Stroke många drabbas men allt fler överlever

Stroke många drabbas men allt fler överlever Birgitta Stegmayr Docent i medicin Stroke är en vanlig sjukdom. Här i Sverige drabbas troligen 30 000 35 000 personer per år av ett slaganfall, som också är en av de vanligaste dödsorsakerna. Risken för en 45-årig svensk man att få stroke före 85 års ålder är ungefär 1 på 4, motsvarande för en kvinna är 1 på 5. Omkring en tredjedel av de människor som drabbas av ett slaganfall får en bestående skada. Ca 75 procent av dessa personer behöver hjälp med förflyttningar, med kommunikation och med att klara det dagliga livet. Det som Kjell Asplund var inne på tidigare, att kontrollera riskfaktorerna, är det mest effektiva sättet att slippa slaganfall och att reducera konsekvenserna av slaganfallet. Han visade på stora skillnader i dödlighet mellan olika länder i Europa, höga tal i de östliga länderna och lite lägre i väster. Därför startade man ett internationellt projekt vid mitten av 1980- talet. Projektet heter Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease, men det är förstås enklare att använda förkortningen MONICA. Från början deltog nära 40 länder, framför allt i Europa men också bl.a. Kanada, USA, Australien och Nya Zeeland var med. Vi hade två svenska MONICA-centra: Norra Sverige, dvs. Norrbottens och Västerbottens län, samt Göteborg. Inget centrum fanns i Norge, men de övriga nordiska länderna var med. För vår del är MONICA en studie som är befolkningsbaserad, vilket innebär att vi registrerar alla som drabbas, både hjärtinfarkt och slaganfall. Hjärtinfarkt registreras numera upp till 75 års ålder och slaganfall har vi hela tiden registrerat mellan 25 och 75 år. Inte bara de som drabbas och kommer till sjukhus utan även de som söker primärvård kommer med i registret. Jag kan tänka mig att några här har fått brev om att vi har registrerat er i projektet. Med 4 5 års mellanrum har vi också genomfört riskfaktorundersökningar i båda länen. Den femte avslutades nu i april i år. 21

Konstant antal insjuknade I MONICA-projektet kan vi se hur vanligt det är i de båda nordligaste länen med stroke, åtminstone upp till 75 års ålder. Bland männen drabbas ungefär 250 per 100 000 inv. av ett första slaganfall. Fortfarande drabbas lika många som när vi startade projektet 1985. Om vi lägger ihop alla slaganfall, även hos dem som drabbas ytterligare en eller flera gånger, ligger andelen insjuknanden på ungefär 350 per 100 000 inv. och år. Motsvarande tal för kvinnor är ungefär 40 procent lägre: ca 175 per 100 000 i den här åldersgruppen, se Figur 1. När det gäller insjuknande i hjärtinfarkt har vi sett en rejäl nedgång, men inte för slaganfall. Figur 1. För varken män eller kvinnor har andelen insjuknanden i stroke gått ner sedan MONICA-projektet startade 1985. Figur 2. Andelen strokedrabbade inom de europeiska områden som ingår i MONICA-projektet. Ryssland och Finland noterar höga tal. Minst insjuknar folk i Göteborg och i Italien. 22

Hur ser det då ut i de andra länderna inom MONICA-projektet? Figur 2 visar stora skillnader. Vårt område, norra Sverige, ligger på den nedre halvan, både för män och för kvinnor. Stroke är ju en sjukdom som man kan avlida av, men dödligheten har gått ned ganska rejält sedan 1985, se Figur 3. När vi började projektet 1985 avled nära 20 procent av männen av sitt slaganfall, nu är vi nere i ca 10 procent. Samma utveckling kan noteras för kvinnor, se figur 4. Figur 3. Andelen avlidna män inom 28 dagar efter ett insjuknande. Figur 4. Andelen avlidna kvinnor inom 28 dagar efter ett insjuknande har efterhand sjunkit ungefär samma nivå som männen, jfr Figur 3. 23

Dödsfallsrisken halverad Risken för att avlida i stroke har i vårt område nästan halverats under den tid MONICA-projektet har pågått. Letaliteten, som detta kallas, är inte lika låg i alla länder. Figur 5. jämför oss med några andra länder som var med i MO- NICA-projektet. De här siffrorna har några år på nacken, eftersom de flesta länder avslutade sina MONICA-projekt i mitten av 1990-talet, och vi får hoppas att det har blivit lite bättre nu. Figur 5. En relativt högre andel strokedrabbade avlider i Ryssland, Polen och Jugoslavien. Figur 6. Åldersfördelning m.m. för insjuknanden i stroke i Sverige 2003, data från kvalitetsregistret Riks-Stroke. 24

Som Kjell Asplund var inne på är medelåldern hög för slaganfall i Sverige, se Figur 6. Medelåldern 2003 var drygt 73 år för män och 78 år för kvinnor. Den har ökat något för varje år som vi registrerat, men ni ser också att människor i alla åldrar kan insjukna. Framför allt är det emellertid äldre som drabbas. Riks-Stroke jämför sjukhusen Riks-Stroke är ett nationellt kvalitetsregister som vi faktiskt driver här från Umeå. Avsikten är att öka vårdkvaliteten för strokepatienter på sjukhus. I det här registret ingår alla åldrar, inte bara upp till 75 år. Alla som drabbas av stroke och kommer till sjukhus ingår. Dessutom registreras en uppföljning av varje patient ungefär tre månader efter insjuknandet. Vi sammanställer årliga rapporter som jämför sjukhusen med varandra. När vi började 1994 deltog inte alla, men från ungefär år 2000 ingår samtliga svenska sjukhus i det här kvalitetsregistret. Varje år tillkommer 22 000 23 000 människor i registret, som totalt täcker 171 200 strokefall. Lite fakta från Riks-Stroke: Ungefär 90 procent av dem som idag insjuknar i stroke bor i eget boende, 15 procent har hjälp från kommunen och 10 procent har serviceboende. Ungefär hälften av de insjuknade har pågående blodtrycksbehandling. En femtedel av dem som drabbas har diabetes. Ungefär 16 procent är rökare. Förmaksflimmer, som oftare drabbar allt äldre människor, förekommer hos var fjärde patient. För lite drygt 70 procent är det fråga om ett första slaganfall. Stroke-enheter förbättrar Numera har vi nått därhän att över 75 procent av de strokedrabbade vårdas på en stroke-enhet, se Figur 7 på nästa sida, men det går ändå inte riktigt lika snabbt som vi skulle önska. En mängd översiktsartiklar visar att dödligheten hos de patienter som får vård på en stroke-enhet är 15 20 procent lägre. Också behovet av vård eller serviceboende efteråt minskar med ungefär 30 procent. Egentligen har alla, oavsett ålder och svårighetsgrad, nytta av vård på strokeenhet jämfört med vanlig vårdavdelning. Inom Riks-Stroke har vi t.ex. funnit att en större andel av de patienter som vårdas på stroke-enhet kommer hem utan kommunal hjälp, fler kan gå utan hjälp och fler klarar sina dagliga akti- 25

Figur 7. En ökande andel av de drabbade vårdas på en särskild stroke-enhet jämfört med vanlig vårdavdelning. Figur 8. Dödligheten i olika tidsintervall efter insjuknandet var lägre hos dem som hade vårdats på en stroke-enhet. viteter som att klä sig och att gå på toaletten själv. Figur 8 visar att också dödligheten var lägre hos dem som hade vårdats på en stroke-enhet. Få av de patienter som är vid fullt medvetande när de kommer in till sjukhus dör inom 28 dagar. Värre är det tyvärr för dem som är medvetandesänkta när de kommer, men även här såg vi en skillnad jämfört med vanlig vårdavdelning: Det gick bättre för dem som hade fått vård på stroke-enheten. Ett litet räkneexempel: Om 1 000 patienter skulle få vårdas på stroke-enhet istället för vanlig vårdavdelning skulle ytterligare 72 återvända hem, 41 färre hamna på sjukhem och 28 fler överleva. I Sverige har några sjukhus 26

Figur 9. Andelen strokepatienter som vårdas på stroke-enheter vid svenska sjukhus. Varje stapel representerar ett sjukhus som är med i Riks-Stroke. Några har över huvud taget inte etablerat någon strokeavdelning medan andra har nästan alla strokepatienter där. över huvud taget inte etablerat någon strokeavdelning, se Figur 9. Den ljusare stapeln i högra delen av bilden är NUS i Umeå; här får nästan alla strokepatienter vård på stroke-enhet. Motsvarande stora variationer mellan sjukhusen finns när det gäller hur stor andel av patienterna med förmaksflimmer som får blodförtunnande medel efter en propp i hjärnan. Det är skillnader som inte kan förklaras på annat sätt än genom olika behandlingsrutiner vid det enskilda sjukhuset. Det finns sjukhus som i mindre grad än andra sätter in åtgärder för att minska risken för att patienten drabbas igen. Bland dem som bodde hemma vid slaganfallet kan här i Umeå ungefär 70 procent återvända till hemmet, en del av dem med kommunal hjälp. Övriga återfinns på kommunalt särskilt boende eller har avlidit. En del sjukhus är duktiga på att få hem patienterna till eget boende, som i Umeå, medan andra lyckas mindre bra. Väldigt få strokepatienter är missnöjda med den vård de får på sjukhus, se figur 10 på nästa sida. I Västerbotten är mindre än två procent missnöjda med vården. En del bland de 6,8 procent som svarar Vet ej kan förstås också vara missnöjda men säger i så fall inte det. En förvånansvärt stor andel av patienterna säger att hälsan är god eller ganska god efter ett slaganfall. Bara ca 20 procent tycker att de mår dåligt tre 27

Figur 10. Bara ca tre procent i Riks-Stroke 2003 uttalar klart att de är missnöjda eller mycket missnöjda, störst andel i Stockholmsregionen. Figur 11. Patienternas egen bedömning av sin hälsa tre månader resp. två år efter insjuknandet. (Riks-Stroke 2003). månader efteråt. Efter två år anser 20 25 procent att de mår dåligt, se figur 11. Vi vet att de anhöriga gör en mycket stor insats. Tre månader efter slaganfallet anser 36 procent att de inte alls är beroende av hjälp från anhöriga, 45 procent anser sig vara delvis beroende av anhöriga och hela 17 procent är helt beroende av anhöriga. Två år efteråt syns i stort sett ingen förändring. Fortfarande är 16 procent helt beroende av sina anhöriga. 28

Sammanfattningsvis kan man säga att antalet personer som insjuknar i stroke inte har förändrats på de senaste 15 åren, i alla fall inte i åldrarna upp till 75 år. Andelen som avlider av sitt slaganfall har däremot nästan halverats i den här gruppen. Vi kan också se att strokevården skiljer sig mellan sjukhus i Sverige. Med en åldrande befolkning och fler som överlever sin stroke kommer vi att få allt fler människor i samhället som har haft denna sjukdom. Sverker Olofsson: Om jag nu inte missförstod dig, är Västerbotten ett bra län att få stroke i? Birgitta Stegmayr: Ja, vi ligger bra till. Vi har låg andel som avlider och bra vård. De allra flesta vårdas på en stroke-enhet. Sverker Olofsson: Vad är skillnaden i hur jag behandlas på stroke-enheten jämfört med en vanlig avdelning? Birgitta Stegmayr: Vad de goda resultaten vid vård på stroke-enhet beror på har diskuterats mycket. Man kan inte sätta fingret på en enda faktor utan det är hela konceptet. Personalen arbetar på ett helt annat sätt än på en vanlig vårdavdelning. De är specialutbildade för just strokepatienten och kan parera för de risker och komplikationer som förekommer efter ett slaganfall. Sverker Olofsson: Enligt en av dina bilder säger 85 procent av dem som haft stroke att de mår bra. Är det verkligen sant om man definierar det utifrån dina värderingar? Birgitta Stegmayr: Jag tycker att man ska gå efter patientens värderingar här när patienten svarar på frågan Hur uppskattar du din hälsa? anser 85% sig må bra. Sverker Olofsson: Jag tänker på en person som jag känner mycket väl och som verkligen tycker sig må bra men ändå är ganska beroende av tekniska hjälpmedel. Han mår ju bra därför att han har ett kusligt alternativ. De här som säger sig må bra, är de tillbaka i maskineriet? Birgitta Stegmayr: Nej, det behöver det inte alls betyda. Medelåldern är hög, men många har en hög livskvalitet. 29