Årsrapport

Transkript

1

2 ISBN-XXX 2 / 144

3 Förord Svenska neuroregister (NEUROreg) med sina nio delregister är ett viktigt verktyg för att utvärdera vårdinsatser och säkerställa god vård för enskilda patienter med neurologisk sjukdom. Ett av registrets viktigaste syften är att ge underlag för kvalitetsutveckling och att motverka skillnader inom svensk hälso- och sjukvård, samtidigt som det skapar en bas för ny kunskap genom forskning. I registret samlas information om patienter med kroniska sjukdomar i nervsystemet, hittills multipel skleros, Parkinsons sjukdom, narkolepsi, myastenia gravis, inflammatorisk polyneuropati, epilepsi, svår huvudvärk och motorneuronsjukdomar, och hydrocefalus. Vi planerar för att fler sjukdomar ska läggas till med tiden. Registret, i första hand det dominerande delregistret för multipel skleros (MSreg), har också bidragit till en rad viktiga upptäckter genom de över 150 vetenskapliga rapporter som publicerats. Detta har varit möjligt tack vare registrets täckning över hela Sverige men också för att det går tillbaka 20 år i tiden. Som unikt forskningsverktyg har MSreg därför bidragit till att Sverige blivit ett av de viktigaste länderna för MS-forskning i världen genom att dess kliniska uppgifter om behandling och sjukdomsförlopp kunnat kombineras med information ur biobanker och enkäter om livsstil och miljöpåverkan. Under det senaste åren har detta resulterat i forskningsanslag från internationella organ på över 150 MSEK för nationella projekt, vilket skulle ha varit omöjligt utan registret. Svenska neuroregister används i neurovårdens dagliga arbete över hela landet, och patienterna är aktiva medskapare. Sammanställda resultat är tillgängliga on-line i realtid för vården och även för patienter/anhöriga för att möta informationsbehovet när det gäller behandlingsresultat samt för politiker och tjänstemän i dess ledning och verksamhetsutveckling av hälso- och sjukvården: - NEUROreg kännetecknas av att dess IT-gränssnitt är ett beslutsstöd somsammanfattar och visualiserar centrala kliniska datas utveckling över tiden. - NEUROreg visar i realtid deltagande klinikers resultat för en rad indikatorer kopplade till Nationella riktlinjerna för MS och Parkinsons sjukdom - NEUROreg är designat att användas i kliniskt förbättringsarbete Vi uppmuntrar den intresserade läsaren att besöka vår hemsida neuroreg.se för att ta del av nyheter, och varför inte undersöka data i registret via vår offentliga sökfunktion VAP! Svenska neuroregister med sina delregister har kommit för att stanna som ett centralt kvalitetsverktyg för neurologisk vård i hela landet. Vi ser med tillförsikt och förväntan på de kommande åren. September 2018 Jan Hillert, Registerhållare Svenska neuroregister 3 / 144

4 Innehåll Förord... 3 Från MS-registret till Svenska neuroregister Bakgrund och syfte Bakgrund Syftet för Svenska Neuroregister är att Organisation Huvudmannaskap Inomproffessionell förankring Kvalitetsregister och Beslutsstöd Deltagande enheter Framtidsplaner Multipel skleros Bakgrund och syfte Anslutning och täckning Datakvalitet Är MS-diagnoserna i MSreg korrekta? Kontroll av data i MSreg Kvalitetssäkring av parametrar och skattningsskalor Rapporteringsgrad Rapportering Inrapportering, parametrar och skalor Patientrapporterade mått, PER och PROM Återrapportering Beslutsstödet Utdatafunktioner Resultat av analyser Processdata Utvecklingen av relevanta kvalitetsindikatorer Effekten av registrets insatser på vården Klininskt förbättringsarbete Uppföljning av MS-vården enligt de Nationalla Riktlinjerna Kvinnor och män har samma tillgång till bromsmediciner / 144

5 Tid från sjukdomsdebut till MS diagnos och till första bromsmedicinering har stadigt minskat Allt fler patienter med tidig MS får evidensbaserad behandling men få län når upp till målvärdet 80 % Bromsmedicinering ökar främst hos MS-patienter med måttligt funktionshinder Fortfarande får många patienter broms-medicinering utanför gällande indikation Bara varannan MS-patient får den uppföljning som rekommenderas i nationella riktlinjer MS-patienternas livskvalitet varierar mellan olika delar av Sverige Det är viktigt att MS-vården förbättras och MSreg erbjuder ett kraftfullt verktyg Vetenskaplig analys Vetenskaplig analys MS-vården kan förbättra de långsiktiga utsikterna för våra patienter Vetenskaplig analys Vetenskaplig analys Prospektiv uppföljning av MS- behandling i MSreg Måluppfyllelse och framtidsplaner Vetenskapliga publikationer och abstracts Abstrakt (mots) vid medicinska konferenser Parkinsons sjukdom Bakgrund Syfte Parametrar och skalor Val av mått Processmått Resultatmått Anslutning och täckning Datakvalitet och rapporteringsgrad Utvecklingen av relevanta kvalitetsindikatorer Framtidsplaner Konkreta projekt som väntar under närmaste året är Fler utmaningar / 144

6 Publikationer Narkolepsi Bakgrund Syfte Kunskapsspridning Monitorering, biverkningskontroll Parametrar och skalor Datamängd, anslutningsgrad och täckning Inklusion av nya patienter Fokus på patienter med Xyrem (natriumoxibat) Aktuell täckningsgrad Plan för ökad täckningsgrad Kvalitet och validitet Datakvalitet Effektmått Utveckling av relevanta kvalitetsindikatorer Analyser Registersupport, brukarstöd samt kunskapsspridning Registersupport Kunskapsspridning Brukarsynpunkter Kliniska applikationer Samarbete med patientföreträdare Andra samarbeten Utveckling inom Akademisk utbildning Framtidsplaner Pågående utvecklingsprojekt Utveckling av diagnoshantering Publikationer Myastenia gravis Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Anslutning och täckning Datakvalitet och rapporteringsgrad / 144

7 PROM/PREM Utvecklingen av relevanta kvalitetsindikatorer Effekten av registrets insatser på vården Analyser Framtidsplaner Epilepsi Bakgrund Syfte Utveckling av relevanta kvalitetsindikatorer Anslutning och täckningsgrad Jämlikhet, jämställdhet och tillgänglighetd Datakvalitet Rapporteringsgrad Effekten av registrets insatser på vården PROM och PREM Framtidsplaner Inflammatorisk polyneuropati Bakgrund och syfte Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) Guillain-Barré syndrom (GBS) Parametrar och skalor Datatäthet och täckningsgrad Fördelning av subtyper av inflammatorisk neuropati Antal registrerade patienter nationellt samt tillhörande kliniska skattning och behandlingsdata Antal registrerade patietner nationellt per år Täckningsgrad Analys av täckningsgraden Resultat av analyser Typ av behandlingar som används för patienter med inflammatorisk polyneuropati, per diagnos Andel patienter med registrerade värden på skattningsskalor för inflammatorisk polyneuropati / 144

8 Arbetsförmåga och sjukskrivningsgrad Antal patienter med heltidssjukskrivning jämfört med deltidsjukskrivning bland personer i arbetsför ålder där arbetsförmåga registrerats Patientrelaterade mått, dvs Patient-Related Outcome Measures (PROM) Framtidsplaner & förbättringsarbeten Svår neurvaskulär huvudvärk Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Datamängd, anslutning och täckning Nuläge Täckningsgrad Datakvalitet Aktuella kvalitetsindikatorer Behandlingsmodulen Eventuella resultat av analyser och effekter på insatser för vården Framtidsplaner PROM och PREM Motorneuronsjukdom/Amyotrofisk lateralskleros125 Bakgrund och syfte Parametrar och skalor PROM/PREM och utvecklingen av relevanta kvalitetsindikationer Datamängd, täthet, tid och rum Framtidsplaner Hydrocefalus Bakgrund och syfte Parametrar och skalor Anslutning och täckningsgrad Rapporteringgrad Datakvalitet Utveckling av relevanta kvalitetsindikatorer Effekten av registrets insatser på vården Datapresentation och analys / 144

9 Information till patienter och anhöriga Framtidsplaner Publikationer Presentationer vid internationella vetenskapliga konferenser / 144

10 Svenska neuroregister 10 / 144

11 Från MS-registret till Svenska neuroregister Bakgrund och syfte Bakgrund Vid mitten av 1990-talet inleddes ett samarbete mellan samtliga svenska neurologiska universitetskliniker för att bygga upp en gemensam struktur för registrering av patienter med multipel skleros, MS. Detta arbete utmynnade i en databasstruktur som från början var avsedd som ett stöd för det patientrelaterade arbetet men som också gjorde det möjligt att lokalt sköta såväl kvalitetskontroll som verksamhetsuppföljning. Svenska multipel sklerosregistret, Svenska MS-registret, kunde lanseras officiellt sedan vi erhållit ekonomiskt stöd från Socialstyrelsen/SKL Utvecklingen av Svenska MS-registret och erfarenheten av fördelarna för användarna att arbeta registerbaserat väckte så småningom önskemål bland neurologer att arbeta på ett likartat vis även med andra sjukdomar. Fördelen med den struktur som Svenska MS-registret utvecklat är att det med måttliga arbetsinsatser och ekonomiska medel går att utveckla register för andra sjukdomar det viktigaste är att välja sjukdomsspecifika mått på sjukdomsaktivitet och funktionshinder och att anpassa listan över medicinska och andra behandlingar påbörjades därför arbetet med andra sjukdomsgrupper inom Svenska MS-registret och idag samlas 9 sjukdomsgrupper under Svenska Neuroregister, NEUROreg med sina respektive delregister: multipel skleros (MSreg), myastenia gravis (MGreg), narkolepsi (NARKreg), Parkinsons sjukdom (PARKreg), epilepsi (EPreg), svår neurovaskulär huvudvärk (HVreg), inflammatorisk polyneuropati (INPreg), motorneuronsjukdom (MNDreg) och normaltryckshydrocefalus/likvorshunt (NKHreg). Syftet för Svenska Neuroregister är att o Samla strukturerad information om i Sverige boende personer med o o o o o neurologisk sjukdom, i första hand MS, Parkinsons sjukdom, epilepsi, inflammatorisk polyneuropati, narkolepsi, myastenia gravis, motorneuronsjukdom, svår neurovaskulär huvudvärk och hydrocefalus efter anläggande av avlastande likvorshunt. Bidra till att neurologisk sjukvård i Sverige har en jämn fördelning med hög kvalitet Tillförsäkra att gängse behandlingsriktlinjer efterlevs Kortsiktigt utvärdera effekten av avancerad symtomatisk och förloppsmodifierande behandling på funktionshinder och livskvalitet Långsiktigt utvärdera effekten av förloppsmodifierande mediciner och andra interventioner på sjukdomsförloppet Skapa en bas för neurologisk forskning på en nationell nivå 11 / 144

12 o Möjliggöra samarbete med planerade och framtida internationella projekt genom att använda internationellt accepterade definitioner Organisation Tectum NEUROregs organisation framgår av figur 1. Principen är att varje delregister har ett fullständigt ansvar för sitt innehåll, utveckling och disponerar sina egna data. Delregistren samarbetar vad gäller teknisk plattform, upphandling av denna och förvaltar de gemensamma medlen. Figur 1. NEUROregs organisationsschema Huvudmannaskap Sedan 2013 har Karolinska Universitetssjukhusets styrelse accepterat det centrala personuppgiftsansvaret (s.k CPUA) för det utvidgade Svenska neuroregister. Varje delregister ska ha nationellt stöd bland de kliniker som arbetar med respektive sjukdom eftersom likformad registrering av data förutsätter gemensamma definitioner och val av parametrar. Inomproffessionell förankring Svenska Neurologföreningen (SNF) har ett övergripande ansvar för NEUROreg. Svenska MS-Sällskapet (SMSS), bildat på direkt initiativ från Svenska MS- registrets styrgrupp, tillsätter MSregs styrgrupp. Arbetet med att utveckla ett delregister för Parkinsons sjukdom är SweMoDis (Swedish Movement Disorder) och SwePar (Swedish Parkinson s Disease) som ansvarar för den vetenskapliga respektive kliniska förankringen av Parkinson registret. Epilepsiregistret har förankring i Epilepsisällskapet. Svenska neuromuskulära arbetsgruppen (SNEMA) står bakom IPNreg. Bakom arbetet med MNDreg står ett närverk av ALS-intresserade neurologer representerande landets neurologiska universitetskliniker. NKHreg drivs gemensamt av de rapporterande neurokirurgiska klinikerna i universitetsorterna. 12 / 144

13 Nedan i tabell 1 visas antalet patienter som 14 augusti 2018 fanns registrerade i de olika delregistren. Tabell 1. Registrerade patienter i Svenska Neuroregister Kvalitetsregister och Beslutsstöd NEUROregs bärande idé är att motivera vården till registrering av strukturerad vårddata genom att erbjuda klinisk nytta: - ett gränssnitt som underlättar det kliniska arbetet, - enkel tillgång till egna data för förbättringsarbete i vården, och att - erbjuda en plattform för patientmedverkan i vården för PROM och PREM Svenska Neuroregisters IT-gränssnitt, som är den del av den lokala vårddokumentationen, är designat som ett stöd för det patientrelaterade arbetet men gör det också möjligt att lokalt sköta såväl kvalitetskontroll som verksamhetsuppföljning. o Genom att sammanfatta och på att grafiskt visa utvecklingen av viktiga sjukdomsmått för den enskilde patienten får vårdgivare och patient ett effektivt verktyg när beslut ska fattas om den fortsatt behandlingen. o NEUROreg inbjuder patienten att bidra med patientrapporterade mått och patienten kan själv se och följa viktig information om den egna sjukdomen. Data från patienter i det lokala beslutsstödet som fått patientinformation om NEUROreg, inkluderas i NEUROregs nationella databas. 13 / 144

14 Deltagande enheter 80 kliniska enheter runt om i landet, inklusive landets alla neurologkliniker, rapporterar i NEUROreg. Utöver neurologkliniker medverkar såväl medicinkliniker med neurologisk verksamhet, som barnneurologiska enheter. Totalt finns information om patienter i NEUROreg tabell 2. Flest patienter har MSreg och därefter NKHreg och PARKreg. För täckning, se rapport från respektive delregister. Dashboard Efter inloggning i svenska neurorregister visas en vy med några centrala data i realtid. Det går att välja att se information från hela registret eller varje delregister. se exempel figur 2. Det är även möjligt att få utökad data/information för 8 neurologiska diagnoser Neurodashboard (utvecklad under 2018) där inställningar/val är möjliga. Välja delregister och därunder olika val som tex. underdiagnoser, antal registreringar, datatäthet (figur), behandlingar, se ex figur / 144

15 Tabell 2. Deltagande enheter samt vilka delregister de registrerar i. Nr Region Län Klinik/Enhet MS Parkinsovärlepslepscefalus användare GBS MG Huvud- Narko- Epi- ALS Hydro- Antal Antal registrerade patienter 1 Norra Jämtland Östersund X X X X X Västernorrland Örnsköldsvik X X X X Sundsvall X X Sollefteå X Västerbotten Umeå X X X X X X X Norrbotten Sunderbyn X X Gävleborg Gävle X X X X X X X X Bollnäs X X X X X X Barnkliniken i 9 Hudiksvall X Dalarna Falun X X X X X Västsvenska Västra Götaland Uddevalla X Trollhättan X X SÄS, Borås X X X X SKAS, Skövde X X Angered X X X Sahlgrenska X X X X X X X X Frölunda X X Barnkliniken 18 Sahlgrenska X GHP Neuro Center Göteborg X Aleris specialistvård Axesshuset X X X X Barnkliniken NÄL X Kungälvs Sjukhus X Alingsås Lasarett X Uppsala-Örebro Södermanland Nyköping X X X X X X X Eskilstuna X X X X X Örebro län Örebro X X X X X X Karlskoga X Barnkliniken Örebro US X Västmanland Västerås X X X X X Barnkliniken Västerås X Värmland Karlstad X X X Uppsala län Uppsala X X X X X X X X X Södra Skåne Hässleholm X X X X X X Ystad X X Trelleborg X X Landskrona X X Helsingborg Neurokliniken Borre X Ängelholm X X X X X Malmö X X X X Lund X X X X X X X Kristianstad X X X X X Helsingborg X X X X X Barnkliniken Malmö X 37 2 Stortorgets 44 X X 70 2 Neurologmottagning 45 Halland Kungsbacka X X X X X X Varberg X Halmstad X X X X X Barnkliniken Halmstad X X X Blekinge Karlskrona X X X Karlshamn X Sydöstra Östergötland Norrköping X X X X Motala X X X X Neurologiska kliniken Linköping X X X X X X X X Barnkliniken Vrinnevisjukhuset X X Barnkliniken Linköping X 6 3 GAVA - Medicinska och 56 geriatriska akutkliniken Linköping X Kronoberg Ljungby X Växjö X X X X Kalmar län Västervik X X X X Kalmar X X X Kalmars Barnklinik X Västerviks Barnklinik X Oskarshamn X X X X Jönköpings län Värnamo X X X X Ryhov X X X X X X Eksjö X X X X Barnkliniken Ryhov X Stockholms regiongotland Visby X X X Stockholms län Solna X X X X X X X X X Huddinge X X X X X X X X Barnkliniken ALB X StockholmPriv X Danderyd X X X X X Neurology Clinic, Sophiahemet X X X X X West medic vid Neuro Center S X X Capio St:Görans Sjukhus X X Aleris Fysiologlab 15 / Stockholm X Centrum för neurologi Stockholm X X X X X X X Vällingby Neuro X 20 3 Neuroenheten 80 X 3 1 Läkarhuset Utsikten Hela riket

16 Figur 2. Vy efter inloggning i Svenska neuroregsiter. Användaren ser några data i realtid. Framtidsplaner Svenska neuroregister befinner sig i en snabb utvecklingsfas. MSreg har kommit långt vad gäller funktionalitet, täckningsgrad, datatäthet och datakvalitet, avancerade utdatafunktioner och patientportal med för rapportering och direkt tillgång till registerdata. De övriga delregistren uppnår steg för steg MSregs avancerade funktioner. Under 2019 kommer Kvalitetsregistret för Neuromuskulära sjukdomar förenas med övriga sjukdomsgrupper i NEUROreg. Socialstyrelsen har nyligen utfärdat Nationella Riktlinjer för MS och Parkinsons sjukdom och vi är färdiga med utdatafunktioner för de indikatorer som avspeglar uppfyllelsen av dessa riktlinjer på kliniknivå för MS. Arbete med PARKreg pågår. Under 2019 antas Nationella Riktlinjer för epilepsi och även här kommer indikatorerna att rapporteras i NEUROregs utdatafunktion. Sammanfattningsvis bedömer vi att Svenska neuroregister fungerar väl som både den murbräcka och plantskola som behövs för att kvalitetssäkra svensk neurologi. 16 / 144

17 Multipel skleros 17 / 144

18 Multipel skleros Bakgrund och syfte Multipel skleros - MS är en kronisk sjukdom som drabbar centrala nervsystemet (CNS). MS är den näst vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna och börjar för det mesta mellan 20 och 50 års ålder och typdebutåldern är 30 år. Förloppet vid MS varierar men oftast leder MS slutligen till betydande funktionshinder. Redan tidigt påverkas ofta arbetsförmåga av återkommande symtom och en typisk trötthet ( fatigue ) leder till en påtaglig minskning av livskvaliteten. Sjukdomen medför stora kostnader för samhället i form av bortfallen arbetsförmåga, vård- och behandlingskostnader. Enligt en hälsoekonomisk beräkning genomförd 2003 är samhällets totala kostnad för MS i Sverige 5 miljarder kronor årligen. Av dessa kostnader är drygt 800 miljoner kostnader för förloppsmodifierande mediciner. Tillkomsten av förloppsmodifierande behandling har medfört en förbättring av MSvården i Sverige med multidisciplinära MS- team i de flesta län sedan mitten talet. Vården omfattar såväl kausal som symptomatisk behandling som rehabiliteringsinsatser. MS-vården har varit ojämnt fördelad över landet, vilket avspeglats i bl a skillnader i användandet av bromsmediciner mellan olika län. Svenska MS-registret (MSreg) ger incitament för en mer enhetlig utbyggnad av MS- vården. Förloppsmodifierande behandling vid MS är dyr och varierar från tämligen riskfria behandlingar med partiell effekt till mer effektiva behandlingar som åtföljs av risk för allvarliga biverkningar. Det nationella MS-registret bidrar till att öka stringensen för förloppsmodifierande behandling och underlättar anpassningen till de ändrade behandlingskriterier som kan uppstå i takt med att nya behandlingsprinciper etableras. Registrerade preparat har oftast en påtagligt skyddande effekt avseende nya MS-lesioner i magnetkameraundersökning och alla preparaten minskar frekvensen av skov, om än mindre påtagligt. Det är dock mindre klart vilken betydelse dessa behandlingar har vad gäller den långsiktiga effekten för att förhindra funktionshinder. Vi förväntar oss att en aktiv och tidig behandling ska leda till ett mer godartat förlopp på sikt, men faktum är att kunskapen om detta varit bristfällig. Det är då ett framsteg att vi med hjälp av data ur MSreg nyligen kunnat visa skillnader i långsiktigt sjukdomsutfall beroende på hur nära sjukdomsdebuten bromsmedicinering hade initierats (Kavaliunas, 2017, se publikationslistan nedan). Från Neuroregistrets sida bedömer vi, baserat på data från Socialstyrelsens patientregister (PAR), att MS-prevalensen 2016 torde uppgå till ca personer. MS förekommer dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män. Tillkomsten av förloppsmodifierande behandling har ändrat MS-vården i Sverige både till innehåll och till organisation. För närvarande ( ) behandlas svenskar med förloppsmodifierande behandling mot MS, vilket torde motsvara en kostnad på över 800 miljoner kronor. Förskrivare finns på de flesta neurologmottagningar men även på somliga medicinkliniker i orter där neurolog saknas. 18 / 144

19 I Danmark finns ett rikstäckande MS-register sedan över 60 år som omfattar mer än 90 % av MS patienterna. Det är prevalensorienterat och samkörningar med andra nationella register har utgjort en bas för många epidemiologiska studier. Det danska registret använder sedan tre år en anpassad version av Svenska MS-registrets ITgränssnitt och har fört över sina behandlingsdata till COMPOS- plattformen som NEUROreg använder. Anslutning och täckning Vi är sedan länge representerade på alla sjukhus där neurologisk vård erbjuds. Emellertid finns ett antal patienter som vi kan ha svårt att nå då de får sin sjukvård i kontakter med medicinkliniker eller i primärvården. Vårt mål alla MS-patienter i landet ska erbjudas inklusion i MSreg. En epidemiologisk studie visar att antalet personer med MS i Sverige vid prevalensdatum uppgick till (Ahlgren, 2010). Till dags dato ( ) har vi information om levande ( aktiva ) patienter med MS i registret. Vi bedömde antalet prevalenta MS-patienter vid utgången av 2015 vara (opublicerade data baserade på PAR), vilket skulle ge en täckningsgrad på 86 %. Därtill har vi information om avslutade patienter, flertalet avlidna, andra exkluderade av annan orsak, oftast på grund av utflyttning. Figur 3 visar utvecklingen av antalet registrerade patienter från Som synes är ökningstakten stadig. Därtill har vi information om funktionshinder på grund av MS-sjukdomen (EDSS skattning) hos en ökande andel av patienterna, idag 84 % mot 54 % år 2004, trots ökningen. Tabellerna 3 och 4 visar utvecklingen av antalet patienter och mängden data i svenska MS-registret sedan 2001 medan Tabell 5 visar fördelningen av de viktigaste parametrarna i Svenska MS-registret i nuläget. Figur 3. Antalet registrerade patienter i Svenska MS-registret sedan år 1998 t.o.m. 16 september / 144

20 Tabell 3. Utvecklingen av mängden data i Svenska MS-registret QoL Antal År patienter Avlidna Besök Terapi Skov MRI LP/CSF (8 Användarkonto skalor) tot. Riket med unika anv. varav 607 unika aktiva anv. datum Riket Datauttag från NEUROreg/MSreg: tot unika anv med datum varav 573 unika aktiva anv. Riket tot med datum unika anv. Riket unika anv. Riket unika aktiva anv. Riket unika aktiva anv. Riket unika aktiva anv. Riket (431 unika anv.) Riket (360 unika anv.) Riket Riket Riket Riket Riket Riket Riket Riket Riket Tabell 4. Utveckling av antalet patienter och täckningsgrad i MS-registret Kalenderår Antal registrerade patienter under året, årsvis Antal registrerade minus avlidna och migrerade (aktiva), årsvis Totalt antal registrerade patienter vid årets slut * 19127* Totalt antal registrerade aktiva MS patienter vid årets slut * 16682* Approximativ täckningsgrad av MSreg mot Sveriges MS-prevalens 58,1% 62,1% 65,6% 68,9% 72,7% 76,8% 80,1% 75.9%* 78.2%* (estimerat enligt PAR och MSreg) Sveriges folkmängd (i mln)** 9,416 9,483 9,556 9,645 9,747 9,851 9,995 10,120 10,172 Antal registrerade aktiva patienter i MSreg per 100,000 Sveriges befolkning 116,3 124,2 131,1 137,9 145,4 153,6 160,2 163,2 164,0 Datauttag från NEUROreg/MSreg via VAP: Även om hela landet är representerat i Svenska MS-registret så varierar fortfarande täckningsgraden vad gäller andelen registrerade patienter av det totala antalet patienter i varje län, vilket tydligt framgår av Figur / 144

21 Tabell 5. Datatätheten för utvalda parametrar i MS-registret. Som tydligt framgår varierar mängden data avsevärt mellan olika delar av landet, avspeglande graden av aktivt arbete med registret. Nr Klinik/Enhet Tot. Immuno Pågåen. Aktuella Avslutadförmåga MS- Gång antal Besök SF36.1 EDSS Skov behandling behand r Immun. MRI CSF FSS MSIS29 MSFC SDMT EQ5D Arbets- Rehabinsatse patienter kollen skala KATZ TUG 6 min. 10 m gångtest gångtest pat. RIKET 3/9, Sahlgrenska Huddinge Centrum för 3 neurologi Sthlm Lund Uppsala Umeå Danderyd Karlstad Örebro Neurologiska kliniken Linköping Trollhättan Falun Gävle Malmö Västerås Borås Helsingborg Norrköping Skövde Sunderbyn Ryhov Eskilstuna Växjö Solna Halmstad Östersund Sundsvall Karlskrona Kristianstad Kungsbacka Kalmar Motala Eksjö Nyköping Västervik Visby Värnamo Trelleborg Ängelholm Ystad Varberg Örnsköldsvik Neurology Clinic, 43 Sophiahemet Bollnäs Frölunda Sollefteå Karlshamn Hässleholm Angered Oskarshamn Helsingborg 51 Neurokliniken Borre Capio St:Görans 52 Sjukhus Landskrona Neurologkliniken Stig Svensson Ljungby Aleris 56 specialistvård Axesshuset 57 Karlskoga StockholmPriv GHP Neuro Center 59 Göteborg Uddevalla Barnkliniken Vrinnevisjukhuset West medic vid 62 Neuro Center S RIKET 3/09, RIKET 18/9, RIKET 2/10, RIKET 17/9, RIKET 17/9, NA Datauttag från NEUROreg/MSreg: / 144

22 Figur 4. Antalet levande registrerade patienter per invånare i Sveriges län och antalet registrerade besök för dessa patienter under den senaste 12-månadsperioden. Dessa data kan jämföras med en publicerad beräknad prevalens om 189 per (Ahlgren 2010). Datakvalitet Är MS-diagnoserna i MSreg korrekta? En helt central punkt är att diagnostiken håller hög klass att patienter vars data förs in i MSreg verkligen har MS. Vår erfarenhet är att så verkligen är fallet: o Vi har nyligen genomfört en granskning av alla patienter i Värmland som är med i MSreg och jämfört med journaluppgifter. Vi fann att samtliga patienter i MSreg även i patientjournalen uppfattas ha MS. o I en studie vi utförde under 2008 av 100 patienters diagnos i Svenska MSregistret och fann vi att 99 av 100 hade en MS-diagnos, medan en patient hade haft en etablerad diagnos som senare omprövats. o Vi har funnit att 99 % av patienterna i MSreg har en magnetkamerabild som stödjer MS-diagnosen. o Vi har funnit att 93 % av patienterna i MSreg har sådana förändringar i ryggmärgsvätskan som är typiska vid MS. Detta är en förhållandevis hög siffra, eftersom ca 10 % av patienter med MS har normal ryggmärgsvätska. 22 / 144

23 Kontroll av data i MSreg Reliabiliteten av data i Svenska MS-registret kontrolleras på två sätt, dels genom spärrar mot felinmatning i själva programvaran, dels genom efterkontroll och analys av data. MSregs mjukvara innehåller kontrollfunktioner. Datafält (variabler) har definierade restriktioner på vad som kan fyllas i och för många variabler finns det definierade listor/rullgardiner med möjliga svar som anges genom att peka och klicka. Variablerna baseras på internationellt accepterade kriterier valda av SMS:s styrgrupp sedan 1990-talets mitt. Varje registrerande sjukvårdsenhet uppmuntras återkommande göra en validering avseende läkarbedömda variabler som till exempel MS förlopp och EDSS, genom genomgång av informationen i MSreg, framför allt vad gäller diagnos, förloppsform och behandling. I en snart publicerad studie jämfördes 3000 patienters information i MSreg med journaldata. Det visade sig att 25 % av alla skov saknades liksom 35 % av utförda magnetkameraundersökningar. Av övriga parametrar var fullständigheten bättre. Andelen felaktiga värden var liten, från mindre än en procent till ett par procent. Detta visar att data i MSreg har en hög kvalitet. Kvalitetssäkring av parametrar och skattningsskalor De för Svenska MS-registret valda skattningsskalorna är samtliga väletablerade och betraktas som valida, dvs relevanta för att beskriva sjukdomstillståndet. Dock finns för flera av dem begränsningar vad gäller reliabilitet, dvs hur pålitliga dess mätvärden är. Några exempel: EDSS: Den i världen absolut dominerande skalan för att mäta funktionshinder vid MS, EDSS-skalan (Expanded Disability Status Scale) har sina välkända begränsningar. Framför allt finns ett mått av subjektivitet med en interrater variability, dvs att olika bedömare kan ge samma patient något olika poäng. Dock visar mycket forskning att EDSS korrelerar väl till olika funktionella parametrar och även till socioekonomiska mått vilket talar för en hög validitet. EDSS är också det centrala måttet i MSreg för att beskriva hur sjukdomen långsiktigt utvecklas över tid. Skovfrekvens: är etablerat som den viktigaste utfallsparameter vid läkemedelsprövningar vid MS, dvs nya MS-läkemedel godkänns eller inte beroende på deras förmåga att minska hur ofta skov uppträder. I MSreg använder vi etablerade definitioner för skov. Övriga parametrar: De flesta parametrar vi valt till MSreg används just i läkemedelsprövningar och har en hög validitet och reliabilitet. Rapporteringsgrad Alla enheter som regelmässigt behandlar patienter med MS i Sverige, medverkar i MSreg, dvs vi har full anslutningsgrad, undantaget rehabiliteringenheter som inte har det primära vårdansvaret för patienterna. I en snart publicerad studie jämfördes / 144

24 patienters information i MSreg med journaldata avseende fullständighet. Det visade sig att 25 % av alla skov saknades liksom 35 % av utförda magnetkameraundersökningar. För övriga centrala parametrar var fullständigheten avsevärt bättre, oftast över 90 %. Andelen felaktiga värden var liten, från mindre än en procent till ett par procent. Detta visar att data i MSreg har en relativt god fullständighet och en hög kvalitet. Rapportering Inrapportering, parametrar och skalor Inrapportering av data i MSreg sker i huvudsak direkt via beslutsstödsverktyget på webben i samband med patienternas besök till läkare eller sjuksköterska. Ett pappersformulär där aktuell information om patienten anges och där aktuell information kan skrivas in för hand har tidigare använts vid somliga enheter, men alltmer sällan. Enligt de Nationella Riktlinjerna för MS ska patienter med denna diagnos följas åtminstone med årliga besök och rekommendationen är därför att data rapporteras årligen. I somliga uppföljningar, till exempel av nyligen introducerade läkemedel enligt det s.k. IMSE-projektet, se nedan, sker besöken ofta med kortare avstånd, t ex var 6:e månad, och data registreras då till MSreg vid varje besök. Obligatoriska basdata För alla patienter registreras: o Demografi (ålder, kön, debutdatum, förloppstyp) o Uppgifter om insjuknandet (fem variabler) o Utfall av diagnostisk utredning (magnetkameraundersökning och likvoranalys) Minimal data set I samband med besök registreras följande parametrar: o Egen skattning av hälsotillstånd (1 5) (motsvarande första frågan i RAND-36) o Funktionshinder enligt EDSS-skalan o Oväntad eller allvarlig biverkan av läkemedel sedan föregående besök o Eventuell övergång till progressivsjukdom o Skov sedan föregående besök o Magnetkameraundersökning sedan föregående besök o Aktuell arbetsförmåga o Hälsorelaterad livskvalitet enligt EQ5D o Pågående eller avslutad rehabilitering o Förändring av behandling med immunmodulerande behandling (bromsmediciner) EDSS-värdet baseras på en neurologisk undersökning av patienten och beräknas från den poängbedömning som görs för åtta olika funktioner av nervsystemet, s.k. FSS (functional systems scores). I MSreg beräknas EDSS-värdet av beslutsstödet 24 / 144

25 automatiskt utifrån FSS-poängen (nytt under 2017) eller kan alternativt anges direkt utan att FSS anges. Skov-uppgifter inkluderar datum för insjuknande, symtom (fyra olika kategorier), behov av kortisonbehandling, och grad av återhämtning. Magnetkameraundersökningars utfall beskrivs som antal MS-lesioner (MS- typiska vita fläckar), antal nya lesioner i jämförelse med föregående undersökning och antal lesioner som lyser upp ( laddar ) efter injektion av kontrastmedel. Dessutom kan eventuell förekomst av atrofi, dvs förlust av hjärnvävnad, anges och detta har undersökts. Även lesioner och atrofi i ryggmärgen kan registreras när sådan undersökning utförs Övriga skalor och parametrar MSreg har många variabler som inte är obligatoriska, varav somliga ingår i speciella uppföljningsrutiner till exempel av immunmodulerande behandlingar (IMSEprojektet, se nedan), medan andra relaterar till rehabiliteringsprocessen, t ex ADLskattning och flera mått på gångfunktion. Resultat av analys avseende antikroppsbildning mot interferon beta och natalizumab ingår också, liksom möjlighet att dokumentera vissa blodprovsresultat, i första hand antal lymfocyter och antikroppar mot JC-virus, analyser som relaterar till olika behandlingar. Registrering av allvarliga eller oväntade läkemedelsbiverkningar sker i MSregs beslutsstöd som har en central rapportfunktion meddirekt kommunikation med Läkemedelsverket (i samarbete med ARTIS). Patientrapporterade mått, PER och PROM Svenska MS- registret innehåller flera patientrapporterade mått, PROMS (patient reported outcome measures) på funktion, aktivitet och livskvalitet i PER (patientens egen registrering) där patienterna beskriver sin funktion och sina upplevelser av vården. Hit hör den MS-specifika funktionsskattningsenkäten MSIS-29, TSQ som beskriver nöjdhet med given behandling, en MS-inriktad trötthetsskala, en symtominventeringsenkät kallad MS-kollen och en rapportering av arbetsaktivitet (antal timmar per vecka i arbete och ersättningsform i de fal man inte kan arbeta heltid). Från 2014 kan patienter direkt, hemifrån eller i väntrummet på en surfplatta, mobiltelefon eller dator, via Patientportalen (Figur 9) fylla i dessa enkäter direkt på skärmen. Resultaten kan sedan importeras till Svenska MS-registret efter att ha granskats av ansvarig läkare. Förbättrade PROMS: NEURO-QoL med datorstöd. Vi har under 2018 sjösatt den första svenska web-baserade datorstödda (s.k. CAT) versionen av nästa generations PROMS, med två domäner av NEUROQoL (fatigue och arm- och handfunktion). Vi har översatt ytterligare fem domäner som nu väntar på godkännande av de amerikanska huvudmännen för NEURO-QoL. Patientföreträdare deltar i översättning och 25 / 144

26 utveckling. Arbetet sker i nära samverkan med Carmona och en holländsk CATplattform för PROMS och PREMS. Ett nationellt projekt drivs för det generiska systemet PROMIS (NEURO-QoL är specialdesignat för neurologiska sjukdomar) har ännu inte finansiering, så vi tror vi är först i Kvalitetsregistersverige med detta viktiga verktyg för utveckling av vården. Återrapportering MSreg har utvecklat flera kraftfulla verktyg för återkoppling av data. Vi tror att den viktigaste drivkraften bakom rapportering är den nytta för den egna verksamheten som deltagarna upplever. Återrapporteringen är därför en central funktion. Vi skiljer på Beslutsstödet och Utdatafunktioner. Beslutsstödet Beslutsstödet är de egenskaper i IT-gränssnittet som stöder det kliniska arbetet. Den grundläggande återkopplingen i beslutsstödet är det grafiska gränssnittet med sammanställning av patientuppgifter som behandlande läkare kan använda vid patientbesöket figur 5. Här sammanfattas den information som behandlande läkare behöver som utgångspunkt för besöket och för de beslut som behöver tas, framför allt vad gäller immunmodulerande behandling (bromsmedicinering). Detta är troligen den för sjukvårdspersonalen viktigaste formen av återkoppling. Figur 5. Så här ser beslutsstödet/patientöversikten ut i Svenska MS-registret: Det grafiska gränssnitt som registret erbjuder användaren i form av en sammanställning av uppgifter för den aktuella patienten. Jämförelse med förväntat utfall Utöver att sammanfatta och visa de viktigaste uppgifterna på en skärm, så får läkaren stöd för sitt behandlingsbeslut på så vis att patientens tillstånd sätts i relation till andra jämförbara patienters tillstånd och detta på två vis: 1. MSSS: Omvandling av det 26 / 144

27 viktigaste funktionshindermåttet, EDSS, till MSSS som tar hänsyn till hur lång tid som gått sedan sjukdomens debut och rankar patienten i jämförelse med andra patienter i en internationell kartläggning av MS från 2005 (Roxburgh 2005). 2. Funktionsklockan: I grafisk form presenteras patientens senaste resultat i upp till 12 mått i relation till motsvarande värde hos jämförbara patienter i registret. Här har läkaren möjlighet att välja kriterier på jämförelsegruppen (kön, ålder, sjudomsduration och behandling) se figur 6. Figur 6. Beslutsstödet Funktionsklockan där patientens senaste resultat i de 12 funktionsskattningsparametrarna i realtid relateras till övriga patienter i MSreg. Jämförelsegruppen kan modifieras enligt 6 kriterier för ökad relevans. Utdatafunktioner Deltagande enheter har full tillgång till de data de själva rapporterar in genom möjlighet att exportera sina data till Excel-format vid behov. Vi har dessutom ett antal andra verktyg för data-tillgång. Visualiserings- och analysplattformen, VAP Vi har under de senaste åren utvecklat en teknik som gör stora delar av informationen i MSreg tillgänglig i realtid. Registeranvändarna kan välja mellan i nuläget 36 olika tabeller och diagram, som delas upp i olika kategorier: o Riktlinjeindikatorer: De nationella riktlinjer för MS-vården som Socialstyrelsen har nyligen antagit. Uppfyllelsen av riktlinjerna för landets MS-vårdenheter ska följas via 13 utvalda indikatorer. 12 av dessa baseras på data i MSreg och kan nu följas i VAP i realtid. o Datatäthet: hur mycket information som finns i MSreg och på hur många patienter o Hur mår våra patienter? : funktionsmått, genomsnitt och spridningsmått 27 / 144

28 o o o o o o Tillgänglighet och vårdkvalitet: uppfyllelse av de kvalitetsindikatorer som definierats för svensk MS-vård av Svenska MS-sällskapet Årsrapport: tabeller och figurer som ingår i Årsrapporten Öppna jämförelser: information från Svenska MS-registret som ingår i Vården i Siffror och tidigare i Öppna Jämförelser i hälso- och sjukvården Verksamhetsrapport: Aktivitet och datatäthet kan följas månadsvis eller årsvis ner till läkarnivå. Behandling: Initierad, avslutad eller för dagen pågående bromsmedicinering kan följas ner till läkarnivå. Forskning och analys: Fördelning av data från fyra av registrets skattningsskalor och kan visualiseras ner till läkarnivå liksom fördelningen av förloppstyper på länsnivå. Alla dessa tabeller och diagram kan anpassas efter till att visa valda kategorier av data eller patienter. Så kan man exempelvis som deltagande läkare välja att se statistik och grafer på olika nivåer från sina egna patienter till klinikens, länets, regionens eller rikets patienter. Således kan man välja att visualisera ett stort antal kombinationer av data och patienter utifrån de 36 tabeller och grafer som är designade. Vi utökar stadigt antalet tabeller och grafer. Vi har valt att göra flera av tabellerna och graferna i VAP öppet tillgängliga för patienter och allmänheten. Detta gäller dels den information som regelbundet visas öppet, det vill säga Årsrapporten och Vården i Siffror, men även tillgänglighet och vårdkvalitet. Den öppna informationen visas dock inte ner på läkarnivå. Figur 8 visar innehållsförteckningen för vår VAP-funktion. Figur 9 visar hur man i VAP kan specificera en tabell med statistik avseende viktoga hälsorelaterade mått. Figur 10 visar ett exempel på en mer avancerad analys av hur en parameter, i detta fall funktionsskattningen EDSS utvecklas under förloppet hos män respektive kvinnor. Listor, sökning och dataexport på egna patienter Varje deltagande enhet sammanställer vid behov sina egna registerdata, antingen i form av enkla listor, eller mer fullständigt i Excel-format efter sökningar (queries) grundat på en eller flera variabler. På detta sätt är all information tillgänglig för den enhet som också äger den. Dynamiska rapporter Ett tiotal fördefinierade tabeller och grafer som är mindre dynamiska är vår nya VAP och som representerar vår tidigare metod för datavisualisering, men som också visar data i realtid. De delas in i följande kategorier: o Rapporter avseende täckningsgrad. o Rapporter för klinikadministrativa behov avseende antal patienter, förloppstyper, besök och behandlingar per län och klinik o Rapporter avseende behandling medbromsmediciner 28 / 144

29 Årsrapport (denna) En årlig sammanställning av nationella data, där deltagande centras data i många fall särredovisas, har hittills varit den kanske viktigaste återföringsmetoden och utförs i samband med denna rapport/ansökan om fortsatta medel. Årsrapport och Verksamhetsberättelse skickas till de 360 personer som deltar i registerarbetet. Svenska MS-registret bidrar med data till det nationella projektet Vården i siffror, och tidigare Öppna Jämförelser. Patientportalen Sedan 2014 har patienter i MSreg möjlighet att via NEUROregs Patientportal via internet få insyn i och tillgång till registerarbetet och en del av de data som är registrerade. Mina registerdata visar ett utsnitt av det grafiska gränssnitt som vi arbetar med i vårdsituationen se figur 10. Här visas förekomsten av skov, den immunmodulerande behandlingen och funktionshinderskattningen i form av EDSS. Under patientportalen kan patienterna redan nu också rapportera Patientens Egen Registrering (PER) i form av olika enkätformulär se figur 11. Patienterna kan se sina resultat i tabellform och framöver också i grafisk form. Avsikten är att göra patienterna till inbjudna medaktörer i vården och motivera till ökad rapportering. Vi förväntar oss att patienternas tillgång till data också kommer att vara en viktig motiverande faktor för sjukvårdspersonalen för att öka datamängd och datakvalitet. Sammanfattande data återkopplas till professionen vid Svenska MS-Sällskapets årsmöte. Figur 7. Översikt av verktyg för kvalitetsförbättring av MS-sjukvård med hjälp av MS-registret. 29 / 144

30 Figur 8. Förteckning över tabeller och grafer som idag ingår i vår VAP. Figur 9. Statistik över genomsnittligt utfall i hälsorelaterade mått. I den vänstra marginalen framgår vilka parametrar som är valda liksom avgränsningen av patientgrupp. Användaren kan välja sina egna, klinikens, länets eller rikets patienter. 30 / 144

31 Figur 10. Graf genererad i realtid av Visualiserings- och analysplattformen (VAP), under rubriken Forskning, som visar att män i Stockholms län utvecklar funktionshinder något fortare än kvinnor under de första 25 åren av sjukdomsförloppet. Detta är ett exempel på hur säkrare kunskap kan genereras på stora patientgrupper då tidigare studier baserats på väsentligen mindre material. Figur 11. Patienten kan via internet ta del av utvalda egna data ur MSreg. Här visas utvecklingen av funktionhinder (röda linjen), registrerade skov (röda trianglar) liksom ordinerade förloppsmodifierande behandlingar (färgade horisontella streck). 31 / 144

32 Figur 12. På Patientportalen kan patienten på valfri plats och med valfri teknisk plattform logga in i MSregs PER-modul och rapportera enkätinformation genom att klicka på rutorna i ett tiotal enkäter. Resultat av analyser Syftet med MS-registret är att kvalitetssäkra och utveckla vården och att vara underlag till forskning för ny kunskap om MS. Endast om registerverksamheten drivs med hög täckning och kvalitet kan registrets syften uppnås. Analyser av data i MS-registret måste därför börja i en intern analys som avser registrets funktion och avspeglas i process-indikatorer som datamängd (antal registreringar), datatäthet (fullständighet per registrerad person eller enhet), och datareliabilitet såsom diagnostisk precision. Framgångar i kliniskt förbättringsarbete avspeglas i idealfallet av förbättrade resultat men här kan även förbättrade vårdprocesser räknas in. Slutligen kan Vetenskaplig analys av MS-sjukdomens karaktäristika och förlopp i Sverige leda till nya insikter som i slutändan kan komma MS-vården till del. Processdata Indikationsdata En springande punkt vid registrering av MS är att diagnostiken håller en hög klass. Här finns lyckligt vis två parametrar som kan avslöja om precisionen skulle vara bristfälligt. För varje patient rapporteras således i Svenska MS-registret i samband med diagnossättandet huruvida patienterna uppvisa typiska fynd vid analys av ryggmärgsvätska och vid magnetkameraundersökning. Vi har visat att 99 % av registrerade patienter har magnetkameraförändringar stödjande MS-diagnosen. Därtill har 93 % av patienterna förändringar av proteinmönstret i ryggmärgsvätskan som är typiska vid MS. Detta motsvarar publicerade data och talar för att precisionen i MS-diagnostiken i Svenska MS-registret är densamma som i vetenskapliga rapporter 32 / 144

33 vilket vidare bekräftas av en studie vi utförde under 2008 av 100 patienters diagnos i Svenska MS-registret och där vi fann en 99 % -ig överensstämmelse med journaluppgifter (Bahmanyar 2009). Datamängd Som visats av figur 13 ökar antalet patienter stadigt i registret. Minst lika viktigt är det då att adekvat mängd information om varje patient också registreras. Som framgår av Figur 11 gäller detta även andra parametrar som antalet besök, sjukdomsskov och funktionsskattningar, inte bara med EDSS-skalan Figur 13. Ökningen av kliniska besök, funktionsskattning enligt EDSS-skalan och övriga funktionstester är tydlig. Observera att 2018 års siffror ännu inte är fullständiga. Intressant är att SDMT, ett kognitivt test, nu är den näst mest registrerade parametrarna med över registreringar. Datatäthet och täckningsgrad Täckningsgraden av MS-registret har ökat för varje år men varierar fortsatt över landet. Figur 14 visar dels antalet patienter per invånare, dels täckningsgraden i relation till den länsspecifika prevalens som tidigare publicerats. Överlag har vi uppnått en högre grad av täckning av den prevalens MS- populationen än vi från början hade vågat hoppas på. Könsfördelning MS är vanligare hos kvinnor än hos män, med en kvot på ca 2,5. I MSreg finns dock en oväntat stor spridning av denna kvot mellan olika län, från 1,9 till 3,1(se figur 15. När 33 / 144

34 nu täckningsgraden i registret är 70 % eller högre i alla län utom ett, tyder detta på en verklig skillnad i populationen. Alternativt förklaras detta av att fler kvinnor än män kommer i åtnjutande av specialiserad MS-vård på en del håll medan det motsatta gäller andra orter. Figur 14. Täckningsgrad per län, till vänster per invånare, och till höger i procent av den uppskattade prevalensen vid utgången av Dagens täckningsgrad är 82 % (september 2017). Figur 15. Överst kvoten för antalet registrerade kvinnor/män per län. Värden i fördelningens ytterlägen kan misstänkas ha strukturella orsaker. 34 / 144

35 Utvecklingen av relevanta kvalitetsindikatorer Sedan två år har vi nationellt antagna riktlinjer för MS-vården i Sverige. Arbetet byggde vidare på rekommendationer/riktlinjer som sedan 10 år etablerats inom ramen för Svenska MS-Sällskapet (SMSS). Noteras bör att SMSS startades på initiativ av MSregs styrgrupp, i akt och mening att etablera kroterier inte bara för registret, utan för vården i dess helhet. Utövr riktlinjer utarbetade vi iu flera fall målnivåer för flera parametrar, t ex behandlingsfrekvens med evidensbaserade läkemedel. Ur de nationella riktlinjerna utarbetades därefter med stöd av Socialstyrelsen kvalitetsindikatorer i nära samarbete med MSreg för att tillgodose att registret skulle kunna leverera utfall på dessa indikatorer. Nu finns ett femtontal indikatorer etablerade vara 12 kan utvärderas i VAP. Effekten av registrets insatser på vården Sedan MSreg startades kan man i Årsrapporterna följa hur i princip alla process- och resultatparametrar utvecklats i önskvärd riktning och hur skillnader mellan olika delar av landet gradvis har minskat äen om somliga slkillnader består. Skillnader mellan män och kvinnor har också minskat. Denna utveckling beror enligt vår uppfattning till stor del på den styrande effekt som den systematiska dokumentationen i MSreg innebär patienter följs upp på ett mer enhetligt sätt, mer regelbundet med allfler funktionsskattningar, magnetkameraundersökingar och patientraporterade mått. Vi tror att även den konsensuskultur som utvecklats i nätverket av landets MS-specialister har bidragit. Vi vill således peka på att registerarbetet i sig har en kvalitetshöjande effekt redan innan ett formellt datastyrt förbättringsarbete har inletts. Nedan följer ett antal exempel på den glädjande utvecklingen. Klininskt förbättringsarbete Uppföljning av MS-vården enligt de Nationalla Riktlinjerna Kvinnor och män har samma tillgång till bromsmediciner MS är en sjukdom med en markant kvinnlig övervikt. En viktig fråga är huruvida kön påverkar chansen för en person med MS att få tillgång till bromsmedicinering. Som framgår av figur 16 nedan så finns på riksnivå inga tecken till snedfördelning mellan könen vad gäller behandlingsbenägenhet, med en kvot mellan kvinnor och män på 1,0. Två län visar dock en viss avvikelse på så vis att kvinnor har en minskad chans att få bromsmedicinering. 35 / 144

36 Figur 16. Kvoten mellan behandlingsfrekvens för bromsmediciner för kvinnor och män där kvoten 1.02 avser liten övervikt i behandlingsfrekvens för kvinnor. Tid från sjukdomsdebut till MS diagnos och till första bromsmedicinering har stadigt minskat Det är väl känt att immunmodulerande behandling främst gör nytta tidigt i MS sjukdomens förlopp. Uppföljning av kontrollerade läkemedelsprövningar visar att de patienter som randomiserats till placebo fortfarande efter fem år har en nackdel av att ha väntat med behandlingsstart, men ännu viktigare är att vi själva kunnat visa att tidigt insatt behandling medför avsevärt bättre chans till gynnsamt förlopp på lång sikt (Kavaliunas 2017). Det är därför angeläget att tiden från symtomdebut till diagnos se figur 17 och tiden från remiss till specialistvård till insatt behandling är kort se figur 18. Som synes förbättras fortlöpande tiden till diagnos medan latensen från diagnos till behandlingsbeslut är kort. I figurerna jämförs resultaten i Stockholms län med övriga län. MS-vården i Stockholm har stundtals haft sämre resultat än landet i övrigt men på sistone förbättrat sina resultat. 36 / 144

37 Figur 17. Median tiden från symtomdebut till diagnos har gradvis minskat i Svenska MS-registret. Stockholms län har periodvis visat sämre resultat än landet i övrigt. Figur 18. Även om många får bromsmedicin tämligen snabbt efter att ha kommit till specialistvård så finns det, som här visats för Stockholms län, somliga patienter som får vänta länge. Allt fler patienter med tidig MS får evidensbaserad behandling men få län når upp till målvärdet 80 % Effekten av den förloppsmodifierande läkemedel (bromsmediciner) mot MS är belagd i ett stort antal läkemedelsprövningar. Såväl Läkemedelsverket som Svenska MS Sällskapet och Socialstyrelsen anser att evidensbas finns för att rekommendera behandlingen till flertalet patienter med skovvist förlöpande MS. Med antagandet att 20 % av alla MS-patienter har ett långsiktigt gynnsamt förlopp borde behandlingsfrekvensen vid tidig RRMS ligga på 80 %. Figur 19 visar frekvensen rapporterad behandling av patienter med RRMS och mindre än 15 års sjukdomsduration. Som framgår av figuren ligger behandlingsfrekvenserna långt under målvärdet på runt 80 % med en genomsnittlig behandlingsfrekvens på 65 % 37 / 144

38 och en spridning från 47 till 80 %. Således uppnår endast ett län, Blekinge, den teoretiskt optimala nivån. Detta beror till viss del på underrapportering men otvivelaktigt också på regionala skillnader, möjligen kopplat till tillgången på neurologer, att döma av hög behandlingsfrekvens i de län där tätheten av neurologspecialister är störst. Att skillnader finns bekräftas av data avseende läkemedelsförsäljning från apoteken. Tydligt är att ett otillräckligt antal patienter med tidig MS nås av evidensbaserad bromsbehandling. Figur 20 visar dock hur behandlingsgraden i denna patientkategori ökat gradvis under registrets utveckling. Figur 19. Andelen av uppskattat antal patienter med tidig skovvis MS (<15 års sjukdomsduration) som erhåller förloppsmodifierande behandling enligt data i MS-registret. Med ett målvärde på 80 % behandlingsfrekvens i denna patientgrupp har MS-vården i Sverige ett stycke till att gå. 38 / 144

39 Figur 20. Andelen patienter med skovvist förlöpande MS med mindre än 15 års sjukdomsduration som enligt data i Svenska MS-registret behandlas med bromsmedicin har ökat stadigt under de gångna 20 åren men har ändå en bit kvar till målvärdet på 80 %. Figuren visar hur Blekinge län efter att ha legat på låga nivåer och långt efter landet i övrigt, under senare år förbättrat sin statistik och nu är det enda län som faktiskt når upp till målvärdet på 80 %. Bromsmedicinering ökar främst hos MS-patienter med måttligt funktionshinder En av de första målsättningarna har varit att tillgodose att patienter som behandlas med de kostsamma förloppsmodifierande behandlingarna är de som bäst kan tänkas ha nytta av denna behandling. Sålunda bör behandlade patienter vara yngre och finnas på den lägre delen av funktionsskattningsskalorna. Vi observerade under registrets första år att så inte var fallet, vilket återfördes till registeranvändarna vid flera möten och fick en viss uppmärksamhet nationellt och även i Läkartidningen (se publikationslistan). Från 2002 kunde dock en utveckling i rätt riktning observeras såtillvida att andelen behandlade med höga EDSS-värden (hög grad av funktionshinder avspeglande sen sjukdom och ofta ringa behandlingsvinst) minskade och den motsatta gruppen ökade. Under åren har vi funnit att denna positiva utveckling fortsatt, se figur 21. Men det ser ännu olika ut i olika län. 39 / 144

40 Figur 21. Fördelningen av senaste EDSS-värden hos patienter på bromsmediciner visar att den genomsnittliga patienten nu har en låg nivå av funktionshinder, såväl bland kvinnor som bland män. I figuren visas Örebro läns resultat mot övriga Sveriges, och även om resultatet har förbättrats i Örebro kvarstår avståndet till landets resultat. Figur 22. Genomsnittligt funktionhinder enligt EDSS-skalan hos de patienter som erhåller bromsmedicinering, länsvis med data från Tydliga skillnader syns mellan länen. Höga EDSSvärden hos de behandlade kan tyda på att behandling sätts in alltför sent eller avslutas senare än riktlinjerna anger. Vi redovisar nu länsvisa skillnader i EDSS-grad för behandlade patienter. Detta visar ett tydligt spann på upp till ett steg på EDSS-skalan även mellan centra där merparten av MS-patienterna är identifierade, se figur 22. Dessa intressanta resultat bör motivera de län som avviker från genomsnittet att se över förskrivningsmönstret. Det är möjligt att EDSS- skalans tillämpning, vilken är känd för att kunna påverkas av inter-rater variability kan bidra till viss del. 40 / 144

41 Fortfarande får många patienter broms-medicinering utanför gällande indikation Efter års sjukdom övergår skovvist förlöpande MS (RRMS) oftast till ett stadium av gradvis smygande försämring, sekundärprogressiv MS (SPMS). Vid SPMS har de bromsmediciner som används vid RRMS inte längre någon effekt. Endast under ett övergångsskede om några år, då både skov och gradvis försämring ses parallellt, kan man förvänta sig nytta av bromsmedicinering. SMSS rekommenderar att man eftersträvar en behandlingsfrekvens vid SPMS som ligger på en låg nivå. Figur 23 nedan visar behandlingsfrekvensen hos patienter med SPMS med ett tämligen utvecklat funktionshinder som vanligen nås först flera år efter att SPMS-fasen inletts, varför behandlingsfrekvensen i denna grupp bör vara låg. Som framgår syns en stor skillnad i behandlingsfrekvens, från 0 % till över 13 %. Det är diskutabelt huruvida såväl låg som hög frekvens är förenligt med vård i enlighet med gällande rekommendationer. Figur 23. Behandlingsfrekvens av bromsmedicinering av patienter med sekundärprogressiv MS (SPMS) och tämligen hög nivå av funktionshinder, 6,5 (behov av rullator för att gå 20 meter) eller högre på EDSS- skalan. Enligt gällande riktlinjer bör andelen behandlade bland dessa patienter vara låg. Bara varannan MS-patient får den uppföljning som rekommenderas i nationella riktlinjer Enligt Socialstyrelsens nyantagna nationella riktlinjer bör patienter med MS erbjudas minst en årlig uppföljning hos neurolog. En sådan uppföljning bör innehålla både en klinisk undersökning och en undersökning med magnetkamera för att avbilda den aktuella sjukdomsaktiviteten, åtminstone i d skeden av sjukdomen som bromsmedicinering kan vara aktuell. Figur 24 visar att knappt hälften av landets MS- 41 / 144

42 patienter besökt sin neurolog under det senaste kalenderåret, med stora skillnader mellan länen. Figur 25 visar på en ännu värre brist på magnetkameraundersökningar. Detta betyder att den givna behandlingen inte kan följas upp optimalt vilket kan leda till både skadligt hög sjukdomsaktivitet och att onödig behandling inte kan avbrytas. Här finns stor förbättringspotential i hela landet avseende patientnytta, patientsäkerhet och samhällskostnader. En granskning av 3000 patientjournaler visade att 35 % av utförda MR-undersökningar inte var registrerade i MSreg, så Figur 24 kan visa en sämre bild än i verkligheten, men även efter korrigering med 35 % når riksgenomsnittet bara 40 %. Figur 24. Bara 49 % av landets MS-patienter har ett besök på till sin behandlande läkare registrerat i MS-registret under de gångna 12 månaderna. Skillnaden mellan länen är stor, men inget län når upp till de 100 % som anges i gällande riktlinjer. 42 / 144

43 Figur 25. Endast en tredjedel av de MS-patienter där bromsmedicinering är aktuell (här definierat som patienter med skovvis MS men upp till 20 års sjukdomsduration) har under det senaste året, enligt data i MS-registret, erhållit en magnetkamera-undersökning (MR) för att bedöma pågående sjukdomsaktivitet. Sammanfattningsvis kan vi peka på att MS-vården i Sverige uppvisar stadig förbättring men fortfarande har den svårt att nå upp till de mål som Socialstyrelsens nationella riktlinjer definierar. MS-registret är dock ett kraftfullt verktyg för att följa upp den fortsatta måluppfyllelsen i aktivt förbättringsarbete på lokal och nationell nivå. MS-patienternas livskvalitet varierar mellan olika delar av Sverige Patientrapporterade mått (PROM, patient reported outcome measures) blir allt viktigare som resultatindikatorer i sjukvård vilket avspeglar patientens allt starkare roll som medaktör i sin vård. MSreg har flera PROMs, EQ5D, MSIS-29 (en MS-specifik skattningsskala av funktionshinder och hälsorelaterad livskvalitet, (hqol)) och MSkollen som också har drag av symtominventering. EQ5D som är en generisk skattning av hqol är den skattning som har fått en plats vid uppföljning av MS enligt de Nationella Riktlinjerna. EQ5D är en relativt grav skattningsskala som uppfattas ha en begränsad upplösning vid MS. Icke desto mindre kan avsevärda skillnader observeras mellan Sveriges län. Figur 26 visar att andelen som har hög hqol (grönt fält), vilket brukar betraktas som friskt, är mer än dubbelt så stort i de län med bäst resultat i jämförelse med de med sämst resultat. Observeras bör att endast en liten del av patienterna bidragit ked data, vilket måste förbättras för att denna parameter ska kunna ge en rättvisande jämförelse. 43 / 144

44 Figur 26. Utfallet av EQ5D, en hälsorelaterad livskvalitetsskala, varierar mellan olika län. Observera dock att antalet patienter som bidragit till data är begränsat då EQ5D ännu inte blivit en standardskattning. Det är viktigt att MS-vården förbättras och MSreg erbjuder ett kraftfullt verktyg Som framgår av ovanstående utfall av de indikatorer som antagits för att följa uppfyllelsen av våra nya Nationella Riktlinjer för MS-vård, så finns fortfarande mycket att göra innan Sveriges MS-patienter erbjuds den sjukvård som de borde kunna förvänta sig. Även om mycket har blivit bättre har vi långt kvar till flera viktiga målnivåer och det finns oacceptabla skillnader mellan olika län. Icke desto mindre kan vi glädja oss åt en över lag positiv utveckling av MS-vården i Sverige och det är vår uppfattning att MSreg med dess öppna redovisning av skillnader har bidragit till detta. Vetenskaplig analys Som framgår av publikationslistan nedan har MSreg möjliggjort en lång rad vetenskapliga rapporter. På flera plan har vi bidragit till avgörande ny kunskap (Vetenskaplig analys 1), respektive satt ny standard för uppföljning av patienter med nya medicineringar (Vetenskaplig analys 2). Slutligen används MSreg och dess data nu för två nationella projekt: en randomiserad läkemedelsprövning och en jämförelse mellan effekt och säkerhet mellan rituximab (som blivit Sveriges vanligaste MSbehandling trots att den inte är registrerad för MS) och de för MS registrerade läkemedlen (Vetenskaplig analys 3). Vetenskaplig analys 1 MS-vården kan förbättra de långsiktiga utsikterna för våra patienter MSreg är ett unikt verktyg för MS-forskningen: Det är en stor utmaning att belägga resultatförbättring i betydelsen långsiktigt bättre hälsoutfall relaterade till MS-vård eftersom MS är en sjukdom som förlöper under decennier och där analys av t ex 44 / 144

45 bromsmedicinernas effekt på funktionshinder är metodologiskt svår. Golden standard som mått på sjukdomens långsiktiga förlopp är EDSS (se ovan), och oenighet råder ännu om huruvida och i vilken grad bromsmedicinering verkligen förbättrar de långsiktiga utsikterna. Detta är ett viktigt exempel på en frågeställning där vetenskaplig analys fortfarande krävs för att dra slutsatser, dvs innan vi kan börja använda sjukdomsprogress vid utvärdering av vård måste vi veta att vården alls kan påverka progressen. MSreg är faktiskt en av de få databaserna i världen som ger möjlighet att studera faktorer som påverkar långsiktigt förlopp tack vare 1) vår höga täckningsgrad 2) att vi följt patienterna under så lång tid (i genomsnitt över 7 år), 3) att så mycket utfallsinformation finns i MSreg och 4) att vi i forskningsprojekt kan koppla kliniska data till information ur de offentliga databaserna i Sverige, t ex hos Socialstyrelsen, Statistiska Centralbyrån och Försäkringskassan. Vi har nu publicerat två artiklar som visar att bromsmedicinering faktiskt påverkar det långsiktiga utfallet, en som visar att kostnaden för landets MS-patienter minskar med tiden efter introduktionen av bromsmedicinering, och en som visar att försämringsrisk avtar med tiden: Virtual Placebo-studien: Tedenholm et al 2013 Från starten av MSreg år 2000 har vi drivit ett vetenskapligt projekt med professor Oluf Andersen i Göteborg som projektledare under beteckningen Virtual placebo där i Svenska MS-registret ingående behandlade patienter jämförs vad gäller utveckling av funktions- hinder med matchade kontrollpersoner ur en kohort långsiktigt följda obehandlade patienter från Göteborg. Resultaten publicerades 2013, (se publikationslistan). Ett delresultat framgår av figur 27. Figur 27. S.k. överlevnadsanalys som visar andelen patienter med skovvist förlöpande MS som övergår i ett progressivt förlopp, dels patienter ur MS-registret (blågrön linje), dels en grupp matchade obehandlade patienter (blålila linje). Således förefaller dagens behandlade patienter ha en halverad risk för att gå över i en progressiv fas av kontinuerlig försämring. Detta ger hopp om att nya och ännu mer effektiva behandlingar skall åstadkomma liknande resultat i än högre grad. 45 / 144

46 Betydelsen av tidig insättning av första bromsmedicineringen: Kavaliunas 2017 och Landfelt 2018 En svårighet med studier som Virtual placebo är att man aldrig vet om de obehandlade patienterna är helt jämförbara med de som fått behandling, trots att man korrigerar för alla tillgängliga parametrar. Vi valde därför i denna studie att jämföra betydelsen in om man hade fått behandling eller inte, utan hur tidigt den hade satts in, och följde sedan patienterna i MSreg i drygt 8 år. Som framgår av figur 28 hade patienter som fått den första behandlingen insatt inom ett år efter MS-sjukdomens debut bättre utveckling efter 8 år än de som fått den senare (Kavaliunas 2017, se publikationslistan). Figur 28. MS-patienter som fått sin första bromsmedicin inom ett år efter MS-sjukdomens första symtom hade efter 8 år en tydlig fördel i jämförelse med de som fick behandling inom 1 3 år eller senare än 3 år. Även risken för sjukpensionering minskar hos de som får sin första behandling insatt tidigt se figur 29, vilket bekräftar effekten på fun ktionshinder, och visar att även socioekonomiska mått kan användas för att studera betydelsen av behandling. 46 / 144

47 Figur 29. MS-patienter som fått sin första bromsmedicin inom ett år efter MS-sjukdomens första symtom hade efter 8 år en tydlig fördel i jämförelse med de som fick behandling senare, mätt med risken för sjukpensionering. Kostnaderna för MS minskar (Gyllensten et al 2017) Ett alternativ till att studera sjukdomsprogress med kliniska mått är att studera hälsoekonomiska parametrar. Data från MSreg har kopplats till information från Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Statistiska Centralbyrån och det visade sig att från 2006 till 2009 och till 2012 har den totala kostnaden för MS minskat genom främst de indirekta kostnaderna. Kostnaderna för läkemedelsbehandling hade dock ökat under de åren. Över lag talar resultaten för att MS-patienternas långsiktiga utveckling förbättrats. Risken för progress vid minskar för varje år (Beiki et al 2017) På den årliga MS-kongressen i oktober 2017 presentede vi i ett föredrag data som visar att risken för MS-patienter att uppnå olika EDSS-poäng, dvs olika grader av funktionshinder minskar med 3 7 % per år, dvs att dagens patienter utvecklas gynnsammare än tidigare. Det är sannolikt att ökad användning av evidensbaserad behandling bidrar till detta. Vetenskaplig analys 2 IMS-projektet, ny standard för introduktion av nya MS-läkemedel Sedan Tysabri (natalizumab), den första högeffektiva MS-behandlingen, blev tillgänglig augusti 2006 har vi i det nationella projektet IMSE (Immunomodulation and MS Epidemiology), som bygger på MS-registret för datainsamling, systematiskt registrerat information om behandlade patienter för att monitorera biverkningar och utvärdera effekten på lång sikt för varje nyregistrerat MS-läkemedel. Vi har nu pågående uppföljningar av Tysabri (natalizumab), Gilenya (fingolomod), Lemtrada (alemtuzumab), Tecfidera (dimetylfumarat), Aubagio (teriflunomide) och Plegridy (peginterferon beta-1a). Över 7000 patienter har hittills inkluderats i IMSE. Respektive uppföljning, som innehåller detaljerad statistik över behandlade patienter, effektmått och biverkningar, har noggrant monitorerats av projektanställda forskare och 47 / 144

48 regelbundna rapporter har levererats till respektive läkemedelsföretag som också har bidragit med kostnaderna för monitoreringen. IMSE-projektet har tydligt visat att vi i Sverige, med hjälp av MSreg som bas för dokumentationen, kan leverera data av hög kvalitet med en näst intill total täckning av de behandlade patienterna. Vetenskaplig analys 3 Prospektiv uppföljning av MS- behandling i MSreg Randomiserad kontrollerad studie av rituximab mot dimetylfumarat RIFUND-studien är en randomiserad kontrollerad jämförelse mellan Mabthera (rituximab) och Tecfidera (dimetylfumarat) som bedrivs med ett anslag från Vetenskapsrådet. Det är den första studien där MSreg använder sig av en inbyggd randomiseringsfunktion. Tack vare att MSreg kan användas som CRF (clinical report form) och att patienterna randomiseras och följs i den rutinmässiga vården så kan studien utföras till en mycket låg kostnad. Studien beräknas vara klar COMBAT-MS: Effekt och säkerhet av rituximab vid MS En för många överraskande utveckling i Sverige är att ett etablerat läkemedel som inte är godkänt för behandling av MS, nämligen Mabthera sedan fem år fått en ställning som den mest använda förloppsmodifierande medicinen vid MS i Sverige ett fenomen som inte alls motsvaras av en liknande utveckling internationellt. För närvarande behandlas över 4600 svenska MS-patienter med preparatet se figur 30. Mabthera är en humaniserad monoklonal antikropp mot B-lymfocyter och används sedan många år vid andra autoimmuna sjukdomar, t ex reumatoid artrit. Mabthera har studerats i en fas-ii-studie mot MS med bra resultat. Ocrelizumab, en humanidentisk antikropp med samma målmolekyl (CD-20) har genomgått ett stort fas- III-program och visat sig ha en mycket god effekt vid MS ochg har under året har Ocrelizumab (Ocrevus) godkänts i EU. Mabthera fick först sin användning hos svenska MS-patienter där inga andra behandlingsmöjligheter stod till buds men förefaller därefter ha spridit sig till andra patientgrupper. Det förhållandevis låga priset kan antas ha spelat en viss roll. 48 / 144

49 Figur 30. Antalet patienter som behandlas med Mabthera (rituximab) och följs i MS-registret har ökat kraftigt under de senaste fem åren och Mabthera är den överlägset mest använda MS- medicinen i Sverige, trots att den inte är godkänd för indikationen MS. Tack vare att MS-registret nu används vid vård för det stora flertalet MS-patienter i Sverige så samlas nu strukturerade kliniska data på en stor korhort av Mabthera behandlade patienter rutinmässigt i vården. Sedan en tid genomförs nu, under namnet Combat-MS, en strukturerad uppföljning av Mabthera- behandlingen i Sverige med hjälp av ett stort anslag från den amerikanska forskningsfonden Patient Centered Outcomes Institute (PCORI). Retrospektiva data samlas och förbättras genom en aktiv inhämtning av kompletterande information ur patientjournaler och prospektiva data samlas i samma format som gäller för IMSE. Måluppfyllelse och framtidsplaner Vi har sedan flera år en god spridning i landet med alla viktigare enheter anslutna och alltmer data vilket möjliggör nya resultat. En stor utmaning är att öka datatätheten i registret ytterligare. Ett antal förändringar avseende obligatoriska uppgifter i samband med registrering av besöksdata kommer att avsevärt öka datatätheten för flera av de centrala parametrar som kommer att kunna utgöra resultatmått, framförallt skov, magnetkameraundersökningar och konvertering till progressivt förlopp. Under de senaste åren har vi infört EQ5D som är en skala för hälsorelaterad livskvalitet som tillåter hälsoekonomiska beräkningar baserat på tidigare forskningsresultat. Parallellt har vi redan börjat generera resultatdata vilket är glädjande. De regionala skillnaderna avseende frekvensen patienter som får förloppsmodifierande behandling minskar men kvarstår till viss del och märks tydligast vid relativt nyintroducerade behandlingar. Huruvida Svenska MS-registret har bidragit till att minska skillnader kan vi inte veta säkert men det skulle stämma med den ökade uniformitet i MS-sjukvården som vi eftersträvar och hoppas är en effekt av registret. IMSE har visat att vi på nationell nivå 49 / 144

50 kan implementera en ny behandling och samtidigt monitorera denna process vilket ökar sannolikheten för stringent användande av ny terapi. Svenska MS-registret är under snabb utveckling tekniskt och vad gäller dess innehåll. Tillkomst av både VAP och Patientportal talar för att vi har en fortsatt bra utvecklingskraft. Vi räknar med att uppföljningen av uppfyllelsegraden av de Nationella Riktlinjerna kommer att utgöra ytterligare en hävstång för att göra data i Svenska MS- registret tätare och än mer korrekta. I princip alla figurer 27, 28 och 29 i MSregistrets årsrapport, med undantag har genererats med hjälp av VAP. Vi kommer att fortsätta att förfina de analyser som VAP kan erbjuda. Ett kreativt exempel är den visualisering av byten mellan olika bromsmediciner som visas i figur 31. Detta är ett konceptuellt komplext ämne som i VAP får en överraskande klargörande visualisering. Vi rekommenderar den intresserade läsaren att besöka vår hemsida och ta del av den offentliga delen av MS-VAP och av andra nyheter för MS-registret! Figur 31. Ett exempel på hur vi med VAP kan visa komplex kedja av händelser på ett visuellt tilltalande och klargörande vis. Vi kommer att utveckla VAP ytterligare. 50 / 144

51 Vetenskapliga publikationer och abstracts 2018 Eliasdottir O, Hildeman A, Longfils M, Nerman O, Lycke, J. A nationwide survey of the influence of month of birth on the risk of developing multiple sclerosis in Sweden and Iceland. Journal of Neurology, 2018, Vol.265(1), pp Landfeldt E, Castelo-Branco A, Svedbom A, Löfroth E, Kavaliunas A, Hillert J. The longterm impact of early treatment of multiple sclerosis on the risk of disability pension. Journal of neurology; Published March 2018 Granqvist M, Boremalm M, Poorghobad A, Svenningsson A, Salzer J, Frisell T, Piehl F. Comparative Effectiveness of Rituximab and Other Initial Treatment Choices for Multiple Sclerosis. JAMA Neurol Jan 8. de Flon P, Soderstrom L, Laurell K, Dring A, Sundstrom P, Gunnarsson M, Svenningsson A. Immunological profile in cerebrospinal fluid of patients with multiple sclerosis after treatment switch to rituximab and compared with healthy controls. PLoS One. 2018;13(2) Spelman T, Frisell T, Piehl F, Hillert J. Comparative effectiveness of rituximab relative to IFN-β or glatiramer acetate in relapsing-remitting MS from the Swedish MS registry. Multiple sclerosis 2017; Gyllensten H, Wiberg M, Alexanderson K, Friberg E, Hillert J, Tinghög P. Comparing costs of illness of multiple sclerosis in three different years: A population-based study. Multiple sclerosis 2017; Gyllensten H et al. Costs of illness of multiple sclerosis in Sweden: a population-based register study of people of working age. The European journal of health economics: HEPAC: health economics in prevention and care 2017; Kavaliunas A, Manouchehrinia A, Stawiarz L, Ramanujam R, Agholme J, Hedström AK, Beiki O, Glaser A, Hillert J. Importance of early treatment initiation in the clinical course of multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, 2017, Vol.23(9), pp Freilich J, Manouchehrinia A, Trusheim M, Baird LG, Desbiens S, Berndt E, Hillert J. Characterization of annual disease progression of multiple sclerosis patients: A population-based study. Mult Scler May. Manouchehrinia A, Westerlind H, Kingwell E, Zhu F, Carruthers R, Ramanujam R, Ban M, Glaser A, Sawcer S, Tremlett H, Hillert J. Age Related Multiple Sclerosis Severity Score: Disability ranked by age. Mult Scler J, 2017 Jan. Kavaliunas A, Manouchehrinia A, Danylaite Karrenbauer V, Gyllensten H, Glaser A, Alexanderson K, Hillert J. Income in Multiple Sclerosis Patients with Different Disease Phenotypes. PLoS One Jan 12;12(1). 51 / 144

52 Trojano Maria, Tintore M, Montalban X, Hillert J, Kalincik T, Iaffaldano P, Spelman T, Sormani MP, Butzkueven H. Treatment decisions in multiple sclerosis - insights from real-world observational studies. Nature Reviews Neurology, 2017, Vol.13(2), p.105(14). Kalincik T, Manoucherhinia A, Sobisek L, Jokubaitis V, Spelman T, Horakova D, Havrdova E, Trojano M, Izquierdo G, Lugaresi A, Girard M,; Prat A, Duquette P, Grammond P, Sola P, Hupperts R, Grand'Maison F, Pucci E, Boz C, Alroughani R, Van Pesch V, Lechner-Scott J, Terzi M, Bergamaschi R, Iuliano G, Granella F, Spitaleri D, Shaygannejad V, Oreja-Guevara C, Slee M, Ampapa R, Verheul F, McCombe P, Olascoaga J, Amato MP; Vucic S, Hodgkinson S, Ramo C, Flechter S, Cristiano E, Rozsa C, Moore F, Sanchez-Menoyo JL, Saladino ML, Barnett M, Jan Hillert J, Butzkueven H. Towards personalised therapy for multiple sclerosis: prediction of individual treatment response. Brain, 2017, Vol. 140 (9), pp Feltelius N, Gedeborg R, Holm L, Zethelius B. Utility of registries for post-marketing evaluation of medicines. A survey of Swedish health care quality registries from a regulatory perspective, Uppsala Journal of Medical Sciences, 3 April 2017, 122:2, Song J, Karrenbauer V, Manouchehrinia A, Almqvist C, Hillert J, Westerlind H. Similar familial risk in multiple sclerosis subgroups. Mult Scler Jan 1 Kavaliunas A, Danylaite Karrenbauer V, Gyllensten H, Manouchehrinia A, Glaser A, Olsson T, Alexanderson K, Hillert J. Cognitive function is a major determinant of income among multiple sclerosis patients in Sweden acting independently from physical disability. Multiple sclerosis, 2017; Wesnes K, Myhr KM, Riise T, Cortese M, Pugliatti M, Boström I, Landtblom AM, Wolfson C, Bjørnevik K. Physical activity is associated with a decreased multiple sclerosis risk: The EnvIMS study. Mult Scler Feb;24(2): Epub 2017 Feb 1. Bjørnevik K, Riise T, Bostrom I, Casetta I, Cortese M, Granieri E, Holmøy T, Kampman MT, Landtblom AM, Magalhaes S, Pugliatti M, Wolfson C, Myhr KM. Negative interaction between smoking and EBV in the risk of multiple sclerosis: The EnvIMS study. Mult Scler Jun;23(7): Epub 2016 Sep 23. Burkill S, Montgomery S, Hajiebrahimi M, Hillert J, Olsson T, Bahmanyar S. Mortality trends for multiple sclerosis patients in Sweden from 1968 to Neurology ; Burman J, Zelano J. Epilepsy in Multiple Sclerosis: a nation-wide population based register study. Neurology Neurology Dec 12;89(24): Westerlind H, Stawiarz L, Fink K, Hillert J, Manouchehrinia A. Re: Declines in the diagnosis of primary progressive MS- A change in phenotype or measurement error? Multiple sclerosis ; Westerlind H, Stawiarz L, Fink K, Hillert J, Manouchehrinia A. Re: Declines in the diagnosis of primary progressive MS - A critical change in phenotype or critical measurement error? Multiple Sclerosis Journal, 2017, Vol.23(2), pp / 144

53 Manouchehrinia A, Beiki O, Hillert J. Clinical course of multiple sclerosis: A nationwide cohort study. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) ; Abstrakt (mots) vid medicinska konferenser Muntliga presentationer, e-postrar, postrar som använder sig av data från Svenska neuroregister/ms-registret 2017 Hillert J et al. Satellite Symposium - Navigating choice. Can real world evidence (RWE) deliver personalised medicine. Oral presentation: 82, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Crielaard L, Manouchehrinia A et al. Course of disease of initially benign multiple sclerosis patients: long-term follow-up results of physical disability and cognitive impairment. Oral presentation: 200, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Beiki O Hillert J et al. Risk of multiple sclerosis disability milestones decreased over the last decade: a nationwide population-based cohort study in Sweden. Oral presentation: 215, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Novakova L et al. Monitoring treatment response in MS by serum NFL reflects treatment efficacy. Oral presentation: 75, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Eliasdottir O. Lycke J et al. A nationwide survey of the influence of month of birth on the risk of developing multiple sclerosis in Sweden and Iceland. P334, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Spelman T et al. Clinical Characteristics and Treatment Patterns of Relapsing- Remitting Multiple Sclerosis Patients with High Disease Activity. P340, ECTRIMS conference, Paris, France Boström I et al. Determining the incidence of MS in a Swedish county overcoming challenges in using registry data. P343, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Spelman T et al. The Association between Disease Activity and Disability Progression in Patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. P348, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Fink K. et al. Neonatal and delivery outcomes of babies to mothers with multiple sclerosis in Sweden. P357, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France 53 / 144

54 Bedri S et al. MS treatment effects on plasma cytokine receptor levels. P639, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Salzer J et al. Comparison of rituximab and highly effective second line disease modifying therapies after breakthrough disease activity in relapsing-remitting multiple sclerosis. P673, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Juto A, Bedri S et al. Rituximab in multiple sclerosis; Frequency and clinical relevance of anti-rituximab drug antibodies. P712, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Kågström S et al. A Swedish Nationwide Pharmaco-Epidemiological Study of the Long-Term Safety and Effectiveness of Natalizumab (IMSE 1). P735, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Leandersson Å et al. A Swedish Nationwide Pharmaco-Epidemiological Study of the Long-Term Safety and Effectiveness of Fingolimod (IMSE 2). P738, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France AM. Landtblom, A. Kristoffersson, L. Jansson, J. Burman, I. Boström, S. Ghaderi Berntsson. The diagnosis of OCB-negative MS-patients - an inventory of the Swedish MS register in Uppsala, Sweden. P851, ECTRIMS 2017 conference, Paris, Frankrike Kavaliunas A et al. Cognitive function predicts work disability among multiple sclerosis patients. P925, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Kågström S et al. Real-world longitudinal data of peginterferon beta-1a from a Swedish national post-marketing surveillance study (IMSE 6) efficacy and safety profile. P1187, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Hagel E, Stawiarz L, Hillert J. Real-time monitoring of MS-immunotherapy discontinuation, switching, and restarting with a Visualization and Analysis Platform (VAP) implemented in the Swedish MS-Registry. P1199, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Forsberg L et al. A Swedish Nationwide Pharmaco-Epidemiological Study of the Long- Term Safety and Effectiveness of Teriflunomid (IMSE 4). P1200, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Olsson T et al. ABO blood groups and secretion status is associated with JC polyomavirus antibody levels in plasma: a genome-wide association study. P1212, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Iaffaldano P, Hillert J. et al. Big Multiple Sclerosis Data Network: impact of early treatment on long term disability accumulation in relapsing remitting multiple sclerosis patients. P1854, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France 54 / 144

55 Karrenbauer V et al. Oligoclonal immunoglobulin gamma bands in the cerebrospinal fluid confers higher risk to reach EDSS milestones and to convert to secondary progression. P1868, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Alping P, Piehl F. et al. Baseline characteristics from the COMBAT-MS study: Initial analyses suggest main driver for therapy choice is geographic location. EP1345, ECTRIMS-2017 conference, Paris, France Forsberg L et al. A Swedish Nationwide Pharmaco-Epidemiological Study of the Long- Term Safety and Effectiveness of Dimethyl Fumarate (IMSE 5). EP1682, ECTRIMS conference, Paris, France Leandersson Å et al. A Swedish Nationwide Pharmaco-Epidemiological Study of the Long-Term Safety and Effectiveness of Alemtuzumab (IMSE 3). EP1689, ECTRIMS conference, Paris, France Chaplin JE, Lycke K, Egertz L, Helmersson E, Stawiarz L, Hillert J. A validation protocol for Neuro-QoL item-banks and short forms in Sweden. Health measures users workshop. HealthMeasures User Conference, Sept 2017 Chicago, USA (poster) Chaplin JE, Lycke K, Egertz L, Helmersson E, Stawiarz L, Hillert J. Validation of a Swedish version of Neuro-QoL item-banks and short forms. 24th Annual ISOQOL Conference, October 2017, Philadelphia, USA (poster) Stawiarz Leszek. NEURO registries/ms registry - a tool supporting MS care in Sweden. Impact on clinical work, quality improvement and research. First International Congress of Diseases and Health Outcome Registries and First National Congress of Medical Informatics; Pardisan Hotell, Mashhad, Iran; February 2017 (oral presentation, invited speaker) Manouchehrinia Ali. MS research based on data from Swedish MS Registry. First International Congress of Diseases and Health Outcome Registries and First National Congress of Medical Informatics. Pardisan Hotell, Mashhad, Iran; February 2017 (oral presentation, invited speaker) Beiki Omid. Swedish MS Registry: History, structure, organization and legal questions. First International Congress of Diseases and Health Outcome Registries and First National Congress of Medical Informatics. Pardisan Hotell, Mashhad, Iran; February 2017 (oral presentation, invited speaker) I Boström, A Manouchehrinia, AM Landtblom, J Hillert. Determining the incidence of MS in a Swedish county overcoming challenges in using registry data. ECTRIMS 2017, Paris, Frankrike 55 / 144

56 Parkinsons sjukdom 56 / 144

57 Parkinsons sjukdom Bakgrund Minst svenskar lider av Parkinsons sjukdom (PS). En procent av alla svenskar över 65 år har PS. PS är en handikappande sjukdom där det saknas botande eller bromsande medicin men där det finns en rad olika symtomlindrande terapier, varav flera så kallade avancerade behandlingar, i första hand L-dopa/carbidopa- och apomorfin, infusion med bärbara pumpar och djupelektrodsstimulering, vilka alla har gynnsamma effekter på livskvaliteten, men är kostsamma. Parkinsons sjukdom kostar samhället 2,6 miljarder kr årligen varav terapikostnaden för avancerade terapier står för över 150 miljoner kronor. Sedan 2013 ingår svenska Parkinsonregistret (ParkReg) i Svenska Neuroregister som ett delregister med representant i styrgruppen men ParkReg har en egen arbetsgrupp/styrgrupp och delegerad budget. Vid varje universitetssjukhus finns utsedda resurspersoner, som movement disorders-specialistläkare och specialistsjuksköterskor för Parkinsons sjukdom, som ansvarar för och medverkar i registerhanteringen. ParkRegs beslutsstöd/patientöversikt liknar det som etablerats för MS-registret med anpassning till vad som gäller de skattningsskalor, behandlingar etc. som är specifika för Parkinsons sjukdom se figur 32. Figur 32. Så här ser beslutsstöd/patientöversikten i Parkinson-registret ut. Gränssnittet liknar svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. I ParkReg finns möjlighet att följa ett betydande antal sjukdomstillstånd inom gruppen movement disorders men det är Parkinsons sjukdom som är den primära måldiagnosen och som förväntas dominera tabell / 144

58 Tabell 6. Fördelning i olika diagnoser under begreppet movement disorders i ParkReg i september Diagnos Kvinnor Män Totalt Parkinsons sjukdom Sekundär parkinsonism Sekundär parkinsonism ospecificerad Vaskulär parkinsonism Progressiv supranukleär pares - PSP Multipel systematrofi Corticobasal degeneration - CBD Parkinsons sjukdom, Demens vid Parkinsons sjukdom Essentiell tremor Läkemedelsframkallad parkinsonism Tremor - ospec Lewykroppsdemens Demens vid Parkinsons sjukdom Parkinsons sjukdom, Lewykroppsdemens Alzheimers sjukdom ospec Huntingtons sjukdom Parkinsons sjukdom, Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP) Parkinsons sjukdom, MS Parkinsons sjukdom, Myasthenia Gravis Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med komplexa partiella anfall, Epilepsi ospecificerad, Essentiell tremor Parkinsons sjukdom, Sekundär parkinsonism ospecificerad Sekundär parkinsonism, Lewykroppsdemens Sjukdom i autonoma nervsystemet - ospec Sekundär parkinsonism, Tremor - ospec Riket Riket Riket Differens Differens Datauttag från NEUROreg/PARKreg: Syfte Parkinsonregistrets övergripande syfte är o att samla utvald information om i Sverige boende personer med PS o att utvärdera behandlingseffekt och uppnådd livskvalitet av insatt terapi o att bidra till att PS-vården i Sverige har en jämn fördelning med hög kvalitet o att tillförsäkra att gängse behandlingsindikationer/kriterier efterlevs o att sammanställda data ska kunna analyseras förkvalitetskontroll 58 / 144

59 o verksamhetsuppföljning som led i utvecklings- och förbättringsarbete Parkinsonregistret avses också mera specifikt medverka till forskning och utveckling genom o att möjliggöra samarbete med planerade och framtida nationella som internationella forskningsprojekt såväl prekliniskt som kliniskt o att skapa en bas för epidemiologisk för epidemiologiska studier på nationell nivå Parametrar och skalor De uppgifter som registreras är: o personnummer o vårdkontakter o medicinska data (diagnos, sjukdomsbild, behandlings-åtgärder) och resultat o Patientupplevd kvalitet och hälsorelaterad Dessa uppgifter får endast användas för att utveckla och säkra vårdens kvalitet framställa statistik samt för forskning inom hälso- och sjukvården. De parametrar/rubriker och skalor som används är: o demografi o diagnostiska kriterier o sjukdomsstadium o behandling o avancerad behandling o imaging o funktionsskattning (Hoehn&Yahr, CISI-PD) o hälsorelaterad livskvalitet (PDQ-8, EQ-5D) o arbetsförmåga o biverkningar Val av mått Processmått Antalet patienter per invånare som utifrån sjukdomshistoria och klinik uppfyller antagna diagnostiska kriterier (NINDs) och andelen av dessa som sedan följs med återkommande registrerade kliniska besök med funktions- och livskvalitetsskattning (Hoehn&Yahr, CISI-PD, PDQ-8, EQ-5D), registrering av läkemedel och annan behandling. Resultatmått Andelen patienter med korrekt behandling i relation till funktionsnivå och sjukdomsstadium, utveckling av funktionsskattning efter insatt behandling, andelen patienter med avancerad terapi (DBS, Apomorfin- och Duodopainfusion) per centrum/region. Registrering av biverkningar till given medicinsk behandling. 59 / 144

60 Anslutning och täckning var patienter inkluderade, det vill säga en ökning med nästan 40% under det gångna året. Under första halvåret 2017 inkluderades lika många patienter som under hela 2016 vilket vittnar om en fortsatt stark inkluderingstakt och förbättrad täckningsgrad. Sedan förra årsrappporten kan vi nu visa på en fortsatt inkludering med 39,9% ökning, I absoluta tal ökning med patienter. Detta är den största årsvisa ökningen för alla delregister hittills. En viss förväntad nedgång i inkluderingstakten ses under senvåren och sommaren men är nu åter stigande figur 34. Registret räknar in alla sju universitetssjukhus/regionsjukhus inklusive Örebro. De flesta Läns- och länsdelssjukhus är med och även privatmottagningar som Neurocenter Sophiahemmet och West Medic se tabell 7. Vi inbegriper ca 58 enheter nationellt I vår målgrupp och har nu 40 enheter registrerade under året, vilket motsvarar 71% anslutningsgrad. Antal deltagande landsting är fn 17 så det finns fortfarande några vita fläckar men aktiva förberedelser görs för att registrering skall starta även där figur 33. Antalet patienter med avancerad behandling som redovisas i tabell 8 visar att så gott som samtliga patienter med pågående avancerad behandling 973 patienter är nu inkluderade en ökning från 423 föregående år dvs,130% vilket torde innebära att önskad täckningsgrad är uppnådd för denna patientgrupp. Figur 33. Sverigekarta över antal registrerade per invånare. 60 / 144

61 Figur 34. Antal registrerade patienter senaste 24 månaderna fram till för riket. Datauttag från NEUROreg/PARKreg: Figur 35. Antal registrerade patienter uppställda länsvis 61 / 144

62 ParkReg har finns hos ca 40 enheter runt om i Sverige. Aktiviteten som tidigare var i första hand koncentrerad till universitetsklinikerna har nu även betydande representation vid läns- och länsdelssjukhus. Figur 36 visar antalet registrerade patienter per invånare, figur 37 visar fördelningen kvinnor och män. Antal aktiva patienter länsvis fördelade per inv (total antalet anges inom parentes) Figur 36. Antalet registrerade aktiva Parkinsonpatienter i dagsläget (per inv) Personer år. Datauttag från EUROreg/PARKreg Figur 37. Antalet registrerade aktiva Parkinsonpatienter i dagsläget (per inv 2016) Personer år, kvinnor och män. Datauttag från NEUROreg/PARKreg / 144

63 Tabell 7. Deltagande enheter och det antal patienter av respektive kön som registrerats fram till september Klinik Totalt antal patienter Aktiva patienter Kvinnor Män Lund Örebro Solna Neurologiska kliniken Linköping Uppsala Ryhov Sahlgrenska Frölunda Angered Kristianstad Umeå Eksjö Helsingborg Huddinge Nyköping Värnamo Malmö Örnsköldsvik Ängelholm GAVA - Medicinska och geriatriska akutkliniken Linköping Västerås Ystad Trelleborg Neurology Clinic, Sophiahemet Kalmar Centrum för neurologi Stockholm Hässleholm Aleris specialistvård Axesshuset Eskilstuna Danderyd Trollhättan Skövde Borås West medic vid Neuro Center S Oskarshamn Bollnäs Gävle Landskrona Växjö Falun Kungälvs Sjukhus Neuroenheten Läkarhuset Utsikten Kungsbacka Västervik Alingsås Lasarett Stortorgets Neurologmottagning Riket Riket Differens Datauttag från NEUROreg/PARKreg: / 144

64 Datakvalitet och rapporteringsgrad Jämförelse görs av registervariabler mot journal(källdata) i form av stickprovskontroll vid respektive enhet. För att minimera missingdata så finns i registret särskild funktion Kvalitetskontroll där där det anges för respektive avsnitt alternativen Åtgärda eller OK - detta avser bl a Diagnosprövning, Kontrollerar att man fyllt i "key" skalor som CISI-PD, EQ5D, PDQ8 resp On-Off score. Vid flera deltagande enheter görs/kontrollleras inmatning av data av Parkinsonsköterskor/forskningssköterskor som har till uppgift att kontrollera fullständigheten av egen och av andra inmatad information. Finns korrekt variabellista hos Socialstyrelsens Registerservice, länkar till hemsidan under fliken sökbegrepp/variabler Andel patienter i procent som har rapporterade värden för fem variabler som är underlag för de allra viktigaste indikatorerna: Variabel 1 Behandling (se tabell 7): 100 % Variabel 2 Hoehn -Yahr (se VAP fig 38): 100% Variabel 3 EQ5D PROM (se VAP fig 38): 95 % Variabel 4 PDQ-8 PROM (se VAP fig 38): 85 % Variabel 5 On-Off score (se VAP fig 38): 80% Inkluderade aktiva 5036 patienter har tillsammans 8028 pågående behandlingar för Parkinsons sjukdom se tabell 8. Detta avspeglar komplexiteten i behandlingsdata för denna grupp patienter. Till avancerade behandlingar, ParkRegs primära täckningsmått räknas högfrekvent hjärnstimulering, duodopa- och apomorfininfusion som sammanlagt 973 patienter I registret erhållit/erhåller i dagsläget. 64 / 144

65 Tabell 8. Registrerade och pågående behandlingar. Antal Antal Preparat behandlingar behandlingar kvinnor män Pågående Totalt antal behandlingar behandlingar kvinnor Pågående behandlingar män Pågående behandlingar totalt Madopark Sifrol Madopark Quick mite Azilect Sinemet Stalevo Behandling av depression Requip Madopark Depot Behandling av sömnstörningar Levocar Pramipexole Madopark Quick Comtess Högfrekvent hjärnstimulering Sinemet Depot mite Amantadin Sinemet Depot Neupro Duodopa Behandling av demens Behandling av ortostatisk hypotension Behandling av oro/ångest Behandling av psykos Levodopa/Benserazid Apomorfin infusionsvätska APO-go Pen Levodopa/Carbidopa Selegilin Eldepryl Cabaser Trihexyfenidyl/Pargitan mite Tasmar Trihexyfenidyl/Pargitan Pravidel Biperiden/Akineton Behandling av förlorad impulskontroll Sertralin Mirtazapin Cipralex klonazepam Andra läkemedel Antidepressiv behandling Botox Cipramil Citalopram IVIG karbamazepin Klomipramin levetiracetam Litium Prednisolon Pyridostigmin Riket Riket Riket Differens Differens ,6% 17,7% Datauttag från NEUROreg/PARKreg: / 144

66 Utvecklingen av relevanta kvalitetsindikatorer Rätt diagnos - Parkinsonregistret är ett register med fördjupad registrering endast för så kallad idiopatisk Parkinsons sjukdom men möjlighet finns att registrera ett flertal sjukdomstillstånd inom området movement disorders rörelsesjukdomar, främst parkinsonism av olika etiologier. Avsikten är att ha kontroll över de patienter som inte från början presenterar en klassisk sjukdomsbild som antingen kan inkluderas eller exkluderas under kliniska förloppet. Tabell 6 visar hur patienterna fördelas mellan dessa diagnoser. VAP, Neuroregistrets Visualiserings- och Analysplattform, har under verksamhetsåret lanserats i ParkReg och figurerna 35, 36, 37, 38, 39 och 40 kommer alla därifrån. ParkRegs VAP utvecklas vidare för att bli ett än bättre kliniskt värdefullt instrument i förbättringsarbetet för den enskilda behandlande läkaren /teamet och att ge möjlighet för verksamhetsansvariga att analysera och anpassa sin verksamhet till resultatet. Nationella riktlinjer för vård vid Parkinsons sjukdom är nu antagna till stöd för styrning och ledning. En viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god vård, ett flertal indikatorer är definierade och ParkRegs VAP kan användas för att i realtid kunna följa efterlevnaden av riktlinjerna och uppfyllelsen av definierade kvalitetsmått för parkinsonvården se figur 38 Riktlinjeindikatorer. Figur 38. Vy från VAP diagram i Parkreg Exempel på viktigt kvalitestverktyg i figur 39 visar data ur ParkRegs nystartade VAP-funktion hur den genomsnittliga tiden mellan debut och diagnos utvecklats bland de registrerade patienterna i ParkReg under de gångna 10 åren. Detta är samtidigt ett viktigt kvalitetssäkringsverktyg. Utvecklingen visar på relativt stabilt delay mellan debut av symtom och diagnos med start av inledande behandling. En strävan är förstås att erbjuda diagnos och därmed behandling på ett tidigt stadium. Över lag ligger latensen på en acceptabel nivå, om än med viss spridning, men tendensen mot en ökande latens är oroväckande. 66 / 144

67 Figur 39. Tidsavståndet mellan symtomdebut och diagnos visar en viss ökning under de senaste åren vilket är olyckligt om man tror på värdet av sjukvårdsinsatser för denna patientgrupp. Registret för Parkinsons sjukdom innehåller fem skattningsskalor som kan användas för att utvärdera resultatet av den givna vården, fyra specifika för sjukdomsgruppen (Hoehn & Yahr, on-off-score, CISI-PD, PDQ8) och en hälsorelaterad livskvalitetsskala (EQ5D). Figur 40 visar hur resultaten på dessa skalor fördelas mellan patienter i landets olika län efter uppställning utifrån andel med mest besvär. Även om täckningsgraden ännu så länge är begränsad visar detta på intressanta skillnader, och dessutom på vilka data som framöver bör komma att användas för att illustrera skillnader i vårdresultat. Man kan också få inlagt sina egna patienter för jämförelse. Den övergripande analysen tar dock inte hänsyn till skillnader i case-mix eller eventuella skillnader i populationen. 67 / 144

68 Figur 40. Patientresultat för de fem skattningsskalorna i ParkReg som kan användas för att spegla vårdresultat. Datauttag från NEUROreg/PARKreg Framtidsplaner Den övergripande målsättningen för de närmaste åren är att öka täckningsgraden och datakvaliteten i registret. PARKreg ska befästa och förstärka sin roll som världens största Parkinsonpatientregister. Många kliniska enheter som erbjuder vård för patienter med Parkinsons sjukdom använder ännu inte PARKreg, och på de kliniker som rapporterar patienter använder inte alla läkare PARKreg som verktyg i vården. Insatser ska göras för att stimulera till ökat arbete med PARKreg på vårdenheter som ännu inte etablerat PARKreg som ett viktigt arbetsredskap. Lokala utbildningsinsatser har varit framgångsrika och en bra modell för uppstart av fortsatta registerarbetet där närmast Norrbotten, Värmland och Gotland står på tur. Konkreta projekt som väntar under närmaste året är En omfattande omarbetning av registret har påbörjats under det gångna året. Den viktigaste målsättningen är här att göra registret till ett verktyg i kommunikationen mellan patient/vårdgivare och sjukvården. Patienten ska ha möjlighet lägga in information om sitt sjukdomstillstånd och sin behandling, som sedan används av läkare/sjuksköterska vid patientens besök (alternativt vid fjärrbesök över tele/video). Denna PER (Patientens Egen Registrering) kommer att omfatta uppgifter om fluktuationer i effekten av medicineringen över tid (on/off-score), information om ickemotoriska symtom, aktuell medicinering, livskvalitet samt aktuella sjukvårdskontakter. Läkaren/sjuksköterskan ska på motsvarande sätt ge patienten råd avseende farmakologisk och icke-farmakologisk behandling över registret. Informationen som man på så vis utbyter lagras som registerdata om patienten. Vi förutser att registrets 68 / 144

69 ökade betydelse för en god behandling kommer att kraftigt öka intresset för att använda detsamma, både hos patient och vårdgivare. Vi förutspår en snabb förbättring av täckningsgraden. PER skall också ge patienten en möjlighet för patienten att ge en bedömning av den vård han/hon får. Vi kommer att utveckla redskap för att bättre kunna monitorera effekten av patientens behandling. Detta görs med bärbar rörelseanalysutrustning (Parkinson Kinetigraph, PKG: som registrerar graden av rörlighet/stelhet samt tremor och sömn över tid under 6 dygn och presenterar detta som grafer. Informationen importeras till och lagras i registret. Alternativt ska det vara möjligt att samla och importera denna information manuellt över patientdagböcker. Data presenteras i båda fallen på ett överskådligt sätt för behandlande personal och underlättar så en optimering av medicinering och annan behandling. Insamlingen av information kring patientens icke-motoriska symtom ska utvidgas. Bas är Non-Motor Symptom Questionaire, NMSQ, som är validerad för att användas till att monitorera 30 olika icke-motoriska symtom. NMSQ utvidgas med ytterligare frågor kring bland annat fatigue och impulskontrollstörningar. Ett instrument ska utvecklas som gör det möjligt att elektroniskt samla information kring icke-motorisk symtomatologi och importera denna information till registret. Den automatiska diagnoskontrollen skall moderniseras; De nya kriterierna för Parkinson s sjukdom (PS) från Movement Disorder Society, MDS (Postuma et al., 2015) appliceras och användaren ska med ett fåtal knapptryck kunna fastställa hur sannolikt det är att patienten ifråga verkligen har en idiopatisk Parkinsonsjukdom. För närvarande utreds möjligheten att få en mer exakt information om patientens läkemedelsanvändning. Planen är att patienten importerar information om sin egen läkemedelsanvändning från Läkemedelsförteckningen, kompletterar denna information med egna uppgifter och leder detta vidare till registret. Parkinsonregistret kommer i ökande utsträckning användas för forskning. En viktig projektlinje omfattar att beskriva en typisk sjukdomsprogression av PD i tidig fas i termer av behandling, förändring i motoriska symtom, icke-motoriska symtom och komplikationer. Här vill vi fastställa kliniska milestones i sjukdomsutvecklingen och korrelera dessa med handikapp och livskvalitet. Vi vill undersöka heterogenitet i sjukdomsprogress, identifiera predikatorer för sjukdomsprogress och definiera patientgrupper med förväntad snabb progression. Syftet är att utveckla metoder för att detektera ändrad progressionshastighet som kan användas i utveckling av sjukdomsmodifierande terapier. Dessa projekt görs delvis i samarbete med Svenska Institutet för HälsoEkonomi, IHE samt Lundbeck Pharma. I samarbete med IHE görs en rad register-relaterade projekt med hälsoekonomisk inriktning: 1. Hälsoekonomiska aspekter av Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för PS, inte minst avseende så kallad avancerad Parkinsonterapi, utreds. 2. Kostnad för PS 69 / 144

70 i Sverige i relation till sjukdomens svårighetsgrad och hälsorelaterad livskvalitet kartläggs. 3. Formell och informell vård/omhändertagande utreds avseende ekonomiska effekter. Förutom nämnda studier har registret använts i ett flertal studier; i en studie där indikationerna för användning av Rotigotin undersöktes i samarbete med TLV. I en pågående studie kartläggs förekomsten av fluktuationer och dyskinesier i en stor population i Götaland. En ytterligare studie undersöker värdet av rehabilitering i anslutning till att avancerad PS-terapi startas. En studie planeras för monitorering av sömn i samband med användning av rotigotin. Under ledning av Susanne Wallerstedt, Göteborgs Universitet, kommer registret för första gången att användas som CRF i en randomiserad kontrollerad klinisk studie; Syftet med den så kallade PIONEER studien är att generera evidens för effektiviteten hos olika etablerade behandlingsstrategier hos patienter som utvecklat motoriska fluktuationer. En pragmatisk randomiserad kontrollerad studie i rutinhälsovård genomförs med hjälp av Parkinsonregistret för inklusion, randomisering och insamling av data. 500 patienter randomiseras. Fler utmaningar Arbete med ParkReg är frivilligt, liksom för alla delregister inom Svenska neuroregister. Den huvudsakliga motiverande faktorn är att användarna, dvs i första hand de läkare och sjuksköterskor som träffar parkinsonpatienter, måste se ParkRegs gränssnitt som ett värdefullt verktyg i det dagliga vårdarbetet. Detta förutsätter att registrets struktur och innehåll gradvis utvecklas i samverkan med användarna. Vi misstänker att ParkReg för tillfället varit lite väl ambitiöst i implementeringen av skalor och att en anpassning av innehållet skulle kunna stimulera ökat registerdeltagande. Direktöverföring av data från journalsystem till kvalitetsregistrets databas är under utveckling vid ett par enheter. 70 / 144

71 Publikationer Timpka J, Svensson J, Nilsson MH, Pålhagen S, Hagell P, Odin P. Workforce unavailability in Parkinson's disease. Acta Neurol Scand Mar;135(3): Evolution of Orofacial Symptoms and Disease Progression in Idiopathic Parkinson s Disease: Longitudinal Data from the Jönköping Parkinson Registry. Fereshtehnejad, Seyed-Mohammad ; Skogar, Örjan ; Lökk, Johan Parkinson's Disease, 2017, Vol.2017, pp.1-8 Patient registries for Parkinson s disease a Review. Jonathan Timpka 1, Sven Pålhagen 1,2, Per Odin 1,3 1: Department of Clinical Sciences, Neurology; Lund University, Lund, Sweden 2: Department of Neurology, Karolinska University Hospital, Huddinge, Sweden 3: Department of Neurology, Central Hospital, Bremerhaven, Germany (submitted) 71 / 144

72 Narkolepsi 72 / 144

73 Narkolepsi Bakgrund Narkolepsi är en kronisk neurologisk sjukdom, med en prevalens i Sverige på uppskattningsvis personer, och som oftast debuterar i tonåren. Sjukdomen karakteriseras av ökad dagsömnighet, ofrivilliga sömnattacker, kataplexi (övergående muskelsvaghet av emotionella simuli), störd nattsömn, hypnagoga eller hypnopompa hallucinationer och sömnparalys. Behandlingen består vanligen av en kombination av vakenhetsökande läkemedel (modafinil, metylfenidat) och läkemedel mot kataplexi (tricykliska eller SSRI antidepressiva, eller Xyrem (natriumoxybat). Sedan kort tid finns även ett helt nytt läkemedel pitolisant (Wakix). Pitolisant är en kraftfull histamin- H3- receptorantagonist/inverterad agonist som förbättrar vakenhetsnivån samt alerthet dagtid. Effekten är utvärderad med objektiva mätningar av förmågan att hålla sig vaken och uppmärksamhet i stora forskningsstudier. Efter Pandemrixvaccinationskampanjen mot svininfluensa hösten 2009 drabbades cirka 500 personer, företrädesvis barn, tonåringar och unga vuxna, av narkolepsi, ett flertal med ovanligt kraftig symptompresentation. Behovet av ett kvalitetsregister för narkolepsi belystes av såväl Socialstyrelsen som SKL, Läkemedelsverket och patientföreningen och som ett resultat kunde Svenska narkolepsiregistret (NARKreg) lanseras februari Vården av narkolepsipatienter i landet har till att börja med varit splittrad och fördelad på många olika typer av enheter, såsom neurologiska kliniker, sömncentra, privatläkare, barnkliniker men även förmedlad via medicin- och allmänmottagningar i de olika länen. Det var därför viktigt att verka för en samordning av insatser och rutiner genom ett samlat grepp, och vi hoppas att narkolepsiregistret kan fungera som ett nav. Det behövs även ett utökat interprofessionellt samarbete mellan vuxen- och barnneurologer kring registret för att höja kvalitén på behandling och uppföljning. Ett nytt läkemedel introducerades för drygt fem år sedan, natriumoxybat (Xyrem), med god effekt vid kataplexi och störd nattsömn hos patienter där övrig behandling med centralstimulantia och antidepressiva inte givit optimal effekt. På grund av dess biverkningsprofil och behov av övervakning - det är GHB, narkotika som förekommer på svarta marknaden - var det lämpligt att använda registret här. Användning av Xyrem hos barn och ungdomar får endast ske om monitoreringen av behandlingen sker i Narkolepsiregistret (Sveriges Kommuner och Landsting NLT-gruppens rekommendation till landstingen gällandelandstingsstöd för behandling med natriumoxibat (Xyrem ) ). Syfte Narkolepsiregistret introducerades våren 2012 och är ett delregister inom Svenska Neuroregister som utvecklas fortlöpande för att uppnå en allt bättre användarvänlighet i registergränssnittet. IT-utveckling är här avgörande, och ett flertal projekt kring optimering har genomförts. En fundamental aspekt i Svenska neuroregisters arbete är att inkludera parametrar som är validerade och reliabla. I 73 / 144

74 registret använda mått bör bli välbekanta i vården så att användarna med klinisk erfarenhet kan arbeta med dem. Eftersom användarnytta är grundläggande för registrering blir ett förbättrat IT-stöd med reformerat gränssnitt som objektiviserar betydelsefull patientinformation och adekvata variabler avgörande för att öka användandet av narkolepsiregistret. Registret ska vara ett enkelt och effektivt komplement till den medicinska journalen, genom sitt smarta format i Compos- plattformen, d v s vara ett beslutsstöd figur 41. Alla typer av förbättringsarbeten inom vården ska underlättas genom registret. Vårdutveckling genom PROMS (patientrapporterade resultat) är en särskilt angelägen del. Kunskapsspridning Att utveckla ett kvalitetsregister som underlättar övergång till avancerad behandling* för alla narkolepsipatienter i landet. Avancerad behandling var inte särskilt välkänd före vaccinationen med Pandemrix (2009/ 2010) vilken medförde ett stort antal fall hos unga i landet, totalt flera hundra. Detta blev en brytpunkt eftersom kunskap om avancerad behandling blev efterfrågad. Monitorering, biverkningskontroll Viktiga syften är att monitorera sjukdomen för att få ett grundläggande information om livskvalitet och arbetsförmåga, att registrera alla patienter med avancerad behandling för att bevaka uppkomst av biverkningar. Vi arbetar med nya läkemedel, ofta på barn och ungdomar, och dessutom ibland utanför den registrerade indikationen. Narkolepsi är en kronisk sjukdom där noggrann information om funktionspåverkan och livskvalitet i vårt land egentligen saknats. Vaccinationsepidemin satte fokus på diagnosen, vilket ledde till observationer att många vuxna personer med denna sjukdom förefaller ha en sänkt livskvalitet av diagnosen och bekymmer med biverkningar av läkemedlen. Vi vill alltså bevaka långsiktiga risker för hypertoni hos barn och unga som medicinerar med centralstimulerande. Vidare att kartlägga biverkningar av natriumoxibat (Xyrem), samt det nya läkemedlet pitolisant (Wakix) där vi ännu har begränsad erfarenhet. Flera preparat inom avancerad narkolepsibehandling förskrivs således off-label till barn och ungdomar utanför registrerad indikation. På samma sätt förskrivs ADHD-preparat off- label till vuxna med narkolepsi. Inte sällan behöver centralstimulerande läkemedel kombineras med antidepressiva, och även Xyrem resulterar i polyfarmaci där den kliniska erfarenheten är begränsad. Långsiktig uppföljning av dessa kombinationer möjliggörs av registret. Dessutom får kvalitetsregistret en stor betydelse genom möjlighet till statistisk bearbetning med översikt av biverkningar. Slutligen är bevakning av viktökning på grund av sjukdomen en viktig hälsoparameter. Läkemedelsverket har aktivt engagerat sig för att registret ska upprättas och användas, pga ovanstående orsaker. * Avancerad behandling= Utveckling av behandling från modafinil + tricykliskt antidepressivum till att omfatta SSRI, natriumoxibat, hypnotika till natten, metylfenidat inkl kortverkande ritalin och pitolisant. 74 / 144

75 Öka generell vårdkvalitet för alla med narkolepsi. Fokus på övergång barnmedicin till vuxenneurologi Kunskap om avancerad behandling som sprids efter den vaccinationsutlösta narkolepsiökningen ska komma alla patienter med narkolepsi till del. Idag känner läkare inom vuxenneurologi ofta inte till avancerad behandling som startats av barnneurologen. På barnkliniken finns ofta en bättre psykosocial stödfunktion än i vuxenvården. Allt detta bör inkluderas i målet att skapa en förbättrad övergång från barnmedicin till vuxenneurologi med överlämning som inkluderar registret. Öka interprofessionellt omhändertagande; PROMS Det går att utveckla ett vårdsystem med koppling till narkolepsiregistret (och med MSvården och dess arbete inom Svenska MS-registret som förebild) använder sjuksköterskor i vården, med uppgifter som är registernära, i synnerhet avläsning av Patientens Egen Registrering (PER) samt avstämning av den vårdnivå som är lämplig. Parametrar och skalor o Epworth Sleepiness Scale (ESS) o Stanford kataplexiskala o Global Clinical Impact (CGI-skalor) avseende dagsömnighet kataplexi hypnagoga hallucinationer sömnparalys och mardrömmar/orolig sömn psykiska symptom o BMI o Psykologiska symptom (Skala från Göteborg) under utveckling o RAND-36 o EQ5D o Blodtryck, puls, EKG o Utvalda labprover (biverkningsmonitorering) o PROMS=PER (under utveckling för att även ge återkoppling till brukaren) o NARQoL-21, underutveckling o Arbetsförmåga, införd 2017 o SDQ-P, SDQ-S 75 / 144

76 Figur 41. Så här ser beslutsstöd/patientöversikten i Narkolepsiregistret ut. Gränssnittet liknar MSregistret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Datamängd, anslutningsgrad och täckning Registerarbetet har präglats av intensivt arbete innefattande inkludering av nya patienter, i synnerhet Xyrembehandlade, utveckling av registret, kunskapsspridning om registret, support åt brukare, möten inom registergruppen samt etablering av samarbete med patientföreträdare. Ett utvecklingsprojekt inom Svenska narkolepsiregistret ( ) för IT-innovationer i registret samt ökad brukarkontakt har fått särskilt finansiellt stöd och har avslutats. Inklusion av nya patienter Sedan senaste årsrapporten september 2017 har 156 nya patienter registrerats och totalt finns nu 663 pat. Allt fler läkare och sjuksköterskor i landet har börjat registrera i Narkolepsiregistret. Fokus på patienter med Xyrem (natriumoxibat) Denna behandling står i fokus på grund av lovande resultat men potentiellt allvarliga biverkningar samt illegal användning som narkotika. Socialstyrelsen har pekat ut att registrering i Svenska Narkolepsiregistret är obligatoriskt för läkare som använder Xyrem. Ett prioriterat mål är således att inkludera alla de patienter som tar Xyrem. Antalet patienter med pågående Xyrem-behandling i landet uppskattas till 205. Av dessa är 141 patienter registrerade i narkolepsiregistret. Jämfört med 121 registrerade patienter år 2017, är det en ökning på 17,5%. 76 / 144

77 Aktuell täckningsgrad 663 registrerade/ förmodad prevalens3000 patienter =22%. I enighet med aktuella diskussioner skönjes tendens till en mer konservativ inställning till prevalensen av narkolepsi, nu mer baserat på orexin- halter i likvor. Narkolepsi utan kataplexi kan i framtiden ingå under diagnosen hypersomni, i enlighet med diskussioner inför nya amerikanska diagnoskriterier. Om man tillämpar en mer konservativ skattning av svensk prevalens 2000 patienter, så når vi täckningsgrad 33%. Tidigare diskussioner har omfattat möjligheten av underdiagnostik av narkolepsi, men nu ser vi snarare tendens till striktare kriterier. Framtiden får utvisa. I en dataanalys från SCB 2016 som vi beställt framgick att totalt endast 858 personer i landet led av sjukdomen. En riksprevalens baserad på dessa data sjunker således till 8.6/ Ett projekt har inletts med Inger Boströmför att avgöra prevalensen. Plan för ökad täckningsgrad Registret för narkolepsi är ett relativt nytt register och utveckling pågår genom Svenska neuroregister. Regional och nationell registersupport ges i form av en turné över landet med information om registret och support. Det finns en uppenbar efterfrågan från patienter att bli registrerade och monitorerade via narkolepsiregistret. Registerpersoner från Halmstad, Göteborg, Uppsala och Karlstad har arbetat för att underlätta registrering av patienter. Kunskapsspridning om registret planeras vid kommande nationella möten inom neurologiprofessionen samt för patientföreningarna Narkolepsiföreningen och Neuroförbundet. Kvalitet och validitet Narkolepsiregistret kontrollerar datakvaliteten regelbundet. Det finns en inbyggd modul som automatiskt övervakar och påminner registreraren genom flaggor på missing data således om överenskomna viktigaste kvalitetsdata som bör registreras vid registrering och nybesök. Exempelvis datum för diagnos, basutredning och aktuell behandling. Diagnoskriterierna för narkolepsi med kataplexi har uppdaterats av American Academy of Sleep Medicine och det finns en pågående diskussion om att narkolepsi utan kataplexi kan komma att inkluderas i sjukdomsgruppen hypersomni, se ovan. I dagsläget finns det dock enbart patienter med diagnostiserat narkolepsi i registret. Detta kommer att behöva differentieras i framtiden efter nya diagnoskriterier beslutats. Andelen patienter <18 år är något osäker då en del ungdomar vårdas av narkolepsiexpert vid vuxenneurolog klinik. Därmed är det viktigt att man söker i registret inte enbart utifrån ålder utan även utifrån födelsedata. 77 / 144

78 Datakvalitet Tämligen många av de Xyrembehandlade har ESS-skattningar och kataplexi- skattningar, före och efter behandlingsstart. Det verkar således finnas förutsättningar för utvärdering av Xyrem jämfört med konventionella behandlingar (ex modafinil + antidepressiva). Figur 42. Narkolepsiregistrets dash-board visar det aktuella antalet patienter och besök. Effektmått Vad gäller alla narkolepsibehandlingar så är de kliniska utvärderingsinstrumenten (ESS; kataplexiskala, symptomskala, global hälsa) av stor vikt, även EQ5D. Det finns nu tämligen goda möjligheter att för ett större antal patienter värdera effekt av både Xyrem och övriga läkemedel med den datatäthet som hittills uppnåtts. Viktiga effektmått är även arbetsförmåga, BMI och psykiska symptom. Missnöje med ESS (dagsömnighet) och kataplexi (Stanfords skala) från brukarnas sida leder till fortsatt utvecklingsarbete. Effektmått ledsagas av sidoeffekter med fokus på blodtryck, puls, EKG, psykiska biverkningar, en värdefull monitorering mot bakgrund av livslång behandling av kronisk sjukdom med debut i unga åldrar. Utveckling av relevanta kvalitetsindikatorer Målet är maximal täckningsgrad regionalt och nationellt, överenstämmande med certifieringsnivå 1 idag finns dock en osäkerhet mot bakgrund av oklar basal prevalens av sjukdomen, se ovan. En ökning har skett från 421 till 587 registrerade patienter som fått information och medverkar i registret, dvs en 36% ökning. Maximal täckning av antalet registrerade behandlingar från 547 till 707 av pågående behandlingar och ökning från 831 till 1092 av samtliga behandlingar, således 30% ökningar av bägge variablerna. Maximal täckningsgrad av Xyrem-behandlade efterföljande hos svenska kollegor brister sannolikt då preparatet börjat användas hos adnra än sömnexperter som arbetar i registret. Åtgärder planeras. Under året en svag procentuell ökning från 67 till 69%. Basala variabler med basdata samt grundläggande effektparametrar registrerade för minst hälften av alla län eftersträvas till nästa år. Ett syfte att kunna använda registret 78 / 144

79 som bas i randomiserade läkemedelsstudier med de nya läkemedlen som kommer nu, ex pitolisant. Vi behöver monitorera livskvalitet och arbetsförmåga. I nuläget finns en registrering av besök för 1146 pat, jämfört med 708 förra året, en 60%ig ökning. Hälften av alla län ska använda PROMS=PER antingen via mottagningen eller hemifrån. I nuläget är det svårvärderat hur många som använder PER, många patientregistrerade data har ännu inte godkänts av läkaren, så att data kommer in i registret. Det har skett en ökning av registrering med effektvariabler: 30%iga ökningar ses för både sömnskalan ESS, kataplexiskalan, GCP-skalan ( latmansskala ). Analyser Enheter i landet som genomför behandlingar Fokus Xyrem Totalt finns det 141 patienter registrerade i narkolepsiregistret med pågående Xyrembehandling, totalt registrerade läkemedelsbehandlade är 230 vid totalt 22 enheter alltså, 67 % av patienter i registret använder Xyrem. Detta indicerar att det finns en selektion i registret mot svårbehandlade, något som kan förväntas förbättras på sikt. Enligt producenten lär 205 patienter i Sverige använda Xyrem, där registret alltså täcker 69%, en ökning från 67% förra året. I klartext är det 20 nya patienter registrerade under året, men ökningen av försäljningen har gått från 150 förra året till 205, en kraftfull ökning, som således tycks ligga utanför narkolepsiregistrets användare. 79 / 144

80 Tabell 9. Registrerade behandlingar i NARKreg. Preparat Pågående Totalt antal behandlinga behandlinga Modafinil Ritalin Amfetamin Xyrem Övrigt läkemedel Concerta Klomipramin Cipramil Medikinet Sertralin Efexor Venlafaxin Strattera 6 11 Cipralex 6 8 Wakix (pitolisant) 4 4 Riket Riket Differens Datauttag från NEUROreg/Narkreg: Nytt fokus är att öka registreringen av EQ5D som en möjlighet att jämföra före/efter Xyrem samt även jämföra narkolepsi med andra diagnoser. September 2017 fanns det 19 patienter med EQ5D. Augusti 2018 finns det 88 EQ5D registrerade värden på 53 olika patienter (av 587 registrerade narkolepsi patienter = 9%). EQ5D ger möjligheter att jämföra sjukdomstyngd med andra diagnoser och kommer att vara ett viktigt verktyg för socioekonomiska analyser i framtiden. Spridning Analysen av spridning inskränker sig hittills till antal patienter, sites och antal registrerare, samt Patientens egen registrering (PER). Vi kommer att utveckla detta inom utvecklingsprojektet. Farmakoterapi Analys av Xyremanvändning visar god progress, men data för annan avancerad farmakoterapi (ADHD-mediciner m m) har ännu ej analyserats fullständigt. Aktuell status presenteras i tabell 9 ovan. 80 / 144

81 Antal vårdenheter Vårdenheter med antal patienter, registrerade utredningar och skattningar tabell 10. Omkring 40 enheter är anslutna och hälften av dem bedömes ha en aktiv och vältäckande registrering. Tabell 10. Totalt Aktiva Avslutade Polysom Klinik antal Barn Vuxna Besök Aktigrafi Orexin MSLT HLA H1N1 Kataplexi ESS Symptom EQ5D BMI Behandling Ongoing Active Xyrem Xyrem patienter patienter nografi Behandling Behandling patienter Behandling Huddinge Sahlgrenska Solna Uppsala Barnkliniken Malmö Neurologiska kliniken Linköping Örebro Gävle Aleris Fysiologlab Stockholm Eskilstuna Östersund Karlstad Barnkliniken i Hudiksvall Kalmars Barnklinik Barnkliniken Linköping Barnkliniken Sahlgrenska Kungsbacka Motala Ryhov Barnkliniken ALB Barnkliniken Halmstad Barnkliniken Ryhov Barnkliniken Vrinnevisjukhuset Halmstad Västerviks Barnklinik Bollnäs Lund Malmö Angered Barnkliniken NÄL Barnkliniken Västerås Barnkliniken Örebro US Borås Centrum för neurologi Stockholm Falun Helsingborg Neurology Clinic, Sophiahemet Norrköping Nyköping Värnamo Örnsköldsvik Riket Riket Differens Datauttag från NEUROreg/NARKreg: Registersupport, brukarstöd samt kunskapsspridning Registersupport Regional och nationell registersupport sker fortlöpande och de senaste supportbesöken har varit i Eskilstuna, Östersund, Örebro och Karlstad. Patienter får info av sin registersköterska om hur de går tillväga för rapportering i Patientens Egen Registrering (PER), både för introduktion med lösenord, samt fortsatt support. Denna funktion fungerar inte över hela landet ännu. Det finns en uppenbar efterfrågan från patienter att bli registrerade och monitorerade via narkolepsiregistret. Koordinatorer i registret samt neurologsjuksköterskor och kvalitetsutvecklare spelar stor roll i registerarbetet på många kliniker. Andra saknar denna typ av assisterande hjälp och registrering sköts av behandlande läkare. Underlättande samarbeten för att befordra god registrering bör etableras generellt på kliniker där patienter med narkolepsi behandlas och där behov finns. Kunskapsspridning Workshop om narkolepsi och körkort Uppsala juni 2018 med debatt om de aktuella körkortskriterierna, medverkande prof Partinen, AM Landtblom, Markström, Uppsala, 81 / 144

82 L Leissner Örebro, repr från VTI och Transportstyrelsen. Arrangerad från Akademiska sjukhuset efter intiativ från Narkoelpsimötet i Stockholm okt Anne-Marie Landtblom har haft kommunikation med professor Markku Partinen, Helsingfors, samt prof Yves Dauvilliers, Montpellier som har intresse av att eventuellt nyttja Svenska Narkolepsiregistret. Det har tidigare funnits frågor från fackpersoner i Danmark, men där har man senare utvecklat ett eget register. I sept 2017 presenterades data om Pandemrix-vaccinerade narkolepsifall i Östergötland på internationell konferens om neurologi (Inger Boström, WFN, Kyoto). Presentationer: 5th Nordic NArcolepsy Conference Helsinki jan 2018 (Landtblom rapport) SFSS Örebro maj 2018 Svenska Sömnexpertföreningen (Landtblom föreläsning) Ågrenska narkolepsi patientdagar: 3-4:e Maj,2018 föreläsningar av Sahlgrenska Universitetssjukhusets narkolepsiteam (läkare, sjuksköterska, dietist, kurator). (Szakacs, Wasling) European Narcolepsy Day, 5:e maj 2018, Montpellier, Frankrike. Bidrag från Sverige, A Szakacs Nordiska narkolepsisymposiet, februari 2017, A Szakacs Köpenhamn Svenska Sömnsällskapets konferens, april 2017, Jönköping Pediatrikens dag maj 2017 Göteborg A Szakacs Nationell narkolepsidag: 20 oktober 2017, Stockholm (narkoelpsiteamet, Gbg, Wasling, Landtblom) Narkolepsiföreningens årsmöte: november 2017 föreläsningar av narkolepsiteamet (Wasling) Inslag i Fråga doktorn, SVT, januari 2018 om narkolepsi. (Wasling) Patientutbildning i grupper för patienter med narkolepsi vid Sahlgrenska Universitetsjukhuset (Wasling) Planeringsmöten inför 6th Nordic Narcolepsy Conference, Uppsala Febr 2019: Augusti, sept Organizing committe Sweden Landtblom, Markström, Jansson, Daniilidou, Palm. Tema med fokus QoL och ADL, unga människor mitt i livet. Brukarsynpunkter Brukare (patienter och föräldrar) har återkopplat med förslag på potentiella förbättringar: 82 / 144

83 o o o o brukare önskar återrapportering åtminstone årligen kring antal patienter i registret, antal som behandlas med Xyrem (antal barn), åldersprofil på dem som behandlas med Xyrem, doser som används av Xyrem, doser (mg/kg) som används avmetylfenidat förbättring av kataplexi-skattningen önskas, följande exempel har föreslagits: antal lindriga kataplexier/vecka (= kräver inte stöd för att inte ramla) respektive antal kraftiga kataplexier/vecka (=ramlar ihop eller kräver stöd för att inte ramla ihop) förbättring av ESS-skalan, som kan tolkas på olika sätt, i synnerhet bilfrågan återkoppling från PER-registrering För år 2017 sändes aggregerade data i form av årsrapporten till patientföreträdare. Kliniska applikationer Registrering vid återbesöken har skett fortlöpande med tonvikt på skattning av dagsömnighet och kataplexi samt registrering och uppdatering av aktuell behandling. Patienterna visar intresse för möjligheten att monitorera sin behandling och yngre patienter har lätt att tillägna sig Patientens Egen Registrering (PER). Eftersom behandling med ADHD-mediciner för vuxna med narkolepsi saknar indikation, och inte alla förskrivare har dispens från Läkemedelsverket, så är det särskilt viktigt att monitorera effekter och biverkningar, särskilt kardiovaskulära (ex blodtryck). På samma sätt saknar barn indikation för sedvanliga narkolepsimedel som modafinil och antidepressiva mot kataplexi. Denna komplicerade förskrivningsbild gör registrering för förenklad monitorering särskilt viktig. Barnkliniken i Halmstad har ett PM för diagnostisering och behandling av narkolepsi. En anvisning om patientregistrering i NArkReg har inkluderats i detta PM. Samarbete med patientföreträdare I Uppsala har hålls fortlöpande narkolepsi möten på Akademiska sjukhuset, under ledning av Anne-Marie Landtblom och Lillemor Jansson från Svenska narkolepsiregistret samt med föreläsning av patientföreträdare Lillemor Delking. Detta är mycket uppskattat. Uppföljande kontakter med patientföreträdare och patienter har skett i Halland och Västra Götaland, delvis inom ramen för narkolepsiprojekt om Xyrem (dr Per Björk, Attila Szakacs). Förslag från NARK REG till patientföreträdare Thomas Gedda i Narkolepsiföreningen att medverka i produktionen av ett informationsmaterial Zzzzznork, från norska kompetenscentret for Tourettes, ADHD och narkolepsi. Planen har varit att översätta och redigera boken för svenska förhållanden. Advokatbyrå som är kopplad till Narkolepsiföreningen har tagit kontakt för en dialog angående patienternas invaliditet, som i tidigare utredningar skattas lågt. Det finns nu 83 / 144

84 aktioner för att stödja de Pandemrix-vaccinerade patienternas sak när det gäller att utverka ersättning. I Uppsala har noterats att en rad sjukskrivningsärenden underkänts av Försäkringskassan. Faktorer av betydelse här noteras, som uppgifter i media att FK belönar anställda som underkänner intyg, samt att det förefaller finna krav att patienten ska medicinera. Det finns dock fall med nedsatt tolerans och som tillämpar andra strategier än farmakoterapi, vilket behöver belysas och undersökas närmare. Registret kan här vara av stor hjälp. Andra samarbeten Diskussion med sponsor inom läkemedelsindustrin att medverka i produktion av en patientinformationsbroschyr om diet vid narkolepsi. Diskussion med sponsor att ekonomiskt stötta ett projekt för utvärdering av livskvalitet hos personer med narkolepsi. Forskningsprojekt gemensamt med institution för nationalekonomi i Göteborg, professor Kristian Bolin, om användningen av läkemedel vid narkolepsi, utveckling och cost/benefit-analyser. För närvarande undersöks hur NARKreg kan interagera. Utveckling inom Akademisk utbildning Flera föreläsningar introducerades om sömnstörningar ur ett mekanistiskt och kliniskt perspektiv med största fokus narkolepsi på läkarutbildningens neurologikurs termin 8, Uppsala Universitet, samt för specialkurs i neuroimmunologi läkarutbildningen Karolinska Institutet. Regelmässiga tentamensfrågor om narkolepsi är introducerade i Uppsala sedan flera år och studenterna behärskar i stigande omfattning basala kunskaper om karakteristika och diagnostik. Studenterna får också ta del av NARKregs struktur och modell för monitorering av sjukdomen. Läkarstudenterna uppvisar stort intresse för frågan kring de vaccinationsutlösta fallen i Sverige. Framtidsplaner Det är otillfredsställande att kollegor förskriver Xyrem utan registrering. En artikel i Läkartidningen ska påpeka att detta måste förbättras. Det är viktigt att eftersträva högre certifieringsnivå i registret och det viktigaste nu är att öka anslutningsgraden. Om grundläggande prevalensen av narkolepsi typ i och 2 visar sig lägre än tidigare antagits, t e x patienter i landet, så har vi nu grovt räknat nått en 35%ig täckningsgrad. Denna ska ökas genom att öka resurser för registreringssupport i landet. Styrgruppen utvecklar en strategi för spridning av detta stöd. Ett problem i sammanhanget har varit att verksamhetschefer inte ansett sig kunna stödja sådan verksamhet lokalt och regionalt, då det faller utanför sjukhuset. Det finns således ett ekonomiskt problem. Ett möte nyligen med NPO (Nationella 84 / 144

85 Programområdet för neurologi) visade dock att registret har starkt stöd där, och vi förväntar oss en effekt av detta som förhoppningsvis inkluderar avsättning av lokala resurser från landstingen för att genomföra kvalitetsregisterarbetet. Försäkringskassan tycks i ökande omfattning ha underkänt läkarintyg som gäller sjukskrivning av narkolepsi. Beslutsunderlaget förefaller kortfattat och sannolikt otillräckligt. Även här bör professionen agera, genom kontakt med FK och möjligen med artikel i Läkartidningen. En utökad styrgrupp för NARK REF är på gång. Vi kommer att ha 1 2 möten/år. Ny representant från Göteborg är Pontus Wasling. Patientens Egen Registrering (PER) Möjlighet för patienterna att själva ska kunna få återkoppling med sina tidigare registreringar och t ex se en grafisk presentation av sina registrerade data är under planering i samarbete med Carmona. Inkomna förslag till förbättring av registret har delgivits vid styrgruppsmötet och kommer att aktualiseras successivt. Vidare kommer instrumentet psykiska symptom att utvecklas och kompletteras med HAD (Hospital Anxiety and Disability score). Anpassning av ESS-skalan för att få en mer relevant konstruktion för barn och ungdomar är också fortsatt aktuellt, Adapted Epworth Sleepiness Score (AESS). Denna process innebär dock en validering av den anpassade skattningsskalan. I detta syfte har en plan påbörjats. Attila Szakacs kommer att samarbeta med läkarkollegor på Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg och Astrid Lindgrens Barnsjukhus/Huddinge. Översättning av kvalificerad översättare blir första steget, därefter en diskussion med en fokusgrupp i Halmstad med 3 ungdomar och deras föräldrar och slutligen testning på 30 patienter 8-18 år och 60 matchade kontroller. Inkludering av ett narkolepsispecifikt livskvalitetsformulär för barn och ungdomar upp till 18 år, NARQoL, planeras. Det är lett av barnneurolog Attila Szakacs. Ett arbetsmöte med Carmona i Halmstad har ägt rum 7:e Augusti tillsammans med Karina från Carmona, John Chaplin och Lillemor Bengtsson för att diskutera kring införandet av NARQOL-21 i Narkolepsiregistret. NARQOL-21 skulle kunna användas som ett bra verktyg för mätning och uppföljning av sjukdomsspecifik QoL som ett effektmått på given behandling hos barn och ungdomar mellan 8 18 år. Nästa steg blir att få en offert från Carmona. Därefter skickas över all information av John Chaplin till Carmona som behövs för att sätta upp Narkolepsiformuläret den senaste versionen av Frågeformuläret, Valideringsreglerna, Beräkningsalgoritmen, Tolkningsschema och Testfall med förväntade resultat. Arbetsförmåga inkluderas men för barn behöver aktivitetsnivå i skola registreras på ett kongruent sätt. Interprofessionell aktivitet är under utveckling, särskilt när det gäller att skapa funktioner för sömnsjuksköterskor på kliniker där narkolepsipatienter tas om hand. För mer detaljer se nedan. 85 / 144

86 Noggrann kartläggning av alla patienter med avancerad farmakoterapi utanför indikationerna och med potentiella sidoeffekter. Problemet med behov av dispens för läkare som förskriver ADHD-preparat till vuxna och dessutom utanför ADHDindikation behöver analyseras framgent. Följande tekniska förbättringar planeras i NARKreg: utökning av patientöversikt (ex. vaccination med Pandemrix), möjligt att lägga till fler utredningar och resultat, förbättring av grafiken (tydliggöra symboler, totalsumma för symptomscore, sysselsättningsgrad), kommande läkemedel läggs till och psykiatriska diagnoser (depression, ångest, tvångssyndrom, psykossjukdom etc.) anses vara viktiga att inkludera som komorbiditet. Översättning av Xyrem pilotstudien till engelska för publicering internationellt. Studien är baserad på patientdata från NarkReg och genomfördes som examensarbete av läkarstudenten Per Björk vid Göteborgs Universitet i samarbete med Sahlgrenska Universitetetsjukhhuset och Barnkliniken i Halmstad. Handledaren var Attila Szakács och Tove Hallböök. Pågående utvecklingsprojekt Vi har blivit tilldelat speciella medel för tre år sedan. Detta projekt ska leda till en bättre användarvänlighet med optimerad skattningskala för psykiska problem och implementering av nya skattningsskalor för monitorering av livskvalitet, depression, ångest och arbetsförmåga. En mer pedagogisk modul för fysiologiska utredningar kommer att bidra till ökad tillförlitlighet. En förbättrad infrastruktur för narkolepsiregistrets supportfunktion kommer att bidra till ökat antal registrerade patienter och användare och därmed högre täckningsgrad. o Tvärprofessionell arbetsgrupp - arbetar med implementering av utvecklade skattningsskalor avsedda för monitorering av psykiska problem samt implementering av nya instrument som NARQoL-21 för mätning av livskvalitet och HAD för screening för depression och ångest. o Upprätthålla ett regelbundet nyhetsflöde mellan delregisterhållare och registeranvändare i form av nyhetsblad för narkolepsi, ett komplement till svenska neuroregisters hemsida. o Video för registreringsinstruktion på Neuroregs hemsida är under produktion (Medfarm do it Uppsala). Utveckling av diagnoshantering En diskussion har förts angående narkolepsidiagnosen och vilka sidodiagnoser vi ska inkludera i registret. Helt nyligen har vi lagt till två diagnoser: Hypersomni G 47.1 och Annan specificerad sömnstörning G Vi kommer att utveckla denna del vidare. De viktigaste diagnoserna är: Diagnoser: 86 / 144

87 G47.4A G47.4B G47.4W G47.4X Narkolepsi typ 1 (narkolepsi med kataplexi och/eller patologiskt lågt hypokretinvärde) Narkolepsi typ 2 (narkolepsi utan kataplexi och utan patologiskt lågt hypokretinvärde) Annan specificerad narkolepsi och kataplexi (inklusive sekundär narkolepsi) Narkolepsi och kataplexi, ospecificerad Publikationer 2017 Witt S, Drissi N, Tapper S, Wretman, Szakács A, Hallböök T, Landtblom A.-M, Karlsson T Lundberg P, Engström M. Evidence for cognitive resource imbalance in adolescents with narcolepsy Brain Imaging and Behavior20 March 2017, Pages 1-14 Boström I, Berntsson S, Gauffin H, Kristoffersson A, Niemelä V, Landtblom AM, Narcolepsy as a side effect of swine flu vaccination An epidemiological study of patients in Östergötland county in Sweden. World Neurology Conference Kyoto Sept 2017 s A, Hallböök T, Darin N. The development of a health- related quality Chaplin JE, Szakac s A, Hallböök T, Darin N. The development of a health-related quality-of-life instrument for young people with narcolepsy: NARQoL-21. Health Qual Life Outcomes 2017 Jul 4;15(1): Doktorsavhandling Szakacs A. Narcolepsy in children, Göteborg, 30 September Natasha Morales Drissi, Attila Szakács, Suzanne T Witt, Anna Wretman, Martin Ulander, Henrietta Ståhlbrandt, Niklas Darin, Anne-Marie Landtblom, Tove Hallböök, Maria Engström. Altered brain microstate dynamics in adolescents with narcolepsy.frontiers in Human Neuroscience Volume 10, Issue AUG2016, 3 August 2016, Article number 369 Open Access Doktorsavhandling Szakacs A. Narcolepsy in children, Göteborg, 30 September Natasha Morales Drissi, Attila Szakács, Suzanne T Witt, Anna Wretman, Martin Ulander, Henrietta Ståhlbrandt, Niklas Darin, Anne-Marie Landtblom, Tove Hallböök, Maria Engström. Altered brain microstate dynamics in adolescents with narcolepsy. Frontiers in Human Neuroscience Volume 10, Issue AUG2016, 3 August 2016, Article number 369 Open Access 87 / 144

88 88 / 144

89 Myastenia gravis 89 / 144

90 Myastenia gravis Bakgrund och syfte Myastenia gravis MG är den kanske mest typiska av de neurologiska autoantikroppsmedierade sjukdomarna och har en typisk klinisk presentation med symptom i form av muskelsvaghet till följd av autoantikroppar riktade mot receptorer i skelettmuskulatur, där den mest vanliga är antikroppar mot acetylkolin receptorn. MG är inte en sjukdom, utan sannolikt flera olika om man ser till antikroppsfynd, klinisk presentation, symptombild och svar på behandling. Sjukdomen medförde tidigare en kraftigt ökad mortalitet, uppemot 30 % inom 2 år från diagnos. Risken för att dö i sjukdomen har radikalt minskats till följd av att man har förstått sjukdomens immunologiska bakgrund och därmed kunnat pröva behandling med olika typer av immundämpande läkemedel. Sjukdomen är relativt ovanlig, men har under senare årtioenden sannolikt ökat. I en omfattande nationell registerlänkningsstudie fann vi 2014 ca 2500 individer med MG. Sjukdomens relativa ovanlighet gör att många patienter upplever att kunskapen om sjukdomen är begränsad på många håll i vården och flertalet har därför behov av högspecialiserad vård på universitets- eller regionkliniker. Det faktum att MG är en ovanlig diagnos gör också att det mesta av vår kunskap om prognos och behandling baseras på erfarenhet i förhållandevis små grupper av patienter snarare än randomiserade studier, vilket gör att evidensbasen för behandlingsriktlinjer är svag i jämföresle med många nadra kroniska sjukdomar. Det främsta syftet med registret är att bidra till att vi på nationell bas ska kunna ta fram bättre information om prognos och behandlingsresultat för olika former av MG. Exempelvis ges möjlighet att insamla information om nyare biologiska terapier som rituximab (Mabthera), som i likhet med andra sjukdomsmodulerande bahdnlingar för MG används utanför sin egentliga indikation. I MG-registrets Styrgrupp ingår Fredrik Piehl, Karolinska Solna, Christopher Lindberg Sahlgrenska och, Rayomand Press, Karolinska Huddinge. 90 / 144

91 Parametrar och skalor I registret registreras: o basparametrar som inkluderar parakliniska undersökningsfynd autoantikroppar neurofysiologi thoraxradiologi o utfallsmått som inkluderar subjektiva symptom Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) klassificering (I- IV) kvantitativt MG status o terapi o biverkningar Under 2016 introducerades två patient-rapporterade utfallsmått: MG-QoL - ett MG-speciikt livskvalitetsmått samt, MG-ADL - ett MG-speciikt mått på hur sjukdomen påverkar aktiviteter i det dagliga livet. Anslutning och täckning En relativt färsk epidemiologisk studie har funnit en prevalens av MG i Sverige på 24.8/ , motsvarande ca 2500 patienter totalt i Sverige (Fang et al., J Intern Med. 2014). MG registret lanserades 2012 och inkluderade från start ett lokalt register som hållits i Stockholm och som hade uppnått en hög täckningsgrad inom SLL. Inom ramen för register-länkningsstudien kunde en täckningsgrad på 83,0% för det lokala registret inom SLL fasställas. Nationellt finns finns idag ( ) 854 (652 år 2017; korrigerat för patienter som avlidit före 2017) patienter inkluderade, fördelade på 25 (18) centra, motsvarande en täckningsgrad på 34,2.0% (26,1%). Netto registrerades 202 nya patienter under året, medan 145 patienter avslutades, till största delen beroende på att patienter som inte längre är i livet rensades i SLL kohorten. Täckningen är fortsatt ojämnt fördelad, där Stockholm ligger i topp med 484 patienter, vilket dock i viss utsträckning inkluderar utomlänspatienter, därefter följer framförallt de nordliga landstingen. 91 / 144

92 Tabell 11. Fördelning av rapporterade patienter med myastenis gravis uppdelade på kön och mellan deltagande kliniker. Klinik Aktiva patienter Avslutade patienter Kvinnor Män Uppsala Huddinge Umeå Gävle Östersund Västerås Kristianstad Sahlgrenska Karlskrona Danderyd Bollnäs Nyköping Ryhov Lund Centrum för neurologi Stockholm Falun Karlstad Kungsbacka Neurologiska kliniken Linköping Neurology Clinic, Sophiahemet Norrköping Oskarshamn Sunderbyn Västervik Växjö Riket Riket Differens Datauttag från NEUROreg/MGreg: / 144

93 Figur 43. Graf som visar åldersdistrubution för de patienter som finns i MGreg. De två vanligaste formerna av MG är den tidigt debuterande (10 40 årsåldern) formen som har en starkt kvinnlig övervikt samt den sent debuterande formen, där könsfördelningen är jämnare med en svag övervikt för män. Figur 44. Graf som visar sjukdomsduration för patienter i MGreg. Det finns en övervikt av patienter med relativt nydebuterad sjukdom. 93 / 144

94 Tabell 12. Olika registrerade behandlingar; totalt och pågående. Preparat Pågående behandlingar Totalt antal registrerade behandlingar Pyridostigmin Prednisolon Azatioprin Rituximab Metylprednisolon IVIG Prednison 7 64 Ciklosporin Ambenon Mykofenolatmofetil Plasmaferes 2 23 Cyklofosfamid 3 13 Studieläkemedel 9 12 Tocilizumab 3 8 Takrolimus 3 6 Solu-Medrol 0 2 Azilect 0 1 Copaxone 0 1 Madopark 0 1 Madopark Quick mite 0 1 Pramipexole 0 1 Stalevo 0 1 Riket Riket Riket Differens Differens Datauttag från NEUROreg/MGreg: Datakvalitet och rapporteringsgrad Ett av de viktigare syftena med MGreg är att kunna utvärdera resultat av läkemedelsbehandling, vilket är särskilt viktigt då det för MG idag helt saknas godkända sjukdomsmodulerande behandlingar. Läkemedelsindustrin har dock börjat göra prövningar vid MG, där Europeiska Läkemedelsverket har för avsikt att godkänna läkemedlet eculizumab (Soliris) för behandlingsrefraktär MG. Eculizumab har visat signifikant bättre behandlingsutfall än placebo som tilläggsbehandling till patienter som inte svarat på traditionell immundämpande behandling. Eculizumab är dock 94 / 144

95 mycket dyrt (kostnaden per patient är 2 4 miljoner kr per år) och medför risk för vissa allvarligare biverkningar, vilket motiverar noggrann uppföljning i kvalitetsregister när preparatet blir tillgängligt i Sverige. I MGreg är den vanligaste behandlingen, efter kolinesterashämmare och kortison, azatioprin (Imurel), som är ett äldre immundämpande läkemedel som tas i tablettform. Därutöver finns ett flertal immunomodulerande behandlingar, som speglar komplexiteten i behandlingen av MG. Under de senaste åren har andelen som behandlas med rituximab (Mabthera), som är ett modernare biologiskt läkemedel, snabbt ökat. Den relativa andelen av patienter som får behandling med rituximab är stor och speglar det faktum att företrädesvis patienter med mer aktiv sjukdom och behov av kontinuerlig uppföljning registeras i MGreg. Den grupp som behandlas med rituximab är mycket stor (n=138 pågående) i ett internationellt persoektiv, då en nyligen publicerad meta-analys rapporterade totalt 96 behandlade patienter totalt i världen beskrivna i litteraturen. Därutöver finns 8 registrerade behandlingar med tocilizumab (RoActemra), som är ett annat biologiskt läkemedel som är godkänt för ledgångsreumatism, vilken första gången beskrevs i en fallrapport från Sverige (Jonsson et al., Neuromuscul Disord (6): ). Det är viktigt att poängtera att det ännu saknas övertygande resultat från randomiserade studier på alla de äldre immundämpande läkemedel som idag används vid MG. Även säkerhetsaspekterna av framför allt de nyare biologiska läkemedlen behöver kartläggas mer i detalj. Det är därför mycket viktigt att samla data över behandlingsutfall för att förbättra kunskapsläget inför framtiden, vilket kan möjliggöras av förbättrad täckning i MGreg. Utöver läkemedelsbehandling registreras så kallat kvantitativt MG status, som är en internationellt accepterad gradering av motoriska MG symtom och som används i behandlingsstudier. I MGreg finns idag 867 sådana status registrerade, vilket möjliggör utvärdering av behandlingsutfall. PROM/PREM Kvantitativt MG status enbart ger inte en heltäckande bild av MG status och man har utvecklat patient-rapporterade skalor som bättre kan spegla sjukdomspåverkan på det dagliga livet och livskvalitet. I den hittills största randomiserade fas III studien för MG användes MG-ADL, som speglar påverkan på det dagliga livet, samt MG-QoL, som kvantifierar påverkan på livskvalitet (Howard et al,. Lancet Neurol (12): ). Dessa skalor, tillsammans med EQ5D (allmän livskvalitet), introducerades i MGreg 2016 och hittills finns 148 MG-ADL, 125 MG-QoL samt 59 EQ5D registrerade. För närvarande kan dessa skalor inte registreras via egenregistrering, men för att nå en bredare användning så pågår arbete med att lansera denna funktion. 95 / 144

96 Utvecklingen av relevanta kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer saknas idag. För detta krävs en bättre täckning av MGreg över landet. Sjukdomens relativa ovanlighet, potentiellt allvarliga natur och avsaknad av gedigna evidensbaserade behandlingsriktlinjer gör att flertalet patienter har behov av högspecialiserad vård på universitets- eller regionkliniker. Inom ramen för SNEMAs och MRreg styrgrupper kommer kvalitetsindikatorer att tas fram. Mätbara effekter på vården är hittills små, men lanseringen av patient-rapporterade skalor kommer sannolikt att leda till förbättrad kvalitet i symtomkvantifiering. Den snabbt ökande användningen av biologiska läkemedel, främst rituximab, inte bara för behandlingsrefraktär MG men också nydebuterad sjukdom, speglar också ett behov av att kunna följa upp nyare behandlingar på ett strukturerat sätt, i synnerhet om läkemedlet används utanför sin egentliga indikation. Rituximab har också inkluderats i den senaste versionen av de behandlingsriktlinjer som tagits fram av Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA) ( rdprogram.pdf) Effekten av registrets insatser på vården Mätbara effekter på vården är hittills små, men lanseringen av patient-rapporterade skalor kommer sannolikt att leda till förbättrad kvalitet i symtomkvantifiering. Den snabbt ökande användningen av biologiska läkemedel, främst rituximab, inte bara för behandlingsrefraktär MG men också nydebuterad sjukdom, speglar också ett behov av att kunna följa upp nyare behandlingar på ett strukturerat sätt, i synnerhet om läkemedlet används utanför sin egentliga indikation. Rituximab har också inkluderats i den senaste versionen av de behandlingsriktlinjer som tagits fram av Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA) ( rdprogram.pdf). Analyser Registret är relativt nystartat och några specifika analyser enbart baserade på registerdata har ännu ej publicerats. En deskriptiv observationell studie avseende behandlingsutfall vid användning av rituximab inom SLL är i sammanställningsfas och kommer att färdigställas under hösten. Framtidsplaner Ökad användning av MG-registret gör att sammanställningar av effekt av vissa nyare behandlingar, främst rituximab (Mabthera), lättare kan göras på nationell bas. Ökad datatäthet innebär också att registerdata kan användas tillsammans med epidemiologiska registerdata för att få fram mer detaljerad klinisk information om sjukdomstyp, förlopp och svar på terapi. Därutöver finns möjlighet att bättre studera genmiljö interaktioner, i likhet med vad som gjorts för ledgångsreumatism och MS. En etik ansökan för en nationell studie med enkät-utskick till patienter i MGreg har 96 / 144

97 beviljats och kommer att innebära att alla större kliniker besöks för att uppdatera den kliniska information som finns för redan registrerade patienter, men även för att lägga in fler patienter i registret. Neuroförbundets diagnosrepresentant har varit delaktig i planering och kommer att stödja projektet via patientorganisationens kanaler. Ett mycket viktigt utvecklingssteg togs då RINOMAX-studien startade i oktober RINOMAX är en randomiserad-placebokontrollerad studie av effekten av tillägg av rituximab till sedvanlig behandling för nydebuterad MG (Koordinerande prövare Piehl, bitr koordinerande prövare Press). Studien är oberoende från läkemedelsindustrin och har erhållit medel från Vetenskapsrådets utlysning för klinisk behandlingsforskning. I studien deltar totalt 9 svenska neurologkliniker, inkluderande alla universitetskliniker i Sverige. Studien avses att randomisera 50 patienter med nydebuterad MG över två år, där såväl kliniskt status som patientrapporterade utfall kommer att analyseras. I studien används MG registret som en elektronisk studiejournal (case report form; CRF), vilket ökar kännedomen om MGreg och bygger en bas för hur kostnadseffektiva studier kan bedrivas. MGreg uppfyller idag kriterier för certifieringsnivå 3, dvs är driftssatt, erbjuder återkoppling av on-line data till användare på patient och aggregerad kliniknivå, innehåller internationellt etablerade mått för att karakärisera sjukdomsaktivitet inkluderande patient-rapporterade utfall. En första validering av registret inom SLL har publicerats och i pågående utvecklingsprojekt ska alla större kliniker i landet besökas under nästa verksamhetsår för att snabba på ökningen i täckningsgrad och validera befintliga data. MGreg har nära kontakt i utvecklingsarbetet med Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (professionen) och Neuroförbundet (patientorganisation) och forskning baserat på befintliga registerdata pågår. Den främsta utmaningen för att nå certifieringsnivå 2 är att öka täckningsgraden till 60%, vilket kommer att kräva ett mer intensivt utåtriktat arbete för att uppnå högre täckning i vissa regioner av Sverige, främst södra och västra delarna av landet. MR reg styrgrupp bedömer att detta kommer att uppnås inom fyra år, inte minst genom den större nationella gen-miljöstudie som startas under hösten Det är också viktigt att poängtera att då MG är en kronisk sjukdom där man in många fall kan uppnå remission utan behov av mer avancerad immunterpi, så har MGreg främst fokuserat på att inkludera nyinsjuknade patienter samt de som är i behov av mer avancerad immunterapi. I dessa grupper är täckningen således betydligt bättre än i ovan redovisad övergripande täckningsgrad. 97 / 144

98 98 / 144

99 Epilepsi 99 / 144

100 Epilepsi Bakgrund Epilepsi är den diagnos som har störst patientpopulation av de neurologiska diagnoser som registreras under Neuroregister. Vården av patienter med epilepsi är spridd på en mängd olika sjukhus och mottagningar i både offentlig och privat regi. Sedan mitten av 2012 arbetar en styrgrupp bestående av epileptologer från Universitetssjukhusen i Lund, Uppsala och Stockholm tillsammans med en då STläkare, nu specialist, i neurologi på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge med utvecklingen av epilepsiregistret. Gruppen tillsattes efter årsmöte inom Svenska Epilepsisällskapet 2011 och arbetet redovisades under en halvdag på årsmötet I Sverige finns ca personer med epilepsi, varav den absoluta majoriteten är vuxna. Det aktuella registret inkluderar bara vuxna personer, men en framtida samordning med barnepilepsiregistret, som är nystartat, planeras. Epilepsiregistret lanserades i sin nuvarande form under ECE (European Congress on Epileptology) mötet i Stockholm i juli 2014 och är sedan dess öppet för registrering av epilepsipatienter. Syfte Förbättra kvalitet avseende uppföljning och möjlighet till överblick av ofta komplexa och livslånga sjukdomsförlopp. Skapa möjlighet till långsiktig uppföljning och ge stöd för klinisk forskning. Lättöverskådlig grafisk information av anfallssituation, vilka läkemedels som förskrivits och när samt där effekter av läkemedelsbehandling kan kopplas till anfallskontroll. Ökad patientsäkerhet genom att tydliggöra allvarliga och livsfarliga tillstånd såsom status epilepticus och kroppsskada relaterat till epileptiska anfall. Information om läkemedelsbehandling och anfallsfrekvens under graviditet. Lättillgänglig information kring biverkningar. Tydlighet kring att viktig information har givits och när. Sammanställa data för kvalitetskontroll som led i förbättrings- och utvecklingsarbete. Få en kontinuerlig uppföljning och ett mått på patientens livskvalitet samt psykiska mående. Öka patientens delaktighet via PER (Patientegen registrering). 100 / 144

101 Utveckling av relevanta kvalitetsindikatorer Under 2017 har några mindre ändringar gjorts i Epilepsiregistret för att ytterligare anpassa detta för uppföljning av indikatorer för kommande Nationella Riktlinjer som planeras vara klara i mars Epilepsiregistret kommer vara det nationella verktyg med vilket verksamheterna kan följa dessa riktlinjer samt redovisa att så görs, vilket kommer att efterfrågas av Socialstyrelsen. Vi har vidare identifierat 5 huvudsakliga kvalitetsindikatorer som samtliga också är kopplade till högprioriterade riktlinjer. Dessa är följande: Läkaruppföljning- Uppföljning inom 6 månader från diagnos. Epilepsisjuksköterska - Uppföljning inom 6 veckor från diagnos. MR - Om MR gjorts som del i utredning Behandling Avancerad utredning Om sådan är aktuell och om den har genomförts. Men det finns förstås ytterligare registerdata som kan användas för uppföljning av Nationella Riktlinjer. Anslutning och täckningsgrad Som ovan nämnt finns det i Sverige idag uppskattningsvis personer med epilepsi som går hos ett stort antal olika läkare på ett stort antal olika mottagningar. Detta gör att det tar tid att sprida information om registret till samtliga dessa. Vidare finns det idag brist på epileptologer, dvs. neurologer som subspecialiserat sig inom epilepsi och detta gör att arbetsbelastningen för den enskilda epileptologen ofta är extrem. Detta i sin tur fungerar som en broms vad gäller användandet av nya verktyg såsom register. Dels då det i inledningsskedet av användandet krävs en liten investering med att lägga in basdata och dels då den fulla nyttan med användandet sannolikt blir uppenbar först efter några års registrering. Eftersom det är först då den enskilda läkaren kan se förändringar över tid hos den enskilda patienten. Vi arbetar enträget med att öka användandet och följaktligen täckningsgraden. Dels genom att vi arbetar både nationellt och lokalt via våra representanter i styrgruppen, vari vi nu utökat representationen till att inkludera samtliga universitetssjukhus i Sverige samt har en aktiv patientrepresentant som är utsedd av patientföreningen för Epilepsi. Vi har på några få år fått in 1503 patienter i registret och användandet beräknas öka avsevärt efter att Nationella Riktlinjer för Epilepsi kommer ut i början av Detta då Epilepsiregistret kommer vara det nationella verktyg med vilket verksamheterna kan följa dessa. Slutligen via vår patientrepresentant som sprider 101 / 144

102 information om och intresse för registret i patientföreningar och vid möten med personer med epilepsi. Det senaste året har antal inkluderade patienter i registret ökat med 99% (från 755 till 1503). Jämlikhet, jämställdhet och tillgänglighetd Det är väl känt att epilepsisjukvården i Sverige inte är jämlik. Tillgång till neurologer i allmänhet och epileptologer i synnerhet varierar stort över landet. Detta kommer ytterligare att synliggöras med hjälp av registerdata. Till dags dato innehåller registret lika många registrerade kvinnor som män, vilket överensstämmer med prevalensen. Tillgängligheten för den enskilda läkaren att lägga in i registret är lika över landet. Alla vårdgivare som arbetar med personer med epilepsi kan registrera sig som användare och lägga in sina patienter. Datakvalitet Grundläggande för arbetet med epilepsiregistret är att den enskilda läkaren själv fyller i data, vilket vi anser är ett sätt att säkra datakvalitet. Framgent planerar vi göra stickprovskontroller för att validera data i registret både lokalt och nationellt. Rapporteringsgrad Denna skiljer sig något mellan olika kliniker beroende på hur arbetet med registrering utförs. Vissa enheter har valt att lägga in basdata på samtliga patienter i inledningsfasen av användandet, för att sedan uppdatera den enskilda patientens data när vederbörande kommer på besök. Effekten av registrets insatser på vården Denna effekt är dels utbildning av vårdgivare avseende relevanta aspekter av epilepsivård. Dels säkerställer användandet en kvalitet i varje enskild kontakt samt även över tid med den enskilda patienten. Och slutligen ger användandet av registret en möjlighet för både den enskilda vårdgivaren och kliniken/enheten att få en överblick och ha kontroll över den vård som ges till dess epilepsipatienter som grupp. 102 / 144

103 PROM och PREM i det här fallet, PER (patientegen registrering) Innehåller skalor för hälsorelaterad livskvalitet, depression, ångest och biverkningar samt är ett verktyg för uppföljning avseende följsamhet till givna ordinationer. Så här ser EPreg ut figur 45, gränssnittet är snarlikt MS-registret, men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Figur 45. Så här ser beslutsstödet/patientöversikten ut i epilepsiregistret. Framtidsplaner Att följa upp indikatorer för hur nationella riktlinjer följs. Att ta emot feedback från användarna, kanske särskilt sjuksköterskor, som arbetar med epilepsipatienter, för att bättre kunna följa kvalitetsmått. På sikt vill vi att ett epilepsiteamens alla deltagare ska ha inloggningsmöjligheter för att kunna registrera och följa enhetens epilepsipatienter samt utvärdera vårdens kvalitet och i vilken mån den möter patientens behov. Detta innefattar (förutom neurologer och sjuksköterskor) även psykiatriker, psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. Fortskridande uppdatera behandlingsmodulen avseende nya behandlingar och uppföljning av VNS-kontroller. Att fortsätta arbetet med att värva läkare och sjuksköterskor, spridda på landets samtliga neurologkliniker och mottagningar, som användare av epilepsiregistret. Detta arbete kommer delvis att ske genom att delregisterhållare och registerkoordinator besöker enskilda mottagningar. Genom styrgruppens geografiska spridning finns redan en viss regional representation och denna utökas nu med de nya medlemmarna. Att på dessa kliniker och mottagningar värva representanter. Att lokalt upprätta rutiner för det kontinuerliga arbetet med epilepsiregistret. 103 / 144

104 Inflammatorisk polyneuroapi 104 / 144

105 Inflammatorisk polyneuropati Bakgrund och syfte Neuropati är ett sjukdomstillstånd där nervbanor i armar och ben, samt autonoma nerver som styr hjärtfunktion, tarmar och urinblåsans funktion, drabbas av en störning, vilket leder till specifika neurologiska symtom. En av de bakomliggande orsakerna till uppkomst av neuropati är inflammation. De kroniska inflammatoriska neuropatierna består av Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP), Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) samt Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN). Dessa olika subtyper har gemensamt i att de orsakas av inflammation riktad mot perifera nerver, men skiljer sig beträffande huruvida känsel, muskel eller autonoma nerver mest drabbats samt allvarlighetsgrad av nervpåverkan. Inflammatorisk polyneuropatier behandlas med komplicerade och oftast dyrbara immunmodulerande läkemedel och ibland även autolog hematopoetisk stamcell transplantation. Utvärdering och uppföljning av dessa patienter behöver ske på ett standardiserat sätt, inte minst med anledning av att ovanliga terapiformer används vid dess terapi. NeuroReg erbjuder möjligheter till en strukturerad uppföljning av patienter med inflammatorisk polyneuropati, nationellt. Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) är en kronisk inflammatorisk polyneuropati med ett progressivt eller skovvist förlopp. CIDP förekommer i alla åldrar med en prevalens på ca 5/ , men åldersrelaterade incidensen av CIDP är högre för äldre personer än för yngre. Den drabbar män något oftare än kvinnor. CIDP leder obehandlad till ett uttalat gånghandikapp där nästan alla personer med denna sjukdom förlorar förmågan att gå oberoende av hjälp. CIDP kan vara svårt att diagnostisera, vilket leder till att patienter med sjukdomen går miste om behandlingsmöjligheten. Med en tidig diagnos svarar CIDP relativt väl på immunterapi, men terapiresistens är tyvärr inte ovanlig på sikt. Inga pålitliga nationella register över patienter med CIDP förekommer ännu i världen med undantag för i Holland. Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) är en relativ ovanlig form av kronisk inflammatorisk polyneuropati med en prevalens på ca 1/ Sjukdomen drabbar enbart de motoriska nerverna i lemmarna, med start oftast i ena armen. Symtomen tilltar över tid och leder till påtaglig muskelförlust och svaghet i armar och ben. Diagnosen är svår att ställa och ibland diagnostiseras patienter med MMN felaktigt som ALS. MMN svarar som regel bra på immunterapi med immunologin, men långtidsprognosen är högst varierande. Inga pålitliga nationella register över patienter med MMN förekommer ännu i världen med undantag för i Holland. 105 / 144

106 Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) är en inflammatorisk neuropati som beror på bindande av ett serumprotein (immunoglobin M- IgM) till perifera nerver. Monoklonal IgM som produceras av B-celler i benmärgen kan antigen förekomma som ett benignt tillstånd (MGUS) eller vara en del av blodmalignitet såsom vid lymfom eller myelom. Prevalens av PDN är ca 2/ där män drabbas något vanligare än kvinnor. Risken för att insjukna i PDN ökar med stigande ålder. Symtomen består av gång- och balanssvårigheter, domningar i fötter och armtremor. Många med IgM-relaterad PDN diagnostiseras felaktigt som idiopatisk åldersrelaterad neuropati och går då miste om behandlingsmöjlighet med immunterapi. Patienter med PDN behandlas olika på olika centra i världen eftersom evidensbas för val av immunterapeutiska läkemedel saknas på bredare basis. Inga pålitliga nationella register över patienter med PDN förekommer ännu i världen. Guillain-Barré syndrom (GBS) GBS är till skillnad från ovannämnda neuropatityper, en akut inflammatorisk polyneuropati. Med anledning av att patienter med GBS inte följs upp av neurologer har intresset av att registrera dessa patienter visat sig varit relativt lågt bland landets neurologer. Där beslutades det om vid senaste årsmötet i aug, att exkludera GBS från nationella registret, utan ha det kvar som ett forskningsbaserat register enbart Stockholm tills vidare. Parametrar och skalor Följande parametrar och skalor används: o basparametrar som inkluderar parakliniska undersökningsfynd Lab: autoantikroppar, resultat av CSF analys och infektionsprover neurofysiologi o subjektiva symptom o objektiva statusfynd genom användning av följande sjukdomsspecifika validerade skattningsskalor: Inflammatory Cause & Treatment scale (INCAT) för CIDP och MMN Handkraft mätt med Jamar handdynamometer Rasch-Built Overall Disability Scale (RODS) för GBS, CIDP och MMN GBS disability Scale for GBS Gångskalorna 6-minute walk test (6MWT) och 10 meter walk test (10MWT) o terapi, inklusive en automatisk beräkning av dos (gram) IVIg per kg kroppsvikt per vecka och månad o biverkningar o arbetsförmåga, grad av sjukskrivning 106 / 144

107 Datatäthet och täckningsgrad Antalet registrerade patienter i registret för Infalmmatorisk polyneuropatiregistret t.o.m är 367 patienter. Dessa innefattar diagnoserna GBS, CIDP, MMN och PDN. IPN-registrets dashboard som avspeglar aktiviteten i registerarbetet se figur 46. Figur 46. Dashboard för användare. Fördelning av subtyper av inflammatorisk neuropati Kronisk infalmmatorisk Demyeliniserande Polyneuropati, CIDP fortsätter att vara den vanligaste subtyp av kronisk inflammatorisk neuropati som nyrapporteras. Under det senaste året har ett oproportionerligt stort antal patienter med Guillain-Barré syndrom, GBS rapporterats till registret. Tabell 13. Registreringsår och diagnoser. Diagnoser Diagnos Totalt Guillain-Barré syndrom GBS IgM paraproteinemisk demyeliniserande neuropati (PDN) PDN Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP) CIDP Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) MMN Riket Riket Riket Riket Diff Diff Datauttag från NEUROreg/IPNreg: / 144

108 Antal registrerade patienter nationellt samt tillhörande kliniska skattning och behandlingsdata Sedan föregående årsrapport 2017, har ytterligare 74 patienter registrerats nationellt, se tabell 14. Tabell 14. Klinik totalt antal patienter aktiva avslutade patienter patienter incat cidp rods besök behandling pågående behandling Huddinge Sahlgrenska Solna Neurologiska kliniken Linköping Uppsala Danderyd Bollnäs Umeå Gävle Borås Centrum för neurologi Stockholm Hässleholm Kungsbacka Norrköping Nyköping Västerås Örebro Östersund Riket Riket Differens Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Antal registrerade patietner nationellt per år Tectum Andel patienter med inflammatorisk neuropati som har nyregistrerats på Karolinska Huddinge under 2018 överskrider alla andra centra i landet. Detta beror delvis på förbättrade registreringsrutiner internt, ökad second opinion verksamhet för länet på Huddinge (vilket leder till ökad diagnostik), samt överflyttning av ett antal patienter med kronisk inflammatorisk neuropati från Karolinska Universitetssjukhuset Solna till Huddinge under året, se tabell / 144

109 Tabell 15. Klinik Totalt Bollnäs Borås Centrum för neurologi Stockholm Danderyd Gävle Huddinge Hässleholm Kungsbacka Neurologiska kliniken Linköping Norrköping Nyköping Sahlgrenska Solna Umeå Uppsala Västerås Örebro Östersund Riket Riket Diff Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Täckningsgrad Förväntade fall av inflammatorisk neuropati, per subtyp enligt datauttag : CIDP Prevalens 2/10 5.år x ca10 x10 6 = 200 fall bör finnas i hela landet, varav 164st [82 %] är redan registrerade. MMN Tidigare rapporterad internationell prevalens 0.5 fall/10 5 har redan överskridits i Sverige. Den maximala prevalenssiffran rapporterat i världen är 1x10 5. Därför har den förväntade prevalenssiffran ändrats till 1x10 5 from Prevalens 1/10 5.år x ca10 x10 6 = 100 fall bör finnas i hela landet, varav 59st [59 %] är redan registrerade. PDN Prevalens 2/10 5.år x ca 10 x10 6 = 200 fall bör finnas i hela landet, varav 25st [12.5 %] är registrerade. 109 / 144

110 Tabell 16. Diagnos Total Förväntade Täckningsgrad CIDP ,0% MMN ,0% PDN ,5% Totalt ,1% Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Analys av täckningsgraden Täckningsgraden för CIDP har ökat från 67% till 82%. MMN prevalensen i landet baserad på den uppdaterade förväntade prevalensen var 50% under 2017, men har ökat till 59% under Det icke-optimala totala täckningsgraden på 55.1% beror främst på underrapportering/registrering av fall med PDN. För att öka täckningsgraden har kontakt tagits med styrgruppsrepresentanter på Skånes Universitetssjukhus, Norrlands Universitetssjukhuset i Umeå och Örebro universitetssjukhset för att snabba på processen. Dessutom har Nationella patientomårdet (NPO) för Nervsystemets sjukdomar fått i uppdrag från registerhållare i NeuroReg att kontakta verksamhetschefer på centra som underrapporterar nya patienter till registret. Resultat av analyser Datatäthet för IP registret, enligt IP registrets dashboard. Kommentar: Datatätheten är relativt låg avseende vissa parametrar i IP registret Figur 47. Datatäthet från NEUROdashboard/IPN / 144

111 Manlig dominans ses mycket tydligt bland dessa subtyper av inflammatorisk polyneuropati, vilket stämmer med internationella epidemiologiska data, tabell 16. Tabell 17. Könsfördelning Diagnos Kvinna Man Totalt CIDP GBS CIDP och GBS MMN PDN Totalt % 34% 66% Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Typ av behandlingar som används för patienter med inflammatorisk polyneuropati, per diagnos Totalt antal behandlingar någonsin använda under förlopp av inflammatorisk neuropati har ökat jmf 2017 från 344 till 468 patienter. 41% av patienter med inflammatorisk har en pågående behandling, vilket är en relativt låg andel och beror till viss del på underrapportering/-registrering av behandlingar. Tabell 18. Preparat CIDP GBS CIDP och GBS MMN PDN Totalt IVIG Solu-Medrol Prednisolon Cyklofosfamid Plasmaferes Rituximab Annan Azatioprin SCIG Ciklosporin HSCT HSCT/BEAM Mabthera Methotrexate Gilenya Totalt Datauttag från NEUROreg/IPNreg: / 144

112 Immunoglobulin är i det särklass vanligaste av två 1: a linjeterapierna vid CIDP, vilket stämmer med internationella data. Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Figur 48. Fördelning av 1: a linjeterapi vid CIDP bland patienter med registrerad behandling, riket Andel patienter med registrerade värden på skattningsskalor för inflammatorisk polyneuropati Skillnad jmf 2017: Antal patienter med minst ett registrerat INCAT har ökat från 106st till 145st; antal RODS score från 56 till 95st och handdynamometer från 67 till 94st. Tabell 19. INCAT_RODS_handstyrka CIDP MMN PDN Totalt Totalt atal RODS-registreringar Antal patitienter med minst en RODS-registrering Totalt antal INCAT-registreringar Antal patienter med minst en INCAT-registrering Totalt antal Handstyrka-registreringar Antal patienter med minst en Handstyrka-registrering Datauttag från NEUROreg/IPNreg: Tabell 20. Datauttag från NEUROreg/IPNreg: / 144

113 Arbetsförmåga och sjukskrivningsgrad Registrerad arbetsförmåga för personer i arbetsför ålder (dvs <65år) jämfört med de över 65 år, för patienter med CIDP och MMN. Datatätheten för inrapporterad arbetsförm åga har förbättrats jmf år , men ligger fortfarande låg särskilt för CIDP se tabell 21. Tabell 21. Diagnos under 65 år 65 år och över Saknar registrering Totalt CIDP MMN Antal patienter med heltidssjukskrivning jämfört med deltidssjukskrivning bland personer i arbetsför ålder där arbetsförmåga registrerats. Arbetsförmågan tycks vara relativt mer negativt påverkad vid CIDP än MMN tabell 22. Tabell 22. Under 65 år CIDP Deltid 8 CIDP Heltid 5 Under 65 år MMN Deltid 8 MMN Heltid 2 Patientrelaterade mått, dvs Patient-Related Outcome Measures (PROM) RODS-CIDP och RODS-MMN rapporteras via patientens egen rapportering (PER) in i registret, antingen hemifrån eller via en ipad på behandlingsenheten för patienter som är på sjukhuset för en planerad behandling. Framtidsplaner & förbättringsarbeten Skillnad i datakvantitet mellan 2018 och 2017 har beskrivits ovan. Täckningsgraden för samtliga subtyper av kronisk inflammatorisk neuropati har ökat tydligt mellan Datakvalitet avseende ex vid antal registrerade immunbehandlingar och andel patienter med registrerade poäng på skattningsskalor har också ökat 2017->2018, men datatätheten behöver fortsätta att förbättras. Ett sätt att göra detta är nyligen fattat beslut (aug 2018) av det Nationella Programområdet (NPO) för Nervsystemets sjukdomar att kontakta verksamhetschefer på respektive Neurologiska kliniker i landet 113 / 144

114 och påtala brister med respektive enhets efterlevnad till nationella kvalitetsregistret NeuroReg. Målsättningen är att ha samtliga av landets patienter med CIDP och MMN inom de närmaste 2 åren, samt PDN inom de närmaste 3 4 åren. GBS registret kommer att fortsätta att användas som ett forskningsregister med målsättning att registrera samtliga Karolinska GBS fall inom det närmaste året. En ytterligare målsättning är att förbättra datakvalitet registrerade per patient, såsom behandlingsdata, sjukskrivningsgrad mfl under det kommande året. Inrapportering av hälsorelaterade mått (tex RODS) hemifrån via Patientens Egen Registrering (PER) har ökat under 2017->2018. IPN registrets innehåll planerar användas som ett kvalitetsregister för utarbetande av utfallsmått i Karolinska pågående värdebaserade vårdarbetet. Resultat av skattningsskalor och sjukskrivningsgrad är bland mått som kommer att användas i klinikens arbete för att ta fram lämpliga utfallsmått för CIDP och MMN. Ytterligare en framtidsplan för IP registret, är att kunna göra nationella jämförelser för val av Immunterapi vid CIDP och validering av efterlevnad till de Nationella diagnoskriterierna för CIDP fr år 2016, samt att kunna redovisa data separat per kön för att se om det finns systematiska könsskillnader vad gäller terapi, uppföljningssätt, påverkan på arbetsförmåga osv. Data i registret har redan implementerats i klinisk praxis för att tex ge en snabb översikt över sjukdomsförloppet, olika typer av immunterapier som använts för patienter, tidpunkt för utsättning av dessa mfl i samband med patientbesök på kliniker som använder IP registret. Under 2017 har en ST läkare på Karolinska använt data från registret i ett ST projekt. Registerdata kommer även att användas som material i ett doktorandprojekt om inflammatoriska neuropatier på Karolinska, vilket startar under hösten Vi räknar med att material från IP regi kommer att mynna i minst en publikation inom 2 år. 114 / 144

115 Svår neurovaskulär huvudvärk 115 / 144

116 Svår neurvaskulär huvudvärk Bakgrund och syfte Huvudvärk är ett symtom som de flesta har personlig erfarenhet av. Det finns ett stort antal ovanliga huvudvärksformer som dels är kroniska eller återkommande, dels är svåra (hög intensitet och/eller frekvens) och därtill utgör diagnostiska utmaningar även för specialister. Huvudvärksregistret är initialt inriktat på diagnostik, behandling och uppföljning av sådana svåra tillstånd inom specialistvården, i första hand cluster headache. Huvudvärkssyndrom som för närvarande kan registreras är: o Cluster headache (Hortons huvudvärk) - episodisk och kronisk o Paroxysmal hemikrani o SUNCT/SUNA o Hemicrania continua o Svår migrän med avancerad eller nya introducerade behandlingar I huvudvärksregistret kan även migrän med och utan aura och spänningshuvudvärk registreras, när de förekommer tillsammans med de ovanligare huvudvärksformerna. Migrän med eller utan aura, dvs. neurologisk a symtom med påverkan på syn, tal, känsel som kommer före huvudvärken, förekommer hos ca 17% av befolkningen och spänningshuvudvärk hos ca 60 80%. Flertalet patienter med migrän och spänningshuvudvärk diagnosticeras och behandlas dock i primärvården med stöd av vårdprogram, t.ex. Att registrera landets samtliga neurovaskulära huvudvärkspatienter bedöms som orealistiskt med hänsyn till volymen. Registret används för registrering av ovanstående ovanliga och svårbehandlade huvudvärksformer samt för svår migrän som remitterats till tertiärt huvudvärkscentum för ställningstagande till avancerad behandling och uppföljning. Huvudvärks-registret syftar till att samla information om dessa ovanliga och svårbehandlade huvudvärkssyndrom för: o att följa sjukdomsförloppet o att monitorera behandling och dess effekt o att monitorera ev biverkningar och därmed säkerhet/följsamhet till behandlingen o att samlat kunna följa introduktion av nya farmakologiska behandlingar (tex monoklonala antikroppar mot CGRP/CGRP-receptorn) och avancerade behandlingar såsom djuphjärnsstimulering (DBS) och stimulering av ganglion sphenopalatinum (SPG), samt occipitalnervsstimuleringar (ions), mfl. o att samla information för klinisk forskning o att utvärdera registrets funktionalitet i kliniskt arbete, särskilt den nya PERmodulen, som är patientens egenregistrering av sjukdomsaktivitet. PERmodulen är ett nytillskott under 2017 som förfinats och testats av selekterade patienter Vi avser att samla data prospektivt, men också att använda lokala databaser som tillåter import av retrospektiva data av hög kvalitet. 116 / 144

117 Parametrar och skalor o Demografiska basuppgifter o Uppfyllande av diagnostiska kriterier enligt ICHD-2 o Ryggvätskeundersökning o Radiologi (MTR/CT) o Behandling o Hälsorelaterad livskvalitet (RAND-36, HIT-6, EQ5D) o Arbetsförmåga o PER-registrering, patientens egen registrering av anfallsaktivitet (antal huvudvärksattacker, smärtintensitet, effekt av behandling samt påverkan på patientens funktionsförmåga (GIS=global impact scale). Vi avser att framöver bygga en diagnostisk algoritm för datorprocessad diagnos som vägledning för behandlande läkare. Se figurerna 49,50 och 51 nedan. Figur 49. Så här ser beslutsstöd/patientöversikten i Huvudvärks-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. 117 / 144

118 Figur 50. Så här ser beslutsstöd/patientöversikten i Huvudvärks-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många arametrar, funktionsskattningar och terapier. Figur51. Så här ser Huvudvärks-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Datamängd, anslutning och täckning Registrets prototyp färdigställdes för lokal test på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge vid årsskiftet Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge är sedan länge den ledande forskningsenheten för Cluster headache/hortons huvudvärk i landet. I ett första skede registreras alla nybesök med nydiagnosticerad Hortons huvudvärk samt återbesök/telefon med tidigare kända patienter vid ny huvudvärksperiod som fordrar behandlingsinsatser. Registrering av retrospektiva journaldata till registret måste i dagsläget göras manuellt och är alltför tidskrävande och skulle kräva anställning av registerkoordinator. Idag saknas ekonomiska resurser för detta. Arbete pågår med samordning mellan neuroregistret och den medicinska journalen i TakeCare för strukturerad datainsamling framöver och som del i detta även för Huvudvärksregistret. Målet att nå täckningsgrad av retrospektiva data måste vägas mot datas kvalitet och den arbetsinsats som skulle krävas. Enheter från 5 landsting är anslutna och har påbörjat registrering, varav 4 landsting med ett fåtal fall. Högsta rapporteringsgrad har SLL. Nuläge Täckningsgrad Från start har 329 patienter med svår neurovaskulär huvudvärk registrerats varav 239 med registrerat samtycke och 40 nya patienter under sista 118 / 144

119 årsperioden. Antalet registrerade patienter har därmed ökat med 20%. Av Karolinskas 24 nybesök har samtliga registrerats. Därtill har ytterligare 16 tidigare ej registrerade patienter införts. Initial täckningsgraden har definierats som antalet unika nya patienter på Karolinska som registrerats och är uppnådd, 100%. Utifrån samtliga individer som varit aktuella under året för besök har däremot 44 % registrerats. För nästa år är målet att öka denna andel till 60%. Samtliga patienter som opererats med SPG (ganglion sphenopalatinumstimulator) mot kronisk Horton, 26 st, skulle registreras före 31/8 och därefter fortlöpande men datauttag för årsrapporten gjordes tidigare. Datakvalitet Avseende datakvalitet i registret har debutdatum registrerats för 82% av patienterna och diagnosdatum för 58%. Av individer med Horton har 93% fått specifik diagnostyp (episodisk respective kronisk). Pågående behandlingar har registrerats hos 56% i skov eller med kronisk Horton. 57% har haft minst ett besök. Enstaka andra huvudvärkssyndrom har testregistrerats (paroxysmal hemikrani, kronisk migrän med komplex behandling). Tabell 23. Registrerade diagnoser tom 2018 Diagnos Kvinnor Män Totalt Andel Hortons Hortons huvudvärk - episodisk ,8% Hortons huvudvärk ,8% Hortons huvudvärk - kronisk ,3% Migrän utan aura Atypisk eller misstänkt Horton - Paroxysmal hemikrani - SUNCT Annan specificerad migrän Migrän med aura Andra primära huvudvärksdiagnoser Paroxysmal hemikrani SUNCT Riket Riket Differens Differens Aktuella kvalitetsindikatorer 1. Andel patienter med specificerad Hortonsubtyp 2. Andel patienter som erbjudits profylaktisk behandling 3. Andel patienter som ordinerats anfallsbehandling med Imigraninjektioner(sumatriptan) 4. Andel patienter med registrerat debutdatum och diagnosdatum. PER-modulen (patientens egna registreringar av sjukdomsaktivitet, PROM och PREM) har under året testats av utvalda patienter. I PER-modulen matar patienterna själva in uppgifter om sina Hortonanfall, antal och svårighetsgrad och hur behandlingen fungerar samt skattar påverkan på sin funktionsnivå med skattningsskalan, The global score (GIS= global impact scale). Patientens uppgifter visualiseras direkt på startsidan 119 / 144

120 som en graf, där antal anfall och deras intensitet samt påverkan på patientens funktionsnivå framgår. Detta ska användas i samtalet med patient vid varje kontakt. Genom att klicka på respektive stapel i PER kan mer detaljerad information av behandling följas. Vidare visas ett inverterat diagram med påverkan på patientens funktionsgrad per vecka (global skattning av funktionsnivån per vecka (GIS=global impact scale). Därmed skapas ett effektivt verktyg att följa den enskilda huvudvärkspatienten och att kunna utvärdera effekt av behandlingar. Den grafiska bilden visas direkt på öppningssidan och kommer att användas i varje kontakt med patienten som stöd för fortsatt behandling. Behandlingsmodulen Behandlingsmodulen har uppdaterats med fler behandlingsalternativ. Buggar i registret är under rättning Tabell 24. Registrerade behandlingar Läkemedel Pågående behandlingar Totalt antal behandlingar Verapamil Imigran O2 On demand mask Zomig Prednisolon Botox Sumatriptan Annat läkemedel Sandomigrin 5 10 Annan anfallsbehandling 9 9 Citodon 7 8 Litium 5 6 Topiramat 2 6 Indometacin 3 4 Maxalt 3 4 Annan icke-famakolisk behandling 0 3 Metylprednisolon 1 3 Relpax 3 3 Almogran 1 2 Diklofenak 1 2 O2 koventionell mask 2 2 Treo Comp 2 2 Hypothalamusstimulering 1 1 Lamotrigen 1 1 topiramat 1 1 Riket Riket Riket Differens Differens Datauttag från NEURreg/HVreg: / 144

121 Eventuella resultat av analyser och effekter på insatser för vården Typ av läkemedelsbehandling kan följas lokalt och över riket. Redan idag kan regionala skillnader ses i behandling trots fåtal data från andra landsting än SLL I registrets PER-modul kan patienten ange slutdatum för perioden och därmed kan också behandlingsuppehåll registreras, vilket tidigare inte varit möjligt i tidigare version annat än retroaktivt och samma gäller journalsystemet. I behandlingsmodulen kan vi nu identifiera lägsta effektiva dosering för optimering i samband med nästa period hos majoriteten av Hortonpatienter som har skovvisa huvudvärksperioder. Här kan även noteras att den individuella patienten erbjudits tillgänglig behandling. Registrering av samtliga patienter som erhållit avancerad behandling med SPG kommer att ge samlad uppföljning och utvärdering av säkerhet och effekt. Dessa har registrerats under augustin men efter det att datauttag gjordes för årsrapporten. Framtidsplaner Huvudvärksregistret används på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Under det gångna året har spridning av registret till flera användare i SLL och andra landsting. Hortonpatienter (kroniker) med sviktande farmakologisk behandling kan idag erbjudas operation med ganglion sfenopalatinumstimulator (SPG). Operationerna utförs i Uppsala i samarbete med HuvudvärksCentrum Karolinska. Totalt har idag 26 patienter från hela landet erhållit SPG och inmatning av data i registret har påbörjats. Här kommer hemlandstingen att svara för inmatningen tillsammans med Uppsala och därmed bidra till spridningen och användningen av huvudvärksregistret. Tabell XX: Tabellen illustrerar geografisk spridning av remisser för avancerad behandling med SPG. Samtliga dessa är opererade. 121 / 144

122 Tabell 25. Pat nr Remiss från Ålder Kön 1 Gävle 73 M 2 Falun 34 M 3 Gävle 41 K 4 Västerås (Huddinge) 52 K 5 Eskilstuna 57 M 6 Eskilstuna (Huddinge) 41 K 7 Västerås 29 K 8 Uppsala 70 M 9 Uppsala 51 M 10 Nyköping (Huddinge) 24 K 11 Uppsala 45 K 12 Visby 56 M 13 Falun 60 M 14 Uppsala 36 M 15 Örebro 45 K 16 Visby 41 M 17 Gävle 42 K 18 Stockholm 56 K 19 Lund 53 M 20 Falun 58 M 21 Lund 45 K 22 Örebro 50 K 23 KS 64 K 24 Västerås 32 M 25 Jönköping (Huddinge) 41 M 26 Lund 32 M För ytterligare spridning av registeranvändning behövs avsatt tid för en STläkare/koordinator för utbildning om den praktiska nyttan av registret, hur det fungerar samt för rådgivning/assistans att systematiskt registrera och föra in kliniska data med hög kvalitet i registret. Viktigt är också att lära ut hur patienter skall instrueras i användningen av PER-modulen och skriva en lathund riktad till patienterna. Enligt planen ska denna person under kommande år också agera som ambassadör och boka in möten hos Stockholmsregionens neurologenheter med demonstration av registret. En multidiciplinär registerstyrgrupp är formerad med regelbundna fysiska möten och mellanliggande telefonmöten. Här ingår patientrepresentanter valda av patientföreningen, Huvudvärksförbundet. Enligt plan kommer gruppen att utökas med länsneurologrepresentant/privatneurolog samt i framtiden även barnneurolog. 122 / 144

123 PROM och PREM Det bärande konceptet är patientens delaktighet och därför ska PER-modulen utvidgas med registrering av basdata och symtombeskrivning. Det kräver revidering av språket till lättförståelig svenska utan medicinska facktermer. Alla data som patienten matar in, alltifrån basdata, symtom, anfallsregistreringar, effekt av anfallsbehandling, livskvalitet m.fl. enkätdata skall göra tillgängliga och synliga för patienten så att läkare och patient ser samma bild t.ex. vid telefonkontakt. Inmatningen görs av patienten via inloggning och bank-id direkt till registret. Mötet mellan patient och läkaren kan då i framtiden fokusera på de synpunkter patienten önskar ta upp med sin läkare och information runt behandlingen. I och med införandet av PER räknar vi med att huvudvärksregistret skall bli ett attraktivt hjälpmedel för läkare/sköterska, stimulera till ökad användning och registrering. Detta kommer i framtiden ge kraftigt ökad datamängd och realtidsdokumentation om den enskilde patientens besvärsnivå och behandlingseffekt. En beställning är lagd för införande i PER av depressionsskalan HAD, livskvalitetsmåttet EQ5D, funktionsskalan för huvudvärk HIT-6 (PROM, PREM). Dessa patientrapporterade skalor ger en bild av funktion/svårighetsgrad och utökad grund för behandlingsåtgärder Med fullt utbyggd PER och spridning av registret kommer effekten av vårdinsatser att kunna följas, kvalitetssäkras, och ensas nationellt. Innan årsskiftet 2018/2019 kommer även patienter med svår migrän att vara en fokusgrupp för inmatning i registret då nya behandlingar är i antågande där en noggrann uppföljning fordras. Kontinuerligt kommer datakvaliteten att följas men särskilt de viktigaste kvalitetsindikatorerna samt utvidgning med 1) tid från remiss till nybesök samt 2) andel patienter med 2 eller fler kontakter i samband med besvärsperiod. Med de utvidgade PER registreringarna räknar vi med att huvudvärksregistret skall bli ett attraktivt hjälpmedel för läkare, stimulera till ökad användning och registrering. Detta kommer i framtiden ge kraftigt ökad datamängd och realtidsdokumentation av den enskilde patientens besvärsnivå och behandlingseffekt. Målet är att data ut registret ska kunna ligga till grund för registerbaserade forskningsrapporter. Vi avser vidare att införa förenklad flik för varje ny läkarkontakt med patienten med obligatoriskt minimidataset av de viktigaste kliniska parametrarna för att öka användartillgängligheten. Utökning av registret kommer på några års sikt även att ske med i första hand migränpatienter med komplexa/experimentella behandlingar, migränrelaterad stroke och idiopatisk intrakraniell hypertension. 123 / 144

124 Motorneuronsjukdom 124 / 144

125 Motorneuronsjukdom/Amyotrofisk lateralskleros Bakgrund och syfte Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en gemensam beteckning för en grupp motorneuronsjukdomar (MND) där de nervceller som styr skelettmusklerna dör. Ca 4 personer per insjuknar i MND/ ALS varje år. ALS kan visa sig i alla åldrar, men de flesta insjuknar mellan 45 och 75 års ålder. Eftersom det finns många olika varianter av sjukdomen kan symtomen variera, liksom hur snabbt förloppet är. Den genomsnittliga överlevnadstiden är bara omkring tre år, då det idag saknas botande behandling. Utöver detta märks en varierad vård på olika håll i landet och att patienterna inte erbjuds samma möjligheter till utredning och behandling beroende på var de bor. Det övergripande syftet för registret är att göra ALS-sjukvården likvärdig och högkvalitativ och framförallt utvärderingsbar. Att etablera/öka samarbetet mellan samtliga svenska neurologiska universitetskliniker och gemensamt bygga upp en struktur för registrering av patienter med MND/ALS. Som ett led i detta, skapa nationell konsensus kring utredning och handläggning, och säkerställa att behandlingsriktlinjer följs nationellt. ALS registret avser också mera specifikt medverka till framtida nationella och internationella forskningsprojekt både prekliniskt och kliniskt och även skapa en bas för epidemiologiska studier på nationell nivå. Parametrar och skalor demografi diagnostiska kriterier forsknings kriterier spridningsmönster behandlingar funktionsskattningsskalor (ALSFRS-R) hälsorelaterad livskvalitet (LISAT, EQ-5D, HAD) kognitiva skalor (ECAS, MoCA) utvalda lab BMI, vikt varningar för vårdgivare om avvikande värden ALS registret är utformat så att skalorna reflekterar de viktigaste medicinska områdena för bevakning och åtgärd, under sjukdomens progress. Dels ger de ett dagsvärde, som ligger till underlag i patient-läkarmötet, och dels även ett trendvärde för hur just den patienten kommer eller har utvecklats under tid. Det ger patienten en preliminär 125 / 144

126 prognos. ALS är en sjukdom där fenotypen (sjukdomsuttrycket hos olika individer) varierar stort, tex beroende på undervariant eller platsen där sjukdomen startar. Se figur 52 för biomarkörer för ALS. Ett högt värde indikerar snabb progress. Figur 52. Neurafilament ökar hos ALS patienter med bilbära symtom Se figur 53 för en långsam ALS med god livskvalitet och få varningar. I figur 54 ser vi istället en patient som försämras hastigt, har svårt att hålla vikten och tappar sin livskvalitet parallellt med att hon tappar sin styrka. Det som är viktigt att notera i figur 3 är också den vänstra delen av bilden. De röda markeringarna representerar varningar för vårdaren. I varje skala har cut-off värden inkorporerats för att vägleda vårdgivaren i vad som behöver åtgärdas. De gröna markeringarna är varningar som har åtgärdats. Genom skalorna och varningarna kan även en oerfaren vårdgivare känna sig säker på att de viktigaste aspekterna av ALS-sjukdomen följs och åtgärdas vid rätt tid. Genom att jämföra dessa två figurer ser vi nu tack vare registret att den övre patienter kommer leva längre, men den under har en kortare överlevnadstid, och vi kan nu guida patienten och de anhöriga i ungefärlig sjukdomstid och resonemang kring arbete/sjukskrivning, resor, bostadsbyte, eller bostadsanpassning kan således hjälpa patienterna att leva det livet som de vill baserat på mängden tid de har kvar. BMIkurvan används för att i siffror (vikt och viktminskning i %) och trend tydligt visa för patienten att de är i behov av ökat dietärt understöd. Denna kurva har visat sig vara mycket användbar, så patienten gärna vill vänta med PEG (perkutan gastroskopi), medan litteraturen visar ökad överlevnadstid vid tidigt införande. De föränderliga skalorna för ångest och depression har märkbart ändrat vår handläggning av patienternas psykiska mående. Då ALS är en svår sjukdom, förväntas det nästan av patienterna att vara ledsna och/eller nedstämda. En oerhört viktig aspekt för livskvaliteten att orientera sig i för vårdgivaren. Nu när patienterna via PER (egen rapportering) fyller i sina ångest och depressionsskalor inför varje besök, kan lämplig medicin sättas in. 126 / 144

127 Figur 53. En patient som levt länge med sin ALS. Patienten har inga varningar och den gula linjen speglar muskelfunktionstappet, som går ned långsamt. Den blå linjen representerar patientens stabila vikt, den gröna patienten goda livskvalitet. Figur 54. Den gula linjen speglar muskelfunktionstappet, som går ned snabbt. Den blå linjen representerar patienten viktförlust, den gröna patientens livskvalitet, och den bruna/lila patients ökande ångest och nedstämdhet. 127 / 144

128 PROM/PREM och utvecklingen av relevanta kvalitetsindikationer Registrets PROM-registrering som det ser ut för patienten figur 55. Varje skala motsvarar en nationellt vedertagen kvalitetsindikator, som beslutats av styrgruppen. Figur 55. Vy från patientens egen registrering PER Datamängd, täthet, tid och rum I december 2016 var 194 patienter (100%) från Karolinska Sjukhuset registrerade. Från hela Sverige var 654 patienter registrerade. För att räkna ut täckningsgraden för ALS registret i Sverige, kontaktades under hösten 2016 (september-november) alla neurologmottagningar i hela Sverige, både universitetssjukhus och länssjukhus. Alla mottagningar rapporterade in antalet ALS-patienter som vårdades vid kliniken. Patienterna behövde, för att räknas som egentliga ALS-fall ha diagnosticerats med ALS vid två på varandra följande tillfällen. Sammanlagt fanns det 832 ALS-patienter i Sverige. För att objektivt estimera om den prevalenta siffran var inom rätt intervall, utförde undertecknad en retrospektiv studie av alla ALS patienter som vårdats i Stor Stockholm under åren , Att Stor Stockholm valdes som område att studera, beror på att undertecknad har tillgång till de medicinska journalerna och därmed kunde validera äktheten i diagnosen som delgivits. Studien inkluderade 289 ALS patienter och alla större sjukhus i Stockholm var inkluderade (Karolinska Universitets Sjukhuset, Danderyds Sjukhus, Capio S:t Görans Sjukhus, Södertälje Sjukhus och Norrtälje Sjukhus). 143 prevalenta fall identifierades i dec 2013 och 174 prevalenta fall i december 2014, vilket gav en prevalens på 6.61/ invånare under 2013 och 7.91/ invånare under År 2016 var Sveriges befolkning enligt SCB (statistiska central byrån) miljoner invånare. Så antalet prevalenta patienter 128 / 144

129 med ALS i Sverige borde ligga mellan Vi identifierade 832, som således är en högre siffra, och kan bero på den ökning som identifierats i Sverige tidigare med ca 2% varje (rapporterat från Fang et al Amyotrophic lateral sclerosis in Sweden). Registret hade 2016 en täckningsgrad på 654/832, dvs 79% hade registret 849 patienter registrerade från 31 platser i Sverige! Med 2% ökning borde den totala siffran av ALS-patienter ligga på (832x1,02=) 849 patienter i hela Sverige. Det betyder att ALS registret 2017 hade 849/849 patienter registrerade, dvs 100%. Se figur 55. Figur 56. Antalet registrerade ALS patienter. Den största gruppen är ALS patienter, följt av PSMA och PLS. 19% består av oklara fall av motorneuronsjukdom som inte uppfyller kriterierna för ALS (har kallat motorneuronsjukdom ). Endast 1 patient har både ALS- och MS-diagnos. Se figur 57. Figur 57. Diagnosfördelning ALS registret, 661 personer från hela riket. 129 / 144

130 Jämförelser mellan landsting visar att tiden från symtomdebut till ALS diagnos kan variera kraftigt, men att medianvärdet i Sverige för diagnos ligger på 13 månader. Se figur 58. Figur 58. Väsentligt är att av totalt 567 ALS patienter, är det ingen skillnad mellan tiden från symtomdebut till ALS diagnos, mellan kvinnor och män. Se tabell 2. Däremot verkar det gå snabbare att diagnosticera äldre (70 95 år), än de yngre (<50 år), se figur 59. Detta kan bero på att de yngre patienterna vanligen har en långsammare spridning och därmed reagerar och söker vård senare än de gamla. De äldre har oftast ett sämre utgångsläge, med försvagad kropp och kan därför stå emot sjukdomen sämre. Tabell 26. Kön Antal bidragande patienter Tid från debut till diagnos, median (i månader) Män ,40 Kvinnor ,32 Totalt , / 144

131 Figur 59. Under året har data från Stockholmscohorten granskats och korrelerats med de medicinska journalerna, för att öka kvaliteten av datan och registrets variabler. Framtidsplaner Under 2017 har 195 nya patienter registrerats, dvs 23% fler patienter. Arbetet fortsätter med att alla nydiagnosticerade MND/ALS patienter i Sverige blir registrerade och att de förblir registeraktiva under sjukdomens gång. För klinikerna är det viktigt att implementera patientens egen registrering (PER) för ökad datainsamling och minskad tidsåtgång. Det är även viktigt att alla kliniker följer upp sina patienter och kontrollerar att alla patienter som avlidit under året verkligen har uteslutits ur registret. Under 2018 kommer registret användas för att jämlikt välja ut lämpliga kandidater för en global behandlingsstudie för ALS, REFALS ( Under 2018 är även sannolikheten stor att en annan nyligen i USA godkänt läkemedel för behandling av ALS, kommer till Sverige. Planen är då att följa 12 månaders behandling i Sverige och använda ALS registret som CRF. Börja se över nationella kvalitetsmått och jämföra mellan sjukhusen. Jämföra det nationella MND/ALS-registret med andra befintliga register för att studera om sjukdomen påskyndas eller förlångsammas av; patientens socioekonomiska status och det sociala nätverket, läkemedelsanvändning innan och under diagnos, komorbiditetsmönster med andra sjukdomar. Presentera data från registret på den nationella ALS/MND kongressen i Glascow. 131 / 144

132 Hydrocefalus 132 / 144

133 Hydrocefalus Bakgrund och syfte Hydrocefalus (vattenskalle) är ett sjukdomstillstånd som kännetecknas av en störning i ryggmärgsvätskans cirkulation med vidgning av hjärnans kamrar (ventriklar) som drabbar både barn och vuxna. Tillståndet kan bland annat orsakas av hjärnblödning, hjärnhinneinflammation och skalltrauma. Den vanligaste formen av hydrocefalus hos vuxna är normaltryckshydrocefalus (NPH) som framförallt drabbar äldre och där det oftast inte går att identifiera någon bakomliggande orsak, så kallad idiopatisk normaltryckshydrocefalus (inph). INPH är en kronisk sjukdom som obehandlad leder till irreversibla skador. Sjukdomen ger drabbade patienter gång- och balanssvårigheter, mental svikt och svårigheter med vattenkastningen. Tillståndet behandlas med en neurokirurgisk operation, oftast shuntoperation, vid vilken ryggmärgsvätskan leds från hjärnan till buken eller hjärtats förmak. I vissa fall räcker det att öppna en passage mellan hjärnans kamrar, s.k. stomi. Behandlingsresultaten är goda med betydande förbättring i symtom och livskvalitet hos % av patienterna. INPH är också en av få behandlingsbara demenssjukdomar. Operationstekniken har förbättrats och andelen komplikationer är ca 20 %, varav en stor andel är mindre allvarliga som går att åtgärda utan invasivt ingrepp. INPH är ett vanligt tillstånd: 0,5-2 % av alla individer över 65 år beräknas lida av sjukdomen. Samtidigt visar studier att tillståndet är kraftigt underdiagnosticerat och sannolikt opereras idag endast ca 20 % av alla drabbade patienter. Det saknas idag enkla och tillförlitliga metoder för att ställa diagnos och förutse behandlingseffekten vid inph. Utveckling av sådana metoder är liksom frågeställningar kring sjukdomens etiologi och patofysiologi exempel på aktuella forskningsområden. Nationellt kvalitetsregistret för hydrocefalus (NKH) grundades Registrets övergripande syfte är att säkerställa en hög kvalitet vid behandling och uppföljning av vuxna (18 år och uppåt) patienter med hydrocefalus. Registrets målsättning är att bidra till ökad kunskap kring sjukdomen och genom samarbete och kunskapsutbyte inom professionen förbättra behandlingsmetoder och minska komplikationer vid tillståndet. Registret vill också öka kunskapen om hydrocefalus hos hälso- och sjukvårdspersonal samt allmänhet. I NKH registreras samtliga patienter som genomgår en hydrocefalusoperation (shuntoperation eller ventrikulocisternostomi) i Sverige. De huvudsakliga uppgifterna som lagras i registret är demografiska data (t.ex. kön och ålder), uppgifter om symtom och neurologisk funktion, utredningsprincip, typ av operation och implantat, förändring av symtom över tid, komplikationer samt långtidsuppföljning. Behandlingen ska hålla en hög internationell standard och vara lika oavsett var man bor i Sverige. 133 / 144

134 NKH är ett av landets äldsta kvalitetsregister avseende neurologiska sjukdomar. Registret var rikstäckande fram till och med år 2017, men under 2018 har Skånes universitetssjukhus valt att inte föra in sina patienter i registret. Samtliga övriga sex hydrocefaluscenter i Sverige: Göteborg, Linköping, Stockholm, Umeå, Uppsala och Örebro deltar i registret. Ett hydrocefaluscenter definieras som en enhet med samverkande hydrocefalusspecialister inom neurologi, neurokirurgi och radiologi. Vid enheten bör också finnas administrativa resurser, fysioterapeut, arbetsterapeut och neuropsykolog. Utrednings-, behandlings- och uppföljningsarbete sker i det multidisciplinära teamet. Sedan våren 2017 ingår NKH i Svenska neuroregister. Parametrar och skalor I registret registreras: Demografiska uppgifter Typ av hydrocefalus Typ av operation Perioperativa komplikationer Information om implantat och operation Klinisk status före operation samt uppföljning tre och 12 månader samt 2, 5 och 10 år efter operation. Utfallsmåtten inkluderar skalor inom områdena o Gång o Balans o Inkontinens o Kognitio o Dagligt leverne (modified Rankin scale) Livskvalitet (EQ-5D-5L) Justeringar av likvorshunten efter operationen Komplikationer 134 / 144

135 Anslutning och täckningsgrad Den 31 augusti 2018 hade 5794 patienter registrerats i NKH. Av dessa opererades 5521 patienter mellan år 2004 och 2017, och utvecklingen av antal genomförda operation per år i hela Sverige ses i Figur 60. Figur 60: Operationsincidens under åren Dessa utgörs både av shuntoperationer och ventriculocisternostomier. Den nedgång som ses år 2017 beror sannolikt på bristande registrering vid Skånes universitetssjukhus under andra halvan av NKH uppskattar att täckningsgraden mellan 2013 och 2017 var i det närmaste 100 % - ig vad gäller inklusion av patienter som opereras för hydrocefalus i Sverige, eftersom alla opererande center då deltog i registret. D.v.s. alla patienter i Sveriges som behandlades för hydrocefalus registreras, förutsatt att de själva har givit sitt tillstånd. År 2018 är täckningsgraden fortsatt lika hög vid de sex center som registrerar patienter, men då Skånes universitetssjukhus har valt att avbryta registreringar så har anslutningsgraden minskat från 7 av 7 möjliga center till 6 av 7 center. Dock kan en viss eftersläpning av registreringar förekomma tidvis, detta till följd av bristande personalresurser vid vissa enheter, och täckningsgraden är för närvarande även lägre för andra variabler än operationsincidens. Rapporteringgrad Ett utdrag av rapporteringsgraden/täckningsgraden för ett antal av de grundläggande variablerna i registret ses i figur 61. Här redovisas data från Akademiska universitetssjukhuset samt från hela Sverige. Ytterligare variablers rapporteringsgrad samt för övriga center finns att se på / 144

136 Figur 61. Täckningsgrad för ett antal variabler från registret för patienter med diagnosen idiopatisk normaltryckshydrocefalus som är opererade vid Akademiska universitetssjukhuset jämfört med i hela Sverige under åren 2004 till Jämförelse mellan övriga center och nationen kan ses på under åren 2004 till Datakvalitet En monitorering av samtliga center, för att följa upp faktisk täckningsgrad samt datakvalitet, påbörjades i slutet av 2017 och kommer att slutföras vid årsskiftet Den slutgiltiga analysen av datakvaliteten i registret är därför inte slutförd, men en preliminär analys visar att överensstämmelsen är mycket hög mellan journaldata och kvalitetsregistrets data, samt att täckningsgraden är mycket hög vid de flesta center. 136 / 144

137 Vid de fåtal center där monitorering är genomförd och täckningsgraden inte nådde upp över 95 % så har en åtgärdslista upprättats för att registrera de patienter som saknades. Utveckling av relevanta kvalitetsindikatorer Det finns i dagsläget inga nationella riktlinjer för sjukdomsgruppen hydrocefalus. I tabell 1 nedan ses fem stycken grundläggande kvalitetsindikatorer som utgör en grundförutsättning för att kunna följa upp den behandling som ges till denna patientgrupp vid Sveriges sju universitetssjukhus. Som framgår av tabellen så är rapporteringsgraden för dessa variabler genomgående hög. Utöver detta är följande variabler viktiga kvalitetsindikatorer för att kunna bedöma hydrocefalusvården i Sverige över tid: Utredningsförfarande Väntetider Kliniskt utfall på kort och lång sikt Komplikationer Reoperationer Vi har under 2018 infört nya utfallsmått inom två olika områden (gångförmåga samt neuropsykologiska test) som är viktiga för att på sikt kunna presentera en nyligen introducerad sammanhållen utfallsskala baserad på sjukdomens samtliga tre kardinalsymtom. Med hjälp av registrets virtuella grafer som finns fritt tillgängliga för verksamheter och allmänhet på Svenska neuroregisters hemsida ( sätts nu också större press på respektive center att utveckla sin egen verksamhet i takt med utvecklingen i resterande delar av landet inom ovanstående viktiga områden. Tabell 27. Grundläggande kvalitetsindikatorer och deras utveckling. 137 / 144

138 Effekten av registrets insatser på vården I en publikation från 2005 (Tisell M, et.al. National and Regional incidence of surgery for adult hydrocephalus in Sweden, Acta Neuro Scand, 2005) påvisades stora regionala skillnader i operationsincidens och användandet av kirurgiska tekniker inom Sverige under slutet av 1990-talet. I en studie från 2016 som baserades på data från hydrocefalusregistret (Sundström N et.al., Incidence and outcome of surgery for adult hydrocephalus patients in Sweden, Br. J Neurosurg, 2016) kunde inga skillnader längre påvisas. Detta tyder på att arbetet med ett gemensamt nationellt kvalitetsregister har medfört att rutinerna runt denna patientgrupp har harmoniserats, och att hela landet därför idag erbjuder en mer jämlik vård. Ovan nämnda studier visar även att operationsindicensen har ökat stadigt från och med införandet av hydrocefalusregistret (från 1,2 till 3,4 operationer per invånare och år för idiopatiska fall mellan år 2004 och 2011). Ökningen har fortsatt sedan dess och 2017 var den uppe i 3,7 op./ inv och år). Detta visar att hydrocefalus är en underdiagnostiserad sjukdom, och att systematiskt belysande via registret i ökande omfattning leder till behandling av denna patientgrupp. I en artikel från 2017 baserad på data från hydrocefalusregistret (Andrén K et.al. Longterm effects of complications and vascular comorbidity in idiopathic normal pressure hydrocephalus:a quality registry study, J Neurolog, 2017) kunde påvisas att hydrocefaluspatienter med samsjuklighet eller komplikationer uppnår lika goda långtidsresultat som de utan. Detta kommer att påverka operationsindikation samt ställningstagande till operation framöver. Genom att belysa och jämföra exempelvis väntetider till diagnos samt operation mellan center samt Sverige totalt hjälper registret till att stimulera mot minskade väntetider hos de center som ligger sämre än riksgenomsnittet. Datapresentation och analys Registret lanserade år 2017 fem stycken virtuella grafer som är publicerade under hydrocefalusregistrets flik på Svenska neuroregisters hemsida ( Här kan alla som vill ta del av aggregerade datasammanställningar från registret. Graferna visar incidens, kliniskt utfall, komplikationer, väntetider, täckningsgrad för olika variabler samt väntetid till registrering. Nedan följer tre exempel som visar hur förbättringsgrad, komplikationer samt väntetid ser ut för olika diagnosgrupper, som jämförelse mellan individuella center och nationen samt över tiden. 138 / 144

139 Figur 62. Förbättring/försämring i utfallsvariabeln gångförmåga för patienter från hela Sverige med diagnoserna kommunicerande eller ickekommunicerande hydrocefalus under åren 2004 till Figur 63. Antal subduralhematom eller hygrom för patienter med diagnoserna kommunicerande eller ickekommunicerande hydrocefalus som är opererade vid Norrlands universitetssjukhus jämfört med i hela Sverige under åren 2004 till Jämförelse mellan övriga center och nationen kan ses på / 144

140 Figur 64. Väntetid mellan diagnos och operation för patienter med diagnoserna kommunicerande eller ickekommunicerande hydrocefalus som är opererade vid Sahlgrenska universitetssjukhuset jämfört med i hela Sverige under åren 2006 till Jämförelse mellan övriga center och nationen kan ses på Information till patienter och anhöriga För att enklare kunna förklara och förstå viktiga begrepp som hör ihop med sjukdomen normaltryckshydrocefalus och dess behandling, så har registret under 2018 producerat grafiska illustrationer samt en patientfilm som finns fritt tillgängliga på webbsidan Dessa visar begreppet vidgade ventriklar, hur en likvorshunt placeras i samband med operation samt hur typiska gångrubbningar hos en patient med normaltryckshydrocefalus kan se ut före och efter shuntoperation. Framtidsplaner Fokus under det kommande året kommer att ligga på att följa upp den monitorering som genomfördes vid samtliga inom NKH deltagande centra under Härigenom är målet att säkerställa att de brister som kunde identifieras vid ett fåtal center under monitoreringen korrigeras, samt att öka täckningsgraden för de underparametrar som enligt monitoreringen inte kom upp till en tillräckligt hög nivå. Vetenskapliga analyser av registrets data pågår också parallellt, framför allt inom områdena utfallsmått, vad som särskiljer en patient som förbättras mycket från en som inte förbättras alls efter shuntoperation, komplikationer efter shuntoperation samt 140 / 144