Familjeläkaren - medicinsk ledare i hemsjukvården

Transkript

1 Familjeläkaren - medicinsk ledare i hemsjukvården Rapport från en arbetsgrupp i SFAM Eva Blom, Gunnar Carlgren, Kurt Magnusson, Sonja Modin, Lena Pomerleau, Elisabeth Svensson och Meta Wiborgh Rapporten är framtagen i samarbete med Fammi Svante Pettersson 1

2 Inledning Vård i form av att familjeläkaren besöker sin patient i hemmet har i alla tider varit en del av familjeläkarnas verksamhet. Under den senaste 20-årsperoden har denna verksamhetsgren dock inte haft samma utveckling som andra områden. I takt med att en allt större del av vården av äldre och funktionshindrade sker utanför sjukhus har dock kraven på hemsjukvård ökat. Något som bidrar till detta är också att allt fler i befolkningen önskar att få sin vård i hemmet även vid svåra sjukdomar. Utveckling av hemsjukvården har emellertid i alltför hög grad skett utan familjeläkarnas aktiva medverkan. Familjeläkarens uppgift är att gemensamt med övrig primärvård fungera som basen inom hälso- och sjukvården. En självklar del av detta är att erbjuda de patienter som har behov av det en väl fungerande hemsjukvård. Hemsjukvården är tillsammans med mottagningsverksamheten grundstenar i den service som befolkningen har rätt att kräva av primärvården och av sin familjeläkare. Familjeläkaren har det yttersta medicinska ansvaret och i detta ingår att bedöma när hemsjukvård kan ges. Hemsjukvården behöver utvecklas så att den kvalitativt motsvarar den verksamhet som sker vid mottagningarna. Något som understryker detta är att kraven på hemsjukvården kommer att öka under de närmaste decennierna bl.a. till följd av att antalet äldre ökar. En arbetsgrupp inom Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) redovisar här de förutsättningar som behöver vara uppfyllda för att familjeläkaren ska kunna utveckla sin del av ansvaret inom hemsjukvården. Hemsjukvård - i ordinärt och särskilt boende Hemsjukvård omfattar medicinsk tillsyn och omvårdnad, diagnostik, behandling och rehabilitering som är förlagd till patientens hem, vare sig detta sker i s.k. ordinärt eller särskilt boende. Hemsjukvården ges till de patienter som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har svårt att ta sig till mottagning eller andra vårdinrättningar och som behöver professionell hjälp i hemmet för att tillgodose sina hälso- och sjukvårdsbehov. Hemsjukvårdspatienten är oftast gammal, men kan också vara ett barn med kronisk sjukdom. Det som förenar är att hemsjukvård är enda sättet att erbjuda en tillgänglig sjukvård. Vissa av hemsjukvårdens patienter har aktivt valt att vårdas i hemmet som alternativ till sjukhusvård. Hemsjukvårdsinsatserna är oftast regelbundna men kan också vara mer tillfälliga. Hemsjukvårdsuppdraget karakteriseras av att det är en stor bredd i de insatser som kan ges - från basal till medicinskt omfattande. Den innefattar allt från de patienter som enbart har behov av enstaka besök av en distriktssköterska till sådana patienter som behöver frekventa hembesök av läkare och sjuksköterskor dygnet runt veckans alla dagar. Primärvården har det grundläggande ansvaret för all hemsjukvård. Andra delar av hälso- och sjukvården har ett ansvar att vid behov stödja med konsultinsatser inom sina respektive specialområden. Inom vissa områden, så som det palliativa, finns behov av permanenta specialiserade resurser som kan stödja och ibland överta ansvaret från primärvården. Dessa bör arbeta på uppdrag av och i nära samverkan med primärvården. Utmärkande för hemsjukvårdens patienter är att de oftast har en starkt nedsatt autonomi och att de är beroende av andra människor för att få sina grundläggande behov tillgodosedda. 2

3 Det är nödvändigt att anpassa den medicinska vården till dessa förutsättningar. I än högre grad än för andra patienter kännetecknas god vård av trygghet. Det som skapar trygghet är den vårdrelation som kännetecknas av kontinuitet, kompetens och tillgänglighet. God samverkan mellan dem som utövar hemsjukvården och andra vårdgivare och vårdnivåer är också en väsentlig förutsättning för att patienten ska kunna känna trygghet. Hemsjukvården ska vara utformad så att varje patient som inte oundgängligen behöver sjukhusets resurser ska kunna välja vård i det egna hemmet. Samtidigt ska ingen behöva vårdas i hemmet mot sin vilja, men med tillräcklig trygghet i form av en väl fungerande organisation och tillräckliga resurser bör alla patienter med behov av hemsjukvård kunna vårdas hemma. Familjeläkarens roll behöver utvecklas Den kontinuitet och medicinska kompetens som familjeläkaren erbjuder sina patienter är fundamental för att människor med nedsatt autonomi skall kunna känna trygghet. I praktiken har det dock hittills ofta varit så att hemsjukvårdens patienter förlorat sin nära kontakt med den egna familjeläkaren. Detta genom att familjeläkaren hittills tenderat att vara mer tillgänglig för de patienter som själva kan ta kontakt och som själva kan besöka mottagningen. Studier visar att hemsjukvårdspatienten träffar sin läkare mindre ofta än andra i samma ålder, trots att hemsjukvårdens patienter kan antas ha relativt sett större medicinska behov. Hembesök utgör en alltför liten del av familjeläkarens verksamhet, och patienterna hänvisas till att få sin läkarvård genom indirekta konsultationer via annan vårdpersonal. Även om detta indirekta arbetssätt i allt väsentligt har kunnat ge en tillfredsällande medicinsk kvalitet för hemsjukvårdspatienterna finns starka skäl till att familjeläkarna utvecklar en mer aktiv roll inom hemsjukvården. Det bör vara en självklarhet att patienterna har rätt att behålla och fördjupa sin kontakt med familjeläkaren när sjukdom och funktionshinder gör att man hänvisas till att leva inom hemmets fyra väggar. Erfarenheten visar också att läkarens engagemang har stor betydelse för vilken trygghet som övriga i vårdteamet upplever i de medicinska frågorna. Den osäkerhet som läkarens frånvaro ger upphov till kan också innebära att patienter skickas in till sjukhus även i sådana fall när sjukhusets resurser inte alls är de som patienten har behov av. Ett område där ökad läkarmedverkan kan förbättra den medicinska kvaliteten är läkemedelsområdet, särskilt för patienter som har många olika läkemedel. Flertalet av hemsjukvårdens patienter är beroende av stöd från närstående. De har därutöver ofta insatser från ett flertal vårdgivare. Samordning och att det finns en sammanhållande funktion för planeringen av vårdinsatserna är avgörande för vårdens kvalitet. I familjeläkarens roll ingår att tillsammans med distriktssköterskan svara för samordning av den hälso- och sjukvård som hemsjukvårdens patienter får del av. Ansvaret kan dock delegeras till andra i vårdteamet. Konsultationen i form av det förtroliga samtalet är familjeläkarens viktigaste instrument för att rätt insatser skall bli utförda. Andra nyckeluppgifter för familjeläkaren, och som behöver utvecklas, är att synliggöra hemsjukvårdspatientens behov genom inskrivningssamtal, vårdplanering och samverkan med vårdgrannar. Kontinuitet Kontinuitet i form av långvarig behandlingskontakt i en utvecklad vårdrelation är en grundläggande kvalitet i familjeläkarens och distriktssköterskans arbetssätt. Familjeläkaren 3

4 skall vara patientens ombud även i hemsjukvården. För hemsjukvårdens patienter har detta särskilt stor betydelse. Det finns faktorer som motverkar kontinuitet. Exempel på detta är: - kontinuitet prioriteras inte på alla mottagningar - brist på fast anställda familjeläkare där verksamheten upprätthålls av hyrläkare och korttidsvikarier - konsultationerna sker via annan vårdpersonal - organisation där familjeläkarna turas om att ansvara för hemsjukvård - många specialister kan vara inblandade med otydligt avgränsade roller - många inläggningar på sjukhus Exempel på åtgärder som skulle förbättra kontinuitet - Vårdgaranti med prioritering av kontinuitet 1) - Med vårdplan som verktyg kan avgränsning av ansvar göras tydlig - Förverkligande av Nationella handlingsplanen - Läkare inom andra specialiteter ska i första hand fungera som konsulter 1) Gruppen tar inte någon allmän ställning till att vårdgarantier bör tillämpas - men att den bör uppmärksamma hemsjukvårdspatienterna om den förekommer Hembesöket Hemsjukvårdens patienter karakteriseras av att de är sköra, handikappade på olika sätt, och att de ofta har svårare än andra patienter att själva tydligt beskriva sina behov och ställa krav på vårdinsatser. Vid ett hembesök är patienten i sin privata sfär och därmed tryggare, läkaren är gäst i patientens hem vilket stimulerar till ett mer ödmjukt och lyssnande förhållningssätt. Det finns större förutsättningar att det är patientens behov och frågor som blir vägledande för konsultationen. Vid hembesöket får den behandlande läkaren en inblick i den verklighet som patienten lever i, vilket förbättrar förutsättningarna för att det ska bli rätt problemställningar som kommer upp och att rätt lösningar diskuteras. Patienten kan ses i sitt sammanhang och åtgärderna kan anpassas till den situation som patienten lever i. Det finns olika skäl till att det görs relativt få hembesök av svenska familjeläkare. Exempel på dessa är: - hembesök tar i genomsnitt 2-3 gånger så lång tid som ett besök på mottagningen - distriktsköterskan och undersköterskan finns redan i hemmen och det är lättare att arbeta genom dem istället för att själv göra hembesök - vid bristande allmän tillgänglighet prioriteras inte hemsjukvårdspatienten - ekonomisk ersättning som inte motsvarar tidsåtgången - hembesök passar inte in i den reguljära arbetsmodellen för läkarna på mottagningen - familjeläkaren har liten vana att sköta vården via hembesök Exempel på åtgärder som kan leda till fler hembesök av familjeläkaren - Organisationen anpassad så att hembesök underlättas - Rutiner finns utvecklade för hembesök - Ersättning som stimulerar till hembesök, öronmärkta pengar till hemsjukvård - Aktiv prioritering av dessa patienter - garanti om hembesök av läkare vid behov - Utbildning i hembesöksbaserad vård på grund-, specialist- och fortbildningsnivå 4

5 - Rutiner för sittrond i hemsjukvården s.k. hemsjukvårdsrond - Rutiner för enskild vårdplanering där patienten/närstående och övrig hälso- och sjukvård samt hemtjänst medverkar Tillgänglighet Hög tillgänglighet, inte bara till distriktssköterskan utan även till familjeläkaren, är en förutsättning för en fungerande hemsjukvård. Både patienter, närstående och vårdgrannar har behov av att ha hög tillgänglighet. Detta kan kräva speciella arbetsformer. Den modell med två nivåer för telefontillgänglighet som de flesta mottagningar tillämpar en för allmänheten och en för medarbetare är inte tillräcklig för hemsjukvårdens patienter. Det är nödvändigt att hemsjukvårdspatienten och närstående får samma nivå på telefontillgänglighet som tillämpas för vårdpersonal. Även hemtjänst och andra involverade vårdgivare behöver denna tillgänglighet i synnerhet som det oftast är dessa som signalerar när en patient försämras i sitt hälsotillstånd. Organisationen måste också utvecklas så att akuta utryckningar lätt kan genomföras. Jourorganisation och kvälls- och nattpatruller måste utformas så att de kan motsvara patienternas behov av tillgänglighet dygnet runt. Det finns faktorer som motverkar tillgängligheten. Exempel på dessa är: - rutiner och kultur - patientgruppens behov ej tydliggjorda - patientens skröplighet i sig försvårar kontakten - många vårdgivare inblandade, vilket kan skapa förvirring - resursbrist, fr.a. familjeläkare och distriktssköterskor Exempel på åtgärder som skulle främja högre tillgänglighet - Tydliggörande av gruppen med ökat behov av tillgänglighet - Tillgängligheten i hemsjukvården strukturerad så att den är tydlig för patienten, närstående, hemtjänstpersonal och vårdgrannar - Skriftlig information till patienten om kommunikationsvägarna Teamarbete Hemsjukvården karakteriseras av att det oftast är ett flertal vårdgivare involverade i vården av den enskilda patienten. Även om det ofta finns en kärna av ett par tre vårdgivare som svarar för huvuddelen av vårdinsatserna är det ofta ett stort antal olika personer från flera yrkesgrupper som formar det team som patienten är beroende av. Ett bra teamarbete kring patienten är nödvändig för ett gott resultat. En enda yrkesprofessions perspektiv på patientens problem är aldrig heltäckande, varför det behövs en ödmjuk insikt om värdet av fler perspektiv. En tydlig rollfördelning är en förutsättning för ett fungerande teamarbete vilket underlättas av att teamets medlemmar har god yrkesidentitet, och en organisation som underlättar. Utgångspunkten ska vara att teamet formas utifrån patientens behov och att det grundas på en respekt för de olika yrkesgrupper som patienten har behov av. Det finns faktorer som motverkar ett fungerande teamarbete. Exempel på dessa är: - arbetssättet ovant för familjeläkaren - organisationsförändringar har rivit upp fungerande arbetssätt - tidsbristen, familjeläkare upplever arbetssättet för tidsödande 5

6 - ersättning och produktionsstatistik är pinn -inriktad - organisationen av verksamheten motverkar teamarbete - yrkesmässiga revirstrider och osäker yrkesidentitet - bristande kompetens i teamarbete - teambaserad utbildning saknas för alla yrkesgrupper såväl på grundutbildningsnivå som på specialist- och fortbildningsnivå Exempel på åtgärder som kan främja utveckling av teamarbete - ledningen planerar strukturen (hemsjukvårdsansvarig dsk/familjeläkare) - organisationsoberoende team skapas runt patienten med familjeläkaren och distriktssköterskan/sjuksköterskan som huvudansvariga - ersättningssystem utformas som stimulerar teamarbete - kompetensutveckling för teamarbete Samverkan Många av hemsjukvårdens patienter har många vårdepisoder på sjukhus, insatser från andra specialister, rehabilitering från flera håll och omsorgsplanering från kommunen. Samverkan och koordination mot gemensamma mål är en grundläggande förutsättning för en fungerande hemsjukvård. Detta för att undvika dubbelarbete, felarbete, eller att patientens behov ramlar mellan stolarna. Samverkan i vårdkedjan ska utformas så att övergångarna mellan de olika länkarna i kedjan inte ger upphov till några problem för patienten. Det finns faktorer som motverkar samverkan. Exempel på sådana är: - många olika vårdgivare och organisationer är inblandade - bristande rutiner avseende kommunikation och informationsöverföring - revirstrider - tidsbrist - oklara ansvarsförhållanden Exempel på åtgärder som kan tänkas främja samverkan - Avtal om samverkan - Familjeläkaren/distriktssköterskan tilldelas ansvar som ledare i hemsjukvården - Utarbetade rutiner för dokumentation och informationsöverföring - Med familjeläkaren som ansvarig kan ansvaret i första hand ligga kvar i primärvården och kompletteras med specialistkunnande i konsultform istället för att olika specialister tar över ansvaret och fortsätter att sköta var sitt problem utan koordination och kontinuitet när det gäller helheten. - Särskild samverkan kan skapas mellan basal och medicinskt omfattande hemsjukvård så att patienterna kan välja hemsjukvård när inte sjukhusets resurser är medicinskt nödvändiga. Dessa sköra patienters tillstånd varierar, och i perioder kan mer omfattande insatser behövas som inte den basala hemsjukvården mäktar med. - Avtal med sjukhusen som reglerar att direktinläggning vid behov kan ske till förutbestämd vårdavdelning, s.k. öppen retur. - Insatser för att öka vårdgrannarnas kunskap om hemsjukvårdens arbetssätt och innehåll, t.ex. ömsesidiga auskultationer Individualiserad målsättning för patientens vård Målsättningen för den medicinska vården är vanligtvis att åtgärder skall vidtas så att individen återfår full hälsa. De flesta patienterna med hemsjukvård är äldre, ofta med flera olika sjukdomar och nedsatt funktionsförmåga. De är sköra individer som aldrig kommer att 6

7 bli helt friska igen, och som har begränsad nytta av omfattande utredningar och behandlingar som de kanske också har svårt att orka med. Därför måste vården individualiseras på ett helt annat sätt än för andra patientgrupper. Bästa möjliga hälsa största möjliga autonomi - en så god daglig tillvaro som möjligt - är exempel på sådana målsättningar. En individuellt anpassad målsättning leder ofta till helt andra åtgärder än om målsättningen är utredning och behandling för återgång till full hälsa. Den är därför av stor betydelse för patientens livskvalitet. Att många olika vårdgivare, ofta från flera olika organisationer, är inblandade i vården ökar dessutom behovet av att målsättningen är gemensam. En individualiserad målsättning skall formuleras så att den omfattar all den vård patienten får av alla olika vårdgivare. Därigenom kan man se till att alla insatser koordineras för att ge bästa möjliga effekt utifrån den enskilda individens behov och önskemål. De etiska principerna som skall vara vägledande är inte annorlunda än vid annan vård, men erfarenheten visar att individualiserad vård med patienten i centrum för människor med nedsatt autonomi kräver särskild reflexion över etiska frågeställningar. Studier, som handlar om att förutsäga allvarliga sjukdomars prognos och förlopp, har visat att olika yrkesgrupper inom vården baserar sin prognos på olika kliniska observationer och ofta kommer till olika slutsatser. Därför är det viktigt att det bakom varje beslut, att vidta/inte vidta olika vårdinsatser, finns en adekvat medicinsk bedömning och att olika personalgrupper bidrar med den kunskap de har. Det är också viktigt att detta beslut sker i dialog med patient och närstående. För att nå målet om en individualiserad vård för dessa patienter är det nödvändigt att dokumentera målen i en vårdplan som görs tillgänglig för alla parter som deltar i vården, även de sjukhuskliniker som tillfälligtvis kan komma att vårda patienten. Det finns faktorer som motverkar att en individualiserad vård kommer till stånd. Exempel på dessa är: - ovana och oftast avsaknad av utbildning i läkargruppen att planera utifrån andra mål än återgång till full hälsa - rädsla för anmälan till socialstyrelsen om man inte gör alla utredningar och behandlingar som är tillgängliga - brister i vårdplaneringen, där läkarna ofta inte är med - tidsbrist och otillräcklig prioritering av målgruppen Exempel på åtgärder som behöver vidtas - Individualiserad målsättning dokumenteras för alla hemsjukvårdspatienter - Vårdplanering för individualiserad målsättning omfattar patienten och alla vårdgivare - Grund-, specialist- och fortbildning för läkare måste innehålla moment som fokuserar på individualiserad målsättning och gemensam vårdplanering. - Utbildning/träning i gemensam vårdplanering mellan olika yrkesgrupper - Läkaren ges möjlighet att göra hembesök tillsammans med andra vårdgivare, vilket ger ökad kunskap om individens förutsättningar och situation. Palliativ vård Alla människor har rätt till en god palliativ vård när döden närmar sig, oavsett var man är och om döendet är symtomfattigt eller åtföljt av komplexa symtombilder som kräver särskild kompetens. 7

8 Ett centralt begrepp i den palliativa vården är brytpunktsbedömningen. Brytpunkten kallas den tidpunkt bortom vilken alla vårdinsatser är inriktade på bästa möjliga livskvalitet fram till döden och inga insatser görs i avsikt att försöka återställa hälsa. Brytpunkten kan ibland vara distinkt, men ibland utdragen och svår att skönja. Det krävs helhetssyn och erfarenhet att se när brytpunkten inträder och låta den insikten vägleda vården. Alltför ofta händer det, framför allt inom sjukhusvården, att brytpunkten aldrig ses och patient och närstående undanhålles det som en palliativt inriktad vård hade kunnat ge. De flesta människor dör i det egna hemmet, och om möjlighet till en trygg palliativ hemsjukvård finns väljer allt fler människor att få sluta livet inom hemmets väggar. Familjeläkarens roll i den palliativa vården kommer därför att bli alltmer efterfrågad. Med sin ofta långvariga vårdrelation till patienten och vana vid att se till helheten är familjeläkaren väl rustad att göra brytpunktsbedömningen och inleda den palliativa vården i samverkan med övriga vårdgivare. Exempel på åtgärder som behöver vidtas - Utbildning i palliativ vård och möjlighet att tillsammans med kollegor reflektera över etiska frågeställningar i vården av olika typer av patienter med behov av hemsjukvård. - Utvecklad samverkan mellan basal och avancerad palliativ vård och tydlighet i avtal om primärvårdens åtagande Organisation Som redan framgått kan dagens organisation av primärvårdsverksamheten inte alltid anses adekvat för att möta hemsjukvårdens behov. Den interna organisationen inom verksamheten måste utgå även från hemsjukvårdens behov och specifika kännetecken, och den måste fungera dygnet runt. Antalet hemsjukvårdspatienter och deras behov varierar stort mellan olika vårdcentraler och varje enskild enhet måste själv ansvara för att hitta den interna organisationsform som kan ge kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet i hemsjukvården. Det är emellertid viktigt med erfarenhetsutbyte och att varje enhet har en skyldighet att redovisa den organisationsform som tillämpas. Ädelreformen och dess olika tillämpningar i landet gav upphov till flera olika organisationsmodeller som gör det svårt att utveckla några mer generella utgångspunkter för organisation av hemsjukvården inom den familjemedicinska verksamheten. Ett annat skäl är de olika förutsättningar som finns i storstad jämfört med landsbygd och mindre städer. Husläkarreformen, och att man på många håll avskaffat samordnings- och planeringsfunktioner i gränsytan mellan kommunerna och den lokala primärvården, har på många håll givit en oklar situation. Samordning, rutiner och gemensamma principer i relationen mellan kommunen, primärvården och sjukhusen är väsentliga för att hemsjukvården ska kunna fungera med kvalitet och effektivt. Det finns en tydlig obalans mellan den lokala primärvården och kommunerna, där den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS:en) svarar för samordning och att rutiner finns fastlagda. Det finns faktorer som bidrar till att det idag ofta saknas en organisation som är anpassad för dessa patienters vård. Exempel på dessa är: - nuvarande organisation är i hög grad avpassad för av mottagningsarbete - tidigare organisationsförändringar har på många håll varit negativa för hemsjukvården - uppdragsgivaren har ensidigt prioriterat kraven på generell tillgänglighet och inte tryckt på eller uppmärksammat hemsjukvården - hemsjukvårdsansvarig läkare och hemsjukvårdsansvarig sjuksköterska saknas - okunskap om patientgruppens behov 8

9 - bristfällig jourorganisation utan åtkomst av journaldokumentation - splittrad organisation med blandning av offentliga och privata vårdcentraler med t.ex. olika journalsystem - vårdgarantin som ensidigt prioriterar patienter som kan söka själva Exempel på åtgärder som behöver vidtas - Hemsjukvårdsansvarig familjeläkare/distriktssköterska på varje enhet, som har ansvar för struktur och rutiner - Hemsjukvårdsöverläkare med ansvar för avtal, rutiner, uppföljning och kunskapsöverföring i sjukvårdsdistriktet i samverkan med kommunen - Fora tillskapas på enhetsnivå och på högre nivå för samverkan och kvalitet - Avtal landsting vårdcentraler som gynnar samverkan och enhetlig jourstruktur - Utveckling av journalsystem för tillgänglighet jourtid - Journalinformation måste göras tillgänglig för alla involverade över organisationsgränserna under hela dygnet och där patentens integritet beaktas (Inte organisationens journal utan patientens journal som finns tillgänglig oavsett var och när patienten söker) Kompetensutveckling Hemsjukvårdspatienterna har ofta komplex sjukdomsbild med kombination av många symtom och funktionsnedsättningar, nedsatta kognitiva förmågor och komplex psykosocial situation. Detta kräver en utvecklad kompetens för uppgiften. Kompetensen finns idag inom geriatriken (dock ej kunskap om hemsjukvård) och hos många familjeläkare. Det finns ett stort behov av ökad kompetens. Det finns faktorer som motverkar denna kompetensutveckling. Exempel på detta är: - kunskapsområdet har låg status - tidsbrist - sjukhustradition Exempel på åtgärder som behöver vidtas - Komplettera dagens utbildning på grund- och specialistutbildningsnivå och skapa fortbildningskurser för - familjeläkarrollen i hemsjukvården - teamarbete - rehabilitering - geriatrisk kunskap - palliativ vård - arbete med hembesök - multifarmaci - Utbildning av sjukhusspecialister om hemsjukvårdens förutsättningar - Utveckla lokala smågrupper för fortbildning och kvalitet gemensamma mellan olika yrkesgrupper och huvudmän. Kvalitetsutveckling En viktig del i kvalitetsutveckling är att fastställa kvalitetsindikatorer och nyckeltal. Vid framtagandet av dessa skall man tillse att de gäller såväl patient- som verksamhetsperspektiv. De kan vara struktur-, process- och resultatvariabler som speglar kvalitet i patientupplevd tillgänglighet och trygghet, kontinuitet, hembesök, teamsamverkan, samverkan i vårdkedjan, och palliativ vård. 9

10 God kvalitet börjar i ett tydligt uppdrag från huvudmannen och fortsätter ut till patientens upplevelse av vården. Därför måste kvalitet gälla på såväl befolknings-, vårdcentrals- som vårdgivarnivå. Sammanfattning Hemsjukvården ska erbjuda medicinsk kvalitet. Ett övergripande mål är att skapa trygghet och tilltro till att behovet av hälso- och sjukvården kan tillgodoses utanför sjukhus även när beroendet är stort och autonomin låg. Tryggheten skapas genom kontinuitet, respekt, kunnighet, tillgänglighet, lagarbete och samverkan. Kan trygghet skapas kommer kravet på insatser från andra delar av hälso- och sjukvården att minska. Familjeläkaren och distriktssköterskan är nyckelpersonerna i att skapa en trygg hemsjukvård. Familjeläkaren har alltid det yttersta medicinska ansvaret att bedöma när hemsjukvård kan ges. Flertalet hemsjukvårdspatienter kan inte återfå full hälsa, varför vården delvis måste ges annan inriktning. Därför behövs en individualiserad målsättning, dokumenterad i en vårdplan, som tar hänsyn till vad som är bäst för patientens livskvalitet. Familjeläkaren har utifrån sin medicinska kompetens och sin kännedom om patienten en nyckelroll när målsättningen tas fram, men den måste grundas på erfarenheterna från alla yrkesgrupper som behandlar patienten och diskuteras fram tillsammans med patient och anhöriga. Den palliativa vården behöver utvecklas, så att alla människor kan erhålla en god palliativ vård i livets slutskede. Denna utveckling förutsätter att familjeläkaren ges möjlighet att axla rollen genom att utveckla sin kompetens och få möjlighet att prioritera palliativ vård. Den utsatta situation som karakteriserar hemsjukvårdens patienter innebär att det måste ställas höga krav på att vården och omsorgens kvalitet kan garanteras. Kvalitetskrav bör uppställas på olika nivåer, och det behöver tillskapas en funktion med en hemsjukvårdsansvarig läkare som ska garantera att det finns fungerande strukturer och rutiner för hemsjukvårdens patienter inom landstingens primärvård. Det bör tillämpas ett inskrivningsförfarande inkl. vårtyngdbedömning som tydliggör den enskilde patientens behov. Hemsjukvården måste ersättas på ett sådant sätt att det finns tillräckligt med resurser för att patientens behov ska kunna tillgodoses. Familjeläkaren ska använda vårdplanen som ett sätt att definiera de egna insatserna och som ett instrument för att tillsammans med distriktssköterskan samordna hälso- och sjukvården till hemsjukvårdens patienter. - familjeläkaren och distriktssköterskan/sjuksköterskan är samordnare av hemsjukvård - hemsjukvårdsöverläkare med ansvar för struktur och rutiner i hemsjukvård blir ett tilläggsuppdrag för vissa familjeläkare - vårdplan och inskrivning tydliggör patienter med ökade behov - individualiserad målsättning kännetecknar vårdplanen - i särskilda boenden finns en ansvarig läkare för ett boende, och läkaransvaret gäller utöver direkta patientbesök även planering av patientens vård och handledning av personal - avtal om läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården tecknas mellan familjeläkaren och kommunen - särskild ersättning relaterad till vårdtyngd utgår för hemsjukvård. 10

11 Figur. Hemsjukvård en sammansatt verksamhet 11