Hygienrutiner i tandvården

Hygienrutiner i tandvården Tandvårdens polikliniska karaktär, med täta patientbyten och behandlingar av varierande svårighetsgrad, ställer stora krav på väl fungerande och genomtänkta hygienrutiner. Goda hygienrutiner minskar risken för spridning av infektioner vid tandvård. Det ger också möjlighet att följa upp och registrera eventuella komplikationer av mikrobiell natur som kan drabba patienten i anslutning till tandbehandling. En säker tandvård innebär att ständigt arbeta med förbättring. Genomtänkta hygienrutiner, som dokumenterats i en hygienplan, utgör ett viktigt led i klinikens kvalitetsarbete. Hygienplanen måste hållas aktuell och vid behov förändras. Grunden till arbetet utgörs av Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Här framgår bl.a. chefens ansvar för att det finns dokumenterade, aktuella hygienrutiner, men också för att den berörda personalen har kompetens för att kunna sköta sina uppgifter. Det framgår även att all personal ska medverka i kvalitetsarbetet. För att på ett enkelt och systematiskt sätt kontrollera att hygienrutinerna är tillräckliga och fungerar som man avsett, kan man använda sig av s.k. hygienindikatorer. Basala hygienrutiner. Basala hygienrutiner ska tillämpas vid all vård och behandling. De omfattar handhygien samt bruk av handskar och skyddsrock/plastförkläde.( Detta kallas ofta barriärskydd) Vid behov ska dessutom stänkskydd användas. Att tillämpa de basala hygienrutinerna är den viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vården. Handhygien Handhygienens betydelse är väl dokumenterad. Vid tandvård har infektioner orsakade av MRSA och herpesvirus spritt sig, sannolikt beroende på bristande handhygien. För att genomföra en korrekt handhygien, krävs god teknik. Ringar, armband, klockor etc. ska inte bäras vid tandvård. Vid handdesinfektion är det mycket vanligt att man utelämnar någon del av handen, särskilt delar av tummen och handryggen. Rikligt med mikroorganismer förekommer under naglarna, som därför ska vara kortklippta och väl rengjorda. Tvål och vatten används för att avlägsna synlig smuts. Händerna ska alltid desinfekteras med alkoholbaserat desinfektionsmedel före och efter kliniskt arbete/hantering av instrument, oavsett om man använder handskar eller ej. Alkoholer har en mycket snabb och god desinfekterande effekt på de flesta mikroorganismer som kan finnas på händerna. De är också miljövänliga, och överkänslighetsreaktioner är sällsynta. Genom att gnida händerna mot varandra tills alkoholen avdunstat uppnår man effektiv desinfektion, samtidigt som återfettningsmedlet masseras in i huden. Handskar Användning av skyddshandskar vid arbete med patienter är särskilt viktigt vid kontakt, eller när det finns risk för kontakt, med blod, saliv och/eller andra kroppsvätskor. Handskar bör därför alltid bäras vid arbete med patienter och ska bytas efter varje patient. Handdesinfektion enligt ovan ska utföras vid byte av handskar. Skyddshandskar kan inte tvättas/desinfekteras, då detta försämrar de skyddande egenskaperna. Talkade handskar ska inte användas. Handskar ska inte användas längre tid än nödvändigt på grund av risken för hudirritation och allergi. Från allergisynpunkt är handskar av plast att föredra. Latexhandskar bör inte användas eftersom de kan orsaka allvarliga allergiska tillstånd. 1

Skyddskläder Plastförkläde/skyddsrock skyddar arbetsdräkten från fukt och förorening. Stänkskydd Vätskeavvisande munskydd hindrar stänk av blod och saliv samt fångar upp droppar som slungas ut vid hostning och nysning. Moderna munskydd har, i motsats till enkla munskydd av papper, en filtreringskapacitet på 95 99 procent inom det aktuella droppstorleksområdet. Även visir är ett lämpligt stänkskydd. Munskydd och visir har emellertid liten eller ingen effekt på aerosolsmitta. Munskydd/ visir bör främst användas vid arbete med borrmaskin och tandsaneringsinstrument. Munskyddet ska täcka näsa och mun och bytas efter varje patient eller om det blir blött. Även ögonskador och ögoninfektioner har rapporterats i samband med tandbehandling. Visir eller särskilda skyddsglasögon bör därför användas vid arbete som kan orsaka stänk eller splitter. Även patienterna bör vid behov bära skyddsglasögon. Ögondusch (motsvarande), som möjliggör urspolning, bör finnas. Arbetskläder I rutintandvård bärs kortärmad arbetsdräkt, som byts varje dag eller vid behov. Arbetskläder blir förorenade av mikroorganismer redan efter ett par timmar. Om de blir genomfuktade, måste de bytas omgående. De ska tvättas vid minst 60 C. Skötsel av instrument. Medicintekniska produkter indelas i enlighet med kraven på mikrobiell renhet i sterila, höggradigt rena och rena. Sterila instrument Sterilitet innebär frånvaro av alla levande mikroorganismer såsom bakterier, sporer och virus. En medicinteknisk produkt får märkas med ordet steril eller symbolen STERILE när den teoretiska sannolikheten för att en livskraftig mikroorganism ska finnas på/i produkten är lika med eller mindre än en på en miljon. Här avses i första hand instrument som används i samband med kirurgiska, parodontala och endodontiska ingrepp, och som går igenom huden, slemhinnan och in i tandens pulpa. Rengöring före sterilisering Resultatet av en steriliseringsprocess beror, oavsett metod, bl.a. på hur stort antalet mikroorganismer var före steriliseringen t.ex. inneslutna i ansamlingar av organiskt material som blod, saliv eller olja ( bioburden ) och om de är resistenta mot steriliseringsprocessen. Rengöring och en inledande smittrening görs effektivast i en diskdesinfektor. I den mån instrumenten rengörs manuellt, ska man använda personlig skyddutrustning, d.v.s. handskar, plastförkläde/ skyddsrock och eventuellt stänkskydd. För att underlätta rengöring av rörformade produkter, som blästerspetsar och arbetsdelar till tandsaneringsapparater, kan ultraljud användas. Sterilisering i autoklav För sterilisering krävs autoklav med validerade processer. Vid steriliseringen inaktiveras mikroorganismerna genom upphettning av mättad vattenånga under övertryck. Den egentliga steriliseringstiden (hålltiden), som krävs för att med säkerhet uppnå sterilitet, är 15 minuter vid 121 C och tre minuter vid 134 C (27). Små autoklaver med en kammarvolym på mindre än 54 liter, som tillverkats enligt gällande standard kan vara försedda med följande program: B-program, där processen omfattar vakuum under förbehandlingen; kan användas för sterilisering av allt gods (homogena instrument, förpackade instrument, vinkelstycken, textilier). 2

N-program, som saknar vakuumbehandling före den egentliga steriliseringen; kan endast användas för sterilisering av homogena instrument på öppna brickor. S-program, som är speciellt avsedda för sterilisering av t.ex. rörformade instrument som vinkelstycken. En modern autoklav kan vara försedd med ett eller flera av dessa program. Validering och fortlöpande kontroller När en ny autoklav levereras, ska den genomgå funktions-, installations- och processkontroll, vilket tillsammans utgör den s.k. valideringen. Äldre autoklaver, som inte tillverkats enligt tidigare nämnda standarder, kan inte valideras fullt ut, men bl.a. installations- och funktionskontroll ska ändå utföras. Oavsett autoklavens modell, fabrikat eller ålder, ska processkontrollen upprepas en gång om året, s.k. upprepad processkontroll. Fortlöpande och daglig kontroll I korthet omfattar den dagliga kontrollen B-program, läcktest och ångpenetreringstest enligt SS-EN 867-5 samt kontroll av tryck, temperatur och tid, som ska jämföras med motsvarande avläsningar vid valideringen. Vid varje sterilisering används minst en kemisk integrerande indikator som uppfyller kraven enligt ISO 11140-1. N-autoklavens mätinstrument avläses vid varje sterilisering; avläsningarna jämförs med motsvarande registreringar vid valideringen. Vidare används minst en kemisk integrerande indikator (ISO 11140-1) vid varje sterilisering. Vid urlastningen kontrollerar man att instrument och förpackningar är torra. Kontrollen dokumenteras dagligen. Utöver vad som sägs ovan, kontrolleras äldre autoklaver kvartalsvis med biologiska indikatorer. Efter en reparation ska funktionskontroll med biologiska indikatorer också göras. Sterilisering med torr värme Hetluftsbehandling innebär lång steriliseringstid (hålltid) och hög temperatur: 30 minuter vid 180 C, 60 minuter vid 170 C eller 120 minuter vid 160 C. Hetluftssterilisatorer som saknar skrivare kontrolleras vid varje sterilisering med maximumtermometer. Hetluftssterilisatorer ska, liksom autoklaver och diskdesinfektorer, valideras. Vidare ska man upprepade gånger utföra processkontroll, kvartalsvis kontroll och batchvis/daglig övervakning. Sterilisering med hjälp av hetluft är mindre lämplig i tandvården. Förpackningar, spårbarhet och sterilförvaring Vid sterilisering i autoklav med förvakuum, förpackas godset i därför avsedda påsar, som försluts t.ex. med svetsning. Förpackningen märks med datum och löpnummer samt med sista förbrukningsdag, så att den kan spåras. Steriliserat gods ska kunna skiljas från icke steriliserat, exempelvis kan varje förpackning förses med en processindikator, som visar att den värmebehandlats. De steriliserade förpackningarna ska lagras på ett säkert sätt och skyddas från damm och fukt. Den längsta förvaringstiden i svetsad förpackning är sex månader, och för en förpackning som förslutits med vikning och tejp en månad. Instrument som steriliserats i kassett (bricka med lock) ska användas omedelbart. Höggradigt rena instrument Höggradigt rena instrument kan ha en mikrobiell renhet som varierar för olika användningsområden, från att det finns en mikroorganism på tusen föremål till att det finns enstaka mikroorganismer per föremål. Instrumenten ska också vara fria från sjukdomsframkallande mikroorganismer, och måste därför desinfekteras före återanvändning, med en metod som inaktiverar bakterier, inklusive tuberkelbakterier, svamp och virus. När det gäller tandvården avses instrument som främst används i munnen men inte avsiktligt går igenom huden, slemhinnan och in i tandens pulpa. 3

Diskdesinfektor Höggradig renhet uppnås genom att godset behandlas i en diskdesinfektor. Processen består av en eller flera rengöringsfaser, en desinfektionsfas, en eller flera sköljfaser och en torkfas. Temperaturen under rengöringsfasen ligger i allmänhet under 45º C. I moderna maskiner kan temperaturen på det heta vattnet under desinfektionsfasen variera. I standarden (35) föreslås en kombination av tid och temperatur, som innebär att man kan välja t.ex. 80º C i tio minuter, 90º C i en minut eller 93º C i en halv minut. Kontroll av diskdesinfektorer Vid installation av diskdesinfektorn görs en validering omfattande installations-, funktions- och processkontrollerna. Processkontrollen upprepas minst en gång varje år och omfattar bl.a. det test av rengöringskapaciteten som beskrivs i SIS TR 3:2002, samt temperaturmätningar. Vid batchvis/daglig kontroll registreras tid och temperatur för desinfektionsfasen, vilket sedan jämförs med motsvarande värden från den ursprungliga processkontrollen. Vidare inspekteras att godset är rent och torrt. Enkla förpreparerade testkit för kontroll av renheten kan användas som ett komplement, men ersätter inte den batchvisa, direkta inspektionen. Autoklaver för att uppnå höggradig renhet Om en äldre autoklav endast används för att uppnå höggradigt renhet, finns inga formella krav på validering, men funktionskontroll ska utföras dagligen och kvartalsvis. Den kvartalsvisa kontrollen görs då med biologiska indikatorer (sporprov). Denna kontroll måste också göras efter en reparation. Utrustningen besiktigas av fackman en gång om året. Vanlig diskmaskin Höggradig renhet uppnås inte med en vanlig diskmaskin om rengöringen inte kombineras med värmebehandling, t.ex. med små autoklavers N-program eller äldre autoklaver utan vakuum. Kemisk desinfektion Höggradig renhet kan uppnås genom kemisk desinfektion. Kemiska desinfektionsmedel ska bara användas när man inte kan använda värme. Ytor som ständigt förorenas av mikroorganismer, främst delar av uniten och vissa arbetsytor i behandlingsrummet, desinfekteras med alkohol för ytdesinfektion. Övriga ytor i behandlingsrummet kan behandlas mekaniskt med vatten och rengöringsmedel. Förvaring För att bibehålla sin renhetsgrad måste instrumenten transporteras och förvaras fritt från damm och fukt. Rena instrument Instrument och föremål som endast berör intakt hud och inte förs in i patientens mun (t.ex. spatlar och glasplattor), diskas. Det ska inte finnas någon synlig smuts. Om instrumenten kommit i kontakt med blod, saliv etc., ska de desinfekteras i diskdesinfektor. De kan också rengöras i vanlig diskmaskin och därefter behandlas i autoklav, eller desinfekteras med lämpligt kemiskt desinfektionsmedel, som inaktiverar bakterier, inklusive tuberkelbakterier, svamp och virus. Efter behandling ska rena instrument och föremål förvaras fritt från damm och fukt. Hand- och vinkelstycken, trevägssprutor och tandsaneringsinstrument Hand- och vinkelstycken, trevägssprutor och tandsaneringsinstrument kräver speciell uppmärksamhet, eftersom mikroorganismer från munhålan kan sugas in i instrumenten. Dessutom förorenas de 4

av mikroorganismer från unitens vatten. De måste därför rengöras både utvändigt och invändigt efter varje patient. Man gör först en inre grovrengöring av instrumentet genom att spola igenom det med vatten från utrustningen innan det kopplas bort. Härigenom minskas antalet mikroorganismer som sugs in från unitens vattenledningssystem när instrumentet används. Yttre och inre rengöring av vinkelstycken görs bäst med hjälp av en speciell rengöringsapparatur som, förutom att den rengör, också smörjer vinkelstyckena. Detta ger i de flesta fall höggradig renhet. Håliga/rörformade instrument, som blästerspetsar och arbetsdelar till tandsaneringsapparater, bör behandlas i ultraljudsapparat innan de genomgår rengöring och desinfektion. I diskdesinfektorn placeras rörformade instrument så att vattnet kan spola igenom instrumentens lumen. Enbart behandling i ultraljudsapparat innebär inte att instrument blir rent och desinfekterat. För att få hand- och vinkelstycken, trevägssprutor och tandsaneringsinstrument sterila, krävs att de behandlas i en autoklav med pulserande förvakuum med flera pulser, som effektivt avlägsnar luften inuti instrumentet innan steriliseringsprocessen startar. Unitens vattenledningssystem. Den dentala uniten är försedd med ett system av rör, slangar och ventiler, som leder vatten fram till kopplingarna för borrmaskinen/ultraljudsinstrumentet och spol/sprejsprutan. Unitens vattenledningar är oftast belagda med mikrobiell biofilm som innehåller miljö - mikroorganismer (heterotrofa mikrorganismer), men som också kan härbärgera sjukdomsframkallande mikroorganismer. För att få en effektiv minskning av antalet mikroorganismer i vattenledningssystemet måste biofilmen minskas eller helst elimineras. Det kan göras genom att systemet spolas ur med ett preparat som innehåller exempelvis natriumhydroxid eller enzymer. Därefter kan man kan utföra underhållsdesinfektion med exempelvis klorföreningar, väteperoxid samt klorhexidin i kombination med kvartära ammoniumföreningar. För rengöring och desinfektion av unitens ledningssystem finns i dag särskild apparatur. En enkel åtgärd för att minska antalet mikroorganismer är att spola igenom vattensystemet i tre minuter innan man börjar behandla dagens patienter. Dock krävs långa tider, mer än tio minuter, för att spolningen ska resultera i markant sänkta nivåer. Genomspolningen görs även efter varje patient. Ledningssystemet måste också förses med slangar och rör på vars ytor mikroorganismer inte fäster så lätt, t.ex. teflon. Unitens vattenkvalitet kontrolleras regelbundet, dock minst en gång om året. Om antalet heterotrofa mikroorganismer överstiger normen för dricksvatten (100 cfu/ml), måste åtgärder vidtas. Unitens vattenkvalitet och åtgärder för att minska antalet mikroorganismer ska dokumenteras. På grund av den mikrobiella föroreningen av vattnet i uniten, rekommenderas användning av sterilt vatten vid alla ingrepp i steril vävnad, d.v.s. i praktiken vid operativa ingrepp, kylning av apparater för tandstenssanering, parodontaloperationer samt rotkanalsbehandling. Unitens suganläggning. Sugstycket byts efter varje patient. Vid arbetsdagens slut sugs hela sugsystemet igenom med rengöringsmedel. Före service behandlas systemet med rengörings- och desinfektionsmedel. Tandtekniska arbeten. Då man tagit ett tandavtryck bör det omedelbart rengöras. Avtrycket sköljs i rinnande kallt vatten, behandlas med desinfektionslösning och sköljs i vatten på nytt, innan det sänds till tandtekniskt laboratorium. Vid val av desinfektionsmedel gäller fabrikantens anvisningar, men som regel kan persyror eller hypokloriter användas. Ett tandtekniskt arbete rengörs på laboratoriet före leverans till tandläkare och desinfekteras när de kommer till kliniken. 5

Avfall. Avfall från en tandläkarpraktik kan vara smittförande och klassas då som farligt avfall. Exempel på smittförande avfall är skärande/stickande föremål, liksom avfall som uppstår vid behandling av en patient med känd eller misstänkt sjukdom som kan medföra smittrisk. Hur man hanterar smittförande avfall framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Amalgamavfall klassas också som farligt avfall och måste tas om hand på särskilt sätt. Vid oklarheter om hantering av farligt avfall ska kommunens miljöenhet kontaktas. Lex Maria och lokal avvikelsehantering vid infektioner. Enligt Lex Maria-föreskriften ska en anmälan göras till Socialstyrelsens om en patient drabbas av, eller utsätts för risk att drabbas av, allvarlig skada eller sjukdom. Allvarliga händelser ska således anmälas, medan mindre allvarliga händelser kan hanteras inom ramen för klinikens lokala avvikelsehanteringssystem. I föreskriften lyfts anmälningsskyldigheten vad gäller vårdrelaterade infektioner fram. En infektion efter ett ingrepp i munhålan är inte en normalrisk. När det gäller tandvårdsrelaterade infektioner i andra delar av kroppen, framstår det som troligt att den behandlande läkaren inte i första hand kopplar infektionen till ett ingrepp i munhålan. Kunskaperna om vårdrelaterade infektioner i tandvården är otillräckliga, men genom att man använder sig av det lokala avvikelsehanteringssystemet och anmälan enligt Lex Maria, kan de förbättras och patientsäkerheten höjas. 6