Magisteruppsats. Hänvisning på akutmottagning Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå

Transkript

1 Magisteruppsats Hänvisning på akutmottagning Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå Författare: Victoria Henricson, Emelie Andreasson Handledare: Rosmarie Klefsgård Examinator: Gunilla Albinsson Ämne: Akutsjukvård Termin: VT2017

2 Innehåll 1. Inledning 8 2. Bakgrund Vårdnivå Definition av begreppet Triage Triagets ursprung Triagesystemet RETTS Triagesjuksköterskans ansvar inom akutsjukvård Teoretisk referensram, Joyce Travelbee Problemformulering Syfte Metod Metodologisk ansats Urval Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Effekter av hänvisning Professionella stöd Handläggningsstrategier vid hänvisning 31 7 Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion 39 8 Slutsats Referenser 45 Bilagor 50 Bilaga 1, Informationsbrev 50 Bilaga 3, Godkännande av datainsamling 52 Bilaga 4, Medgivande verksamhetschef 54 Bilaga 5, Intervjuguide 55 Bilaga 6, Egenetisk Granskning 56

3 Abstrakt Bakgrund: Flertalet av patienterna vilka söker akuten är inte i behov av akutsjukvård. Sjuksköterskor på akutmottagningarna kan idag hänvisa patienter till annan vårdnivå så som primärvård eller till hemmet med egenvårdsråd. Syfte: Syftet var att belysa triagesjuksköterskans erfarenhet av hänvisning till annan vårdnivå än akutmottagning. Metod: Studien var en kvalitativ intervjustudie genomförd med semistrukturerade intervjuer. I studien ingick intervjuer med 12 sjuksköterskor, både med och utan specialistutbildning, vilka arbetar på akutmottagning samt har erfarenhet av hänvisning av patienter till annan vårdnivå. Kvalitativ innehållsanalys har använts för att bearbeta insamlad data. Resultat: Triagesjuksköterskans erfarenhet av att hänvisa patienter till annan vårdnivå tolkades utifrån följande teman för att belysa olika faktorer som påverkar sjuksköterskans handling på en akutmottagning; faktorer som påverkar hänvisning, professionella stöd och handläggningsstrategier vid hänvisning. Resultatet visade att respondenterna upplever hänvisning som komplext och stundtals svårt där sjuksköterskan känner sig osäker, samtliga respondenter uppgav att de hade erfarenhet av patienter som uppträder agiterat samt hotfullt vid hänvisning, flertalet uttryckte därför att de kände sig otrygga på sin arbetsplats, de uttryckte även att erfarenhet samt klinisk blick var av stor betydelse vid hänvisning av patienter.

4 Slutsats: Författarnas kliniska slutsats är att respondenterna anser att möjligheten till att kunna hänvisa patienterna till en annan vårdnivå är av stor patientnytta. Detta då patienten får adekvat och rätt vård från början relaterat till deras sjukdomstillstånd vilket även kan leda till att väntetiden på akutmottagningen minskar. Mer utbildning liksom beslutstöd behövs för att göra sjuk sjuksköterskor tryggare med sin hänvisning. Författarna anser även att studien ger viktiga infallsvinklar inom problemområdet som kan vara användbara i en kommande yrkesroll.

5 Abstract Background: The majority of patients who seek emergency care, are not in need of it. Nurses at emergency departments can refer patients to other type of care, such as primary care or to the home with self-care advices. Referral are often carried out independent and therefore the nurses requires a high level of expertise as well as good communication skills. Purpose: The aim of the study is to highlight the triage nurse's experience of referral of patients from the emergency department to other care givers such as primary healthcare and self-care. Method: The study was a qualitative interview study, conducted with semistructured interviews. The study included interviews with 12 nurses, both with and without specialisteducation, who works in the emergency department and has experience of referring patients to other level of care. Content analysis has been used to process the collected data Result: The triagenurse experience of referring patients to other care was interpreted based on the following themes to highlight the various factors affecting the nurse's action in an emergency; factors affecting reference, professional support and management strategies by reference. The results showed that respondents perceive reference as complex and sometimes difficult where the nurse feels insecure, all respondents stated that they had the experience of patients who appear agitated and threatening at time of referral, the majority of the respondents therefore expressed they felt insecure in their workplace, they also expressed that the experience and clinical gaze was of great importance in referring patients.

6 Conclusion: The authors' clinical conclusion is that the respondents believe that the ability to be able to refer patients to other level of care is of significant patient benefit. This resulting in the patient receiving adequate care from the start related to their disease severity which also can lead to that the waiting time at the emergency room is reduced. More education and decision support is needed to make nurses more secure whilst performing referrals. The authors also believe that the study provides important insights in the problem area that may be useful in a future profession.

7 Nyckelord sjuksköterska, erfarenheter, hänvisning, akutmottagning, primärvård, egenvård nurse, experience, referral, emergency department, primary helthcare center, selfe care Tack Författarna av denna studie önskar tacka de respondenter vilka genom deltagande i intervjuer har gjort denna studie möjlig att genomföra. Författarna önskar också tacka sin handledare vid Linnéuniversitetet för feedback under arbetets gång.

8 1. Inledning Söktrycket liksom väntetiden på akutmottagningarna ökar runt om i Sverige (Socialstyrelsen, 2015). Det är idag ett välkänt faktum att flertalet av patienterna vilka söker vård via akutmottagning istället kunde ha handlagts via primärvården (Lo & McKechnie, 2007). I media hörs och ses dagligen personer som slår larm om fulla akutmottagningar, stressad arbetssituation samt sjuksköterskor vilka beskriver en olust till sitt arbete på grund av rådande arbetssituation (Gustavsson, 2017; Liberman, 2017). Sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningen har möjlighet att hänvisa patienter vilka bedöms att inte vara i behov av akutsjukvård, till mer lämplig vårdnivå. Författarna till denna studie arbetar själva med triage samt hänvisning utifrån sina professioner som sjuksköterskor. 2. Bakgrund 2.1 Vårdnivå Samtliga patienter vilka söker vård via akutmottagningen söker på grund av olika sjukdomstillstånd varav alla är av olika brådskandegrad. Vad många av dessa patienter har gemensamt är att de är oroliga för sitt hälsotillstånd samt upplever att de är i behov av akutsjukvård (Statens beredning för medicinsk utveckling, 2010). Flertalet av de patienter som vänder sig till akutmottagning för vård skulle istället kunna ha vänt sig till annan vårdgivare (Lo & McKechnie, 2007) och 16 % av de patienter som sökte akutmottagningen via ambulans i Andersson (2016) studie visade sig istället kunde ha sökt vård via sin vårdcentral. Antalet patientbesök på akutmottagningen ökar ständigt enligt och mellan år 2013 och 2015 har antalet patientbesök ökat med 4.2% (Socialstyrelsen, 2015). Samtidigt som sökfrekvensen hos landets akutmottagningar ökar, ökar

9 också väntetiden för de patienter som är på akutmottagningen. Mellan år 2014 och 2015 har mediantiden ökat med 5 %, sedan år 2010 har mediantiden på akuten ökat med 31 minuter (a.a). Socialstyrelsens (2015) rapport visar även att cirka 40-55% av patienterna som söker via akuten får prioritering färgen gul medan 10-15% prioriteras gröna. Patienter som triageras med färgen grön eller gul bedöms inte vara livshotande sjuka och skulle således ofta kunna söka vård via vårdcentral istället för vård via en akutmottagning (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). 2.2 Definition av begreppet Triage Ordet triage betyder enligt Nationalencyklopedin (2017) medicinsk snabb förstahandsbedömning av skadade och sjuka på en katastrofplats eller ett akutintag. I denna studie innebär ordet triage en systematisk indelning av patienter på akutmottagning vilken görs utifrån hur brådskande patienten är i behov av vård relaterat till sitt sjukdomstillstånd. Efter genomförd bedömning av patientens tillstånd definieras patienten som triagerad. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska de som har störst behov av hälso- och sjukvård ska vårdas först (Hälso- och sjukvårdslag HSL, SFS 1982:763) och socialstyrelsen (2011, s 16) beskriver akutsjukvårdens viktigaste moment som Det viktigaste momentet i akutvården är att avgöra prioritetsordningen mellan inkommande patienter och deras medicinska angelägenhetsgrad. 2.3 Triagetmodellens ursprung Upphovsmannen för triagemodellen anses idag vara Dominique Jean Larrey (Skandalakis, Lainas, Zoras,Skandalakis, & Mirilas, 2006). Larrey använde sig av triagemetoden för att tydligt urskilja vilka soldater som var kritiskt sjuka och behövde omedelbar vård samt vilka som kunde vänta. Larrey

10 gjorde ingen skillnad på soldaterna oavsett rank, den som var i störst behov av vård vårdades först (a.a). Precis på detta sätt skriver Göransson, Eldh och Jansson (2008) att triagemetoden används idag. Sjuksköterskan kan genom effektiv triagering av patienterna inte bara hitta den som är svårast sjuk, utan också hitta den som snabbt kan bli det under väntetiden. Patienter som bedöms ha potentiellt livshotande åkommor får en hög prioritet medan patienter som är lindrigt sjuka får en lägre prioritet (a.a.). Enligt Göransson et al. (2008) påvisas att patienttillströmningen ökade drastiskt till akutmottagningarna runt om i USA under 1950-talet och för att på ett patientsäkert sätt kunna hantera tillströmningen av patienter, anställdes sjuksköterskor som fick till uppgift att gradera patientens tillstånd vid ankomst till akutmottagningen. Triage introducerades runt om på akutmottagningar i syfte att finna de svårast sjuka istället för att som tidigare vårda patienterna efter turordning. Genom att införa triage på akutmottagningen har således vården blivit baserad på patientens behov istället för på väntetid (a.a.). Triagemetoden kan kallas för en grundsten på akutmottagningen som syftar till att varje patient ska få vård vid rätt tidpunkt (Widfeldt & Örtenwall, 2005). Enligt SBU:s rapport (2010) har flertalet olika triagesystem vuxit fram till följd av ett ökat patienttillflöde på akutmottagningarna runt om i världen. Länder som starkt bidragit till utvecklingen av triage är USA, Kanada och England (a.a.). Enligt Göransson et al. (2008) anses Sverige vara ledande inom triage i norden och syftet är att göra väntetiden på akutmottagningen säkrare för patienterna. 2.4 Triagesystemet RETTS Det vanligaste triagesystemet i Sverige heter Rapid Emergency Triage and Treatment System som förkortas RETTS (Göransson et al., (2009). Göransson et al. (2009) beskriver RETTS som ett system vilket är uppbyggt

11 på en sammanslagen bedömning av sökorsak samt de vitala parametrarna (VP) puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, medvetandegrad och kroppstemperatur. Efter att vårdpersonalen har gjort sin bedömning av patientens sjukdomstillstånd samt VP, delas patienterna enligt RETTS in i 5 olika kategorier beroende på graden av brådskande omhändertagande och vårdande. Därefter anses patienten som triagerad (Sandman et al., 2012). RETTS erbjuder ledtider för hur lång tid det får ta innan patienten ska träffa en läkare samt vilka processåtgärder som ska genomföras (a.a.). 2.5 Triagesjuksköterskans ansvar inom akutsjukvård Flertalet sjukhus runt om i landet har idag svårt att rekrytera samt behålla sin personal relaterat till en stressig arbetsmiljö. Detta resulterar i att patienterna blir kvar och vårdas på akuten varför det är svårt att avsätta erfaren personal för bedömning samt hänvisning av patienter (Björkman, 2017). En viktig uppgift för triagesjuksköterskan är att löpande hålla patienterna uppdaterade. Genom löpande informationsflöde kan triagesjuksköterskan på detta sätt arbeta personcentrerat samt undvika irritation samt frustration hos de vårdsökande. Tydlig och professionell information skapar trygghet hos patienten (Göransson, Eldh & Jansson, 2008) och utgör grunden för personcentrerad vård (Sherwood & Barnsteiner, 2013). Ett exempel på detta kan vara att informera patienten om att väntetiden kan förväntas lång om triagenivån är låg samt vad triageringen innebär. Det är också viktigt att informera patienten och eventuella anhöriga om vem de kan vända sig till i fall patienten blir sämre.

12 2.6 Teoretisk referensram, Joyce Travelbee Enligt Joyce Travelbee (1971) är den enskilda människan att betrakta som oersättlig och unik varför människans erfarenheter och upplevelser är unika. Hälsa anses vara subjektiv baserad på individens upplevelse vilket innebär att individen är så frisk som hon eller han känner sig oavsett om där finns en sjukdomsdiagnos eller inte. Sjuksköterskan möter patienten i en mellanmänsklig process som i omvårdnad uppstår då patienten blir hjälpt av sjuksköterskan med sitt lidande, att finna mening eller att hantera olika upplevelser och erfarenheter. Genom den mellanmänskliga processen hjälps patienten med hjälp av hopp att hantera sina svårigheter (a.a). Vård ska enligt hälso- och sjukvårdslagen bedrivas med respekt för patientens självbestämmande och integritet (SFS, 1982:763). Sjukvårdspersonal bör fokusera på varje patientens egna resurser, fysiska förmågor (Sherwood & Bernsteiner, 2012) samt att förstå patienten ur dennes perspektiv. Enligt Travelbee (1971) reagerar patienter olika på lidande, en del reagerar med frustration och en oförmåga att hantera sin situation, medan andra kan reagera med acceptans och naturlig förståelse för att lidande är del av vår tillvaro. I sjukvårdssammanhang ska alla beslut som tas göras i samråd med patienten och denne ska ges möjlighet att påverka sin vård (Hansson, Scherman & Runesson, 2009). Sjuksköterskan arbetar med personcentrerad vård och ser patientens förutsättningar, föreställningar, kunskaper och förmågor. Patienten ska således inte enbart ses som ett sjukdomstillstånd och kärnan ligger i att lyfta patientens förmåga till att vårda sig själv och sin hälsa (Hansson Scherman & Runesson, 2009). Den mellanmänskliga relationen etableras först när sjuksköterska och patient ser sig som individer och för sina respektive roller (Travelbee, 1971). Denna process sker i olika faser och börjar där sjuksköterska och patient möts för första gången. Sjuksköterskan visar empati och förståelse för patienten utan

13 att värdera denna för att senare visa sympati genom att intressera sig och engagera sig för patientens beteende och upplevelser. Att ha en empatisk förmåga innebär att kunna visa förståelse för någon annans reaktioner och känslor såsom sorg och lidande vilket byggs upp genom hela livet utifrån erfarenheter och de människor sjuksköterskan tidigare mött. När sjuksköterskan slutligen visar kunskap med hjälp av ord och handling i syfte att hjälpa patienten är den mellanmänskliga kontakten etablerad (a.a). I samband med triagering på akutmottagning är en av sjuksköterskans uppgifter att hjälpa patienten att se och förstå varför denna rekommenderas och/eller hänvisas till annan vårdnivå. Att genomgå triage som patient innebär inte att bli nekad vård om prioriteten blir låg. Patienten ges en möjlighet till att själv vara med och fatta beslut om dennes besvär är värd den förväntade väntetiden (SBU, 2010). Det är just kommunikationen och samtalet som Travelbee (1971) anser har en central betydelse i mötet mellan sjuksköterskan och patienten för det är då känslor, tankar och behov förmedlas. För att minska patientens lidande och främja dennes hälsa ska sjuksköterskan visa förmåga på att kunna använda sin personlighet på ett ändamålsenligt och medvetet sätt samt kunna analysera och tillämpa sina yrkeskunskaper (a.a). 3. Problemformulering För att varje patient som söker akuten ska få rätt tillgång till vård i rätt tid, genomgår alla patienter som söker akutmottagningen en triagering (Göransson et al., (2009). Beroende på hur triageringen faller ut, har triagesjuksköterskan möjlighet att hänvisa patienten till annan vårdnivå, exempelvis primärvården. I samband med hänvisningssituationer kan det ibland uppstå meningsskiljaktigheter då den triagerande sjuksköterskan och

14 patienten inte är överens om att huruvida patientens sjukdomstillstånd kräver akutsjukvård. Samhällsutvecklingen idag tyder på att fler och fler av patienterna söker sig till akutmottagningen för vård, detta trots att patienterna inte är i behov av akutsjukvård (Socialstyrelsen, 2015; Lo & McKechnie, 2007). Den ökade tillströmningen av patienter till akutmottagningarna runt om i Sverige ökar väntetiden för patienterna samtidigt som detta också ökar arbetsbelastningen för sjukvårdspersonalen (Socialstyrelsen, 2015; Björkman, 2017). Många sjukhus runt om i Sverige har idag svårt att rekrytera och behålla sin personal pga. stressig arbetsmiljö. Resultatet av detta är att patienterna blir kvar på akutmottagningarna och vårdas där (Björkman, 2017). Detta skulle kunna vara anledning till varför det är svårt att avsätta erfaren personal för bedömning samt hänvisning av patienter. Att belysa triagesjuksköterskans erfarenheter är därför angeläget och kan generera kunskap som kan utgöra diskussionsunderlag för fortsatt utveckling av rollen. 4. Syfte Syftet var att belysa triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter från akutmottagningen till annan vårdnivå 5. Metod 5.1 Metodologisk ansats Studien genomfördes med hjälp av en kvalitativ induktiv ansats för att nå den nyansering som önskades (Brinkman & Kvale, 2009). Henricson (2012) beskriver att studier med kvalitativ ansats ser på sanningen som i betraktarens ögon, d.v.s. utgår från respondenternas perspektiv och är beroende av en kontext. Då tidigare forskning inom ämnet är mycket begränsad har författarna valt att använda sig av en induktiv ansats. Enligt Polit och Beck

15 (2012) är induktiv ansats att föredra när det saknas bakomliggande forskning kring valt fenomenområde samt där forskaren ämnar analysera insamlad data efter respondenternas fenomenbeskrivning. Detta innebär att analys av framkommen data har skett teori- samt förutsättningslöst (a.a). Studien genomfördes med hjälp av intervjuer för att kunna ta fasta på de fenomen som respondenterna i studien beskriver Urval Syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenhet av att hänvisa patienter från akutmottagningen till annan vårdnivå, såsom primärvård eller hemmet. Polit och Beck (2012) menar att ändamålsenligt urval är när forskaren väljer respondenter utifrån respondenternas kunskaper vilka är kopplade till fenomenet forskaren studerar. Hartman (2004) anser i likhet med Polit och Beck att urvalet ska vara representativt för valt forskningsområde. Genom ändamålsenligt urval efterfrågades sjuksköterskor på tre akutmottagningar, samtliga mellanstora sjukhus i Sverige, för intervju vilka uppfyllde inklusionskriterierna samt visade intresse för att delta i studien. Studiens inklusionskriterier var legitimerade sjuksköterskor med minst två års erfarenhet av arbete på akutmottagning samt vana av att triagera patienter. Sjuksköterskor med specialistutbildning inom akutsjukvård eftersöktes i första hand men då denna specialistgren är mycket ny, var antalet specialistsjuksköterskor i akutsjukvård som önskade delta i studien begränsat. Därav inkluderades även grundutbildade sjuksköterskor. Författarna har valt att inte ha några exklusionskriterier. Totalt har 12 intervjuer legat till grund för resultatet. Enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2015) kan inget exakt antal respondenter anges i syfte att nå datamättnad. Datamättnad uppnås när ny data inte längre tillför studien

16 ytterligare kunskap. Detta kan vara mycket svårt att avgöra och forskaren kan inte absolut säkerställa att nya data inte längre kommer att tillföras studien (a.a). Då samtliga intervjuer givit liknande information ansåg forskarna att ytterligare intervjuer inte skulle tillföra resultatet någon i denna studie Datainsamling Datainsamling har skett med semistrukturerade intervjuer där författarna använt sig av öppna frågor samt följt en i förväg utsatt intervjuguide (Bilaga 5) (Danielson, 2012; Graneheim & Lundman, 2004). Utmärkande för semistrukturerad intervjuteknik är att intervjun påbörjas med öppna frågor vilka sedan avsmalnar för öka detaljrikedomen (Kylén & Vestlund, 1994). Semistrukturerad intervjuteknik kan med sin inledning i öppna frågor resultera i att respondenten känner sig mer avslappnad och bekväm vilket kan leda till en naturligare dialog under intervjun (a.a). Intervjuguiden är framtagen efter att författarna tillsammans har diskuterat samt reflekterat över vilka frågor som på bästa sätt kan svara till studiens syfte. En pilotintervju har även genomförts i syfte att avgöra om intervjuguiden behövts revideras. Pilotintervjun gav ett positivt utfall där innehållet svarade till studiens syfte att belysa sjuksköterskans erfarenhet av hänvisning från akutmottagning till annan vårdnivå. Där av fastslogs intervjuguiden. Genom att ställa följdfrågor har författarna till studien haft möjlighet att tydliggöra respondenternas fenomenbeskrivelse, hjälpa respondenten till ytterligare reflektion för att nå ett djup i intervjun samt säkerställa att intervjuaren på ett riktigt sätt har uppfattat respondentens egentliga åsikt (Danielson, 2012). Intervjuerna har skett i lugna samt avskilda rum på en förutbestämd mötesplats som respondenten själv valt. Detta i syfte att få respondenten att känna sig trygg och avslappnad samt minimera yttre störningsmoment eller stress.

17 Intervjuerna tog mellan minuter att utföra. Intervjuerna spelades in med diktafon i syfte att senare kunna transkriberas samt analyseras. 5.4 Dataanalys Intervjuerna har gjorts separat och författarna har således transkriberat sina egna intervjuer. Detta efter att samtliga intervjuer var genomförda. Innan intervjuns början mottog respondenterna muntlig information i enlighet med informationsbrev som tidigare utgått till respondenterna (Bilaga 1) samt skriva under samtyckesformuläret (Bilaga 2). Författarna beskrev i korthet intervjuns upplägg samt gav här respondenterna möjligheten att ställa frågor. Respondenterna fick svara på frågor gällande bakgrundsinformation innan intervjun påbörjades (Bilaga 5). Insamlad data har avkodats och anonymiserats. Efter genomförd transkription har inspelade intervjuer raderats. Inget av insamlat material kan därför härledas till respondenterna. Insamlad data har förvarats inlåst. Författarna har analyserat intervjuerna genom kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004). Författarna till denna studie har valt att transkribera intervjuerna fullständigt vilket innebär att även skratt, hostningar, harklingar med mera transkriberas (Henricson, 2012). Efter detta har författarna tagit ut meningar eller fraser som uppfattats gett relevant information för studiens frågeställning enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2015). Lundman & Hällgren Graneheim (2015) beskriver att den kvalitativa innehållsanalysens centrala begrepp innefattar analysenhet, domän, meningsenhet, kondensering, abstraktion, kod och tema. Med analysenheten avses all insamlad data i form av transkriberade intervjuer medan intervjufrågor betraktas som domäner (Graneheim & Lundman 2015). Författarna till studien har noggrant läst igenom samtliga transkriberade

18 intervjuer för att uppnå en helhetsbild av insamlad data. Texten har efter detta delats in i meningsenheter. Dessa utvalda meningar eller fraser kallas enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2015) för meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna har sedan kondenseras i syfte att behålla meningsenheternas innehåll samtidigt som meningen har förkortas. De kondenserade meningsenheterna har sedan abstraherats och försetts med koder vilka delats upp i kategorier vilka författarna uppfattar speglar intervjuns centrala innehåll (a.a). Med detta som grund har sedan teman formulerats vilka speglar innehållet i intervjuerna. Tabell I visar exempel på meningsenheter och hur de har kommit att kondenseras, abstraheras samt kodas. Koder med likartat innehåll kom att bilda subteman samt teman. Tabell I. Exempel ur analysprocessen. Meningsbärande enhet Kondenserad mening Subtema Tema Ja men till exempel, är det ögon så vet jag ju att de får bättre vård, får bättre hjälp och så Specialistvård ger bättre vård vet jag att de får bättre vård Rätt vårdnivå Effekter av hänvisning Det blir ofta mkt diskussioner Mycket diskussioner Negativt med hänvisning Effekter av hänvisning Om de är multisjuka! Mmm. Det gör mig osäker. Men jo. Det är rätt svårt. Framförallt att veta om det är rätt... Det är svårt att veta om det är rätt beslut Osäkerhet i besluten Professionellt stöd

19 Ja doktorerna pratar jag mycket med om jag är det minsta osäker. Doktorerna pratar jag med om jag är osäker Stöd av kollegor Professionellt stöd Och tyvärr är det ju lite så med för att eh, vi kan ju inte ta in folk här bara för att primärvården inte har tid, när det är uppenbara primärvårdspatienter. Vi kan inte handlägga primärvårdspatient er på akuten pga. att primärvården har få tider Patientflödets påverkan av hänvisning Handläggning sstrategier vid hänvisning Nej alltså, det ärligt talat använder jag mig inte av över huvud taget Jag använder inte mig av det Beslutsstöd Professionellt stöd Förklara för dom att, det här är ingenting som ni måste ha hjälp med nu, det är inget farligt och du kan vänta. Förklara för dem att detta inte är akut Rätt vårdnivå Effekter vid hänvisning Jag försöker förklara vad akuten, vad akutsjukvård är. Förklara vad akutsjukvård är Strategier vid hänvisning Handläggning sstrategier vid hänvisning Och vi gör en annan bedömning. Haha. Och då blir de arga och man kan få sig en utskällning. De blir arga och man kan få en utskällning Arga och/eller hotfulla patienter Effekter av hänvisning Vi stöttar varandra och vi är duktiga på att ta hand om varandra men det är ju när en ledning inte gör det samma så kommer en akutmottagning aldrig att gå framåt. Vi stöttar varandra men har en ledning som inte stöttar oss Stöd av ledning Professionellt stöd

20 5.5 Forskningsetiska överväganden Enligt Vetenskapsrådet (2002) finns det fyra områden som bör konkretiseras. Dessa fyra områden är informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet. I enlighet med Linneuniversitetets riktlinjer har även en egenetisk granskning genomförts via Etikkommittén Sydost för att kontrollera om en etisk granskning av studien bör göras. Enligt Etikkommittén Sydost behövs inte en etisk granskning göras då studien inte omfattar sekretessbelagda uppgifter, fysiska ingrepp, fysisk och/eller psykisk påverkan av respondenterna, hantering av biologiskt material samt att försökspersonerna ej är i beroendeställning till författarna och frivillighet till att deltaga i studien ej kan ifrågasättas (Bilaga 6). Vidare har författarna fört en dialog med sin handledare om huruvida en etisk granskning behöver genomföras, författarnas handledare har inte uttryckt att en etisk granskning bör genomföras. Respondenterna har informerats skriftligt och muntligt om studiens syfte och inhämtande av respondenternas samtycke har skett via samtyckesformulär (Bilaga 2). Genom att författarna till denna studie har informerat samtliga deltagare i studien om studiens syfte samt att deltagandet är frivilligt och kan avbrytas närhelst respondenten önskar utan vidare frågor, har författarna till studien tillgodosett Vetenskapsrådets informationskrav. Samtyckeskravet består, enligt Vetenskapsrådet (2002), i att forskaren ska inhämta samtycke av deltagarna i studien om han/hon frivilligt vill delta i studien. Genom att författarna till denna studie har frågat samt upplyst varje respondent om att deltagande är frivilligt samt att deltagarna närhelst de vill kan dra tillbaka sitt deltagande har författarna tillgodosett samtyckeskravet.

21 Genom att författarna till studien har kodat intervjuerna har författarna på detta sätt avidentifierat intervjuerna. Allt material rörande studien har hållits inlåst för att kunna garantera att deltagarna behandlas konfidentiellt samt att obehöriga inte ska ha tillgång till studiens material. Resultatet presenteras så att ingen enskild respondent går att identifiera vilket uppfyller Vetenskapsrådets (2002) konfidentialitetskrav. 5.6 Förförståelse Med förförståelse menas att författarna innan påbörjad studie redan har en viss kunskap inom valt problemområde (Priebe & Landström, 2012). Till förförståelsen räknas även värderingar samt erfarenheter från livet i stort (a.a). Båda författarna till denna studie har förförståelse inom valt problemområdet. Detta då båda författarna är utbildade sjuksköterskor vilka arbetar inom akutsjukvården via akutmottagning samt prehospitalt. Författarnas förförståelse kan ha påverkat tankemönster. Förförståelsen har diskuterat författarna emellan. Förförståelse kan ses både som ett hinder men också som en tillgång (Friberg & Öhlén, 2014). Genom att författarna har varit medvetna om sin egen förförståelse vid datainsamling samt tolkning av insamlad data hoppas författarna att deras förförståelse ska vara dem av gagn. 6. Resultat Syftet med studien var att belysa sjuksköterskornas erfarenhet av att hänvisa patienter från akutmottagning till annan vårdnivå. Dataanalysen utav att samtliga intervjuer kom att resultera i nedanstående resultat. I tabell II redovisas subteman samt teman som enligt innehållsanalys har framkommit ur genomförda intervjuer. Totalt framkom 11 stycken subteman, 3 stycken teman.

22 Tabell II. Översikt av subteman och teman Subtema Positivt med hänvisning Rätt vårdnivå Negativt med hänvisning Arga och/eller hotfulla patienter Osäkerhet i beslut Stöd av ledning Stöd av kollegor Beslutsstöd Erfarenhet av hänvisning Handläggning vid hänvisning Patientflödets inverkan på hänvisning Tema Effekter av hänvisning Professionellt stöd Handläggningsstrategier vid hänvisning 6.1 Effekter av hänvisning Positivt med hänvisning I subtemat Effekter av hänvising uttrycker deltagarna vilka positiva effekter hänvisning från akutmottagningen kan föra med sig. Flertalet respondenter uttryckte att de kände en glädje av att själva kunna handlägga samt hjälpa patienten med dennes besvär. Detta beskrivs av en av informanterna som: Att kunna lugna patienten, det var inte så allvarligt som de trodde. Informant B4

23 Denna glädje kan enligt respondenterna, uppkomma genom att med samtal lugna en orolig patient, genom att hjälpa patienter med smärtlindring under natten tills respektive vårdgivare åter öppnar eller kunna ge relevanta egenvårdstips med vilka patienterna kände sig tillfredsställda Rätt vårdnivå Samtliga respondenter uppger att de hänvisar mycket, ofta varje arbetspass, flertalet gånger per pass. Några av respondenterna grundar detta på uppfattning om att ett större antal patienter söker akuten i stället för att söka primärvården i första hand. Respondenterna menar att de genom hänvisning till rätt vårdnivå kan hjälpa patienten till en högre kvalitet av vård. Genom att hänvisa patienter från akutmottagningen kunde respondenterna hjälpa patienterna till en vårdnivå som med högre kvalitet kunde tillgodose patientens behov. En av studiens respondenter beskriver detta: Ja men det stora positiva är ju att patienten kommer till rätt vårdenhet med en gång. Informant A1 I studien framkom också att respondenterna upplevde att de hänvisade patienter samtidigt fick utbildning rörande till vilken vårdnivå patienterna skulle vända sig med besvär och sjukdomar i framtiden. Genom att hänvisa patienten med behov av primärvård samt genom att förklara varför patienten blev hänvisad till vårdcentralen kan patienten förstå vilket vårdbehov de är av samt att i framtiden själva kunna avgöra vart de ska vända sig med sitt vårdbehov. En av studiens respondenter beskriver detta: En vink om vart de ska söka nästa gång. När de är den här typen av problem är det vårdcentral som gäller. Informant A1

24 Genom att hänvisa patienter till relevant vårdnivå uppgav respondenterna att de kunde minska väntetider för patienter som inte är i behov av akutsjukvård samtidig som respondenterna också minskade väntetiderna för patienter i behov av akutsjukvård. Detta beskrivs av två av studiens respondenter: Då kan vi fokusera all vår kraft och energi till patienter som verkligen behöver akut vård och verkligen behöver specialistresurser, vare sig det är natt, kväll eller dag. Informant A1 Det tycker jag är positivt och att man kan lätta på arbetsbördan för resten av akutmottagningen det blir bättre för alla om man får iväg patienterna till rätt ställe. Informant C1 Genom hänvisning kunde respondenterna lägga all sin tid och energi på att vårda patienter som uppehöll sig på akutmottagningen på grund av akut sjukdom Negativt med hänvisning Respondenterna gav uttryck för att det finns flertalet negativa faktorer kring hänvisning. Respondenterna menar att flertalet patienter inte överensstämmer i bedömningen om att denne inte är i behov av akutsjukvård. Här kunde långa diskussioner uppstå vilka kunde uppta stor del av respondenternas tid. Detta menar respondenterna gör att andra patienter blir lidande då väntetiderna ökar. Två av studiens respondenter beskriver detta: Släpper man in dem den gången vill dom ju in nästa gång när de söker för

25 samma, liknande besvär och deras kompisar här att de har fått komma in med det här alltså det blir ju en ond cirkel om man inte är konsekvent också. Informant C1 För ofta är det ju för att spara tid med väntetid och sånt för dem man vill hänvisa. Och det spar man ju ingen tid om man sitter i en 20 min lång diskussion då blir ju resten av patienterna lidande som sitter i väntrummet. Då blir det ju lite orättvist liksom gentemot andra. Informant B2 Flertalet av respondenterna valde till slut att inte hänvisa patienten då diskussionen upptog lång tid och hindrade respondenterna i deras fortsatta arbete. Respondenterna släppte då istället in patienten på akutmottagningen. Då uppger respondenterna att ett nytt problem uppstår. Dessa patienter får i regel en låg prioritet vilket genererar en lång väntetid på akutmottagningen då högre prioriterade patienter går före. Dessa patienter kunde enligt respondenterna flertalet gånger påkalla uppmärksamhet för att fråga hur lång väntetiden skulle bli samt att dessa patienter riskerade att bli arga relaterat till den långa väntetiden Arga och/eller hotfulla patienter Samtliga respondenter vittnar om att de ibland möter arga och/eller hotfulla patienter under hänvisningsmomentet. Patienter som inte är nöjd med respondentens beslut om hänvisningen kunde vara mycket otrevliga och hotfulla. Flertalet respondenter uppger att de känt sig hotade och otrygga på sin arbetsplats. En av respondenterna i studien beskriver detta: Jag försöker att vara ödmjuk i mina möten och förklara och oftast så funkar det men när det inte gör det då Då blir de ju jätte arga. Senast var det

26 någon som skulle stämma mig, polisanmäla mig och anmäla mig till min chef. Informant C4 Några av respondenterna berättar att de undviker att stänga dörren till undersökningsrummet, försöker att inte vara ensamma med patienten samt står så att de snabbt kan ta sig ut ur undersökningsrummet om patienten uppträder hotfullt. Detta besrkevs i studien av en av respondenterna: Så vi, så, är man själv på rummet stänger man ju sällan dörren ut mot själva akuten för det är ju inte så bra, för en del kan ju bli väldigt så Informant A2 Primärvården kan enligt respondenterna upplevas som ett problem vid hänvisning. Detta bekrivs av en av studiens respondenter: Att primärvården kan säga att nej vi har inga, vi har fullt, vi har inga tider, du får gå till akuten. Det är ett stort problem. Informant A1 Respondenterna vittnar om att primärvården skickar sina patienter till akuten när tiderna på hälsocentralen är slut varpå patienter utan behov av akutsjukvård söker akuten. Respondenterna måste då hänvisa patienter från akuten som blivit rådda att söka akutsjukvård av annan vårdinstans.

27 6.2 Profesionellt stöd Osäkerhet i besluten Många av respondenterna uttryckte att de upplever hänvisning som svårt med flertalet parametrar som ska vägas in, dock upplever respondenterna att hänvisning till annan vårdnivå inte alltid behöver vara svårt. En av respondenterna i studien berättar: Nej det är inte lätt, men det är inte alltid svårt. Informant A2 Mängden moment samt parametrar att överväga bidrog till att hänvisningsmomentet kan upplevas som svår vilket resulterade i att respondenterna kände sig osäkra i hänvisningsmomentet. I studien framkom att det finns två patientgrupper vilka respondenterna upplevde särskild oro i samband med hänvisning. Dessa var barn samt multisjuka patienter. En av studiens respondent delger: "Om de är multisjuka! Mm. Det gör mig osäker. Informant B2 Hänvisningsmomentet ska enligt respondenterna behandlas med respekt då det upplevdes som lätt att göra misstag. Respondenterna uttrycker tankar om att patienterna övertriageras just i rädsla att de ska missa någonting. I studien beskrivs detta av två respondent: Och det, ibland är det lätta att det är väldigt uppenbart att patienten inte ska var på en akutmottagning men ibland kan det vara väldigt svårt också man är väldigt rädd att man ska missa Informant C3

28 Ja man kan ju missa jättemycket när man skickar hem någon. Informant C2 Vid osäkerhet kontaktade respondenterna ofta en läkare för att rådgöra. Dock kunde respondenterna uppleva att läkaren endast sa att patienten inte skulle till dem vilket la en press på respondenterna att hänvisa patienten från akuten. Respondenterna vittnar också om att de kunde motta kritik från läkarna då läkarna upplevde att de fick träffa för mycket primärvårdspatienter. En av deltagarna i studien beskriver detta: sen kan jag ju se det att det kan vara lite press från läkarna, att dom tycker att vi tar in lite för mycket. Informant A1 Detta bidrog enligt respondenterna till en känsla av osäkerhet samt rädsla för att göra läkarna arga. Respondenterna berättade även att de kunde bli ifrågasatta av läkarna Stöd av ledning Samtliga respondenter ger uttryck för att de fullständigt saknar stöd från arbetsplatsens ledning rörande hänvisning. Respondenterna uttrycker en känsla av att de står på egna fötter utan stöttning. Respondenterna uttrycker en önskan om att motta stöd från arbetsplatsens ledning samt att det vore önskvärt om ledningen och chefer var insatta i komplexiteten i hänvisningsmomentet. Flertalet av respondenterna upplever att ledningen vänder ryggen till i fallet om en incident skulle inträffa. Detta beskrivs av en av studiens respondenter:

29 Men vi har ju ingen bra alltså egentligen stöd från den här verksamheten på att hänvisa patienter. Att dom litar på sina sjuksköterskor och inte vänder ryggen till. Informant C4 Respondenterna uppger att de önskar att ledningen ska ha tilltro till respondenternas förmåga att bedöma och hänvisa patienter. En av deltagarna i studien delger: Men sen måste de kunna lite på att man gör en bedömning och skickar hem de som inte ska vara här. Det stödet känner vi inte med de chefer vi haft och har. Informant C2 Respondenterna menar att de inte hänvisar patienter de inte känner sig säkra i att hänvisa. Respondenterna uppger att de när de uppstår problem vid hänvisning att de vänder sig till ledningsansvarig sjuksköterska hellre än att nyttja sig av sina chefer. Vidare efterfrågas tydligare riktlinjer om hur en säker hänvisning ska genomföras Stöd av kollegor Vid osäkerhet uppger samtliga respondenter att de söker hjälp och stöd från kollegor, både sjuksköterskor samt läkare. Möjligheten att kunna konsultera med kollegor sågs som en självklarhet. Genom att diskutera fallet med en kollega söker respondenterna andra infallsvinklar, rådgivning, höra om de underlåtit att genomföra någon form av undersökning eller höra efter om kollegan upplever att respondenten gör rätt i sin bedömning. Respondenterna rådgjorde dock inte i någon större utsträckning med undersköterskor då de

30 saknar legitimation samt har en annan typ av utbildning. En av studiens deltagare berättar: Är de någon erfaren undersköterska i triagen så kan jag tycka att det är väldigt bra för dom har ju varit med väldigt länge. Men du kan ju aldrig bolla på samma sätt som med en annan sjuksköterska. Informant A2 Flertalet respondenter uppger att de i fråga om läkarkonsultation önskar samtala med primärjouren då AT-jouren upplevs ha svårt att ta beslut. Respondenterna uppger att de framför att rådgöra med en AT-doktor hellre samtalar med en sjuksköterskekollega. Två deltagare i studien berättar: Jag kan vända mig till både sjuksköterskorna och till läkarna och ha en dialog med dem om det är något som är lite knepigt. Informant B3 En del vill ju titta på allt och man får inget stöd i hänvisning heller medan en del är jättevettiga och diskutera med. Informant C3 Vid konsultation med AT-läkare uppfattar respondenterna att denne önskar få in samtliga patienter på akutmottagningen för att själv bedöma dem Beslutsstöd På samtliga av respondenternas arbetsplatser användes RETTS som system vid triage. Respondenterna kunde använda sig av RETTS som hjälpmedel vid bedömning av patienterna, dock använder ingen av respondenterna någon annan typ av beslutsstöd vid hänvisning som exempelvis Triagehandboken. Flertalet av respondenterna har aldrig hört talas om existerande beslutsstöd vid hänvisning så som Triagehandboken. En av respondeterna berättar:

31 Nej alltså, det ärligt talat använder jag mig inte av över hvudtaget Informant B3 Respondenterna ställde sig dock positiva till användningen av beslutsstöd varvid en av respondenterna starkt efterfrågade beslutsstöd. 6.3 Handläggningsstrategier vid hänvisning Erfarenhet vid hänvisning Respondenterna är inte helt enhälliga om erfarenhet har betydelse vid hänvisning. Den stora merparten av respondenterna menar att erfarenhet som sjuksköterska spelar in vid hänvisning av patienter. En större erfarenhet som sjuksköterska tycks vara att föredra innan sjuksköterskan börjar hänvisa patienter. Dock menar en del av respondenterna att antal år som sjuksköterska spelar mindre roll, dessa menar att det är den kliniska blicken som är viktigt. Respondenterna menar då på att det finns sjuksköterskor som arbetat färre antal år än sina kollegor som trots detta har en bättre klinisk blick. Respondenterna är dock överens om att klinisk blick är mycket viktigt vid bedömning och hänvisning av patienter. Detta beskrivs av en av respondenterna: Jag skulle aldrig sätta mig här, som ny. Informant B3 Genom ökad erfarenhet och klinisk blick menar respondenterna att bedömning samt hänvisning av patienten blir säkrare. Sjuksköterskor som är erfarna samt har god klinisk blick tenderar enligt respondenterna att hänvisa

32 på ett säkrare sätt samtidigt som de tenderar att hänvisa ett högre antal patienter. En av studiens respondenter berättar: Om man har mer erfarenhet man kanske har varit på fler ställen och jobbat känner man igen en dålig patient, en patient som mår bättre. Informant C2 Sjuksköterskor med mindre erfarenhet eller sviktande klinisk blick kräver ofta mer stöd och tenderar att göra längre bedömningar än erfarna sjuksköterskor. Detta berättar en av studiens respondenter: Det tar ju längre tid också för dom som är ovana. Det blir mer osäkert. Både för patienten och den som bedömer. Informant C4 Samtliga av respondenternas arbetsplatser har en tidsgräns på hur länge sjuksköterskan ska ha arbetat på akutmottagningen innan hon får gå i sådan position där hänvisning av patienter främst sker. Denna tid har tidigare varit 3 år på en av respondenternas arbetsplats medan andra arbetsplatser legat runt 1-2 år. Samtliga arbetsplatser har dock givit avkall på detta kompetenskrav då samtliga arbetsplatser har svårt att behålla personal samtidigt som de har svårigheter att rekrytera. En av deltagarna i studien delger: Jag tycker att man behöver utbildning! Men det är ju inget som ges! Informant A1 Ingen av respondenterna har mottagit särskild utbildning i triage eller hänvisning av patienter men ter sig positiva till införande av en sådan utbildning.

33 6.3.2 Handläggning vid hänvisning Denna kategori beskriver respondenternas olika tillvägagångssätt mot att genomföra en lyckad hänvisning. Nästintill samtliga av respondenterna uttrycker att en stor del i att lyckas med att genomföra en hänvisning grundar sig i kommunikation samt information till patienten. Genom att kommunicera samt informera patienten kan respondenterna lugna oro samt förklara för patienten att denne inte är i behov av akutsjukvård. Detta beskrivs av en av respondenterna: Utan jag försöker att få patienten med på det jag säger, så att de är med och förstår varför jag tycker att den kan vänta. Informant B1 Respondenterna uttryckte sig om vikten av att inte gå in till berörd patient med en förutfattad mening. En av respondenterna beskriver detta: Men alltså jag tycker ju att det viktigaste är ju, för det första så tycker jag att man inte ska gå in med någon förutfattad mening om patienten, för det tror jag är lätt om det är en mångbesökare eller man vet att dom har varit här mycket, att man har en bild över att patienter är på ett sätt. Intervju A2 Respondenterna uttrycker att de själva vill skapa sig en egen bild av patienten utan att bli influerad av någon annan persons åsikt om patienten. Patienten ska alltid få en objektiv bedömning oavsett om det är en mångbesökare eller ett nybesök Patientflödets påverkan på hänvisning Många av respondenterna ger uttryck för att, i teorin, ska söktrycket mot akuten inte ska påverka deras hänvisningsbeslut. Två av studiens deltagare berättar:

34 Då utgår ju inte jag från min patient jag har framför mig. Då utgår jag ju från vad som finns runt omkring mig. Informant A2 Det ska det inte göra. Det ska definitivt inte påverka. Informant B3 I realiteten framkommer dock att näst intill samtliga upplever att patientflödet har en faktisk påverkan på hänvisningsbesluten vilka tas på akutmottagningen. Hur hänvisningsbesluten påverkas ger respondenterna i denna studie ett mycket kluvet intryck av. Hälften av respondenterna upplevde att ett högt söktryck resulterar i fler patienter hänvisas från akutmottagningen. Detta för att skona sina medarbetare från hård belastning inne på akuten. En del av respondenterna delger att de kan använda sig av de långa väntetiderna som argument i hänvisningen av patienterna. En deltagare i studien delger: Är det mycket, patienten vill inte vara här heller om de får vänta i flera, flera timmar och de är det ju lättare att hänvisa om man säger att det är jättelånga väntetider Informant C2 Andra menar att de vid ett högt söktryck tenderar till att hänvisa färre antal patienter då de önskar hålla bedömningarna så korta som möjligt. Att hänvisa patienter har en högre tidsåtgång än att endast bedöma patienterna och sätta dessa att vänta på sin tur. Vid lågt patientinflöde var merparten av respondenterna överens om att de tenderade att hänvisa ett mindre antal patienter. Detta då det just vid den givna tidpunkten inte var hög belastning och de då upplevde sig ha tid att hjälpa patienten, trots uteblivet behov av akutsjukvård. En av studiens respondenter berättar:

35 har man ett lägre inflöde, så har man mer tid för att ta in patienter om dom själva är väldigt nervösa och osäker så känner man att man har mer tid och man belastar inte doktorerna och man belastar inte akuten på samma sätt. intervju B1 7. Diskussion Författarna har valt att diskutera huvudresultaten utifrån dess teman; Fördelar med hänvisning, svårigheter med hänvisning, beslutsstöd samt patientflödets inverkan. Resultatet visade att respondenterna upplever hänvisning som komplext och stundtals svårt där dem ofta känner sig osäkra. Respondenterna uppgav att de alla hade erfarenhet av patienter som uppträder agiterat samt hotfullt vid hänvisning. Flertalet av respondenterna uttryckte därför att de kände sig otrygga på sin arbetsplats. Respondenternas uttryckte även att erfarenhet samt klinisk blick var av stor betydelse vid hänvisning. 7.1 Metoddiskussion Författarna valde att utgå från en kvalitativ ansats. Detta då författarna inte önskade att kvantifiera resultaten utan istället få en bredare förståelse för problemen samt att kunna beskriva fenomenet utifrån olika infallsvinklar. Enligt Brinkman & Kvale (2009) är detta en lämplig ansats att välja i fråga om att kunna beskriva ett specifikt fenomen. Respondenterna till studien fanns genom ändamålsenligt urval. Detta genom att vårdenhetschefer på tre olika akutmottagningar i Sverige hade selekterat respondenter de såg lämpliga att delta i studien utifrån vilka respondenter som uppfyllde författarnas inklusionskriterer. På detta sätt framkom fyra respondenter vilket var för få antal deltagare att genomföra studien med. Författarna fick därför själva informera om studien på arbetsplatserna för att

36 söka respondenter till studien då det till en början var svårt att finna respondenter. Att använda sig av en mellanhand vid val av respondenter har sina risker (Trost, 2010). Genom användandet av enhetschefen som mellanhand riskerar resultatet bli färgat av vilka enhetscheferna väljer att tillfråga (a.a). Här finns en risk att cheferna endast tillfrågar personal vilka har liknande synsätt som cheferna själva (a.a). Resultatet riskerar då att bli missvisande då en mångfald av respondenternas åsikter då går om intet. Resultatet skulle på detta sett kunna styras av cheferna för att spegla deras eget synsätt samt för att minimera risken att åsikter som inte speglar arbetsplatsen i god dager lyfts fram (a.a). Resultatet skulle då inte kunna sägas spegla verkligheten och eventuella åtgärder som satts in vilka grundat sig på studiens resultat, skulle mest troligt inte uppnå önskad effekt. Då ytterst få respondenter framkom efter enhetschefernas tillfrågan tror inte författarna att detta ska ha påverkat resultatet. Majoriteten av respondenterna, åtta stycken, har framkommit efter att författarna själva varit i kontakt med arbetsplatserna och därför anser författarna inte att resultatet kan ses som komprometterat av mellanhänder. Genom att minska risken för komprometterande mellanhänder vid urvalet ökar studiens giltighet. Då respondenterna representerade tre olika sjukhus får resultatet anses ha en relativt hög överförbarhet för akutmottagningar runt om i Sverige. Författarna hade vid studiens start en önskan om att främst intervjua respondenter med specialistutbildning då författarna själva studerar en sådan utbildning och att dessa skulle ha mer yrkeserfarenhet. Pga. att respondenter med specialistutbildning var mycket få till antalet valde författarna att också inkluderad grundutbildade allmänsjuksköterskor som arbetar på akutmottagning. Detta behöver inte ses som en nackdel då det genom att inkludera allmänsjuksköterskor även ökar mångfalden i studien och på detta

37 sätt får möjlighet att belysa fenomen ur fler synvinklar. När flera respondenter, oberoende av varandra, gör samma beskrivningar av ett fenomen, i denna studie hänvisning, kallas det enligt Granskär och Höglund- Nielsen (2015) för triangulering. Triangulering ökar tillförlitligheten och i viss mån även överförbarheten (a.a). Majoriteten av respondenterna i studien var kvinnliga vilket kan ses som en svaghet i studien. Genom att uppnå en jämlik nivå av könsfördelningen av respondenter skulle eventuellt nya fenomen kunna behandlas ur olika genusperspektiv. Dock är vården i Sverige idag ett kvinnodominerat yrke varför studien istället mer realistiskt kan ses spegla verkligheten. Respondenterna hade mellan 2-19 års erfarenhet av arbete på akutmottagning och hänvisning av patienter vilket representerar en stor grupp av sjuksköterskor på andra mottagningar vilket också ökar överförbarheten. Genom att användandet av respondenter vid flertalet akutmottagningar kan detta anses vara en faktor som ökar överförbarheten jämfört med om respondenterna från samma akutmottagning hade deltagit i studien. Genom användandet av respondenter från olika sjukhus minimerades risken att respondenterna var påverkade av samma arbetssituation och av varandra. Eftersom intervjuerna också genomfördes på respektive respondents arbetsplats har författarna kunnat säkerställa att respondenterna verkligen hade erfarenhet kring hänvisning från akutmottagning. Studien är grundad på 12 intervjuer och med dessa anser författarna att de uppnått datamättnad då ingen ny information framkom under de senast genomförda intervjuerna. Författarna anser att datamättnad kunnat uppnås då författarna söker fenomen inom ett snävt intresseområde samt att intervjuguiden resulterade i väl utvecklade reflektioner av respondenterna ang. erfarenheter av hänvisning.

38 Författarna har genomfört intervjuerna utifrån en framtagen intervjuguide med fastställda frågor. För att validera intervjufrågorna i guiden så valde författarna att genomföra en pilotintervju. Pilotintervjun motsvarade studiens syfte och ansågs av författarna innehålla de frågor som skulle ligga till underlag för resultatet i denna studie, intervjuguiden fastställdes därför. Separata intervjuer tillämpades främst på grund av att logistiska skäl samt spridda geografiska läget för författarna. En svaghet i studie är att en av författarna är relativt ovan intervjuare, vilket skulle kunna ha påverkat resultatet i studien. För att beakta detta problem använde båda författarna en fastställd intervjuguide vilket har säkerställt trovärdigheten i studien och vilket har minskat risken för att de olika intervjuerna skulle skilja sig åt. Om intervjuerna genomförts tillsammans kunde en av författarna ha varit ledande i intervjusituationen medan den andra lyssnar efter en djupare innebörd och kan vara behjälplig vid eventuella följdfrågor samt agera som stöd till den ledande intervjuaren. Detta skulle kunna innebära att en djupare förståelse av intervjun riskerar att gå förlorad. Författarna tror dock inte att detta har skett då båda författarna varit noga med att följa intervjuguiden. En nackdel med att vara två intervjuare mot respondent är att maktbalansen kan rubbas (Trost, 2010). Trost (2010) menar med detta att respondenten riskerar att känna sig i underläge mot de två intervjuarna. Genom att författarna ensamt närvarat vid varje intervjusituation minimerades därför risken att respondenten skulle uppleva en maktförskjutning. Intervjuerna har spelats in med bandspelare för att sedan transkriberas. Författarna har transkriberat de intervjuer de själva har genomfört efter att samtliga intervjuer genomförts. Genom att transkribera intervjuerna först efter att samtliga intervjuer är genomförda kunde författarna vara säkra på att kommande intervjuer inte färgas av tidigare respondenter svar.

39 Författarna har under analysprocessen diskuterat olika möjliga tolkningar av den insamlade data. Detta ska enligt Graneheim och Lundman (2004) betraktas som positivt för resultatet. Författarna har vid analysprocessen först genomfört en egen analys på varsitt håll för att sedan diskutera och värdera resultatet tillsammans, efter detta har ytterligare diskussion kring insamlad data samt innehållsanalys hållits tillsammans med författarna och deras handledare vid Linnéuniversitetet. Genom att diskutera insamlad data samt innehållsanalys i flertalet steg samt mellan författarna och deras handledare anser författarna att analysprocessen väl speglar i studien beskrivna fenomen vilket bör anses stärka studiens trovärdighet. Genom att författarna har valt att publicera exempel ur analysprocessen samt citat ur transkriberade intervjuer kan läsaren själv bedöma analysprocessen vilket också bidrar till att öka studiens giltighet samtidigt som läsaren ges en egen chans att bedöma studiens giltighet (Brinkman & Kvale, 2009). Citat ur intervjuerna finns presenterade i samtliga kategorier uppkomna ur analysprocessen. Genom att läsaren själv har tillgång till citat kan denne själv bedöma hur väl dessa stämmer med författarnas tolkning av kategorier samt ursprungliga citat (Granskär & Höglund-Nielsen, 2015). 7.2 Resultatdiskussion Dagens akutsjukvård med ett högt patientflöde ställer stora krav på de sjuksköterskor som utför triage. Resultatet visade att de flesta upplever hänvisning som komplext och stundtals svårt där de känner sig osäkra på sina bedömningar men samtidigt var alla respondenter överens om att en prioritering av den vårdsökande behöver göras, vilket mynnade ut i temat effekter av hänvisning. Beskrivningen av goda erfarenheter där patienterna har blivit hjälpta av egenvårdsråd eller blir tacksamma för att dem kan undvika långa väntetider beskrivs stärka sjuksköterskans självförtroende.

40 Tyvärr har flertalet sjuksköterskor också upplevt hotfulla situationer av varierande grad, en del så pass att de inte vill utföra triagearbete ensamma. Författarnas anser att god yrkeserfarenhet är en av viktiga faktorer för att kunna genomföra bra och säkra bedömning, vilket även tidigare forskning styrker (Forsgren et.al., 2009; Botti et al., 2007). God yrkeserfarenhet kan också antas kunna generera färre tillfällen av hotfulla situationer och göra arbetsmiljön mindre hotfull då en yrkeserfaren sjuksköterska kan antas ha goda skäl och argumentera för hänvisningen i jämförelse med en mer ovan sjuksköterska. Att mer yrkeserfarna sjuksköterskor skulle kunna utföra hänvisning på ett mer effektivt sätts styrks ytterligare i en studie av Gerdts och Bucknall (2011). Författarna tror också i enlighet med Travelbees (1971) teoretiska referensram att en van sjuksköterska har lättare att uppnå den mellanmänskliga relationen till patienten än en ovan sjuksköterska. Detta på grund av att många av sjuksköterskans arbetsmoment går på rutin och den vana sjuksköterskan har därför mer tid till att se patienten och samtala samtidigt som hon utför sina kontroller. Mer resurser i form i av fler sjuksköterskor behövs därför på akutmottagningarna runt om i Sverige vilket kan leda till tryggare arbetsmiljö och ett tryggare möte för patienten, om de kan arbeta tillsammans med att triagera patienter. Då kan önskan om stöd i hänvisning uppnås, tryggare vård för patienterna ges och rädslan för att bli hotad reduceras. Författarna tror också att antalet hot- och våldssituationer kan minska då trovärdigheten för sjuksköterskan ökar från patientens sida när två personer styrker arbetsdiagnosen samt att patient och sjuksköterska når en djupare kontakt med varandra. Författarna tror inte sjuksköterskor skulle hamna i en maktposition gentemot patienten då sjuksköterskan kan förväntas att arbetas professionellt och för patientens bästa.

41 Studien visade att det fanns vissa risker med att hänvisa patienter till annan vårdnivå, vilket mynnade ut i subtemat arga och/eller hotfulla patienter där respondenterna bland annat beskrev att vissa patienter blir arga och hotfulla. Respondenterna beskrev också en rädsla för att felaktigt hänvisa patienten. Då vårdtiderna på akutmottagningarna ökar är triagering av patienterna ett sätt att försöka få ner dessa (Göransson et al. 2008, Socialstyrelsen, 2011) vilket kräver av sjuksköterskan att de patienter som inte är i behov av akut sjukvård hänvisas till annan vårdnivå. Respondenterna är samtliga måna om att patienten ska komma till rätt vårdnivå för att alla ska få rättvis och lämplig vård och att väntetiden förkortas för dem som har behov av akutsjukvård. Den oro som däremot bärs av samtliga respondenter kring att hänvisa fel patienter, kan antas ha att göra med att de finner otillräckligt stöd från kollegor och har bristfälliga eller inga beslutsstöd att använda sig av. Av de 12 respondenter som deltog i studien var det två stycken med över 10 års erfarenhet från arbete på akutmottagning, dessa två upplevde likväl som dem med endast 2 års erfarenhet att det ibland kan vara svårt att gå och fråga läkaren om stöd i hänvisningssituationer. Det anses av författarna vara en stor patientsäkerhetsrisk att sjuksköterskor hänvisar patienter till annan vårdnivå om detta görs för att tillfredsställa läkarnas arbetssituation eller för att sjuksköterskor inte vågar efterfråga ett samarbete gällande en specifik situation. Författarna anser att det är viktigt att sjuksköterskornas erfarenheter lyfts så att både arbetsmiljö, patientsäkerhet och sjuksköterskor fortsätter att hålla en hög nivå. För detta krävs yrkeserfarna sjuksköterskor i triagen, bättre samarbete mellan läkare, sjuksköterskor och undersköterskor samt en större förståelse och uppbackning från ledningen då det blir fel. Resultatet visade att det är flera faktorer som måste vägas in och som påverkar själva hänvisningen, ett av dessa är beslutsstöd. De respondenter

42 med mindre erfarenhet var mer benägna att införa tydligare beslutsstöd än de respondenter med längre erfarenhet. De mindre erfarna kom ofta och rådfrågade de mer erfarna kollegorna vilket ibland kunde uppfattas som tidskrävande och en ökad arbetsbelastning. Bennet (2014) menar att införandet av beslutsstöd vid triage på akutmottagningar skulle kunna förbättra vårdkvalitet och patientsäkerhet samtidigt som det ökar kunskapen hos sjuksköterskorna. Ciqueto Peres et al. (2015) menar att sjuksköterskan finner ett stöd i de kunskapsbaserade beslutsstöden men att sjuksköterskans tidigare erfarenhet kan påverka sjuksköterskans beslutsfattande vilket är det som respondenterna beskriver. Vidare skriver Ciqueto et al. (2015) att faktorer som påverkade sjuksköterskans beslut var antal år i tjänst, nivå av utbildning och fortbildning. Dessa faktorer ansågs tillsammans inverka på sjuksköterskans kliniska handläggning och dennes beslutsförmåga. Genom att införa tydligare beslutsstöd skulle de mindre erfarna sjuksköterskorna kunna klara sig bättre på egen hand. Flertalet av respondenterna hade uppfattningen av att patientflödet till akutmottagningarna påverkade hur många som hänvisades till annan vårdnivå. Hälften av respondenterna ansåg att fler hänvisningar till annan vårdnivå gjordes när söktrycket var högt samtidigt som de flesta ansåg att det inte borde kunna påverkas. I subtemat Patientflödets påverkan på hänvisning beskrivs hur respondenterna ibland kunde släppa in patienter på akutmottagningen på grund av att en grundlig bedömning tog för lång tid. Samtidigt kunde en del respondenter bli hårdare i sin bedömning när söktrycket var högt. Författarna har inte hittat någon forskning som stärker eller dementerar respondenternas uppfattning om hur hänvisningssituationer påverkas av högt söktryck. Däremot finns studier (Gerdtz & Bucknall, 2001) som beskriver att sjuksköterskor med lite erfarenhet av triagering tar mycket

43 längre tid på sig mot en mer van sjuksköterska vilket skulle kunna förklara att fler släpps in på akutmottagningen. Författarna tror att yrkeserfarna sjuksköterskor är mer bekväma i hänvisningssituationer och påverkas mindre av att söktrycket är högt, detta på grund av att de är mer trygga i sin yrkesroll. Om patienter släpps in på akutmottagningen för att bedömningen tar för lång tid, är det författarnas uppfattning att det finns en möjlighet att patienten är feltriagerad. Detta skulle kunna rubba hela triageledet inne på akutmottagningen så att det tappar sitt syfte. 8. Slutsats Författarnas slutsats är att den möjlighet som i dag finns av att kunna hänvisa patienterna till rätt vårdnivå är av stor nytta för patienten. Detta då patienten får adekvat vård relaterat till det sjukdomstillstånd de söker för samt att väntetiden på akutmottagningen kan minska. Det är en komplex arbetsuppgift som kräver både yrkeserfarenhet och en god klinisk blick. Idag arbetar många sjuksköterskor med endast ett fåtal månader som yrkesverksamma med hänvisning av patienter vilket gör att de sjuksköterskor som inte har detta som huvudsyssla under aktuellt arbetspass, ändå blir tillfrågade och upplevs bli störda av sina kollegor. Mer utbildning liksom beslutstöd behövs för att göra sjuksköterskor tryggare med sin hänvisning. Författarna anser att respondenternas önskemål om utbildning i triagering samt hänvisning bör tillgodoses samt att förbättringsarbete för en ökad sammanhållning mellan sjuksköterska-sjuksköterska samt sjuksköterska-läkare bör startas. Detta för att påvisa varandras svårigheter och finna en acceptans mellan yrkesrollerna för att underlätta samarbete i hänvisningssituationer. På detta sätt skulle arbetsplatserna kunna arbeta preventivt för att minimera känsla av otrygghet

44 hos sjuksköterskorna på arbetsplatsen. Då sjuksköterskans erfarenhet av hänvisning i nuläget är relativt outforskat önskar författarna se ytterligare studier i ämnet med fokus på just hänvisningssituationer. Det skulle vara intressant att forska vidare på varför patienter blir hotfulla i hänvisningsmoment samt hur längre yrkeserfarenhet hos sjuksköterskan kan påverka detta. Författarna skulle mycket gärna se forskning samt hänvisningsstatistik relaterat till patientflödet samt vårdtyngden på akutmottagningen då respondenterna har en reell uppfattning om att detta påverkar hänvisningen. Forskning rörande patientens upplevelse av hänvisning skulle kunna vara till grund för att hjälpa till att utröna varför patienter reagerar med ilska och hotfullhet. Idag finns forskningsunderlag som påvisar att patienterna söker felaktig vårdnivå där sökmönstret visar att patienterna tenderar att söka akutmottagning även fast de inte är i behov av akutsjukvård (Socialstyrelsen, 2015). Forskning om hur dessa patienter ska motiveras att i första hand söka en mer lämplig vårdnivå välkomnas därför.

45 9. Referenser Bennett, P. (2014). A quantitative study investigating the effects of computerised clinical decision support in the emergency department. (Doctoral thesis, University of Salford Manchetser). Hämtad från: Andersson, E-L. (2016). Var sjätte i ambulansen kan ges vård på vårdcentral. Högskolan Helsingborg. Hämtad från Björkman, S. (6 januari, 2017) Utan vårdplatser blir det kaos på akuten. Vårdfokus, tidning för vårdförbundet. Hämtad från: Brinkman,S., & Kvale, S. (2009). Den kvalitativa forskningsinvervjun. (2:a upplagan). Lund: Studentlitteratur. Ciqueto Peres, H. H., de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, D., Tellez, M., de Cassia Gengo e Silva, R., Cardoso Franco Ortiz, D., & dos Santos Diogo, R. C. (2015). Usability Testing of PROCEnf-USP: A Clinical Decision Support System. Studies in Health Technology and Informatics, doi: / Considine, J. Botti, M., & Thomas S. (2007). Do knowledge and Experience Hace Specific Roles in Triage Decision-making? Academic Emergency Medicine.14, (8), doi: /j.aem

46 Considine, J., Ung, L., & Thomas S. (2000). Triage nurses decisions using the National Triage Scale for Australian emergency departments. Accident och Emergency Nursing, 8 (4), doi: /aaen Forsgren, S., Forsman, B., & Carlström, E. D. (2009). Working with Manchester triage Job satisfaction in nursing. International Emergency Nursing, 17 (14), doi: doi: /j.ienj Gerdtz, M. F.,& Bucknall, T. K. (2001). Triage nurses clinical decision making. An observational study of urgency assessment. Journal of Advanced Nursing, 35 (4), Friberg, F., & Öhlén. J. (2013). Fenomenologi och hermeneutik. I M. Henricson (Red). Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad ( ). Lund: Studentlitteratur. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24 (2), Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2015). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Gustavsson, A. (10 januari, 2017) Kris på akutsjukhusen i Stockholm. Dagens Nyheter [DN]. Hämtad från: Göransson, K., Eldh, A-C., & Jansson, A. (2008). Triage på akutmottagning. Lund: Studentlitteratur.

47 Hansson Scherman, M., & Runesson, U. (2009). Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur. Hartman, J. (2004). Vetenskapligt tänkande, Från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur. Henricson, M. (2012). Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Hälso- och sjukvårdslagen. (SFS 1982:763). Stockholm: Socialdepartementet. Kylén, J-A., & Vestlund, N. (1994). Fråga rätt: vid enkäter, intervjuer, observationer, läsning. Stockholm: Kylén, cop: Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. (SFS 1998:531). Hämtad från forfattningssamling/lag om-yrkesverksamhet-pa-halso--och_sfs Liberman, A. (12 januari, 2017). Hårt tryck på landets akutmottagningar. SVT nyheter. Hämtad från: Lo, S., & McKechnie, S. (2007). Perceptions of service quality and sacrifice in patients with minor medical conditions using emergency care. International journal of clinical practice, 61 (4), doi: /j x

48 Lundman, B., & Hällgren-Graneheim, U. (2015). Kvalitativ innehållsanalys. Ingår i Granskär, M,. & Höglund-Nielsen, B. (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s ). Lund: Studentlitteratur Triage (2017).Nationalencyklopedin. Hämtad från Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins. Priebe, G., & Landström, C. (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar-grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (red). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s ) (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Sandman, L., Ekerstad, N., & Lindroth, K. (2012). Triage som prioriteringsinstrument på akutmottagning en etisk analys av RETTS. (2012:2) Linköping: Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen -en systematisk litteraturöversikt. Stockholm Sherwood, G., & Barnsteiner, J. (2013). Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad -Sex grundläggande kärnkompetenser. Lund: Studentlitteratur.

49 Skandalakis, P. N., Lainas, P., Zoras, O., Skandalakis, J.E., Mirilas, P. (2006). To Afford the Wounded Speedy Assistance: Dominique Jean Larry and Napoleon. World Journal of Surgery, 30 (8), Socialstyrelsen. (2015). Väntetider och patientflöden på akutmottagningar. Hämtad från Socialstyrelsen. (2011). Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. Hämtad från Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: F.A. Davis Trost, J. (2010) Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur. Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Vårdhandboken. (2013). Vad innebär personcentrerad vård?. Hämtad: från Widfeldt, N. & Örtenwall, P. (2005). Triage metod för bästa möjliga omhändertagande på akutmottagningen. Läkartidningen, 39 (102),

50 Bilagor Bilaga 1, Informationsbrev Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå än akutmottagning Idag finns mycket lite forskning rörande sjuksköterskans erfarenheter av hänvisning från akutmottagning till annan vårdnivå. Du är tillfrågad att delta i studien då Du har erfarenhet av triagearbete och hänvisning av patienter. För att nå Dig har författarna vänt sig till akutmottagningens klinikchef och gett dem information om studien samt efterfrågat sjuksköterskor med nämnda kriterier. Studien kommer genomföras med öppna intervjufrågor som spelas in och beräknas ta ca minuter. Samtliga intervjuer raderas när studien är avslutad. Resultatet är en sammanställning av samtliga intervjuer. Du som deltagare förväntas att berätta om dina erfarenheter med egna ord utifrån öppna frågor. Det är vad du har att berätta om dina erfarenheter som är grundstenen i studien. Det finns inga risker för Dig med att vara med i studien. Du är helt anonym och kan när som helst välja att avbryta ditt deltagande. Studiens resultat kommer ej att påverkas om Du väljer att avbryta. Studiens resultat kommer att finnas tillgänglig i form av ett examensarbete på avancerad nivå. Resultatet kommer att presenteras samt redovisas via Linnéuniversitetet. Du kommer ombedas att skriva på ett samtyckesformulär där Du intygar att du förstått studien. Inför ditt deltagande i studien är du välkommen med frågor, v.g. se kontaktuppgifter nedan. Ansvariga Ytterligare upplysningar lämnas av nedanstående ansvariga: Författare: Victoria Henricson och Emelie Andreasson Handledare: Rosemarie Klefsgård, Linneuniversitetet.

51 Bilaga 2, samtyckesformulär Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå än akutmottagning Jag har tagit del av informationen om studien Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå än akutmottagning, samt fått tillfälle att ställa frågor, fått dem besvarade och samtyckt till deltagande. Jag har också fått information om att deltagandet är frivilligt och att jag när som helst kan avbryta min medverkan utan att ange orsak. Underskrift av forskningsperson Namnförtydligande, ort, datum Underskrift av informationsgivare Namnförtydligande, ort, datum

52 Bilaga 3, Godkännande av datainsamling Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå än akutmottagning Vi är två sjuksköterskor som studerar på specialistutbildningen i akutsjukvård via Linnéuniversitetet i Växjö. Som en del i utbildningen gör vi ett examensarbete (magisteruppsats) där vårt syfte att belysa triagesjuksköterskans erfarenhet av hänvisning till annan vårdnivå än akutmottagningen såsom hälsocentral eller egenvård. Genom detta examensarbete önskar författarna vi få en fördjupad kunskap om sjuksköterskor vilka arbetar på akutmottagningars erfarenheter av hänvisning från just akutmottagning till annan vårdinstans eller hemmet. Vi söker nu ert godkännande för att få genomföra datainsamling i form av intervjuer på er akutmottagning. För att kunna delta i studien ska sjuksköterskan vara legitimerade med minst två års erfarenhet av arbete på akutmottagning samt ha erfarenhet av att triagera och hänvisa patienter till annan vårdnivå. Beräknad tidsåtgång för studien är ca minuter. Totalt kommer ca 10 intervjuer att ingå i studien. Intervjuerna kommer att genomföras av någon av undertecknad student. Intervjuerna kommer att spelas in och skrivas ut ordagrant. Allt material kommer att avidentifieras, och både det inspelade och skriftliga materialet kommer att förvaras så att ingen obehörig får tillgång till det. Intervjuerna är helt frivilliga och deltagarna kan när som helst avbryta utan förklaring.

53 Vår handledare i examensarbetet heter Rose-Marie Klevsgård och arbetar vid Linnéuniversitetet. Har ni frågor går det bra att kontakta henne eller oss via mail eller telefon. Victoria Henricson Emelie Andreasson Rose-Marie Klevsgård, handledare Linnéuniversitetet

54 Bilaga 4, Medgivande verksamhetschef Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå än akutmottagning Godkännande Undertecknad verksamhetschef godkänner härmed att Victoria Henricson och Emelie Andreasson genomför datainsamling på akutmottagningen i syfte att användas i ovan nämnda intervjustudie. Ort och datum: Namnunderskrift: Befattning:

55 Bilaga 5, Intervjuguide Triagesjuksköterskans erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå än akutmottagning Bakgrund Är du specialistsjuksköterska? Hur länge har du arbetat som sjuksköterska? Hur länge har du arbetat på akutmottagning? Berätta om dina erfarenheter av att hänvisa patienter till annan vårdnivå? Stödfrågor: Finns det problem med hänvisning? Vad är positivt med hänvisning från akuten via triage? Behövs förkunskaper/ utbildning? Vad är viktigt för att göra en säker bedömning? Vad gör dig osäker? Påverkar tillströmningen till akuten hur du hänvisar? Känner du att du har stöd vid hänvisning? Triagehandboken etc. Känner du att du har uppbackning av kollegor och ledning vid hänvisning?

56 Bilaga 6, Egenetisk Granskning