Nämndens yttrande ska sändas till den skadade. Om nämndens beslut inte har varit enhälligt ska detta framgå av yttrandet.

Transkript

1 Cirkulär Detta cirkulär innehåller riktlinjer för trafikförsäkringsblagens handläggning av nämndärenden samt för försättsblad, aktmaterial, aktrdning ch nämndprmemria inför prövning i nämnden Riktlinjer för handläggning av nämndärenden Kmmunicering Allt utredningsmaterial sm blaget har inhämtat sm underlag för prövning av ersättningsfrågan skickas till den skadade före nämndprövningen. Exempel på sådant material är läkarintyg, jurnalutdrag, inkmstutredning, besöks-pm m.m. Om den skadade saknar mbud ch det av medicinska eller andra skäl bedöms vara lämpligt att han eller hn persnligen får ta del av en viss uppgift ska blaget verka för att ett lämpligt mbud utses. Handlingar sm innehåller en sådan uppgift ska sedan sändas till mbudet. När nämndprmemrian med ersättningsförslag har färdigställts ska blaget lämna ett exemplar till den skadade för synpunkter. Om den skadade gör invändningar mt innehållet i prmemrian ska detta redvisas till nämnden. Eventuella kmmentarer från blaget ska ckså redvisas till nämnden ch, m de innehåller uppgifter, ställningstagande eller annat av betydelse för prövningen, sändas till den skadade. Nämndens yttrande ska sändas till den skadade. Om nämndens beslut inte har varit enhälligt ska detta framgå av yttrandet. 1.2 Vilandeförklarade ärenden Om nämnden har vilandeförklarat ett ärende ska det skickas tillbaka till nämnden för yttrande sedan de uppgifter sm vilandeförklaringen avser har kmmit in Anmälan till nämnden m att blaget inte kmmer att följa nämndens yttrande Ett blag ska anmäla till nämnden att det avser att avvika från nämndens yttrande i ett visst fall. Blagens anmälningsskyldighet avser de fall då blaget i sitt ersättningserbjudande i inte betydlig mån har avvikit från nämndens yttrande. Om blaget i huvudsak har följt nämndens yttrande behöver således inte någn anmälan göras. 1 Cirkulär ersätter cirkulär Det nya cirkuläret antgs av Trafikskadenämndens råd den 24 september Ändringar har därefter beslutats den 9 december Trafikskadenämnden har den 19 nvember 1999, med tillämpning av 14 i sitt reglemente, träffat en överenskmmelse med blagen m riktlinjer för ärendehanteringen. 3 Trafikskadenämnden har den 3 februari 1992, med tillämpning av 14 i sitt reglemente, träffat överenskmmelse med blagen m riktlinjer m vilandeförklaring av ärenden.

2 2. Riktlinjer inför prövning i nämnden 2.1 Försättsblad Försättsbladet är i första hand till för nämndkansliets administrativa hantering av ärendet. För att nämnden ska kunna behandla ett ärende så snabbt sm möjligt är det nödvändigt att försättsbladet är krrekt ch fullständigt ifyllt ch att dessa anvisningar m nämndprmemrian m.m. följs. Detta är även viktigt för att nämndens statistik, bl.a. i fråga m blagens hanteringstider, ska bli tillförlitlig. 2.2 Aktmaterial Allmänt - Utgångspunkten är att det ska vara lätt att hitta i akten. - Samtliga handlingar i akten, inklusive bilagr, ska vara ankmststämplade ch srteras under de mappar sm de hör till. - Handskrivna anteckningar i akten ska vara renskrivna. Uträkningar ska vara tydliga. - Dubbletter bör undvikas. - Skadeakten ska överlämnas till nämnden. Den behöver inte innehålla några riginalhandlingar. Den eknmiska mappen - Underlag ch beräkningar för inkmst sm skadad ch för samrdningsförmåner ska vara sammanhållna på ett överskådligt ch lätt kntrllerbart sätt. - Samrdningsförmånerna ska grundas på Skatteverkets specifikatin till självdeklaratinen, 155-bilden eller kntrlluppgifter för kalenderår. - Pensinsförlustberäkningen ch samtliga handlingar sm utgör underlag för beräkningen ska hållas samlade för sig. - Utredning ch beslut från Försäkringskassan ska finnas i mappen (vissa av dessa handlingar kan placeras i den medicinska mappen). Krrespndensmappen - Inkmmande ch utgående skrivelser mellan den skadade ch blaget samt telefnnteringar ska finnas i denna mapp. - Handlingarna ska ligga i krnlgisk rdning. 2

3 Den medicinska mappen - Läkarutlåtanden, invaliditetsintyg samt medicinska rådgivares utlåtanden med tillhörande frågr ska ligga i grupp ch i krnlgisk rdning. - Jurnalanteckningar ska ligga i krnlgisk rdning per sjukvårdsinrättning eller mtsvarande. - Medicinsk rådgivares namn, specialitet, tidpunkt för bedömning ch bedömningsunderlag ska framgå av sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning. - Medicinsk rådgivare ska utförligt mtivera sitt ställningstagande. Bedömningen ska vara renskriven. - Utredning ch beslut från Försäkringskassan kan m lämpligt placeras i denna mapp. Övrigt - Kvittn ska finnas i en egen mapp. 2.3 Nämndprmemria (nämndfrmulär med bilagr) Nämndprmemrian ska utfrmas utifrån de instruktiner sm framgår av försättsbladet, se punkten 2.1. Nämndprmemrian ska vara sidnumrerad ch innehållet ska redvisas i innehållsförteckningen. Det ska inte finnas några riginalhandlingar. Alla kpir ska vara fullt läsliga. Dubbletter ska undvikas Nämndfrmulär De anvisningar sm lämnas i respektive nämndfrmulär - se bilaga 1 - ska följas. Blagets ersättningsförslag, den skadades yrkande ch grunden för detta samt blagets mtiverade inställning till yrkandet ska redvisas i nämndfrmuläret. En hänvisning till en bifgad handling är inte tillräcklig. Det är viktigt att den skadades ståndpunkt redvisas på ett klart ch tydligt sätt. Anvisningar för redvisning ch bedömning av utseendemässiga förändringar: 1. I nrmalfall räcker ett ftgrafi per förändring m det inte är väsentligt att se förändringen från lika vinklar. 3

4 2. Ftgrafier ska vara tagna då förändringen är statinär (dvs. inga ftgrafier i akutstadiet, utan förändringen ska vara så läkt sm möjligt). 3. Varje ftgrafi ska numreras ch redvisas krnlgiskt under punkten 5 i nämndfrmuläret. Om det finns ett strt antal ärr kan dessa redvisas på en separat blankett sm bifgas nämndfrmuläret. Den separata blanketten finns att hämta på nämndens hemsida. 4. Ftgrafiet/ftgrafierna ska färgkpieras i ett exemplar ch biläggas sist i nämndprmemrian Bilagr till nämndfrmulär Om det behövs för den aktuella prövningen ska följande bilagr ingå i nämndprmemrian. - Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden - Skadeanmälan - Invaliditetsintyg - Renskrivning av samtliga yttranden från blagets medicinska rådgivare i krnlgisk rdning tillsammans med frågeställningar. - Sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning - Intyg/medicinska utlåtanden sm den skadade åberpar - Relevanta jurnalanteckningar för de två sista åren före lyckstillfället, jurnaler sm avser akutvården ch jurnaler för tiden därefter, i krnlgisk rdning från respektive vårdinrättning - Sammanställning av sjukskrivningshistrik för de två sista åren före lyckstillfället ch för tiden därefter med angivande av diagns, sjukskrivningsperid ch sjukskrivningsgrad - Försäkringskassans första beslut ch föredragningsprmemria/missiv jämte bilagr vid sjukersättning/aktivitetsersättning ch/eller arbetsskadelivränta. I de fall Försäkringskassan har fattat flera beslut ch dessa medför en förändring (av sjukersättningsgrad ch/eller diagns) i förhållande till det första beslutet ska mtsvarande handlingar rörande dessa beslut bifgas. - Försäkringskassans beslut ch föredragningsprmemria i ärende m handikappersättning - Avgöranden i ärendet från förvaltnings- eller allmänna dmstlar - Intyg ch annat material sm den skadade ch blaget åberpar till stöd för sin inställning, även m den skadade ch blaget är överens. 4

5 - Brev/sammanställningar m.m. från den skadade ch blaget sm är av betydelse för ärendets prövning Inkmstförlust 4 - Av kalkylen ska det klart framgå hur blaget har beräknat både inkmstunderlag (inklusive eventuell OB-ersättning, semester- ch övertidsersättning m.m.) ch samrdningsförmåner. Kalkyl ska visa vad inkmstförlusten uppgår till. - Om blaget ch den skadade har lika uppfattningar m hur inkmstunderlag, samrdningsförmåner ch inkmstförlust ska beräknas, ska även den skadades uppfattning framgå. Egna företagare 5 (enskild näringsidkare, delägare i handels- eller kmmanditblag eller anställd i eget aktieblag) - Sammanställningen över företagets eknmiska utveckling ch ställning tre till fem år före lyckstillfället ch för tiden därefter, bl.a. msättning, intäkter, kstnader ch resultat. - En redgörelse för hur den skadades årliga inkmstunderlag har beräknats - En beskrivning av verksamheten, där det även ska framgå i vilken utvecklingsfas företaget befann sig vid tidpunkten för lyckan (uppstartfas, utvecklingsfas, avvecklingsfas e.dyl.) samt hur länge företaget har funnits. - En redgörelse av den skadades befattning ch arbetsuppgifter samt antalet övriga anställda i företaget vid lyckstillfället Pensinsförlust 6 - Blagets beräkning av förlusten av allmän pensin ch tjänstepensin samt svar från tjänstepensinsrgan. Underhållsärenden - Buppteckning - Ersättningsbeslut från Pensinsmyndigheten (efterlevandepensin, barnpensin m.m.) Jämkningsärenden - Trafikmålsanteckningar ch, m möjligt, en kpia av förundersökningen - En redvisning av jämkningsgrundande mständigheter 4 Mall för kalkyl under rubriken Inkmstunderlag/Inkmstförlust finns för nedladdning på nämndens hemsida. 5 Mall för sammanställning under rubriken Egna företagare finns för nedladdning på nämndens hemsida. 6 Beräkningsmdeller finns för nedladdning på nämndens hemsida. 5

6 - Lagakraftvunnen dm - Vid frtsatt prövning räcker det med en hänvisning till nämndens tidigare beslut Preskriptinsärenden - Medicinsk utredning i frm av jurnalanteckningar, intyg m.m. sm utvisar vid vilken tidpunkt den skadade tidigast hade kännedm m att han eller hn hade kunnat begära ersättning för 1) sveda ch värk, 2) lyte ch bestående men, 3) inkmstförlust ch/eller 4) kstnader. - Om den skadade har återkmmit efter att blaget har tagit slutlig ställning, ska blagets avslutsbrev, inkl. eventuellt infrmatinsblad, bifgas. Vidare ska det framgå när den skadade återkm till blaget efter att blaget har tagit slutlig ställning. Är blaget ch den skadade ense m vid vilken tidpunkt han eller hn återkm till blaget, ska den skadades redgörelse för mständigheterna samt när ch på vilket sätt han eller hn återkm till blaget bifgas. 2.4 Ingivande av digitalt material till nämnden Cirkulärets riktlinjer för handläggning av nämndärenden ch inför prövning i nämnden gäller även vid hantering ch ingivande av digitalt material till nämnden Digital akt Vid ingivande av en digital akt ska innehållsförteckningen i bilaga 2 användas Digital prmemria (nämndfrmulär med bilagr) Vid ingivande av en digital prmemria ska innehållsförteckningarna i bilaga 3 användas. Om anvisningarna inte följs kan skadeakten återsändas till blaget för kmplettering. På nämndens vägnar Annika Brickman Ordförande Peter Rigling Kanslichef Bilagr: Nämndfrmulär, bilaga 1 Innehållsförteckning för digital akt, bilaga 2 Innehållsförteckningar för digital prmemria, bilaga 3 6

7 Pm m ersättning vid invaliditet Versin Trafiklyckr sm inträffat före den 1 januari 2002 De synpunkter ch förslag i lika ersättningsfrågr sm blaget i det följande lämnar är endast preliminära ch inte på någt sätt bindande för blaget. Blagets ersättningserbjudande till den skadade kan således bli högre eller lägre än vad sm anges i denna PM ch bestäms av blaget efter det att nämnden har yttrat sig. Försäkringsblag Skada nr Skadedag (år, mån, dag) Annat försäkringsblag sm helt eller delvis betalar skadan Nej Ja Blagets namn: Förnamn ch efternamn 1. Den skadade Prövning i nämnden Första prövning Frtsatt prövning Arbetsskada Ja Nej Under utredning Födelsetid (år, mån, dag) Nämndens anteckningar Dnr Bstadsrt Inkm den Yrke/sysselsättning: Vid lyckstillfället Vid prövningstillfället Föredras den 2. Ombud Företräds av juridiskt mbud Ja Nej Blagets ersättningsförslag (Ev. yrkanden se följande sidr) 3. Omprövning 4. Jämkning 5. Lyte ch men Inte aktuellt för prövning Rätt till mprövning (se p 12-13) Ja Nej Inte aktuellt för prövning Jämkning till (se p 14) Invaliditetsgrad sammanvägd fr m: Prel. inv.grad Def. inv.grad Enl års tabell Tabellbelpp Ålder vid invaliditetstillståndets början Kr Ärren bör redvisas med angivande av aktuellt fält ch svårighetsgrad utifrån hjälptabellen. Vid behv infga rad nedanför. Ev sammanvägning bör redvisas. Ärr ch andra utseendemässiga förändringar Krppsdel Ft nr Ers. tabell/klumn Kr Justering pga ålder (%) Ttalt belpp för lyte Särskilda skadetyper Kr Kr Summa för lyte ch men (avrundat belpp) Kr

8 Pm m ersättning vid invaliditet 6. Inkmstförlust (belpp ch tid) Första prövning Tidsbegränsad prövning Tillsvidareprövning Slutprövning 7. Pensinsförlust (ttalt belpp avrundat) 8. Kstnader ch lägenheter Beräkningen av belppet för framtiden sker med tillämpning av en särskild kapitaliseringstabell. För kstnader (A) För anspänning i arbete (B) För anspänning i hem- ch hushållsarbete samt för kstnadsrisker (C) Ersättning för kstnader av engångskaraktär Belpp Kr Engångsbelpp Förfluten tid Framtiden Fr m T m Årsbelpp Antal mån Kr Fr m Ålder Årsbelpp A+C Faktr Kr Fr m Ålder Årsbelpp B Faktr Kr Summa för kstnader ch lägenheter (avrundat) Kr Den skadades ch blagets inställningar Lyte ch men 9. Skadan/diagns (anges i svenska termer) samt inställning i fråga m invaliditetsbedömning för respektive skada samt ersättning för lyte (ärr ch andra utseendemässiga förändringar) ch men Enligt blaget Gdtar blagets förslag 10. Medicinsk bedömning Läkares namn Specialitet Tidpunkt för bedömningen Ögnskadegaranti tillämplig Ja Nej

9 Pm m ersättning vid invaliditet Omprövning (fylls bara i när frågan är aktuell för prövning) 11. Omprövning Omprövningen avser 12. Inställning i fråga m mprövning Enligt blaget Gdtar blagets förslag Jämkning (fylls bara i när frågan är aktuell för prövning) 13. Jämkning Enligt blaget Gdtar blagets förslag Inkmstförlust 14. Arbets- ch inkmstförhållanden m m före ch vid trafiklyckan Arbetsförhållanden ch inkmster vid lyckstillfället Arbete/arbetsgivare Anställningsdag Årsinkmst Arbetsförhållanden ch inkmster under de sista två åren före skadeåret År Årsinkmst Arbetsförhållanden (arbete, studier, företagsfrm för företagare, sjukpenning, sjukersättning eller a-kassa) Övriga upplysningar 15. Arbetsförhållanden m m för tiden efter trafiklyckan eller efter senaste nämndprövning Arbetsförhållanden/annan sysselsättning/sjukskrivning/sjukersättning m.m. 16. Arbetsförmåga Redgörelse för hur den skadades arbetsförmåga påverkats av trafiklyckan Knkurrerande besvär bör anges. Gdtar blagets förslag

10 Pm m ersättning vid invaliditet Enligt blaget 17. Arbetsförhållanden ch inkmster m trafiklyckan inte hade inträffat. Redgörelse över den skadades arbetssituatin (arbete/studier m.m.) sm skadad. Vad gäller den årliga inkmsten är det enbart det ttala inkmstunderlaget för respektive år sm ska anges. Enligt blaget Gdtar blagets förslag 18. Inkmster att samrdna under nu aktuell prövningsperid År Ttal årsinkmst Det är enbart den ttala inkmsten för respektive år sm ska anges. Själva redvisningen av de lika inkmsterna ska framgå av bilagan Inkmstunderlag/ Inkmstförlust. Fiktiva inkmster ska mtiveras. Enligt blaget År Ttal årsinkmst Gdtar blagets förslag 19. Inkmstförlust (belpp ch tid) Hur inkmstförlusten har beräknats ska framgå av bilagan Inkmstunderlag/ Inkmstförlust. Inkmstförlust Enligt blaget År Gdtar blagets förslag Inkmstförlust År 20. Pensinsförlust Förlust av allmän pensin: Förlust av tjänstepensin: Ttal pensinsförlust (avrundas): Kstnader 21. Aktuella uppgifter m familj ch hushåll (Familjestrlek, ev. barns ålder, bstadstyp m.m.) 22. Handikappersättning Sökt handikappersättning Ja Nej Vid sökt handikappersättning ska Försäkringskassans beslut ch pm bifgas Beviljats Avslagits

11 Pm m ersättning vid invaliditet 23. Merkstnader Enligt blaget Gdtar blagets förslag Olägenheter i övrigt 24. Olägenheter i övrigt inklusive kstnadsrisker Yrkande ch en beskrivning av de arbetsmment sm medför särskild anspänning i arbete samt i daglig livsföring. Enligt blaget Gdtar blagets förslag Övrigt 25. Ersättning under akut sjuktid 26. Betalningar Ersättning för sveda ch värk har lämnats Ja Nej Belpp/tid för betalning skattepliktig ersättning Om den skadade ch blaget har lika uppfattningar i frågan ska deras inställningar redvisas under denna punkt. Belpp/tid för betalning skattefri ersättning 27. Tidigare yttranden 28. PM skickats till Datum ch dnr Blagets ch den skadades ståndpunkt till det senaste yttrandet gdtaget av båda inte gdtaget av Tidpunkt Den skadade Ombudet Ort ch datum Blagets underskrift Telefn: E-pst:

12 Pm m ersättning vid invaliditet INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sidnr Nämndhandlingar Nämndfrmulär Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden Medicinsk utredning Skadeanmälan Invaliditetsintyg Renskrivning av samtliga yttranden från blagets medicinska rådgivare i krnlgisk rdning tillsammans med frågeställningar Sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning Intyg/medicinska utlåtanden sm den skadade åberpar Relevanta jurnalanteckningar - för de två sista åren före lyckstillfället - akutjurnaler - för tiden därefter Sammanställning av sjukskrivningshistrik för de två sista åren före lyckstillfället ch för tiden därefter med angivande av diagns, sjukskrivningsperid ch sjukskrivningsgrad Eknmisk utredning Sammanställningen/kalkylen Inkmstunderlag/Inkmstförlust (i förekmmande fall bör sammanställningen Egna företagare användas) Försäkringskassans beslut ch föredragningsprmemria/missiv jämte bilagr vid sjukersättning/aktivitetsersättning ch/eller arbetsskadelivränta, handlingar från Arbetsförmedlingen, avgöranden i ärendet från förvaltnings- ch allmänna dmstlar Intyg ch annat material sm den skadade ch blaget åberpar till stöd för sin inställning i fråga m inkmstförlust Pensinsförlustutredning Krrespndens ch övrigt Brev/sammanställningar m m från den skadade ch blaget sm är av betydelse för nämndens prövning Försäkringskassans beslut ch föredragningsprmemria i ärenden m handikappersättning Ftgrafier på utseendemässiga förändringar (Ska alltid placeras sist i nämndprmemrian.) Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m ifyllandet av nämndfrmuläret samt vad sm ska bifgas detta.

13 Pm m ersättning vid invaliditet Versin Trafiklyckr sm inträffat från ch med den 1 januari 2002 De synpunkter ch förslag i lika ersättningsfrågr sm blaget i det följande lämnar är endast preliminära ch inte på någt sätt bindande för blaget. Blagets ersättningserbjudande till den skadade kan således bli högre eller lägre än vad sm anges i denna PM ch bestäms av blaget efter det att nämnden har yttrat sig. Försäkringsblag Skada nr Skadedag (år, mån, dag) Annat försäkringsblag sm helt eller delvis betalar skadan Nej Ja Blagets namn: Förnamn ch efternamn 1. Den skadade Prövning i nämnden Första prövning Frtsatt prövning Arbetsskada Ja Nej Under utredning Födelsetid (år, mån, dag) Nämndens anteckningar Dnr Bstadsrt Inkm den Yrke/sysselsättning: Vid lyckstillfället Vid prövningstillfället Föredras den 2. Ombud Företräds av juridiskt mbud Ja Nej Blagets ersättningsförslag (Ev. yrkanden se följande sidr) 3. Omprövning 4. Jämkning 5. Lyte ch bestående men Inte aktuellt för prövning Rätt till mprövning (se p 12-13) Ja Nej Inte aktuellt för prövning Jämkning till (se p 14) Invaliditetsgrad sammanvägd fr m: Prel. inv.grad Def. inv.grad Enl års tabell Mentabell 1 utbetalningsåret Ålder vid invaliditetstillståndets början Kr Mentabell 2 utbetalningsåret Ålder vid invaliditetstillståndets början Kr Mentabell 3 (enbart anspänning i arbete) utbetalningsåret Ålder när den skadade börjar arbeta Kr Tidsbegränsad prövning av ersättning för anspänning i arbete (årsbelppen framgår av rubrikerna vid B, i mentabell 3) Fr m T m Kr Ärren bör redvisas med angivande av aktuellt fält ch svårighetsgrad utifrån hjälptabellen. Vid behv infga rad nedanför. Ev sammanvägning bör redvisas. Ärr ch andra utseendemässiga förändringar Krppsdel Ft nr Ers. tabell/klumn Kr Justering pga ålder (%) Ttalt belpp för lyte Särskilda skadetyper Kr Kr Summa för lyte ch bestående men (avrundat belpp) Kr

14 Pm m ersättning vid invaliditet 6. Inkmstförlust (belpp ch tid) Första prövning Tidsbegränsad prövning Tillsvidareprövning Slutprövning 7. Pensinsförlust (ttalt belpp avrundat) 8. Kstnader Beräkningen av belppet sker med tillämpning av en särskild kapitaliseringstabell utifrån den kvinnliga faktrn. Förfluten tid Fr m Framtiden Fr m T m Årsbelpp Antal mån Kr Ålder Årsbelpp Faktr Kr Summa för kstnader (avrundat) Kr Ersättning för kstnader av engångskaraktär 9. Särskilda lägenheter Förfluten tid Framtiden Belpp Fr m T m Årsbelpp Antal mån Kr Anspänning i arbete Fr m Ålder Årsbelpp Faktr Kr Kr Anspänning i daglig livsföring i övrigt Fr m Ålder Årsbelpp Faktr Kr Summa för särskilda lägenheter (avrundat) Kr Den skadades ch blagets inställningar Lyte ch bestående men 10. Skadan/diagns (anges i svenska termer) samt inställning i fråga m invaliditetsbedömning för respektive skada samt ersättning för lyte (ärr ch andra utseendemässiga förändringar) ch bestående men Enligt blaget Gdtar blagets förslag 11. Medicinsk bedömning Läkares namn Specialitet Tidpunkt för bedömningen Ögnskadegaranti tillämplig Ja Nej Omprövning (fylls bara i när frågan är aktuell för prövning) 12. Omprövning Omprövningen avser 13. Inställning i fråga m mprövning Enligt blaget Gdtar blagets förslag

15 Pm m ersättning vid invaliditet Jämkning (fylls bara i när frågan är aktuell för prövning) 14. Jämkning Enligt blaget Gdtar blagets förslag Inkmstförlust 15. Arbets- ch inkmstförhållanden m m före ch vid trafiklyckan Arbetsförhållanden ch inkmster vid lyckstillfället Arbete/arbetsgivare Anställningsdag Årsinkmst Arbetsförhållanden ch inkmster under de sista två åren före skadeåret År Årsinkmst Arbetsförhållanden (arbete, studier, företagsfrm för företagare, sjukpenning, sjukersättning eller a-kassa) Övriga upplysningar 16. Arbetsförhållanden m m för tiden efter trafiklyckan eller efter senaste nämndprövning Arbetsförhållanden/annan sysselsättning/sjukskrivning/sjukersättning m.m. 17. Arbetsförmåga Redgörelse för hur den skadades arbetsförmåga påverkats av trafiklyckan Knkurrerande besvär bör anges. Enligt blaget Gdtar blagets förslag 18. Arbetsförhållanden ch inkmster m trafiklyckan inte hade inträffat. Redgörelse över den skadades arbetssituatin (arbete/studier m.m.) sm skadad. Vad gäller den årliga inkmsten är det enbart det ttala inkmstunderlaget för respektive år sm ska anges. 19. Inkmster att samrdna under nu aktuell prövningsperid Det är enbart den ttala inkmsten för respektive år sm ska anges. Själva redvisningen av de lika Enligt blaget År Ttal årsinkmst Gdtar blagets förslag Gdtar blagets förslag

16 Pm m ersättning vid invaliditet inkmsterna ska framgå av bilagan Inkmstunderlag/ Inkmstförlust. Enligt blaget År Ttal årsinkmst Fiktiva inkmster ska mtiveras. 20. Inkmstförlust (belpp ch tid) Hur inkmstförlusten har beräknats ska framgå av bilagan Inkmstunderlag/ Inkmstförlust. Inkmstförlust Enligt blaget År Gdtar blagets förslag Inkmstförlust År 21. Pensinsförlust Förlust av allmän pensin: Förlust av tjänstepensin: Ttal pensinsförlust (avrundas): Kstnader 22. Aktuella uppgifter m familj ch hushåll 23. Handikappersättning (Familjestrlek, ev. barns ålder, bstadstyp m.m.) Sökt handikappersättning Ja Nej Vid sökt handikappersättning ska Försäkringskassans beslut ch pm bifgas Beviljats Avslagits 24. Merkstnader Gdtar blagets förslag Enligt blaget Särskilda lägenheter (i skadefall där anspänning i arbete ch/eller i daglig livsföring i övrigt är särskilt str kan ersättning utöver den sm ingår i mentabellerna lämnas för särskilda lägenheter) 25. Särskilda lägenheter för anspänning i arbete ch i daglig livsföring i övrigt Anspänning i arbete Yrkande ch en beskrivning av de arbetsmment sm medför särskild anspänning. Anspänning i daglig livsföring Yrkande ch en beskrivning av de mständigheter sm medför särskild anspänning. Övrigt Enligt blaget Gdtar blagets förslag 26. Ersättning under akut sjuktid Ersättning för sveda ch värk har lämnats Ja Nej Om den skadade ch blaget har lika uppfattningar i frågan ska deras inställningar redvisas under denna punkt.

17 Pm m ersättning vid invaliditet 27. Betalningar Belpp/tid för betalning skattepliktig ersättning Belpp/tid för betalning skattefri ersättning 28. Tidigare yttranden 29. PM skickats till Datum ch dnr Blagets ch den skadades ståndpunkt till det senaste yttrandet gdtaget av båda inte gdtaget av Tidpunkt Den skadade Ombudet Ort ch datum Blagets underskrift Telefn: E-pst:

18 Pm m ersättning vid invaliditet INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sidnr Nämndhandlingar Nämndfrmulär Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden Medicinsk utredning Skadeanmälan Invaliditetsintyg Renskrivning av samtliga yttranden från blagets medicinska rådgivare i krnlgisk rdning tillsammans med frågeställningar Sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning Intyg/medicinska utlåtanden sm den skadade åberpar Relevanta jurnalanteckningar - för de två sista åren före lyckstillfället - akutjurnaler - för tiden därefter Sammanställning av sjukskrivningshistrik för de två sista åren före lyckstillfället ch för tiden därefter med angivande av diagns, sjukskrivningsperid ch sjukskrivningsgrad Eknmisk utredning Sammanställningen/kalkylen Inkmstunderlag/Inkmstförlust (i förekmmande fall bör sammanställningen Egna företagare användas) Försäkringskassans beslut ch föredragningsprmemria/missiv jämte bilagr vid sjukersättning/aktivitetsersättning ch/eller arbetsskadelivränta, handlingar från Arbetsförmedlingen, avgöranden i ärendet från förvaltnings- ch allmänna dmstlar Intyg ch annat material sm den skadade ch blaget åberpar till stöd för sin inställning i fråga m inkmstförlust Pensinsförlustutredning Krrespndens ch övrigt Brev/sammanställningar m m från den skadade ch blaget sm är av betydelse för nämndens prövning Försäkringskassans beslut ch föredragningsprmemria i ärenden m handikappersättning Ftgrafier på utseendemässiga förändringar (Ska alltid placeras sist i nämndprmemrian.) Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m ifyllandet av nämndfrmuläret samt vad sm ska bifgas detta.

19 Pm m sambandsfråga - prövning enligt 4 Versin Försäkringsblag Skada nr Skadedag (år, mån, dag) Annat försäkringsblag sm helt eller delvis betalar skadan Arbetsskada Nej Ja Blagets namn: Ja Nej Under utredning Den skadade Förnamn ch efternamn Födelsetid (år, mån, dag) Nämndens anteckningar Dnr Bstadsrt Inkm den Yrke/sysselsättning: Vid lyckstillfället Vid prövningstillfället Föredras den Ombud Företräds av juridiskt mbud Ja Nej BEGÄRAN OM PRÖVNING Vi översänder vår skadeakt med samtliga handlingar i ärendet ch ber m Trafikskadenämndens yttrande i fråga m samband mellan trafiklyckan ch besvären samband mellan trafiklyckan ch arbetsförmågan medicinsk invaliditetsgrad till följd av trafiklyckan ideell ersättning övriga frågr

20 PM m sambandsfråga prövning enligt 4 1. Den skadades yrkanden Redvisning av samtliga yrkanden, dvs vilka frågr sm den skadade vill att nämnden ska pröva. 2. Blagets inställning till yrkanden Redvisning av hur blaget ställer sig till samtliga yrkanden. Ange invaliditetsgrad, ideell ersättning ch kstnader i förekmmande fall. 3. Krtfattad beskrivning av ärendet Här redvisas bjektiva ch stridiga sakmständigheter, t ex - hur lyckan gick till - när skadan anmäldes till blaget - den första kntakten den skadade har haft med läkare ch/eller annan vårdgivare efter lyckan - den skadades häls- ch arbetsförhållanden vid tiden för lyckan - eventuella andra mständigheter av betydelse för nämndens prövning 4. Den skadades uppgifter kring skadefallet ch grunderna för dennes yrkanden - vilka besvär sm uppkm pga. lyckan ch när dessa debuterade - tidpunkten för den första kntakten med läkare eller annan vårdgivare ch vilka kntakter sm den skadade därefter haft - m besvären påverkat den skadade i dennes arbete/studier ch i så fall hur ch i vilken mfattning - ytterligare argument, medicinska handlingar (läkarutlåtanden, intyg, jurnaler m m) ch eventuell annan utredning sm den skadade åberpar för sin ståndpunkt 5. Blagets uppgifter kring skadefallet ch grunderna för blagets inställning - utveckling av blagets inställning samt bemötande av den skadades ståndpunkt - m blaget anser att det föreligger knkurrerande besvär/alternativa rsaker till besvären ch/eller arbetsförmågan, bör dessa redvisas särskilt - ytterligare argument, medicinska handlingar (utlåtanden från medicinska rådgivare, läkarintyg, jurnaler m m) ch eventuell annan utredning sm blaget åberpar för sin inställning 6. PM har skickats till Tidpunkt Den skadade Ombudet Ort ch datum Blagets underskrift Telefn: E-pst:

21 PM m sambandsfråga prövning enligt 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sidnr Nämndfrmulär Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden Skadeanmälan Invaliditetsintyg Renskrivning av samtliga yttranden från blagets medicinska rådgivare i krnlgisk rdning tillsammans med frågeställningar Sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning Intyg/medicinska utlåtanden sm den skadade åberpar Relevanta jurnalanteckningar - för de två sista åren före lyckstillfället - akutjurnaler - för tiden därefter Sammanställning av sjukskrivningshistrik för de två sista åren före lyckstillfället ch för tiden därefter med angivande av diagns, sjukskrivningsperid ch sjukskrivningsgrad Försäkringskassans beslut ch föredragningsprmemria/missiv jämte bilagr vid sjukersättning/aktivitetsersättning ch/eller arbetsskadelivränta, avgöranden i ärendet från förvaltnings- ch allmänna dmstlar Brev/sammanställningar m m från den skadade ch blaget sm är av betydelse för nämndens prövning Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m ifyllandet av nämndfrmuläret samt vad sm ska bifgas detta.

22 Pm m ersättning vid dödsfall Versin De synpunkter ch förslag i lika ersättningsfrågr sm blaget lämnar i det följande är endast preliminära ch inte på någt sätt bindande för blaget. Blagets ersättningserbjudande till den efterlevande kan således bli högre eller lägre än vad sm anges i denna PM ch bestäms av blaget efter det att nämnden har yttrat sig. Försäkringsblag Skada nr Skadedag /dödsdag (år, mån, dag) Annat försäkringsblag sm helt eller delvis betalar skadan Nej Ja, blagets namn: 1. Den avlidne Prövning i nämnden Första prövning Frtsatt prövning Den avlidnes förnamn ch efternamn Bstadsrt Arbetsskada Ja Nej Födelsetid (år, mån, dag) Under utredning Nämndens anteckningar Dnr Civilstånd Yrke Inkm den 2. Efterlevande (sm är eller kan antas vara underhållsberättigad) Den efterlevandes förnamn ch efternamn Släktskap Födelsetid 3. Ombud Företräds av juridiskt mbud? Ja Nej Blagets ersättningsförslag (Ev. yrkanden se följande sidr) 4. Underhållsersättning (belpp, tid) Tidsbegränsad prövning Slutprövning Underhållsersättning 5. Den avlidnes arbets- ch inkmstförhållanden Arbetsförhållanden ch inkmster vid lyckstillfället Arbete/arbetsgivare Anställningsdag Årsinkmst Arbetsförhållanden ch inkmster under de sista två åren före skadeåret

23 PM m ersättning vid dödsfall År Årsinkmst Arbetsförhållanden (arbete, studier, företagsfrm för företagare, sjukpenning, sjukersättning eller a-kassa) Övriga upplysningar 6. Den efterlevandes arbets- ch inkmstförhållanden medelbart före dödsfallet Arbetsförhållanden ch inkmster vid lyckstillfället Arbete/arbetsgivare Anställningsdag Årsinkmst Arbetsförhållanden ch inkmster under de sista två åren före skadeåret År Årsinkmst Arbetsförhållanden (arbete, studier, företagsfrm för företagare, sjukpenning, sjukersättning eller a-kassa) Övriga upplysningar 7. Beräknad årlig familjeinkmst vid dödsfallet Vid enighet ska båda parters uppfattningar redvisas. 8. Den efterlevandes Inkmst av arbete, kapitalinkmster, underhållsbidrag, försörjnings- efterlevandepensin, barnpensin m.m. försörjningsmöjligheter efter dödsfallet 9. Försäkringsersättningar sm utfallit till följd av dödsfallet ch samrdningsbar avkastning av dessa Här ska utfallande kapitalbelpp från försäkringar ch eventuell avkastning redvisas. Summa Minus två prisbasbelpp kr x 2 pbb Differens Beräkning av samrdnad kapitalavkastning

24 PM m ersättning vid dödsfall 10. Uppgift m bstadsförhållanden 11. Knsumtinsandel ch rätt till underhållsersättning Med knsumtinsandel menas en viss andel av familjeinkmsten före dödsfallet mtsvarande den efterlevandes behv. Enligt den efterlevande Enligt blaget Gdtar blagets förslag 12. Beräkning av underhållsersättning Enligt den efterlevande Enligt blaget Gdtar blagets förslag Här ska både den skadades yrkande ch blagets ersättningsförslag 13. Övriga anmärkningar 14. Tidigare yttranden 15. PM skickats till Datum ch dnr PM med bilagr till Den efterlevande Blagets ch den skadades ståndpunkt till det senaste yttrandet gdtaget av båda inte gdtaget av Tidpunkt Ombudet Ort ch datum Blagets underskrift Telefn: E-pst:

25 PM m ersättning vid dödsfall INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sidnr Nämndhandlingar Nämndfrmulär Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden Eknmisk utredning Buppteckning Ersättningsbeslut från Pensinsmyndigheten (efterlevandepensin, barnpensin m.m.) Intyg ch andra handlingar sm den efterlevande respektive blaget åberpar till stöd för sin inställning i fråga m underhållsersättning Krrespndens ch övrigt Brev/sammanställningar m m från den skadade ch blaget sm är av betydelse för nämndens prövning Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m ifyllandet av nämndfrmuläret samt vad sm ska bifgas detta.

26 INNEHÅLL I DIGITAL AKT 1. Krrespndens - Brev/sammanställningar m.m. i krnlgisk rdning 2. Medicinsk utredning - Skadeanmälan - Invaliditetsintyg - Ftgrafier på utseendemässiga förändringar - Frågr ch svar från medicinska rådgivare 20XX-XX-XX, Dr NN - Sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning - Sammanställning av sjukskrivningshistrik med diagnser - Intyg/medicinska utlåtanden sm den skadade åberpar 20XX-XX-XX, Dr NN - Jurnalanteckningar För åren före lyckstillfället per vårdinrättning xxxx-xx-xx - xxxx-xx-xx, vårdinrättning 1 xxxx-xx-xx - xxxx-xx-xx, vårdinrättning 2 Akutjurnaler Vårdinrättning För tiden därefter per vårdinrättning xxxx-xx-xx - xxxx-xx-xx, vårdinrättning 1 xxxx-xx-xx - xxxx-xx-xx, vårdinrättning 2-3. Eknmisk utredning - Kalkyler ch ev förklaringar till kalkyler - Handlingar från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen ch dmstlar Sjukersättning Arbetsskadelivränta Dmar från XX - Anställnings- ch löneintyg ch andra handlingar i fråga m inkmstförlust Anställningsintyg Löneintyg Statistik Beräkningar/yrkanden från den skadade - Uppgifter m samrdning Kntrlluppgifter

27 Uppgifter från Försäkringskassa m.m. - Pensinsförlustberäkning Pensinsunderlag Övriga PBU Uppgifter från tjänstepensinsrgan - Dödsfall Dödsbutredning Dödsfallsintyg Buppteckning - 4. Kstnader - Kvittn - Vid dödsfall: begravningskstnader 5. Nämndhandlingar - Nämndens senaste yttrande, datum xxxx-xx-xx Senaste nämndprmemria - Nämndens yttrande, datum xxxx-xx-xx Tidigare nämndprmemria 6. Övrigt - Handlingar m handikappersättning - Jämkning Trafikmålsanteckningar Förundersökning Dm Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m innehållet i akten.

28 INNEHÅLL I DIGITAL PROMEMORIA ersättningsärenden Nämndhandlingar - Nämndfrmulär Nämndfrmulär Lyte ch (bestående) men Nämndfrmulär Inkmstförlust Nämndfrmulär Kstnader ch (särskilda) lägenheter - Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden 20XX-XX-XX Medicinsk utredning - Skadeanmälan - Invaliditetsintyg - Ftgrafier på utseendemässiga förändringar - Frågr ch svar från medicinska rådgivare 20XX-XX-XX, Dr NN - Sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning - Intyg/medicinska utlåtanden sm den skadade åberpar 20XX-XX-XX, Dr NN - Relevanta jurnalanteckningar För de sista åren före lyckstillfället per vårdinrättning Akutjurnaler För tiden därefter per vårdinrättning - Sammanställning av sjukskrivningshistrik med diagnser - Eknmisk utredning - Kalkylen Inkmstunderlag/Inkmstförlust Blagets kalkyl Den skadades kalkyl - Handlingar från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen ch dmstlar Sjukersättning Arbetsskadelivränta Dmar från XX - Anställnings- ch löneintyg ch annat material i fråga m inkmstförlust Anställningsintyg Löneintyg Statistik - Pensinsförlustberäkning - Pensinsunderlag Övriga PBU Krrespndens ch övrigt - Brev/sammanställningar m.m. - Handlingar angående handikappersättning - Handlingar gällande mprövning ch jämkning - Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m ifyllandet av nämndfrmuläret samt vad sm ska bifgas detta.

29 INNEHÅLL I DIGITAL PROMEMORIA sambandsärenden Nämndhandlingar - Nämndfrmulär Nämndfrmulär - Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden 20XX-XX-XX Medicinsk utredning - Skadeanmälan - Invaliditetsintyg - Ftgrafier på utseendemässiga förändringar - Frågr ch svar från medicinska rådgivare 20XX-XX-XX, Dr NN - Sammanställningen Medicinsk ch annan utredning för läkarbedömning - Intyg/medicinska utlåtanden sm den skadade åberpar 20XX-XX-XX, Dr NN - Relevanta jurnalanteckningar För de sista åren före lyckstillfället per vårdinrättning Akutjurnaler För tiden därefter per vårdinrättning - Sammanställning av sjukskrivningshistrik med diagnser - Eknmisk utredning - Handlingar från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen ch dmstlar Sjukersättning Arbetsskadelivränta Dmar från XX Krrespndens ch övrigt - Brev/sammanställningar m.m. - Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m ifyllandet av nämndfrmuläret samt vad sm ska bifgas detta.

30 INNEHÅLL I DIGITAL PROMEMORIA underhållsärenden Nämndhandlingar - Nämndfrmulär Nämndfrmulär Lyte ch (bestående) men Nämndfrmulär Inkmstförlust Nämndfrmulär Kstnader ch (särskilda) lägenheter - Kpir av samtliga tidigare nämndyttranden 20XX-XX-XX Eknmisk utredning - Buppteckning - Ersättningsbeslut från Pensinsmyndigheten (efterlevandepensin, barnpensin m.m.) - Intyg ch andra handlingar sm den efterlevande respektive blaget åberpar till stöd för sin inställning i fråga m underhållsersättning - Krrespndens ch övrigt - Intyg ch andra handlingar sm den efterlevande respektive blaget åberpar till stöd för sin inställning i fråga m underhållsersättning - Brev/sammanställningar m.m. - Anmärkning I nämndens cirkulär finns närmare instruktiner m ifyllandet av nämndfrmuläret samt vad sm ska bifgas detta.