Utvärdering. vid gående med olika hjälpmedel

Transkript

1 Handikappförvaltningen Rapport 2003 : 1 FoU Sammanfattning UTVÄRDERING AV BELASTNING OCH RÖRLIGHET VID GÅENDE M ED OLIKA HJÄLPMEDEL En pilotstudie på barn med Cerebral Pares Diarienummer: (7) Bakgrund: Cerebral Pares (CP) drabbar drygt två barn per 1000 födda i Sverige och är den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos barn och ungdomar. Spastisk CP är den vanligaste formen av CP-skada. Barn med spasticitet har ökad muskeltonus, stegrade reflexer samt försämrad viljemässig motorik i armar och ben. Svårigheter att ta ut rörligheten i muskler och leder resulterar ofta till atrofisk muskulatur, kontrakturer, felställningar och leddeformiteter som ex höftledsluxationer och skolioser. Barn med CP kan också få försämrad bentäthet på grund av nedsatt belastning av skelettet. Forskning idag visar att belastning av skelettet är viktigt för att få ett bra skelett. Syfte: Syftet med projektet var att undersöka hur stor tryckbelastning och rörelseuttag barn med CP får vid gående med hjälpmedlet NF-Walker och andra hjälpmedel. Metod: Studien bestod av fem barn med diagnosen CP-diplegi. Tryckmätningar och datoriserad gånganalys genomfördes p å Lundbergs av laboratorium för ortopedisk forskning i Göteborg. Slutresultat: Vid tryckm ätningen uppmättes ett maxtryck på fotsulan som var mellan % av kroppsvikten vid belastning gående med NF-Walker och och rörlighet mellan % vid gående med andra hjälpmedel. Tryckmätningen visade på mer symetrisk gång med NF-Walker. Genom den datoris erade gånganalysen (proreflexmätningen) uppmättes att barnen tog ut relativt bra rörlighet i höft och knä vid gång med NF-Walker. Handledare: Meta Nyström Eek Regionala Barn- och ungdomshabiliteringen Projekttid: Utvärdering vid gående med olika hjälpmedel Projektansvarig: Annika Johansson, sjukgymnast, Barn- och ungdomshabiliteringen Österled Uddevalla Tfn: , fax: Habiliteringen Norr Barn- och ungdomshabiliteringen Uddevalla Annika Johansson

2 Sammanfattning UTVÄRDERING AV BELASTNING OCH RÖRLIGHET VID GÅENDE MED OLIKA HJÄLPMEDEL En pilotstudie på barn med Cerebral Pares Diarienummer: (7) Bakgrund: Cerebral Pares (CP) drabbar drygt två barn per 1000 födda i Sverige och är den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos barn och ungdomar. Spastisk CP är den vanligaste formen av CP-skada. Barn med spasticitet har ökad muskeltonus, stegrade reflexer samt försämrad viljemässig motorik i armar och ben. Svårigheter att ta ut rörligheten i muskler och leder resulterar ofta till atrofisk muskulatur, kontrakturer, felställningar och leddeformiteter som ex höftledsluxationer och skolioser. Barn med CP kan också få försämrad bentäthet på grund av nedsatt belastning av skelettet. Forskning idag visar att belastning av skelettet är viktigt för att få ett bra skelett. Syfte: Syftet med projektet var att undersöka hur stor tryckbelastning och rörelseuttag barn med CP får vid gående med hjälpmedlet NF-Walker och andra hjälpmedel. Metod: Studien bestod av fem barn med diagnosen CP-diplegi. Tryckmätningar och datoriserad gånganalys genomfördes på Lundbergs laboratorium för ortopedisk forskning i Göteborg. Slutresultat: Vid tryckmätningen uppmättes ett maxtryck på fotsulan som var mellan % av kroppsvikten vid gående med NF-Walker och mellan % vid gående med andra hjälpmedel. Tryckmätningen visade på mer symetrisk gång med NF-Walker. Genom den datoriserade gånganalysen (proreflexmätningen) uppmättes att barnen tog ut relativt bra rörlighet i höft och knä vid gång med NF-Walker. Handledare: Meta Nyström Eek Regionala Barn- och ungdomshabiliteringen Projekttid: Projektansvarig: Annika Johansson, sjukgymnast, Barn- och ungdomshabiliteringen Österled Uddevalla Tfn: , fax:

3 Utvärdering av belastning och rörlighet vid gående med olika hjälpmedel -En pilotstudie på barn med Cerebral Pares Uddevalla våren 2003 Roy Tranberg Lundbergs laboratorium för ortopedisk forskning Annika Johansson Barn- och Ungdomshabiliteringen Österled Uddevalla S:t Sigfridsgatan Göteborg Meta Nyström Eek Regionala Barn- och Ungdomshabiliteringen Mikael Språng Ortopedi Väst Box Smörslottsgatan Göteborg Göteborg

4 INTRODUKTION Cerebral Pares (CP) drabbar drygt två barn per 1000 födda I Sverige och är den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos barn och ungdomar. CP är en skada på den omogna hjärnan som ger påverkan på motoriken på olika sätt. Spastisk CP är den vanligaste formen (ca 75%) och av dessa har ca 45% spastisk diplegi dvs att benen är mer drabbade än armarna(1,2,3). Barn med spasticitet har ökad muskeltonus, stegrade reflexer samt försämrad viljemässig motorik i armar och ben. Den försämrade motoriken beror dels på nedsatt förmåga att aktivera och kontrollera musklerna på grund av de motoriska ordersignalerna från hjärnan inte går fram, dels de stegrade reflexerna och den ökade tonusen som hindrar rörelserna. För barn med CP är det även svårt att reglera muskelkraften och behålla den vilket kan leda till att muskulaturen blir atrofisk och cirkulationen nedsatt. Svårigheter att ta ut rörligheten i muskler och leder resulterar ofta till kontrakturer, felställningar och leddeformiteter som ex höftledsluxationer och skolioser (1,3). Flera studier visar att barn med CP kan ha en försämrad bentäthet och benmineralsinnehåll vilket bland annat beror på minskad belastning av skelettet (4,5). Att ha låg benmineral täthet har i tidigare studier identifierats som ett allvarligt hälsoproblem för de barn med CP som har nedsatt belastning av skelettet (4). Benskörhet är vanligt hos barn med svår CP som inte kan förflytta sig själva (6). Det finns flera komponenter som påverkar utvecklingen av skelettet. Fysisk aktivitet är en mycket viktig komponent för att det ska ske en god skelettutveckling. Det har visat sig att barndomen är en speciellt kritisk period för benmineraltillväxt. I en longitudinell studie av förhållandet mellan fysisk aktivitet och benmineraltillväxt hos växande barn har man funnit ett ökat benmineralinnehåll hos aktiv pojkar och flickor (7). Även Slemenda et al visade på en betydligt ökad skelettmassa hos friska barn som var aktiva med sport och spelaktiviteter i barndomen (8). Kosten har ibland framhävts som en viktig komponent när det gäller skelett utvecklingen. I en studie jämförde man kropps samansättningen hos barn med CP, både gående och icke gående, och data med friska barn (9). Barnen med CP var alla väl nutrierade men hade trots detta lägre benmineralinnehåll jämfört med friska. Värdena var sämre hos icke gående jämfört med gående. Mätningar gjordes även på benfri vävnad och fettmassan. Barnen med CP hade betydligt mindre mängd benfri vävnad jämfört med friska (gångare hade mer än icke gångare). När det gällde fettmassan fanns det endast små skillnader mellan grupperna. Författarna menar att dessa data tyder på att icke kostfaktorer såsom förflyttningsförmåga svarar för de låga värdena av benmineralinnehåll och benmineraltäthet som observerats hos barn med CP. De menar vidare att viktbärande träning skall betraktas som preventivbehandling för att öka på muskulatur och benmineraltäthet vilket minskar risken av frakturer hos denna redan känsliga grupp av unga med CP (9). Det har även konstaterats att ledbroskutvecklingen påverkas positivt av belastning i upprätt normalt läge (10). Efter en omfattande artikelgenomgång på både människo- och djur studier kom författarna fram till följande rekommendationer angående ståträning för barn: Stående belastning i 60 min/dag minst 4 ggr/v för att öka mineralliseringen i skelettet och öka benstommen Stående belastning 2-3 ggr/dag ca 45 min för att förebygga kontrakturer i nedre extremiteten (10). En undersökning har gjorts om effekterna av att man under en 8 mån period ökade antalet timmar som barn med CP hade viktbärande träning. I den grupp av barn som fick ökad träning

5 skedde en ökning av benmineralinehåll i lårbenet och benmineraltäthet i lårbenshalsen samt övre delen av lårbenet jämfört med kontrollgruppen (11). Om barn med CP i stället avbryter sitt stående under 2-3 månader har en sänkning av bentätheten konstaterats (10). Hos barn med svår CP finns en stor risk att utveckla höftledsluxationer och även sk Windswept Hip Syndrome (WHS). Med begreppet WHS ingår subluxation/luxation av höftleder, bäckensnedhet och skolios (12). Bredhult et al.s visar i en litteraturstudie från 2001 att förekomsten av subluxerade/luxerade höftleder visade sig vara mindre frekvent hos personer med gångförmåga och låg neurologisk svårighetsgrad jämfört med rullstolsburna och de med högre neurologisk involvering. Viktbärande i stående främjar utvecklingen av mer kongruenta och stabila höftleder hos barn med svår CP. Åldern då barnet börjar stå med hjälp av stöd förefaller ha stor betydelse. Mindre än 2% av barnen som börjar stå före tre års ålder drabbas av subluxationer eller luxation. Det är av största vikt att försöka förebygga att barn med CP utvecklar WHS eftersom detta tillstånd medför sekundära problem i form av minskad rörelseförmåga och smärta samt svårigheter att sköta hygien och omvårdnad. Artikelförfattarna menar att sjukgymnastik som syftar till att upprätthålla en god hållning, exempelvis med hjälp av ortoser, kan i kombination av töjning och styrketräning av muskler samt stå och gåträning förhindra höftledsluxationer. Barn bör tidigt i den preventiva behandlingen av höftledsluxationer hjälpas till vikt bärande träning men det krävs ytterligare studier för att säkert visa om tidigt stående kan förebygga uppkomsten av WHS (12). För att få viktbärande träning finns idag ett flertal stå och gåhjälpmedel för barn med CP och andra rörelsehinder. För ståträning finns flera hjälpmedel såsom tippbrädor, ståskal samt olika stå-ställningar som barnen kan placeras i. För de barn som ej kan gå med rollator finns ett flertal olika hjälpmedel där barnet delvis sitter och sparkar sig framåt. Sedan 1996 har några barn- och ungdomshabiliteringar i Sverige börjat använda en typ av stå och gåhjälpmedel som kallas NF-Walker (NFW) (Norsk funksjon AS). Figur 1. Barn i NFW

6 NFW kommer ursprungligen från England där ca 2000 barn använder hjälpmedlet. I Norden sker tillverkning och vidareutveckling av hjälpmedlet i Norge. NFW består av en ortosdel och ett gångstativ på hjul. Ortosdelen anpassas efter barnets längd. Det speciella med NFW är att den möjliggör ett växelvist gångmönster genom att ortosknälederna är sammanbundna med ett band som löper via en trissa i gångstativet. Ytterligare ett band förbinder barnets ankelleder med varandra på samma sätt (13). För att studera barnens gångförmåga har följande instrument använts: Kinematisk analys (Proreflexmätning): Kinematisk analys började användas redan i slutet av 1800-talet men har utvecklats i och med datorernas utveckling. Reflexer sätts på den kroppsdel man vill undersöka och videokameror registrerar rörelsen. Genom gånganalys får man fram rörelseuttag i de kroppsdelar man mäter samt steglängd, stödtid, hastighet, kadens (steg/min), cykel tid (s) för varje steg som mäts (14). Validiteten av gånganalys har testats hos friska barn och barn med CP. Tidsbestämda parametrar och gånghastighet visade sig vara bra mått (15). Tryckmätning: För att få en objektiv uppfattning om hur belastningen blir vid gång kan F-scan utrustning användas. Systemet består av en tryckplatta som placeras i skon på testpersonen. Med F-scan systemet kan man få en uppfattning av hur stor den totala kraften är och hur den är fördelad över fotsulan. Systemet mäter tryckmängd, tid, specifik lokalisering och maxtryck för ett särskilt steg samt hur stor del av fotsulans area som belastas. Mätningen ger också en bild av hur tyngdpunktsförflyttningen ser ut under foten. Systemet används exempelvis för att undersöka om man har alltför stora lokala tryck på känsliga punkter (14). Tryckmätningar har visat sig reliabelt vid mätningar på barn över två år (16). Tidigare studier som gjorts av barn som använt NFW visar på följande: En engelsk studie visade att steglängden förbättrades (vid gående i NFW) (17). M Eliasson har i sin rapport följt 12 barn med olika diagnoser som använt NFW i ett respektive två år. Hon konstaterade då en liten förbättring av funktion mätt med GMFM (Gross Motor Function Measure)(18). Några föräldrar upplevde att barnets egen förmåga och motivation till förflyttning ökat och flera upplevde att barnen blivit starkare i sina ben (13). Eftersom studier visar på att viktbärande träning påverkar skelettet är det angeläget att undersöka hur viktbelastningen blir i olika hjälpmedel. Det är även av intresse att undersöka hur stor rörelse barnet tar ut i höft, knä och fot vid gående i olika hjälpmedel. Studier om stå och gåhjälpmedel behövs för att undersöka vilken träning som är mest verkningsfull för barn med CP-skador. Vi har inte funnit någon studie som undersökt detta tidigare. Syftet med projektet var följande: Att undersöka hur stor tryck belastning som barn med CP-diplegi får vid gående med NFW och om det finns skillnader jämfört med andra förflyttningshjälpmedel. Syftet var också att undersöka hur stort rörelseuttag i höft, knä och fotleder som utnyttjas vid gående med NFW och jämföra med andra hjälpmedel.

7 MATERIAL OCH METOD Studien bestod av fem barn med diagnosen CP-diplegi. Barnen var i åldrarna 3-9 år, två flickor och tre pojkar. Inklusionskriterier förutom diagnosen CP-diplegi var att barnet var en aktiv användare av NFW. Barnen gick även med andra hjälpmedel, i de fall det var möjligt testades även gång med dessa hjälpmedel. Barnens motoriska förmåga klassificerades enligt GMFCS (19). Barnen som deltog var på nivå III-IV. Tabell 1. Sammanfattning av ingående barns grunddata. Barn A Barn B Barn C Barn D Barn E Ålder 4 år 9 år 9,5 år 3 år 4 år Vikt kg 11,7 kg 24,8kg 23 kg 17,5 kg 11,8 kg Längd cm 95 cm 127 cm 122 cm 100 cm 103 cm Diagnos CP -diplegi CP diplegi CP diplegi CP diplegi CP diplegi Atetos (dystoni) Tonusväxlare (dystoni) Tonusväxling GMFCS IV IV IV III IV Nej Ja, vä ben 2-3 cm kort Ja, hö ben 2 cm kort Höftledsluxation Nej Nej Nej Nej Nej Tonus nedre extr Ökad Ökad Ökad Ökad Ökad Operationer Nej Ja, vä höft Ja, hö höft Nej Nej Strama muskler Höftextensorer Ja Ja Höftabduktorer Ja Ja Ja Hamstrings Ja Ja Ja Nej Nej Fotens dorsalflekt Ja Hjälpmedel NF-walker Nf-walker Nf-walker Nf-walker Nf-walker Pony, ståskal Vitec Rollator+lev stöd Rollator Pony Ortoser vid test Dafo i ståskal Stadiga skor Ledade dafo Benlängdsskillnad Tilläggshandikapp Övrigt Hö höft ngt sublux Ny höft rtg ska göras

8 Undersökningsmetod Alla testerna utfördes på Lundbergs laboratorium för ortopedisk forskning, Göteborg. Totalt tog det ca 2-3 timmar per barn inklusive raster. Barnen testades i de fall det var möjligt både med NFW och annat gånghjälpmedel. Först genomfördes tryckmätningen med F-scan systemet (Tekscan Inc, Boston.) En tryckplatta lades i varje barn sko och barnet fick sedan gå fram och tillbaka i testrummet, en sträcka på ca 5 meter. Figur 2. F-Scan mätsula, vadmanschett samt överföringsbox. Sedan genomfördes själva ProReflexmätningen. Reflexmarkörer sattes på barnens fot, knä, bäcken och bål. Även här fick barnen gå fram och tillbaka men inom ett uppmätt område för att komma med i kamerorna. Mätning av tonus och passiv rörlighet i nedre extrimiteten gjordes av sjukgymnast. Tonus graderades enligt modifierad Ashworth-skala. Rörligheten mättes med goniometer. Figur 3. Ett av barnen med reflexmarkörer

9 RESULTAT Mätningar som gjorts på respektive barn samt bortfall Några mätningar gick inte att genomföra på grund av mättekniska svårigheter. Främsta orsaken var att hjälpmedlen skymde reflexmarkeringarna och det gick därför inte att avläsa några resultat. Tabell 2. Sammanfattning av vilka mätningar som gjordes på respektive barn. Tryckmätning ProReflexmätning NF-Walker Annat hjälpmedel NF-Walker Annat hjälpmedel Barn A JA Pony, ståskal JA Bortfall Barn B JA Bortfall JA JA Barn C JA Rollator+lev. Stöd JA Bortfall Barn D JA Rollator JA JA Barn E JA Pony Bortfall Bortfall Tryckmätning Vid tryckmätningen såg man ett max tryck på fotsulan som var mellan % av kroppsvikten vid gående med NFW och mellan % vid gång med barnens andra hjälpmedel. Normalvärden av maxtryck brukar ligga på ca 120% av kroppsvikten vid gång (20). Två av barnen hade högre tryckvärden vissa steg då de gick med annat hjälpmedel än med NFW (båda gick med Pony). Detta kan förklaras av att de mer sparkar sig fram i dessa hjälpmedel. Barn C som gick med NFW och levande stöd hade högre tryckvärden i NFW NFW hö NFW vä AHJ hö AHJ vä 20 0 Barn A Barn B Barn C Barn D Barn E Figur 4. Tryckmätning (max tryck uttryckt i % av kroppsvikt) med NF-Walker (NFW) och annat hjälpmedel (AHJ).

10 Vid tryckmätning på friska ser man normalt att en tyngdpunktsförflyttning sker från häl till tå under ett steg. Hos barnen i studien skedde inte någon normal tyngdpunktsförflyttning. Hos barn A + E såg man lite mer tyngdpunktsförflyttning i NFW jämfört med pony. Hos barn B lite tyngdpunktsförflyttning i NFW. Hos barn C ingen tyngdpunktsförflyttning. Hos barn D såg man lite tyngdpunktsförflyttning både i NFW och rollator. Vid tryckregistreringen uppmättes även hur stor del av totalarean av mätsulan som belastas vid gående med de olika hjälpmedlen och då framkom att: Barn A hade större totalarea vid gång med NFW jämfört med ponyn. Barn B saknades mätresultat vid gående med Vitec. Barn C och D inte framkom inga stora skillnader i de olika hjälpmedlen. Barn E hade mindre sidoskillnader i belastningsarea i NFW jämfört med ponyn. Steg kurvorna vid tryckmätningen visar att det i de flesta fall är en mer symetrisk gång med NFW, mindre sidoskillnader mellan höger och vänster samt mindre skillnader mellan max och min tryck. Steg kurvorna och max tryck visar mer likhet med normal gång i NFW. Skillnader vad gäller totalarea av foten som belastas mellan hjälpmedlen var ganska liten. På barn A gjordes även tryckmätning stående i ståskal. Resultaten visar att han i ståskalet hade ett jämnt tryck hela tiden han stod och att han hade en mindre belastningsarea i foten jämfört med gång med hjälpmedel. På grund av tekniskt fel så det gick inte att avläsa hur stort trycket blev. Utifrån den videofilmning som gjordes kan man generellt se ett mer upprätt gående i NFW jämfört med de andra hjälpmedlen.

11 Proreflexmätning Tabell 3. Rörelse uttag vid gång med NFW och annat hjälpmedel. * Sutherland (21) NFW Annat hjälpmedel Normalvärde för ålder* Höger vänster Höger Vänster Höft ext-flex Barn A Barn B Barn C Barn D Knä ext-flex Barn A Barn B Barn C Barn D Barn A tar ut nästan normal rörlighet i höft och knä vid gående i NFW. Barn B tar ut rörligheten bättre (framförallt knästräckningen) när han går i NFW jämfört med Vitec men kommer inte upp i normalvärde vad gäller rörlighet i knä. Barn C kommer inte upp i normalvärde i NFW men både barn B och C var de med mest inskränkt rörlighet vid test av passiv rörlighet. Barn D tar ut nästan normal rörlighet i höft och knä vid gående i NFW men översträcker vänsterknät. Vid gång i rollatorn sträcks inte vänsterknät fullt och barnet tar ut mer rörlighet än normalt i höften. Tabell 4. Steglängd (m)vid gång med NF-Walker och annat hjälpmedel. * Sutherland (21) NFW Annat hjälpmedel Normalvärde för ålder* Barn A 0,6 0,54-1,04 Barn B 0,6 0,7 0,82-1,37 Barn C 0,5 0,82-1,37 Barn D 0,7 0,6 0,46-0,89 De yngre barnen gick med en steglängd som faller inom normalvärde för åldern när de gick i NFW. De äldre barnen gick med kortare steg jämfört med normalvärde. Tabell 5. Gånghastighet (m/s) vid gång med NF-Walker och annat hjälpmedel. * Sutherland (21) NFW Annat hjälpmedel Normalvärde för ålder* Barn A 0,5 0,67-1,32 Barn B 0, ,83-1,53 Barn C 0,6 0,83-1,53 Barn D 0,9 0,7 0,58-1,22 Alla barn gick långsammare jämfört med normalgånghastighet när de gick med NFW förutom barn D som gick snabbare.

12 DISKUSSION Mina funderingar före studien var hur barn med CP belastar sitt skelett vid gång med olika hjälpmedel. Studien visar att alla barn belastade fotsulan vid gång både med NFW och andra hjälpmedel. Ett positivt resultat eftersom all forskning idag visar på att belastning är viktigt för skelett utvecklingen. Vidare hade jag funderingar runt hur stort rörelse uttag barnen utnyttjar vid gång med olika hjälpmedel. När barnen gick med NFW tog de ut rörelsen relativt bra i höft och knä. Endast på två barn kunde vi jämföra med andra hjälpmedel och i dessa fall gick barnen med bättre knästräckning och i ett fall även bättre höftsträckning i NFW. Utifrån tryckmätningen kan man i de flesta fall se ett mer symetriskt tryck i foten och mer normalt gångmönster när barnen gick i NFW jämfört med andra hjälpmedel. När det gäller steglängden gick de yngre barnen med normal steglängd i NFW medan de äldre tog kortare steg än normalt. Vid gående med NFW finns det en viss möjlighet att justera steglängden med hjälp av inställningar av remmar vilket saknas på andra hjälpmedel. Att alla mätningar ej gick att genomföra beror främst på att det inte var tekniskt möjligt. Hjälpmedlen skymde reflexmarkörerna och reflexmarkörer ramlade av barnen vid ProReflexmätningen. Vid tryckmätningen fick en mätning strykas beroende på tekniska problem. Det hade varit värdefullt att göra mätningar på fler barn och även flera mätningar på samma barn vid olika tillfällen för att kunna dra mer generella slutsatser. ProReflexmätningen var den mätning som tog längst tid, som kräver mycket teknisk utrustning samt är relativt kostsam. Tryckmätningen kräver betydligt mindre utrustning och är ett mätinstrument som jag anser man bör använda sig mer av för att bättre kunna utvärdera olika medicinska insatser som används för barn med gångsvårigheter. Exempelvis undersöka och utvärdera hur trycket blir i olika stå och gåhjälpmedel, olika fotortoser, vid operationer samt Botox injektioner i nedre extrimiteten. Att gå och ståhjälpmedel är viktigt för denna grupp av barn som inte har egen förmåga att förflytta sig finns det flera artiklar som styrker (8,9,10,22) när det gäller att förbättra benmineralinnehåll och bentäthet. Men med ett stående och gående vinner man även andra viktiga saker. Genom förflyttning och mer aktivitet ökar barnens kondition (syreupptagningsförmåga), muskelstyrka och uthållighet vilket är något som är nedsatt hos barnen med Cerebral Pares (23). Beroende på vad man vill uppnå för träningseffekter krävs olika hjälpmedel för olika syften. Det är viktigaste vid utprovning av hjälpmedel är naturligtvis att barnet trivs med sitt hjälpmedel för att de ska användas så mycket som möjligt. Erfarenheter från denna studie visade att barnen trivdes bra med sina respektive hjälpmedel med att de i en del fall upplevde svårigheter med att ta sig dit man vill. Framförallt gäller detta NFW som är mycket svår att styra. Ytterligare en nackdel med NFW är svårigheten att komma i hjälpmedlet, mer tidskrävande än de övriga. Min studie stärker vikten av att barn med CP-skador får möjlighet till stå och gåträning. Det är inressant med Chad s studie (11) som visar på att det inte krävs så enorma insatser för att öka benmineralinehåll och bentäthet. Studien konstaterades en ökning av benmineralinnehåll och

13 bentäthet endast genom att öka träningen med ca 1 timme 2-3ggr/vecka under en 8 mån period. Ytterligare forskning samt forskning under en längre tid krävs för att kunna dra mer generella slutsatser om effekten av behandling med olika stå och gåhjälpmedel för barn med olika typer av CP-skador. TACK! Ett stor tack till barnen och deras familjer som gjorde det möjligt för mig att genomföra projektet. Tack till min handledare Meta samt Roy som så entusiastiskt hjälp och stöttat mig i mitt arbete.

14 Referenslista 1. Bille B och Olow I. Barnhabilitering vid rörelsehinder och andra neurologiskt betingade funktionshinder, Kristianstad: Lieber AB andra upplagan Hagberg B, Hagberg G, Olow I, von Wendt L. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden VII. Prevalence and origin in the birth year period Acta Paedtric Scand 1996;85: Beckung E, Brogren E, Rösblad B. Sjukgymnastik för barn och ungdom teori och tillämpning. Studentlitteratur Henderson RC, Lin PP, Greene WB. Bone-Mineral density in children and adolescents who have spastic cerebral palsy. The Journal of Bone and Joint Surgery 1995;77: Lin PP, Henderson RC. Bone mineralization in the affected extremities of children with spastic hemiplegia. Dev Med Child Neurol 1996;38: Shaw NJ, White CP, Fraser WD, Rosenbloom L. Osteopenia in cerebral palsy. Arch Dis Child 1994;71: Baily DA, Mckay HA, Mirwald RL, Crocker PRE, Faulkner RA. A six-year longitudinal study of the relationsship of physical activity to bone mineral accrual in growing children. Journal of bone and mineral research 1999;14: Slemenda CW, Miller JZ, Hui SL, Reister TK, Johnston CC. Role of physical activity in development of skeletal mass in children. Journal of bone and mineral research 1991;6: Chad KE, McKay HA, Zello GA, Bailey DA, Faulkner RA, Snyder RE. Body composition in nutritionally adequate ambulatory children with cerebral palsy and healthy reference group. Dev Med Child Neurol 2000;42: Stuberg WA. Considerations related to weight-bearing programs in children with developmental disabilities. Phys Ther1992;72: Chad KE, Bailey DA, McKay HA, Zello GA, Zello GA, Snyder RE. The effect of weightbearing physical activity program on bone mineral content and estimated volumetric density in children with spastic cerebral palsy. The journal of pediatrics 1999;135: Bredhult A-K, Landström A, Myhr U. Windswept Hip Syndrome en litteraturstudie. Nordisk Fysioterapi 2001;5: Eliasson M. NF-walker ett nytt gånghjälpmedel, en rapport. Barn och ungdomshabiliteringen Alingsås Gångens kinematik och kinetik användning av mekaniska principer för gånganalys. Lanshammar H. Studentlitteratur White R, Agouris I, Selbie RD, Kirkpatrick M. The variability of force platform data in normal and cerebral palsy gait. Clin Biomec 1999;14: Dàmico JC. The Fscan system with EDG module for gait analysis in the pediatric patient. Journal of the american Podiatric Medical association 1998;88: Baltzopoulos V, Gibbins KG. The effects of the david hart orthosis on the gait development of children with cerebral palsy. Department of movment science and physical education university of Liverpool. 18. Rusell D, Rosenbaum P, Gowland C et al. Gross Motor Function Measure, a manual. Hugh MacMillan Rehabilitation Centre, MacMaster University, Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Rusell D, Wood E, Galuppi B. Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy. Dev Med Child Neurol 1997:39: Allard P, Cappozzo A, Lundberg A, Vaughan CL. Three-dimensional analysis of human locomotion. ISB Sutherland DH, Olshen RA, Biden EN, Wyatt MP. The development of mature walking 1988.

15 22. Wilmshurst S, Ward K, Adams JE, Langton CM, Mughal MZ. Mobility status and bone density in cerebral palsy. Arch Dis Child 1996:75: Unnithan VB, Clifford C, Bar-Or O. Evulation by exercise testing of the child with cerebral palsy. Sports Med 1998:26: