Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom cancer
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter och uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att man måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-6-22 Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2011 2
Förord I Socialstyrelsens rapportserie om den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom presenteras i denna rapport analyser av skillnader i överlevnad efter cancer mellan personer med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Den överlevnad som studerats är orsaksspecifik, det vill säga all annan dödlighet som inte är cancerrelaterad är borttagen. Dessutom beskrivs i rapporten betydelsen av hur långt en cancer fortskridit vid kontakt med vården genom att analysera i vilket stadium cancern befann sig i vid tidpunkt för vårdtillfället. Både överlevnad och cancerstadium kan betraktas som hälsoutfall och utgöra mått på exempelvis hälso- och sjukvårdens effektivitet att diagnostisera och behandla cancer. Med denna rapport har hittills fyra rapporter publicerats under 2011 i ämnet somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom. Rapportens projektledare och huvudförfattare har varit Peter Salmi. Mats Talbäck har haft huvudansvaret för de statistiska analyserna. I arbetsgruppen har Emma Björkenstam, Gudrun Jonasdottir-Bergman, Birgitta Lindelius, Rickard Ljung, Pinelopi Lundquist och Gunilla Ringbäck Weitoft ingått. Mikael Fabel och Ingrid Kalicka har bidragit som informatörer. Birgitta Stegmayr Enhetschef Enheten för epidemiologi 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Bakgrund 8 Studiens syfte och genomförande 8 Resultat 10 Orsaksspecifik överlevnad 10 Bröstcancer 15 Slutsatser 16 Metodbeskrivning 17 Referenser 18 5
6
Sammanfattning I denna rapport, som ingår i Socialstyrelsens serie om den somatiska vården och sjukligheten vid psykisk sjukdom, presenteras resultat från en registerbaserad studie om överlevnad efter insjuknande i cancer. Vad som studerats är orsaksspecifik överlevnad vilket innebär att all annan dödlighet som inte är relaterad till cancer tagits bort. Sju olika cancerformer undersöktes och för samtliga former var överlevnaden kortare för personer med samtidig psykisk sjukdom än för övriga cancerpatienter. Att psykiskt sjuka i högre grad dör av sin cancer skulle kunna bero på att de kommer senare under vård och att cancern därmed upptäcks i ett senare skede. Därför analyserades också hur långt cancern fortskridit vid tidpunkten för diagnos. I studien valdes bröstcancer då detta är en cancer som hälso- och sjukvården aktivt screenar genom att bjuda in kvinnor till mammografiundersökning. Screening med mammografi har visat sig reducera dödligheten i sjukdomen väsentligt. Resultaten som presenteras här visar att psykiskt sjuka kvinnor befann sig i ett senare stadium av sin bröstcancer än övriga bröstcancerpatienter när de fick sin diagnos och behandling. Detta indikerar att psykiskt sjuka kvinnor troligen inte går på screening i samma utsträckning som andra kvinnor och att bröstcancern därför upptäcks senare. Dessa kvinnor risker därför en sämre prognos än övriga patienter med bröstcancer. Socialstyrelsen finner det angeläget att psykiskt sjuka personer ges en god somatisk vård så att sjuklighet och dödlighet därmed ska kunna reduceras. Detta ställer krav på ökad medvetenhet om psykiskt sjukas levnadsvillkor och utsatthet med målsättningen att vården erbjuds också utifrån de psykiskt sjukas förutsättningar. 7
Inledning Bakgrund Efter den första öppna jämförelsen och utvärderingen av den vuxenpsykiatriska vården 2010 [1] påbörjade Socialstyrelsen ett större projekt som syftar till att analysera den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. I den öppna jämförelsen av hälso- och sjukvårdens kvalitet redovisades uppgifter som tydde på högre dödlighet och sämre kroppslig hälsa hos psykisk sjuka personer än övriga, något som också konstaterats i internationella vetenskapliga studier [2,3]. Inom ramen för projektet har hittills tre rapporter publicerats och i dessa redovisas resultat som visar att psykiskt sjuka inte får en lika god vård som övriga och att de riskerar sämre hälsa och förtida död. Exempelvis var ballongvidgning vid akut hjärtinfarkt eller halskärlskirurgi vid stroke två vårdåtgärder som inte kom psykiskt sjuka till del i samma utsträckning som övriga patienter [4,5]. Totaldödligheten var också genomgående högre för personer med samtidig psykisk sjukdom (även när självmord och skadehändelser med oklar avsikt exkluderats). I denna studie har den ökade dödligheten bland psykisk sjuka patienter belysts ur en annan aspekt, genom att analysera i vilken grad psykiskt sjuka som insjuknar i cancer överlever sjukdomen, det vill säga ingen annan dödsorsak än den på grund av cancer studerades. Sämre förutsättningar att överleva kan ha att göra med hur långt cancern hunnit framskrida vid tidpunkt för diagnos. Studiens syfte och genomförande Syftet med studien var att klarlägga skillnader i överlevnad efter cancerdiagnos mellan personer med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Detta har utförts genom att analysera orsaksspecifik canceröverlevnad vilket innebär att all annan dödlighet som inte är relaterad till cancer är borttagen. Det som studerades var således om patienten specifikt avlider till följd av sin cancersjukdom. En sådan analys skiljer sig från tidigare analyser av dödlighet i rapportserien där totaldödlighet undersökts utan hänsyn till dödsorsak. Skillnader i orsaksspecifik överlevnad kan tyda på att vissa grupper av patienter kommer senare under vård. Därför kompletterades analyserna av överlevnad också med analyser av i vilket stadium cancersjukdomen var i vid vårdtillfället. En tydlig indikation på att cancersjukdom upptäcks senare är hur långt cancern fortskridit vid tidpunkt för diagnos och behandling. Både överlevnad och stadium kan betraktas som hälsoutfall och utgöra mått på hälso- och sjukvårdens effektivitet att diagnostisera och behandla cancer. Uppgifter om personer som insjuknat i olika cancerformer mellan 2003 2008 har hämtas från cancerregistret. Totalt sju olika cancerformer undersöktes med avseende på orsaksspecifik överlevnad genom att analysera tid 8
till eventuell död fem år efter cancerdiagnos. Detta gör det möjligt att redovisa proportionen levande vid en specifik tidpunkt efter cancerdiagnos, vilket åskådliggörs i rapportens resultatavsnitt i så kallade Kaplan-Meierkurvor. Av de cancerpatienter, som följdes med avseende på överlevnad efter sin cancer, hade vissa också slutenvårdats tidigare för psykossjukdom eller depressions- och ångestsjukdomar. Överlevnadsanalyserna kompletterades med analyser av stadium för bröstcancer. Kvinnor screenas med mammografi för att på ett tidigt stadium diagnostisera och behandla bröstcancer. Sådan screening bland kvinnor har visat sig signifikant minska bröstcancerdödligheten i befolkningen. Här undersöktes yngre kvinnor i medelåldern 40 49 år genom att analysera data om stadium i cancerregistret. Under Metodbeskrivning i slutet av rapporten beskrivs studiens metoder mera ingående. 9
Resultat Orsaksspecifik överlevnad Figurerna visar orsaksspecifik canceröverlevnad för: 1) rökrelaterad cancer, 2) lungcancer, 3) cancer i hjärna och nervsystem, 4) cancer i lymfatisk och blodbildande vävnad, 5) prostatacancer, 6) bröstcancer och 7) cancer i tjockoch ändtarm. För samtliga studerade cancerformer, utom för cancer i hjärna och nervsystem, var dödligheten högre bland cancerpatienter med samtidig psykisk sjukdom (figur 1 7). Till exempel, vid cancer i lymfatisk och blodbildande vävnad hade 25 % av patienterna med psykossjukdomar eller depressions- och ångestsjukdomar avlidit cirka ett halvår efter sin cancersjukdom (figur 4). För referensgruppen, det vill säga övriga cancerpatienter utan psykisk sjukdom, tog det motsvarande två år innan 25 % hade avlidit till följd av sin sjukdom (figur 4). När det gäller cancer i hjärnan och nervsystemet, var antalet fall få vilket försvårar jämförelserna mellan grupperna, och det är därför oklart huruvida skillnader fanns mellan grupperna (figur 3). Figur 8 redovisar sammantaget all elakartad cancer som inkluderas i cancerregistret. Det framgår av figuren att 75 % av cancerpatienterna utan psykisk sjukdom överlevde år två efter diagnos, medan motsvarande siffra för psykiskt sjuka cancerpatienter var cirka ett år. 10
Figur 1. Figur 2. 11
Figur 3. Figur 4. 12
Figur 5. Figur 6. 13
Figur 7. Figur 8. Datakälla samtliga överlevnadsfigurer: Cancerregistret och dödsorsaksregistret 2003 2008. 14
En rimlig förklaring till ökad dödlighet bland psykiskt sjuka kan vara att gruppen av olika skäl kommer senare under vård och därför har sämre prognos att överleva. För att närmare studera ett sådant antagande analyserades bröstcancerstadium för att se om sjukdomen hunnit fortskrida längre än för övriga patienter Bröstcancer Hälsoundersökning med mammografi är en effektiv och rekommenderad metod för att upptäcka bröstcancer hos kvinnor. Metoden minskar signifikant dödligheten i sjukdomen. Kvinnor blir från det år då de fyller 40 regelbundet inbjudna till screening med mammografi. Ett skäl till att kvinnor med samtidig psykisk sjukdom har sämre förutsättningar att överleva sin bröstcancer (figur 6) kan vara att de får sin diagnos senare. Mer specifikt kan detta bero på att psykiskt sjuka av olika orsaker inte går på mammografiscreening. En markör för det kan vara att sjukdomen fortskridit till ett senare stadium vid tidpunkten för diagnos. Figur 9 redovisar cancerstadium bland kvinnor i åldrarna 40 49 år. Det mest gynnsamma stadiet är då cancern befinner sig i stadium ett. Det framgår av figuren att cancern befinner sig i ett senare stadium bland kvinnor med samsjuklighet i psykisk sjukdom jämfört med övriga. Resultaten kan tyda på att psykiskt sjuka kvinnor inte går på mammografiscreening i samma utsträckning som övriga kvinnor och därför riskerar de en sämre prognos och förtida död efter bröstcancerdiagnos. Resultaten var liknande för äldre kvinnor (redovisas inte). Figur 9. Bröstcancerstadium för patienter med samtidig psykisk sjukdom jämfört med patienter utan psykisk sjukdom (referens). Den vertikala axeln visar andel (%) patienter i respektive stadium. Datakälla: Cancerregistret 2003 2008, Socialstyrelsen. Andel % Cancerstadium 15
Slutsatser I denna rapport har orsaksspecifik överlevnad efter diagnos i olika cancerformer analyserats bland personer med eller utan samsjuklighet i psykisk sjukdom. Sådana överlevnadsanalyser gör det möjligt att peka på om en ökad dödlighet i vissa grupper beror på sjukdomen i sig och inte på andra faktorer, det vill säga alla dödsorsaker som inte är relaterade till cancer. Det framkom i studien att cancerpatienter med psykisk sjukdom överlevde en kortare tid efter diagnos än övriga, vilket tyder på att deras sjukdom var i ett mer framskridet skede vid tidpunkten för diagnos. Resultaten från analysen av bröstcancerstadium stödjer ett sådant antagande. Kvinnor i åldrarna 40 49 år hade en bröstcancer i ett mer avancerat stadium vid tidpunkten för diagnos, något som försämrar prognosen och ökar risken för förtida död. Resultaten kan indikera att psykiskt sjuka kvinnor i lägre utsträckning går på mammografiscreening än övriga. Studiens resultat pekar på att psykiskt sjuka kommer senare under somatisk vård än övriga och därför har ökad risk för sämre hälsa och högre dödlighet. En alternativ förklaring till sämre hälsa och ökad dödlighet kan också vara sämre behandling inom hälso- och sjukvården. I två tidigare rapporter om stroke och hjärtinfarkt visade resultaten att psykiskt sjuka inte får lika tillgång till vårdåtgärder (halskärlskirurgi och ballongvidgning) i samma utsträckning som övriga, och också därför risker sämre hälsa och ökad dödlighet. Hälso- och sjukvården bör beakta alla dessa aspekter när det gäller psykiskt sjukas förutsättningar för vård och hälsa. Till exempel, resultat från denna studie kan tyda på att psykiskt sjuka yngre kvinnor i medelåldern inte går på mammografiscreening. Mönstret var liknande för äldre kvinnor med det kan tyckas särskilt allvarligt att också yngre psykiskt sjuka kvinnor är i riskzonen för en sen cancerdiagnos en tidig upptäckt av cancer skulle sannolikt betydligt reducera dödligheten bland de yngre kvinnorna [5]. Skälen till att kvinnorna inte går på screening kan vara flera, men svåra levnadsvillkor och stor sjukdomsbörda utgör försvårande omständigheter för gruppen. Exempelvis kan ekonomiskt utsatthet vara ett skäl till att en mammografiscreening, som är förenad med en patientavgift, inte blir aktuell för kvinnor med psykisk sjukdom. Socialstyrelsen betonar att psykiskt sjuka ska ha lika god vård som övriga i samhället. Hälso- och sjukvården bör ha målsättningen att nå de psykiskt sjuka inom hela vårdkedjan och vara medveten om deras levnadsvillkor och utsatthet så att den somatiska vården kan erbjudas utifrån gruppens förutsättningar. 16
Metodbeskrivning Personer i åldrarna 40 79 som diagnostiserats med cancer mellan 2003 2008 identifierades i cancerregistret. De cancerdiagnoser och diagnosgrupper som ingår i analysen samt diagnoskoder enligt ICD-10 (Rökrelaterad: C00.3 C00.6, C00.8 C00.9, C01 C06, C09 C10, C12 C16, C25, C32, C34,, C64 C65, C67; Tjock- och ändtarm: C18 C21; Bröstcancer: C50; Hjärna och nervsystem: C70 72; Lymfatisk och blodbildande vävnad: C81 C96; Prostata: C61; Lunga: C34). Baserat på personernas tidigare slutenvårdstillfällen i patientregistret, skapades en undergrupp av de personer som också hade vårdats för psykisk sjukdom. Personer med minst två slutenvårdstillfällen med psykiatrisk diagnos under de tio år som föregick cancerdiagnosen identifierades. Därefter klassificerades personerna att ingå i följande grupper: 1) depression/ångest (ICD10: F3, F4, F6; ICD9: 300, 301, 311), 2) psykos (ICD10: F20 F29, F302, F312, F315, F323, F333; ICD9: 295 298). Vid de tillfällen då en och samma patient hade två olika vårdtillfällen, inom diagnosgrupperna 1 2 ovan; antingen a) ett vårdtillfälle för psykossjukdom och ett för depressionsoch ångestsjukdom klassificerades patienten att ingå i psykosgruppen. Psykos antogs innebära svårare funktionsnedsättning än depression/ångest. Även de personer som hade enbart ett vårdtillfälle för någon av de psykiatriska diagnoserna under tioårsperioden före cancerdiagnos och där vårdtillfället översteg minst trettio dagar definierades att ingå i respektive diagnosgrupp. Personer som inte klassats till någon av de två grupperna med psykisk sjukdom utgör jämförelsegrupp, det vill säga cancerpatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos. Cancerpatienterna följdes med avseende på sjukdomsspecifik överlevnad i upp till fem är från diagnos där endast personer med en underliggande dödsorsak som överensstämmer med cancerdiagnosen antas ha avlidit av sin cancersjukdom. Överlevanden redovisas som Kaplan-Meier kurvor där andelen som inte avlidit av sin cancersjukdom efter en viss tidpunkt från diagnos åskådliggörs. I figurerna utgörs referenspopulationen av 10 ålders- och könsmatchade kontroller per person i den sammanlagda gruppen av patienter med psykisk sjukdom. För bröstcancer redovisas även tumörens stadium vid diagnos enligt cancerregistret uppdelat på de tre grupperna. Stadium 1 utgör det mest gynnsamma stadiet och stadium 4 representerar patienter med metastaser [5]. 17
Referenser 1. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; 2010 2. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J, Whyte S, Penny C. Effetcs of severe mental illness on survival of people with diabetes. Br J Psychiatry 2010; 197(4):272 277. 3. Howard LM, Barley EA, Davies E, Rigg A, Lempp H, Rose D, Taylor D, Thornicoft G. Cancer diagnosis in people with severe mental illness: practical and ethical issues. Lancet Oncol 2010; 11(8):797 804. 4. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom akut hjärtinfarkt. Socialstyrelsen; 2011 5. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke. Socialstyrelsen; 2011 6. Tabár L, Gullberg A, Rosén M. Mammograpgy service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. Lancet 2003; 361(9367):1405 1410. 7. Sobin LH, Wittekind Ch (ed). TNM Classification of Malignant Tumours. New York: Wiley-Liss; 2002. 18