SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN

Transkript

1 Jag söker utkomststöd för tiden 1 UPPGIFTER OM SÖKANDEN Efternamn och förnamn Ansökan har anlänt: Personbeteckning Gatuadress Postnummer och -anstalt Hemkommun Telefon (hem, arbete, mobil) Utbildning eller yrke Arbetsgivare/läroanstalt Kommun där arbetsplatsen/läroanstalten är belägen Familjeförhållande Ogift Samboende Gift Registrerat parförhållande Änka/änkling Frånskild Boskillnad, fr.o.m.: Bor skilt; fr.o.m.: Kontunummer (IBAN), till vilket utkomststödet betalas 2 UPPGIFTER OM MAKA/MAKE/SAMBO Efternamn och förnamn Personbeteckning Gatuadress (om adressen är annan än sökandens) Postnummer och -anstalt Hemkommun Telefon (hem, arbete, mobil) Utbildning eller yrke Arbetsgivare/läroanstalt Kommun där arbetsplatsen/läroanstalten är belägen 3 FAMILJENS BARN SOM BOR I SAMMA HUSHÅLL (även barn över 18 år) Barnets namn och födelsetid 4 FAMILJENS MINDERÅRIGA BARN SOM BOR PÅ ANNAT HÅLL Barnets namn, födelsetid och bostadsort 5 ANDRA SOM BOR PÅ SAMMA ADRESS Namn och personbeteckning 1

2 6 LIVSSITUATION Arbetslös/permitterad, arbetssökningen uppdateras hos arbets- och näringsbyrån, datum: Förvärvsarbetar Företagare Studerande Studierna har avbrutits, datum? Arbetspraktik Rehabiliterande arbetsverksamhet Pensionär Sjukledig/rehabiliteringsstöd Något annat, vad? Arbetslös/permitterad, arbetssökningen uppdateras hos arbets- och näringsbyrån, datum: Förvärvsarbetar Företagare Studerande Studierna har avbrutits, datum? Arbetspraktik Rehabiliterande arbetsverksamhet Pensionär Sjukledig/rehabiliteringsstöd Något annat, vad? 7 BOENDE Uppgifterna om boende har ej förändrats Boendeform Ägarbostad. Bostaden är inskaffad, år:. Bostaden ägs av: Bostadsrättsbostad/delägarbostad Bor hos föräldrar/förälder Bor i hyresbostad Bor som underhyresgäst Tjänstebostad Tillfällig bostad Härbärge eller internat Anstalt, servicehus eller liknande Saknar bostad Annat, vad (t.ex. rum i studenboende eller kollektiv med delat kök)? Uppgifter om bostaden Egnahemshus Rad-/parhus Flervåningshus Bostadens yta Antal rum (rum+kök eller kokvrå) m² Uppvärming El Olja Centralvärme Fjärrvärme Ved Annat, vad? 8 FÖRMÖGENHET Förmögenhetsslag: Värde i euro Datum för värdering Bostad Är bostaden i eget bruk? Ja Nej Bil eller motorcykel (kopia av registerutdrag bifogas) Besparningar Aktier, placeringsfonder, pensionsförsäkring och andra värdepapper (kopia av värdekontoutdrag bifogas) Annan egendom (t.ex. båt, tomt, fritidsbostad, andel i dödsbo) Egendom utomlands 2

3 9 SKULDER OCH LÅN Lånets ändamål: Återstående lån (euro) Ursprungligt lån, euro Bostadslån Amortering euro/mån. Ränta euro/mån. Studielån Övriga skulder, avbetalningar, konton med kredit, snabblån o.dyl. sammanlagt Beslut eller ansökan om skuldsanering: Amortering: euro/mån. Datum för ansökan eller beslut: 10 FÖRMÅNER Vilka förmåner och andra eventuella bidrag har du sökt (t.ex. bostadsbidrag, dagpenning, arbetsmarknadsstöd, stöd för hemvård, pension, studieförmåner, garantilön) men inte fått beslut om ännu? Förmån När har du sökt och varifrån? Annan förmån, vilken? När har du sökt och varifrån? Ifall familjen inte har inkomster och inte har sökt förmåner eller andra bidrag, förklara varför 11 EKONOMISK SITUATION Utkomststödet beräknas i regel per månad. Inkomster, egendom och besparningar skall anges för alla i familjen. Med familj avses i gemensamt hushåll boende föräldrar, äkta makar, registrerade partner, sambor av motsatt kön och familjens minderåriga barn. Bifoga verifikat. INKOMST (efter förskottsinnehållning) Förvärvsinkomster Förvärvsinkomster Dagpenning eller arbetsmarknadsstöd från FPA Inkomstrelaterad dagpenning Euro/mån. Utbetalningsdag Euro/mån. Utbetalningsdag Folkpension Arbetspension, betalas av vem: Arbetspension, betalas av vem: Annan pension (t.ex. pension från utlandet, efterlevandepension), betalare: Sjukdagpenning Rehabiliteringsstöd 3

4 INKOMST (efter förskottsinnehållning) Euro/mån. Utbetalningsdag Euro/mån. Utbetalningsdag Bostadsbidrag Barnbidrag Underhållsstöd från FPA Underhållsbidrag Moderskapspenning, faderskaps-penning, föräldrapenning Stöd för hemvård av barn Stöd för närståendevård Studiestöd Studielån Kapitalinkomster (dividend mm.) Skatteåterbäring: Utmätt: Ja Nej Övriga inkomster (bl.a. minderårigt barns löneinkomst och pension) Inkomster som inte beaktas som inkomster vid beräkning av utkomststödet (t.ex. moderskaps-understöd, vårdbidrag, handikapp-bidrag) INKOMSTER SAMMANLAGT UTGIFTER Euro/mån. Förfallodag Hyra eller bolagsvederlag (verifikat bifogas) Vattenavgift Bastuavgift Uppvärmningskostnader (el, olja, gas, ved eller liknande) Ränta på bostadslån Hemförsäkring (lösöresförsäkring, bifoga försäkringsbrev) Patientavgifter och receptlagd medicin inom offentlig hälso- och sjukvård samt munhälsovård. Eventuellt verifikat over avgiftstak. Betald avgift för barndagvård Betalt underhållsbidrag Sökandes arbetsresor Makas/makes/sambos arbetsresor UTGIFTER Euro/mån. Förfallodag 4

5 Övriga utgifter, vilka (t.ex. avfallshantering, fastighetsskatt)? UTGIFTER SAMMANLAGT 12 MOTIVERINGAR För vilket ändamål söker du utkomststöd? UNDERSKRIFT Jag försäkrar att uppgifterna är riktiga och förbinder mig att meddela de uppgifter som förändras under den tid beslutet om utkomststöd är i kraft. Jag samtycker till att uppgiven information kontrolleras. Utkomststöd som har beviljats på grund av uppsåtligen lämnade vilseledande uppgifter eller uppsåtlig försummelse att lämna uppgifter kan återkrävas (20 i lagen om utkomststöd) och det kan leda till rättsliga åtgärder. Datum Underskrift och namnförtydligande, sökandens familjemedlemmar och den som är skyldig att försörja sökanden ska lämna den beslutande myndigheten alla nödvändiga uppgifter de känner till som inverkar på utkomststödet (17 i lagen om utkomststöd) och också i övrigt medverka till utredningen av ärendet (31 i förvaltningslagen). Uppgifter om sökanden kan skaffas och granskas oberoende av sökandens samtycke då det är nödvändigt för att reda ut sökandens behov av socialvård (12 2 mom. och 20 i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården. Socialvårdsmyndigheten har teknisk anslutning till befolkningsregistret, till FPA:s förmånsregister och till beskattningsuppgifterna och har rätt att kontrollera sökandens uppgifter (21 i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården). Behandlingen av ansökan fördröjs ifall ansökan är bristfälligt ifylld eller om det fattas verifikat! Blanketten returneras till: Sjundeå kommun Grundtrygghetsavdelningen Socialservice/Utkomststöd Parkstigen Sjundeå Blanketten kan även lämnas till kommunhusets kansli. UF 5