Hälsosamtal och förebyggande hembesök

Hälsosamtal och förebyggande hembesök En lägesrapport Susanne Söderhielm Blid Helena Sherman Centrum för Allmänmedicin Anita Karp Sven Erik Wånell Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2007:3 ISSN 1401-5129

Förord Kunskapen om att förebyggande insatser har ett värde långt upp i åren har stärkts under den senaste tioårsperioden. Som en viktig del i att främja ett hälsosamt åldrande har förebyggande hembesök till äldre lyfts fram. Stockholms läns landsting har beslutat att genomföra och utvärdera försöksverksamheter med förebyggande hembesök, med ledning av de tidigare försök som genomförts i såväl länet som landet och internationellt. I budget för 2007 framhålls att Det förebyggande arbetet behöver även förstärkas genom att alla personer över 75 år erbjuds hälsosamtal. Uppdraget att utforma interventionsprojekt och att följa andra försök i länet har getts till Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Denna delrapport är gemensam från dessa båda FoU-organ. Delrapportens syfte är att ge en lägesrapport över hur försöken utvecklats i länet. Huvudförfattare till rapporten är Helena Sherman och Susanne Söderhielm Blid vid CeFAM och Anita Karp vid Äldrecentrum. Lena Törnkvist och Ingvar Krakau (Ce- FAM) och Sven Erik Wånell (Äldrecentrum) har medverkat i arbetet. Arbetet följs av en ledningsgrupp från landstingets Beställare vård. Den primära målgruppen för denna rapport är Hälso- och sjukvårdsnämndens programberedning äldre och multisjuka, men det är vår förhoppning att denna delrapport ska vara av intresse för alla som arbetar med eller planerar förebyggande verksamhet för äldre. Stockholm 2007-02-27 Lena Törnkvist Vårdutvecklingschef CeFAM Sven Erik Wånell chef Äldrecentrum

SAMMANFATTNING 1 BAKGRUND 4 Uppdraget 4 Lagstiftningen 5 Tidigare försöksverksamheter i Stockholms län 6 Tumba 6 Socialstyrelsefinansierade projekt 6 BEFOLKNINGEN 8 Demografisk utveckling 8 År med hälsa eller år med sjukdomar och handikapp. 8 Folkhälsa 9 Begrepp 9 Det salutogena perspektivet 10 Goda möjligheter att förebygga 11 Distriktssköterskans roll 12 TIDIGARE FORSKNING 13 STRUKTURERAT INTERVENTIONSPROJEKT 15 Uppdrag 15 Övergripande mål 15 Studieområden och genomförande 15 Utbildning 16 VIPS dokumentationsmodell 16 Några erfarenheter 17 Enkät 17 Genomförande 18 Etiska överväganden 18 Resultat från den första enkäten 18 De som besvarat enkäten 19 1. Hälsa och välbefinnande 19 2. Levnadsvanor och livsstil 20 3. Upplevda besvär eller problem 21 4. Känsla av sammanhang. 23 5. Kontakt med landsting och kommun 23 6. Läkemedel 24 Uppfattningar om erbjudandet av hälsosamtal 24 Planerade aktiviteter 25 ÖVRIGA FÖRSÖKSVERKSAMHETER I LÄNET 26 Segeltorpsprojektet 27 Årstaprojektet 29

Brandbergens vårdcentral 30 UTBILDNINGAR OCH NÄTVERK 32 DISKUSSION OCH SLUTSATSER 33 Hälsofrämjande eller tidig upptäckt 33 Finns det tid? 34 Lämplig ålder? 34 Hälsoproblem att uppmärksamma 35 Livsstilsfaktorer 35 Frågor att belysa i den fortsatta uppföljningen 36 BILAGOR 37 REFERENSER 0

Sammanfattning Medicinsk programberedning 1 (MPB 1) i Stockholms läns landsting valde som ett av två fördjupningsområden för åren 2004 och 2005 hälsosamtal/hälsokontroller för äldre. I detta arbete ingick kartläggning och analys av erfarenheter från andra håll. Hälsosamtal för äldre var ett av de prioriterade områdena inför 2006 och beredningen beslutade att verka för att ett projekt med hälsosamtal/hälsokontroller för äldre per geografisk beredning skulle starta under 2005-2006. Syftet var att förebygga ohälsa, påverka livsstilsfaktorer och riskfaktorer i den äldres omgivning, samt att tidigt upptäcka begynnande sjukdom. Centrum för allmänmedicin (CeFAM) och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum fick uppdraget att utvärdera försöksverksamheterna. Projektet ska utmynna i förslag som landstinget kan använda vid beslut om förebyggande hembesök ska erbjudas alla äldre, och i bedömningen av vilka former som är möjliga att integrera i det ordinarie arbetet. Inom ramen för denna utvärdering genomförs ett interventionsprojekt i åtta slumpmässigt valda vårdcentralsområden med åtta kontrollområden. I denna lägesrapport redovisas resultat från den första enkät som sänts ut till personer födda 1931 i de 16 områdena, samt erfarenheter från de försöksverksamheter som genomförts under senare år i länet. Från tre områden som bedrivit hälsosamtal under 2005-2006 (Brandbergen, Segeltorp och Årsta) finns läges- eller slutrapporter. Enkäten till 75-åringarna i interventionsstudieområdena har besvarats av 583 personer (en svarsfrekvens om 74 %). I de åtta interventionsområdena har totalt 233 förebyggande hembesök utförts hösten 2006, och i de tre stadsdelar där hälsosamtal genomfördes under 2005-2006 utfördes sammanlagt 733 hälsosamtal. Under 2006 har distriktssköterskor som arbetar med eller är intresserade av att arbeta med hälsosamtal och förebyggande hembesök erbjudits en utbildningsdag. Totalt deltog 61 distriktssköterskor från 26 vårdcentraler. Utbildningen fortsätter under våren, intresset är mycket stort. De distriktssköterskor som deltagit i utbildningen inbjuds till nätverksträffar. Hälsofrämjande eller tidig upptäckt? Inriktningarna på de förebyggande hälsosamtalen skiljer sig åt mellan de olika försöken. I Brandbergen, Segeltorp och Årsta har syftet främst varit tidig upptäckt av hälsoproblem och att informera om samhällets utbud av hälso- och sjukvård, äldreomsorg och annan service. Interventionsprojektet har haft en mer tydlig profil mot förebyggande och hälsofrämjande, där samtalet om livsstilsfaktorer och den äldres livssituation är mer framträdande. Tydligast är detta perspektivet i ett projekt som startade under hösten 2006 i Södertälje, där metoden för samtalet benämns livsberättelse. Det är ännu för tidigt att bedöma vilken inriktning som är att rekommendera. Sannolikt är alla de tre delarna, hälsofrämjande, tidig upptäckt och information, viktiga delar. Beroende av var tonvikten läggs blir de mått som används för utvärdering olika. I två av de tre projekten som var verksamma 2005-2006 fann man många äldre med för högt blodtryck, i Årsta hade mer än var tredje avvikande blodtrycksvärden. Några 1

effektmätningar på i vilken mån hembesöken stärkt den äldres välbefinnande har inte genomförts i något av projekten. Berättelser från Årsta-projektet pekar på att aktiviteter och praktisk hjälp i detta projekt varit uppskattat, men det är svårare att mäta effekter direkt av hälsohembesöken och hälsosamtalen. Segeltorpsprojektet har undersökt förändringar i vårdkonsumtionen under en treårsperiod för projektdeltagarna och kunnat se en omfördelning i besöksfrekvens från öppenmottagningarna på Huddinge sjukhus till distriktssköterskorna på Segeltorps vårdcentral. Någon liknade uppföljning har ännu inte gjorts för Brandbergen och Årsta. Det har ännu inte gått att utläsa skillnader i hälsosamtalens betydelse för den äldre mellan om hälsosamtalen bedrivits i hemmet eller, som i Segeltorp och Årsta, i särskild lokal. Data saknas också om i vilken mån hälsosamtalen följts upp med flera eller om det varit tillfyllest med ett enda besök/samtal. Gemensamt för de försök som bedrivs med hälsosamtal i länet är att de bygger på erbjudande om ett hälsosamtal, och en individuell bedömning av om fler ska erbjudas. Vanligast i de vetenskapligt studerade försöken internationellt är att de förebyggande hembesöken genomförs under ett par år, med ett par besök per år. Det återstår att belysa om ett hälsosamtal kan vara ett kostnadseffektivt sätt att uppnå liknande resultat som kunnat iakttas internationellt när flera besök erbjudits. I CeFAM-projektet sker en bredare uppföljning av data kring såväl hälsoproblem, livsstilsfaktorer som känsla av sammanhang (KASAM). Vidare ska jämförelser göras om vårdutnyttjandet påverkats av att förebyggande hembesök erbjudits. Värdet av att ge hembesöken i hemmet ska också studeras. I den internationella forskningen har minskad dödlighet och flytt till särskilt boende lyfts fram som exempel på positiva värden. Det är önskvärt att följa om liknande effekter kan uppnås i interventionsprojektet. För detta krävs en längre studietid än enbart 2007. Finns det tid? I samtal med distriktssköterskorna framskymtar ofta att det är svårt att prioritera den förebyggande verksamheten. Det planerade får lätt stå tillbaka för det oplanerade, det akuta. I några projekt (Segeltorp, Årsta) har hälsosamtalen genomförts av personal som fått del av sin arbetstid avdelad för detta ändamål. I Brandbergen, liksom i interventionsprojektet, utgör de förebyggande hembesöken en del i distriktssköterskans arbete i sitt geografiska område eller hos vårdcentralens listade patienter. Hur resultaten i de olika försöken påverkas av hur vårdcentralen är organiserad och vilken tid som avsatts för de förebyggande hembesöken ska studeras under våren 2007. Lämplig ålder? Interventionsprojektet skiljer sig från de övriga genom att endast en årskull, de som under 2006 fyllde 75 år, erbjöds förebyggande hembesök. En hypotes är att om tonvikten ligger på hälsofrämjande och förebyggande insatser så kan denna åldersgrupp vara lämplig. Om inriktningen däremot är tidig upptäckt av hälsorisker kan en något högre åldersgrupp vara mer lämpad, samtidigt som hälsosamtalet som stöd för ökat livskvalitet och välbefinnande kanske är allra viktigast i de högre åldrarna. Dock vet vi att det är stora skillnader i hälsosituation såväl mellan olika individer som mellan 2

olika grupper av äldre. I den fortsatta analysen av data från interventionsprojektet ska detta belysas. En gemensam iakttagelse från alla dem som arbetat med hälsosamtal och/eller förebyggande hembesök är att de äldre som får besöken är uttalat nöjda och glada. Det är det första som omnämns när man intervjuar personal som utför hälsosamtalen. Hälsoproblem att uppmärksamma Den enkät som genomförts i interventionsstudien pekar på några hälsoproblem som kan vara angelägna att uppmärksamma i hälsosamtalen. Hit hör vanliga och åtgärdbara problem som syn- och hörselnedsättning, liksom inkontinens och problem med trötthet och sömn. Smärta är ett område som ofta försummas. I enkätstudien i interventionsstudien beskrev 209 personer (36 %) att de upplever besvärande smärta. I en utvärdering av förebyggande hembesök i Nordmaling konstateras att upplevd smärta minskade hos dem som erhöll förebyggande hembesök. Det finns i de förebyggande hembesöken anledning att uppmärksamma den äldres kunskap och förståelse av de sjukdomar man har och de läkemedel man förskrivits. Enligt enkäten har åtta procent behov av hjälp med förståelse och kunskap om sin sjukdom och tolv procent ansåg sig ha för lite kunskap om de läkemedel man fått på recept. Livsstilsfaktorer Medvetenheten om betydelsen av fysisk aktivitet verkar ha etablerats väl hos 75- åringarna. Endast en av tio ägnade sig sällan eller aldrig åt fysiska aktiviteter enligt enkäten i interventionsstudien. Nästan en tredjedel av 75-åringarna svarade dock att de aldrig eller sällan var noga med vad de åt. Vid inventeringen av 75-åringarnas hälsoproblem svarade dessutom 20 procent att de hade problem med vikten (vanligen övervikt), något som även bekräftades vid BMI beräkningarna. En fjärdedel svarade att de aldrig eller sällan ägnade sig åt någon social eller kulturell aktivitet. 3

Bakgrund Uppdraget Medicinsk programberedning 1 (MPB 1) i Stockholms läns landsting valde som ett av två fördjupningsområden för åren 2004 och 2005 hälsosamtal/hälsokontroller för äldre. I detta arbete ingick kartläggning och analys av erfarenheter från andra håll. Hälsosamtal för äldre var ett av de prioriterade områdena inför 2006 och beredningen beslutade att verka för att ett projekt med hälsosamtal/hälsokontroller för äldre per geografisk beredning skulle starta under 2005-2006. Syftet var att förebygga ohälsa, påverka livsstilsfaktorer och riskfaktorer i den äldres omgivning, samt att tidigt upptäcka begynnande sjukdom. I den inledande fasen har en genomgång gjorts av aktuell kunskap inom landet och internationellt om förebyggande hembesök till äldre. Tre seminarier anordnades och en kunskapssammanställning gjordes (Cornelius och Wånell, 2005). Beredningen tog del av Socialstyrelsens slutsatser från försöksverksamhet med förebyggande hembesök i 21 kommuner och en utvärdering som pågår i Nordmalings kommun. Vidare har ett studiebesök skett till Danmark 1-2 september 2004, redovisat i rapporten Preventiva hembesök hos äldre i Danmark. Vid den avslutande summeringen gav deltagarna uttryck för det önskvärda i att införa en liknande preventiv verksamhet för de äldre i Stockholms län. Bland de slutsatser som drogs kan nämnas (MPB1, 2005); Hälsosamtal enligt den danska modellen har störst effekt på dem som ännu är friska och för dem som tillhör en riskgrupp (primär- och sekundär prevention). Samtalen har mindre effekt när väl kroniska sjukdomar är utvecklade, dvs. om man kommer in för sent. De som genomför hälsosamtalet måste ha tillräcklig kompetens, vilket bl.a. omfattar att kunna se begynnande problem, vara bra på samtal (samtalsmetodik) och ha kunskap om den hjälp som finns att få. Saknas denna kompetens fyller samtalet ingen funktion. I Sverige finns i motsats till i Danmark distriktssköterskan som redan har den kompetensen. Det är viktigt att se till det friska och stödja preventiva aktiviteter. Att bara göra ett besök utan uppföljning lönar sig inte. Det måste finnas en långsiktighet i verksamheten. Det finns inga krav på en enhetlig informationsinsamling, vilket man nu, efter några års praxis, uppfattar som en brist. Det är viktigt att förankra processen i såväl kommun som landsting. Organisationen kan vara uppbyggd på olika sätt men samarbete behövs. Det finns bättre förutsättningar i Sverige än i Danmark för god samverkan mellan distriktssköterskor och allmänläkare, men det kan bli svårare att finna bra samverkansformer gentemot den kommunala omsorgen. Att få en bra samverkan med kommunen blir en kritisk framgångsfaktor om preventiva hembesök införs i Stockholm. Beredningen bedömde att ett antal av projekten skulle ha inriktningen att distriktssköterskorna vid vårdcentraler utför de förebyggande hembesöken, riktade till personer som under året fyller 75 år. Samtidigt ansåg beredningen att det är viktigt att projekten har olika inriktningar, riktat till olika åldrar och att de bedrivs i samverkan mellan kommun och landsting. 4

Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade 2006-02-16 att ge Beställare Vård i uppdrag att inleda försöksverksamhet med hälsosamtal för äldre. I tjänsteutlåtandet anges att För att fånga in all den kunskap som genereras i olika verksamheter och projekt har Beställare Vård tillsammans med Stiftelsen Äldrecentrum planerat en samlad kartläggning och utvärdering. Denna omfattar all pågående och planerad verksamhet inriktad på hälsosamtal/hälsokontroller inom Stockholms Läns Landsting. I budget 2007 för Stockholms läns landsting framhålls att Det förebyggande arbetet behöver även förstärkas genom att alla personer över 75 år erbjuds hälsosamtal. I beredningens handlingsprogram slogs fast att Systematisk uppföljning bör göras av de olika modeller som nu prövas, och försöksverksamhet kan initieras. Vidare skrivs i handlingsprogrammet att En särskild forskningsstudie bör ske utformas så att alla i ett geografiskt område i en viss ålder, förslagsvis de som fyller eller har fyllt 75 år erbjuds ett hembesök, som utförs av den distriktssköterska som har områdesansvaret. Områdena bör väljas så att de representerar innerstad, närförort och ytterstad. Jämförelse görs med andra former av uppsökande verksamhet med förebyggande hembesök. Denna delrapport är den första avrapporteringen av Centrum för Allmänmedicins (CeFAM) och Äldrecentrums uppdrag att genomföra interventionsprojekt och att följa övriga försöksverksamheter med förebyggande hembesök. Lagstiftningen Sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för förebyggande och hälsofrämjande insatser; Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. ( 2c Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763, lag 1998:1660). Sjukvårdshuvudmannen har således ett lagstadgat ansvar att möjliggöra för den enskilde att leva hälsosamt och få kännedom om riskfaktorer för sjukdom. I Stockholms län vilar detta ansvar på landstinget, undantaget personer som bor i särskilt boende där kommunen är sjukvårdshuvudman. Ansvaret kan uppfyllas på flera olika sätt, exempelvis; Göra kunskap tillgänglig, via broschyrer och liknande t.ex. inom närsjukvården, på apoteken, via information som sänds hem, via webb (Vårdguiden) etc. Erbjuda möjligheten att boka tid för hälsosamtal/hälsokontroller till dem som besöker närsjukvården Genom uppsökande verksamhet erbjuda hälsosamtal till viss grupp av befolkningen genom exempelvis förebyggande hembesök. I socialtjänstlagen anges kommunernas ansvar för uppsökande arbete. Socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. (5 kap 6 Socialtjänstlagen, SFS 2001:453) Kommunerna har således ett ansvar dels att på olika sätt systematiskt hämta in kunskap om hur de äldre har det i kommunen, dels att se till att de äldre får kunskap om vad socialtjänsten kan erbjuda. 5

Kommunens ansvar för uppsökande verksamhet och landstingets ansvar för att ge den enskilde kunskap om hur man vårdar sin hälsa kan på olika sätt integreras, och det finns klara beröringspunkter mellan det ansvar som Hälso- och sjukvårdslagen ger sjukvårdshuvudmännen och det ansvar för uppsökande verksamhet som socialtjänstlagen ger kommunerna. Tidigare försöksverksamheter i Stockholms län Tumba Inom Tumba vårdcentrals upptagningsområde bedrevs hälsosamtal med 75-åringar under tre år, 2000-2002. Syftet med hälsosamtalen var att i dialog med 75-åringarna kartlägga levnadsförhållanden, identifiera eventuella vårdbehov, åtgärda dessa för att underlätta livssituationen och förebygga problem som t ex olycksfall. Syftet var också att skapa kontakt och inge trygghet för framtida behov. Erfarenheterna från denna försöksverksamhet har tagits tillvara vid upplägget av det interventionsprojekt som nu genomförs i åtta vårdcentralsområden. Under projekttiden utvecklades en metod för samtalet som utgår från rubrikerna i en för distriktssköterskor vanlig dokumentationsmodell, VIPS. Att använda VIPS som checklista innebar att det gav en struktur och begrepp för samtalet som var välbekant för distriktssköterskorna. Ett syfte med checklistan var att fånga eventuella behov, speciellt de som inte tidigare uppmärksammats. En erfarenhet från projektåren är att flera viktiga hälsoproblem uppmärksammades även bland äldre som haft kontakt med vårdcentralen och träffat distriktssköterskan tidigare. Att träffas i den äldres hem och att ha tillräcklig tid torde ha varit viktiga faktorer som bidragit till detta. Även om distriktssköterskorna ibland trodde sig känna vederbörande person ganska bra sedan tidigare, kom det under samtalet i hemmiljö ofta fram nya uppgifter som gav bättre förståelse för personens situation och beteende. (Törnkvist, mfl, 2005) Socialstyrelsefinansierade projekt Under 1999-2002 genomfördes tjugoen försöksverksamheter med förebyggande hembesök i olika orter i landet med medel från Socialstyrelsen, redovisat i en rapport (Hellner, 2002). Inom Stockholms landsting genomförde Österåker, Vaxholm, Rinkeby, Lidingö och Norrtälje försöksverksamheter under denna tid. I Österåker och Vaxholm har en tjänst inrättats av kommunen med ansvar för anhörigstöd, stöd till frivilligverksamhet och förebyggande hembesök. Kommunen har fortsatt att göra hembesök med personer som är 80 och äldre och samtalar om bl.a. hälsa, mediciner, fallförebyggande åtgärder i hemmet. Ett hembesök per person har bedömts vara tillräckligt därför att man hela tiden slussat vidare när det funnits behov. Frågor som särskilt uppmärksammats är de äldsta med hörsel- och synsvårigheter som ofta kan känna sig isolerade. Svårigheter att komma fram per telefon och få tid hos doktorn är också ett vanligt förekommande problem hos de äldsta. Lidingö har inte fortsatt med förebyggande hälsosamtal vare sig inom kommunen eller inom primärvården. Enligt anhörigkonsulenten som var verksam i projektet tillsammans med en deltidsanställd sjuksköterska fanns det efter projektets slut inte något intresse att fortsätta på grund av att det innebar en extra kostnad. Det är också 6

svårt att organisera ett samarbete mellan kommun och primärvården i området därför att det finns fem olika vårdcentraler på Lidingö. Många äldre var ändå tacksamma för att ha blivit uppsökta och över de hälsoråd som förmedlades. Anhörigkonsulenten i Lidingö kommun har genom sin verksamhet kunnat fortsätta att fånga upp en del äldre som man annars inte skulle komma i kontakt med förrän behovet blivit akut. Försöksprojektet i Rinkeby skilde sig från de övriga på det sättet att de flesta deltagarna i projektet var födda utanför Sverige och att hembesöken erbjöds till personer redan från 65 års ålder. Majoriteten av deltagarna var nöjda med sin hälsa, men de som var födda utomlands hade sämre hälsa (både psykiskt och fysiskt) än de övriga. Kvinnorna mådde något sämre än männen och det fanns samband mellan socioekonomiska förhållanden och hälsan. Dålig ekonomi och språksvårigheter var vanligt förekommande. Hembesöken hade positiva effekter särskilt bland de utlandsfödda. Behoven av insatser minskade något under projekttiden. Projektet kunde inte fortsätta i den dåvarande formen när projekttiden var slut. Till detta saknades det pengar och tid. 7

Befolkningen Demografisk utveckling Sverige har i dag en av världens äldsta befolkningar. Cirka 1,5 miljoner (17,3 procent) personer är i dag 65 år eller äldre. När 1940-talets stora barnkullar når 65-årsåldern ökar antalet ålderspensionärer ytterligare, från cirka 1,55 miljoner år 2004 till 1,9 miljoner år 2015. Därefter fortsätter ökningen under ytterligare 25 år till år 2040 då antalet personer 65 år och äldre beräknas uppgå till 2,4 miljoner, dvs. en fördubbling på 70 år (Socialstyrelsen, 2005). I Stockholms läns landsting fanns det år 2003 ca 260 000 ålderspensionärer. Fram till år 2030 beräknas denna ökning vara ungefär 50 60 % vilket innebär att ytterligare 400 000 420 000 ålderspensionärer kommer att bo i Stockholm (Gilljam, 2006). De flesta i den äldre befolkningen är förhållandevis friska har en god funktionsförmåga även i hög ålder (Statens Folkhälsoinstitut, 2006). Det är av stor vikt att de får bibehålla sin hälsa så länge som möjligt så att det blir hälsosamma år som läggs till livet och inte år av ohälsa och problem. År med hälsa eller år med sjukdomar och handikapp. När allt fler blir allt äldre och döden skjuts högre upp i åren är en fråga om det är friska år som lagts till livet eller ej. En annan intressant fråga är vad man kan förvänta sig av framtiden. Kommer den positiva utvecklingen att fortsätta? Man brukar skilja på tre hypoteser när det gäller utvecklingen av antalet år med hälsa och funktionsförmåga i förhållande till det totala antalet levnadsår (Agahi mfl, 2005). Samtliga innebär givetvis en stiliserad bild av verkligheten utan hänsyn till individuella variationer i syfte att tydliggöra de mekanismer som antas råda: sammanpressad sjuklighet (compression of morbidity) utvidgad sjuklighet (expansion of morbidity) uppskjuten sjuklighet (postponement of morbidity). Hypotesen om sammanpressad sjuklighet innebär att uppkomsten av ohälsa och funktionshinder förskjuts till högre ålder samtidigt som livslängden förblir oförändrad. Detta medför att antalet friska år ökar samtidigt som antalet sjuka minskar. Mot denna optimistiska hypotes står en rakt motsatt, att det ökande antalet år helt enkelt består av år med ohälsa, medan antalet friska år förblir oförändrat. Hypotesen om utvidgad sjuklighet tar sin grund i det faktum att medicinska insatser kan reducera dödligheten i många kroniska sjukdomar men återställer därigenom inte patienten till full hälsa. Den tredje hypotesen uppskjuten sjuklighet noterar den ökande medellivslängden, men postulerar att det ökande antalet levnadsår, åtminstone till sin huvuddel, består av friska år. Sjukligheten vid livets slut är oförändrad, men skjuts helt enkelt upp till högre ålder. Att förutse hälsotrender i den äldsta delen av befolkningen är av stor betydelse för samhällsplaneringen. Om sjukligheten kan skjutas framåt i livet behöver inte vårdbehoven öka i samma takt som ökningen av antalet äldre. Det finns emellertid motsägelsefulla resultat. Samtidigt som man kan se att de äldres funktionshinder minskar i många internationella studier sker en ökning av kroniska sjukdomar, och det är tveksamt om det totalt sett kommer att bli färre hälsoproblem i den äldsta befolkningen. 8

Av den orsaken kan slutsatsen att vårdbehoven kommer att minska för äldre i framtiden vara vilseledande (Parker och Thorslund, 2007). Folkhälsa Att ha ett livsloppsperspektiv i frågor som rör åldrandet och äldres hälsa blir allt mer vedertaget. Åldrandet påverkas förutom av biologiska och genetiska faktorer, även av erfarenheter, omgivning, livsstil, personlighet m.m. Olika exponeringar under uppväxten, i arbetslivet och på fritiden ackumuleras under livet och bidrar till den stora variation som återfinns på äldre dar. Flera av de försämringar som ses som normala processer i åldrandet kan i själva verket påverkas och förebyggas. Dåliga matvanor, fysisk inaktivitet och rökning är några av de faktorer som ackumuleras under livet och har negativa effekter på åldrandeprocessen. Potentialen för preventiva åtgärder är stor (Agahi mfl, 2005). Världshälsoorganisationens (WHO) regionalkommitté för Europa antog 1998 ett måldokument där det ingår två specifika delmål för äldre. I dessa delmål poängteras äldres rätt till en fortsatt god hälsa och aktivt deltagande i samhället (Thille och Hamerslag, 2003). Äldre är naturligt mer sårbara vad gäller sjukdomar och ohälsa, därför är det viktigt att minska risken för sjukdomar genom förebyggande åtgärder samt fokusera på och stärka det friska hos individen. De äldre är ingen enhetlig grupp. Behoven och vad som passar är högst individuella (Berleen, 2003). Det går att påverka hälsan i positiv riktning högt upp i åldrarna, genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet och denna möjlighet är större än man tidigare trott (Thille och Hamerslag, 2003). Det är omgivningen som ska anpassas efter den äldre och inte den äldre som ska begränsas på grund av sin omgivning. Avgörande för ett framgångsrikt folkhälsoarbete är att få ett bra samspel mellan samhälle och individ. Insatserna måste ske på såväl samhälls-, grupp-, som individnivå. Samhället kan erbjuda möjligheterna, men det hälsosamma valet gör individen själv (Agahi mfl, 2005). Begrepp Historiskt sätt har hälsobegreppet sina rötter i filosofiska och i religiösa tankesätt, medan dagens hälsobegrepp har en mycket stark knytning till den medicinska vetenskapen (Rydqvist och Winroth, 2003). Världshälsoorganisationen (WHO) definierade 1948 hälsa som ett tillstånd av fullkomlig fysisk, psykisk och socialt välbefinnande, inte enbart frånvaro av sjukdom (WHO, 1948). Genom uttalandet väcktes ett nytänkande i förhållande till sjukdom och hälsa då uttalandet omfattade samtliga tre dimensionerna. (Ewles och Simnett, 2005). I dagens samhälle finns en mångfald kring begreppet hälsa. Förenklat kan det dock indelas i två perspektiv, ett holistiskt och ett sjukdomsinriktat (Boorse, 1977). Den nationella folkhälsokommittén definierade hälsa som att Hälsa bör ses som förmåga till handling förmågan att realisera för individen vitala mål (SOU 2000:91). Nordenfelt (1987) definierade hälsa som förmågan att förverkliga sina livsmål. Detta kan vara möjligt även om man har en sjukdom. Begreppen hälsa och ohälsa har således en dimension utöver begreppen sjuk och frisk. Synen på hälsa har de senaste åren 9

utvecklats och ses idag som ett positivt begrepp som inbegriper både livsstil och välbefinnande (WHO, 2001). Eriksson (1990) säger att hälsa måste ses och förstås som en del av det mänskliga livet. Begreppet måste sättas in i ett helhetsperspektiv. Vidare säger Eriksson (1994) att hälsa inte är ett statiskt tillstånd utan en rörelse, en tillblivelseprocess som uppstår i en spänning mellan motsatser. Hälsa är något naturligt som hör samman med människans kropp, själ och ande. Barbro Gustavsson (2004, sid 126) beskriver hälsa som ett adekvanstillstånd där det finns en balans mellan en människas mål, hennes förmågor att förverkliga målen och de omständigheter som föreligger vid det aktuella tillfället. Med sjukdomsförebyggande menas att förhindra att en specifik sjukdom ex. depression, diabetes och fetma uppkommer, medan med hälsofrämjande avses att förbättra individens egenupplevda hälsa. Individen och samhället har förändrats och det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet har anpassats därefter. Synen på individen har gått från passiv och exponerad till aktiv och ansvarstagande med förmåga att påverka sin livssituation (Ewles och Simnett, 2005). Hälsofrämjande arbete handlar ofta om att ge individer möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och om insatser för dem som ännu inte blivit sjuka. Att ge individen möjlighet att ha kontroll över sitt egna liv benämns ofta med begreppet empowerment. Empowerment beskrivs enligt (Janlert, 2000) som maktmobilisering vilket innebär möjligheter för individer och grupper att utöva inflytande på sitt liv, i det här fallet hälsan. Empowerment kan på svenska översättas till egenmakt eller vardagsmakt. När det gäller det preventiva och hälsofrämjande arbetet har hälso- och sjukvården stor potential i form av specifik kunskap, förtroende, breda kontaktytor. Primärvården har möjlighet att nå alla personer individuellt och kan genom kunskap om samhällets struktur bidra till att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper och i speciella skeden av livet (Stockholms läns landsting 2006). Det salutogena perspektivet Aaron Antonovsky framliden professor i medicinsk antropologi, utvecklade det salutogena synsättet. I ett salutogent perspektiv ses hälsa som ett kontinuum där ytterligheterna är hälsa och ohälsa (Antonovsky, 1991). Genom ett kontinuumtänkande ses hälsa som en dynamisk process. Betydelsen av detta synsätt är att oavsett ålder, friskhet eller sjukdom har personen någon form av hälsa så länge hon/han lever. Vidare utvecklade Antonovsky (1991) en teori, känsla av sammanhang (KASAM). Teorin består av tre bärande begrepp: Begriplighet som är den kognitiva komponenten, att det som händer personen är förståeligt, strukturerat och förutsägbart. Hanterbarhet är den komponent som beskriver tillgängliga resurser, om personen kan möta och hantera de intryck och kravfyllda situationer i livet som krävs. Meningsfullhet vars komponent är emotionella och motivationsskapande. Den tredje komponenten poängterar vikten av delaktighet, att man medverkar i de processer som påverkar ens dagliga liv (Antonovsky, 1991) 10

Många forskare inom vård och omsorg försöker förstå hur arbetet kan utformas för att stödja och hjälpa individer till denna känsla av sammanhang (Statens folkhälsoinstitut, 2006). Ett flertal empiriska studier visar att patienter med högt KASAM ofta uppvisar tecken på bättre hälsa, kortare vårdtider inom slutenvården och färre läkarbesök (Coe mfl, 1990; Langius Eklöf, 2001) medan patienter med ett svagare KASAM ofta indikerar sämre hälsa och oftare drabbas av kroniska sjukdomstillstånd (Langius mfl, 1992). En studie av Lindfors, Lundberg & Lundberg (2005) visar att 43 åriga kvinnor med ett högt KASAM hade bättre medicinska värden avseende blodtryck, puls och ohälsosamma lipider än kvinnor med ett lågt KASAM. I denna studie använde forskarna endast tre frågor i stället för 29 frågor som det ursprungliga frågeformuläret bestod av (Antonovsky, 1987). De tre frågorna var konstruerade som ett substitut avsett att fånga Antonoskys koncept (begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet) och ämnade att användas i längre forskningsenkäter där KASAM-aspekten annars hade uteslutits. Lundberg och Nyström Peck, 1995). Det är dessa tre frågor som använts i den enkät som beskrivs nedan. Goda möjligheter att förebygga Flera av de hälsoförsämringar som tidigare sågs som en del av det normala åldrandet kan i själva verket påverkas och förebyggas (Agahi mfl, 2005). Forskningen har idag kunskap om en rad riskfaktorer för åldersrelaterade sjukdomar. Rökning, alkohol, dåliga matvanor, för högt body mass index (BMI), höga kolesterolnivåer och förhöjt blodtryck under medelåldern kan påverka risken för t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar (Whitworth, 2003; Mann, 2002; Michael KM och Shaughnessy M, 2006och i förlängningen även demens (Fratiglioni och Karp, 2005; Qiu mfl, 2005). Att ha ett begränsat socialt nätverk kan öka risken för demens (Fratiglioni mfl, 2000), medan en aktiv mental, social och fysisk livsstil istället minskar risken (Wang mfl, 2002). Fysisk aktivitet reducerar också risken för fallolyckor bland de äldre (Barnett mfl, 2003). Likaså är det viktigt att äldres läkemedel ses över kontinuerligt (Fastbom, 2001; Klarin mfl, 2005). En generellt sårbar grupp är de äldre vars partner dött eller blivit allvarligt sjuka. Denna grupp har en ökad risk för depression eller att dö de närmast påföljande åren (Martikainen mfl, 1996; Christakis och Allison, 2006; Biondi och Picardi, 1996). Sammanställer man de vanligaste kända förebyggande faktorerna när det gäller sjukdomar hos äldre är det påfallande att flera av dem överensstämmer så väl. Om hälsosamtalet förändrar den äldres beteende i positiv riktning kan vi alltså räkna med effekter på hälsan på flera olika sätt. Studier har visat att interventioner som kan fördröja insjuknandet enbart i demenssjukdomarna har en stor inverkan på folkhälsa och vårdkostnader (Brookmeyer, 1998). En sammanställning görs i tabellform nedan. 11

Preventiva strategier Positiva effekter på: Kan minska risken för: Regelbunden fysisk aktivitet Blodtryck, blodfetter, BMI, insulinkänslighet, ev. yrsel, stress och smärta Hjärtkärlsjukdomar Diabetes typ 2 Fallskador Ev. demenssjukdom Ev. olika cancerformer Rökstopp Blodtryck, blodfetter Hjärtkärlsjukdomar Diabetes typ 2 Olika cancerformer Benskörhet En anpassad och balanserad kost. (tex. ökad fiberhalt, bra fettsammansättning, mer frukt och grönsaker), Blodtryck, blodfetter, BMI Insulinkänslighet Hjärtkärlsjukdomar Diabetes typ 2 Ev. demenssjukdom Ev. olika cancerformer God kontroll av blodtrycket Blodtryck Hjärtkärlsjukdomar demenssjukdom Balansträning för äldre Yrsel Fallskador Översyn av mediciner Yrsel, smärta Fallskador Mentalt stimulerande aktiviteter Minnesproblem Demenssjukdom Socialt stimulerande aktiviteter Ensamhet, stress Depressiva symptom Demenssjukdom Sociala stödinsatser, t ex till äldre anhörigvårdare och nyblivna änkor/änkemän Ensamhet, stress Depressiva symptom Distriktssköterskans roll Distriktssköterskan har en betydelsefull roll i det förebyggande hälsoarbetet inom sitt geografiska område Riksföreningen för distriktssköterskor, 2005). Hennes yrkesmässiga kompetens medför möjligheter att se människans behov i ett helhetsperspektiv (Sarvimäki och Stenbock-Hult, 1991). Hälsoarbetet baseras på faktakunskap och förståelse som resulterar i att människan får förmåga att dra lämpliga slutsatser kring sin situation och utifrån detta fatta kloka beslut. Detta erhålls genom att distriktssköterskans erbjuder sina kunskaper genom att ge information, undervisning och utbildning (Gustafsson, 2004). För att utföra hälsoarbete är det viktigt att se människan i den biologiska och sociala miljö där hon vanligtvis befinner sig och inte lösryckt från sitt sammanhang i mottagningsrummet eller på en sjukvårdsinrättning (Sarvimäki och Stenbock-Hult, 1991). Distriktssköterskan ansvarar ofta för koordineringen för den enskilde patienten av insatser mellan primärvård och specialistvård och kommunens olika verksamheter Riksföreningen för distriktssköterskor, 2005). 12

Tidigare forskning Förebyggande hembesök bland äldre är lagstadgat i Storbritannien (1990), Danmark (1998) och Australien (1999). Följande översiktsstudier har undersökt effekterna av förebyggande hembesök. I en forskningsöversikt av van Haastregt mfl, (2000) granskades 15 randomiserade kontrollerade studier som enligt författarnas bedömning var utförda så att slutsatser om effekter kunde dras. Statistiskt signifikanta effekter rapporterades i 5 av 12 studier som mätte fysisk funktion, 1 av 8 som mätte psykosocial funktion, 2 av 6 som mätte fallolyckor, 2 av 7 som mätte inläggning på institution, och 3 av 13 som mätte mortalitet. Av detta drar författarna slutsatsen att inga klara bevis finns att förebyggande hembesök har effekter på fysisk eller psykosocial funktion, fallolyckor, livskvalitet, eller intagning på sjukhus. Van Haastregt valde att inte slå samman data från de olika studierna med motivet att de olika studerade projekten sinsemellan var alltför olika. Eftersom flera av de studier som ingick i denna översikt hade ett litet antal deltagare var det svårt att få resultat som var signifikanta. I nedanstående översikter har forskarna genomfört en s.k. poolning av data och därmed kunnat få en större population och större möjligheter att bedöma faktiska hälsoeffekter. Elkan mfl, 2001 gjorde en metaanalys av 8 studier som mätte dödlighet och fann att förebyggande hembesök minskade dödligheten bland de äldre. Hembesöken minskade även intagning till institutionsvård. Däremot kunde man inte finna någon signifikant minskning av sjukhusinläggning, ohälsa eller funktionsnedsättning. Stuck mfl, 2002 undersökte 18 studier och fann att förebyggande hembesök för äldre hade effekt på intagning till ålderdomshem under förutsättning att flera hembesök (4 eller fler) utfördes. I de studier som använde multidimensionella mått på funktionsnedsättning kunde man finna effekter av de förebyggande hembesöken. Dödligheten minskades i de yngre åldersgrupperna men inte bland dem som var över 80. Ytterligare en metaanalys utfördes 2005 av Ploeg mfl, 2005 som undersökte 19 studier där äldre deltog i interventioner inom primärvården med avsikt att identifiera tidigare okända hälsoproblem och riskfaktorer och förmedla lämplig vård och socialt stöd. Författarna fann att alla utom 3 studier rapporterade minskad dödlighet och de gjorde uppskattningen att det räcker att ge interventionen till 36 äldre för att hindra 1 dödsfall. De fann även att sannolikheten att bo kvar i den egna bostaden ökade för interventionsdeltagarna. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO), som under 2004 publicerat en sammanställning av aktuell forskning om hembesök, återstår att besvara frågorna om vad som ger effekt, vilken utbildning hembesökaren bör ha, hur många hembesök som bör göras eller vilka grupper som bör få besöken. WHO menar trots detta att det inte finns skäl att stoppa pågående arbete med förebyggande hembesök En nyligen publicerad artikel från Nordmalingsprojektet (Sahlén mfl, 2006a) rapporterade att förebyggande hembesök (2 besök/år under 2 år) utförda på ett strukturerat 13

sätt bland hemmaboende friska äldre, kan fördröja dödligheten. Det fanns även tendenser till att vissa grupper vann mer på besöken, nämligen kvinnor och personer som levde ensamma. När interventionen med förebyggande hembesöken avslutades, upphörde emellertid effekten på dödligheten. Sammanfattningsvis rapporterar alltså flera studier att livslängden ökar bland dem som fått hembesök. De positiva överlevnadseffekterna gäller i synnerhet de yngreäldre och under förutsättning att interventionen inkluderar flera uppföljande besök, och det finns resultat som tyder på att effekten försvinner när interventionen avslutas. Även ökat kvarboende i det egna hemmet har rapporterats. När de gäller funktionsnedsättning så har effekter inte kunnat beläggas, med undantag för det studier som använde multidimensionella mått på fysisk funktion. Det kan tilläggas att endast några enstaka studier har undersökt psykologisk hälsa, livskvalitet, välbefinnande och därför inkluderas inte dessa i översiktsstudierna. Inte heller har processen i mötet mellan besökaren och den äldre belysts särskilt ofta. I den vetenskapliga debatten har det framhållits att förebyggande hembesök framför allt har karaktär av social process och därför inte kan utvärderas med samma modell som man utvärderar medicinska insatser (Clark, 2001). Den medicinska modellen fokuserar på sekundärprevention och tidig upptäckt av sjukdom, och reduktion av dödlighet och sjuklighet eftersträvas. Ur ett folkhälsoperspektiv värderas primärprevention högt och man fokuserar gärna på empowerment, autonomi, oberoende beslutsfattande och självkänsla, begrepp som är svårare att mäta än t.ex. dödlighet. Följande faktorer omnämns (Cornelius och Wånell, 2005) som viktiga för att åstadkomma effekter av hembesöket: hembesökarens professionella kunskap, god ömsesidig kontakt mellan hembesökare och den äldre, att hembesöken bör vara strukturerade och innehålla sakkunnig information, att hembesöken bör vara minst två per år och att det bör ske uppföljningar av samtalen. Andra omständigheter som kan bidra till att förebyggande hembesök ger resultat är att den enskilde tas på allvar och görs delaktig i beslut, att han/hon får trygghet av att känna systemet, att den enskilde kan få bättre möjligheter att utnyttja egna resurser och stödåtgärder, att få större möjlighet att handla ändamålsenligt, hälsofrämjande och läkande vid sjukdom (Hendriksen och Vass, 2004). 14

Strukturerat interventionsprojekt Uppdrag År 2005 fick Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) i uppdrag av Beställare Vård (BV) att tillsammans med Stiftelsen Äldrecentrum genomföra en interventionsstudie där personer som under året fyller 75 år erbjuds hälsosamtal vid ett hembesök. Studien är en tvåårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där det förebyggande hälsosamtalet följs upp systematiskt. Som grund till studien ligger det ovan beskrivna Tumbaprojektet. I denna rapport redovisas bakgrund, data om befolkningen i interventions- och kontrollområdet och erfarenheter från 2006. Data om vilka effekter som kan iakttas ska samlas in under våren 2007, och intervjuer kommer under vintern 2007 att genomföras med dem som genomför och dem som får hembesök. Resultaten kommer att redovisas i slutrapporten hösten 2007. Övergripande mål Det övergripande målet är att utveckla en väl fungerande modell för hälsosamtal som kan bidra till god livskvalitet hälsomässigt, funktionsmässigt och socialt hos äldre, samt analysera hälsosamtal som vårdprocess och att utvärdera effekten av sådana samtal. Studieområden och genomförande För att kunna utvärdera effekter av förebyggande hembesök genomfördes en kontrollerad studie i 16 slumpvis utvalda vårdcentraler inom Stockholms läns landsting. Åtta av vårdcentralerna var lottade till studieområde och övriga åtta var lottade till kontrollområde utan intervention. I de åtta vårdcentraler som utgör studieområdet har under 2006 testats en modell för hälsosamtal i hemmet riktat till personer som under 2006 fyllde 75 år, dvs. var födda 1931. Interventionen med hälsosamtal genomfördes under hösten 2006. Samtalen genomfördes av distriktssköterskor med goda kunskaper i det hälsomotiverande samtalet. Studieområdet innefattade följande vårdcentraler: Söderdoktorn, Bollmora Vårdcentral, Tallhöjdens vårdcentral, Stenhamra hälsocentral, Vällingby vårdcentral, Barkarby vårdcentral, Husläkarna i Margretelund och Rågsveds vårdcentral. Till verksamhetscheferna i respektive studieområde skickades ett brev med förfrågan om deltagande i studien. Efter deras godkännande skickades ett brev till distriktssköterskorna med information om projektet. Varje enhet fick därefter minst ett besök av projektledarna för muntlig presentation av projektets mål och syfte. En distriktssköterska på varje vårdcentral utsågs till kontaktperson. Samtliga deltagande distriktssköterskor fick en heldagsutbildning där tonvikten lades på äldres hälsa och välbefinnande, hälsobegreppet, presentation av olika modeller för samtal samt dokumentation av samtalen enligt VIPS dokumentationsmodell. Efter att samtliga distriktssköterskor genomfört utbildningen delade projektledarna ut listor med namn och personuppgifter på alla 75-åringar inom respektive vårdcentrals upptagningsområde. Kontaktpersonerna utsågs till ansvariga för listorna. Innan samta- 15

len aktualiserades uppmanades distriktssköterskorna sammanställa en förteckning med namn och telefonnummer på de kontakter som kunde vara bra att känna till för 75-åringen t ex biståndsbedömare, föreningar, teknisk förvaltning inom kommunen mm. Kontakt skulle tas med kommunen/stadsdelsförvaltningen, i första hand med biståndsbedömarna inom äldreomsorgen. I modellen för förebyggande hembesök förväntades 75-åringen att tillsammans med distriktssköterskan samtala kring sin hälsa på sådant sätt att personen gavs möjligheter till att utnyttja sina hälsoresurser och fastställa om stöd, när det gällde hälsan, behövdes. Den äldre erbjuds ett besök, men uppföljning ska ske där behov eller önskemål finns. En manual och ett underlag, checklista, för hälsosamtal har utarbetats. Checklistan omfattar anamnessökord och statussökord från VIPS dokumentationsmodell. Checklistan syftar till att mäta tidsåtgång för hälsosamtalet inklusive tidsåtgång för resa till och från 75- åringens hem, beskriva vad 75-åringen i huvudsak fokuserade på vid samtalet och vad distriktssköterskan ansåg att hälsosamtalet i huvudsak bidrog till, sammanställa hälsorelaterade riskfaktorer, problem och behov som kan ligga till grund för att 75-åringen och distriktssköterskan gemensamt bestämmer mål för eventuella åtgärder, livsstilsförändring, behov och önskemål om uppföljning mm. Checklistan syftar även till att identifiera vilka resurser/behov/problem och med vem distriktssköterskan behöver samverka. Dessa samverkanspartners kan vara t ex andra yrkeskategorier, huvudmän och organisationer. Dokumentationen ska utformas så att uppföljning av identifierade problem och vidtagna åtgärder möjliggörs. Utbildning Målet för den utbildning distriktssköterskorna fick var att den skulle leda till ökade kunskaper om äldres hälsa och välbefinnande, hälsobegrepp, KASAM, motiverande samtal, dokumentation enligt VIPS samt samverkan med kommunen och andra organisationer. Utbildningen skulle belysa det specifika med att hälsosamtalen skulle ske i den äldres hemmiljö för att skapa trygghet och för att samtalen skulle genomföras på dennes villkor. Som teori i utbildningsmodellen användes KASAM vilket innebär att fokus läggs på hälsobringande faktorer. I utbildningen poängterades vikten av kommunikation och samverkan mellan den äldre, distriktssköterskan och kommunens personal. I kunskapsförmedling görs en skillnad mellan begreppen information och kommunikation. Information beskrivs ofta som en envägsprocess. Med detta åsyftas att information ges till någon. Kommunikation däremot beskrivs som en ömsesidig process där samtalet sker i samspel med varandra (Palm och Windahl, 1989). VIPS dokumentationsmodell Som stöd vid hälsosamtalen användes en checklista som utgick från VIPS dokumentationsmodell. Den är en forskningsbaserad modell för dokumentation i patientjournalen (Ehnfors mfl, 2000) och bygger på fyra hörnstenar inom omvårdnad: Välbefin- 16

nande Integritet - Prevention och Säkerhet (VIPS). Modellen baseras på erfarenheter från praktisk prövning både under kontrollerade former och under erfarenheter från klinisk verksamhet. VIPS - modellen är en del i utvecklingen av ett språk som ger termer och begrepp för att beskriva hälsa och omvårdnad. Att dokumentera hälsa och omvårdnaden på ett omsorgsfullt sätt i patientjournalen är en betydelsefull åtgärd för att utveckla patientvården i positiv riktning (Ehnfors mfl, 2000; Idvall E, 2001). VIPS modellen används idag inom olika områden inom hälso- och sjukvården. Därför finns den också i olika versioner för att bäst passa in i de olika verksamheterna. Inom primärvården används primärvårds-vips (prim-vips) (Ehnfors mfl, 2000). För att utveckla, bibehålla och säkerställa kvaliteten inom omvårdnad krävs att hela omvårdnadsprocessen är väl beskriven i patientjournalen. Väl utförd dokumentation ger goda förutsättningar till utvärdering av processen (Björvell, 2001). I interventionsstudien prövas VIPS-modellens användbarhet i det förebyggande arbetet. Några erfarenheter Alla 75-åringar i interventionsområdena erbjöds under hösten 2006 förebyggande hembesök. Totalt genomfördes 233 hembesök, vilket innebär att cirka 60 procent tackade ja. Andelen som tackade ja varierade mycket mellan områdena. En vårdcentral rapporterar att enbart en pensionär tackade nej, medan en annan vårdcentral fick nej från en majoritet av de tillfrågade. En preliminär bedömning ger vid handen att detta dels beror på den socioekonomiska strukturen, dels på hur väl det gått att integrera hembesöken i det dagliga arbetet och vilket stöd ledningen gett. Vårdcentralerna har inom ramen för försöksverksamheten erhållit extra anslag för att kunna genomföra hembesöken och medverka i uppföljningen. Denna ersättning har dock inte varit en avgörande faktor för den vårdcentral som varit mest framgångsrik med att nå ut till sina 75-åringar. Enkät Som datainsamlingsmetod för att studera hälsosituation och hälsoproblem i interventions- och kontrollområdena och möjliggöra jämförelser användes en enkät. Den riktade sig till alla personer födda år 1931 boende inom de 16 utlottade områdena. Totalt sändes enkäten till 790 personer och svarsfrekvensen var 74 procent. Tabell I. Översikt av antal (n) utskickade enkäter samt antal besvarade enkäter i studieområde och kontrollområde procentuellt (%) fördelat. Hela populationen Studieområdet Kontrollområdet n n n Antalet utskickade enkäter 790 385 405 Återsända ej ifyllda enkäter, alternativt ej återsända enkäter 207 Antalet besvarade enkäter 583 (74%) 279 (73 %) 304 (75 %) 17