En sammanfattning av principer för ortognatkirurgisk behandling

Transkript

1 En sammanfattning av principer för ortognatkirurgisk behandling Helena Andersson, Mona Elmasry Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Med käkanomalier menar man kliniskt sett sådana asymmetrier och oregelbundenheter i ansiktsskelettet, som väsentligt avviker från det normala. Utvecklingen i käkskelettet kan vara störd i olika grad och inom olika regioner. Det kan röra sig om underutveckling och/eller överutveckling av käken(-arna). Den ortognata kirurgiska behandlingen kan ses som ett komplement till sedvanlig ortodonti och används vid mera svårbehandlade situationer, när enbart ortodontisk behandling ej kan erhålla ett tillfredställande resultat. Ortognatkirurgi har på senare tid fått ökad betydelse. Patienter som väljer att genomgå operationen upplever ökat självförtroende och livsglädje. Indikationerna för ortognatkirurgi kan vara både funktionella och estetiska eller en kombination av de båda. För att kunna genomföra behandlingen på bästa sätt, krävs en noggrann preoperativ analys och planering samt ett bra samarbete mellan ortodontisten och kirurgen. Den vanligaste operationsmetoden i överkäken är Le fort I och i underkäken sagittal och sned ramusosteotomi. Efter ortognatkirurgi krävs en noggrann uppföljning av patienten där man kontrollerar att inga komplikationer som till exempel nervpåverkan eller recidiv av behandlingen skett. Syftet med detta arbete är att genom en litteraturstudie och patientfall översiktligt beskriva hur ortodonti och kirurgi planeras och utförs vid olika ortognatkirurgiska behandlingar. Inledning Grava malocklusioner som kräver ortodontibehandling och/eller kirurgisk behandling går under termen dentofaciala avvikelser. Det finns tre möjliga behandlingar för korrektion av dessa avvikelser: tillväxtmodifikation, ortodontiskt kamouflage och kirurgisk reposition av käkarna (ortognatkirurgi). Ortognatkirurgi är behandlingsalternativet för de patienter där tillväxtmodifikation inte hjälpt eller vid komplicerade fall som inte enbart går att korrigera med ortodonti. Vid ortognatkirurgi förflyttas käkarna kirurgiskt medan tändernas lägen och ocklusion ställs in ortodontiskt. Nästan all ortognatkirurgi sker efter avslutad tillväxt för ett stabilare resultat. Det har skett många framsteg inom ortognatkirurgin de senaste 25 åren. Tidigare var ortodontisk kamouflage det enda behandlingsalternativet för dentofaciala avvikelser när tillväxtmodifikation ej fungerat. Denna metod resulterade dock ofta i oacceptabla estetiska och/eller instabila resultat. Mandibulär prognatism var den enda malocklusionen som behandlades med kirurgi före 1960-talet. Korrektionen skedde då oftast med hjälp av osteotomi med extraktion av en premolar i varje kvadrant i underkäken eller med vertikal ramusosteotomi. Senare kom den sagittala ramusosteotomin (sagittal split) att bli dominerande då den var användbar vid behandling av flera olika anomalier. Maxillär kirurgi kom att utvecklas i Europa och i mitten av 60-talet modifierades tekniken av amerikanska kirurger. Le fort I utvecklades där maxillan kunde flyttas i tre olika dimensioner. Under 80- talet utvecklades tekniken så att man kunde förflytta en eller båda käkarna i tre plan. 203

2 Vid samma tidpunkt började man fixera bensegmenten till varandra med plattor och skruvar, så kallad stabil osteosyntes, rigid fixation (RIF) i stället för med stålligaturer (intermaxillär fixation) som kopplade ihop över- och underkäken. Detta kom att ge ett stabilare resultat och blev standardproceduren. Med denna metod undveks också den långvariga intermaxillära fixationen. Det finns flera svagt underbyggda indikationer för ortognatkirurgi, exempelvis temporomandibulär smärta, talsvårigheter och predisponering för karies och parodontal sjukdom (på grund av svårigheter att upprätthålla en optimal munhygien). En indikation som däremot oftast förbises är den psykosociala effekten av ett avvikande utseende. Denna faktor och en nedsatt tuggförmåga brukar anses som de viktigaste indikationerna för ortognatkirurgi. Personer som ser annorlunda ut behandlas annorlunda vilket blir ett socialt handikapp % av patienterna som söker ortognatkirurgi anger en estetisk förbättring som en önskad del av behandlingen. Av patienterna som söker ortognatkirurgi uppger 15-37% också psykosociala problem. Orsaker till dentofaciala avvikelser som är så pass allvarliga att de behöver behandlas med ortognatkirurgi kan delas in i tre grupper: (1) kända specifika orsaker till exempel faciala syndrom och medfödda anomalier, (2) genetiska faktorer exempelvis mandibulär prognatism och (3) miljöpåverkan till exempel trauma och tungovanor. En noggran utredning ev etiologin i det speciella patientfallet är av största betydelse för diagnos och terapi. Syftet med detta arbete är att översiktligt beskriva hur ortodonti och kirurgi planeras och utförs vid olika ortognatkirurgiska behandlingar. Arbetet kommer således att beskriva hur samarbetet mellan ortodontisten och kirurgen sker samt respektives arbetsuppgifter. Arbetet innehåller även presentationer av fem olika patientfall som skildrar variationer av anomalier och deras behandlingar. Material och metoder Insamling av information till detta arbete har skett genom litteraturstudier från böcker och vetenskapliga artiklar. De patientfall vi har erhållit är tidigare behandlade av vår handledare, professor Anders Heimdahl, på käkkirurgiska avdelningen i Huddinge sjukhus. Patientfallen som är utvalda är representativa för olika käkanomalier och kirurgiska operationsmetoder. Patienterna har blivit tillfrågade och godkänt att deras fall presenteras i detta arbete. Prekirurgisk undersökning Varje ingrepp för kirurgisk korrigering av en käkanomali kräver en ytterst noggrann planering med anamnesupptagning (patientens hälsotillstånd samt hennes/hans förväntningar av behandlingen), kliniska undersökningar, estetisk evaluering av mjukvävnaden samt ansiktsharmoni, fotografier, modellanalys, eventuellt datorsimulering och kefalometri. Det är även viktigt att fastställa om tillväxten har avstannat. Käkarna växer nämligen olika snabbt under olika perioder. Ur psykologisk synpunkt skulle det vara önskvärt att behandla anomalin i så tidig ålder som möjligt. Ortodonti kan aktivt påverka bett- och käkrelationerna i korrigerande syfte framför allt till den tidigare puberteten (cirka fjorton år). Käktillväxten avstannar dock inte förrän senare (cirka arton till tjugo år). Genom röntgenstudier av bland annat handleden kan man uppskatta patientens skelletala ålder. En säkrare metod är dock att med ett års mellanrum ta profilröntgen och göra en jämförande analys, när det finns en anledning att misstänka försenad tillväxt. Ett kirurgiskt ingrepp vid en tidpunkt då käktillväxten ännu kan påräknas anses oftast vara kontraindicerat på grund av recidivrisken (1). Efter ovan nämda undersökningar fastställs diagnos och en preliminär terapi. För att vid planeringen bedöma lämpligaste behandling simuleras olika alternativ med hjälp av fotografier, profilröntgen och modeller (2). Analysen och planeringen är det primära och valet av operationsmetod sekundärt härtill (3). 204

3 Innan ortognatkirurgisk behandling påbörjas måste orala sjukdomar vara under kontroll. För att kunna kontrollera kariesaktiviteten krävs en god munhygien som också är nödvändig för parodontal hälsa. Endast temporära restaurationer, med amalgam och komposit, utförs på karierade tänder. Definitiva restaurationer (kron- och bro protetik) utförs endast när den slutgiltiga ocklusionen är etablerad, det vill säga efter kirurgisk och ortodontisk behandling. På alla potentiella patienter skall en noggrann parodontal undersökning göras där den marginala bennivån uppskattas samt fickdjupsmätning. Blödning vid sondering är en indikation för pågående parodontal sjukdom (1). Operationsmetoder Patienten läggs in på sjukhus på operationsdagen och får stanna där en till tre dagar. Operationen sker under narkos med tillägg av lokalanestesi. Operationer i maxillan Vid Le fort I delar man överkäken horisontellt strax ovanför näsgolvet och cirka fyra mm ovanför rotspetsarna för att förflytta maxillan till det planerade läget. Maxillan kan vridas och flyttas fritt i följande riktningar: framåt, nedåt, uppåt och i sidled. Operationen sker intraoralt (2). Bilderna visar var snittet läggs vid Le fort I osteotomi. I detta fall flyttas maxillan uppåt och framåt. Korrigering av prognat maxilla utförs sällan med hel Le fort I, däremot kan det anteriora segmentet förflyttas posteriort efter att två premolarer (en från vardera kvadrant) tagits bort. Denna metod heter segmentell osteotomi. Bilderna visar hur segmentell osteotomi i överkäken utförs. Le fort I kirurgi kan även göras för att korrigera öppna/djupa bett. Vid till exempel öppna bett förflyttas maxillan uppåt eller roteras posteriort vilket gör att mandibeln autoroterar uppåt/framåt och ansiktshöjden minskar (1). Indikationerna för Le fort I föreligger vid retrognat maxilla och/eller hypoplastisk maxilla, vilket inte är en ovanlig situation hos till exempel patienter med läpp-, käk- och gomdefekter. Patienter som har för låg ansiktshöjd 205

4 ( short face syndrome ) korrigeras med nedåtflyttning (mandibeln autoroterar då nedåt och ansiktshöjden ökar). Denna metod har en stor recidivtendens (4). Asymmetriska transversella förhållanden korrigeras oftast med Le fort I av maxillan och sagittal ramusosteotomi av mandibeln eller kirurgisk vidgning av maxillan (1). Maxillan kan också förflyttas som ett led i preprotetisk kirurgi inför implantatkirurgi, men även som ett led i rekonstruktion av mellanansiktet efter trauma (4). Medellinjesosteotomi i maxillan utförs vid transversella symmetriska förhållanden. Expansion av maxillan kan göras vid skelletalt korsbett genom att göra bensnitt som vid total maxillär osteotomi (Le fort I) samt med delning i medellinjen (1). Före operationstillfället cementeras en suturvidgningsapparatur varvid expansion sker genom att skruva isär segmenten cirka 2 mm direkt vid operationen. Ett halvt varv skruvas därefter per dag tills önskad expansion har uppnåtts (2). Operationer i underkäken Segmentell osteotomi har även kallats för alveolär osteotomi eller subapikal osteotomi (5). Denna typ av osteotomi är vanligast i underkäken och omfattar huvudsakligen alvelarutskottet där en förflyttning görs av tänder med omgivande ben. Metoden omfattar oftast frontala segment, exempelvis Segmentet kan förflyttas uppåt, nedåt, bakåt, framåt och till viss del roteras. Bilderna visar segmentell osteotomi i underkäken. Bilden till vänster visar hur efter friläggning segmentet förflyttas nedåt. Bilden till höger visar hur segmentet kan förflyttas bakåt alternativt framåt. För att placera segmentet i det planerade läget används ett mellanlägg i akrylat. Med hjälp av plattor och skruvar fixeras segmentet till corpus mandibulae. Patienten behöver oftast inte vara intermaxillärt fixerad under den postoperativa tiden (2). Vid segmentell osteotomi bryter man inte kontinuiteten i mandibeln och kan på så vis undvika intermaxillär fixation. Segmentell osteotomi i underkäken används i vissa fall av öppna bett men kan även användas för att korrigera djuptbett, mandibulär prognati eller retrognati (5). Många metoder har beskrivits för behandling av mandibulär prognati. Dessa metoder kan delas in i två huvudgrupper, den ena där ingreppet sker i ramus och den andra i corpus mandibulae. Dock sker ofta korrektion av prognat mandibulae i ramus. Där utförs osteotomin vertikalt(6). De två metoder som används mest är sagittal och vertikal ramusosteotomi (2). Principen för den sagittala ramusosteotomin är att man genom ett bensnitt klyver ramus mandibulae vid den bakre delen av corpus mandibulae så att man får två stora spongiösa benytor som kan förskjutas mot varandra. Operationen är ett intraoralt ingrepp. 206

5 Sagital ramusosteotomi i underkäken. Bilden i mitten visar en tillbakaflyttning och bilden till höger en framåtflyttning. Indikationerna för sagittal ramusosteotomi är behandling av mandibulära prognatier, retrognatier samt öppna bett (3). Vertikal ramusosteotomi används bara vid tillbakaflyttning av underkäken. Operationen kan utföras som ett extraoralt ingrepp eller som en intraoral metod, då man genom ett bensnitt delar käken från incisura mandibulae till angulus mandibulae. Mandibeln flyttas tillbaka till det planerade läget vartefter de båda bakre fragmenten kommer att ligga lateralt om käkens främre del. Därefter fixerar man intermaxillärt (2). Bilden visar snitten för vertikal ramusosteotomi i underkäken. Nackdelen med sagittal ramuosteotomi i jämförelse med vertikal ramusosteotomi är den mer komplicerade operationstekniken och det relativt frekventa parestesi/anestesi -symtomen i hakregionen. På plussidan får man dock notera avsaknaden av intermaxillär fixation samt metodens mångsidighet (3). Många av de patienter som har prognat eller retrognat profil har vanligen en anormal bettrelation. Vid kirurgisk korrigering av bettrelationen åstadkoms oftast en acceptabel profil. Dock förekommer fall som kräver kompletterande ingrepp i hakregionen samt fall där bettsituationen är acceptabel och profilen kan göras normal med enbart hakoperation (genioplastik). Detta kirurgiska ingrepp innebär påbyggnad eller reduktion av hakan. För att minska hakans storlek i anterior och/eller vertikal riktning kan man använda två olika metoder. Den ena metoden innebär att man med lämpliga instrument avlägsnar nedre och/eller främre delen av hakan och ger den en lämplig kontur. Den andra metoden, sandwichtekniken, innebär att man gör två osteotomisnitt och avlägsnar det mellanliggande benet. Att reducera hakan genom att endast ta bort mandibelns yttre kontur kan skapa tendens till postoperativ osteogenes, fibros och oönskade effekter på mjukvävnaden. Sandwichtekniken ger ett bättre och bestående resultat (7). För en accentuering av hakan finns flera olika möjligheter. Man kan exempelvis göra en påbyggnad i form av onlay av artificiella material till exempel Proplast. Den vanligaste metoden är dock en horisonell osteotomi i basis mandibulae med framdragning av mandibelbasen (8). Hakplasik kan göras i samtliga plan. Hakpartiet kan föras framåt för att få en mer framträdande haka, den kan flyttas åt sidorna för att korrigera asymmetri, eller flyttas nedåt med bentransplantation för att öka den under ansiktshöjden (1). 207

6 A.Påbyggnadsplastik varvid haksegmentet dras fram. B.Reduktionsplastik då ben avlägsnas från nedre- främre hakpartiet. C.Volymminskning genom borttagande av mellanliggande bensegmenet. Schematisk framställning av några operationsmetoder vid olika typer av hakplastik. Prekirurgisk ortodonti Vid basala avvikelser kan dentala kompensationer ske, till exempel kan tändernas lutningar kamouflera de skeletala förhållanderna (2). Den klassiska kompensationen i klass II malocklusion är retroklinerade överkäksincisiver och proklinerde underkäksincisiver. I klass III bett förekommer det motsatta, det vill säga proklinerade överkäksincisiver och retroklinerade underkäksincisiver. Ortodontisten måste observera dessa kompensationer och avgöra hur mycket som är acceptabelt och hur mycket som måste korrigeras innan operationen. Det är viktigt att incisiverna inte intruderas eller extruderas för mycket ortodontiskt eftersom detta ger en ökad recidivrisk efter operation (9). Vid den prekirurgiska ortodontiska behandlingen försöker man placera tänderna i rätt position i relation till respektive käkbas. Det är viktigt att över- och underkäkens incisiver placeras i korrekt horisontell och vertikal relation förre operationen. På incisiver och premolarer används fastsittande apparatur enligt Edgewise eller Begg. Molarerna bör bandas. Incisiverna önskar man ibland vid operationen placera med en relativ stor vertikal överbitning, varvid brackets på underkäksincisiverna placeras mer gingivalt än normalt (2). Den prekirurgiska ortodontiska behandlingen brukar ta två till arton månader, beroende på graden av malocklusion (1). Slutgiltlig prekirurgisk/ortodontisk planering Efter att den prekirurgiska ortodontiska behandlingen är slutförd, placerar ortodontisten hakar på slutbågen. Hakarna används för att kirurgen under och efter operationen skall kunna utföra Innan varje planerad operation utförs en modellperation, för att kunna bestämma hur mycket käkarna skall förflyttas och i vilken riktning. För att kunna slå in studiermodellerna korrekt i artikulatorn och senare kunna göra modelloperationen brukar man utföra en ansiktsbågeregistrering. Med en ansiktsbåge registrerar man relationen mellan ocklusionplanet i överkäken och kondylerna för att senare kunna överföra dessa värden till en artikulator. En ansiktbåge består av en U-formad bygel. På mittdelen av bygel löper två låsanordningar, en för fästandet av en orbitalvisare och en för fästandet av en bitgaffel. Ändarna på ansiktsbågen är försedda med millimetergraderade och förskjutbara stavar, kondylstavar, som riktas in mot axelpunkterna och fixeras, innan ansiktsbågen fixeras till bitgaffeln Bitgaffelen har dessförinnan klätts över med vax, varefter patienten fått bita samman i retruderad position i vaxet. Därefter riktas orbitalvisaren mot vänstersidas orbitale och fixeras (10). 208

7 Bilden visar en ansiktsbåge med dess olika komponenter: kondylstavar, bitgaffeln klädd med vax och orbitalvisaren. Som tidigare nämnts görs modellkirurgin efter ansiktsbågeregistreringen. Modellkirurgin simulerar behandlingen/kirurgin på modellerna inslagna med sockelmellanlägg och referenslinjer markerade på socklarna. Modellerna placeras i önskat läge. För att fylla ut mellanrum mellan modell och sockel, alternativt mellan olika käksegment använder man boxingvax. Över- och underkäksmodellerna fästs i önskad ocklusion med klibbvax eller med hjälp av limpistol. Till det planerade ocklusionsläget framställs ett nytt index. Många gånger får man pröva flera variationer av modellkirurgi. Den slutliga modellkirurgin görs strax före operationen, den så kallade definitiva analysen. Den används för att framställa ett akrylmellanlägg (wafer) och för att fastställa de exakta förflyttningarna av käkarna. Akrylmellanlägget används vid operationen för att kunna orientera käken eller segmentet till det läge som fastställts vid behandlingsplaneringen. Beroende på vilken typ av operation som skall göras kan akrylmellanlägget ha olika utformningar. Eftersom käkledens funktion och underkäkens rörelsemönster inte är exakt överförbart till artikulatorn eller analysatorn utgör mellanlägget en felkälla och en risk för att ocklusionen inte blir exakt så som planerat. Mellanlägget skall därför göras så tunt som möjligt för att reducera denna felkälla. Avtryck för mellanlägget tas minst två veckor preoperativt. Mellanlägget kontrolleras dagen före operationen. Den ortodontiska apparaturen måste vara helt passiv så att tandförflyttningar inte sker mellan avtryckstagning och operation (2). Postoperativa vård Patienter som genomgått ortognatkirurgi brukar inte ha långvarig smärta. Direkt efter operationen kan patienten få opioider parenteralt till exempel Demerol som analgetikum. Dagen efter det kirurgiska ingreppet räcker vanligtvis paracetamol eventuellt i kombination med kodein som smärtstillande. Antibiotika ges till patienten intravenöst under och strax efter operationen i form av korttidsprofylax. Benzylpenicillin eller Klindamycin är lämpliga preparat. Normalt är patienten kvar på sjukhuset en till tre dagar efter operationen. Dagen efter eller så snart så möjligt efter operationen tas röntgenbilder för att studera hur käksegmenten och kondylerna är placerade. Under den första veckan efter det kirurgiska ingreppet kommer patienten på flera återbesök till kirurgiavdelningen. Vid denna tidpunkt lägger kirurgen stor vikt på att kontrollera bettläget, sårläkningen, nutritionen samt till att lyssna på patientens eventuella problem. Svullnad i ansikte försvinner efter två till tre veckor. Patienten kan börja använda käkarna snabbare om rigid fixation (RIF) används (1). Tidigare när IMF användes hade patienterna ibland problem med att få tillräckligt med näring, sköta sin munhygien samt att kunna tala (11). IMF medför viss ökad risk för komplikationer postoperativt. 209

8 Bilden visar hur det ser ut postoperativt när en patient genomgått en sagittal ramusosteotomi och hakplastik i underkäken och en Le fort I i överkäken. Vidare visar röntgenbilden hur bensegmenten har fixerats med rigid fixation. Två veckor efter operationen klarar patienten av begränsade aktiviteter. Vissa patienter kan börja jobba efter en vecka. Sex till åtta veckor efter det kirurgiska ingreppet har tillräcklig läkning skett för normal tuggförmåga. Dock krävs det sex månader eller mer för ny benremodellering. God nutrition är viktigt för bra läkning. Patienten måste inta minst 3000 cc vätska per dag samt äta fem till sex måltider per dag ( cal och 1-1,5 gram protein/kg kroppsvikt per dag) (1). Postkirurgisk ortodonti Ibland uppnås inte helt korrekt ocklusion vid operationen. Därför finjusterar man den postoperativt (2). Direkt efter operationen kan inga aktiva tandrörelser utföras, dock kan korrektion av käkarna ske med gummidrag. Cirka fyra veckor senare (en viss tid behövs för tänder och käkar att adaptera sig till det nya bettläget) om nödvändigt avlägsnar ortodontisten slutbågen och ersätter den med en mjukare båge för finjustering av ocklusionen. Denna fas av behandlingen kan ta upptill sex månader (12). Om det skulle ta mer än sex månader tyder detta oftast på problem eller otillräckliga förberedelser (1). Retentionen postoperativt är liknade den som används vid konventionell ortodonti, nämligen en avtagbar apparatur i överkäken eller en avtagbar eller bondad båge (lingualt om incisiverna) i underkäken (12). Komplikationer Man kan dela in komplikationer som kan uppträdda vid ortognatkirurgi i tre olika grupper: preoperativa, intraoperativa och postoperativa. Preoperativt kan tänderna demineraliseras ( white spots ). Även roresorptioner, gingivala retraktioner och alveolarben förlust kan inträffa efter den inledande behandlingen. Intraoperativt kan skada på nervus alveolaris inferior ske. Andra komplikationer som kan uppträda intraoperativt är följande: stor blodförlust, benfraktur, svårigheter att placera benfragmenten i det planerade läget samt skador på angränsande tänder till osteotomin. Postoperativa komplikationer innefattar följande: perforation av benplatta genom munslemhinnan som i sin tur kan ge upphov till kroniska infektioner i mucosan, misslyckad benläkning och recidiv till ursprungsläget (13). Livshotande komplikationer är extremt sällsynta. De kan undvikas med god anestesi, kirurgisk teknik och postoperativ vård. De flesta patienter som genomgår ortognatkirurgi är unga friska individer utan sjukdomar eller medicinering som kan fördröja läkningen eller behandlingen. Den vanligaste komplikationen i maxillan är stor blodförlust och i mandibeln känselbortfall i de områden som innerveras av nervus alveolaris inferior (14). I en studie förekom neurologiska besvär i 3,5% av fallen (15). I en annan undersökning var motsvarande siffror för milda neurologiska skador i nervus alveolaris inferior 32% och 3% hade peristerande känselstörningar (16). 210

9 Kirurgiska ingrepp i maxillan medför sällan komplikationer, dock när de väl händer kan de vara allvarliga, på grund av stora blodförluster. I sådant fall kan blodtransfusion bli aktuellt. Komplikationer i mandibeln är vanligare men mindre problematiska (15, 16). Intraorala kirurgiska ingrepp såsom sagittal ramusosteotomi utgör en minimal risk för skada på nervus facialis. Däremot innebär extraorala ingrepp en risk för skada på denna nerv. Skador på nervus alveolaris inferior kan uppkomma vid ingrepp som involverar ramus mandibulae. Denna typ av skada är framförallt vanlig vid användning av sagittal och horisontell ramusosteotomi. Vertikal ramusosteotomi innebär lägsta risken för sådan skada, en frekvens på 3,6 % (6). I en studie har man två år efter att ortognatkirurgi utförts kontrollerat nervus alveiolaris inferiors funktion genom lätt beröring på dess innervationsområde. Det visade sig att vid sagittal ramusosteotomi förekom nedsatt nervfunktion hos 39 % av patienterna. Vid extraoral vertikal ramusosteotomi var motsvarande siffra 19 % och intraoralt 9 %. Vid genioplastik självt var siffran 12 %, men i kombination med intraoral vertikal ramusosteotomi ökade incidensen och svårighetsgraden av nervskada. Vid genioplastik i kombination med sagittal ramusosteotomi var det ingen signifikant skillnad (17). En studie visar att infektioner förekommer i 2% av all ortognatkirurgi i maxillan. I mandibeln är motsvarande siffra 10,5%. 1,7% av patienterna fick temporomandibulära besvär efter operationen (15). Det är viktigt att ortodontisten observerar de dentala kompensationerna för att förebygga framtida komplikationer samt för att underlätta för kirurgen. Dessa dentala kompensationer kan påverka behandlingsresultatet på två olika sätta: 1. en inadekvat position av incisiverna kan påverka buccala interkuspidationen, 2. incisivernas position har stor påverkan på det slutliga estetiska resultatet (ansiktsprofilen) (9). Man skall alltid räkna med en viss grad av recidiv när man planerar behandlingen. De fundamentala orsakerna till recidiv är liten kontaktyta mellan benfragmenten, muskeldrag, hyperaktiv tunga eller fortsatt tillväxt av mandibeln (6). För att undvika detta finns det ett flertal faktorer som man måste ta hänsyn till. Kirurgiskt skall man tänka på att om maxillan förflyttas mer än fem till sex mm och mandibeln mer än åtta mm utgör det en risk för recidiv (12). Ifall en korrektion på mer än tio mm anteroposteriort är nödnändigt rekommenderas att förflyttning av både över-och underkäke sker för att undvika recidiv (13). Även otillräcklig fixation och riktningen på förflyttningen kan påverka slutresultatet (12). Retrognati och/eller starkt öppna bett innebär hög risk för recidiv på grund av drag från den suprahyoidala muskulaturen. Om man skär av en del av den suprahyoidala muskulaturen får man ett stabilare resultat. Framförflyttning av mandibeln innebär större tendens för recidiv jämfört med tillbakaflyttning (3). Postoperativ öppning av bettet är vanligt vid horisontell ramusosteotomi, dock ej vid sagittal ramusosteotomi. För att förhindra anterior öppning kan man planera en mm öppning i molar region Vid korrigering av mandibulär prognatism finns det en viss tendens för recidiv, från undersökning framgår det att ett recediv på cirka två mm kan förväntas, därför rekommenderas ibland en överkorrektion. Horisontell ramusosteotomi har en liten kontaktyta mellan benfragmenten och har därmed större tendens för recediv. Vertikal ramusosteotomi har större kontaktyta mellan benfragmenten och har därför mindre risk för recidiv(6) Ortodontiskt bör man tänka på påverkan från omgivande mjukvävnader, så att inga recidiv uppkommer när apparaturen avlägsnas. Till exempel tungpressning och inkompetent läppslutning. Det är också viktigt att man får en bra interkuspidation. Patientfaktorer som kan leda till recidiv är till exempel dålig kooperation, att patienten inte anväder gummidragen som rekommenderats. Vid läpp,-käk och gomdefekter kan ärren från tidigare operationer påverka behandlingsresultatet i maxillan (12). Av patienterna som har genomgått ortognatkirurgi är 90% belåtna. 80% skulle göra om ingreppet och skulle även rekommendera det till andra. Det förekommer dock vissa negativa psykologiska effekter efter dessa ingrepp. Vissa patienter har svårt att adaptera sig till förändringarna och detta förekommer oftare hos äldre patienter. En nittonåring som har 211

10 genomgått en hel del förändringar under puberteten har lättare att adaptera sig till ansiktsförändringar till skillnad från en 49-åring. Oberoende av patientens ålder, genomgår alla patienter varierande grad av depression, negativism och otillfredsställelse första veckan efter ingreppet men detta går över några veckor senare. Från ett psykologiskt perspektiv är det som styr patientens reaktion inte smärtan eller obehaget utan förväntningarna. Idag finns det simulerande program som visar den estetiska effekten på profilen av ingreppet så patienten vet vad hon/han kan förvänta sig (1). Dessa simulerande program har både positiva och negativa aspekter. De positiva aspekterna är att dessa kan användas i undervisningssyfte samt underlätta kirurgens arbete genom att ge en uppfattning om hur det framtida resultatet kommer att se ut. Den negativa aspekten är att patienten kan få en felaktig bild av behandlingsresultatet. Det tar nämligen ibland upptill ett halvår innan svullnaden i ansiktet lägger sig helt vilket gör att patienten efter operationen inte ser ut som det förväntade resultatet enligt datasimulationsprogrammet. Det är också väldigt individuellt hur stor betydelse musklernas dragkraft kommer att ha på slutresultatet. En annan negativ aspekt med programmet är att det endast kan utföras i profil. Detta kan göra det svårare för patienten att få en uppfattning om slutresultatet eftersom vi alltid ser oss själva frontalt ifrån. Patientfall Patientfall 1. Prenormalt bett och mandibulär prognati/laterogeni Patient: Flicka född 1985 (Kajsa) Besöksorsak: Patienten är remitterad från Tandregleringskliniken i Nacka för kirurgisk konsultation angående mandibulär prognati/laterognati. Speciell anamnes: Patienten tandreglerades med fast apparatur fram till Bettet uppvisade vid denna tidpunkt god interkuspidation tills tandregleringsapparaturen avlägsnades. Därefter upplevde hon ett ökat horisontellt underbett samt laterognati. Funktionellt uppger patienten svårigheter med att bita av sina föda och att hon har ett obekvämt läge vid sammanbitning. Estetiskt störande är för henne både hennes underbett och prominenta haka. Patientens primära mål är att minska mandibelns dominans, samt häva den frontalt inverterade bettsituationen. Allmän anamnes: Fullt frisk. Inga kända allergier eller mediciner. Status extraoralt: Patienten har en rak profil. Frontalt har hon ett lätt v-format ansikte, med dominant underläpp och mandibulär deviation åt vänster. Hon är något tunn paranasalt. Patienten visar en till två mm av incisiverna i vila. Näsan devierar lätt åt vänster, i förhållande till mittlinjen, medan mittlinjen i överkäken ligger två till tre mm åt höger, och hakan devierar fem mm åt vänster. Hak-hals-avståndet är cirka 65 mm. Käkled utan anmärkning. Patienten har dock en bilateral ömhet vid musculus pterygoideus medialis. Patienten gapar 51 mm, PTR är åtta mm och LTR sex mm. Status intraoralt: Sagittalt råder klass III relation med negativ horisontell överbitning på tre mm. Den vertikala överbitningen är två och en halv mm. Mittlinjesförskjutning på fem mm i underkäken i förhållande till överkäken. Diagnos: K07.2 Anomalier i förhållande mellan tandbågarna (Prenormalt bett). K07.1 Anomalier i förhållande mellan käke och skallbas (Mandibulär prognati/laterognati). 212

11 Behandlingsgång: : Patienten kom första gången på konsultation hos kirurgen för diskussion angående hennes prenormala bettsituation och inverterade underkäksfront. Vid det första behandlingstillfället togs anamnes och status. Patientens primära problematik var hennes underbett som hon uppgav uppstod 1997 då hennes fasta tandregleringsapparatur avlägsnades. Möjliga operationstekniker, vertikal ramusosteotomi samt Le Fort I osteotomi, och de estetiska förändringar som skulle kunna erhållas vid de olika operationerna diskuterades. Patienten informerades även om möjliga komplikationer som kan uppstå : Patienten tyckte att den mandibulära laterognatin hade accentuerats under det senaste året. Bredden i överkäken hade krymt jämfört med modeller tagna Nya modeller samt profilröntgen togs. Patienten skulle ses vid nästa rond för beslut om definitiv terapi : Det var oklart om tillväxten var klar. Då tillväxten har avstannat kan definitiv kirurgisk behandling bestämmas. Det uppmärksammades att patienten hade två stycken visdomständer i underkäken som skulle behöva tas bort under hösten 2000 för att få områdena läkta inför en eventuell sagittal ramusosteotomi : Patienten hade vuxit klart : Patienten hade nu bestämt sig för ortognatkirurgi. Tandregleringen skulle starta i augusti 2002 och beräknades ta ett år : Patienten hade tidigare avstått från operation men var nu säker på att hon ville genomgå behandlingen : Kirurgen kontaktade ortodontisten och föreslog att man skulle sluta en del luckor innan kirurgin. Kirurgen föreslog även att ortodontisten skulle vidga lite vid området : Patienten ville helst bara opereras i underkäken. Hon fick information dels om sagittal ramusosteotomi och dels om vertikal ramusosteotomi samt operationernas möjliga komplikationer : Patienten kom på kontroll. Luckorna i underkäksfronten var slutna men luckorna bakom treorna hade istället blivit större. Ortodontisten konsulterades : Kirurgen hade fått modeller från ortodontisten och konstaterade att luckorna bakom treorna måste slutas. Dessutom borde man vidga något mellan treorna i underkäken för att kunna göra underkäkens frontkurva något mer passande till överkäken. Modelloperation gjordes med en set-up. Modelloperationen visade att man kommer att få en god ocklusion i detta läge. Tandregleringen fortsatte för att få en bra ocklusion och stabilt resultat : Patientens luckor var slutna. Det beslutades att operationsmetoden skulle bli en vertikal ramusosteotomi i underkäken, med en tillbakaflyttning och vridning för mittlinjesjusteringar. Ortodontisten som skulle ta avtryck för bettregistreringar samt senare sätta krokar mellan premolarer och caniner i samtliga kvadranter kontaktades : Patienten kom för ansiktsbågeregistrering. Nytt status togs. Den horisontella negativa överbitningen var tre mm och den vertikala överbitningen minus två mm. Mittlinjesförskjutningen i underkäken åt vänster var en tandbredd samt mittlinjen i överkäken var något förskjuten åt höger. Index togs för operationsmellanlägg. Överkäks- och underkäksmodellerna slogs in i artikulator. 213

12 031201: Kontroll innan operation. Patienten hade normala blodvärden vad gällde blödningstid och INR. Provning och justering av slutmellanlägg. Analgetika och pencillin skrevs ut : Operationsdag. Vertikal ramusosteotomi utfördes bilateralt. Patienten intermaxillärfixerades med hårda gummidrag över ett opertionsmellanlägg. Därefter kontrollerades läget av osteotomierna på båda sidorna : Postoperativ kontroll. Patienten mådde bra och rekommenderades att börja äta, dricka och röra på sig : Patienten skrevs ut i gott skick med hygieninstruktioner och analgetika : Postoperativ kontroll. Renspolning i munnen och kostråd : Postoperativ kontroll, suturerna avlägsnades och patienten spolades rent i munnen : Postoperativ kontroll. Allt utan anmärkning : Postoperativ kontroll. Allt utan anmärkning : Intermaxillärfixation och mellanlägg avlägsnades. Rengöring. Klass II gummidrag sattes på plats. Patienten skulle fortsätta behandlingen hos ortodontisten. Behandlingen gick enligt planerna. Patienten hade utmärkt ocklusion och mittlinje : Halvårskontroll. Patienten var nöjd och glad med behandlingen : Ettårskontroll. Patienten hade en bra ocklusion och hon hade inga problem med käkmuskulatur eller käklederna. I underläppen på högersidan hade hon fortfarande kvar en viss sensibilitetsstörning. Det kändes lite annorlunda både vid stick och beröring. Patienetn skulle kallas om ett år för tvåårskontroll. Patientfall 1 Tracing: streckad linje visar slutresultatet. 214

13 Patientfall 2. Mandibulär prognati och maxillär retrognati Patient: Pojke född 1976 (Per) Besöksorsak: Patienten söker för nedsatt tuggfunktion. Speciell anamnes: Patinentens främsta problem är hans nedsatta tuggförmåga men han är inte heller nöjd med sitt utseende. Allmän anamnes: Fullt frisk. Inga kända allergier eller medicinering. Status extraoralt: Patienten har en något konvex profil. Mellanansiktet är något tunn och även paranasalt. Inkompetent läppslutning, i vila visar patienten två mm av överkäks incisiverna. Näsan devierar något åt vänster på grund av tidigare fraktur. Hak-hals avståndet är ganska normalt på cirka mm. Patienten är öm över höger käkled men har inga krepitationer eller knäppningar. Han är palpationsöm över musculus masster på högersida. Maximala gapningen är 56 mm och rak. PTR är fyra till fem mm och LTR sex till sju mm. Status intraoralt: Sagitallt råder klass III relation med negativ horisontell överbitning på fyra och en halv till fem mm. Vertiklat finns kant i- kant bitning och transversalt bilateralt korsbett. Den dentala mittlinjen är rak. Diagnos: KO7.1 Anomalier i förhållande mellan käkar och skallbas (mandibulär prognati, maxillär retrognati) Behandlingsgång: : Anamnes och status togs samt fotografering : Kirurgen och ortodontisten hade ett möte tillsammans med patienten. Det bestämdes att överkäken skulle vidgas något i premolarområderna och därefter skulle en Le fort I framflyttning ske. Det diskuterades att en operation i underkäken eventuellt också skulle utföras. Det skulle i så fall bli frågan om en tillbakaflyttning. Detta skulle dock bestämmas när modelloperationen gjorts : Patienten kom för ansiktsbågeregistrering. Beslut togs om att flytta överkäken framåt fem till sex mm och aningen nedåt. Autorotation av underkäken sker då, och därmed krävs inget operativt ingrepp i underkäken : Patienten kom för provning av mellanlägg inför Le fort I operationen : Opertionsdagen. Xylocain-adrenalin bedövning injicerades i överkäken. En Le fort I operation utfördes. Maxillan frilades och mobiliserades till önsakat läge med hjälp av mellanlägg. Maxillan fixerades med två L-plattor, två trehålsplattor samt tolv Martin-skruvar. Därefter utfördes en intermaxillär fixation och ocklusionen kontrollerades. Lösa bentransplantat las och fästes med 3,0 dexon på höger sida. Urspolning och suturering. Patienten fick Markain- blockad och intermaxillära gummidrag. Postoperativ information gavs. Senare på dagen kontrollerade kirurgen patienten. Patienten mådde efter omständigheterna mycket bra : Postoperativ kontroll och rengöring. Patienten kunde nu äta soppa och dricka vatten : Patienten mådde bra och skrevs ut från sjukhuset. Han rekommenderades att ta analgetika mot eventuell värk, skölja munnen med Corsodyl och borsta tänderna med en liten 215

14 mjuk tandborste. Patienten instruerades även i hur man sköter gummisnoddarna för intermaxillärdraget. Ocklusionen var bra : Postoperativ kontroll. Patienten fick tunna gummidrag. Han var pigg och svullnaden i ansiktet höll på att lägga sig : Postoperativ kontroll. Svullnaden hade lagt sig betydligt. Patienten började få tillbaka känseln. Patienten hade fortfarande tunna gummidrag och dem skulle han fortsätta att ha tills det att han träffade sin ortodontist om en vecka. Ocklusionen var bra. Kirurgen spolade ur med vatten : Postoperativ kontroll. Svullnaden var nästan helt borta. Ocklusion var god. Patienten hade gummigdrag i sidorna. Kirurgen tyckte att patienten borde fortsätta med gummidrag i hörntandsområdet ytterligare ett tag för att försäkra sig om en ordentlig vertikal överbitning. Patienten fortsatte behandlingen hos sin ortodontist och skulle kallas åter till kirurgen för halvårskontroll : Halvårskontroll. Patenten var mycket nöjd med behandlingen. Han hade tre mm vertikal överbitning och 2 mm horisontellt överbitning. Ocklusionen var fin. Patienten hade inga symtom och inga smärtor. Intra- och extraorala forografier samt profilröntgen och OPG togs. Patienten skulle kallas om ett halvår för ettårskontroll. Patientfall 2 Tracing: streckad linje visar slutresultatet Patientfall 3. Retrognat mandibel Patient: Pojke född 1985 (Karl) Besöksorsak: Remiss från ortodontist för utredning av ortognatkriurgi. Patienten har skelettalt postnormalt bett, med retrognat mandibel. Aktuella besvär: Patienten har tidigare behandlats med aktivator, men med dåligt resultat. Enligt remissen har patienten växt klart. Funktionellt upplever patienten stora problem med att både bita av och tugga föda. Han har även problem med ett instabilt ocklusionsläge. Att 216

15 överkäkständerna är utstående upplever han som ett estetiskt problem. Han tycker att hans käkavikelse till mycket stor del påverkar hans självförtroende i relation till andra människor. Han tänker ofta på sina besvär, och han har även fått utstå en hel del negativa kommentarer avseende käkställningen. Patienten upplever också att personer i hans omgivning tittar extra mycket på honom, vilket han relaterar till käkavvikelsen. Han känner att han ofta är trött och öm i käkmuskulaturen. Allmän anamnes: Patienten har tidigare haft vissa astmatiska besvär, men inte under de senaste åren. Han är i övrigt fullt frisk. Status extraoralt: Patienten har en konvex profil och en normal utfyllnad i mellanansiktet. Han har inkompetent läppslutning med utslätad mentolabialfåra. Patienten visar vid vila sex till sju mm av överkäksincisiverrna som är kraftigt proklinerade. Vid leende visar han hela tandkronan. Hans näsa är rak i profil och frontalt. Aniktsmittlinjen är rak. Hak-hals avståndet är 55 mm. Patienten har inga krepitationer eller knäppningar. Gapförmågan är mm. PTR är fjorton mm, och LTR åt höger och vänster är tio mm. Status intraoralt: Sagittalt föreligger en horisontell överbitning på fjorton till femton mm. Patienten har proklinerade överkäksincisiver med glesställning, och även glesställning i underkäksfronten. Vertikalt har han en överbitning på fyra till fem mm och transversalt noteras inget anmärkningsvärt. Den dentala mittlinjen mellan underkäken och överkäken är rak. I underkäken och överkäken bilateralt förekommer retinerade visdomständer. Diagnos: K07.0 Uttalade anomalier i käkarnas storlek. K07.2 Anomalier i förhållande mellan tandbågarna. K07.3 Anomalier i tändernas ställning. Behandlingsgång: : Nybesök. Anamnes, status och extraorala foton togs. Kirurgen kom fram till att det fanns indikation för kombinationsbehandling med ortodonti och kirurgi. Underkäkskirurgi i form av framflyttning var indicerat. Kirurgerna var vid detta skede inte säkra på om överkäken skulle behöva korrigeras. Patienten informerades om sagittal ramusosteotomi och om eventuell postoperativ sensorisk påverkan : Ortodontirond. Behandlingsplanen vid detta tillfälle var att göra sagittal ramusosteotomi i underkäken samt tandreglering i överkäksfronten, för att få in och samla ihop denna, samt breddning av överkäkslateralerna : Tandregleringen hade gått bra och när patienten protruderade kom han in i ett bra ocklusionsläge. Patienten fick återigen information om möjliga komplikationer, till exempel blödning och nervskador : Patienten kom för ansiktsbågeregistrering : Patinten kom för provning av operationsmellanläget : Operationsdagen. Lokalbedövning med Xylocain-adrenalin injicerades i underkäken. En sagittal ramusosteotomi utfördes i underkäken. Underkäken förflyttades fram cirka sju mm. Mellanläget applicerades och fixering (osteosyntes) gjordes på båda sidorna med H- platta och fyra Martinskruvar. Urspolning och suturering. Ocklusionsläget kontrollerades och bedömdes vara perfekt. Operationen avslutades med gingivakonturering i överkäken mellan hörntänderna där patienten hade hyperplastiska papiller. Därefter injicerades Marcain-blockad i operationsområdet och patienten fick intermaxillärt gummidrag. 217

16 031112: Postoperativ kontroll. Patienten var kraftigt svullen på vänster sida men var i övrigt symtomfri. Han hade nästan ingen värk och han hade i stort sett normal känsel i båda sidorna i mentalisområdet. Antibiotikabehandlingen förlängdes : Postoperativ kontroll. Patienten mådde bra men var mycket svullen. Han fick recept på Kåvepenin, Alvedon, Voltaren och Corsodyl munsköljning. Ocklusionsläget var mycket bra och han behövde därför inte ha intermaxillära gummisnoddar. Patienten åkte hem : Postoperativ kontroll. Patienten mådde jättebra och kände ingen smärta. Svullnaden hade gått ned betydligt och han hade inga problem med att få i sig mat. Patienten hade en glidning i ocklusionen 23/33. Kirurgen slipade på dessa tänder så att patienten lättare kunde gå in i den goda ocklusionen som han ändock bet i : Postoperativ kontroll. Patienten mådde bra och hade ingen värk. Svullnaden hade nu lagt sig helt. Suturerna togs bort. Profilröntgen och OPG togs : Halvårskontroll. Patienten var jättenöjd med operationen. Han hade inga subjektiva besvär överhuvudtaget. Patienten bet ihop väl i ocklusion. Känseln var helt och hållet tillbaka i underkäken. Kirurgen tog foto intra- och extraoralt : Ettårskontroll. Patienten mådde alldeles utmärkt och var väldigt nöjd med resultatet. Han hade inga besvär i tuggmuskler eller käkleder och sensibiliteten var normal. Ocklusionen var god men patienten hade början till diastema i överkäksfronten mellan 13 och 23. Han upplevde själv dock inte att detta var störande. Han hade retentionstråd i underkäken men inget i överkäken. Kirurgen tog extra-och intraorala foton samt OPG. Röntgenbilden visade att patienten hade en god beninväxt där osteotomin utförts. Patienten kallas åter om ett år för tvårskontroll. Patientfall 3 Tracing: streckad linje visar slutresultatet 218

17 Patientfall 4. Retrognat maxilla och mandibel Patient: Flicka född 1979 (Anna). Besöksorsak: Patienten önskar bedömning och information angående kombinationsbehandling ortodonti och kirurgi. Patienten önskar även förbättrad ocklusion. Aktuella besvär: Patienten har tidigare behandlas ortodontiskt. Patienten har postnormal käkrelation med en retognat maxilla och mandibel. Hon har en öppen käkrelation med posterior roterad mandibel. Funktionellt uppger hon att det är svårt att bita av och tugga föda samt att hon har ett obekvämt ocklusionsläge. Patienten är inte nöjd med utseendet. Hon har även stora sömnsvårigheter och snarkar. Hon tänker på sina besvär dagligen. Allmän anamnes: Sjukskriven för musarm. För övrigt fullt frisk. Status extraoralt: Patienten har en konvex profil. Utfylld mellanansikte. Normalt paranasalt. Inkompetent läppslutning. Patienten visar cirka åtta mm av incisiverna i vila och vid leende visar hon hela tandkronan och 3 mm av gingivan. Ansiktets mittlinje är rakt. Hakhalsavståndet är 35 mm. Mentolabiala fåran är utslätad. Inget palpationsfynd från käkleder och tuggmuskulatur. Patientens gapförmåga är 41 mm. LTR höger nio till tion mm och vänster sju mm. PTR åtta mm. Status intraoralt: Sagittalt råder en horisontell överbitning på fyra mm. Vertikalt har hon en kant i kant relation. Transversalt finns en tendens till korsbett på höger sida. Diagnos: K07.1 Anomalier i förhållande mellan käke och skallbas (Postnormalt, öppet bett med retrognat mandibel och maxilla samt posteriort roterad mandibel). Behandlingsgång: : Nybesök. Anamnes, status, extra- och intraorala foton togs : Käkkirurgen och ortodontisten diskuterade den preliminära behandlingen. Patienten var smal över treorna i överkäken, vilket behövde åtgärdas. Man kunde lösa detta problem med konventionell ortodonti eller kirurgiskt genom assisterad vidgning. Ortodontisten föreslog att man skulle börja med konventionell ortodonti. Därefter planerades en Le fort I osteotomi för att sluta det öppna bettet och uppnå optimal vertikal överbitning. I underkäken skulle en sagittal ramusosteotmi göras för att få en god ocklusion. En kompletterande hakplastik var eventuellt aktuellt. Ortodontibehandling påbörjades : Patienten kom på halvårs kontroll. Hon var fortfarande lite för smal över treorna i överkäken : Kirurgen tog kontakt med ortodontisten och fick reda på att ortodontibehandlingen beräknades vara färdig till maj-04. Ortognatkirurgi planerades till : Patinten kom för modelloperation. Index togs : Patienten kom för att pröva mellanlägget. Patienten informerades om att operation kommer att medföra stora utseendeförändringar. 219

18 040511: Operationsdagen. Lokalbedövning med Xylocain-adrenalin injicerades i överkäken. Maxillan frilades och förflyttades uppåt. Operationsmellanlägget applicerades och därefter utfördes intermaxillärfixation och maxillan kunde inta sitt nya läge. Maxillan fixerades sedan med två stycken L-plattor och två stycken trehålsplattor och sammanlagt tio Martinskruvar. Därefter uppkopplades intermaxillärt och man kontrollerade ocklusionen som visade sig vara bra. Sedan spolade man ur och kontrollerade blödningen. Överkäken suturerades. Lokalbedövning injicerades i underkäken. En genioplastik utfördes på sedvanligt sätt från regio foramen mentale bilateralt. En sagittal ramusosteotomi utfördes. Underkäken fixerades till slutmellanlägget med fyrahåls H-plattor på båda sidorna. Därefter utfördes fixation av hakplastik med en sex mms hakplatta. Suturering. Operationen avslutades med en lokal blockad av Marcain i över- och underkäken. Intermaxillära gummidrag applicerades : Postoperativ kontroll. Patienten mådde bra men var måttligt svullen. Rengörning : Postoperativ kontroll. Patienten fick instruktioner om föda samt rengörning : Patienten var lite nedstämd men kirurgen försökte att muntra upp henne. Patienten fick analgetika utskrivet. Hon rekommenderades också att skölja med Corsodyl och fick information om munhygien och kostråd. Patienten skrevs ut : Postoperativ kontroll. Patienten mådde mycket bra och ocklusionen verkade fin. Postoperativ röntgen togs : Patienten mådde bra. Svullnaden började att lägga sig. Hon fick själv lära sig att sätta på gummisnoddar i premolar-caninområdet : Postoperativ kontroll. Patienten mådde utmärkt. Hon fick något svagare gummidrag : Patienten kom på en sista kontroll innan fortsatt behandling hos ortodontisten. Ortodontisten ville gärna ta av apparaturen ganska omgående, men kirurgen tyckte att den behövde sitta ett par månader till. Patienten hade slutat att använda intermaxillära gummidrag dagtid och hade bara mycket tunna gummisnoddar nattetid : Patienten kom på en försenad halvårskontroll. Hon kände sig glad och nöjd på alla sätt. På vänster sida hade hon inte riktig normal känsel men hon kände väl stick mm. Man kunde karakterisera känselnedsättningen som en dysestesi på vänster mentalisområde. På höger sida hade hon normal känsel. Patienten visade ungefär fyra mm av överkäkens tänder i vila. Mittlinjen var rak i ansiktet och stämde mot underkäkens mittlinje. Den vertikala och horisontella överbitningen var på två mm. Klass I-relation på treorna. Ocklusionen var jämn och fin. Intra och extraorala fotografier tas. 220