Vårddokumentation

Transkript

1 Vårddokumentation

2 Vad är, enligt patientdatalagen, en journalhandling, patientjournal och sammanhållen journalföring?

3 Vad innebär patientdatalagen? Att vårdgivare och patient kan få en samlad bild av patientens vårddokumentation Patienten får rätt att veta vilka vårdenheter som läst journalen.

4 Vad är huvudsyftet med att föra en patientjournal? Att bidra till en god och säker vård av patienten

5 Informationskälla för: patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning.

6 Förutsättningar för säker journalföring Identifikation av patienten Överkänslighet enligt Socialstyrelsens föreskrifter Text grundläggande krav Kunskap om regelverket

7 enl. patientdatalagen och SOSFS 2008:14, forts. Organisation/rutiner för journalföring Användning av överenskomna strukturer, begrepp, termer eller sökord Skyldighet att föra journal Läkemedelsordinationer ska noggrant registreras Kopiering

8 enl. patientdatalagen och SOSFS 2008:14, forts. Patientintegritet Det ska antecknas i journalen om patienten anser att en uppgift är t.ex. oriktig Det ska framgå av dokumentationen om det finns spärrade patientuppgifter Tillgång till patientjournalen Journalhandlingar ska bevaras i minst tio år Patienten har rättighet att ta del av sina journalhandlingar

9 Vad gäller vid signering och låsning av patientjournaler? Vårdgivaren ska se till att det finns rutiner för signering av journalanteckningar Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen Den ska innehålla uppgift om vem som gjort anteckningen och skrivit ut den samt när anteckningen gjordes. Signering kan ej delegeras - bekräftar riktigheten i uppgifterna Uppgifterna ska låsas senast efter fjorton dagar

10 När senast bör en anteckning ha blivit införd i patientjournalen? så snart det kan ske Krav på korta tidsfrister Akuta vårdfall fortlöpande och parallellt med behandlingen Rutinhälsokontroller dagar

11 Vad säger patientdatalagen, SOSFS 2008:14 och handboken om utformningen av språket i en journal? Svenska språket Tydligt utformad samt lättförståelig text Fackuttryck får användas Använda allmänt vedertagna förkortningar

12 Patienten har en laglig rätt att förstå allt som sägs och skrivs i en journal om henne/honom.

13 Rekommendationer Försvenska Använd allmänt vedertagna förkortningar Korta meningar Behåll orden i sin helhet Svenska skrivregler Hantera regler om sammansatta ord

14 Medicinska ord som finns med i SAOL Abscess, antiseptisk, appendicit, artros, bronkit, cerebral, distorsion, extrauterin, gastrit, glaukom, hepatit, insufficiens, infusion, katarakt, lumbago, metastas, obstipation, tonsill etc.

15 Varför inte använda ren svenska? Fem orsaker: Svenska ord lite luddiga, latinet är mer precist blodpropp att jämföra med emboli, trombos etc. Latinska termer är känslomässigt neutrala liköppning/obduktion, kräfta/cancer, barnförlamning/polio Latinets terminologi är mer internationell Latinska termer är mer språkligt smidiga och hanterliga åldersdiabetes, diabetes jfr sockersjuka Nya upptäckter - svenska ord saknas

16 Försvenskningen Försvenskat latin Kronisk bronkit Rent latin Bronchitis chronica Ren svenska Kronisk luftrörskatarr

17 När ska du försvenska? Enstaka latinska eller grekiska ord Två eller flera termer Var konsekvent!

18 Försvenskningsregler Vokalernas försvenskning ae e faeces - feces oe e, (ö) oesophagus - esofagus oedema - ödem foeter

19 Försvenskningsregler Konsonanternas försvenskning qu kv liquor - likvor ch k chorion - korion ph f phalang - falang rh r rhinit - rinit th t thorax - torax c k colon, cornea - kolon cyanos Anki Johnelius, Lernia College

20 Ändelsernas försvenskning Avhuggen ändelse innebär ovillkorligen svensk stavning: pathogenesis atrophia bronchus scoliosis patogenes atrofi bronk skolios

21 Forts. -ulus, -ula och -ulum blir -el (ibland -yl) musculus muskel molecula molekyl -io blir -ion solutio solution -itas blir -itet extremitas extremitet -osus blir -ös fibrosus fibrös -icus blir -isk acusticus akustisk -alis blir -al, -ell temporalis temporal -aris blir -ar, -är articularis artikulär

22 arteria temporalis temporalisartären temporalartären rectoscopia rectoskopi/rektoscopi rektoskopi Coloscopia coloscopi koloskopi scoliosis scolios skolios hypothyreosis hypothyreos hypotyreos adenocarcinoma adenocarcinom adenokarcinom occlusio occlusion ocklusion arteria iliaca iliacaartärerna iliakaartärerna craniocaudalis craniocaudal kraniokaudal

23 Förkortningar i patientjournalen? Svårläst Ökar risken för missförstånd Används i onödan Hemmagjorda förkortningar LD: laktatdehydrogenas, letal dos, levande donator, låg densitet etc. Använd endast allmänt vedertagna förkortningar!

24 Förkortningsregler Inled aldrig en mening med en förkortning Får inte delas på två rader Förkortningar för måttenheter används endast tillsammans med siffror

25 Tre typer av förkortningar Avbrytningar Sammandragningar Initialförkortningar - versaler eller gemener?

26 Avbrytningsförkortning telefon avdelning fortsättning till exempel adress styck, stycken maximum tel. avd. forts. t.ex. adr. st. max.

27 Kortord skrivs utan punkt Förkortning som tidigare endast använts i skrift men som nu används i talat språk elektricitet laboratorium tabulator temperatur el, elen labb, labbet tabb, tabben temp, tempen

28 Sammandragande förkortning Behåller alltid första och sista bokstaven i ordet doktor genom jämför telefon Göteborg gånger någon nummer dr gm jfr tfn Gbg ggr ngn nr

29 Initialförkortning VERSALER eller gemener? Versaler - egennamn EU FN SEB GP USA Europeiska unionen Förenta nationerna Skandinaviska Enskilda Banken Göteborgs-Posten United States of America

30 Initialförkortning, forts. Gemener inget egennamn dvd digital versatile disk mc motorcykel pc personal computer sms short message service tv television vvs värme, ventilation och sanitet vd verkställande direktör tbc tuberkulos Journaltext: TBC, ADHD, EKG, EEG, DNA, HIV etc.

31 Initialförkortning, forts. Utläses som ord Aids, damp, laser, hiv, prao, radar, kol Fass, Nato, Saco, Stim, Unesco

32 Ändelser vid förkortningar Kolon sätts före genitivändelse vid avbrytningar och initialförkortningar avdelningens avd.:s verkställande direktörens beslut vd:s EU:s valutor, SVT:s dna:t (DNA:t), mc:n, cd:ar, AIK:are, ekg:n (EKG:n) Bindestreck eller inte? nr-serie, arbets-ekg, a-kassa, avd.chef, org.nr, reg.nr

33 Smått och gott resecera dislocera indicera resekera dislokera indikera Vetenskapliga och latinska beteckningar Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus Haemophilus-vaccin, hemofilusvaccin Gäller inte virus: ex. herpes zoster

34 Smått och gott, forts. Vetenskapliga upptäckter Parkinsons sjukdom Alzheimers sjukdom Aspergers syndrom Valsalvas manöver Siegles tratt parkinson alzheimer asperger valsalva siegla Bindestreck ska sättas ut vid sammansättningar: Icke-rökare, 1-årsåldern, DNA-molekyl, hepatit C-virus, typ 2-diabetes, framåt-nedåt, patologisk-anatomisk diagnos

35 Smått och gott, forts. ALLTID mellanrum mellan Siffra och måttenhet 5 mg Siffra och %-tecknet 5 % Ordet procent skrivs ut i löpande text Tio procent, 23 procent, 96-procentig Snedstreck ska inte användas Klinisk/epidemiologiskt utan klinisk-epidemiologiskt

36 Smått och gott, forts. Tal med siffror eller bokstäver? Vid förkortade måttenheter skrivs alltid siffror: 3 kg, 2 cm, 15 mg, 25 ml Ordningstal skrivs med bokstäver: Tredje Använd arabiska siffror istället för romerska: 2-para, 3-gravida, L 4-kotkroppen Siffror vid bråktal när det följs av måttenhet: ¾ l Bokstäver: tre fjärdedelar av magsäcken

37 Smått och gott, forts. Datum i löpande text (den) 23 november 2010 (den) 23/ Datumangivelse i brevhuvud Förkorta inte årtal Ej: -90, 90-talet utan 1990, 1990-talet

38 Journalgrodor På direkt fråga om hon vill bli sjukskriven svävar hon lite på molnen Patienten besväras av stickningar och domningar i händer, bilat. Stickningarna förekommer nattetid, då hon kör bil liggande eller med hängande händer. Patienten har inte nutrierat sig senaste tiden på ett adekvat sätt utan bara levt på varma koppar. Ensamstående, bor i lägenhet, hemtjänst i form av matlåda. Inlägges för observation tillsammans med tolk. Kommer in efter att ha druckit Blomstra och möbelpolish tillsammans med föräldrarna

39 Exempel på särskrivningar Växel i retur skål! Djupfryst kyckling lever Sten tvättade Levis jeans Jag arbetade en hel del med fel analys Försök att vila under armarna mot bordet Skum tomte Rök fritt!

40 Litteratur att rekommendera Elisabeth Legl, Att skriva texter i vården, Studentlitteratur Svenska språknämnden, Svenska skrivregler, Liber Magnus Fogelberg, Göran Pettersson, Svenska läkaresällskapet, Medicinens språk, Liber Staffan Cederblom, Medicinska förkortningar och akronymer, Studentlitteratur Socialstyrelsen, Svenska Läkaresällskapet, Läkartidningen, Terminologicentrum TNC, Medicinskt fackspråk i skrift råd och riktlinjer