Tagställesbesvär efter främre korsbandsrekonstruktion

Transkript

1 Svensk Idrottsforskning nr t e * Ffgur 7. /ff anwnda cenfrafa tred/ede- Zen au ÄcmYsWfsenangr den ixnifigaste mefoden aff ers#fta ett saadaf AmrsfxmdfCopyng/it /an Kar tus). Tagställesbesvär efter främre korsbandsrekonstruktion Det vanligaste sättet att ersätta ett skadat främre korsband är att använda centrala tredjedelen av knåskålssenan (Figur 1).2, 3 Resultaten efter en främre korsbandsrekonstruktion är idag goda med avseende på återställd stabilitet och återgång i idrott.1 Emellertid är det trots att operationen görs med artroskopiskt teknik, utan att öppna leden vanligt att patienterna får en kånselnedsåttning i det opererade området, främre knäsmärta och svårigheter att stå och krypa pä knä.9 Syftet med denna studie var att kartlägga och försöka minska tagstållesbesvären efter främre korsbandsrekonstruktion som utförs med centrala tredjedelen av knäskålssenan. Arbetet bestod av fem sammanhängande studier. Studie 1 var en klinisk uppföljning av 604 paöenter, som genomgått korsbandsrekonstruktion med centrala tredjedelen av knäskålssenan.7 Studien inriktades på att undersöka kvarvarande tagställesbesvär 2-5 år efter operaöonen. Studien visade att paöenter med förlust av rörelseförmåga avseende sträckning och/eller böjning samt förlust av hudkänseln i operaöonsområdet (Figur 2) hade mer främre knäledssmärta och större problem att krypa på knä (Figur 3) än paöenter som hade fullt rörelseomfång och bevarad känsel. Resultaten av denna studie medförde att vi ställde oss frågan om vi med kännedom om hudnervemas (nervus infrapatellaris) (Figur 4) läge i operaöonsområdet skulle kunna skörda centrala tredjedelen av knäskålsenan utan att skada hudncrvema. I Studie 2 utfördes därför disseköon av främre knäregionen med syftet Juri Kartus Ninni Sernert Kristina Köhler Janeth Larsson Köpings lasarett Lennart Magnusson Köpings lasarett

2 Svensk Idrottsforskninq nr t e * f fgw 2 oca 3. Patienter med /Örfusf au /mdmnse/m e/ter e» )r&mre korsbandsoperation har mer problem; att krypa pd ÄW &n de med beuarad Ä^fMsef (Copyngrit Ca- ÉarzTia Kar tus). Fi#wr 4. Exempel pd /iwdneroernas )5rfopp i p\%mre tmyregione» (Copyrzgkf OzÉarina Kartws). att utröna läget av hudnervema inom operaöonsområdet.4 Dessutom var avsikten att utveckla en teknik att skörda den centrala tredjedelen av knäskålssenan utan att skada hudnervema. Studien visade att hudnervemas variaöon i operaöonsområdet var stor, men att det nästan allöd fanns mellan en och fyra nervgrenar som skadades när centrala tredjedelen av knäskålssenan skördades i samband med en korsbandsfigur 5. N(!fr ceutrafa fred/edefeu au bzds&msserzan skördas med ett traditiougf f f g cm Mugf hudsnitt ay det stor rist att /zudueroerna saadas (Copyng/zt Cafarzua Kartus). Figur 6. Eu fetm* att säcörda centrala tred/ede/eu au bzdsadzssenam uza (W 2^ cm Wuga Audsuitt som innebar mindre rist att skeda /mduereema ufveduades (Copyrig/if W. B. Saumfers Compauy).

3 --te* Figur 7. Bi/den msar mfu&ta AudTierDer oc/i defuis intakt setiskida efter att tn#- skdfssenan skwafs med den?n/a "tixl-snitts" tekniken. Först har skördningen uf- /#rf ma "tw-snitts " tekniken oc/z därefter /zar snitten /Örfmndits /5r att kontroffera resuftafet (Copynght W. B. Saunders Company). figur 8. AdugnetkumereundersOkningar fw? dr efter korsfxzndsoperationen uisade att patienter som opererats med den nya tekniken hade en mer /ufzsmudzg #kning au senuu (Yn de som opererats Tned den traditzoneffa tekniken (Copyright Springer VerZag). rekonstruköon (Figur 5). I denna studie utvecklades också en teknik att skörda centrala tredjedelen av knäskålssenan via två 2,5 cm långa hudsnitt som innebar mindre risk att skada hudnervema (Figur 6). Tekniken innebar också att senskidan inte längre behövde delas fullständigt (Figur 7). I och med att denna studie visade att det var möjligt att spara hudnerverna genomfördes Studie 3 i syfte att undersöka om någon skillnad förelåg när knäskålssenan skördats via ett tradiöonellt 8 cm långt snitt eller via två 2,5 cm långa snitt.6 I denna studie ingick 72 paöenter, varav 35 opererades med den tradiöonella tekniken och 37 med den nya "tvåsnitts" tekniken. Paöentema undersöktes kliniskt samt med magnetkameraundersökningar. Den kliniska undersökningen två år efter operaöonen visade att paöenter vars knäskålssena skördats med den nya "två-snitts" tekniken hade mindre känselstöming än de som opererats med den tradiöonella tekniken. MagnetJcamemundersökningar vid samma ödpunkt visade att paöenter som opererats med den nya tekniken hade en mer fullständig läkning av senan än de som opererats med den tradiöonella tekniken (Figur 8). Samödigt genomfördes Studie 4, omfattande 37 paöenter för att följa läkningen av senan med upprepade magnetkameraundersökningar 6 veckor, 6 månader och 27 månader efter att centrala tredjedelen avlägsnats med den nya "två-snitts" tekniken.5 De upprepade magnetkamef igur 9. Upprepade magnefkameraundersöknzngarrza msade att senan 0kfe med tiden (Copyright Springer Ver/ag).

4 --te* raundersökningama visade att senan läkte med öden och att senan på den opererade sidan var tjockare och bredare än senan på den friska icke-opererade sidan oavsett ödpunkten för undersökningen (Figur 9). För att utröna vilken typ av vävnad som bildades under läkningen av senan utfördes den sista studien på 19 paöenter, vilka genomgick ultraljudsxindersökning och vävnadsprovtagning for mikroskopisk undersökning av senan 27 månader efter att centrala tredjedelen skördats (Figur 10).8 Ultraljudsundersökningama visade att senan var tjockare än på den friska icke-opererade sidan (Figur 11). Mikroskopisk undersökning av vävnadsproverna visade att hela senan innehöll fler cellkärnor och blodkärl (ett tecken på läkningsprocess) än senan hos friska kontroller (Figur 12). Vävnadsproverna uppvisade scnlik substans i den opererade senan som emellertid i fiberstrukturen var avvikande från normal knäskålssena (Figur 13 och 14). Slutsatser Tagställesproblemaöken och främre knäledssmärtan efter en korsbandsrekonstruköon med centrala tredjedelen av knäskålssenan är beroende av många faktorer. Vi har med denna studie visat att dessa problem kan minskas om skada mot hudnervema i operaöonsområdet undviks och att fullt rörelseomfång återfås under rehabiliteringen. Eftersom den nya tekniken med två 2,5 cm incisioner medförde mindre känselstöming och gav en mer fullständig läkning av tagstället än den tradiöonella tekniken rekommenderar vi att den nya tekniken används i fortsättningen när centrala tredjedelen av knäskålsenan skördas i samband med en främre korsband srekonstruköon. Vidare, eftersom magnetkamera- och ultraljudsundersökningar, liksom vävnadprover visade att knäskålsenan inte normaliserats vid 27 månader efter operaöonen är det mindre lämpligt att använda samma tagställe ytterligare en gäng om en ny korsbandsoperaöon blir aktuell. Istället bör dä andra graft som t.ex. knäskålssenan från andra sidan eller sengraft från baksidan av låret s.k. hamstringsgraft övervägas. Problem i operaöonsområdet, om än i mindre omfattning kvarstår figur 10. LZftraf/zwksfyrd idfonadsprootagnzng uf/ördes p^dn knzyskd/ssenan (Copyright /urz Korfus). figur II. U/frafyzuz^ndersöknzngarzu, msade att senan uar t/ockure i)fn p*? den /riska icke-opererade sidan (Copyright Americun Orthopaedzc Soczety /or Sports Medz-

5 t e * ' % - ^ V)?.. it' yf* :mmy<i. V'M;! figur 12. Mikroskopisk undersökning figur 13. Ezempet pd normaf knzkkxms- figur 14. yzyimadsprowma uppnisade av mfonadsproderna msade att hefa se- sena (Copyright American Orfhopaedic senfik substans i den opererazie sezian mm znnghdf, /7er ceffkamar och 6Wk#r7 Society jiir Sports Aiedicinc). men med amnkamfe /iherstruktur i /bran senan hos /riske kontrotfer (Copy- haffande tz/t normaf WskdZssena (Conghf American Orthopaedic Society/or W"^^ American Orthopoedzc Society Sports Medicine). )br Sports AWzcine). även efter den nya graftskördningstekniken som utvecklades i denna studie. I syfte att ytterligare försöka minska dessa problem bedriver vi for närvarande fortsatta studier där vi jämför centralt knäskålsscnegraft med hamstringsgrafl Referenser Bach BR, Jr., lones CT, Sweet FA, Häger CA: Arthroscopy-aasisted anterior cruciate ligament reconstruetion using patellar tendon substitution. Two- to four-year follow-up results. Am % Sports Med 22: ,1994 lii EH, Schulte KR: Anterior cruciate ligament surgery State of the art? din Orthop 325:19-24,1996 Johnson RJ, Beynnon BD, Nicnols CE, Renström PA The treatment of injuries of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 74: ,1992 Kartus j, Ejerhed L, Eriksson BL Karlsson f: The localization of the infrapatcllar nerves in the anterior knee region with special emphasis on central-third patella tendon harvest. A disaection study on cadaver and amputated specimens. Arthoscopy 15: ,1999 Karrus J, Lindahl S, Kohler K, Semert N, Eriksson BL Karlsson J: Serial magnctic resonancc imaging of the donor site after harvesting the central third of the patellar tendon. A prospectivc study of 37 patients after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruetion. Knee Surg Sports Traumatol Arthroac 7:20-24,1999 Karlus j, Lindahl S, Stener S, Eriksson BL Karlsson J: Magnctic resonance imaging of the patellar tendon after harvesting its central-third. A comparison between traditional and subcutaneous harvesting techniques. ArthroGcopy 15: ,1999 Kartus L Magnusson L, Stener S, Brandsson S, Eriksson Bl, Karlsson J: Comptications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruetion. A 2-5 year follow-up of 604 patients with special emphasis on anterior knee pain. Knee Surg Sports Traumat Arthroscopy 7: 2-8,1999 Kartus j, Movin T, Papadogiannakis N, Rostgård Christensen 1,, Lindahl S, Karlsson J: A radiographic and histological evaluation of the patellar tendon after harvesöng its central third. Am J Sports Med accepted: 1999 Kartus J, Stener 5, Lindahl S, Engström B, Eriksson BT, Karlsson j: Factors affecting donor-site morbidity after anterior cruciate ligament reconstruetion using bone-patellar tendon-bone autografts. Knee Surg Spjorts Traumatol Arthrosc 5: ,1997 recou.sfruclion Arbetet bestod aiz /em de/studier som tizzsammazis ufg/orde en akademisk aizhazuffing rid Göteborgs Uuiuersitet.