Anmälan om avslutade ärenden under tiden

Transkript

1 Handläggare: Louise Skantze PaN P 18 ANMÄLAN PaN A Anmälan om avslutade ärenden under tiden Ärendet Ärendet innehåller förteckning över ärenden som avslutats enligt delegation under rubricerad period, d v s efter den föregående förteckningen som presenterades vid nämndsammanträdet den 10 december Anmäls för kännedom till nämnden. Staffan Blom Förvaltningschef Bilaga: 1/ Förteckning över avslutade ärenden under tiden Patientnämndens förvaltning Telefon E-post registrator@pan.sll.se Box 17535, Stockholm Fax Hornsgatan 15

2 V Felbehandlad En diabetespatient anser att han tvingats amputera även sitt andra ben på grund av att han inte fått medicinsk fotvård i tillräcklig omfattning. Åtgärd: Informerar och skickar blanketter om Socialstyrelsen Enskildas klagomål, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag och PaN. Anmälaren inkom med skrivelse avsedd för Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag vilken kopierades och återsändes med nya anmälningshandlingar till försäkringen efter samtal med anmälaren. Ärendet avslutades därefter. V Bristande omvårdnad En rullstolsburen kvinna kom in akut med hjärtproblem och hon fick ligga kvar på avdelning en period. När hon skrevs ut var hennes namnförsedda rullstol försvunnen. Rullstolen var placerad i korridoren av utrymmesskäl och försvann först den sista dagen på sjukhuset. Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef efter flera påminnelser. Denne anförde att patientens rullstol försvunnit under vårdtiden på sjukhuset men att det inte gått att med säkerhet fastställa att det hänt på den angivna avdelningen. Anmälaren var besviken över svaret men avstår genmäle då hon inte tror att ett kompletterande yttrande kommer att tillföra ärendet något nytt i sak. Anmälaren avslutar därmed ärendet. V Fallolycka på geriatrisk klinik En kvinna tar kontakt för sin nu avlidne make som var inskriven på en geriatrisk klinik. Kvinnan hade talat om för personalen att mannen inte kunde gå utan hjälpmedel. Trots detta föll mannen och skadade sig svårt. Han fick ett flertal frakturer och en hjärnblödning konstaterades. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef och från överläkare. Mannen som låg inne för minnesutredning var stel och hade svårt att sitta ner. När han ville gå på toaletten undanbad han sig hjälp och lämnades för att få lugn och ro. Då personalen återkom hade han fallit i golvet och jourläkare tillkallades. Avvikelserapport är skriven och intern utredning har genomförts. Händelsen är anmält enligt Lex Maria. Efter det att anmälaren tagit del av kompletterande yttrande har hon meddelat att ersättning har utgått från LÖF och att ärendet kan avslutas. V Brister i tillgänglighet och journalföring En man framför att han haft flertal kontakter med vårdcentralen som har tagit lång tid, han har blivit lovad att bli uppringd men ingen har kontaktat honom. Det har även varit felaktigheter i patientjournalen som anmälaren ifrågasätter hur det gått till. Sida 1

3 Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschef och från läkare på mottagningen. Av yttrandena framgår att inget medicinskt fel begåtts, att patienten inte svarat i telefon på inbokad samtalstid, samt att patienten fått besked om de undersökningar och den planering som gjorts. Anmälaren påpekade att han inte haft några missade samtal på sin telefon och önskade få svar på hur många gånger läkaren ringt samt även varför han inte kontaktats per brev istället. Han framförde även om de överenskomna ändringarna i patientjournalen gjorts av läkare på vårdcentralen. I ett kompletterande yttrande citerades journalanteckning där det skrivits att patienten önskade avvakta ändring i patientjournalen. Det framkom även av yttrandet att läkaren hade ringt patienten vid minst två tillfällen utan att få svar, att skicka brev till alla patienter låter sig inte göras, det åligger patienten att själv kontakta vårdcentralen igen. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, hörts av och meddelat att han önskar att ärendet avslutas hos förvaltningen i befintligt skick. V Hantering av remiss Specialistmottagning remitterade anmälaren till primärvården. Men vårdcentralen har inte följt upp remissen, anmälaren har av vårdcentralen inte blivit kontaktad och han undrar varför. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef. Mannen remitterades till sjukhus för undersökning och där fortsatte behandling och uppföljning. Därefter fick vårdcentralen journalanteckningar för kännedom från sjukhuset och man ombads att fortsätta årlig uppföljning. Men vårdcentralen fick inte någon remiss för övertagning av årliga kontroller. Mannen har under de senaste åren sökt vårdcentralen vid flertal tillfällen men då för andra besvär. Ansvarig är ledsen över att mannen inte blivit kallad på årlig uppföljning och hon hade önskat att han själv hade påmint om det. Enheten har bytt journalsystem och kan numera säkerställa uppföljning av patienter på ett bättre sätt. Ärendet har anmälts som avvikelse i verksamheten och även används i diskussion av patientfall. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inkommit med skriftliga kommentarer som enligt hans önskemål bifogas slutskrivelsen. Ärendet avslutat. V Vägrades ordinerad behandling Anmälaren var ordinerad smärtstillande, men nattsjuksköterska nekade honom det ordinerade preparatet, trots att han hade mycket ont efter operationen. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från chefsjuksköterska och från berörd sjuksköterska. Ansvarig har efter samtal med berörd sjuksköterska förstått att såväl en rad missförstånd samt brist i kommunikationen har skett. Sjuksköterskan har skriftligen redogjort för händelseförloppet och beklagar att mannen kände sig illa behandlad. Ansvarig har haft flera samtal med mannen och man har tagit hans anmälan på största allvar. Händelsen har diskutarats på enheten. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren meddelat att han eventuellt skulle inkomma med genmäle. Då han senare inte avhörts inom angiven tid avslutas ärendet utan vidare åtgärd. Sida 2

4 V Bristande omvårdnad En dotter beskriver sin nu avlidna mammas vård efter en stroke. Mamman vårdades på specialavdelning men dottern beskriver vården som otillfredsställande, både den basala omvårdnaden och de medicinska insatserna. Åtgärd: Yttrande gavs av chefsjuksköterska samt ansvarig sjuksköterska. Man konstaterade att informationen till närstående hade brustit gällande patientens mobilisering, sjukdomstillstånd och nutrition. Verksamheten skulle ta upp bemötandefrågor och kommunikation under en gemensam utbildning under hösten. Läkemedelslista hade uppdaterats på akutavdelningen och sedan följts upp på vårdavdelningen. Anhörig har efter att ha tagit del av yttrandet inte avhörts inom överenskommen tid och ärendet avslutas därmed. V Önskar reseersättning En man kontaktar förvaltningen för sin hustrus räkning. Hon går på behandling på mottagningar som ligger långt bort från bostaden och mannen undrar om kvinnan är berättigad till reseersättning. Åtgärd: Vid telefonkontakt framkom att kvinnan inte hade behov av sjukresor, men inte hade ekonomi för långa resor med kommunala färdmedel. Undertecknad hänvisar till sociala myndigheter i hemkommunen för hjälp med reseersättning. Ärendet avslutas. V Nekad behandling En kvinna har synpunkter på att sjuksköterska nekat henne annan behandling än tolvstegsmetoden på en beroendemottagning. Kvinnan känner sig trött, kränkt och uppgiven efter att ha haft kontakt med sjuksköterskan. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från sektionschef, medicinskt ledningsansvarig och från chefsjuksköterska. Tolvstegsbehandlingen passa inte alla, även om det är en metod som man ibland rekommenderar. Ansvarig tar till sig kvinnans synpunkter och beklagar att hon upplevt kontakten med sjuksköterskan som kränkande. Sjuksköterskans intentioner har varit goda och det är olyckligt att det uppfattats på ett negativt sätt. Kvinnan anser att hon blivit pressad när det gällde självhjälpsgrupper men avsikten med det var att visa henne att hon inte var ensam om sitt problem. För sjuksköterskan som arbetar med beroende och missbruk är det naturligt att motivera patienter till självhjälpsgrupper där bland annat AA, Na och ångestföreningar finns. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Fel information Enligt anmälaren gav audionomen fel information, då hon sa att man inte kan välja hörapparat som landstinget tillhandahåller, att man bara kunde köpa apparater och att den billigaste att välja kostade kronor. Sida 3

5 Åtgärd: Yttranden har inhämtats från enhetschef som beklagar anmälarens upplevelse av bristande information. Kvinnan tog kontakt med enheten för att kontrollera sin hörsel och eventuellt byte av hörapparat. Enligt journal gör audionomen en behovsbedömning och de går tillsammans igenom de rutiner och riktlinjer som gäller för Fritt Val alternativt landstingets upphandlade sortiment, då det gäller val av hörapparat. Broschyr gällande Fritt Vall lämnades enligt rutin. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Brister i tillgänglighet och behandling En man framför synpunkter på brister i tillgängligheten på en specialistmottagning, läkaren lovar att ringa upp patienten men underlåter att göra detta. Mannen anser också att han inte fått något klart svar på vad hans besvär beror på och därmed ingen behandling. Läkare på specialistmottagningen har remitterat honom vidare till annan specialist men där är det lång väntetid. Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare på mottagningen. Av yttrandena framgår att patienten varit aktuell på kliniken gällande två olika frågeställningar; den ena gällande testosteronbrist vilket specialistläkare utrett, den andra gällande mer komplicerad sexualmedicinsk diagnostik där lång väntetid föreligger. Bedömningen från specialistläkaren var att det inte fanns någon indikation för testosteronbehandling. Överläkaren beklagar om det varit oklarheter i den information som givits. Det framkommer även att om behov finns av ytterligare förklaringar är patienten välkommen att diskutera detta med berörd läkare eller genom second opinion hos annan läkare, kliniken ställer sådan tid till patientens förfogande. Anmälaren påpekade att han fortfarande inte fått svar på varför han inte blivit uppringd av läkare på bokad telefontid samt över remisshanteringen. Han framförde även att han tackade ja till klinikens erbjudande om att träffa läkare för ytterligare förklaringar. Överläkaren inkom med ett kompletterande yttrande där det framkom att det i patientens fall handlade om två olika frågeställningar; den första remissen var ofullständig och skickades därför tillbaka till remittent för komplettering, när den andra remissen inkom hade patienten redan träffat specialistläkaren. Gällande brister i telefonkontakten med patienten framkom att överläkaren inte kunnat hitta någon information om detta i planeringskalendrar från den aktuella perioden. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandena, hörts av och meddelat att han haft ett möte med överläkare på kliniken samt att han önskar att ärendet avslutas i befintligt skick. V Fel gipsning gav smärta och uppskjuten operation En man halkade och bröt fotleden. Väl på sjukhuset försökte man dra foten i rätt läge utan fullgott resultat, och gipsade den senare med för lite bolster. Detta ledde till smärta och inflammerade sår samt uppskjuten och förändrad operationsplan. Överflyttades till hemlandstinget och opererades elva dagar efter olyckan. Mannen vill anmäla felbehandlingen som orsakat lidande och obehag, samt oro för framtida men. Åtgärd: Anmälaren har trots överenskommelse och därpå flera kontaktuppmaningar inte återkommit i ärendet. Ärendet avslutas. Sida 4

6 V Trauma med implanterbar hjärtstimulator En man beskriver en traumatisk upplevelse på grund av att en läkare glömde att ställa om defibrillatorn. Defibrillatorn behövde ställas om till att tåla högre puls för att inte reagera och ge "stötar". Efter läkarbesöket var den för lågt ställd och gav stötar vilket orsakade en kaotisk situation. Mannen är fortfarande starkt påverkad med oro och ångest efter det som hände och reagerade på bemötandet från den läkare som begick misstaget. Åtgärd: Yttranden har inkommit från verksamheten som framför sina ursäkter och beklagar att anmälaren blivit bemött med bristande empati och respekt vid kliniken. Ärendet har diskuterats med berörd läkare som likaså beklagade att kontakten inte varit optimal. Anmälaren har inte framfört något ytterligare. Ärendet avslutas. V Ofullkomligt undersökt vid besök på akutmottagning En kvinna sökte hjälp på akuten vid två tillfällen, i oktober respektive november 2012, utan att få hjälp eller undersökas. Sökte igen i december och röntgen visade då tecken på tidigare och nya infarkter. Kvinnans hälsa försämrades så pass att hon inte kunde bo hemma. Åtgärd: Yttranden har inkommit från flera verksamheter, senaste den 4 november Akutkliniken hänvisar till neurolog- respektive öron- näs- och halskliniken. I yttrandena beskrivs flertalet undersökningar och bakjourskonsultationer som tillsammans med patientens beskrivning och sjukdomshistoria ledde till bedömningen att påverkan ej var neurologisk utan härrörde från påverkan på patientens balansorgan. Vid tillfället kände sig patienten återställd varför man överenskom om att patienten kunde åka hem, dock med noggrann information om att återkomma för ny bedömning om symptomen återkom. Anmälaren har trots flera uppmaningar inte återkommit i ärenden. Ärendet avslutas. V Fel diagnos och fel behandling i nio år Anhörig till ett barn kontaktar patientnämndens förvaltning. Barnet behandlades i nio år utifrån fel diagnos vid en allergimottagning. Läkemedel ordinerades som inte hjälpte men gav svåra biverkningar. Anhöriga bad att få en remiss till en annan specialist som kunde konstatera att barnet hade fel diagnos och fått fel behandling. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från specialistläkare. När flickan första gången kunde göra lungfunktionsmätning såg man tecken på att ett högt hinder utifrån kunde föreligga. Vidare utredning visade på att hon hade en kärlring som tryckte på både luftstrupe och matstrupen. Flickans astma har klingat av med åren och kvar har besvären beroende på kärlringen sannolikt dominerat och blivit allt tydligare. Detta är olyckligt att det inte har upptäckts tidigare, trots många sjukbesök. Efter det att yttrande har översänts har moder informerat om att ärendet är anmält till IVO. Ärendet avslutat. Sida 5

7 V Avvisad av Folktandvården trots friskvårdsavtal Efter genomförd utredning och bedömning av behövlig behandling blev anmälaren avvisad av Folktandvården trots gällande friskvårdsavtal. Kvinnan känner sig mycket illa bemött av personalen på mottagningen. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef som beklagar det bemötande och det mottagande som kvinnan fått. Ansvarig kommer att klargöra för receptionisten att hennes dåliga uppträdande inte får förekomma mot någon patient. Varför friskvårdsavtalet skulle avslutas måste undersökas vidare, men enligt journal har det funnits ett friskvårdsavtal hela tiden. Kvinnan kommer att krediteras 345 kr för bristande information i samband med debitering. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inkommit med genmäle. Då ytterligare utredning i sak inte skulle tillföra ärendet något nytt avslutas detsamma och anmälarens senaste skrivelse bifogas avslutsskriveslen för vårdgivarens kännedom. Ärendet avslutat. V Remisshantering med mera En mamma har synpunkter på bristande remisshantering vid en husläkarmottagning vilket fördröjt diagnos och äventyrat hennes sons hälsa i onödan. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef som vid genomgång av journalen inte kan finna att utredningen tagit anmärkningsvärd tid. Prover ordinerades avseende födoämnes allergi samt glutensjukdom. Det framkommer inte om glutenprov tagits vid första provtagningstillfället av laboratoriet fast det var ordinerat. På enheten får man provsvar elektroniskt och dessa samt remisser ligger på en bevakningslista som alltid är uppe på skärmen. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Felförskriven läkemedelsbehandling En man opererade blindtarmen vid en kirurgisk klinik på ett akutsjukhus och hudinfektion uppkom. Mannen förskrevs två olika antibiotikasorter och började efter ett par dagar må allmänt sämre och successivt fick han hudrodnader på kroppen. Mannen sökte akut vård och nu noterades det att han ätit upp samtliga antibiotika tabletterer av den ena sorten (50 stycken) då inget annat angavs på burken. Blodprov visade påverkan på njurarna som följs upp av husläkaren. Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig som framför att det är olyckligt att mannen upplevt sig fått olika råd och känt sig otrygg. Att behandlingstidens längd inte framgick beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och upplever det undvikande och ansvarslöst. ärendet överlämas till IVO enligt överenskommelse. Ärendet avslutas. Sida 6

8 V Bristande dialog med anhörig Anhörig som vårdar sin åldrige multisjuka far i hemmet är missnöjd med vården och dialogen med mannens husläkare. Husläkaren ringer inte upp när den anhörige önskar kontakt. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef. Denna bemötte anmälarens synpunkter och gav de medicinska och organisatoriska motiveringarna till varför vården inte hade kunnat uppfylla anmälarens krav och önskemål på vården. Frågor kring remisshanteringen inför ett kardiologbesök klargjordes. Ansvarig beklagade att de sår mannen hade, och som oroade denne, inte hade blivit utredda och att provsvar inte hade meddelats på lång tid. Händelserna kommer att tas upp på läkarmöte för att tydliggöra vikten av att utreda oläkta sår när patient känner oro. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Fick ingen kontakt med vårdcentralen En man försökte komma i kontakt med sin vårdcentral och använde den e- postadress som vårdcentralen angav på sin hemsida. Trots ett flertal försök under flera dagar fick han inte något svar. Han efterfrågade en remiss som akutsjukhuset skickade, men då han fick kontakt med vårdcentralen hittade dom ingen remiss. Mannen undrar också varför personal på vårdcentralen kontaktade hans mamma. Åtgärd: Yttranden inkom från verksamhetschefen som beklagade att vårdcentralen inte hade kännedom om möjligheten att e-posta via formulär som inte var kopplat till någon e-postadress. Den remiss som inkommit till vårdcentralen sändes från psykiatrisk akutmottagning, någon annan remiss finns inte registrerad. Patientansvarig läkare på vårdcentralen ville inte sända skriftlig kallelse utifrån denna remiss utan kontaktade anmälaren per telefon på det enda telefonnumret som fanns angett i hans journal. Läkaren beklagade att numret var till hans mamma, men läkaren gav ingen närmare information till henne. Anmälaren önskar avsluta ärendet. V Bristande information från husläkare En kvinna kontaktar patientnämndens förvaltning med synpunkter på sitt hälsotillstånd och bristande information från vårdcentralen. Hon önskar veta orsaken till alla sina besvär. Åtgärd: Yttranden gavs av ansvarig allmänspecialist. Omfattande försök har gjorts för att finna orsaken till anmälarens buksymtom. Remisser har under flera år sänts till olika specialister men ingen undersökning har givit diagnos. Anmälaren har även själv avbokat vissa föreslagna specialistbesök då hon inte ansett dem relevanta. Den ansvarige läkaren kommer att fortsätta att i möjligaste mån sörja för att kvinnan skall få de hembesök, remisser och utredningar som hennes situation kräver. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren meddelat att hon inte är enig med läkarens yttrande. Ärendet avslutas då anmälaren inte tagit ny kontakt efter en längre tid. Sida 7

9 V Läkemedelsbiverkan En kvinna medicinerades för 25 år sedan med ett läkemedel som endast skall ges under en kort behandlingsperiod. Kvinnan medicinerades i två år och har därefter fått biverkningar i 13 år. Kvinnan önskar ekonomisk ersättning. Åtgärd: Svar till anmälaren via e-post. Till patientförsäkringen.se kan du vända dig om du önskar skadestånd för fel behandling i vården. Gäller det läkemedelsbiverkningar kan du vända dig till Läkemedelsförsäkringen. Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för fortsatt handläggning. V Brister i behandling och bemötande En kvinna har klagomål på psykolog på rehabiliteringscentrum där hennes son får vård. Pojken har utsatts för sexuellt övergrepp i skolan och psykologen har inte agerat eller hjälp sonen med detta. Mamman har blivit respektlöst bemött. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef och från psykolog. Ansvarig bedömer att psykologen har bemött, agerat och journalfört ärendet på ett korrekt sätt. Pojken blev mer och mer motvillig att komma till psykologen och mötena gav inte längre resultat. På pojkens önskemål bestämde man att avsluta kontakten. En ny skolplacering är planerad och med mer lugn i vardagen är det kanske möjligt att pojken kan komma tillbaka till psykologen. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Synpunkter på läkarens förslag på behandling Anmälaren redogör för ett antal besök vid primärvården där hon möter en och samma läkare vid dessa tillfällen. Anmälaren ställer sig tveksam till läkarens förslag till behandling, bland annat att skära i inflammerat finger innan antibiotika ordinerats och fått börja verka, läkarens försök att få anmälaren att inta penicillin trots att anmälaren tydligt informerat läkaren om att hon är penicillinallergiker. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef som gått igenom ärendet med berörd ST-läkare. Denne förnekar att han skulle ha diskuterat vilken diagnos som skulle ställas. Gällande det föreslagna bytet av antibiotika har han inget minne att en sådan frågeställning diskuterades. Läkaren som är kirurg i botten bedömde att man skulle öppna och tömma ut varet i det inflammerade fingret, något som anmälaren inte ville. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har överenskommelse ingåtts om att ärendet avslutas. V Ersättning för försvunnen protes En man var inlagd på akutsjukhus och hans fru lade mannens protes på sängbordet innan hon gick hem på kvällen. Under natten skickades mannen till intensivvårdsavdelningen och på morgonen gick det inte att finna protesen. Mannen önskar ersättning för den försvunna protesen. Sida 8

10 Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. För att kunna ta ställning till mannens ersättningsanspråk kring den försvunna tandprotesen har blankett om ersättningsyrkande samt information om att inkomma med kvitto skickats till mannen. Detta enligt de riktlinjer man har att följa. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Frågor om cellprov och behandlingsmöjligheter En kvinna vårdas på grund av misstänkt lungcancer och har en del frågor, bland annat rörande cellprovtagningen som ligger till grund för operationsplanering och behandling. Vidare önskar hon kvalificerad medicinsk information om behandlingsalternativ och möjligheter. Åtgärd: Anmälaren har inte återkommit i ärendet. Ärendet avslutas. V Läkemedelsbiverkan, ingen åtgärd En man anser att ansvarig läkare på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning skriver ut läkemedel som ger viktökning som biverkan. Mannen sjukhusvårdades på psykiatrisk vårdavdelning och fick mediciner som inte fanns på Kloka Listan, dessa gav kraftig viktuppgång som ingen inom vården hjälper honom att åtgärda. Han önskar coachning och vårdplan. Risken för diabetes och hjärtsjukdomar ökar vid övervikt. Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare vid mottagningen. Vårdplan har gjorts regelbundet varje år. Årlig uppföljning av blodprover och viktkontroller har också gjorts. Den sammanlagda bedömningen är att mottagningen erbjudit en god vård. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att han inte är nöjd med svaret. Ärendet avslutas. V Bristande omvårdnad En dotter skriver för sin mor. Mamman vårdades på ett vård- och omsorgsboende, var smutsig och intorkad och gick ner mycket i vikt. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef i form av utredning och händelseanalys och det svar som verksamheten skrivit till IVO. Man har sett brister i sin kommunikation med närstående men inte funnit brister i vård eller omvårdnad. På grund av kvinnans hälsotillstånd fanns det betydande svårigheter att utföra omvårdnadsinsatser då hon inte kunde förstå och medverka i utförandet. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Felmedicinerad, ekonomisk ersättning En man medicinerades mot förmaksflimmer med ett antikoagulantiapreparat. Regelbundna kontroller av blodvärdet gjordes på vårdcentralen för att säkerställa medicineringen. Efter en tid upplevde mannen yrsel och kontroll på akutsjukhuset Sida 9

11 visade att mannen drabbats av en hjärnblödning. Blodvärdet var högt vilket han uppfattade berodde på felmedicinering. Mannen önskar ekonomisk ersättning. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen som framför att chefläkaren beslutat att händelsen skall anmälas enligt lex Maria. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att han anmält till Patientförsäkringen och konsumentrapport till Läkemedelsverket. Ärendet avslutas. V Hänvisad mellan enheter, behandling uteblir En man som behandlas på mottagningen får en infektion som kräver åtgärd. Remitteras till specialistmottagning och får behandling, dock utan uppföljning. Åter på mottagningen konstateras att infektionen kvarstår. Remitteras ånyo men får besked om att specialistmottagningen inte kan behandla vidare. Har sedan bollats fram och tillbaka. Mannen har haft flera kontakter med båda enheterna utan att få besked om vart han ska vända sig eller vem som tar ansvar för att han får den behandling som krävs. Åtgärd: Yttrande har inkommit från infektionskliniken som beskriver kontakter och åtgärder i relation till patienten och andra aktuella mottagningar. Den långa väntetiden till bedömning och behandling beklagas och anges sammantaget härröra från beslutade strukturer för specialistkompetens, uppdrag och resurser. Anmälaren har inte framfört något ytterligare. Ärendet avslutas. V Nekas intyg för körkortstillstånd En man har synpunkter på att en BUP mottagningen inte kan utfärda ett läkarintyg för körkortstillstånd till en EU-moppe när det gäller hans son. En kusin som hade kontakt med en annan BUP mottagning fick ett sådant intyg. Mannen anser att det är djupt beklagligt att barn ska särbehandlas beroende på var de bor. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från samornare barn-och ungdomspsykiatri på Hälso-och sjukvårdsförvaltningen och ett gemensamt yttrande från verksamhetschef och enhetschef. Enligt regelverket för intyg i SLL finns ingen allmän skyldighet för vårdgivare att utfärda intyg, förutom intyg om vilken vård patienten fått. Landstingets verksamheter bör ändå i den mån det är möjligt tillgodose önskemål om andra intyg. Dessa är avgiftsbelagda. På berörd enhet är inte intyg av aktuellt slag prioriterat, då man måste välja bort vissa arbetsuppgifter, för att säkerställa en god vård för alla patienter. Trafikmedicinskt centrum som har landstingets uppdrag att göra Trafikmedicinska utredningar ska ta emot patienter oavsett ålder har meddelat att de på grund av resursbrist inte kan ta emot patienter under 18 år. Efter det att yttrandena har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Hänvisad mellan specialister, utebliven behandling En man remitteras från ordinarie mottagning till specialistmottagningen på grund av infektion. Får behandling, dock utan uppföljning. Vid ordinarie mottagning noteras kvarstående infektion. Remitteras åter till specialistmottagningen som meddelar att de inte kan behandla vidare. Mannen bollas sedan fram och tillbaka och har haft flera kontakter med båda enheterna för att få besked om vem som tar ansvar för att Sida 10

12 han får den behandling som krävs. Den första kvinnliga läkaren vid specialistmottagningen bemötte honom dessutom väldigt arrogant. Åtgärd: Yttrande har inkommit. Man framför att den långa väntetiden till behandling var olycklig samt välkomnar riktlinjer för liknande handläggning framöver, då detta saknas. Vidare beklagas att anmälaren känt sig illa bemött. En organisationsförändring har skett efter det tillfället och berörda läkare har informerats om vikten av ett professionellt bemötande. Anmälaren har inte framfört något ytterligare. Ärendet avslutas. V Bristande diagnostisering En man insjuknade med huvudvärk och illamående och lades in på en strokeavdelning. Efter flera dagar då han stadigt försämrades genomgick han röntgen och fick akutopereras på annat sjukhus för en hjärnblödning. Åtgärd: Yttrande gavs av patientsäkerhetsläkare i samråd med den ansvarige överläkaren samt chefsjuksköterska på avdelningen. Dessa klargjorde de medicinska kontakter som tagits och de bedömningar och åtgärder som vidtagits. Man noterade att läkarkontakten inte fungerat helt i kommunikationen med anhöriga. Avdelningen konstaterade att deras omvårdnad brustit och att de missat viktiga kontroller. Ett större förbättringsarbete hade genomförts under hösten: rutiner hade ändrats avseende kost, vätske- och näringsintag, omvårdnaden hade utvecklats och kommunikationen mellan yrkesgrupper hade betonats. Anmälaren var nöjd med insatserna och med det samtal som hon haft med chefsjuksköterskan. Ärendet avslutas. V Bristande behandling En multisjuk kvinna skriver om ett, av flera, besök på akuten. Hon har en operation inplanerad några veckor fram i tiden. Kvinnan upplevde personalens situation oerhört ansträngd och ansåg sig inte ha fått den behandling och tillsyn hon borde ha fått med anledning av sitt besök och den grundsjukdom som finns med och som måste medicineras. Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Denne beklagade det som hänt och konstaterade att akutmottagningen hade brustit i den tillsyn som skulle ha givits. Verksamheten hade infört ett nytt arbetssätt som man hoppades skulle medverka till att liknande situationer inte behöver upprepas. I telefonsamtal berättade anmälaren att ingenting förändrats av de nya rutinerna, nytt besök på akutmottagning visade samma brist. Anmälare ger egen kommentar till slutskrivelsen. Ärendet avslutas. V Vård och behandling En man genomgick en operation. Det har visat sig senare att såret inte skulle ha sytts utan läkts av sig själv. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Det kan inte uteslutas att förloppet varit annorlunda om man vid den initiala operationen (skedde i annat landsting för fem år sedan) hade lämnat såret öppet. Tillståndet har en viss risk för Sida 11

13 återinsjuknande med infektionsproblematik. Då mannen för två år sedan besökte sjukhuset i Stockholm öppnades bölden under narkos och den behandlades med spolning och dränage. Han operades för ca sex månades sen på läkarhus och då lämnades såret öppet. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Utan läkarkontakt Mannen har synpunkter på att han inte kommer att få en fast läkarkontakt förrän till hösten. Han har haft kontakt med en bra läkare som kommer att sluta och medicinskt ansvarig läkare har meddelat att någon ny läkare kommer inte att utses förrän till hösten. Mannen som uppger sig ha en komplex psykiatrisk problematik anser att han måste få kontakt med en namngiven läkare så snart som möjligt. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef. Det har brustit i kommunikationen av den plan som innebar att ordinarie läkare kvarstod till i början av juli, att ny ordinarie läkare kopplas in i mitten av augusti. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren velat ha svar på om hans tidigare läkare gjort någon avvikelse rörande omhändetagandet av honom innan hon slutade. Mannen har därefter fått besked om att någon avvikelse inte har gjorts. Ärendet avslutat. V Nedstämd och besviken efter läkarsamtal En kvinna har genomgått fyra bröstrekonstruktioner vid ett akutsjukhus och vid alla tillfällen drabbats av infektion. Hon har avvaktat ytterligare ingrepp på grund av behov av vila och brusten tillit till vården. Det upptäcktes metastaser och under den fortsatta vården upplevde kvinnan ignorans och försummelse från läkarna. Hon valde att vårdas vid annat akutsjukhus för att bygga upp en ny relation med tillit, och ville ha ett utförligt samtal inför vidare vård. Läkaren som kvinnan mötte gav inte utrymme för frågor då han själv talade oavbrutet. Kvinnan upplevde sig tillrättavisad och mött utan medmänsklighet och empati och lämnade mötet nedstämd och besviken. Anmälan görs i förhoppning att få en ursäkt och att ingen annan ska drabbas av en lika påfrestande och förolämpande händelse. Åtgärd: Yttranden har inkommit från sektionschef och berörd överläkare. I yttrandena beklagas att man inte lyckats förmedla den trygghet som patienten efterfrågat och därmed hennes upplevelse av att inte bli lyssnad till. Man beskriver och förklarar bedömningar, rekommendationer och åtgärder i förloppet. Vidare beskrivs och förklaras ställningstaganden och genomförande av omnämnt samtal, jämte ett beklagande av att inte ha nått fram till patienten trots de bästa ambitioner att erbjuda relevant information och bemötande. En ny läkarkontakt har ordnats. Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandena inte framfört något ytterligare. Ärendet avslutas. V Ifrågasätter hantering av ätstörning En kvinna är missnöjd med hur en kurator vid en BUP mottagning hanterat dotterns ätstörning. Kuratorn lät sig manipuleras av dottern och tyckte inte att hon var så illa däran som modern uppgivit. Tiden gick och de möten man hade med kuratorn var inte så givande, snarare osäkra, omständiga och otydliga. Dottern är nu Sida 12

14 omhändertagen på en ätstörningsklinik och modern anser att dottern borde ha blivit hänvisad dit direkt. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef. Dottern har deltagit i enskilda samtal och samtal tillsammans med föräldrarna. Kurator och föräldrar har också träffats var för sig. Fortsatta samtal erbjöds inom den väntetid som gäller på enheten. I första kontakten med psykolog och senare även de följande samtalen med kurator framkom inget som föranledde remittering till ätstörningsklinik. Flickan bedömdes tillhöra öppenvårdens patientgrupp inom barnpsykiatrin. Kurator uppfattade att flickan hade bristande motivation till fortsatt kontakt och relationen omöjliggjorde en mer detaljerad planering. Kuratorn kontaktade modern med förslag om att träffas och diskutera situationen samt möjlighet att byta behandlare. Vid samtalet informerade modern att hon ordnat vård hos annan vårdgivare. Efter det att yttrande har översänt har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Inte lyssnad till inför läkemedelsbehandling En kvinna opererade menisken vid en ortopedisk specialistklinik. Efter operationen gavs smärtstillande medicin intravenöst. Kvinnan påtalade att hon inte tålde denna medicin då hon tidigare fått svåra biverkningar. Sköterskan menade att det är skillnad på att ge intravenöst eller att ta en tablett. Dagen efter fick hon ont i magen och behövde söka akut vård. Undersökning visade att hon fått påverkan på njurarna vilket krävde sjukhusvård i en vecka. Uppföljning görs på vårdcentralen och hon är inte återställd. Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare som beklagar uppkommen njursvikt orsakad av given smärtlindring. Enligt narkossköterskan inträffade ett missförstånd gällande överkänslighet eller läkemedels allergi. anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört önskan om fortsatt handläggning på IVO: Ärendet avslutas. V Brister i bedömning och uppföljning En man framför synpunkter på att han fått träffa olika läkare på vårdcentralen vid varje besök. Det har tagits ett flertal prover och gjorts olika undersökningar, olika läkare har gjort olika bedömningar gällande hans besvär med överaktiv urinblåsa och kraftig trötthet. När mannen träffade annan läkare fick han reda på att han borde behandlats för högt blodsocker. Anmälaren undrar vem han ska tro på. Han har även synpunkter på att han inte fått kallelser till uppföljning trots att uppföljning skulle göras. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschef och från medicinskt ansvarig läkare som bägge beklagar att patientens upplevelser samt att han fått träffa olika läkare vid besök. Av yttrandet framgår att inga avvikelser i urinvägarna har hittats och att läkemedelsbehandling har rekommenderats. Patienten har inte diabetes men nedsatt glukosintolerans. Vårdcentralen har det senaste året fört ett strukturerat arbete för att öka andelen patienter listade på namngiven specialist, detta för att förbättra kontinuiteten i vården samt öka tryggheten för vårdcentralens patienter. Vårdcentralen är tacksam för alla synpunkter som kan hjälpa dem i förbättringsarbetet. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att han accepterat svaret och avslutar ärendet. Sida 13

15 V Komplikationer En man opererades för blindtarmsinflammation. Han fick ett smärtgenombrott efter operationen och fick då mera smärtlindrande och lugnande medicin. Därpå hamnade anmälaren på intensiven på grund av svårigheter med andningen. Sjukhuset har utrett händelsen men anmälaren har inte fått något resultat. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från överläkare. Redan några dagar efter operationen initierades en händelseanalys som kommer att genomföras under hösten. Under ärendets gång har information lämnats om att man kommer att göra en Lex Maria anmälan. Anmälaren informerad om detta. Av kompletterande yttrande framgår det bland annat att ärendet även är anmält till IVO. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Utebliven undersökning, inget intyg Anmälaren saknar intyg som underlag till ansökan om hemtjänst. Vid ett flertal tillfällen har anmälaren även framfört sin önskan att bli utredd vid den psykiatriska mottagningen, men ännu har ingen undersökning påbörjats. Åtgärd: Ytranden har inhämtats från verksamhetschef. Intyget som efterfrågas nämndes första gången för ca sex månader sedan. Läkare beslöt då ta kontakt med psykolog för att få till stånd en utredning. Tyvärr har psykosöppenvården brist på psykologer och det saknas resurser för neuropsykiatriska utredningar på kliniken. Mannen var inbokad på ett första möte med psykolog men han uteblev från besöket. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Fel diagnos En pojke led av öronbesvär och sökte tillsammans med sin mamma upprepade gånger vård hos en husläkare. Läkaren ansåg att han hade en inflammation och pojken behövde genomgå flera smärtsamma spolningar. Mamman till pojken bad till slut om att hennes barn skulle remitteras till en specialist. Där konstateras att pojken inte led av en inflammation utan ett tillstånd som krävde operation. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef. I efterhand kan konstateras att pojken borde ha kommit till specialist tidigare. Enligt behandlande läkare har han handlagt ärendet på sedvanligt sätt där målet först var att bli av med infektionen för att få trumhinnan att läka. Ansvarig beklagar att diagnosen blev fördröjd. Man ska se över sina rutiner för att liknande i möjligaste mån inte ska inträffa igen utan att patienter med liknande anamnes ska remitteras till specialist tidigare. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Fick inte teckentolk En man har framfört synpunkter på att han inte har fått teckentolk mellan ASL (amerikansk teckentolk)/internationellt teckenspråk och svenskt teckenspråk. Han Sida 14

16 framförde att han inte var nöjd förrän Stockholms läns landsting lovar att ta upp detta i nästa upphandling eftersom man i annat landsting kan beställa tolk mellan ASL och svenskt teckenspråk. Åtgärd: Yttrande inhämtades i vilket det framkom att tolkning till ASL/internationellt teckenspråk inte ingår i landstingets ansvar för vardagstolkning. Förvaltningen avslutade ärendet med anledning av att det kommunala självstyret, det vill säga att landstingen fattar sina egna beslut och prioriteringar leder till att man som medborgare kan han tillgång till olika saker i olika landsting. Vi granskning av yttrandena framgick det inte heller att man har fattat något beslut som strider mot gällande rätt. V Ändringar i medicinering, brister i bemötandet En kvinna har synpunkter på att läkare på en mottagning ändrat i hennes medicinering trots att en specialistläkare påtalat att hon har behov av den aktuella medicinen. Hon anser även att personalen brustit i sitt bemötande. Kvinnan har under en längre tid haft smärtor i ryggen och fått smärtstillande medicinering mot detta utan vidare undersökning. Hon sökte akut vård och undersökning visade blödande magsår och inflammation i en ryggkota. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen vid mottagningen. Ändringar i läkemedelslistan gjordes efter notering om att kvinnan inte följde det vårdprogram som gäller vid denna medicinering samt att hon själv gjorde dosjusteringar. Utredning av buksmärtorna gjordes utan att finna något onormalt. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att hon inte är nöjd med yttrandet. Ärendet avslutas. V Får inte adekvat vård En ung kvinna har synpunkter på att en specialistmottagning bara erbjuder gruppbehandlingar och när en individuell behandling ska ges tar man inte hänsyn till att kvinnan studerar och kan ha svårt att komma ifrån på dagtid. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från enhetschef. På enheten har man ett starkt fokus på framförallt gruppverksamhet för att anpassa verksamheten till patientgruppens specifika behov och svårigheter. Det är tråkigit att den gruppterapiform som erbjudits blev så misslyckad och att hon inte alls kunde identifiera sig med den gruppen. Man tar till sig av kritiken och tanken att ha grupper med personer i ungefär samma ålder är något man borde tänka på när man sammanställer grupper framöver. Om kvinnan fortsatt är intresserad av att gå i terapi finns möjlighet att söka utanför enheten och förslag lämnas dit hon kan söka själv. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Brister i dialog och behandling En kvinna skulle opereras vid en ortopedklinik på ett akutsjukhus och de beslut som togs i samråd med narkosläkare om att hon skulle sövas gällde sedan inte vid Sida 15

17 operationen. Hon fick strax innan operationen besked om att ryggbedövning skulle ges. Efter sju misslyckade försök blev hon sövd. Åtgärd: Svar har inkommit från ansvariga vid narkoskliniken som konstaterar att behandlingen och bemötandet brustit. När ryggbedövning var svårt att ge borde läkaren direkt valt narkos som metod. Det missnöje anmälan avser finns inte journalfört och kvinnan erbjöds inget samtal efter händelsen. På läkarmöte kommer händelsen redogöras och rutiner gällande journalföring och etiska riktlinjer för bemötande av patienter kommer repeteras. Kvinnan har erbjudits ett möte med klinkansvariga och har därefter hörts av och framfört att mötet var bra och informativt. Ärendet avslutas. V Räkning skickad trots utebliven undersökning En man som sökte en akutmottagning på grund av en meniskskada. Där fick han besked om att han skulle söka sig till sin vårdcentral istället eftersom röntgen är dyrt. Trots utebliven undersökning fick mannen hem en räkning på detta besök. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef som inte finner någon anledning till återbetalning av patientavgiften. Dokumentationen i journalen är korrekt och det framgår där att mannen har fått en adekvat medicinsk bedömning och hänvisning. Efter det att kompletterande yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Ingen utredning En socialsekreterare har synpunkter på att en klient som vistas på ett HVB hem inte får en neuropsykiatrisk utredning. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från medicinskt ansvarig överläkare. Av den remiss som skickats till enheten framgår det att det är ytterst tveksam om kvinnan kan medverka i en neuropsykiatrisk utredning och att om den ska ske måste den ske i den miljö där hon känner sig trygg och med tolk. Det skulle innebära att utredningen skulle ske i Kalmar län. Berörd mottagning kan, inte minst av geografiska skäl åta sig att genomföra den önskade utredningen. Ansvarig ifrågasätter vad en neuropsykiatrisk bedömning skulle tillföra eller på vilket sätt den skulle förändra kvinnans situation. Bedömningen kvarstår tills ny information fås om att utredning/bedömning skulle förbättra kvinnans situation och att den skulle kunna genomföras på mottagningen utan att riskera att kvinnan allvarligt försämras. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Ifrågasätter läkares bedömning En kvinna har synpunkter på läkares uttalande angående orsaken till att kvinnans sambo hade kraftiga blödningar från bland annat urinvägarna. Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef efter genomgång tillsammans med ansvarig läkare. Man redogjorde för mannens besök på mottagningen, anledning, bedömning och ordinationer. Även de besök han gjort på akutsjukhus redovisades samt den planering som fanns för framtida utredningar. Läkaren ansåg inte att det Sida 16

18 fanns anledning att utreda eventuell blödningsbenägenhet. Anhörig skrev egen kommentar att tillfoga slutskrivelsen till vården och avslutar därmed ärendet vid nämnden. V Delad vårdnad måste lista om sig vid besök En man har synpunkter på att hans dotter måste vara listad på den vårdcentral där han är själv är listad. Detta ställer till problem på grund att han har delad vårdnad om sin dotter som bor växelvis hos honom och mamman. Mannens önskemål är att dottern ska kunna få vård på två olika vårdcentraler beroende på vem dottern bor hos. Åtgärd: Yttrande har inhämtats allmänmedicinska enheten HSF. Den specifika situationen som anmälaren beskriver finns inte reglerad i listningsreglerna. Inom ramen för dessa kan situationen hanteras på två sätt, lista om sig eller lista av sig (olistad). Förvaltningen är medveten om att ingen av dessa lösningar är tillfredsställande. Frågan kommer att beaktas vid kommande översyn av listningsreglerna. Efter det att yttrande har översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat. V Har inte fått kallelse dock en faktura En kvinna har fått en faktura på ett läkarbesök vid en psykiatrisk specialistmottagning som hon inte har fått någon kallelse till. Åtgärd: Då anmälaren trots uppmaning inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd. V Fel patientjournal, felmedicinerad En kvinna undersöktes av specialistläkare på en ögonmottagning. Kvinnan påtalade att läkaren pratade om en annan patient än henne, men läkaren lyssnade inte. Den undersökning och vård som gavs blev således fel. Tillslut noterades förväxlingen och behandlingen avbröts. Den undersökning kvinnan sökte för kunde inte göras då fel ögonmedicin redan givits. Anmälaren anser att med rätt identitetskontroll hade detta aldrig inträffat. Åtgärd: Svar har inkommit från kvalitetsamordnare samt behandlingsansvarig läkare. En händelseanalys har gjorts som visar att läkaren misstagit sig vid identitetskontrollen av kvinnan. Det faställdes att det är vårdgivaren personligen som säkerställer att rätt person undersöks och behandlas. Händelsen beklagas. Anmälaren har tagit del av svaret och har därefter hörts av och framför att hon är nöjd med svaret. Ärendet avslutas. V Bruten sekretess En kvinna misstänker att en bekant till henne som jobbar vid en psykiatrisk mottagning har olovligen läst hennes journal. Sida 17

19 Åtgärd: Vid telefonkontakt har anmälaren berättat att hon spärrat sin journal. Överenskommelse har ingåtts om att hon själv kontaktar mottagningen och ber att få ta del av logguppgifter. Då kvinna senare inte avhörts avslutas ärendet Handläggning pågår. V Fel diagnos samt dålig tillgänglighet En kvinna fick en felaktig diagnos av en läkare vid ett specialist sjukhus. I stället för en somatisk diagnos fick kvinnan en allmän psykiatrisk diagnos. Läkaren som har slutat sin tjänst har inte varit tillgänglig när kvinnan har under en lång tid försökt kontakta henne. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från berörd enhet. Läkaren arbetar inte kvar men hon har tidigare lovat utföra ett intyg men det saknas information i journalen som behövs för att utföra ett sådant intyg. Tillägg måste göras av den läkare som var ansvarig för journalen och journaler angående tidigare behandlingstillfälle har skickats till henne. Hon lovade att därefter ta kontakt med anmälaren. Efter det att yttrandena har översänts har brev inkommit från livsföringsguide som behandlat kvinnan. Detta brev läggs till akten utan åtgärd. Ärendet avslutat. V Ovänligt bemötande, brister i journalföring En liten pojke skulle vaccineras i samband med 18 månaders kontrollen på BVC. Tidigare vaccination var inte journalförd men noterad i vaccinationskortet. Verksamhetsansvarig på barnavårdscentralen ansåg att föräldrarna skulle gå i god för att tidigare vaccination var given, vilket de inte kunde. Borde inte den personal som brustit i dokumentationen justera detta, undrar föräldrarna. Tillslut noterades det i journalen att enligt föräldrarna var barnet vaccinerat. Det borde inte vara vårt ansvar menar föräldrarna. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen som beklagar att familjen uppfattade att ansvaret för komplettering i dokumentationen låg på dem. Efter händelsen har verksamheten sett över rutinerna för fortsatt handläggning vid ofullständig journaföring vid givna vaccinationer hos barn. Anmälarna har tagit del av svaret och därefter inte hörts av. Ärendet avslutas. V Ovänligt bemötande En man sökte vård på en ungdomsmottagning för HIV test. Sköterskan bad mannen att återkomma tre veckor senare då mottagningen saknade läkare. Mannen förstod inte vad som menades och kände sig avvisad. Mannen sökte vård på en annan mottagning som tog testet. Åtgärd: Svar ha inkommit från enhetschefen vid ungdomsmottagningen som förklarar att mannen bemöttes och informerades på ett sätt som inte är förenligt med verksamhetens policy eller arbetsrutiner. Efter händelsen har beslut fattats att endast medicinskt utbildad personal får ge råd på telefon för att undvika framtida misstag. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter inte hörts av. Ärendet avslutas. Sida 18

20 V Felaktig psykiatrisk diagnos En tvångsvårdad man delar inte psykiatrins bedömning och diagnos och anser sig vara frisk. Han är kritisk till att psykiatrin anlitar sig på tidigare journal som enligt honom är felaktiga. Åtgärd: Anmälaren ombedd att ta kontakt med förvaltningen om han önskar att ärendet utreds. Då han senare inte avhörts avslutas ärendet utan vidare åtgärd. V Brister i läkemedelsbehandling En man vårdas vid en beroendemottagning och har sedan lång tid tillbaka varit drogfri och samtliga urinprover som tagits för kontroll av sidomissbruk har varit negativa. Trots det har läkemedelshanteringen och kontroller ändrats vilket orsakar sociala problem på jobbet då han måste hämta ut medicinerna oftare. Åtgärd: Svar har inkommit från behandlingsansvarig läkare. I svaret framgår det att de nya riktlinjerna säger att medicinhämtning skall ske veckovis, att oannonserade urinprov kan tas och att patienten kan kallas till mottagningen på kort varsel för att visa upp kvarvarande mediciner. Även en gräns på dosintervall har inrättats. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att han inte är nöjd. Ärendet avslutas. V Läkaren stoppade förskrivning av medicin En kvinna förlorade sina mediciner i samband med ett inbrott i hemmet. När hon bad om nya mediciner från en psykiatrisk öppenvårdsmottagning vägrade läkaren att förskriva nya. Sjuksköterskan bemötte henne nedlåtande. Kvinnan önskar byta läkare. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen vid mottagningen. Kvinnan nekades ny medicinering då bedömningen var att kvinnan inte förvarat läkemedlen på ett säkert sätt samt ha överkonsumerat. Medicinering har därefter påbörjats med ett annat läkemedel och hon har fått en ny behandlingsansvarig läkare. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter inte hörts av. Ärendet avslutas. V Bristande information om avgift En man fick ett kostnadsförslag och information om att den skulle gå på kronor. När behandlingen var klar fick han en faktura på det dubbla. Enligt tandläkaren så blev behandlingen dyrare än vad som först var tänkt, men inte en enda gång under de besök mannen hade på mottagningen fick han information om den tillkommande kostnaden. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef. Mannen fick två behandlingar utförda innan kostnadsförslaget lämnades. Kostnadsförslaget Sida 19