Behandlingsinsatser. för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn

Transkript

1 Behandlingsinsatser för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Publicerad januari

3 Förord Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att kartlägga behandlingsmetoder i Sverige för personer som begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har haft uppdraget att genomföra en utvärdering av effekterna av behandlingsmetoder för personer som begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. De två aktuella rapporterna ska redovisas vid samma tillfälle till Regeringskansliet. Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering har kontinuerligt haft samrådsmöten under projektets gång. Föreliggande rapport har utarbetats av Katrin Ekström (projektledare). I utredningen har Statens institutionsstyrelse, Kriminalvården, Riksförbundet för sexuell upplysning, Brottsförebyggande rådet, Centrum för våldsprevention, Centrum för Andrologi och Sexualmedicin med flera generöst bistått utredningen med kunskap om behandlingsinsatser för sexuella förövare. Håkan Ceder Ställföreträdande generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord... 3 Innehåll... 5 Sammanfattning och slutsatser... 7 Inledning... 9 Uppdraget...9 Bakgrund...9 Metod och genomförande Intervjuer Sexualbrott mot barn i lagens mening Anmälda och uppklarade sexualbrott Mörkertal Vuxna förövare Ungdomar som begår sexuella övergrepp Barn med sexuellt problembeteende Sexuella avvikelser Pedofili Resultat Läkemedelsbehandling vid hypersexualitet och sexuellt avvikande beteenden Riskbedömningar Förebyggande arbete Avslutande kommentarer Referenser Bilagor Bilaga Bilaga

6 6

7 Sammanfattning och slutsatser Den här rapporten beskriver tillgängliga behandlingsinsatser för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Rapporten beskriver också var behandlingsinsatserna ges. I rapporten Behandlingsmetoder för personer som begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. En systematisk litteraturöversikt som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har genomfört utvärderas behandlingsmetodernas effekter. Sexualbrott mot barn är en allvarlig kränkning som kan ge stora problem för offret. Det är viktigt att förövare erbjuds adekvata behandlingsinsatser för att risken för återfall i sexualbrott ska minska. I förebyggande syfte bör personer som upplever att de är i riskzonen att begå sexuella övergrepp mot barn få behandling för att förhindra eller minska risken att fler barn drabbas. Män som har lagförts för sexualbrott och dömts till fängelse erbjuds att delta i ett behandlingsprogram i Kriminalvården. Kvinnor som har dömts för sexualbrott erbjuds inte motsvarande behandlingsprogram. Ungdomar som har dömts för sexualbrott får behandling vid ett särskilt ungdomshem eller på en öppen avdelning i södra Sverige. Flickor som har dömts för sexuella övergrepp placeras på ungdomshem för flickor med blandad problematik där de inte erbjuds behandlingsprogram som är specifika för sexualbrott. Barn med sexuellt problembeteende kan få behandling på de två specialenheter som barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) har i södra Sverige. Det finns även ett privat alternativ, hem för vård eller boende (HVB) för barn med sexuellt problembeteende. Samtliga tre enheter finns i södra Sverige. I kombination med terapi förekommer även läkemedelsbehandling. Vilket läkemedel personerna får beror på sexuell problematik, riskbeteende, diagnos eller annan bakgrundsproblematik. Antiandrogener, i dagligt tal kallat kemisk kastrering, kan ge negativa effekter såsom påverkan på bentätheten, risk att utveckla typ 2-diabetes och hjärt- och kärlsjukdom. Läkemedelsbehandlingen är tidsbegränsad, beroende på individ och diagnos och ges alltid i samråd med patienten. Personer som själva upplever att de skulle kunna begå sexuella handlingar som de uppfattar som felaktiga behöver hjälp att hantera detta. De som själva upplever att de kan vara i riskzonen att begå sexuella övergrepp kan, oavsett var i landet de bor, kontakta Centrum för Andrologi och Sexualmedicin (CASM) på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge för att få vård och behandling. CASM forskar och utvecklar behandlingsmetoder och erbjuder olika former av terapi. Såväl kvinnor som män söker sig till kliniken för att lära sig att hantera sin sexuella problematik Andra verksamheter som tar emot samtal från oroliga personer som upplever att de kan komma att begå sexuella övergrepp är RFSU och enskilda terapeuter. Ofta hänvisas dessa hjälpsökande personer till CASM. 7

8 Behandlingsinsatser för barn och ungdomar som har ett sexuellt problembeteende finns endast i södra Sverige. I övriga delar av Sverige saknas tillgång till hjälp och behandlingsinsatser, inom ett rimligt geografiskt avstånd. Det är ur offrens, förövarens och samhällets perspektiv viktigt att adekvata och effektiva behandlingsprogram sätts in så tidigt som möjligt för personer i riskzonen. Därmed kan antalet offer minska. Förebyggande insatser för personer i riskzonen finns framför allt i Stockholmsområdet. Denna geografiska begränsning gör att personer i andra delar av landet som behöver stöd, råd och behandling har få eller inga möjligheter till detta. En nationell stödtelefon skulle kunna medföra att tillgängligheten till stöd och behandling väsentligt ökar. Socialstyrelsens slutsatser är följande: Socialstyrelsen anser att vetenskapligt beprövade behandlingsinsatser bör utvecklas och tillgängligöras för män, kvinnor och barn som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp. Tillgängligheten till behandling för barn med sexuellt problembeteende och ungdomar som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp är begränsad till södra Sverige och Socialstyrelsen betonar vikten av att regionala kunskapscentrum utvecklas så att dessa barn och ungdomar kan få tillgång till evidensbaserade behandlingsinsatser närmare det egna hemmet. Det finns idag låg kunskapsnivå om barn som agerar sexuellt mot andra och hur deras problem kan hanteras. Detta kräver ett omfattande arbete och Socialstyrelsen anser att det behövs särskilda insatser för att ge personal i förskola, fritidshem, skola och socialtjänst samt föräldrar det stöd de behöver. 8

9 Inledning Uppdraget År 2010 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att kartlägga tillgängliga behandlingsinsatser i Sverige för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn, och den geografiska omfattningen av dessa. I uppdraget ingick även att se över var i landet behandlingsinsatserna erbjuds. Tyngdpunkten för kartläggningen ska ligga på vilka insatser som finns tillgängliga för personer som inte är föremål för åtgärder inom ramen för exempelvis kriminalvård eller sluten ungdomsvård. Regeringen gav också Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i uppdrag att utvärdera effekterna av behandlingsmetoder för personer som begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Socialstyrelsens och SBU:s rapporter ska gemensamt redovisas senast den 31 december Bakgrund Barn som utsätts för sexualbrott kan få bestående problem. För att på sikt kunna minimera antalet offer för sexuella våldsverkare måste förövare och presumtiva förövare kunna erbjudas adekvat och effektiv behandling. Det är viktigt för offren, förövarna och samhället att det finns adekvata och evidensbaserade behandlingsprogram för sexualbrottslingar. Personer som dömts till ungdoms- eller kriminalvård för sexualbrott borde ges möjlighet att genomgå ett effektivt behandlingsprogram för att minska riskerna för upprepade sexualbrott. I förebyggande syfte bör personer som är i riskzonen att begå sexuella handlingar mot barn ges möjlighet att genomgå adekvat och evidensbaserad behandling. Offer Barn och ungdomar som utsätts för sexuella övergrepp kan få livslånga men. I många fall är förövaren en person som barnet känner. Om barn och ungdomar som utsatts för sexuella övergrepp får stöd, vård och behandling tidigt kan det ha avgörande betydelse för offret. Misstankar om att barn utsatts för våld eller på annat sätt far illa bör anmälas till polisen eller socialnämnden. I 14 kap 1 socialtjänstlagen står: Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till en underårigs skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter i hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och Kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Läs mer i bilaga 2. 9

10 Förövare Det finns ett flertal kända riskfaktorer som kan leda till att personer begår sexuella övergrepp. Förövaren kan själv ha utsatts för övergrepp eller känna stor ensamhet, ha svårigheter med intima relationer, vara antisocial, ha en psykiatrisk eller medicinsk diagnos etc. Även en kombination av flera riskfaktorer kan ligga till grund för att personer blir sexuella förövare. Metod och genomförande Den här rapporten är en deskriptiv studie av de behandlingsmetoder som erbjuds personer som har dömts för sexualbrott och de som riskerar att begå sexualbrott. Socialstyrelsen beskriver även den hjälp och behandling som erbjuds barn och ungdomar under 15 år. Information har inhämtats genom intervjuer, utredningar, forskningsrapporter, faktablad och artiklar avseende behandlingsmetoder för personer som har begått eller riskerar att begå sexualbrott mot barn. Syftet med undersökningen har varit att: kartlägga de behandlingar som erbjuds personer som har begått eller riskerar att begå sexualbrott mot barn identifiera målgrupperna för behandling beskriva den behandling som används utifrån målgrupperna Kartläggningen beskriver behandlingsmetoder utifrån de intervjuer som Socialstyrelsen har genomfört med chefer, terapeuter, psykologer och behandlingsansvariga i Kriminalvården, Statens institutionsstyrelse, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatriska kliniker, ideella organisationer samt i ett privat vårdalternativ för barn. Avgränsningar Kartläggningen beskriver behandlingsmetoder för personer som har begått eller kan komma att begå övergrepp mot barn vilket var huvudsyftet med uppdraget. Hjälp och behandling till offer och deras familjer har inte ingått i studien. Utredningen ger en bild av de behandlingar och terapier som finns i Sverige. Det kan ändå finnas enstaka terapeuter, socionomer eller psykologer som genomför terapier med personer i riskzonen som inte nämns i denna rapport. I rapporten Behandlingsmetoder för personer som begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. En systematisk litteraturöversikt som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) utarbetat utvärderas effekterna av behandlingsmetoderna. Behandlingarnas effekter beaktas därför inte i denna studie. Intervjuer Socialstyrelsen har sammanställt beskrivningarna som framkom för varje verksamhet och finns i resultatdelen. Beskrivningarna utgår från frågor om 10

11 verksamhet, klienter, patienter, behandlingsmodeller, kombinationer av behandlingar, riskbedömningsmetoder, återfall och yrkeskompetens. Intervjuerna genomfördes med hjälp av öppna frågeområden som delvis bestämdes utifrån verksamheternas karaktär, deras klienter eller patienter samt behandlingsmetoder. Intervjuerna har genomförts vid personliga möten i verksamheten och per telefon. De intervjuade har varit ansvariga personer med stor kännedom om behandlingsverksamheten. De intervjuade har berättat om verksamhetens syfte, klient- eller patientkategorier, behandlingsmodeller, riskbedömningar, återfallsproblematik och personalgruppens yrkeskompetens. Intervjuerna genomfördes under samtalsliknande former under cirka 45 minuter och i ett fall tre timmar. I flera fall har Socialstyrelsen genomfört kompletterande telefonintervjuer för att öka förståelsen för såväl verksamhet som behandlingsmetoder. Personal vid ett SiS-ungdomshem, en specialistenhet för barn- och ungdomspsykiatri samt chefer för rättspsykiatriska regionkliniker har intervjuats per telefon. Intervjuerna med representanterna för de rättspsykiatriska klinikerna var kortare och tog cirka 10 minuter. Socialstyrelsen har gjort studiebesök och genomfört intervjuer på följande enheter: Sexualbrottsanstalt i västra Sverige för dömda förövare, Kriminalvården Statens institutionsstyrelse (SiS) ett ungdomshem i Uppland för övergreppsspecifik behandling av pojkar som har begått sexuella övergrepp och som är omhändertagna enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) eller dömda enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) Statens institutionsstyrelse (SiS) ett ungdomshem i södra Sverige för övergreppsspecifik behandling av pojkar som har begått sexuella övergrepp och som är omhändertagna enligt antingen lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) eller socialtjänstlagen (2001:453) SoL Barn- och ungdomspsykiatrisk specialenhet (BUP) i Stockholm som tar emot såväl offer för sexuella övergrepp, som barn med sexuellt problembeteende Barn- och ungdomspsykiatrisk specialenhet (BUP) i Linköping som tar emot såväl offer för sexuella övergrepp, som barn med sexuellt problembeteende, telefonintervju Ett behandlingshem (HVB) i södra Sverige för barn med sexuellt problembeteende En privat öppenvård som ger rådgivning till socialtjänst, föräldrar och barn med sexuellt problembeteende Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU) Stockholm Centrum för Andrologi och Sexualmedicin (CASM), Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge Rättspsykiatriska regionklinikerna i Sundsvall, Karsudden, Växjö, Säter och Vadstena, samtliga telefonintervjuer Rädda Barnen, Stockholm. 11

12 Socialstyrelsen har genomfört totalt 18 intervjuer med terapeuter, psykologer, chefsöverläkare, verksamhetschefer och andra behandlingsansvariga för personer som agerar sexuellt, har dömts för sexualbrott eller är presumtiva förövare. Intervjuerna har genomförts under våren och hösten år

13 Sexualbrott mot barn i lagens mening Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter är alla människor under 18 år barn. Enligt svensk lag är det inte tillåtet att utföra en sexuell handling med barn under 15 år. Sexualbrott regleras i 6 kap. brottsbalken (BrB). Den 1 april 2005 ändrades brottsbalken genom en ny sexualbrottslag. Begreppet sexuell handling ersatte den tidigare benämningen sexuellt umgänge. Sexuell handling är ett bredare begrepp som även innefattar handlingar som tidigare bedömdes vara sexuellt ofredande. I den reviderade lagen har begreppet våldtäkt mot barn 6 kap.4 BrB ändrats genom att det inte finns ett krav på tvång. Straffbestämmelsen sexuellt övergrepp mot barn 6 kap. 6 BrB avser den som genomför en annan sexuell handling än som avses i 4 och 5 med ett barn under 15 år eller med ett barn som fyllt 15 men inte 18 år och som gärningsmannen står i ett förhållande som avses i 4 andra stycket. Övergreppet kan vara fysiskt eller icke-fysiskt. Ett icke-fysiskt övergrepp är till exempel när barn tvingas titta på vuxnas könsorgan eller blir tvingade att visa sin egen kropp. Att fotografera eller filma personer som exempelvis duschar eller tvinga någon att titta på porrbilder eller porrfilmer ingår också i begreppet sexuellt övergrepp [1]. Med ett fysiskt övergrepp menar man beröring av barnets eller den vuxnes könsorgan eller bröst, och samlag i olika former. Det kan vara vanligt samlag, munsex eller analsex. Sexuella kontakter mellan förälder eller styvförälder och barn eller barnbarn är straffbart. Det är den vuxne, aldrig barnet som har ansvar för att sexuella handlingar med barn inte sker. Preskriptionstiden för sexualbrott mot minderåriga är i den nya sexualbrottslagstiftningen förlängd så att den börjar löpa först från barnets myndighetsålder (18 år). Den omfattar också grovt utnyttjande av barn för sexuell posering 6 kap. 8 BrB och koppleri 6 kap. 12 BrB. Om den utsatta personen är mellan 15 och18 år är en sexuell handling brottslig i de fall där hot eller tvång ingår eller om ungdomen varit i ett så kallat hjälplöst tillstånd. De sexualbrott mot barn som ingår i brottsbalkens 6 kapitel är: våldtäkt mot barn (4 ) grov våldtäkt mot barn (4 ) sexuellt utnyttjande av barn (5 ) sexuellt övergrepp mot barn (6 ) utnyttjande av barn för sexuell posering (8 ) sexuellt ofredande (ingår även blottning oavsett offrets ålder) (10 ). 13

14 Påföljderna för sexualbrott mot barn är fängelse, rättspsykiatrisk vård, skyddstillsyn, villkorlig dom, ungdomsvård, ungdomstjänst, böter eller straffföreläggande. Anmälda och uppklarade sexualbrott Det totala antalet anmälda sexualbrott ökar för varje år. Enligt statistik från Brottsförebyggande rådet har antalet anmälda sexualbrott femdubblats över en trettioårsperiod. Under år 2009 anmäldes totalt cirka sexualbrott [2]. Av dessa klassades hälften som sexuellt ofredande eller blottning. Nära 40 procent av de anmälda sexualbrotten avser våldtäkt och försök till våldtäkt. Den nya sexualbrottslagen från år 2005 har lett till att fler brott nu bedöms som våldtäkt. Enligt Brottsförebyggande rådet finns det anledning att tro att sexualbrotten verkligen har ökat och inte endast anmälningsbenägenheten. Tänkbara förklaringar till att antalet sexualbrott ökar antas bland annat vara förändringar i samhället såsom kontakter via Internet, ökad alkoholkonsumtion och fler utskänkningsställen. Av det totala antalet anmälda sexualbrott år 2009 avsåg sexualbrott mot barn. Tabell 1 nedan visar att 6 955, 67 procent, av dessa brott klarades upp. Tabellen visar även att fler flickor än pojkar ingår i statistiken som offer för anmälda sexualbrott. Våldtäkt är den brottstyp som har det största antalet anmälningar mot flickor och pojkar, såväl under (1 958 anmälningar) som över 15 år (943 anmälningar). Det totala antalet anmälda våldtäkter mot barn i åldern 0 17 år var under år Av dessa anmälningar var cirka 14 procent av offren pojkar. Uppklarandeprocenten är högre för våldtäkt där pojkar är offer, 76 procent mot 44 procent där flickor är offer. 14

15 Tabell 1: Anmälda och uppklarade sexualbrott år 2009, antal och procent. Brottstyp samt offrets kön och åldersgrupp. Samma förövare kan ha begått och dömts för fler än ett sexualbrott Brottstyp Antal anmälda brott år 2009 Uppklarade år 2009 i antal och procent (%) Våldtäkt mot barn < 15 år (50) Varav flickor (44) Varav pojkar (76) Våldtäkt mot barn år (59) Varav flickor (59) Varav pojkar (57) Sexuellt tvång, utnyttjande mm barn < (39) Varav flickor (38) Varav pojkar (41) Sexuellt tvång, utnyttjande mm barn (42) Varav Flickor (39) Varav pojkar 9 5 (56) Sexuellt övergrepp mot barn < (42) Varav flickor (43) Varav pojkar (38) Sexuellt övergrepp mot barn (29) Varav Flickor (28) Varav pojkar 6 2 (33) Utnyttjande av barn < 18 år för sexuell posering (51) mm* Köp av sexuell handling barn < 18 år* (39) Annat sexuellt ofredande < 15 år* (43) Annat sexuellt ofredande av barn år* (39) Totalt (67) *Ingen uppgift om kön Källa: Brottsförebyggande rådet [2] Under år 2007 lagfördes 985 personer för sexualbrott. Av dessa dömdes 397 personer, det vill säga 40 procent, till fängelse. 208 personer dömdes till böter, 75 personer till skyddstillsyn, 87 personer till villkorlig dom varav 29 till samhällstjänst och 9 personer till rättspsykiatrisk vård. För 131 personer utfärdades strafföreläggande och för 9 personer meddelades åtalsunderlåtelse [3]. Mörkertal Sexualbrott är sannolikt ett brott med omfattande dold brottslighet, det vill säga ett mycket stort mörkertal [3]. Sexualiteten är ett känsligt område generellt och sexualbrott är något som är ännu känsligare att tala om, i synnerhet om de begås av närstående personer. Skuld- och skamkänslor kan utgöra hin- 15

16 der för att polisanmäla brottet [3]. Många av dessa brott kommer således inte till polisens kännedom. Man kan därför anta att statistiken över sexualbrott inte ger en verklig bild av brottets omfattning för att ännu en hämmande faktor inträder då det gäller sexualbrott mot barn. Barn kan oftast inte själva anmäla brottet till polisen. Mörkertalet för dessa brott styrs av i hur hög grad barn kan berätta vad de blivit utsatta för, i vilken mån de blir trodda och i vilken utsträckning de personer som får barnets förtroende beslutar att polisanmäla händelsen [3]. Barn som har utsatts för sexuella övergrepp reagerar ofta genom att vara tysta och inte berätta för någon om vad som har hänt. När det gäller sexualbrott mot barn är det enligt Kwarnmark [4] tre faktorer som brukar nämnas som avgörande för hur högt mörkertalet är: brottets grovhet, relationen mellan offret och förövaren samt om brottet har uppmärksammats av andra. Grova brott anmäls i högre utsträckning än lindrigare brott. Brott där offer och gärningsman är okända för varann anmäls i högre grad än i fall där gärningsmannen är närstående. Brott som utspelas på allmän plats anmäls i högre grad än brott som utspelas i det privata livet [4]. Vuxna förövare De flesta förövare som anmäls och lagförs för sexualbrott är män. Det är ovanligt att kvinnor lagförs för sexualbrott. Att kvinnor kan vara sexuella förövare är omgivet av okunskap och myter. Kvinnliga förövare nämns sällan i studier kring sexualbrott. Uppfattningen om att kvinnor inte kan förgripa sig sexuellt har inte förändrats genom åren. Genom att jämföra officiella data, polisrapporter, antal dömda samt offerundersökningar har Cortoni, Hanson, & Coache [5] i en metaanalysstudie år 2009 beräknat att proportionen mellan manliga och kvinnliga sexuella förövare är 20:1, det vill säga 20 manliga på 1 kvinnlig förövare. I offerundersökningar har personer som har utsatts för någon form av sexualbrott fått berätta om det var en man eller kvinna som var förövaren. Genom dessa offerundersökningar visar data att kvinnor kan vara ansvariga för mellan fyra och fem procent av alla sexualbrott. Enligt Brottsförebyggande rådets statistik [2] anmäldes totalt 246 kvinnor för sexuella övergrepp mot barn under 15 år mellan år 1990 och Av dessa dömdes 30 kvinnor. I en svensk studie [6] om kvinnor som har förgripit sig sexuellt konstaterades att de lider av psykisk ohälsa i samma utsträckning som andra kvinnliga våldsbrottslingar. Mellan år 1988 och 2000 hade 93 kvinnor och 8500 män dömts för sexualbrott. Kvinnorna hade dömts för våldtäkt, sexuellt tvång, sexuella övergrepp på barn eller sexuellt ofredande. De 93 kvinnorna jämfördes med en kontrollgrupp svenska kvinnor i normalbefolkningen bland annat avseende förekomsten av psykiatriska diagnoser. Psykossjukdomar var 16 gånger högre och missbruk 23 gånger vanligare bland sexualbrottsdömda kvinnor än i kontrollgruppen. CASM genomförde år 2009 en enkätundersökning [7] som omfattade totalt 80 personer; 63 män (79 procent) och 17 kvinnor (21 procent). Ett fynd var att kvinnor med så kallad hypersexuell störning i högre utsträckning än män utsatte sig för risker genom tillfälliga sexuella kontakter. Det vanligaste hypersexuella beteendet hos kvinnor var att engagera sig i sexuella kontakter 16

17 utan att ta hänsyn till risker för sig själv och andra, medan det vanligaste för män var pornografibruk och onani. Det var mycket vanligt i hela gruppen med annan psykiatrisk sjuklighet. Totalt hade 92 procent åtminstone milda depressiva besvär och rapporterade ett större psykologiskt lidande än en normalpopulation. Kvinnorna i studien mådde signifikant psykiskt sämre än männen. En indikation på, eller förekomst av sexuell parafili gällde både kvinnor och män. Vanligast var voyeurism (ett tvångsmässigt återupprepat behov av att nå sexuell upphetsning och orgasm som otillåten, dold betraktare av andra människors avklädning, nakenhet och sexuella aktivitet), 43 procent. Därefter exhibitionism (blottning), 20 procent och pedofila fantasier, 14 procent. Ungdomar som begår sexuella övergrepp Enligt Kjellgren [8] är det inte ovanligt att ungdomar begår sexuella övergrepp. Det finns ingen enskild faktor som leder till att barn och ungdomar agerar eller förgriper sig sexuellt. Ofta är det flera faktorer sammantaget som gör att de utvecklar ett sexuellt oönskat beteende. Exempelvis kan känslomässigt övergivna barn, barn som har bevittnat våld, lever i gränslösa familjer etc. vara bakgrundsfaktorer som gör att barnet kan löpa en större risk att bli sexuellt utagerande. Andra faktorer som kan göra att barn och ungdomar blir sexuellt utlevande är psykiska funktionsnedsättningar och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD och Aspergers syndrom. Många dömda sexualförövare har tidigt i åldrarna visat ett avvikande sexuellt beteende [9]. De flesta uppskattningar som gjorts av sexualbrottens omfattning bland unga är troligen i underkant. Benägenheten att polisanmäla sexualbrott är nämligen mycket låg och sannolikt ännu lägre när det gäller övergrepp som begåtts av unga personer [10]. Barn med sexuellt problembeteende Barn kan förgripa sig sexuellt på andra barn. En liten del av de unga sexbrottsförövarna är mycket unga, yngre än 12 år, när de uppvisar ett sexuellt övergreppsbeteende [10]. Barn under 13 år kan förgripa sig sexuellt på ett annat barn med allvarliga konsekvenser för den som utsatts. Det kan vara barn som är sexuellt aggressiva, sexuellt tvingande eller barn som har något annat problematiskt sexuellt beteende [9]. Övergreppen kan ske på förskolan, fritidshemmet, i skolan eller i den egna familjen. Mörkertalet kan vara stort även bland barn med sexuellt övergreppsbeteende. En förklaring kan vara att omgivningen väljer att inte se och reagera när ett barn uppvisar ett sexuellt övergreppsbeteende mot andra. 17

18 Sexuella avvikelser Sexuella avvikelser brukar i psykiatrin sammanföras under beteckningen parafilier och är ett begrepp för en psykisk störning. Parafilierna ingår inte i begreppet sexuell läggning, som homosexualitet, bisexualitet, transsexualism och heterosexualitet, utan är betraktat som avvikelse. Pedofili Pedofili är en vuxen människas sexuella dragning till barn. Pedofili kan ha en hetero-, bi- eller homosexuell orientering. Hebefili är en undergrupp till pedofili och avser en vuxen människas dragning till pubertala ungdomar/barn (11-14 år). Eftersom sexuell aktivitet med minderåriga (under 15 år) är olaglig får utövad pedofili/hebefili ofta straffrättsliga påföljder [11]. Amerikanska psykiatriska förbundet har sammanställt en manual som innehåller koder och kriterier för olika mentala störningar DSM-IV-TR [13]. I manualen finns tre kriterier för diagnosen pedofili. Kriterier för diagnosen pedofili: A B C personen har under minst sex månader återkommande kraftigt sexuellt upphetsande fantasier, drifter, eller beteenden, rörande ett eller flera förpubertala barn (i allmänhet barn som är 13 år eller yngre). personen som har utlevt dessa drifter eller de sexuella drifterna eller fantasierna har märkbart plågat personen eller gett honom eller henne sociala svårigheter. personen är minst 16 år gammal, och minst fem år äldre än det eller de barn som åsyftas i det första kriteriet. Pedofili innebär således att en person som är minst 16 år attraheras av och har varaktiga sexuella fantasier om barn eller begår verkliga övergrepp på barn som inte kommit in i puberteten och är minst fem år yngre. En 15-åring som har varaktigt sexuellt umgänge med en 12-åring behöver således inte vara pedofil. Det bör poängteras att alla personer med diagnosen pedofili eller hebefili inte begår sexuella övergrepp mot barn. Kontrollmekanismerna hos individen kan vara så starka så att det stoppar dem från att begå övergrepp. De flesta personer som döms för sexuella övergrepp mot barn har inte diagnosen pedofili. En ny diagnos för sexuell avvikelse, hypersexualitet kan komma att införas i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) [12]. 18

19 DSM-IV-TR kommer att ersättas av DSM-V som har offentliggjorts men fortfarande är under utarbetande. Hypersexualitet innebär att personen under en längre tid är helt upptagen av sexuella tankar och beteenden så att det påverkar dennes liv negativt. 19

20 Resultat I regeringens uppdrag angavs att tyngdpunkten i kartläggningen ska ligga på insatser som finns tillgängliga för personer som inte är föremål för åtgärder i exempelvis Kriminalvården eller den slutna ungdomsvården. De behandlingsinsatser som förekommer i Sverige finns framför allt för personer som har lagförts i Kriminalvården och den slutna ungdomsvården. Nedan redovisar Socialstyrelsen behandlingsmetoder för såväl personer som har begått sexuella övergrepp mot barn och personer som är i riskzonen att begå sådana brott. Vuxna förövare Kriminalvården Män som har lagförts för sexualbrott och dömts till fängelse placeras på en av de sex befintliga anstalterna för sexualbrottsdömda. Till dessa anstalter kommer alla män som har dömts för sexualbrott som huvudbrott. Det kan vara personer som förgripit sig mot kvinnor, män eller barn. En del av dessa har diagnosen pedofili men långtifrån alla. Kriminalvården använder sedan år 2002 behandlingsprogrammet Relation och samlevnad (ROS) på samtliga sex kriminalvårdsanstalter för män som är lagförda för sexualbrott. Behandlingsprogrammet finns på anstalterna i Kristianstad, Norrtälje, Salberga, Skogome, Härnösand/Saltvik och Tillberga. Män, på både öppen och sluten anstalt, erbjuds att delta i behandlingsprogrammet och deltagandet är frivilligt. Frivården som har kontor över hela landet har uppföljning för personer som är frigivna och har fullföljt ROS behandlingen. Frivården ska även vid behov kunna erbjuda hela ROS-behandlingen. Kvinnor som har lagförts för sexualbrott placeras på någon av anstalterna för kvinnor med blandad problematik. Det saknas ett behandlingsprogram för kvinnor som har lagförts för sexualbrott i Sverige. I den mån behandling ges för kvinnor sker den som traditionell individualterapi. Relation och samlevnad, ROS Relation och samlevnad (ROS) är ett behandlingsprogram som är baserat på samtalsterapi. Det långsiktiga målet med ROS är att minska risken för återfall. Metoden som har sitt ursprung i Kanada är manualbaserad och har anpassats efter svenska förhållanden. År 2002 introducerades ROS i Kriminalvården i Sverige. ROS-behandlingen är ett kognitivt program med psykodynamiska och beteendeterapeutiska inslag. ROS-programmet leds av två personer varav minst en är psykolog eller psykoterapeut samt en person med beteendevetenskaplig utbildning. De som deltar i behandlingsprogrammet träffas i en samtalsgrupp två gånger i veckan à tre timmar. Gruppen består av maximalt åtta intagna. Samtalen som förs i gruppen utgår från fem förändringskomponenter. 20

21 ROS är indelat i följande förändringskomponenter: kognitiva förvrängningar och hur man förändrar dessa relationer, intimitet och social förmåga empati och offermedvetenhet att hantera känslor avvikande sexuella fantasier och sexuell upphetsning I den manualstyrda terapin ska sexualbrottslingarna bland annat lära sig socialt samspel, att bygga relationer, att känna empati och att kunna identifiera sina riskfaktorer. Gruppdiskussioner, rollspel och individuella uppgifter att lösa finns som inslag i programmet. Även individuell samtalsterapi ingår i behandlingen. Hela programmet genomförs under cirka sex månader och omfattar cirka gruppmöten om totalt cirka 180 timmar. Tabellen nedan visar en sammanställning av orsaker till att personer inte deltog i ROS-behandlingen. Uppgifterna kommer från en av de kriminalvårdsanstalter som tar emot sexualbrottsförövare. Under år 2009 deltog 110 (65 %) intagna i ROS-programmet. Av de intagna som inte deltog var det 26 personer (43 %) som nekade, 17 (28 %) hade för kort fängelsetid för att kunna genomgå hela ROS- programmet och 17 (28 %) kunde inte svenska språket så väl och deltog därför inte i behandlingen. Tabell 2: Orsaker till att personer på en kriminalvårdsanstalt inte deltar i ROSprogrammet under år 2009 Orsaker till att inte delta i ROSbehandling år 2009 Antal. För kort fängelsetid 17 Nekade behandlingen 26 Språkhinder: 17 Totalt 60 Källa: Kriminalvården För att deltagare i olika former av samtalsterapier, på grupp- eller individnivå, ska ha möjlighet att utvecklas bör språket inte vara ett hinder. Icke svensktalande personer kan därför, i brist på tolkar eller psykologer som behärskar deras språk, komma att exkluderas från terapin. Om den intagnes strafftid är kortare än behandlingstiden så påbörjas inte ROS behandlingen på anstalten. Då finns möjligheten att gå programmet i frivården under övervakningstiden. De intagna har rätt att neka behandling. Utöver ROS-programmet så förekommer även läkemedelsbehandling, se avsnittet Läkemedelsbehandling Vuxna förövare rättspsykiatrisk vård Patienter som har dömts för sexualbrott och till rättspsykiatrisk vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård placeras på en av de fem rättspsykiatriska klinikerna i Sverige. De fem rättspsykiatriska klinikerna är; Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö, i Sundsvall, Karsudden i Katrineholm, i Säter och i Vadstena. Samtliga av dessa tar emot patienter som be- 21

22 dömts behöva rättspsykiatrisk vård och har begått sexualbrott mot barn. Vid var och en av de ovanstående klinikerna finns mellan fem och sex patienter som har begått sexualbrott och dömts till rättspsykiatrisk vård. Ingen av de fem klinikerna bedriver någon terapi som är specifik för sexualbrott. Intagna patienter på de rättspsykiatriska klinikerna som har begått sexualbrott och dömts till rättspsykiatrisk vård får terapi i form av enskilda samtal enligt en individuell vårdplan utifrån deras behov och problem. Patienterna har tillgång till stödsamtal med psykodynamisk eller kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. En av de rättspsykiatriska klinikerna uppger att de samarbetar med CASM vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, bland annat för att bedöma patienternas återfallsrisker. Diskussioner pågår på en rättspsykiatrisk klinik om att införa ROSbehandlingsprogram för dessa patienter. Läkemedelsbehandling i form av antiandrogen hormonbehandling förekommer i mindre utsträckning. Några få patienter behandlas med hormoner för att dämpa överdriven sexuell drift, se avsnittet Läkemedelsbehandling. Ingen kvinna som har begått sexualbrott finns intagen på någon av de rättspsykiatriska regionklinikerna. Vård av ungdomar Ungdomsvård i form av en insats i socialtjänsten kan ges som öppenvård eller heldygnsvård med placering i familjehem eller hem för vård eller boende (HVB). HVB kan drivas i kommunal eller i enskild regi. De statliga särskilda ungdomshemmen är också HVB. Statens institutionsstyrelse ansvarar för de särskilda ungdomshemmen. De lagmässiga grunderna för socialtjänstens insatser i form av frivillig vård eller tvångsvård finns i SoL respektive LVU. En insats i form av tvångsvård med stöd av LVU sker enligt 22 LVU och kan ges i form av särskilt kvalificerad kontaktperson eller annan behandling i öppna former. Sluten ungdomsvård utdöms som en påföljd enligt 32 kap. 5 brottsbalken och tillämpas för ungdomar som begått allvarliga brott mellan 15 och 17 års ålder. Verkställigheten regleras i lagen om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU). Den slutna ungdomsvården verkställs genom en vid domen tidsbestämd placering, lägst fjorton dagar och högst fyra år, vid ett särskilt ungdomshem i Statens institutionsstyrelse. Verkställigheten och utslussningen ska ske i samverkan med socialtjänsten och en uppföljning är grunden för att behandlingen ska ha förutsättningar att lyckas. Vård av ungdom vid de särskilda ungdomshemmen (SiS) Pojkar mellan 15 och 22 år som har dömts för sexuella övergrepp med påföljden sluten ungdomsvård placeras på ett ungdomshem i Uppland. Dessa pojkar var mellan 15 år och 17 år då brottet begicks och kan beroende på påföljdens längd vara upp till 22 år vid utskrivningen. Ungdomshemmet har två behandlingsavdelningar för personer som dömts enligt LSU och en för personer som placerats enligt LVU. Det händer att de ungdomar som placerats med stöd av LSU har dömts till alltför korta påföljder för att kunna påbörja och fullfölja behandlingen, se mer om behandling på sid 23. För ungdomar som placeras 22

23 med stöd av LVU ska vården pågå tills ansvarig socialnämnd anser att syftet med den är uppfyllt. Behandlingsmetoder Ungdomarna på den slutna avdelningen får en kombinerad behandling som består av ett lösningsfokuserat förhållningssätt. Där ingår exempelvis Aggression Replacement Training (ART) som är en färdighetsträning och ilskekontroll och moralträning. Dessutom får de individuell terapi, sex- och samlevnadsundervisning och gängse skolundervisning. Pojkarnas familjer och andra i deras nätverk erbjuds att en gång per månad komma till ungdomshemmet för att få hjälp och stöd. En motiverad pojke kan fullgöra behandlingsprogrammet inom 1,5 år. För en omotiverad pojke kan samma behandling ta 3 4 år. Frigivna och deras familjer får träffa en familj- och nätverksledare två veckor, tre månader eller sex månader efter frisläppandet för att kontrollera om utslussningsplanen, skolgången etc. har fungerat. Placering enligt SoL och omhändertagande enligt LVU Statens institutionsstyrelse har även en öppen avdelning i södra Sverige för pojkar mellan 13 och 21 år som har begått sexuella övergrepp. De är omhändertagna enligt LVU med särskilda bestämmelser om vård av unga. De tar även emot pojkar som är placerade av socialtjänsten enligt SoL. Den öppna avdelningen har plats för nio pojkar. Behandlingsinsatser Behandlingsinsatserna för pojkarna på den öppna avdelningen kallas integrativ modell. Den består av behandlingsprogrammet Relation och samlevnad (ROS), individualterapi och ett eget utarbetat program kallat identitet och sexualitet. ROS- programmet som i första hand används i Kriminalvården har här anpassats för ungdomar. I vissa fall deltar även föräldrarna. Flickor som agerar sexuellt mot barn eller har dömts för sexuella övergrepp placeras på hem för ungdomar med blandad problematik. Behandling som är specifik för sexualbrott erbjuds inte till flickor. Barn med sexuellt problembeteende Barn som har förgripit sig sexuellt benämns oftast inte som förövare. Istället används uttrycket sexuellt problembeteende eller att de agerar sexuellt mot andra eftersom barn inte kan vara brottslingar i lagens mening. Barn med sexuella beteendeproblem kan exempelvis ha haft samlag eller på annat sätt gjort sexuella fysiska närmanden på andra barn. Rädda Barnen startade en mottagning för pojkar år 1990 med riktade insatser för såväl offer för sexuella övergrepp som för barn som själva agerar sexuellt. Pojkmottagningen var först en terapeutisk mottagning för barn som var offer för sexuella övergrepp. Under detta arbete upptäcktes att barn också kan vara förövare och därmed prioriterades dessa barn i det kliniska arbetet. Barnen som gick i terapi på Pojkmottagningen var från mellan 8 och 17 år. Arbe- 23

24 tet på Pojkmottagningen införlivades i början på 2000-talet i Centrum för barn och ungdomar i kris som Rädda Barnen driver. Rädda Barnen profilerar sig numera mot barn med annan problematik och tar numera endast i ringa omfattning emot barn som agerar sexuellt. Barn- och ungdomspsykiatri, BUP Barn som agerar sexuellt mot andra är i behov av professionell hjälp. Det finns två specialenheter i landet som kan ta emot barn och ungdomar med sexuell beteendeproblematik för bedömning och behandling. Barn- och ungdomspsykiatriska specialenheten BUP Grinden i Stockholms läns landsting (tidigare BUP Vasa och Bågen) erbjuder konsultation, bedömning och behandling för barn och ungdomar som utsatts för sexuella övergrepp. BUP Grinden tar emot förfrågningar och uppdrag angående barn som agerar sexuellt. Det handlar om cirka 50 barn per år. Uppdragen gäller både flickor och pojkar som agerar sexuellt mot andra. Det är framför allt socialtjänsten, förskolan och skolan som remitterar och kommer med förfrågningar om dessa barn till BUP Grinden. De yngre barnen, från cirka 3 år och upp till 12 år, erbjuds mestadels insatser baserade på beteendeträning och information, till exempel pedagogisk gruppbehandling. Äldre barn upp till 18 år får en individuellt utformad behandling efter riskbedömning. Riskbedömningarna görs med exempelvis Adolescent Sexual Abuse Profile (ASAP) och Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism (ERASOR), se avsnittet Riskbedömningar. När ett barn har agerat sexuellt mot andra är det viktigt att skydda syskon, förskolebarn eller andra barn i omgivningen från fler sexuella övergrepp. BUP Grinden ger stöd och konsultation till föräldrar och professionella, till exempel personal på förskola och skola, för att hantera frågor runt säkerheten. Det förekommer att assistenter anställs för att förhindra att barnet som har sexuella beteendeproblem inte begår fler övergrepp. Assistenterna följer då med barnet i skolan och på fritiden för att minska risken för nya övergrepp. Den andra specialenheten i landet är en barn- och ungdomspsykiatrisk specialenhet, BUP-Elefanten i Linköping, Östergötland. Specialenheten tar emot barn och ungdomar som har utsatts för sexuella övergrepp och barn som agerar sexuellt mot andra barn. Även barnens familjer involveras i terapierna. BUP-Elefanten tar emot cirka 20 barn och ungdomar per år som agerar sexuellt mot andra. De flesta barnen, som är mellan 12 och 14 år, remitteras av socialtjänsten. Andra barn som har agerat sexuellt mot andra kan komma direkt efter förhör och samtal i projektet Barnahus i Linköping. Personalen på BUP-Elefanten tycker att det är en fördel att polisen förhör såväl offer som barnet som har agerat sexuellt eftersom polisen dokumenterar direkt vad som hänt och såväl offer som barnet som har agerat sexuellt får komma till tals. När barnet kommer till BUP-Elefanten inleds en noggrann utredning av det sexuellt agerande barnet, dess föräldrar och eventuellt även syskon. Barnet får genomgå riskbedömningstest, psykologiska test med mera. Ibland görs även intelligenstest. Behandlingsinsatserna består av samtalsterapi som är baserad på en kognitiv beteendeterapi. Uppmuntran, engagemang och respekt för individen är viktiga beståndsdelar i samtalen. Både barn och föräldrar ingår i behandlingen som pågår mellan sex månader och ett och ett halvt år. Uppfölj- 24

25 ning av hur barnen förändrats efter behandlingsinsatserna görs en till två gånger under det första året. HVB för barn med sexuella beteendestörningar En privat aktör i södra Sverige har sedan år 2005 specialiserat sig på barn och ungdomar med sexuell övergreppsproblematik. Övergripande mål för verksamheten är att förhindra att barnen och ungdomarna begår fler sexuella övergrepp bland annat genom att barnen lär sig att uppfatta risksignaler och kontrollera sitt beteende. Detta HVB tar endast emot barn och unga som har ett problematiskt sexuellt beteende. Hemmet har hela Sverige som upptagningsområde. Företaget erbjuder öppenvård, HVB såväl som behandling samt ett mellanboende. Mellanboendet är till för högst fem ungdomar som är på väg att slussas ut från HVB. Kliniken kontaktas av kommuner från hela Sverige som söker hjälp med riskbedömningar eller som behöver information om hur de ska gå till väga då barn agerar sexuellt mot andra. Behandlingsmetoderna som erbjuds är individuellt anpassade med inslag av offerempati, traumahantering och relationsfärdigheter. I öppenvården möts barn (både flickor och pojkar) och deras föräldrar i gruppverksamheter med kognitiv beteendeterapi och dialektisk beteendeterapi (KBT och DBT) som grund. Kognitiv beteendeterapi utgår från att det går att lära om, att tänka och handla på ett annat sätt än tidigare bland annat genom att identifiera sina tändningsmönster. Dialektisk beteendeterapi är en manualbaserad metod med syftet att människor med svåra personliga problem får färdighetsträna i grupp men även i individuell samtalsterapi. I dialektisk beteendeterapi är mindfulness, acceptans och känsloreglering viktiga inslag för att barnen ska lära sig att hantera risksituationer och impulser. Kliniken ger vid behov även stöd, utbildning och vägledning till familjer och kommuner i hela Sverige. Barn och ungdomar med hög risk för återfall placeras i ett dygnetruntboende på ett lantligt beläget behandlingshem i södra Sverige. Hemmet har plats för högst sex ungdomar mellan 10 och 18 år. Dessa ungdomar har ofta en blandad problembild utöver den sexuella beteendestörningen, exempelvis ADHD, Aspergers syndrom eller andra neuropsykiatriska diagnoser. Hemmet har hög personaltäthet för att minimera risken för att barnen ska bli sexuellt utsatta av en medboende. Vid boendet används också behandlingsmetoderna kognitiv beteendeterapi (KBT) och dialektisk beteendeterapi (DBT). Ungdomarna får övergreppsspecifik gruppterapi, individuell övergreppsspecifika samtal och sex- och samlevnadsundervisning. Många av ungdomarna har neuropsykiatriska diagnoser. De får träna arbetsminnet och träna svenska språket med kognitiv affektiv träning. Ett salutogent [14] perspektiv som övergripande synsätt präglar behandlingen. Salutogen miljöterapi handlar bland annat om individens Känsla Av Sammanhang (KASAM). Samtliga boende får sedvanlig skolundervisning i en egen skola som ligger på området. 25

26 Läkemedelsbehandling vid hypersexualitet och sexuellt avvikande beteenden Sexuella förövare är en heterogen grupp. Sexualförövarens ålder, kön, sexuell problematik, offerpreferenser (ålder, kön, typ av relation), missbruk etc. är variabler som gör att en och samma terapi eller läkemedelsbehandling inte passar alla. Behoven av psykoterapi och eventuell läkemedelsbehandling, ibland i kombination, varierar därför. Patientens sexuella problematik, riskbeteende och annan bakgrundsproblematik avgör vilket läkemedel som kan sättas in. Farmakologisk behandling är tidsbegränsad, beroende på individ och diagnos och ges alltid i samråd med patienten. Nedanstående information om läkemedelsbehandling för flera grupper med sexuell problematik är baserad på behandlingsförslag som CASM dokumenterat och ges vid rådgivning till läkare som har patienter med sexuell problematik. Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt vid hypersexualitet och parafilier. Framförallt förekommer depression, ångestsjukdomar, social fobi, tvångmässighet, personlighetsstörningar, ADHD, Aspergers syndrom och autism samt alkohol- och narkotikamissbruk. Samsjuklighet ska alltid behandlas med sedvanliga behandlingsmetoder. Farmakologisk behandling är ett viktigt komplement till psykoterapeutisk behandling och kan vara aktuell under kortare eller längre perioder beroende på grad och art av sexuell problematik, riskbeteende och psykiatrisk samsjuklighet. All behandling ska ges i samråd med patienten. Den farmakologiska behandlingen syftar till att: kontrollera parafila fantasier och beteenden i syfte att minska risken för utagerande riskfylld sexuell aktivitet för andra och för patienten kontrollera sexuella impulser minska lidande hos patienten behandla samsjuklighet. Selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) är ett samlingsnamn för mediciner för farmakologisk behandling av depressioner. SSRI fungerar även vid andra psykiatriska störningar och beteendeproblem. Läkemedlet dämpar sexualdriften och förbättrar impulskontrollen. Dessa läkemedel kan ge en ökad känslighet för alkohol vilket kan medföra ett sämre omdöme och förhöjd risk för oönskat sexuellt beteende. Patienten bör därför inte dricka alkohol under den farmakologiska behandlingen. Neuropsykiatrisk störning är en samlande beteckning för flera psykiatriska diagnoser. Personer med neuropsykiatrisk diagnos kan bland annat ha koncentrationsproblem och svårigheter i samspel med andra. Patienter med någon form av neuropsykiatrisk funktionsnedsättning behöver en anpassad samtalsbehandling och periodvis även farmakologisk behandling. För dessa patienter finns en risk för ogynnsamma effekter av SSRI-läkemedel. Alkoholberoende kan dämpas med läkemedel som minskar begär efter alkohol. I vissa fall kan läkemedlet även minska överdriven sexuell drift. 26

27 Antiandrogena behandlingar När en person lider av en plågsam sexuell upptagenhet eller det finns risk för utagerande farlig sexualitet ges hormonmodulerande behandling som sänker testosteronnivåerna och blockerar effekter av testosteron. Behandlingen syftar i första hand till att dämpa sexuella impulser och sexuell upptagenhet, men inte i första hand att helt släcka ut sexualiteten. Behandlingen ändrar inte det sexuellt tändningsmönstret. Effekten av hormonbehandlingen varar bara under behandlingstiden. Vanligen används ett läkemedel som är ett gestagen med antiandrogena effekter. Vid behov av längre tids medicinering, mer än 6 månader, och önskan om kraftig kvarstående testosteronsänkning kan behandling med GnRH-analog ges. GnRH-analog ges som depåinjektion med depå som verkar under 1, 3 eller 6 månader. Målet med dessa behandlingar är att dämpa patientens sexualitet men inte slå ut den helt. Antiandrogener och GnRH-analog, som i dagligt tal kallas för kemisk kastrering, sänker testosteronhalten och hämmar därmed sexualdriften. Patienter som får antiandrogener under långtidsbehandling har en ökad risk för bl.a. benskörhet, ökad vikt, hjärt- och kärlsjukdom och nedstämdhet. Biverkningarna kräver noggranna kontroller med blodprover samt regelbunden undersökning av bentätheten och ibland tillägg av benskyddande behandling. Riskbedömningar För att kunna bedöma återfallsrisken för ungdomar som har begått sexuella övergrepp kan olika mätinstrument användas. Ett sådant är Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism (ERASOR) som är en checklista konstruerad i Kanada. Med checklistan ERASOR görs strukturerade riskbedömningar av barn och ungdomar mellan 12 och 18 år som har agerat sexuellt mot andra eller begått sexuella övergrepp. Checklistan omfattar 25 områden avseende sexuella intressen, psykosocial kompetens, hur familjen fungerar, övergreppshistorik etc. Återfallsrisken mäts i låg, måttlig eller hög risk. Metoden kräver att riskbedömningen görs av personal som är utbildad i risk- och behovsbedömningar och behandlingsarbete. Ett annat instrument för att bedöma risken för återfall är testmanualen Adolescent Sexual Abuse Profile (ASAP). Manualen innehåller frågor om personlighet, självkänsla, empati, impulsivitet etc. ASAP ger en systematisk bedömning av ett antal variabler avseende personlighet och övergreppsbeteenden hos ungdomar som har agerat sexuellt. Ett tredje sätt att mäta återfallsrisken i sexualbrott är med en checklista kallad Sexual Violence Risk 20, SVR-20. Denna checklista är uppbyggd på 20 riskfaktorer som kan öka risken för återfall. Förebyggande arbete De behandlingsprogram som beskrivits är inriktade på personer som har begått sexualbrott eller har agerat sexuellt mot andra. Att erbjuda hjälp till personer som själva upplever att de har sexuella beteendeproblem eller är i risk- 27