KLOKA LISTAN 2018 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
Nyheter Smärta och inflammation Förändringar inom Opioider Nya rubriker Buprenorfin plåster utgår från smärtavsnittet men finns kvar under Äldre och läkemedel Neuropatisk smärta Ny substans, duloxetin Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Metylprednisolon nu även med tillägg av lidokain som alternativ
Smärta och inflammation All smärtbehandling ska vara individanpassad Lägsta effektiva dos ska användas Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen omprövas om behandlingsmålet inte nås Läkemedel utgör endast en del av smärtbehandlingen. Icke-farmakologisk behandling och fysisk aktivitet är viktigt, inte minst vid långvarig smärta
Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation Paracetamol paracetamol Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider
PRAC bekräftar - Alvedon 665 mg bör dras tillbaka från marknaden den 18 december 2017 EMAs säkerhetskommitté PRAC har avslutat en granskning och rekommenderar nu att paracetamoltabletter med modifierad frisättning eller depottabletter som innehåller paracetamol ska dras tillbaka från marknaden. Skälet är svårigheten att minimera risker vid förgiftning. Beslutet kvarstår även efter omprövning. CMDh (den grupp inom EU som samordnar arbetet med nationellt godkända produkter) stödjer genom ett majoritetsbeslut EMA:s rekommendation. Ärendet har nu skickats till Europeiska kommissionen, som kommer att utfärda ett slutgiltigt bindande beslut som är giltigt i hela EU.
Nociceptiv smärta - COX-hämmare (NSAID) I första hand Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas. naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen
Nociceptiv smärta COX-hämmare (NSAID) I andra hand ibuprofen Ibuprofen..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Högsta rekommenderade dos är 1200 mg per dygn till vuxna Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Vid lågdos- ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare. ketoprofen Orudis Retard
COX-hämmare: Antal individer - Trend 2012-2017 kv3
Kombinationspreparat endast för korttidsbruk Till patienter som inte tolererar COX-hämmare KODEIN/PARACETAMOL Ett svårdoserat preparat med marginellt bättre analgetisk effekt än paracetamol. Undvik behandling av patient med psykiatrisk samsjuklighet eller risk för opioidberoende. kodein Paracetamol/Kodein, Altermol, + paracetamol Citodon, Codalvonil, Panocod Effekten av kodein beror på att det omvandlas till morfin. Det sker i varierande grad. Hos flertalet omvandlas cirka 10 procent men hos några omvandlas nästan allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls.
Hur stor andel av patienterna får minst 50 % smärtreduktion vid akut postoperativ smärta? (Cochrane) 1. Paracetamol 1000 mg + ibuprofen 400 mg: Placebo: 72 % (278/384) 6 % (10/159) 2. Paracetamol 500 mg + ibuprofen 200 mg Placebo: 69 % (240/349) 6 % (10/159) 3. Paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg : Placebo 53 % (64/121) 7 % (5/71)
Kloka Listan avråder från kodein/paracetamol till: barn (<18 år) Risk för andningsdepression. Dödsfall har rapporterats efter tonsillektomi kvinnor som ammar Risk för andningsdepression hos barnet. Dödlig utgång hos barn har rapporterats äldre Ökad känslighet för opioidanalgetika, risk för opioidöverdos. Kombinationspreparat olämpliga för att titrera fram den lägsta effektiva dosen av opioidanalgetika Risk för leverpåverkan av för hög paracetamoldos (max 3g/dygn till äldre)
Opioidanalgetika Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats, eller ansvaret inklusive behandlingsplan övertagits av kollega. All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende.
Opioidanalgetika Expertrådet har noterat att det är en hög förskrivning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta Nytt Därför har indelningen av opioider i Kloka Listan 2018 ändrats Nya rubriker 1. Akut smärta morfin i första hand och oxikodon i andra hand 2. Långvarig icke-cancerrelaterad smärta inga preparatrekommendationer under denna rubrik 3. Cancerrelaterad smärta morfin och oxikodon. För specialiserad vård fentanyl och hydromorfon
Opioidanalgetika - Akut smärta endast för korttidsbruk Nytt Nytt Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX-hämmare. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. I första hand morfin morfin I andra hand när morfin inte tolereras oxikodon oxikodon Morfin kortverkande tablett, inj, mixtur Dolcontin långverkande Oxycodone..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj, mixtur Oxikodon Depot..., Oxycontin långverkande
Antal personer/1000 invånare i SLL som köpt ut respektive opioid, per år 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Morfin Oxikodon Oxikodon och naloxon Fentanyl Buprenorfin Kodein och paracetamol Kodein och övriga icke-opioida Tramadol
Opioidanalgetika - buprenorfin Utgår i kapitlet Smärta och inflammation men kvarstår i kapitlet Äldre och läkemedel Utgår buprenorfin Buprenorphine*, Buprefarm*, Bupremyl*, Norspan* plåster * Begränsad subvention. Subventioneras endast för patienter som provat men inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel bedömts som olämpliga.
Opioidanalgetika - Långvarig icke-cancerrelaterad smärta En smärtanalys är grunden för behandlingen. Icke farmakologiska behandlingsalternativ, som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska övervägas. Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken för biverkningar är stor.
Opioidanalgetika - Cancerrelaterad smärta Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas. morfin morfin oxikodon oxikodon Morfin kortverkande tablett, inj, mixtur Dolcontin långverkande Oxycodone..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj Oxikodon Depot..., Oxycontin långverkande Specialiserad vård När peroral opioidbehandling inte är lämplig fentanyl Fentanyl, Durogesic, Matrifen plåster När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym hydromorfon Palladon inf
Opioidanalgetika - Cancerrelaterad smärta Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas. morfin morfin oxikodon oxikodon Morfin kortverkande tablett, inj, mixtur Dolcontin långverkande Oxycodone..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj Oxikodon Depot..., Oxycontin långverkande
Specialiserad vård Opioidanalgetika - Cancerrelaterad smärta Specialiserad vård När peroral opioidbehandling inte är lämplig fentanyl Fentanyl, Durogesic, Matrifen plåster När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym hydromorfon Palladon inf
Opioidanalgetika Klokt råd 2018 Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner
Opioidanalgetika - Opioidinducerad förstoppning Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen. Basbehandling OSMOTISKT AKTIVA MEDEL makrogol Lacrofarm, Laxido, Laximyl, Laxiriva, + elektrolyter Movicol, Moxalole, Omnicol Tilläggsbehandling Motorikstimulerande laxantium vid behov natriumpikosulfat Cilaxoral
Opioidanalgetika opioidinducerat illamående Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7 14 dagar, kan försök till nedtrappning göras. meklozin Postafen
Generaliserade smärttillstånd - till exempel fibromyalgi Individuellt anpassad konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan tricykliska antidepressiva prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. Hälsosamma levnadsvanor Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid fibromyalgi; www.fyss.se amitriptylin Amitriptylin, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Neuropatisk smärta TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni). Läkemedelsrekommendationen avser perifer (t.ex. diabetes-polyneuropati, post-herpetisk neuralgi) och central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta.
Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Amitriptylin, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet. Nytt I andra hand duloxetin* gabapentin Duloxetin, Aritavi, Cymbalta Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz *Vid smärtindikation subventioneras duloxetin endast för patienter med smärtsam diabetesneuropati
Neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretal Retard, Tegretol Retard Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Hälsosamma levnadsvanor Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga Fysisk aktivitet, särskilt styrketräning, ger lägre sjukdomsaktivitet Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komorbiditet. Erbjud stödjande insats.
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Nytt STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon Depo-Medrol metylprednisolon + lidokain Depo-Medrol cum lidocain STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION triamcinolonacetonid triamcinolonhexacetonid PERORAL STEROID Kenacort-T Lederspan, Trica Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica prednisolon Prednisolon... Vid steroidbehandling längre än tre månader, vidta åtgärder för prevention av osteoporos.
Specialiserad vård Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit metotrexat metotrexat metotrexat TNF-HÄMMARE etanercept* infliximab* Nytt Methotrexate..., Metotab tablett Methotrexate Orion inj Metoject inj Metojectpen inj *För aktuellt preparatval se Kloka Listan på www.janusinfo.se. Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar. Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.
Gikt Hälsosamma levnadsvanor Minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska intaget av rött kött och skaldjur Öka intaget av växtprotein (t ex bönor), fullkornsprodukter, nötter, färska grönsaker och frukt Fysisk aktivitet är mycket viktigt, dock utan excessiv muskelbelastning Överviktiga patienter bör gå ner i vikt
Gikt Akut behandling Vid behandling av akut gikt är COX-hämmare, kortison och kolkicin effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet (som hjärt-kärl- eller njursjukdom) och övrig medicinering. naproxen prednisolon metylprednisolon kolkicin Profylax allopurinol Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen Prednisolon Depo-Medrol inj Kolkicin, Colrefuz Allopurinol, Zyloric