Graviditet och parodontal hälsa

Transkript

1 Graviditet och parodontal hälsa En litteraturstudie Pregnancy and periodontal health A literature study Maria Lindh Lina Sandström Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Tandhygienistprogrammet 180 hp Examensarbete 15.0 hp Eva Hedman Gun Karlberg april 2016

2 SAMMANFATTNING Titel: Graviditet och parodontal hälsa Pregnancy and periodontal health Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads universitet Kurs: Oral hälsa Examensarbete, 15 hp Författare: Maria Lindh Lina Sandström Handledare: Eva Hedman Sidor: 15 Månad och år för examen: april 2016 Nyckelord: Gingivit, graviditet, parodontit, sjukdomsframkallande faktorer Introduktion: Graviditet är det tillstånd då en kvinna bär på ett foster, vanligtvis i 9 månader. Då sker många förändringar i kroppen, både fysiska och hormonella. Parodontal hälsa ingår i den orala hälsan och påverkar både livskvalité och allmänna hälsan. Inom tandhygienistprofessionen ingår att motverka ohälsa i munnen genom kunskap baserad på vetenskaplig fakta. Syfte: Att undersöka hur förekomsten av gingivit och parodontit ter sig under graviditet, samt vilka faktorer som påverkar sjukdomarna under graviditet. Frågeställningar: Hur skiljer sig förekomsten av gingivit och förekomsten av fickdjup på 4 millimeter eller mer hos gravida kvinnor jämfört med kvinnor som inte är gravida? Vad finns det för faktorer som under en graviditet påverkar gingivitindex (GI) och den parodontala hälsan positivt, negativt eller som inte har någon påverkan? Metod: Litteraturstudie. Resultat: Resultatet påvisar att de parodontala sjukdomarna gingivit och parodontit är mer förekommande hos gravida kvinnor jämfört med icke gravida kvinnor. Faktorerna högt plackindex (PI), högt PI tillsammans med höga östrogennivåer, närvaro av specifika bakteriearter, högt body mass index (BMI), högt blodtryck, rökning och socioekonomisk status är de som påvisats ha samband mellan graviditet och parodontala sjukdomar. Konklusion: Den parodontala hälsan påverkas negativt under graviditet och det finns flera faktorer som påverkar sambandet.

3 Innehållsförteckning 1. Introduktion Barnafödande i världen och Sverige Kropp och fosterutveckling Hormonförändringar under graviditeten Graviditetsoro och livskvalité under graviditet Oral hälsa och parodontal hälsa Parodontal sjukdom, gingivit, parodontit Etiologi Behandling Tandhygienistens roll och munhälsoprogram för gravida 4 2. Syfte Frågeställning 6 3. Metod Design Sökord Databaser Urval Kvalitetsgranskning av artiklar Etiska överväganden 8 4. Resultat Gingivit och parodontit under graviditet Livsstilsfaktorer och sjukdomsfaktorer Bakterier och immunförsvarsfaktorer Hormonella faktorer Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion Referenser 16 Bilaga 1 20 Bilaga 2 21

4 1. Introduktion World health organization (WHO 2015) beskriver att graviditet normalt innebär att kvinnan bär på ett växande foster i nio månader. Det är en period som de flesta kvinnor upplever med stor glädje, lycka och tillfredställelse. Det innebär dock vissa risker menar WHO, där den gravida kvinnan och hennes kommande barn kan utsättas för olika hälsofaror. Till följd av detta är det av stor vikt att alla gravida kvinnor får gå på kontroller och undersökningar hos erfarna och kunniga vårdgivare. 1.1 Barnafödande i världen och Sverige År 2012 föddes ungefär 138 miljoner barn i världen (United Nations Children s Fund [UNICEF] 2014). Av dessa föddes runt av mödrar i Sverige (Socialstyrelsen [SOS] 2013). Sedan 1973 har antalet barnafödslar i Sverige varierat, flest barn föddes kring början av 1990-talet, då drygt födslar per år registrerades. Minst antal barn föddes åren , då endast barn föddes per år. Medelåldern på förstföderskor i Sverige var 2012 strax över 28 år (SOS 2013). Skillnader kunde dock noteras när det kom till kvinnor som bodde på landet och kvinnor i storstäder. Medelåldern var högre hos dem som bodde i storstäder i jämförelse med de som bodde på landet. År 2012 var 24 % av förstföderskorna födda i ett annat land än Sverige. De flesta av dem kom från Asien (SOS 2013). Kejsarsnitt genomfördes vid 17 % av förlossningarna 2012 i Sverige (SOS 2013). Per tusen födda barn var 39 dödfödda och 14 dog inom de första 28 dygnen. Samma år gjordes cirka aborter i Sverige (SOS 2014). Det innebär att 2 % av alla kvinnor mellan år gjorde en abort det året. Fyrtioen procent av dem gjorde det under de sex första veckorna och 38 % i vecka Kropp och fosterutveckling En graviditet är uppdelad i tre delar kallade trimestrar (Deans 2008). Första trimestern varar under de 13 första veckorna. Under den här perioden utvecklas fostrets viktigaste organ. Andra trimestern varar under veckorna 14-27, en period då fostret växer till sig. Under tredje trimestern, från vecka 28 och fram till födseln, förbereder sig den gravida kvinnan för att föda och barnet växer sig stort nog att klara livet utanför modern. Normalt beräknas en kvinna vara gravid i 40 veckor. Under graviditeten går de gravida kvinnorna upp i vikt och magen växer. Vanligtvis går hon upp kg, inklusive barnets vikt på runt 3,6 kg. Hur stor magen blir beror på olika faktorer som till exempel längd, vikt och mängden fostervatten i livmodern. Vissa gravida får ont i ryggen av tyngden och kramper i benen kan uppstå (Deans 2008). 1.3 Hormonförändringar under graviditeten När kvinnan blir gravid börjar hennes kropp genomgå förändringar, såsom en ökad mängd av olika hormoner (Deans 2008). Ett exempel som påverkar produktionen av andra hormoner är humant choriongonadotropin (HCG). Negativa effekter av HCG tros vara illamående och kräkningar som drabbar en del kvinnor i början av graviditeten. Progesteron är ett annat hormon som behövs för att graviditeten ska kunna fortlöpa. En effekt av hormonet är att det får musklerna att slappna av. En annan effekt är att brösten 1

5 förbereds inför den kommande mjölkproduktionen. Andra hormoner som uppkommer eller ökar i mängd är humant chorionsomato-mammotropin (HCS), kalcitonin, tyroxin (T4 och T3), relaxin, insulin, oxytocin, erytropoetin, kortisol, prolaktin och östrogen. Östrogen påverkar det ökade antalet blodkärl och körtlar som bildas i livmodern samt även ökningen av mängden blod i kroppen hos den gravida kvinnan. Under graviditeten ökar volymen blod kraftigt för att det ska finnas tillräckligt med blod för att försörja både barnet och de förändringar som sker i kvinnans kropp. Under vecka 30 är volymen blod 50 % mer än den var innan graviditeten. Det är framförallt plasmamängden i blodet som ökar medan antalet röda blodkroppar inte ökar lika snabbt, vilket kan leda till blodbrist (Deans 2008). 1.4 Graviditetsoro och livskvalité under graviditet Graviditeten är generellt en känslosam tid för den gravida kvinnan (Deans 2008). Kroppen växer och snart kommer en ny människa att finnas, som behöver kärlek och omsorg. Under en graviditet uppkommer ofta tankar om fostret och födseln, tankar som kan leda till oro. Detta beror dels på hormoner, men också på grund av allt nytt den gravida kvinnan måste anpassa sig till. Under graviditeten oroar sig många för själva förlossningen, att föda fram barnet. Vissa kvinnor kan också under slutet av graviditeten uppleva depression (Deans 2008). I en studie av Peñacoba-Puente et al. (2011) undersöktes oro hos gravida kvinnor i första och tredje trimestern. Resultatet visade att oron var högre i den första trimestern än i den tredje. Att det skulle vara något fel på barnet var det som oroade de blivande mödrarna mest (Peñacoba-Puente et al. 2011). Deltagarna undersöktes i första och tredje trimestern och resultatet visade dessutom att oron var högre i den första trimestern. I en studie gjord av Da Costa et al. (2010) deltog kvinnor som var gravida i vecka De fick svara på frågor angående livskvalité och en av slutsatserna i den studien var att graviditet kan upplevas som ett stressat tillstånd som kan leda till försämrad livskvalité. Förändringarna hos den gravida kvinnan, vad gäller hennes fysiska status, emotionella tillstånd och miljö kan reducera livskvalitén. Då dessa faktorer kan leda till känslomässiga besvär och ekonomiska svårigheter (Shishehgar et al. 2014). 1.5 Oral hälsa och parodontal hälsa. Oral hälsa är viktigt för individens livskvalité och välbefinnande. Oral hälsa kan beskrivas som ett tillstånd som innebär frånvaro av smärta i munnen och ansiktet, funktionell tuggförmåga, tal och leende (WHO 2012). Oral ohälsa innebär sjukdom eller funktionsnedsättning som kan påverka munhälsan negativt, till exempel cancer i regionerna hals och mun, infektioner, sår i munnen, karies och parodontala sjukdomar. Detta påvisas även i en studie av Yiengprugsawan et al. (2013) där livskvalitén och den allmänna hälsan påverkades negativt vid försämrad oral hälsa. Parodontal hälsa hos individer är enligt Socialstyrelsen (2015) ett mål inom den orala hälsan. För att undersöka individens förmåga att förhindra uppkomsten av parodontala sjukdomar används olika typer av registreringar. Dessa registreringar sker i form av registrerandet av tobaksvanor, egenvårdsvanor, funktionsnedsättningar och sjukdomar. Detta förebyggande arbete, sammanfattningsvis ihop med tandvårdens kompetens är ett sätt att hjälpa individer att vidhålla parodontal hälsa. WHO menar att % av vuxna i åldern år har det enligt WHO påträffats parodontal sjukdom (WHO 2012). I en 2

6 studie av Lindmark et al. (2011) visade resultat att det fanns samband mellan friskare parodontalt status och hög känsla av sammanhang. Undersökningen fann även ett statistiskt signifikant samband där personer som upplevde hög känsla av samanhang hade lägre plackindex (PI) och att dessa personer löpte mindre risk för gingivit. Detta samband var dock inte statistiskt signifikant. 1.6 Parodontal sjukdom: gingivit och parodontit Gingivit är en reversibel parodontal sjukdom, det vill säga att sjukdomen inte är bestående, som orsakas av bakterieinfektion som bildar inflammation i mjukvävnaderna runt tanden. Gingivit klassificeras som plackinducerad eller icke- plackinducerad. Vid plackinducerad gingivit är tandköttet inflammerat på grund av plack och kliniska tecken är rodnad, blödning vid tryck och mjukvävnadsförlust. Icke-plackinducerad gingivit associeras med bland annat genetik, pubertet, graviditet, menstruation och diabetes mellitus (Tolle 2010). Parodontit är en irreversibel sjukdom, det vill säga en bestående sjukdom, som på grund av bakterieinfektion framkallar en inflammation i parodontiet vilket leder till nedbrytning av alveolarbenet. Parodontit delas in i två olika former, aggressiv och kronisk parodontit (Tolle 2010). Aggressiv parodontit innebär att nedbrytningsprocessen av parodontala vävnader har ett snabbare förlopp än vid kronisk parodontit. Aggressiv parodontit utvecklas i första hand innan 35 års ålder. Kronisk parodontit kan utvecklas i alla åldrar men förekommer vanligast hos äldre. Kliniska tecken är inflammation i tandens stödjevävnader och fästeförlust (Tolle 2010). 1.7 Etiologi för parodontal sjukdom En biofilm är en sammansättning av levande organismer, bakterier, som tillsammans utgör ett eget litet samhälle (Darby & Walsh 2010). Oral biofilm, även kallat plack, fäster på tänder och munslemhinnor och måste finnas för att gingivit/parodontit ska uppkomma. Plack går att avlägsna mekaniskt men direkt efter att en tand har rengjorts börjar nya bakterier att kolonisera tandytorna inom en timme. Plack växer snabbt och under dag sju till 14 ökar andelen gramnegativa bakterier, som uppvisar ett starkt samband med gingivit och parodontit. Gramnegativa bakterier kan inte leva i syrerika miljöer utan letar sig ner i tandköttsfickor där det föreligger en anaerob miljö. Plackets sammasättning i fickor där det pågår parodontal nedbrytning består av ett lager grampositiva bakterier längs med själva tanden och ett lager löst fastsittande gramnegativa bakterier längs tandköttsfickans vägg. P. gingivalis och T. forsythensis är exempel på bakterier som har koppling till kronisk parodontit (Darby & Walsh 2010). Andra bakterier som återfunnits i fickor med pågående parodontit är P. intermedia, P. nigrescens, T. denticola, P. micra, P. endodontalis, P. tannerae, C. rectus och F. nucleatum (Wennström et al. 2011). I en undersökning gjord på både parodontalt friska personer, personer med kronisk parodontit och personer med aggressiv parodontit upptäcktes totalt 51 olika anaeroba bakteriearter hos 31 personer (Schmidt et al. 2014). Medianen för antalet anaeroba bakteriearter hos de med kronisk eller aggressiv parodontit låg på ungefär åtta och hos dem parodontalt friska var medianvärdet för antalet anaeroba bakteriearter strax under fyra. Bakterien S. prevotella var mer förekommande hos de med aggressiv parodontit än hos de andar två grupperna men detta kunde inte kopplas ihop till faktorer rörande immunförsvaret. Vid kronisk 3

7 parodontit var produktionen av interleukin-1 beta (IL -1β), som är en av alla mediatorer i immunförsvaret, högre än hos de andra två grupperna vid stimulation av lipopolysackarider (LPS) från P. gingivalis och E. coli (Schmidt et al. 2014). 1.8 Behandling Daglig plackkontroll i form av tandborstning, rengöring mellan tänderna med mellanrumshjälpmedel och regelbundna besök till tandvården minskar risken för parodontit hos de flesta individer (Tolle 2010). De nationella riktlinjerna för tandvården i Sverige (SOS 2011) beskriver de behandlingar som har högst vetenskaplig trovärdighet när det kommer till att behandla patienter med både kronisk parodontit och aggressiv parodontit. Behandlingsmetoderna är att mekaniskt eller kirurgiskt avlägsna bakteriebeläggningar i tandköttsfickor, att regelbundet få stödbehandling och att förbättra munhygienen. För båda tillstånden har samma åtgärder högst vetenskaplig trovärdighet (SOS 2011). En studie visade att en individuellt anpassad egenvårdsutbildning tillsammans med mekaniskt avlägsnande av bakteriebeläggningar gav lägre värde av blödning vid sondering (BOP) än om patienten istället erbjöds en standardiserad egenvårdsutbildning tillsammans med mekaniskt avlägsnande av bakteriebeläggningar (Jönsson et al. 2012). Kronisk parodontit kan således behandlas icke kirurgiskt med ultraljudsscaling eller air polishing med ett pulver bestående av aminosyran glycin som har låg slipningseffekt. Båda metoderna lyckades i en svensk undersökning (Wennström et al. 2011) minska andelen parodontit-associerade bakterier i tandköttsfickor hos personer med fickdjup på 5 till 8 mm och där blödning uppkom vid mätning av fickorna. Inom två månader efter behandling minskade även fickdjupen och i vissa fall läkte fickan. Ingen signifikant skillnad i resultat mellan de olika behandlingsmetoderna förelåg men patienterna upplevde air polishing som ett mer behagligt sätt att behandlas på (Wennström et al. 2011). 1.9 Tandhygienistens roll och munhälsoprogram för gravida Bland tandläkare i Spanien gjordes en undersökning (López-Jornet et al. 2014) för att studera deras attityder och kunskaper kring behandling av gravida kvinnor. Av de tillfrågade tandläkarna ansåg 81,6 % att den orala hälsan borde vara inkluderad i hälsoprogram för gravida. Däremot var det inte lika många (75 %) som gav information som möjliggjorde för de gravida kvinnorna att få hjälp och ökad kunskap. Ett fåtal tandläkare (5,3 %) tyckte inte det var nödvändigt att involvera den orala hälsan i hälsoprogram för gravida (López-Jornet et al. 2014). Kunskap om behovet av tandvård för gravida varierade mellan tandhygienister, tandläkare och övrig tandvårdspersonal. Kunskapen om gravida kvinnors orala hälsa var dock likvärdig mellan tandhygienister och tandläkare (Kloetzel et al. 2012). I Socialstyrelsens (2004) kompetensbeskrivning för legitimerad tandhygienist ingår att yrkesutövare ska kunna ge information till patienter för att främja oral hälsa och motverka ohälsa i munnen. Förmågan att identifiera hälsorisker inom professionens kompetensområde ingår också. I professionens kompetens ingår bland annat att kunna observera parodontit samt att bedöma och diagnostisera förekomsten av sjukdomen hos patienter. Den vård som legitimerade tandhygienister utför ska också vara baserad på vetenskaplig och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen 2004). 4

8 Gravida med ursprung i 18 olika länder boendes i Canada fick genomgå ett statligt program där de informerades och behandlades avseende på den orala hälsan (Lin et al. 2011). Detta skedde två gånger under graviditet och en gång efter. På bara två till fyra veckor gick prevalensen av blödande tandkött ner statistisk signifikant mellan första och andra besöket. Kvinnornas kunskap om oral hälsa ökade och plackindex sjönk. Av de som svarade på frågor vid besök ett och två upplevde 88 % det som väldigt hjälpsamt med den information de fått och att den hade framförts verbalt av en tandhygienist ansågs som en bidragande orsak till den positiva reaktionen. Nittiofyra procent upplevde en bättre munhälsa efter första besöket och den generella uppfattningen om programmet var positivt (Lin et al. 2011). Den här litteraturstudien undersöker sambandet mellan gingivit/parodontit och graviditet samt de faktorer som påverkar sambandet. Detta för att öka kunskapen inom ämnet, vilket författarna till den här litteraturstudien hoppas leder till bättre omhändertagande av gravida inom tandvården. 5

9 2. Syfte Att undersöka hur förekomsten av gingivit och parodontit ter sig under graviditet, samt vilka faktorer som påverkar sjukdomarna under graviditet. 2.1 Frågeställning Hur skiljer sig förekomsten av gingivit och förekomsten av fickdjup på 4 mm eller mer hos gravida kvinnor jämfört med kvinnor som inte är gravida? Vad finns det för faktorer som under en graviditet påverkar gingivitindex (GI) och den parodontala hälsan positivt, negativt eller som inte har någon påverkan? 3. Metod 3.1 Design En litteraturstudie. 3.2 Databaser Sökning efter artiklar har utförts i databaserna Medline PubMed och CINAHL PubMed är en databas där artiklar som hör till oral hälsa, allmän hälsa och socialt arbete kan publiceras. Artiklarna kan hittas genom olika sökvägar med exkludering och inkludering samt olika ämnesord, MeSH-termer. I databasen CINAHL kan olika artiklar med fokus på omvårdnad och liknande ämnen hittas genom så kallade Headings, ett annat uttryck för ämnesord som kopplar ihop sökord med relaterade artiklar. Sökningen efter artiklar i den här litteraturstudien har utförts med hjälp av MeSH termer i pubmed och CINAHL headings i CINAHL. 3.3 Sökord Sökorden som användes var pregnancy, oral health, periodontitis och gingivitis (Tabell 1). Den Booleska operationen AND användes. 3.4 Urval Artiklarna som valdes ut var publicerade Under urvalsprocessen valdes betalnings- och reviewartiklar bort. Sökningarna i PubMed begränsades till artiklar från de senaste fem åren som utförts på människor. Sökningarna i CINAHL begränsades till publikationer från år 2010 eller senare, engelskspråkiga, peer reviewed och genomförts på människor. I CINAHL uteslöts även andra Medline publikationer för att undvika dubbletter. Även i PubMed uteslöts artiklar som dök upp en andra gång vid olika sökkombinationer. Urval 1. Artiklar utvalda efter relevant titel utifrån syfte och frågeställning. Totalt valdes i PubMed 54 artiklar och i CINAHL valdes 1 artiklar. Dubbletter från tidigare sökkombinationer, både relevanta och irrelevanta uteslöts i PubMed och redovisas inom parenteserna. Urval 2. Artiklar utvalda efter relevant abstrakt utifrån syfte och frågeställning. Totalt valdes i PubMed 25 artiklar och i CINAHL utvaldes 0 artiklar. 6

10 Urval 3. Artiklar utvalda efter relevant full text utifrån syfte och frågeställning. Totalt utvaldes i PubMed 16 artiklar. 3.5 Kvalitetsgranskning av artiklar. De artiklar som utvalts till resultatdelen i denna studie har genomgått en kvalitetsgranskning inspirerad av Wilman & Stoltz (2008) där olika kriterier kontrollerades (se bilaga 1). En artikel kunde uppnå god, medel eller dålig kvalité. Endas de artiklarna med resultatet god eller medel valdes ut att användas i resultatdelen av denna studie. För att en artikel skulle uppmäta god kvalité krävdes att % av svaren var ja svar. För att en artikel skulle uppmäta medel kvalité krävdes att % av svaren var ja svar. Om artikeln uppmätte ett resultat med 69 % av svaren som ja svar eller lägre var artikeln av kvalitén dålig och studien uteslöts. Resultatet av kvalitetsgranskningen går att se i bilaga 2. Efter kvalitetsgranskning kvarstod 16 artiklar som utvaldes till att användas i resultatdelen. Tabell 1. Sökord och sökresultat utifrån databaserna PubMed/ CINAHL Databas/ Datum Sökord/ Sökordskombinationer Antalet träffar Urval 1 Titel Urval 2 Abstract Urval 3 Fulltext Utvalda artiklar PubMed Pregnancy CINAHL Oral health Periodontitis Gingivitis AND AND (16) AND (25) Total 54 (41) Pregnancy Oral health Periodontitis Gingivitis AND AND AND Total

11 3.6 Etiska överväganden De artiklar som använts har varit granskade av etiska kommittéer eller så har ett etiskt resonemang förts. Artiklarna har publicerats i trovärdiga vetenskapliga databaser. Utifrån bästa förmåga har arbetet redovisats och baserats på saklig fakta utan att innehålla författarnas värderingar och åsikter. 4. Resultat Resultatet presenteras nedan. Först beskrivs prevalensen av gingivit och parodontit under graviditet jämfört med prevalensen hos icke gravida kvinnor. Därefter beskrivs i följande turordning olika livsstilsrelaterade, sjukdomsrelaterande, bakteriella, immunologiska, och hormonella faktorer som har utretts i avseende att undersöka dess påverkan på den parodontala hälsan under graviditet. För att besvara frågeställningarna användes total 16 artiklar. Åtta av artiklar svarade på frågeställning ett och alla 16 artiklar svarade på frågeställning två. 4.1 Gingivit och parodontit under graviditet Flera studier visar att förekomsten av gingivit mätt med hjälp av GI och BOP var högre under graviditet jämfört med efter graviditet (Borgo et al. 2014; Figuero et al. 2010; Gürsoy et al. 2010a; Xie et al. 2013) I en undersökning av Figuero et al. (2010) var den gingivala reaktiviteten högre i förhållande till plackindex (GI/PI) under graviditet jämfört med efter graviditet. GI i förhållande till PI ökade statistiskt signifikant under den andra trimestern och förhållandet minskade med statistisk signifikans tre månader efter förlossning. Sambandet mellan gingivit och graviditet påvisades också i studien av Gürsoy et al. (2010b) där gingivit ökade hos de gravida kvinnorna i andra och tredje trimestern. Resultatet i studien visade också att risken för inflammation minskade efter förlossning eftersom nivåerna av metalloproteinaser återgick till normala högre värden. Studien visade att låga nivåer av metalloproteinaser var förknippat med förhöjd risk att utveckla inflammation eftersom det påverkade försvarsvärden negativt (Gürsoy et al. 2010b). Gürsoy et al. (2010a) redovisar i en studie att trots normala nivåer av metalloproteinaser i gingivalvätskan så ökade förekomsten av gingivit och fickdjup även kallat pocketdepth (PD), signifikant hos gravida kvinnor under andra och tredje trimestern. Undersökning av PD visade dock inte klinisk fästeförlust (CAL) (Gürsoy et al. 2010a). Andelen ytor med BOP minskade signifikant, både procentuellt och medianvärdet minskade efter graviditet jämfört med under graviditet i studien av Xie et al. (2013). Det gick inte att urskilja någon differens på uppmätt BOP vid fickdjupsmätning under andra trimestern jämfört med sex till åtta veckor efter födsel i en studie av Buduneli et al. (2010). Uppmätningar kunde däremot påvisa en minskning av antalet PD på 4 mm eller mer. 8

12 Även det parodontala statutset mätt i fickdjup på 4 millimeter eller mer förbättrades efter graviditet jämfört med under (Gürsoy et al. (2010b); Buduneli et al. 2010; Xie et al 2013). I en studie av Xie et al. (2013) gjord på 39 gravida kvinnor framkom att prevalensen av parodontit ( 1 ytor med PD 4 mm eller CAL 4 mm) hos kvinnorna sjönk ifrån 66,7 % under graviditet till 33,3 % efter graviditet. I en annan studie av Buduneli et al. (2010) genomförde på 43 gravida kvinnor minskade antalet PD från ett medelvärde på 13 ytor per gravid kvinna med ett fickdjup på 4 mm eller djupare under graviditet till ett medelvärde på 5 ytor efter graviditet. 4.2 Livsstilsfaktorer och sjukdomsfaktorer Kvinnors livsstil och levnadsförhållande kan också påverka förekomsten av parodontit, detta påvisades i en studie där metoden var blandad mellan tvärsnittsstudie och fallkontrollstudie (Piscoya et al. 2012). Ett högt Body Mass Index (BMI) innan graviditet visade sig ha en negativ statistisk signifikant påverkan på den parodontala hälsan under graviditet i en studie av Lee at al. (2014). Ett BMI på 23 eller högre räknades i studien som överviktigt/fetma och normalviktiga hade ett BMI mellan 18,5 och 22,9. Sannolikheten var 4,6 gånger så stor att gravida som innan graviditeten var överviktiga/led av fetma hade parodontit under graviditet, än gravida som innan graviditeten var normalviktiga. I en annan studie där de räknade ut BMI under graviditeten sattes gränsvärdena för underviktig/normalviktig som under 25, ett BMI mellan 25 och 30 visade på övervikt och värden över 30 på fetma (Xie et al. 2014). Även i denna studie fanns ett samband där sannolikheten att återfinna parodontit hos gravida med fetma var 1.7 gånger så stor som hos de underviktiga/normalviktiga. Andelen gravida kvinnor med parodontit i denna studie var 50.7 % av de underviktiga/normalviktiga, 64,9 % av dem i kategorin övervikt och 83.7 % bland de med fetma (Xie et al. 2014). Att övervikt är en faktor som kan ge negativa konsekvenser för gravida kvinnors parodontal hälsa visar även en studie av Piscoya et al. (2012). Livsstilsfaktorer som rökning kan utgöra en förhöjd risk för parodontit hos gravida (Piscoya et al. 2012). Socioekonomisk- och demografisk status har betydelse för den parodontala hälsan. Förekomst av parodontit var högre hos gravida kvinnor som var lågutbildade, ensamstående, låg inkomsttagare och kvinnor som är över 30 år (Piscoya et al. 2012). I en studie av Chung et al. (2014) påvisades att kvinnor med lägre utbildningsnivå hade högre förekomst av BOP än de med högre utbildningsnivå och kvinnor med medelhög utbildningsnivå visade högre PI än de med hög utbildningsnivå. Kvinnorna med allmän tandförsäkring hade mer förekomst av BOP och PD 5mm eller mer, inklusive BOP. De kvinnor som uteblev från sitt tandvårdsbesök under de senaste sex månaderna hade mer förekomst av BOP, fickdjup 5mm samt BOP och plackindex. De kvinnor som rapporterade en självuppskattad optimal egenvård visades ha lägre förekomst av BOP fickdjup 5mm eller mer samt BOP än de som uppgav sämre egenvårdsvanor (Chung et al. 2014). En annan studie gjord på gravida kvinnor visade inte ett signifikant samband mellan demografiska faktorer eller orala hälsofaktorerna och parodontal ohälsa, förutom hos de som inte besökt tandvården på över ett år (Xie et al. 2014). 9

13 I en studie påvisades att förekomsten av gestationsdiabetes mellitus (graviditetsdiabetes, GDM) hos gravida kvinnor inte statistiskt signifikant påverkande förekomsten av parodontit under graviditet (Xie et al. 2013). Vid jämförelse mellan en grupp gravida med GMD och en grupp gravida utan, sjönk medianen för PD med ett likartat mönster från under graviditet till efter. Även CAL sjönk med ett likartat mönster liknande mönster för båda grupperna. Vid alla mätningar av både PD och CAL var värdena något högre hos gruppen med GMD. I studien av Pralhad et al. (2013) där syftet var att påvisa samband mellan gravida kvinnor med högt blodtryck och parodontit visade resultat att gravida kvinnor med högt blodtryck hade högre förekomst av parodontal sjukdom. 4.3 Bakterier och immunförsvarsfaktorer. Förekomst av plack och bristande munhygien i form av utebliven användning av tandtråd är två faktorer som hos gravida kvinnor påvisats ha signifikant samband med högre förekomst av parodontit (Piscoya et al. 2012). Ett signifikant samband återfanns mellan PI och BOP under alla mätningar gjorda under första trimetern, andra trimestern, tredje trimester, 4-6 veckor efter förlossning och efter att kvinnan slutat amma (Gürsoy et al. 2013). Vid en undersökning av olika faktorers påverkan på utvecklingen av gingivit under graviditet var PI den enda faktorn som hade ett signifikant samband med ökningen av GI under förta trimestern (Carrillo-de-Albornoz et al. 2012). Under andra och tredje trimesten återfanns också ett signifikant samband mellan PI och GI, men också mellan den specifika bakterien P. Gingivalis. Hos gravida kvinnor där bakterien P. gingivalis återfanns var GI högre, oberoende av hur PI såg ut, jämfört med de gravida där P. gingivalis inte återfanns (Carrillo-de-Albornoz et al. 2010). Detta stämde för alla tre trimestrar men var statistiskt signifikant endas för undersökningstillfällena vid andra och tredje trimestern. Efter födsel påträffades inte sambandet mellan gingivit och de kvinnor där P. gingivalis återfanns. För de gravida där bakterien P. intermedia återfanns både ett högre GI och PI jämfört med dem där bakterien inte återfanns. Detta var statistisk signifikans under andra trimestern. För bakterien A. actinomycetemcomitans återfanns inget statistik signifikant samband när det kom till förhållandet med ett högre GI, men under första trimesten påträffades tendenser till ett sådant samband (p=0.053). För bakteriena C. rectus, F. nucleatum, P. micra och T. forsythia sågs inget signifikant samband med ett högre GI under graviditet (Carrillo-de-Albornoz et al. 2010). Hos gravida kvinnor med gingivit och parodontit påvisades närvaro av mikroorganismerna P. gingivalis, T. denticola, P. Intermedia och T. forsythia (Lima et al. 2015). Hos kvinnor med gingivit uppmättes närvaron till 3,7 % och vid parodontit 33,3 %. Det fanns ingen närvaro av dessa mikroorganismer hos de parodontalt friska gravida kvinnorna. Liknande resultat påvisades i en annan studie av (Usin et al. 2013) där P. gingivalis, P. intermedia och T. forsythia hos gravida kvinnor var en oberoende riskfaktor för GI >2(%). Närvaron av P. gingivalis kan öka risken för GI >2 upp till sju gånger så mycket, T. forsythia kan öka risken upp till sex gånger och P. Intermedia påvisades kunna öka risken upp till 51 gånger så mycket (Usin et al. 2013). I en studie av Buduneli et al. (2010) undersöktes om mängden vävnadsaktivator (t-pa) och plasminogenaktivatorinhibitor-2 (PAI-2) i gingivalvätska (GCF) var högre under graviditet jämfört med efter graviditet i tandköttsfickor med gingivit. T-PA bildas till 10

14 exempel vid en inflammation och hjälper till att aktivera ett ämne som upplöser blodproppar. PAI-2 är med och hämmar bildandet av t-pa. Mätningar gjordes när kvinnorna var i andra trimestern och sedan 6-8 veckor efter förlossning. Volymen av GCF minskade efter graviditet men koncentrationen av t-pa och PAI-2 i GCF förändrades inte efter graviditet jämfört med under graviditet. I mätningarna under graviditeten kunde inget samband ses mellan t-pa, PAI-2 och de paradontala mätningar som utfördes (Buduneli et al. 2010). I en annan studie (Figuero et al. 2010) där man undersökte förekomsten av inflammations mediatorerna IL-1β och prostaglandin E2 (PGE2) i GCF gick det att se att mängden IL-1β och koncentrationen av PGE2 hade minskat signifikant 3 månader efter förlossning jämfört med under graviditet. Det gick dock inte att koppla ökningen av IL-1β och PGE2 under graviditet till det ökade GI under graviditet. Interleukin-6 (IL-6) och tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) som också är inflammations mediatorer hade heller ingen påverkan för hur GI förändrades under graviditeten (Carrillo-de-Albornoz et al. 2012). IL-6 ökade under graviditeten för att sedan minska signifikant efter födsel medan TNF-α minskade under graviditet för att sedan öka efter födsel. 4.4 Hormonella faktorer. Hormonet östrogen ökade signifikant i saliven under andra och tredje trimestern hos gravida kvinnor, för att sedan minska efter graviditeten (Gürsoy et al. 2013). Mätningar gjordes tre gånger under graviditeten och två gånger efter. I undersökningen fanns även en kontrollgrupp med 23 icke gravida som undersöktes vid tre olika tillfällen. Hos de icke gravida kvinnorna låg östrogennivåerna på en jämn nivå vid alla undersökningarna, ungefär samma nivå som den de gravida kvinnorna uppmätte efter graviditet. BOP var som högst under andra trimestern hos de gravida kvinnorna medan synligt plackindex (VPI) var högst under första trimestern för att sedan minska något vid varje ny undersökning. Undersökningen visade ett statistiskt signifikant samband mellan VPI och BOP men inte mellan östrogen och BOP. Ett signifikant samband gällande ett högre BOP kunde ses hos gravida kvinnor med höga östrogenhalter i kombination med ett högt VPI jämfört med dem som hade låga östrogenhalter i kombination med ett lågt VPI. Detta samband kunde ses både under och efter graviditet. Höga östrogenhalter i kombination med ett lågt VPI och låga östrogenhalter i kombination med ett lågt VPI visade inte ett statistiskt signifikant högre BOP (Gürsoy et al. 2013). I en annan studie påvisades att hormonerna progesteron och östradiol återfanns i större koncentration i saliven hos gravida jämför med icke gravida (Figuero et al. 2010). Ett samband mellan ökad koncentration av hormonerna under graviditet och ett högre GI kunde inte ses. 5. Diskussion I denna litteraturstudie påvisade resultatet att förekomsten av gingivit var högre under graviditet. Även antalet PD på 4 mm eller mer var fler under graviditet jämfört med efter graviditet i de studier där PD på 4 mm eller mer förekom hos de gravida. Flera olika faktorer har visat sig vara med och påverka dessa ökningar under graviditet, bland annat ett högt PI, ett högt BMI och förekomst av P. gingivalis, ett samband som flera studier visat. Faktorer som inte visade på detta samband var de hormonella faktorer och de immunologiska faktorerna som undersöktes. 11

15 5.1 Metoddiskussion Den här litteraturstudien är relevant eftersom så många kvinnor över hela världen blir gravida varje år och det är ett tillstånd som vanligtvis sträcker sig över nio månader. Studien har relevans i Sverige där tandvården strävar efter att ge en patientcentrerad vård på lika villkor. Denna studie möjliggör bättre vård av gravida genom ökad kunskap kring parodontal hälsa under graviditet. Genom att använda litteraturstudie som metod kunde tidigare forskningsresultat inom det valda området studeras och jämföras och i förhållande till den begränsade kurstiden så var metoden ett bra val. Vetenskapligt baserade artiklar söktes i databaserna PubMed och CiNAHL. Tidsaspekten har också betydelse för hur artikelsökningar gått tillväga. I databaserna valdes artiklar ut med hjälp av ämnesord och som kombinerades för att ge träffar på passande artiklar. Denna litteraturstudie har genomförts av två författare. Detta har inneburit att författarna har kunnat diskutera resultat och kvalité med varandra när något varit oklart eller otydligt med en artikel, vilket förhoppningsvis har lett till högre kvalité på studien. Vid sammanställning av artiklarna finns alltid risken att egna värderingar kommer med eller att något av relevans faller bort. Detta har förebyggts genom att studien är gjord av två personer och båda har kontrollerat samma saker. Alla vetenskapliga artiklar i resultatdelen har genomgått en kvalitetsgransking av författarna till denna litteraturstudie och artiklarna är etiskt granskade. Faktorerna i den här litteraturstudien som rör sambandet mellan gingivit, parodontit och graviditet är de som nyligen ansetts intressanta att utreda, då det gjorts studier om dem. Studiens resultat är relevant, eftersom det bygger på färsk forskningen som baseras på resultat från artiklar som publicerats 2010 eller senare. Det finns dock en nackdel med att bara inkludera artiklar i resultatdelen från 2010 eller senare. Utöver de faktorer som belysts i denna studie kan det finnas övriga faktorer som undersökts tidigare, som nu räknas som säkra påverkningsfaktorer på den parodontala hälsan under graviditet. Risken finns då att det inte genomförts studier på de faktorerna under de senaste 5 åren och att de därför inte finns med i denna studie. Detta trots att de påverkar den parodontala hälsan under graviditet. En litteraturstudie innebär i det här fallet att en mer övergripande bild ges över de faktorer som kan vara med och påverka den parodontala hälsan under graviditet. Då föreliggande studie belyser att det är flera faktorer som påverkar den parodontala hälsan under graviditet så kan det öka kunskapen inom ämnet hos tandvårdspersonal, eftersom de får insikt i att det finns flera olika aspekter att ta hänsyn till jämfört med när enbart en faktor djupgående beskrivits. Att många olika faktorer undersökts i föreliggande studie kan vara en svaghet eftersom vissa faktorer endast studerats i en studie. I de fallen saknas tyngden av att andra studier kommer fram till samma sak medan de faktorer som konstaterats ha betydelse inom flera studier får högre evidens då det styrks utav flera. Närvaro av P. gingivalis visade till exempel en ökad utbredning av gingivit i flera studier under graviditet. Författarnas val av att använda flera underrubriker i resultatdelen gör upplägget tydligare att följa och förstå för läsaren angående vilka faktorer som hör vart. 12

16 5.2 Resultatdiskussion Författarna av den här litteraturstudien har valt ut studier där förekomsten av gingivit och parodontal ohälsa har uppmäts med hjälp av BOP, GI, PD eller CAL. I liknande studier där förekomsten av gingivit och parodontal ohälsa har studerats hos icke gravida har samma mätindex används (Schmidt et al. 2014; Wennström et al. 2011; Jönson et al. 2012; Lindmark et al. 2011). Det framkom till exempel i en studie av Schmidt et al. (2014) att det i de fall där den parodontala inflammationen var mer utbredd så uppmättes en högre förekomstprocent av BOP. Det styrker den här litteraturstudien att andra studier som undersökt förekomsten av parodontal ohälsa har använt samma mätindex. Detta då man kan jämföra resultatet från den här studien med andra studier där man undersökt parodontal ohälsa, och se om man får liknande resultat. I denna studie som bygger på tidigare forsknings resultat, så påvisas det att förekomsten av gingivit mätt med hjälp av GI och BOP var högre under graviditet jämfört med efter graviditet. Gingivit är enligt Tolle (2010) endera plackinducerad eller ickeplackinducerad. Gingivit som är plackinducerad innebär inflammation i tandköttet som kännetecknas av kliniska tecken som rodnad, blödning vid tryck och mjukvävnadsförlust. Icke-plackinducerad gingivit omfattas av bland annat graviditet, genetik, menstruation, pubertet och diabetes mellitus (Tolle 2010). Plack är en biofilm som fäster på tänder och munslemhinnor. Det växer snabbt och under dag sju till 14 ökar andelen gramnegativa bakterier, som uppvisar ett starkt samband mellan gingivit och parodontit (Darby & Walsh 2010). Plack bör därmed ses som en riskfaktor hos såväl gravida som icke-gravida. I föreliggande studie visade resultat att den gingivala reaktiviteten var högre i förhållande till plackindex (GI/PI) under graviditet jämfört med efter graviditet. Vad som är den faktiska orsaken till det kan spekuleras men det tyder på att det finns fler faktorer än enbart plack som påverkar förekomsten av gingivit vid jämförelse mellan de olika perioderna eller att gravida reagerar kraftigare på närvaro av plack än icke-gravida. Att friskt parodontalt status hade signifikant samband med personer som upplevde hög känsla av sammanhang, påvisades i en studie av Lindmark et al. (2011) som redovisade att det berodde på att dessa personer hade ett lägre PI. Enligt WHO (2012) har % av vuxna i åldern år har någon form av parodontal sjukdom. WHO (2015) menar på att gravida kan utsättas för olika hälsorisker under graviditeten och för att undvika dessa faror är det därför viktigt att gravida undersöks och får gå på kontroller hos kunniga vårdgivare. Vid försämrad oral hälsa kan livskvalitén och allmänhälsan påverkas negativt enligt Yiengprugsawan et al. (2013). Livsstils- och sjukdomsfaktorer har undersökts i denna litteraturstudie och de har påvisats kunna påverka förekomsten av parodontit negativt. Påverkan kan skilja sig åt beroende på hur dessa faktorer föreligger hos gravida kvinnor. Enligt WHO (2015) upplever de flesta kvinnor graviditeten som tillfredställande, lyckosamt och glädjande. Att det är en känsloladdad period för den gravida kvinnan bekräftas också av Deans (2008) som vidare menar på att gravida ofta har tankar om fostret och förlossningen som sedan riskerar att övergå till oro och depression. I en studie av Peñacoba-Puente et al. (2011) visade resultat att det som oroade de blivande mödrarna mest var om det förelåg något fel på barnet. 13

17 Livskvalitén hos gravida kvinnor undersöktes i en studie av Da Costa et al. (2010) och resultatet visade att graviditet kunde upplevas som ett stressigt tillstånd som påverkade livskvalitén negativt. Andra faktorer som påverkade livskvalitén negativt, var förändringarna hos den gravida kvinnan, där fysisk status, emotionellt tillstånd och miljö kunde leda till känslomässiga besvär och ekonomiska svårigheter (Shishehgar et al. 2014). Enligt Socialstyrelsen (2015) kan individers förmåga att förhindra parodontala sjukdomar registreras och undersökas. Detta sker i form av registrerade tobaksvanor, egenvårdsvanor, funktionell nedsättning och sjukdomar (Socialstyrelsen 2015). Resultatet i denna litteraturstudie påvisar att den parodontala hälsan kan påverkas negativt av bland annat livsstils- och sjukdomsfaktorerna övervikt och rökning. Övervikt, ett högt BMI innan graviditet ökar risken för parodontit under graviditet 4, 6 gånger mer än hos de gravida kvinnor som var normalviktiga innan graviditet. Rökning påvisades i denna studie vara en livsstilsfaktor som också ökade risken för parodontit. Litteraturstudien visade att bakterierna P. gingivalis och P. Intermedia varit närvarande vid ökningen av gingivit hos gravida under graviditeten. Bakterierna T. denticola, P. intermedia och T. forsythia har varit närvarande vid parodontal ohälsa under graviditet, men när det kommer till deras inblandning i den försämrade parodontala hälsan under graviditet visade en studie på ett samband, medan en annan inte visade på ett samband. Ovanstående bakteriearter återfanns också i studien av Wennström et al. (2011) som genomfördes på personer med parodontit. Efter behandling med endera ultraljudsscaling eller air polishing sjönk mängden av bakterierna direkt efter behandling och efter två månader hade BOP och PD sjunkit. Detta visar på att vid parodontal ohälsa finns dessa bakteriearter närvarande både hos gravida och ickegravida. I studien av Jönson et al. (2012) framgick det att de gravida som fick hjälp att mekaniskt avlägsna bakteriebeläggningar, tillsammans med en individuellt anpassad egenvårdsutbildning istället för en standardiserad, lyckades förbättra sin parodontala hälsa i större utsträckning. Vikten av att alltid lägga fokus på egenvården stärks i den här studien, då en god egenvård redan innan graviditet ger bättre förutsättningar för god parodontal hälsa under graviditet. Sämre parodontal hälsa kan under graviditet också förbättras av att tandvårdspersonal lägger fokus på att hjälpa den gravida att förbättra munhygienen. Även behandling där bakterier avlägsnas kan motiveras av den här studien, då närvaro av vissa bakteriearter har visats försämra den parodontala hälsan under graviditet. Detta är viktigt både för tandvårdspersonal, som ska ge kostnadseffektiva behandlingar och för de som behandlas och ska betala för behandlingarna. Varför GI stiger mer i förhållande till plackmängd under graviditet eller varför hög plackförekomst tillsammans med höga nivåer av hormonet östrogen ökar GI är ännu inte känt. Den immunologiska mediatorn IL-1β visade sig öka hos personer med kornisk parodontit vid stimulering av LPS från P. gingivalis och E. coli (Schmidt et al. 2014). I en annan studie (Becerik et al. 2010), gjord på icke gravida kvinnor med eller utan friskt gingivalt status under olika delar av menstruationscykeln, undersöktes förekomsten av IL-6, PGE2, PAI-2 och t-pa i gingivalvätskan. IL-6 återfanns i högre dos hos kvinnor med gingivit än hos de gingivalt friska kvinnorna. Nivåerna av PGE2 och PAI-2 var ungefär lika för de båda grupperna. Förekomsten av t-pa var något högre hos kvinnor 14

18 med gingivit. Ingen skillnad kunde ses mellan de olika stadierna av menstruationscykeln när det kom till ökning eller minskning av de olika immunologiska faktorerna (Becerik et al. 2010). I Litteraturstudien framkom att de olika immunologiska faktorerna som nämnts ovan minskade efter graviditet, men att dessa inte visade sig påverka den försämrade parodontala hälsan under graviditet. Författarnas tolkning av detta är att ökningen av de immunologiska faktorerna som ske, sker som en respons på den försämrade parodontala hälsan och inte tvärt om. Med denna kunskap kan tandvårdspersonal bättre hjälpa gravida kvinnor, genom att fokusera på att förbättra de andra faktorer som visat sig ha ett samband med en försämrad parodontal hälsa under graviditet Nivåerna av östrogen och progesteron kunde i den här litteraturstudien påvisas öka under graviditet, men att dessa båda inte själva påverkade den försämrade parodontala hälsan under graviditet. Ett högt PI och höga nivåer av östrogen visade sig dock bidra till försämrad parodontal hälsa. I en studie (Becerik et al. 2010) undersöktes nivåerna av de båda hormonerna hos en grupp med gingivalt friska kvinnor och en grupp med kvinnor med gingivit under olika stadier av menstruationscykeln. Både hos de utan och de med utbredd gingivit gick en ökning att se av de båda hormonerna från menstruation till ägglossning och sedan till den premenstruella fasen där hormonnivåerna var högst. Då det inte går att påverka att hormonnivåerna ökar under en graviditet och det inte påverkar den försämrade parodontala hälsan, så är det bättre att inom tandvården fokusera på de faktorer som går att inverka på. Vad som påverkar den parodontala hälsan negativt under graviditet och som går att åtgärda är till exempel mängden plack som förekommer. De ger än ökad möjlighet att påverka den parodontala hälsan i positiv riktning. Slutligen visar denna studie på en försämrad parodontal hälsa under graviditet jämfört med icke gravida. I studien av López-Jornet et al. (2014) ansåg majoriteten av de tandläkare som tillfrågades att den orala hälsan bör ingå i hälsoprogram för gravida. I en annan studie (Kloetzel et al. 2012) likställdes tandläkares och tandhygienisters kunskaper när det kom till vad de visste om gravida kvinnors orala hälsostatus. En tredje studie (Lin et al. 2011) visade på att gravidas gingivala hälsa förbättrades när de fick genomgå ett oralt hälsoprogram hos tandhygienister under graviditet. Författarna till denna litteraturstudie vill därför lyfta fram vikten av att tandvårdspersonal har kunskap om gravidas parodontala hälsa. Detta för att kunna hjälpa dem till en bättre oral hälsa. 6. Konklusion Den här litteraturstudien visar på att gingivit och antalet fickdjup 4 mm eller mer är högre under graviditet. Olika faktorer är med och påverkar detta, som till exempel plackförekomst, ett högt BMI och förekomsten av P. Gingivalis. Denna kunskap kan hjälpa personal inom tandvården att ge en bättre vård till gravida och att förebygga gingivit under graviditet. Vad mekanismen bakom den försämrade parodontala hälsan under graviditet beror på framkom inte utav resultatet utan endast riskfaktorer. Fler studier behövs kring ämnet för att utreda de bakomliggande orsakerna till varför gingivit och fickdjup 4 mm eller mer ökar under graviditet och varför gingivan reagerar mer mot plack och p. gingivalis under graviditen. 15

19 7. Referenser (Artiklar markerade med en asterisk (*) visar utvalda vetenskapliga artiklar till resultatdel.) Becerik, S., Ozçaka, O., Nalbantsoy, A., Atilla, G., Celec, P., Behuliak, M. & Emingil, G. (2010). Effects of menstrual cycle on periodontal health and gingival crevicular fluid markers. Journal of Periodontology, 81 (5), *Borgo, P.V., Rodrigues, V.A., Feitosa, A.C., Xavier, K.C. & Avila-Campos, M.J. (2014). Association between periodontal condition and subgingival microbiota in women during pregnancy: a longitudinal study. Journal of Applied Oral Science: revista FOB, 22 (6), *Buduneli, N., Becerik, S., Buduneli, E., Baylas, H. & Kinnby, B. (2010). Gingival status, crevicular fluid tissue-type plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor-2 levels in pregnancy versus post-partum. Australian Dental Journal, 55 (3), *Carrillo-de-Albornoz, A., Figuero, E., Herrera, D. & Bascones-Martínez, A. (2010). Gingival changes during pregnancy: II. Influence of hormonal variations on the subgingival biofilm. Journal of Clinical Periodontology, 37 (3), *Carrillo-de-Albornoz A., Figuero E., Herrera D., Cuesta P. & Bascones-Martínez A. (2011). Gingival changes during pregnancy: III. Impact of clinical, microbiological, immunological and socio-demographic factors on gingival inflammation. Journal of Clinical Periodontology, 39 (3), *Chung, L.H., Gregorich, S.E., Armitage, Gary C., Gonzalez-Vargas Judy. & Adams, S.H. (2014). Sociodemographic disparities and behavioral factors in clinical oral health status during pregnancy. Community Dentistry & Oral Epidemiology, 42 (2), Da Costa, D., Dritsa, M., Verreault, N., Balaa, C., Kudzman, J. & Khalifé, S. (2010). Sleep problems and depressed mood negatively impact health-related quality of life during pregnancy. Arch Womens Ment Health, 13 (3), Darby, M.L. & Walsh, M.M. (2010). Oral hygiene assessment: Soft and hard Deposits. I Darby, M.L. & Walsh, M.M. (red.) Dental hygiene, Theory and practice. (uppl 3). Philadelphia: N.B. Saunders Company. s Deans, A. (red). (2008) Gravid - kroppen, känslorna, förlossningen, barnet. (uppl. 2). Stockholm: Albert Bonniers Förlag. *Figuero, E., Carrillo-de-Albornoz, A., Herrera, D. & Bascones-Martínez, A. (2010). Gingival changes during pregnancy: I. Influence of hormonal variations on clinical and immunological parameters. Journal of Clinical Periodontology, 37 (3), Folake Lawal, B., Taiwo, O., Juliana., Oke A., Gbemi. (2015). Impact of Oral Health on The Quality of Life of Elementary School Teachers. Ethiopian Journal of Health Sciences, 25 (3),