2016-12-29 10241 1 (10) Benamputerade handlingsprogram, SÄS Sammanfattning Riktlinjen beskriver indikation, pre- och postoperativ vård samt rutiner för omläggning, rehabilitering och uppföljning i syfte att ge patienter, som ska eller har genomgått en amputation, ett optimalt omhändertagande både före, under och efter amputationen. Riktlinjen omfattar patienter i alla åldrar. Partiellt fotamputerade och tåamputerade omfattas ej. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Innehållsförteckning... 1 Bakgrund... 2 Förutsättningar... 2 Indikation - kritisk ischemi - amputationshot... 2 Indikation för amputation... 2 Ansvarsfördelning... 3 Genomförande... 3 Handläggning... 3 Information till patient/närstående... 3 Beslut om amputation/remiss till neuro- och rehabiliteringskliniken... 4 Operationsteknik... 4 Preoperativ bedömning... 4 Preoperativ smärtlindring... 5 Profylaktisk medicinering... 5 Tryckavlastning... 5 Postoperativ uppföljning och såromläggning... 5 Rehabilitering efter benamputation... 6 Rehabilitering på geriatrisk avdelning... 6 Läkemedel... 7 Sårläkning... 7 Nutrition... 7 Tryckavlastning... 7 Krisreaktion/bearbetning... 7 Inför utskrivning... 7 Poliklinisk del... 8 Uppföljning av patienter som genomgått en benamputation... 8 Dokumentinformation... 9 Referensförteckning... 9 Länkförteckning... 9
2016-12-29 10241 2 (10) Bakgrund Inom SÄS amputeras årligen cirka 70 patienter. Endast några få fall är olycksfall där primär amputation måste utföras. En journalgranskning har visar att patienterna hade hög medelålder, hög mortalitet inom ett år postoperativt och låg andel som kunde rehabiliteras till någon form av gångfunktion. Den stora gruppen av benamputerade utgörs av patienter med cirkulationsrubbning; av dessa har cirka hälften diabetes som bakomliggande sjukdom. Majoriteten av patienterna (>50 %) har typ 2-diabetes; de flesta av dessa sköts av primärvården. Förutsättningar Den vanligaste amputationen är underbensamputation, cirka 43 %, följt av lårbensamputation, cirka 35 %, och knäexartikulation, cirka 22 % av utförda benamputationer. Indikation - kritisk ischemi - amputationshot Arterioskleros är en progredierande sjukdom som samtidigt drabbar många kärlområden i kroppen. Patienter med kärlinsufficiens i benen har som regel även manifestationer från andra kärlområden, t.ex. från hjärtats och hjärnans kärl. Detta kan yttra sig som angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt men även som TIA eller stroke. Ofta förekommer samtidigt diabetes mellitus och njurinsufficiens. Patienten har således en generaliserad kärlsjukdom. Vid kritisk ischemi hänvisas till riktlinje Kärlundersökningar och remissanvisningar för vidare utredning inför operationen. Indikation för amputation Vital indikation. Exempel: gangrän med toxisk påverkan (feber, omtöckning). Svår ischemisk smärta. Bakomliggande faktorer ska kartläggas! Bör bedömas av kärlkirurg. Betydande funktionshinder p.g.a. sår eller deformitet Rekonstruktiv kirurgi och konservativ behandling ska alltid övervägas. Fuktigt gangrän som orsakar stora problem med frekventa omläggningar, är illaluktande etc. Speciella indikationer, t.ex. akuta trauma med omfattande ischemi, tumörer. Inför beslut om amputation, kan undersökning av kärlindex (dopplertryck distalt/blodtryck i arm) utföras som en vägledning om förutsättningarna.
2016-12-29 10241 3 (10) Läkning av ett amputationssår anses kräva över 0.35 vid ateroskleros och över 0.45 vid diabetes. Knäkontraktur över 20 samt patienter som bedöms som icke presumtiva gångare, är relativ kontraindikation för underbensamputation. Ansvarsfördelning Målsättningen är att alla patienter som genomgår en benamputation på SÄS, postoperativt ska omhändertas på geriatrisk avdelning. Genomförande Handläggning Vid akuta problem remitteras patienter oftast direkt till akutmottagningen. Där undersöks patienten primärt av en sjuksköterska som bedömer vilken specialitet som är lämpligast att handlägga fallet. Vid hotande gangrän eller svåra smärtor remitteras patienten till kirurgjour. Patient med diabetessår och infekterade sår bedöms av medicinjour. Dessa patienter blir oftast inlagda på KAVA (kirurgisk akutvårdsavdelning) respektive MAVA (medicinsk akutvårdsavdelning). De patienter som redan är inlagda ska få kvarstanna på sin avdelning fram tills dess att operationen är utförd. Därefter tar neuro- och rehabiliteringskliniken över patienten. Om inte detta är möjligt kvarstannar patienten på sin ursprungliga avdelning. Medicinskt ansvar tas ej över innan patient flyttats till geriatrisk avdelning. Remisser på inneliggande patienter som ska bedömas inför eventuell amputation, bedöms dagligen av ortopedklinikens dagbakjour/bakjour. Övriga remisser handläggs av remissansvarig ortoped, som prioriterar behovet av bedömning inför besöket till ortopedmottagningen. Information till patient/närstående En amputation måste betraktas som ett stort trauma för individen. Hur patienten upplever sin situation är mycket individuellt och påverkas av många faktorer, som exempelvis duration av smärta, sårproblem med omläggningar, anhörigas inställning etc. Dessa patienter är oftast gamla och amputationen innebär ett svårt handikapp. Inremitterande läkare, som skriver till ortopedmottagningen med amputationsfrågeställning, ska informera om att det kan bli aktuellt med amputation. Patienten ska informeras sakligt om ingreppets innebörd och följder. Det är viktigt att, i informationen till patienten, primärt ta upp att det finns en risk för komplikationer efter ingreppet. Detta är mycket viktigt då det ofta visar sig att den krisreaktion som patienten får blir mindre traumatisk om läkare förberett patienten.
2016-12-29 10241 4 (10) Utöver den begränsade rörligheten kommer ofta ett beroende av andra personer. För att patienten ska bli optimalt omhändertagen krävs att den preoperativa bedömningen görs grundligt. Amputationen bör ses som en rekonstruktiv åtgärd där man tar bort något som inte fungerar för att skapa förutsättningar för bättre funktion. När patienten kallas för amputation, bifoga informationen Preoperativ patientinformation - Viktigt att veta inför din operation. Beslut om amputation/remiss till neurooch rehabiliteringskliniken Alla patienter ska om möjligt erbjudas en operationstid inom ett par dagar efter att beslut om amputation tagits. Sårets omfattning och infektion kan bidra till beslut om snabb operation. Vid beslut om amputation skrivs en remiss till neuro- och rehabiliteringskliniken (gäller alla patienter). Planerad operationsdag bör framgå på remissen. Kliniken, där patienten är inlagd, ansvarar för att remiss faxas till neuro- och rehabiliteringskliniken (faxnr 2827), geriatrisk avdelning. Skriftligt svar skickas ej, utan mottagen remiss bekräftas telefonledes av sjuksköterska på geriatrisk avdelning. Ny kontakt tas sedan ifrån inremitterande avdelning i samband med att patienten går till operation. Operationsteknik Operationsteknik vid de olika amputationerna är väl beskrivna i Tor Hiertons bok - Amputationskirurgi och proteser [1]. Inom SÄS är sagittella lambåer vid underbensamputation förstahandsmetod av protestekniska skäl. Om tidigare kärlkirurgi omöjliggör denna snittföring, väljs i andra hand en lång bakre lambå (Burgess). Den lägsta möjliga nivån med hänsyn till hudens tillstånd och cirkulation ska väljas. En knäexartikulation är att föredra framför en lårbensamputation. Preoperativ bedömning I samband med amputationsbeslut tas erforderliga prover enligt riktlinje Preoperativa förberedelser för operationsavdelningarna vid Södra Älvsborgs Sjukhus. Kontakt med koordinator på operationsavdelningen tas per telefon 3072 om akut operation ska ske. Operationsanmälan görs i Orbit av ortopedläkare. Ställningstagande till narkoskonsult tas och eventuellt behov av smärtlindring beslutas. Ortopedläkaren anmäler patienten i Orbit och fyller i erforderliga uppgifter. Patienten ska informeras om rökstopp inför operation, se riktlinje Rökstopp - Rekommendation i samband med operation. Remiss till lungmottagningen ska erbjudas om behov av rökavvänjning föreligger.
2016-12-29 10241 5 (10) Preoperativ smärtlindring Vid svår smärtproblematik ska patienten förberedas inför operationen med en s.k. femoralisblockad (gäller vid planerad lårbensamputation/knäexartikulation) eller en ischiadicus blockad (gäller vid planerad underbensamputation), se riktlinje Smärtlindring genom perifer nervblockad med kvarliggande kateter; denna blockad läggs av anestesiolog och är ett förstahandsalternativ. Blockaden kan läggas något dygn före operationen och fungerar då som smärtlindring både före och efter operationen. Peroperativt vid underbensamputation läggs vanligtvis spinal anestesi. I vissa utvalda fall kan en s.k. EDA-kateter vara ett alternativ. Detta avgörs i samverkan mellan ortoped och anestesiolog. Peroperativt är fortfarande spinal anestesi förstahandsalternativ. För peroral smärtlindring inför operation se riktlinje Premedicinering inför anestesi. Vid problem med smärtlindring, kontaktas anestesiläkare telefon 3329 dagtid eller telefon 3113 under jourtid. Profylaktisk medicinering Preoperativt ges, för patienter som inte har antibiotika, infektionsprofylax i form av en engångsdos kloxacillin (Ekvacillin) 2 g 30-60 minuter före operation. Detta är fulldos och får anpassas till vikt och reducerad njurfunktion hos diabetiker, jfr checklista. Vid penicillinallergi ges en engångsdos klindamycin (Dalacin) 600 mg iv 30 minuter före operation, se riktlinje Antibiotikaprofylax inför kirurgi. Ställningstagande till fortsatt antibiotikabehandling ska ske beroende på fynd under operationen samt amputationssårets utseende. Vid oklara fall tas sårodling med resistensbestämning. Trombosprofylax ges som vid annan extremitetskirurgi, se riktlinje Antikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation. Vid akut amputation (t.ex. vid olycka) hänvisas till riktlinje Antikoagulantia och/eller trombocythämmare vid akut/halvakut kirurgi inom 24 timmar. Operatör är ansvarig för ordinationer av antibiotikaprofylax samt ställningstagande till trombosprofylax. Tryckavlastning Se Riktlinje Trycksår - Prevention och behandling. Observera även det friska benet. Postoperativ uppföljning och såromläggning Agraffer kan med fördel användas vid slutning av huden. Bandagering sker efter amputation med Aquacel närmast såret och OpSite-plåster. Därefter Tubifast och linda, först med vadd och sedan med elastisk binda. Sår-
2016-12-29 10241 6 (10) kontroller ska utföras 3-5 dagar postoperativt vid behov, se Vårdhandboken avsnitt sårbehandling. Vid sårproblem kontaktas ansvarig läkare/operatör. Underbensamputerade får efter operationen gipsbehandling cirka en vecka. Detta görs i första hand för att motverka flexionskontraktur i knäleden hos patienten. Silikonhylsa så snart sårläkningen tillåter. Rehabilitering efter benamputation Rehabilitering av benamputerade patienter vid neuro- och rehabiliteringskliniken kan delas in i två perioder; den första då patient är inneliggande och den andra då patienten behandlas polikliniskt. En fredag per månad hålls gåskolemottagning tillsammans med geriatriker, ortopedläkare, ortopedingenjör, infektionssköterska samt rehabiliteringsmedicinskt team (läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut). På gåskolemottagningen finns möjlighet att ta upp patientfall med amputationsrelaterade problem, exempelvis sår, smärta samt protes- och rehabiliteringsfrågor. Till SÄS uppdrag hör även alla lårbensamputerade och yngre underbensamputerade, som är opererade i Alingsås, avseende gåskola samt ortopedtekniska insatser. För rehabilitering på basnivå samverkar SÄS med rehabenheter inom primärvård och kommun. Särskilt gäller detta för patienter som ej blir aktuella för protes och ifall de har ett särskilt boende. Det är viktigt att en tydlig överrapportering görs så att patienten får optimal insats. Rehabilitering på geriatrisk avdelning Övertag till geriatrisk avdelning för redan inneliggande patienter sker postoperativt. Elektiv amputationspatient som kommer ifrån hemmet kan, efter remiss och överenskommelse, tas emot preoperativt på geritrisk avdelning; det medicinska ansvaret ligger då hos ortopedkliniken fram till att patienten lämnar postop. Första delen inneliggande på neuro- och rehabiliteringskliniken: Vårdtid 7+-14 dagar. Bedömning och träning gällande grundläggande funktioner i förflyttning och personlig vård sker. Därefter introduceras den amputerade till gåskolans verksamhet [2]. Under denna första del läggs stor vikt vid att åstadkomma optimala betingelser för sårläkning samt start och planering av den fortsatta rehabiliteringen. Geriatrisk avdelning följer utarbetad checklista för alla amputationspatienter. För yngre och mer aktiva patienter kan även en period på rehabiliteringsmedicinsk avdelning vara aktuell.
2016-12-29 10241 7 (10) Läkemedel Pre- och postoperativ trombosprofylax, antibiotikabehandling samt smärtlindring ordineras av ortopedkliniken. Från och med första vardagen post-operativt övertas medicinskt ansvar av neuro- och rehabiliteringskliniken. Vid behov finns smärtteamet som en extra resurs. Ställningstaganden rörande fortsatt antibiotikabehandling sköts i samråd med infektionskliniken. För geriatriska patienter görs en utvidgad läkemedelsgenomgång med stöd av geriatriker under vårdtillfället. Sårläkning Omläggning av stump görs efter en vecka om inte förbandet är mättat eller omgivande hud är rodnad/svullen. Eventuellt gips tas bort efter cirka en vecka. Vid misstanke om sårläkningsproblem tas kontakt med ortopedkliniken. Avsvällande och formande behandling av stumpen påbörjas tidigt, företrädelsevis med hjälp av silikonhylsa. Nutrition På vårdavdelningen stöds nutritionen vanligtvis med extra näringsdryck. Sondvälling via nasogastrisk sond alternativt parenteral nutrition kan också vara aktuellt, se riktlinje Nutrition. Remiss till dietist skrivs vid misstanke om malnutrition. Tryckavlastning Alla patienter behöver ha lämplig tryckavlastande madrass under hela vårdtiden. Viktigt att observera kvarvarande ben och fot för tryck och eventuella sår. Utred behov av tryckavlastande och även positionerande sittdyna i rullstol, se riktlinje Trycksår - Prevention och behandling. Krisreaktion/bearbetning Vid behov görs psykosocial utredning och behandling, och patienten erbjuds kris- och/eller stödsamtal. Inför utskrivning Många av patienterna är multisjuka äldre där det redan funnits behov av stöd och hjälp i vardagen. Vid utskrivning ska patienten vara medicinskt stabil och optimerad för att fortsätta sin rehabilitering i hemmet eller på korttidsboende. För de patienter med högre aktivitets- och funktionsförmåga, är målet att patienten vid utskrivning så långt som möjligt ska vara självständig beträffande personlig vård, förflyttningar och i att hantera sin rullstol samt att även klara av delar av hushållsarbete som kan vara relevanta. Det ska även finnas en tydligt utformad rehab-plan efter utskrivning. Man bör även tagit ställning till om bostadsanpassning är aktuell och tagit kontakt med distriktsarbetsterapeut för fortsatt handläggning.
2016-12-29 10241 8 (10) Vid utskrivningen ska personalen i den kommunala hälso- och sjukvården och/eller primärvården vara informerad om patientens medicinska behov, grad av självständighet, behov av hjälp samt hur den fortsatta rehabiliteringen är planerad. Poliklinisk del Medicinskt patientansvarig är primärvårdsläkare. Patienten vistas i sitt hem/boende, vid behov med hjälp av insatser från primärvården och/eller den kommunala hälso- och sjukvården. Patienten har fortsatt kontakt med gåskolan som består av fysioterapeut som behandlar patienten i öppenvård. Detta görs i samverkan med ortopedingenjör samt vid behov sjuksköterska, ortopedläkare och rehabläkare. Som regel erbjuds besök en gång/vecka. Därutöver bibehålls kontakten mellan gåskolan och vårdgivarna i hemmet genom patientens fysioterapeut på gåskolan. Remiss om protesförsörjning skrivs av läkare på neuro- och rehabiliteringskliniken i Borås för de patienter som varit aktuella på geriatrisk avdelning. Remiss kommer även från andra enheter, inom sluten och öppen vård på SÄS. Dessa patienter får då en bedömning i protesteamet. Protesförsörjning görs i samarbete med OTA då såret är läkt eller då en protes bedöms gynna sårläkningsprocessen. Protesen provas på gåskolan och patienten ges möjlighet att börja gångträna med protes genom att träningen på gåskolan trappas upp till 2-3 gånger/vecka. För yngre och mer aktiva patienter kan även en period på rehabiliteringsmedicinsk dagvårdsavdelning bli aktuell. Uppföljning av patienter som genomgått en benamputation Alla protesförsörjda patienter och möjliga protesgångare, ingår i ett kontrolloch uppföljningsarbete där de kallas till ortopedtekniska avdelningen (OTA) för kontroll av protes.
2016-12-29 10241 9 (10) Dokumentinformation Arbetsgruppen Rickard Gunterberg, överläkare, ortopedkliniken, SÄS, sammankallande Ulf Henriksson, sjukgymnast, neuro- och rehabiliteringskliniken, SÄS Abdalwahab Al Hashimi, ortopedspecialist, ortopedkliniken, SÄS Jenny Nordin, överläkare, neuro- och rehabiliteringskliniken, SÄS Marie Melin, bitr verksamhetschef, ortopedkliniken, SÄS Anette Turesson, sjuksköterska, neuro- och rehabiliteringskliniken, SÄS Linus Nygren, ortopedingenjör, neuro- och rehabiliteringskliniken, SÄS Remissinstanser Stefan Magnusson, verksamhetschef, ortopedkliniken, SÄS Hans Boman, verksamhetschef, kirurgkliniken, SÄS Dick Stockelberg, verksamhetschef, medicinkliniken, SÄS Rolf Jungnelius, verksamhetschef, HIVÖ/infektionskliniken, SÄS Gunnar Helgesson, verksamhetschef, neuro- och rehabiliteringskliniken, SÄS Anki Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS Fastställt av Jerker Isacson, chefläkare, SÄS Nyckelord Amputationer, benamputationer, smärta, preoperativt, kirurgi, operationer, benproteser, proteser, behandlingsmetoder, rehabilitering, sjukgymnastik, fysioterapi, arbetsterapi, remisser, konsultationer, vårdtider, omläggningar, medicinering, läkemedel, OTA, ortopedteknik, gåskola Referensförteckning 1. Hierton, Tor. Amputationskirurgi och proteser. Tiden/Folksam, 1995. 2. Fysioterapiprogram för benamputerade Länkförteckning Sjukhusövergripande styrdokument, SÄS. Länkar/hänvisningar finns till följande sjukhusövergripande styrdokument: - Kärlundersökningar och remissanvisningar. - Preoperativ patientinformation - Viktigt att veta inför din operation. - Preoperativa förberedelser för operationsavdelningarna vid Södra Älvsborgs Sjukhus. - Rökstopp - Rekommendation i samband med operation. - Smärtlindring genom perifer nervblockad med kvarliggande kateter - Premedicinering inför anestesi.
2016-12-29 10241 10 (10) - Antibiotikaprofylax inför kirurgi. - Antikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation. - Antikoagulantia och-eller trombocythämmare vid akut-halvakut kirurgi inom 24 timmar - Trycksår - Prevention och behandling - Nutrition. http://intra.vgregion.se/sas under rubrik Styrdokument Vårdhandboken, avsnitt Sårbehandling. www.vardhandboken.se