Ortodontisk forskning vad är på gång på Malmöfakulteten?

Transkript

1 Ortodontisk forskning vad är på gång på Malmöfakulteten? - Evidensbaserad forskning om behandlings- och kostnadseffektivitet - Hur påverkas livskvaliteten av malocklusioner - Vilka sidoeffekter som white spot leisons, smärta och obehag förekommer och hur kan sidoeffekter undvikas Lars Bondemark och Mikael Sonesson Avdelningen för Ortodonti Odontologiska fakulteten Malmö högskola, Sverige

2 Förutsättningar för att forska Nyfikenhet Intresse för ämnet Kreativitet Noggrannhet Uthållighet, långsiktigt mål

3 Vad behöver man kunna? - Hur förbereder man sig? Fråga Projektidé Litteraturgenomgång Problemformulering Hypotes Material och metoder

4 Hur ställer man en bra forskningsfråga?

5 PICO P I C O Population Intervention Control Outcome

6 PICO P I C O Population Intervention Control Outcome Hur effektiv är en Quad helix i jämförelse med en expansionsplåt avseende kostnadseffektivitet för patienter med korsbett i växelbettet?

7 Ytterligare förberedelser Informationssökning och litteraturstudier Forskningsprogram och flödesschema

8 PubMed

9 Ytterligare förberedelser inför studien Etisk prövning Statistikkonsult Manualer Finansiellt stöd

10 Patienter Vilka? Hur många? Inklusions- och exklusionskriterier?

11

12 Patienter - Urvalet?

13 Patienter - Urvalet? - patienter som avgränsas av inklusions- och exklusionskriterierna

14 Hur ska patienterna fördelas? Ska patienterna randomiseras?

15 Strong or weak evidence Strong gold standard RCT Systematic Review and Meta-analysis Weak No Cohort studies Case control studies Case series Case reports Ideas, editorials, opinions

16 Stark eller svag evidens prospektiva studier är bättre än retrospektiva kontrollerade studier är bättre än studier som jämför situationen före och efter i enbart en grupp (fallserie) stora material är att föredra framför små eftersom med små material är risken större för att förväxlingsfaktorer (confounders) kan påverka utfallen

17 Det randomiserade kontrollerade försöket När är det bra? Varför tjatar vi om det hela tiden?

18 Randomiserad kontrollerad studie (RCT) golden standard : ger mer tillförlitlig evidens än okontrollerade studier eller expertutlåtande för att...

19 Randomiserad kontrollerad studie (RCT) behandlingen styrs av slumpen faktorer under studieperioden som vi inte kan kontrollera ( confounders förväxlingsfaktorer) drabbar grupperna lika extra lämplig då två eller flera behandlingar ska jämföras

20 Men, det finns svårigheter! prospektiva studier tar lång tid att genomföra blir därför ofta dyra etiska problem - speciellt om obehandlade kontroller används

21 Vad ska mätas? Patientnära effektmått Hörnstenar: - behandlingseffekter på kort/lång sikt - kostnadseffektivitet - patienters upplevelser (smärta/obehag) - livskvalitet - sidoeffekter

22 Betydelsen av blindning Minskar de systematiska felen Blinda det som går att blinda!

23 Betydelsen av bortfallet Var snäll mot patienterna så att de stannar kvar i försöket Ett stort bortfall är alltid problematiskt tillförlitligheten av resultaten sänks vid stora bortfall

24 Sammanfattat - en bra fråga - tillräckligt antal av patienter - randomisering och blindning - minimera bortfallet

25 Avhandlingar Lillemor Gudrun Ingela Cecilia Ingalill Sofia Liselotte

26 PÅ GÅNG Mikael Sonesson, ortodonti, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola

27 LOW-LEVEL LASER THERAPY TO IMPROVE ORTHODONTIC TREATMENT - A SYSTEMATIC REVIEW Emelie De Geer, leg. tandläkare, Sundsvall Jaqueline Subraian, leg. tandläkare, Örebro Sofia Petrén, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö Mikael Sonesson, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö

28 VARFÖR SYSTEMATISK LITTERATURÖVERSIKT?

29 Ny kunskap Forskning och utvärdering Rutiner Klinisk praxis Ny teknik

30 EVIDENSBASERAD VÅRD (EBV) Använda bästa tillgängliga vetenskapliga bevis när det gäller beslut om vård Tillförsäkra patienten bästa behandling, dvs mest effektiva och minst riskabla behandling Utnyttja resurserna på bästa sätt, dvs i första hand ta bort metoder som inte gör nytta

31 FINNS OLIKA TYPER AV STUDIER

32 BEVISBÄRIGHET Systematic Review, Meta-analysis

33 BEVISBÄRIGHET RCT Systematic Review, Meta-analysis

34 BEVISBÄRIGHET RCT Cohort studies Systematic Review, Meta-analysis

35 BEVISBÄRIGHET Systematic Review, Meta-analysis RCT Cohort studies Case control studies

36 BEVISBÄRIGHET Systematic Review, Meta-analysis RCT Cohort studies Case control studies Case series

37 BEVISBÄRIGHET Systematic Review, Meta-analysis RCT Cohort studies Case control studies Case series Case reports

38 BEVISBÄRIGHET Systematic Review, Meta-analysis RCT Cohort studies Case control studies Case series Case reports Ideas, Editorials, opinions

39 SYSTEMATISK ÖVERSIKT Bedömer enligt särskild metod hur bra studierna är på att besvara den specifika forskningsfrågan

40 Studiekvalitet och evidensstyrka Studiekvalitet avser den vetenskapliga kvaliteten hos en enskild studie och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt Evidensstyrkan uttrycker det sammanlagda vetenskapliga underlaget för en slutsats, dvs hur många högkvalitativa studier som stöder slutsatsen

41 Evidensstyrka Starkt vetenskapligt underlag; Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning

42 Evidensstyrka Måttligt vetenskapligt underlag; Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av försvagande faktorer vid en samlad bedömning

43 Evidensstyrka Begränsat vetenskapligt underlag; Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med kraftigt försvagandefaktorer vid en samlad bedömning

44 Evidensstyrka Otillräckligt vetenskapligt underlag; När studier saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet visar motsägande resultat, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt

45 ALLTSÅ: DEN SYSTEMATISKA LITTERATURÖVERSIKTEN GRANSKAR PÅ ETT KONSEKVENT SETT STUDIERNAS VETENSKAPLIGA KVALITET OCH TILLFÖRLITLIGHET. PÅ SÅ SÄTT HJÄLPER ÖVERSIKTEN TILL ATT ÄVEN IDENTIFIERA KUNSKAPSLUCKOR

46 LOW-LEVEL LASER THERAPY TO IMPROVE ORTHODONTIC TREATMENT - A SYSTEMATIC REVIEW Emelie De Geer, leg. tandläkare, Sundsvall Jaqueline Subraian, leg. tandläkare, Örebro Sofia Petrén, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö Mikael Sonesson, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö

47 BAKGRUND - Laser har använts sedan 1960-talet

48 BAKGRUND - Laser har använts sedan 1960-talet - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation = LASER - Light Oscillation by Stimulated Emission of Radiation = LOSER

49 BAKGRUND - Laser i tandvården används i alla specialiteter; Först endast kirurgisk laser, senare även terapilaser - LLLT

50 BAKGRUND - Få bieffekter har setts med terapilaser

51 BAKGRUND

52 OrthoPulse

53 TERAPILASER - Subcellulära fotoreceptorer i mitokondrierna - Reagerar på synligt rött ljus och nära infrarött ljus

54 TERAPILASER - Elektrontransports- & andningskedja, oxidation ökad metabolisk process

55 TERAPILASER - Hämmar fibroblasters produktion av PGE 2

56 TERAPILASER - Stimulering av kollagenproduktion

57 TERAPILASER - Vasodilatation via relaxering av glatt muskulatur

58 TERAPILASER Påskyndar vävnadsremodellering snabbare tandförflyttning

59 TERAPILASER Modifierar akut inflammation minskad akut smärta

60 SYFTE/FRÅGESTÄLLNING Vilket vetenskapligt underlag finns för terapilaser som metod för att; påskynda tandförflyttning? förhindra recidiv? minska akut smärta?

61 HYPOTES Det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bestämma om LLLT är en effektiv metod för att kunna; accelerera tandförflyttning förhindra recidiv minska akut smärta under ortodontisk behandling hos barn och unga

62 METOD Systematisk litteratursökning; PubMed Cochrane Scitation Kvalitetsanalys enligt SBUs riktlinjer

63 METOD

64 METOD

65 RESULTAT RESULTAT

66 RESULTAT: ACCELERATION Antal studier 3 Retraktion av hörntänder Metod Laser Strålningstillfällen Kontroll Effektmått Resultat Kvalitet GaAlAs > 1 ggn/vecka Split mouth Avstånd i mm % ökad tandförflyttningshastighet Medel

67 RESULTAT: RECIDIV Inga identifierade artiklar som matchade inklusionskriterier

68 RESULTAT: SMÄRTA Antal studier Metod Laser Strålningstillfällen 13 Smärta vid fast app. eller sep. lig. GaAlAs HeNe CO 2 AlGaInP En till flera strålningstillfällen Kontroll Effektmått Resultat Kvalitet Kontroll Placebo (Flertal split mouth) Maxsmärta Smärtdebut Förändring i smärta m.m. mha VAS Upp till 50 % minskad smärta Låg Medel Hög

69 DISKUSSION - Tandförflyttningshastighet: 3 studier, bedömdes vara av en medelhög kvalitet, begränsat vetenskapligt underlag - Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat vetenskapligt underlag - oklar kostnad för utrustning

70 DISKUSSION - Tandförflyttningshastighet: 3 studier, bedömdes vara av en medelhög kvalitet, begränsat vetenskapligt underlag - Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat vetenskapligt underlag - Oklar kostnad för utrustning

71 DISKUSSION - Tandförflyttningshastighet: 3 studier, bedömdes vara av en medelhög kvalitet, begränsat vetenskapligt underlag - Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat vetenskapligt underlag - Oklar kostnad för utrustning - Konsensus saknas kring laserschema - verkningsmekanism delvis oklar

72 DISKUSSION - Tandförflyttningshastighet: 3 studier, bedömdes vara av en medelhög kvalitet, begränsat vetenskapligt underlag - Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat vetenskapligt underlag - Oklar kostnad för utrustning - Konsensus saknas kring laserschema - Verkningsmekanism delvis oklar

73 KONKLUSION Terapilaser som metod för att; 1. påskynda ortodontisk tandförflyttning 30%, 2. minska akut smärta vid ortodontisk behandling genom att smärtan minskade generellt

74 KONKLUSION LLLT kan underlätta den ortodontiska behandlingen med avseende på behandlingstid och smärta MEN! Fler väldesignade högkvalitativa studier fordras

75

76 BAKGRUND Kunskapsluckor finns avseende: prevalens av bettavvikelser samt dess utveckling på individnivå från mjölktandsbettet till det permanenta bettet bettavvikelsers betydelse för barn och ungdomars livskvalitet

77 SYFTE Fastställa prevalensen och självkorrigering av bettavvikelser från mjölktandsbettet till det unga permanenta bettet 3 år 7 år 11.5 år

78 SYFTE Relatera prevalensen av bettavvikelser till tänkbara etiologiska faktorer som sugvanor 3 år 7 år 11.5 år

79 MATERIAL

80 MATERIAL Barn födda Barnen undersöktes vid 3 tillfällen Genomsnittlig ålder vid respektive undersökningstillfälle var 3, 7 och 11.5 år En undersökare (LD) vid 3 och 7 års ålder och två vid 11.5 år (LD och BL)

81 3 yrs Subjects N = 457 Declined to participate, N = 41 Left the district/unable to reach, N = 30 7 yrs Subjects N = 386 Declined to participate, N = 75 Left the district/unable to reach, N = yrs Subjects N = 277

82 BORTFALL Totalt bortfall 39.4 % mellan 3 och 11.5 års ålder 14 % hade flyttat, 25 % tackade nej till fortsatt deltagande Inga skillnader sågs avseende kön, klinik, prevalens av bettavvikelse eller sugvana

83 RESULTAT

84 Prevalens av bettavvikelser 3 yrs 70 % 7 yrs 58 % 11.5 yrs 71 %

85 Vanligaste bettavvikelsen vid 3 år 50 % FRONTALT ÖPPET BETT

86 Vanligaste bettavvikelsen vid 7 år 28 % POSTNORMAL RELATION

87 Vanligaste bettavvikelsen vid 11.5 år 31 % TRÅNGSTÄLLNING

88 Självkorrigering Självkorrigering observerades bland samtliga bettavvikelser mellan 3 och 11.5 års ålder Det varierade mellan 43 % för djupa bett till 100 % för frontala öppna bett 83 % bland enkelsidiga korsbett

89 Exempel på självkorrigering 3 yrs 7 yrs 11.5 yrs

90 Exempel på självkorrigering 3 yrs 7 yrs 11.5 yrs

91 Utveckling av nya bettavvikelser Nya bettavvikelser utvecklades för alla avvikelser mellan 3 och 11.5 års ålder utom för Klass III bett och frontala öppna bett

92 Exempel på utveckling av nya bettavvikelser 3 yrs 7 yrs 11.5 yrs

93 Exempel på utveckling av nya bettavvikelser 7 yrs 11.5 yrs

94 Ortodontiskt behandlingsbehov enligt IOTN-DHC index bland 11.5 åringar (n = 277). Grade of treatment need n % No need Mild/Little need Moderate/borderline need Severe need Extreme need % Total

95 Prevalens av sugvanor 3 år: 66% 7 år: 4% 11.5 år: <1%

96 Sugvanors påverkan på bettet FALL FALL 1 1 Ett signifikant samband fanns mellan sugvanor och frontalt öppet bett, korsbett, stor horisontell överbitning och klass II relation vid 3 års ålder

97 Sugvanors påverkan FALL FALL 1 1 på bettet Ett signifikant samband fanns mellan sugvanor och frontalt öppet bett samt korsbett vid 7 års ålder

98 Sugvanors FALL påverkan FALL 1 1 på bettet Vid 11.5 år - inga samband med de bettavvikelser som förekom och sugvana vid 3 års ålder

99 Tandtrauma 30% av barnen vid 11.5 års ålder hade upplevt ett tandtrauma Det var vanligare med tandtrauma om man hade ett överbett på mer än 4 mm, OR = 2.2 Inkompetent läppslut ökade risken ytterligare för tandtrauma, OR = 3.1

100 Konklusioner Prevalensen av bettavvikelser i det primära och permanenta bettet var 70% Självkorrigering förekom för alla bettavvikelser men även utveckling av nya sågs ökad förståelse för bettutvecklingen i tidig ålder - vissa behandlingar kan vara onödiga innan växelbettsperioden då självkorrigering är vanligt förekommande Risken för tandtrauma är förhöjd vid överbett mer än 4 mm och ofullständigt läppslut

101 The impact of malocclusions on the quality of life among children and adolescents a systematic review of quantitative studies Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L

102 BAKGRUND Det är rimligt att anta att: för barn och ungdomar med obehandlade bettavvikelser kan barnets/ungdomens munhälsorelaterade livskvalitet påverkas

103 SYFTE En systematisk genomgång av litteraturen för att undersöka om belägg finns för att bettavvikelser har inverkan på den munhälsorelaterade livskvaliteten hos barn och ungdomar

104 MATERIAL OCH METOD En systematisk genomgång gjordes av litteraturen enligt Goodman's modell som innehåller 4 steg

105 1. Frågeställning Har bettavvikelser betydelse för den munhälsorelaterade livskvaliteten hos barn och ungdomar?

106 2. Sökstrategi Litteratursökning i 5 databaser fram till och med Januari 2014 PubMed Cochrane Library CINAHL PSYCHINFO EMBASE Söksyntax: quality of life [MeSH term] OR self concept [MeSH term] OR patient satisfaction [MeSH term] OR personal satisfaction [MeSH term] OR well being [text word] OR wellbeing [text word] AND malocclusion [MeSH term] OR orthodontics [MeSH term] OR dental esthetics [MeSH term].

107 3. Urval av artiklar Inklusionskriterier: Kontrollerade eller subgruppering enligt bettavvikelse/ej bettavvikelse alt behov/ej behov Bettavvikelser och/ eller ortodontiskt behandlingsbehov mätt av professionen med hjälp av standardiserad metod Självskattad munhälsorelaterad livskvalitet med validerat mätinstrument Fulltextartiklar skrivna på engelska eller skandinaviskt språk Studierna ska beröra barn och ungdomar

108 Urval av artiklar 3. Urval av artiklar Urval och bedömning av kvalitet gjordes utav 3 personer oberoende av varandra En artikel beställdes i fulltext om åtminstone en av tre ansåg den relevant Ett protokoll upprättat utifrån inklusionskriterierna användes Referenslistorna av utvalda artiklar genomsöktes manuellt

109 Kvalitetsbedömning hög kvalitet Tillräckligt stort material Relevant subgruppering Redovisning av bortfall < 30 % Kontroll av viktiga confounders; karies, socioekonomiska faktorer, ålder och kön Om ett kriterium ovan saknades nedgradering till moderat kvalitet, två eller fler saknades nedgradering till låg kvalitet

110 4. Bedömning av evidens Den totala evidensen fastställs utifrån samtliga bedömda studier Klassifiering som otillräcklig; låg; moderat eller hög enligt GRADES riktlinjer och av de tre bedömarna oberoende av varandra (Guyatt et al 2011)

111 RESULTAT

112 Identification 1142 records after duplicates removed 1142 records screened by reviewing titles and abstracts 1072 records excluded - not following the objective of the review (908) - cleft lip/palate syndromes or severe illness (85) - quality of life measured during orthodontic treatment (14) - studies of psychometric properties (24) - language (13) - letters (28) Screening 70 records screened by reviewing the full-text articles 48 full-text articles excluded - not following the objective of the review (31) - no control or subgroup categorization (10) - inadequate data on quality of life (4) - inadequate definition of malocclusions (3) Eligibility 22 full-text articles met the eligibility criteria 16 full-text articles excluded - study of low quality (16) 0 articles found via manual search of reference lists Included 6 articles included in the evaluation of evidence

113 KOMPLETTERANDE SÖKNING Förnyad sökning för perioden Januari till September 2014 och med samma söksyntax, inklusionskriterier, datainsamling och analyser som innan Sökningen gav ytterligare 176 titlar och abstracts men endast 2 motsvarade inklusionskriterierna

114 RESULTAT 22 studier inkluderades i den fullständiga analysen 16 av 22 studier var av låg kvalitet och uteslöts då dessa inte kan bidra till den totala evidensen De kvarvarande 6 studierna var av tvärsnittsdesign och 4 studier var av hög kvalitet och 2 av medium kvalitet Kompletterade sökningen gav 1 studie med hög kvalitet och 1 med moderat kvalitet TOTALT: 8 studier som kan vara grund till evidens

115 Fyra studier med hög kvalitet rapporterade att anterior trångställning, glesställning eller stort överbett hade negativ inverkan på livskvaliteten Malocclusion and oral health-related quality of life in Brazilian school children. Sardenberg, F., Martins, M.T., Bendo, C.B., Pordeus, I.A., Paiva, S.M., Auad, S.M. and Vale, M. P. (2013) Angle Orthodontist, 83, Malocclusion impacts adolescents' oral health-related quality of life. Scapini, A., Feldens, C.A., Ardenghi, T.M. and Kramer, P.F. (2013) Angle Orthodontist, 83, Impact of malocclusion on quality of life among New Zealand adolescents. Ukra, A., Foster Page, L.A., Thomson, W.M., Farella, M., Tawse Smith, A. and Beck, V. (2013) New Zealand Dental Journal, 109, Social and dental status along the life course and oral health impacts in adolescents: a population-based birth cohort. Peres, K.G., Peres, M.A., Araujo, C.L., Menezes, A.M. and Hallal, P.C. (2009) Health and Quality of Life Outcomes, 7, 95.

116 En studie med moderat/medelhög kvalitet rapporterade att munhälsorelaterad livskvalitet var influerad av psykologiska men också kliniska variabler såsom extremt uttalad bettavvikelse i jämförelse med mildare bettavvikelser Oral health-related quality of life of schoolchildren: impact of clinical and psychosocial variables. Schuch HS, Dos Santos Costa F, Torriani DD, Demarco FF Gottems ML. (2014) Int J Paediatr Dentistry, Jul 22. doi: /ipd

117 Två studier med moderat/medelhög kvalitet rapporterade att ett förhöjt ortodontiskt behandlingsbehov hade negativ inverkan på livskvaliteten The influence of oral health conditions, socioeconomic status and home environment factors on schoolchildren's self-perception of quality of life. Paula, J.S., Leite, I.C., Almeida, A.B., Ambrosano, G.M., Pereira, A.C. and Mialhe, F.L. (2012) Health and Quality of Life Outcomes, 10, 6. Oral health-related quality of life and orthodontic treatment seeking. Feu, D., de Oliveira, B.H., de Oliveira Almeida, M.A., Kiyak, H.A. and Miguel, J.A. (2010) American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 138,

118 En studie med hög kvalitet rapporterade att individuella faktorer särskilt känslan av att tillhöra ett sammanhang var betydelsefullt medan bettavvikelser, gingival hälsa eller emalj-opaciteter inte var relaterade till den munhälsorelaterade livskvaliteten Determinant's of children's oral-health-related quality of life over time. Gururatana O, Baker SR, Robinsson PG. Community Dent Oral Epidemiol 2014;42(3):

119 1 H Malocklusioner påverkar inte Qol 3 M 4H Malocklusion påverkar negativt Qol Således vid sammanlagd viktning av de 8 olika studierna blir resultatet hög evidens för att synliga bettavvikelser har negativ inverkan på livskvaliteten, dvs 7 mot 1 studie

120 RESULTAT Brasilien Scapini et al 2013 (H) Sardenberg et al 2013 (H) Paula et al 2012 (M) Feu et al 2010 (M) Peres et al 2009 (H) Schuch et al 2014 (M) Thailand Gururatana et al 2014 (H) Nya Zeeland Ukra et al 2013 (H)

121 Konklusioner starkt stöd för att bettavvikelser i den estetiska zonen har betydelse för livskvaliteten hos barn och ungdomar spridningen av studier med hög kvalitet som berör bettavvikelsers betydelse för livskvaliteten är begränsad och innebär att fler studier från Europa och inte minst Sverige behövs

122 DELARBETE V I. Prevalence of malocclusion traits and sucking habits among 3-year old children. Dimberg L, Bondemark L, Söderfeldt B, Lennartsson B. Swed Dent J 2010;34: II. III. IV. Malocclusions in children at 3 and 7 years of age: a longitudinal study. Dimberg L, Lennartsson B, Söderfeldt B, Bondemark L. Eur J Orthod 2013;35: Prevalence and change of malocclusions from primary to early permanent dentition a longitudinal study. Dimberg L, Lennartsson B, Arnrup K, Bondemark L. Accepted for publication in Angle Orthodontist. The impact of malocclusion on the quality of life among children and adolescents: a systematic review of quantitative studies. Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L. Eur J Orthod 2014; doi: /ejo/cju046. V. Oral health related quality of life among children The impact from malocclusions. Dimberg L, Lennartsson B, Bondemark L, Arnrup K. Submitted.

123 SYFTE Beskriva den munhälsorelaterade livskvaliteten i en kohort med barn vid 11.5 års ålder inom den svenska tandvården Utvärdera betydelsen av bettavvikelser eller ortodontiskt behandlingsbehov för den munhälsorelaterade livskvaliteten med hänsyn tagen till kön, socioekonomiska faktorer, tandvårdsrädsla samt olika aspekter av munhälsa TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!

124 METODER Anamnesintervju: Trauma, huvudvärk, socioekonomiska faktorer Statusregistrering: Bettavvikelser, karies (DMFS), emaljskador, tandregleringsbehov (IOTN) Enkäter: Livskvalitet mättes med Child Perceptions Questionnaire Impact Short Form (CPQ ISF:16) Tandvårdsrädsla mättes med Children s Fear Survey Schedule - Dental Subscale (CFSS-DS)

125 Confounders - förväxlingsfaktorer Tandvårdsrädsla (CFSS-DS score) Karies (DMFS) Emaljskador (ja/nej) Tandtrauma (ja/nej) Huvudvärk (ja/nej) Socioekonomiska faktorer (föräldrars utbildningsnivå och sysselsättning samt om barnen bodde tillsammans med båda föräldrarna eller ej)

126 RESULTAT 257 barn: 121 pojkar och 136 flickor, deltog Livskvalitetsenkät CPQ maxscore i vår studie: 33 (0-64) Medelvärde i vår studie: 9 Medianvärde i vår studie: 8 Totalt lågt CPQ total score = Hög livskvalitet i gruppen

127 RESULTAT Cohorten med barn visade en god munhälsorelaterad livskvalitet Betydelsen av bettavvikelser eller ortodontiskt behandlingsbehov för livskvaliteten var begränsad och inkonsekvent Tandvårdsrädsla och huvudvärk var tydligare påverkansfaktorer än bettavvikelser eller ortodontiskt behandlingsbehov

128 KONKLUSIONER tandvårdsrädsla och huvudvärk kan ha större betydelse för livskvaliteten än bettavvikelser och ortodontiskt behandlingsbehov innan barnen kommit in i tonårsperioden en viktig insikt för tandläkaren när man ska bedöma lämplig tidpunkt för start av tandregleringsbehandling så att man hamnar rätt i tiden när det gäller inställning och motivation till behandling hos barnet

129 Posterior or anterior crossbite is early treatment effective and stable in the long-term?

130 Early versus late treatment Subject of controversy in orthodontics and often confusing + Desirable in special situations + Easy to perform + Diminish the extent of treatment in the permanent dentition + Increases the patient s self-esteem + Improved control of growth + Less damage to teeth and tissues

131 Less damage to the teeth/tissues and diminish the extent of treatment Extraction 63 Control after 6 months

132 Less damage to the teeth and tissues increase the patient s self-esteem Providing early orthodontic treatment for children with prominent upper front teeth is more effective in reducing the incidence of incisal trauma than providing one course of orthodontic treatment when the child is in early adolescence. Thiruvenkatachari B, Harrison JE, Worthington HV, O Brien KD. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: Art. No.: CD DOI: / CD pub3.

133 Less damage to the teeth and tissues increase the patient s self-esteem Over two hundred million injuries to anterior teeth attributable to large overjet: a meta analysis Petti S. Dental Traumatology 2015;31:1-8

134 Improved control of growth diminish the extent of treatment it is claimed that untreated unilateral posterior crossbite may result in facial asymmetry deviating the mandible to the crossbite side (Pinto et al, 2001; Kecik et al, 2007) it is also claimed that functional crossbite can progress to a skeletal malocclusion implying extensive orthodontic and surgical treatment

135 Desirable in special situations less damage

136 Desirable in special situations less damage After 4 months of treatment

137 Less damage to the teeth and tissues

138 Less damage to the teeth and tissues wear of maxillary incisors

139 Early treatment There are several reasons to treat early, but - is early treatment effective? - is early treatment stable?

140 Early treatment - posterior crossbite From an evidence based point of view, the effectiveness of posterior crossbite correction in the mixed dentition is rather well evaluated Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003;73: Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior cross-bites (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software

141 Early treatment - posterior crossbite From an evidence based point of view, the effectiveness of posterior crossbite correction in the mixed dentition is rather well evaluated Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003;73: Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior cross-bites (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software

142 Early treatment - posterior crossbite From an evidence based point of view, the effectiveness of posterior crossbite correction in the mixed dentition is rather well evaluated Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003;73: Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior cross-bites (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software

143

144 Aim In the mixed dentition determine the costs of correcting posterior crossbites with Quad Helix or expansion plates and to relate the costs to the effects after treatment and 3 years post retention Petrén S, Bjerklin K, Bondemark L. Stability of unilateral posterior crossbite correction in the mixed dentition: a randomized clinical trial with a 3-year follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:e73-81 Petrén S, Bjerklin K, Marké LÅ, Bondemark L. Early correction of posterior crossbite a cost-minimization analysis. Eur J Orthod 2013;35:14-21

145 Inclusion criteria - mixed dentition (8-9 years)

146 Inclusion criteria - mixed dentition (8-9 years) - unilateral posterior crossbite including the 1st permanent molar - no sucking habits - no previous orthodontic treatment

147 Randomized patients N = 40 Allocated to Quad helix N = 20 Allocated to Expansion plate N = 20

148 Quad helix bands on maxillary first molars and a lingual arch with four helix (loops) activation 10 mm before insertion and then, when necessary, reactivated every 6 weeks until normal transverse relationship is achieved to prevent or compensate for buccal tipping, the appliance is adjusted for buccal root torque retention with the current appliance for 6 months

149 Expansion plate made of acrylic with an expansion screw and clasps on the first primary and permanent molars activation of the screw 0.2 mm once a week until normal transverse relationship is achieved the patient is instructed to wear the plate night and day, except for meals and tooth brushing (22 hrs/day) retention with the current appliance for 6 months

150 Methods Five experienced practitioners treated the patients according to a preset standard concept and under the supervision of specialist orthodontists

151 Registrations - outcomes - success rate of crossbite correction - treatment time - maxillary expansion - cost-effectiveness

152 What is considered successful treatment? Normal transverse relation achieved within one year and at the 3-year follow-up

153 Study models on: T0 Age: 8-9 years Crossbite patients before treatment after treatment T1 Age: 9-10 years at follow-up (3 yrs post retention) T2 Age: years

154 Results success rate after active treatment (T1) Quad Helix: 20 / 20 Expansion plate: 15 / 20 P = 0.045

155 Treatment time (months) T0 T1 Appliance Mean SD Quad Helix Expansion plate P=0.0004

156 Results long-term stability 3 years post retention (T2) Quad Helix: 19 of 20 patients stable Expansion plate: 15 of 15 patients stable No significant difference between the groups!

157 Transversal width at T2 Mean (mm) Patient age: years at the 3-year follow-up QH EP NG Sign. SD mean (mm) SD mean (mm) Upper molar width at gingival margin 32,5 2,67 32,5 2,20 35,6 2,60 SD NG>QH** NG>EP** Upper molar width at mb cusp tip 50,5 2,89 50,1 2,61 52,4 2,22 NG>QH* NG>EP* Upper canine width at gingival margin 23,0 1,84 23,5 2,12 24,8 2,02 NG>QH* Upper canine width at cusp tip 32,5 2,52 32,7 1,65 34,2 1,99 NG>QH* The width of the maxilla in the former crossbite patients never reached that of the normal control subjects

158 Conclusions - for correction of posterior crossbite, Quad-helix offers significant higher success rate over expansion plate treatment - both Quad-helix and expansion plate treatment show good long-term stability - the width of the maxilla in the former crossbite patients never reached that of the normal control subjects

159 Evidence-based evaluation Cornerstones: - effectiveness and long-term effects - cost-effectiveness - patients perception of pain and discomfort

160 Cost analysis four types of evaluations can be used to gather evidence and compare the expected costs and consequences of different procedures: - cost-effectiveness analysis - cost-minimization analysis - cost-utility analysis - cost-benefit analysis Michael F Drummond, 2005

161 Cost-minimization analysis a form of cost-effectiveness analysis the outcomes of the treatment alternatives have to be identical e.g. crossbite will be corrected irrespective of which treatment is applied the costs of each intervention are assessed the least costly method can be identified

162 Cost-minimization analysis To identify which alternative has the lowest cost: - after treatment and 3 years post retention - all costs were based on 2010 prices

163 Outcome measures Societal costs = direct + indirect costs for: - successful treatments alone - successful and unsuccessful treatment including re-treatment when required

164 Direct costs Staff costs for dentists, dental assistants, dental office Cleaning Laboratory fees and materials Material costs such as impression material, orthodontic bands, orthodontic cement

165 Indirect costs - loss of income (wages + social security costs) incurred by the patients parents, assuming that they were absent from work to accompany the patient to the orthodontic appointment

166 Indirect costs - the absence from work was estimated at 90 minutes per appointment, i.e. 30 minutes for the appointment and 60 minutes travelling time for parent and child from work and school to the dental clinic - the wages of an average Swedish worker: 30 / h

167 Societal costs = direct + indirect costs per patient/treatment QH Successful treatments alone All treatments including re-treatments EP Societal costs Direct costs Indirect costs Successful treatments alone P < 0.05 P < 0.01 All treatments including re-treatments Societal costs Direct costs Indirect costs

168 Indirect costs at least 30% of societal costs QH Successful treatments alone All treatments including re-treatments EP Societal costs Direct costs Indirect costs Successful treatments alone P < 0.05 P < 0.01 All treatments including re-treatments Societal costs Direct costs Indirect costs

169 Conclusions - for correction of posterior crossbite, Quad-helix offers significant economic benefits over expansion plate treatment - the Quad-helix had lower direct and indirect costs and fewer failures needing re-treatment - even with full co-operation, i.e. when only successful treatments were considered, treatment with expansion plate was more expensive than with Quad-helix

170 White Spot Lesions (WSL) vid ortodontisk behandling - Hur undviker vi det?

171

172

173

174

175

176 VILKA ALTERNATIV ERBJUDS? Varnish Miswaks Tandkräm Fluortabletter Munsköljmedel Mjölk med fluor Fluor i bondingmaterial

177

178 High fluoride toothpaste and White Spot Lesions (WSL) - a Randomized Controlled Trial in adolescents with fixed orthodontic appliance Lars Bondemark, professor, Malmö Sonesson et al., Eur. J. Ortho Svante Twetman, professor, Copenhagen Mikael Sonesson, lektor, Malmö

179 Medverkande Jönköping Värnamo Nässjö Malmö Copenhagen Susanne Andersson, Krister Bjerklin, Lars Bondemark, Ingrid Carlin, Pia Jensen, Gunilla Jeppsson, Annelie Johansson, Elisabeth Kaiser, Ingela Karlsson, Lars-Göran Lindström, Birgitta Magnusson, Karin Nerbring, Marie Nilsson, Stefan Norén, Marie Rosenlind, Mikael Sonesson, Marita Svensson, Annette Timén, Svante Twetman, Jessica Willén

180 SYFTE Att på ungdomar som behandlas med fast tandställning utvärdera den kariesförebyggande effekten av en tandkräm som innehåller hög fluorhalt och jämföra med tandkräm som innehåller normal koncentration av fluor

181 STUDIEDESIGN multicenter RCT med två parallella armar WSL enligt en 4-gradig skala är primärt utfallsmått WSL före och efter behandling med fast apparatur poweranalys - minst 172 patienter per grupp studien godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Lund, (Dnr 417/2007)

182 MATERIAL 482 konsekutiva patienter, år remitterade till specialistklinikerna för tandreglering i Jönköping, Malmö, Nässjö, Värnamo och TVH, Malmö fast apparatur (SWA MBT.022) i båda käkarna planerad behandlingstid - minst 1 år funktionshindrade patienter som inte själva klarar av sin munhygien utesluts

183 KLINISK PROCEDUR testgruppen (A) får tandkräm med 5000 ppm fluor (Duraphat, Colgate-Palmolive, Glostrup, Denmark) kontrollgruppen (B) får tandkräm med 1450 ppm fluor (Duraphat, Colgate-Palmolive, Glostrup, Denmark)

184 KLINISK PROCEDUR alla instrueras att använda en 2 cm lång sträng tandkräm för att borsta tänderna under minst 2 minuter morgon och kväll alla får två tuber tandkräm vid baseline och sedan var 3:e månad

185 KLINISK PROCEDUR professionell rengöring med fluorfri pasta 3 intraorala foton av incisiver, caniner och premolarer bond för full fast apparatur ök/uk i minst 1 år avlägsnande av apparatur och bortputs av compositrester med långsamtgående karbidborr professionell rengöring med fluorfri pasta 3 intraorala foton

186 REGISTRERING AV WSL Score 1 inga spår av WSL Score 2 tunn rand Score 3 tjockt band Score 4 med kavitet Gorelick et al, 1982 Gorelick et al, 1982

187 Score 1 inga spår av WSL WSL registrering

188 Score 2 tunn rand WSL registrering

189 Score 3 tjockt band WSL registrering

190 Score 4 med kavitet WSL registrering

191 MÄTPROCEDUR digitala foton bilder före och efter behandling analyseras på datorskärm i mörkt rum två vana och kalibrerade observatörer observatörerna är inte involverade i behandlingarna

192 MÄTPROCEDUR blindad analys omedvetna om vilken grupp patienterna tillhör oskarpa foton utgår (bortfall) 50 slumpmässigt utvalda fall upprepas för analys för att bestämma intra- och interindividuell variation av bedömningarna

193 STATISTISKA METODER Chi2-test med Yates korrektion för kategoriska data ANOVA med Tukey s post-hoc test för att detektera gruppskillnader av numeriska data signifikansnivå 5% (p<0.05) Cohen s kappa för att bestämma intra- och interindividuell variation av bedömningarna

194 RESULTAT intra-individuell variation: kappa och (bra mycket bra) inter-individuell variation: kappa (bra)

195 482 eligible patients 58 no consent 424 enrolled and randomized patients 211 allocated to test toothpaste (5.000 ppm) 213 allocated to reference toothpaste (1.450 ppm) 23 drop-outs -10 did not comply -7 relocated -6 missing or poor photos 21 drop-outs - 8 did not comply - 3 relocated - 10 missing or poor photos 188 available at debonding 192 available at debonding

196 Resultat Ålder start (år) medel SD range Test Kontroll NS Behandlingslängd (år) medel SD range Test Kontroll NS

197 Resultat Prevalens WSL (%, individ nivå) WST Test Kontroll P Test/Ref. (n = 188) (n = 192) Start Debond

198 Resultat WSL (yta) debond Score Test % 10.5 % 1.1 % 0.06 % Kontroll % 11.0 % 2.3 % 0.00%

199 Resultat WSL (yta) debond Score Test % 10.5 % 1.1 % 0.06 % Kontroll % 11.0 % 2.3 % 0.00%

200 Resultat WSL, tandtyp Premolar Canine Lateral Central Total Test Kontroll

201 Resultat WSL, tandtyp Premolar Canine Lateral Central Total Test Kontroll

202 DISKUSSION - STYRKA studiedesign RCT stort material litet bortfall bedömare inte involverade i behandlingen bedömare omedvetna om vilken grupp man granskar bra Kappa-värden liten intra- och interindividuell variation vid bedömning

203 DISKUSSION - SVAGHETER granskning på foton hellre fria än fälla då oklart vilken score det är fråga om underdiagnostik

204 KONKLUSIONER Vid behandling med fast tandställning, och för att förebygga WSL, är det mer effektivt att dagligen använda hög- än normalkoncentrerad fluortandkräm

205 KONKLUSIONER Högkoncentrerad fluortandkräm resulterar i: - Färre WSL på individnivå - Färre grava WSL - Lateralen är den tand som oftast drabbas av WSL oavsett vilken fluormängd som tillförs

206 STUDIEN HAR FÅTT FINANSIELLT STÖD FRÅN Stiftelsen Patentmedelsfonden för Odontologisk Profylaxforskning Collgate donerade tandkräm

207 Nytt forskningsprojekt

208 VAD ÄR EVIDENSEN FÖR OLIKA METODER ATT UNDVIKA WSL? "Enligt den senaste Cochrane uppdateringen, visst underlag för att fluorlack kan minska risken för att utveckla emaljkaries runt brackets vid behandling med fast apparatur, men bevisvärdet bedöms som måttligt då antalet relevanta studier var litet. Man efterlyste fler randomiserade kontrollerade kliniska studier för att få ett säkrare vetenskapligt underlag och det är en sådan som nu genomförs". Benson PE et al. Cochrane Database Syst Rev Dec 12; 12:CD Epub 2013 Dec 12.

209 Efficacy of a novel fluoride varnish formula in preventing white spot lesions during treatment with fixed orthodontic appliances

210 Medverkande Helsingborg Hässleholm Salem Asad, Ingrid Carlin, Lars Bondemark, Mikael Sonesson, Karin Nerbring, avdelningen för ortodonti, Malmö högskola, Malmö Anna Brechter, Mats Bernhold, Karin Lindestam, Carina Svensson, Ulla Bertilsson, Margareta Persson, Anna Lönnberg, Bernhold Ortodonti, Helsingborg Köpenhamn Malmö Rolf Lindman, Petter Lindahl, Ortodonti Syd, Hässleholm Svante Twetman, Köpenhamns Universitet, Köpenhamn

211 SYFTE utvärdera den kariesförebyggande effekten av ett fluorlack innehållande ammonium fluorid (AmF) och jämföra med ett placebolack hos ungdomar som behandlas med fast tandställning

212 STUDIEDESIGN Dubbel-blindad randomiserad kontrollerad multicenter studie (RCT), två parallella armar Behandlas vid tre specialistkliniker för tandreglering i Helsingborg, Hässleholm och odontologiska fakulteten i Malmö. WSL före och efter behandling med fast apparatur Studien godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Lund (Dnr 2014/183)

213 MATERIAL Power-analys - minst 85 patienter per grupp 190 konsekutiva patienter, år Fast apparatur (SWA MBT.022) i båda käkarna Planerad behandlingstid - minst 1 år

214 KLINISK PROCEDUR grupp A (test) vid ordinarie återbesök var sjätte vecka, fluorlack med 7,700 ppm ammonium fluorid (AmF) applicerat runt tandställningsfästena i överkäken. Borstar som vanligt hemma grupp B (placebo) också vid ordinarie återbesök var sjätte vecka, fluorlack med samma komponenter som i testgruppens lack, utan ammonium fluorid (AmF). Borstar som vanligt hemma

215 Undersökningsvariabler Utfallsmåtten är incidens och svårighetsgrad av karies (WSL), registrerade på digitala foton enligt Gorelicks index Gorelick et al, 1982

216 VILKEN VÄG KAN VI VÄLJA RESULTAT? FÖR ATT UNDVIKA WHITE SPOT LEASION (WSL)?

217 SÅ I dagsläget: Begränsat vetenskapligt underlag för att: - daglig användning av tandkräm med hög fluorkoncentration, reducerar WSL Måttligt vetenskapligt underlag för att: - kontinuerlig applicering av varnish, reducerar risken för WSL i samband med ortodontisk behandling

218 Treatment of functional anterior crossbite evidence-based evaluations of treatment effects, cost-effectiveness and patients perceptions

219 Background anterior crossbite with functional shift, i.e. inter-incisal contact is possible when the mandible is in the centric relation (pseudo Class III)

220 Early treatment - anterior crossbite more than 12 methods for correcting anterior crossbite affecting one or more incisors (Systematic review - Borrie and Bearn, 2011) the best level of evidence currently available is from retrospective studies, which advocate use of fixed appliance (Systematic review - Borrie and Bearn, 2011) there is need of high quality clinical trials to identify the most effective treatment for anterior crossbite (Systematic review - Borrie and Bearn, 2011)

221 Aims to compare the effectiveness between fixed and removable orthodontic appliances after treatment of anterior crossbite with functional shift in the mixed dentition (Wiedel and Bondemark, Eur J Orthod 2014) to evaluate the stability 2 years post retention (Wiedel and Bondemark, Angle Orthod 2014) to evaluate and compare the costs of correcting anterior crossbite with fixed or removable appliances using cost-minimization analysis Eur J Orthod 2015) (Wiedel and Bondemark, to analyze patients perceptions of fixed and removable appliance therapy with special reference to perceived pain, discomfort and impairment of jaw function vs

222 Inclusion criteria healthy patients with no previous orthodontic treatment early to late mixed dentition anterior crossbite with functional shift affecting one or more incisors ANB angle >0 o moderate space deficiency in the maxilla (up to 4 mm) nonextraction treatment plan

223 Removable appliance acrylic palatal plate protrusion springs bilateral occlusal coverage of the posterior teeth activation of the springs every 4 weeks instruction to use the appliance 22h/day the occlusal coverage removed as soon as the anterior crossbite was corrected 3 months retention with inactive appliance and without the lateral occlusal splints

224 Fixed appliance 8-10 bonded brackets (.022 SWA) to incisors and deciduous canines and molars archwire sequence:.016 HANT,.019x.025 HANT and.019x.025 ss to prevent vertical interlock between the maxillary and mandibular incisors composite was bonded to occlusal surfaces of both the mandibular second deciduous molars progress evaluated every 4 weeks 3 months retention with the fixed appliance serving as a passive retainer

225 Main outcome measures success rate of anterior crossbite correction (yes/no) treatment time in months, from insertion to date of appliance removal overjet and overbite in millimeters arch length in millimeters cost measures - direct + indirect costs = societal costs 26 questions for self-reporting regarding pain, discomfort and functional jaw impairment

226 64 eligible children with anterior crossbite Declined to enter the study (N = 2) Randomized children with anterior crossbite (N = 62) Failure to comply (N = 1) Allocated to treatment with removable appliance (N = 31) Outcome analysis and completed treatment (N = 30) Allocated to treatment with fixed appliance (N = 31) Outcome analysis and completed treatment (N = 31)

227 Results after treatment Removable Fixed appliance appliance (n = 31) (n = 31) Success rate 30/31 31/31 N.S. Mean treatment <0.05 time (months)

228 Discussion in this study higher success rate of removable appliance compared to the removable expansion plate for correction of posterior crossbite conceivably, patients with anterior crossbite are more aware of their malocclusion, unlike posterior crossbite

229 Results 2 years post retention

230 64 eligible children with anterior crossbite Declined to enter the study (N = 2) Randomized children with anterior crossbite (N = 62) Allocated to treatment with removable appliance (N = 31) Allocated to treatment with fixed appliance (N = 31) Failure to comply (N = 1) Relapse (N = 1) Not reachable Outcome analysis and completed treatment (N = 30) Outcome analysis and completed treatment (N = 31) (N = 2) Analyzed and completed Analyzed and completed 2 years follow-up 2 years follow-up (N = 27) (N = 29) Relapse (N = 1) Not reachable (N = 1)

231 Results 2 years post retention Removable Fixed appliance appliance (n = 31) (n = 31) Success rate 27/31 29/31 N.S.

232 Conclusions 2 years post retention almost all subjects had good Class I occlusion with normal overjet/overbite and with no functional shift the transition to the permanent dentition had occurred in most of the subjects in both groups the prognosis was favourable for the post retention results to be stable in the future either type of appliance can be recommended

233 Cost-minimization analysis To identify which treatment alternative has the lowest cost: - after treatment and 2 years post retention vs - all costs were based on the Consumer Price Index for 2013 Wiedel AP, Norlund A, Petrén S, Bondemark L. Eur J Orthod March. In press.

234 Outcome measures Societal costs = direct + indirect costs for: - successful treatments alone - successful and unsuccessful treatment including re-treatment when required

235 Mean societal costs, direct costs of materials, direct costs for treatment time and indirect costs in Euros. Successful patients only. Fixed appliance (FA) n=31, removable appliance (RA) n=30 FA RA Group difference Mean SD Mean SD p-value Successful patients only Societal costs Direct costs material Direct costs treatment time N.S. Indirect costs NS = not significant

236 Including re-treatment - mean societal costs, direct costs of materials, direct costs for treatment time and indirect costs in Euros. Fixed appliance (FA) n=33, removable appliance (RA) n=33 FA RA Group difference Mean SD Mean SD p-value Including re-treatment Societal costs Direct costs material Direct costs treatment time N.S. Indirect costs NS = not significant

237 Conclusions - the analysis disclosed significant economic benefits for fixed over removable appliance - even when only successful outcomes were assessed, treatment with RA was more expensive

238 Smärta och obehag?

239 Pain and discomfort 95 % of patients report pain during orthodontic treatment - Bergius et al. J Orofac Orthop 2000;61: Krishnan V. Eur J Orthod;29:170-9

240 Aims to compare the effectiveness between fixed and removable orthodontic appliances after treatment of anterior crossbite with functional shift in the mixed dentition (Wiedel and Bondemark, Eur J Orthod 2014) to evaluate the stability 2 years post retention (Wiedel and Bondemark, Angle Orthod 2014) to evaluate and compare the costs of correcting anterior crossbite with fixed or removable appliances using cost-minimization analysis (Wiedel and Bondemark, Eur J Orthod 2015) to analyze patients perceptions of fixed and removable appliance therapy with special reference to perceived pain, discomfort and impairment of jaw function vs

241 Methods the assessment included self-report questions, from a previous study, in which reliability and face validity of the questions found to be acceptable Feldmann I, List T, Feldmann H, Bondemark L. Angle Orthod 2007;77: evaluations of pain and discomfort (VAS), analgesic consumption, limitations in daily activities, and functional jaw impairment (4-point scale)

242

243 Results vs pain and discomfort intensity during the first 3 days were somewhat higher for the fixed appliance pain and discomfort scores overall peaked on day two adverse effects on school and leisure activities were reported more frequently in the removable than in the fixed appliance group the fixed appliance group reported more difficulty eating different kinds of hard and soft food, while the removable appliance group experienced more speech difficulties no significant intergroup difference was found for self-estimated disturbance of appearance between the appliances. Wiedel AP, Bondemark L. Angle Orthod April. Submitted

244 Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 4 weeks 8 weeks VAS scale Removable appliance Fixed appliance

245 Conclusions - the general levels of pain and discomfort were low to moderate in both groups - there were some statistically significant differences between the groups, but these were minor and deemed to be clinically unimportant - as both appliances were generally well accepted by the patients, either fixed or removable appliance therapy can be recommended vs

246 Förankring - smärta och obehag?

247 Orthodontic anchoring techniques and its influence on pain, discomfort and jaw function - a randomized controlled trial Feldmann I, List T, Bondemark L. Eur J Orthod. 2012;34:102-8 The article won the EJO Beni Solow award 2012

248 Aim during a standardized orthodontic treatment to evaluate and compare perceived pain, discomfort and limitation in daily life between orthodontic treatment combined with skeletal anchorage and treatment using conventional anchorage with headgear or transpalatal bar

249 Subjects adolescents, years of age permanent dentition Class I or II with severe crowding no previous experience of orthodontic treatment premolar extraction therapy in the maxilla followed by fixed appliances in both jaws reinforced anchorage on the maxillary first molars considered necessary