NAD. Socialtjänst och missbrukarvård: bot eller lindring? Research report. Inledning

Transkript

1 NAD Research report NAD Socialtjänst och missbrukarvård: bot eller lindring? MATS EKENDAHL ABSTRACT Social service and addiction treatment: rehabilitation or harm reduction? AIM This paper aims to depict and analyze how professionals in Swedish social services legitimize two ideologically controversial help interventions, methadone maintenance and coercive treatment. Should addiction treatment primarily rehabilitate clients, or should it be a short-term measure for harm reduction? This question has been less and less discussed in Sweden during the past few years, as it has been accepted that all help should be based on science, not ideology irrespective of it being aimed at harm reduction or rehabilitation. However, there is a lack of research regarding how crucial players in addiction treatment relate to this development, especially when applied on socially vulnerable clients. MATERIAL & METHOD The empirical material consists of 33 qualitative interviews with social workers from Stockholm and its surrounding area. The interviews are analyzed through discourse analysis. RESULT When describing their work, the respondents discourse assumed and advocated progress in client case management. CONCLUSION By emphasizing concepts such as lifestyle change, client motivation, psychosocial support and aftercare the social workers could construct the two forms of treatment as less ideologically extreme, but also as undoubtedly aligned with the political goal of rehabilitation. KEY WORDS Addiction, social services, coercive treatment, methadone treatment, discourse, qualitative. Submitted Initial Review completed Final version accepted Inledning I Sverige har det länge varit lika självklart att missbrukarvården primärt ska rehabilitera klienterna till ett varaktigt alkohol-/ narkotikafritt liv, som det har varit kontroversiellt att enbart kortsiktigt försöka lindra skadeverkningar och acceptera deras fortsatta missbruk. Även om olika mål för hjälpinsatser (Cameron 1995) inte behöver vara ömsesidigt uteslutande de kan ju anses vara mer eller mindre lämpliga i olika faser av en individs liv kan det vara klargörande att betrakta rehabilitering och skadelindring (harm reduction) som ändpunkter på ett kontinuum över olika synsätt på vad samhället kan och bör göra för att hjälpa människor med missbruksproblem. Kontroversen mellan dessa två målsättningar tycks dock ha blivit mindre uttalad och aktuell i senare års svenska socialpolitiska debatt. I takt med att begrepp som effektivitet, resultatstyrning, kvalitetssäkring och god praktik blivit allt mer betydelsemättade och inflytelserika, har det också blivit allmänt vedertaget att hjälpens legitimitet, oavsett om den syftar till rehabilitering eller skadelindring, ska /v y 297

2 bygga på vetenskaplig evidens snarare än på ideologiska ställningstaganden (Nutley m.fl. 2003; Pedersen 2007). Det finns dock inte mycket forskning kring hur centrala aktörer inom svensk missbrukarvård uppfattar och förhåller sig till senare års utveckling på området, med allt tydligare fokus på både evidensbaserade förutsatt långsiktiga lösningar av missbruksproblem och på pragmatiska och tillfälliga sådana (Blomqvist m.fl. 2009). Denna kunskapslucka har jag intresserat mig för i två forskningsprojekt 1, vilka bland annat tar upp hur praktiker inom socialtjänsten resonerar kring hjälpinsatser för socialt marginaliserade alkohol-/narkotikamissbrukare. Det ena har handlat om den eftervård som ska ta vid när klienter skrivs ut från tvångsvård jämlikt LVM (1988:870) och det andra om läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk (mer känd som underhålls-, substitutions- eller metadon-/subutexbehandling). I artikeln som presenteras här ska några centrala iakttagelser från mina tidigare undersökningar utvecklas och studeras närmare. Syftet är att beskriva och analysera hur socialarbetare ger mening åt och legitimerar tvångsvård och underhållsbehandling, med tyngdpunkten vid deras användning av just begreppet behandling. Jag kommer senare i artikeln att följa upp tanken att hjälpinsatsers olika målsättningar eller potential kan ses som ändpunkter på ett kontinuum, samt presentera respondenternas tal om tvångsvård och underhållsbehandling som ett diskursivt fält där även klienternas autonomi och problemets karaktär är viktiga dimensioner. Denna typ av kunskap är viktig eftersom socialtjänsten har inflytande över vem som får vilka hjälpinsatser och med vilket syfte, samt därför att socialarbetare förutsätts omsätta i praktisk handling det bemötande och den hjälp som enligt lagstiftning, politiska riktlinjer och vetenskap ska komma missbrukare till del. När det gäller det idag så centrala och upphöjda vetenskapliga perspektivet på missbrukarvårdens kvalitet har svenska kunskapssammanställningar konstaterat att vissa typer av insatser har evidensstöd, t.ex. läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk samt manualbaserad kognitiv beteendeterapi vid alkoholmissbruk (SBU 2001; Socialstyrelsen 2004; 2007). Samtidigt som staten (SOU 2005; 2008) och myndigheter med ansvar för missbrukarvård (t.ex. Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse) har tagit fasta på den så kallade evidensrörelsens retorik (Trinder 2000; Wampold & Bhati 2004), så har det ifrågasatts om det går att dra relevanta slutsatser med utgångspunkt i kliniska experiment. Huvudspåret i kritiken har varit att de klienter som deltar i uppföljningsstudier är mer följsamma, motiverade och socialt stabila än den grupp missbrukare som särskilt socialtjänsten kommer i kontakt med. Det leder därför, enligt detta, fel att tro att man enkelt kan generalisera resultat från den ena gruppen till den andra (Bergmark 2005; 2007; Blomqvist & Oscarsson 2006; Gossop 2003), vilket innebär att ovissheten kring vilka insatser som har effekt för vilka individer kan antas vara större än vad ansvariga aktörer vill göra gällande (Finney 2000). Ett alternativ till evidensrörelsens något mekaniska synsätt på hjälpen som antingen effektiv eller ineffektiv, har presenterats i forskning som visar att livsstilsförändring är ett komplext fenomen som påverkas av fler faktorer än ett eventuellt deltagande i missbrukarvård. Här nämns t.ex. indivi- 298 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

3 dens sociala relationer, ekonomiska möjligheter, livskvalitet, framtidsutsikter och tillgång till alternativa aktiviteter, vilka enligt Cloud & Granfield (2004) kan sammanfattas under begreppet återhämtningskapital. Utifrån detta synsätt ses positiva resultat som mindre beroende av terapeutiska tekniker (jfr Babor & Del Boca 2003) och mer beroende av så kallade kontextuella mekanismer (Bergmark 2008), t.ex. klientens motivation, självförtroende, förväntningar och allians med hjälparbetaren. Vissa hävdar också att svaret på frågan om vad som är verksamt har sökts på fel ställe; i de specifika metoder som används, snarare än i (relationen mellan) de individer som deltar i terapeutiska samspel (Wampold & Bhati 2004). Det har t.ex. visats att personer som har förbättrats inom missbrukarvården har sett de formellt organiserade insatserna som enbart mindre delar av ett större sammanhang av faktorer, händelser och personer som bidrar till positiv förändring (Orford m.fl. 2006), vilket understryker betydelsen av att klienterna är nöjda (Lee & Petersen 2009) och att insatsernas mål är överenskomna, adekvata, uppnåeliga och meningsfulla (Cameron 1995, s. 64). Trots dessa och liknande insikter kring hur och när missbrukarvården anses kunna fungera framstår det som ovisst hur samhället på bästa sätt kan hjälpa de allra mest grava och socialt utsatta klienterna. Detta illustreras av att gruppen tenderar att gå in och ut ur vårdsystemet utan att uppleva varaktig förbättring av livssituationen (Bergmark 2004; Storbjörk & Room 2008). Så har det länge också ifrågasatts om missbrukarvården överhuvudtaget kan uppfattas som något mer än en kontaktyta mellan normalsamhället och marginaliserade individer (Kühlhorn 1983; Room 2005); dvs. ett socialt sammanhang där de två parterna möts och i bästa fall kan enas om ett hållbart förhållningssätt gentemot varandra. Denna dystra bild återspeglas även i statistik som visar att en stor del av socialtjänstens bistånd i missbruksärenden ges till olika former av boendestöd (Socialstyrelsen 2008), i forskning som visar att förväntad behandlingseffektivitet tenderar att spela en begränsad roll i professionella bedömningar av vem som ska få vilken hjälp (Blomqvist & Wallander 2004), samt i att socialtjänstens arbete med grava missbrukare som är omotiverade till förändring huvudsakligen anses handla om livsuppehållande åtgärder (Ekendahl 2004). Utifrån en sådan lägesbeskrivning tycks det vara lättare sagt än gjort att förverkliga en god praktik som bygger på vetenskaplig evidens och som omfattar alla typer av klienter. Den antyder också att en strikt implementering av s.k. effektiva metoder kan resultera i en polariserad missbrukarvård. I en sådan prioriteras socialt stabila klienter med begränsade problem eftersom de antas kunna dra nytta av de erbjudna insatserna, medan marginaliserade klienter med stora problem blir hanterade snarare än rehabiliterade eftersom de tenderar att sakna det återhämtningskapital som behövs för att tillgodogöra sig hjälpen. Både tvångsvård och underhållsbehandling kan ses som samhällets svar på hur man som sista utväg ska lösa vissa särskilt grava missbrukares problem. Likheter och skillnader mellan tvångsvård och underhållsbehandling Med utgångspunkt i mina tidigare studier av tvångsvård och underhållsbehandling, 299

4 och i syfte att framhålla det intressanta med att diskutera de två vårdformerna i en och samma artikel, lyfts här fram några aspekter som särskiljer respektive förenar dem. Ideologiskt bygger den förra på idén om generell välfärd och att staten har ansvar för att medborgarna överlever, sköter sig och inte skadar andra, vilket kan inkludera paternalistiska åtgärder (se LVM 4). 2 Den senare däremot bygger på en mer liberal tankegång om att medborgarna har frihet och ansvar att autonomt styra sina liv, och där statens roll begränsas till att på minst ingripande sätt säkra alla medborgares möjligheter (jfr Tammi 2007). I debatter om missbrukarvårdens utformning brukar således tvångsvården legitimeras utifrån principen att människor inte ska tillåtas förstöra sina liv och underhållsbehandlingen utifrån att människors problem alltid ska lösas med den mest effektiva metoden. Det intressanta är att såväl tvångsvård som underhållsbehandling är kontroversiella i svensk socialpolitik; dock av helt olika skäl. Den förra därför att den fråntar missbrukaren hans/hennes grundläggande fri- och rättigheter. Den senare för att den tillerkänner missbrukaren alltför omfattande fri- och rättigheter att fortsätta konsumera narkotika 3 (jfr Hunt 2004, 231). Trots dessa skillnader går det att identifiera ett flertal gemensamma nämnare för socialtjänstens arbete med tvångsvård och underhållsbehandling. För det första är det mer påtagligt och direkt styrt av lagstiftning och föreskrifter än det som gäller övriga biståndsärenden (där SoL 2001:453, vilket är en s.k. ramlag, endast i allmänna termer anger hur handläggningen ska utföras). Regleringen av socialtjänstens arbete med tvångsvård och underhållsbehandling stipulerar dock huvudsakligen att vissa insatser ska verkställas, inte hur, vilket ger socialarbetarna stort utrymme att själva avgöra omfattningen och inriktningen på arbetet. 4 För det andra finns en organisatorisk likhet i det att andra aktörer verkställer den primära hjälpen (LVMhem i statens regi respektive program/ mottagningar/kliniker i landstingets regi) och att socialtjänstens främsta uppgift därför blir att utreda vårdbehov, göra formella ansökningar samt bidra med psykosocialt stöd och planering före, under och efter verkställandet. För det tredje kan denna roll som möjliggörare och sedan bisittare medverka till viss frustration inom socialtjänsten då upplägget kräver en form av utvecklat samarbete och tydlig ansvarsfördelning organisationer emellan som sällan anses vara för handen. För det fjärde torde andra aktörer ha vissa förväntningar på socialtjänstens agerande eftersom de två vårdformernas eventuella effektivitet ofta anses hänga på förekomsten av psykosociala insatser vid sidan om. 5 En femte likhet är att klienterna som kommer ifråga för tvångsvård eller underhållsbehandling anses ha mycket allvarliga missbruksproblem. De skulle helt enkelt inte tvingas till eller erbjudas dessa extrema åtgärder om de vore mer villiga och/eller kapabla att lösa sina problem på egen hand. Den mest slående likheten är dock att båda vårdformerna på ett grundläggande plan avses verka livsuppehållande genom att hindra individen från att konsumera alkohol/narkotika. Tvångsvården tvingar helt sonika och fysiskt klienten till abstinens, medan underhållsbehandlingen gör patienten beroende av ett medicinskt ersättningspreparat och straffbelägger sidomissbruk av heroin och andra illegala preparat. Det 300 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

5 handlar alltså i båda fallen om att samhället skyddar, eller disciplinerar (beroende på hur man ser på statens rättigheter och skyldigheter), genom att minska möjligheten att välja fel. Detta avsnitt är tentativt men strävar efter att inplacera de två vårdformerna i ett socialpolitiskt och professionellt sammanhang. Det skulle naturligtvis vara möjligt att beskriva tvångsvård och underhållsbehandling på ett annat sätt, med mindre uppmärksamhet riktad mot eventuella likheter och skillnader. Jag kommer dock att bygga vidare på denna introducerande beskrivning och nedan presentera en modell över hur de intervjuade socialarbetarna förhåller sig till dessa och liknande karakteristika i sitt tal om de två vårdformerna. Teoretiska och empiriska utgångspunkter Enligt ett socialkonstruktivistiskt antagande är det vårt språk som skapar och återskapar kunskap om verkligheten (Berger & Luckmann 1966). Med hjälp av språkliga artikulationer bestämmer vi olika fenomens mening, vilken dock förändras över tid och med kontext (Burr 2003). De ord vi använder blir betydelsefulla och vetenskapligt intressanta därför att de kan antas spegla det sociala sammanhang i vilket de yttras. Ett sätt att förstå och analysera ordens mening på är att i enlighet med diskursteori (Laclau & Mouffe 2001) förutsätta att artikulationer relaterar till och bygger på hela system av begrepp, s.k. diskurser (Winther Jørgensen & Phillips 2000). Dessa diskurser söker bestämma mening och i förlängningen nå dominans över andra möjliga sätt att beskriva verkligheten på, och det är upp till uttolkaren att identifiera deras strukturer, målsättningar och inflytanden. Beskrivningar av t.ex. förutsättningarna för olika former av missbrukarvård kan därför, enligt denna teori, ses som kontextuellt och ideologiskt bottnade inlagor i kampen om hur missbruksproblem bör definieras och lösas (jfr Spector & Kitsuse 1987). Utifrån antagandet om olika diskursers betydelse kan man förvänta sig att mitt resonemang ovan, om att det råder kunskapsbrist inom missbruksområdet samt att vissa hjälpformer kan uppfattas som disciplinerande, skulle väcka motreaktioner i en debatt om sakernas tillstånd. Man kan här föreställa sig en motsättning mellan en medicinsk diskurs, som betraktar missbruk som ett avgränsat individuellt problem och där gällande evidens avgör insatsernas eventuella effektivitet och legitimitet, och en mer samhällsvetenskapligt orienterad diskurs som ser missbruk i termer av ett komplext socialt problem och där olika åtgärders relevans avgörs av sociala omständigheter och individuella förutsättningar (Ekendahl 2009a; 2009b). Studien som presenteras här har för avsikt att avtäcka och tolka betydelsen av de diskursiva strukturer som återfinns i socialarbetares intervjuutsagor, snarare än att besvara frågan om vad som sker i missbrukarvårdens praktik. Det handlar om att studera hur olika grundläggande perspektiv eller diskurser artikuleras och hanteras i talet om de aktuella ämnena, och inte om att utvärdera konkreta arbetsmetoder eller klienternas tillfredsställelse med dessa. Det är därför relativt ointressant om uttalanden som LVM-klienterna erbjuds alltid eftervård, eller Underhållsbehandling måste kombineras med psykosocialt stöd för att bli effektiv, kan anses vara sanna eller falska. Det viktiga är att någon 301

6 säger det. Med utgångspunkt i ett par teoretiska analysverktyg som beskrivs nedan kommer jag att försöka mejsla ut hur den eller de diskurser, dvs. de sammanhängande system av begrepp, ser ut som socialarbetarna använder sig av när de ger mening åt sitt arbete med tvångsvård och underhållsbehandling. Studien kommer därför att kretsa kring vem som säger vad, på vilket sätt, med vilket syfte och utifrån vilket perspektiv. Material och metod Denna studies empiriska material har hämtats in genom kvalitativa intervjuer med socialarbetare, verksamma på socialkontor i Stockholm med kranskommuner samt i några andra mellansvenska orter, kring hur de ser på uppgiften att hjälpa grava missbrukare att komma till rätta med sin svåra livssituation. Projekten om LVM-klienternas eftervård respektive opiatmissbrukarnas underhållsbehandling finns närmare beskrivna i några publikationer (Ekendahl 2007; 2009a: 2009b; 2009c; 2009d; 2011) och därför presenteras här bara kortfattat hur de två datamaterialen samlades in och bearbetades. I eftervårdsprojektet, som påbörjades 2006, gjordes 18 intervjuer med socialsekreterare som nyligen hade handlagt ett LVM-ärende och som var verksamma i Storstockholm eller Västmanland. Dessa intervjuer kretsade kring beskrivningar av och förhållningssätt till det handläggningsarbete som tar vid när klienterna skrivs ut från påtvingade institutionsvistelser. I det andra projektet, vars datainsamling genomfördes under 2009, intervjuades 15 socialsekreterare eller enhetschefer från tre stadsdelsförvaltningar i Stockholms stad. Dessa hade aktuell erfarenhet av ärenden där klienten deltog i underhållsbehandling. Här var intresset riktat mot de praktiska, politiska, vetenskapliga och ideologiska spörsmål som vårdformen aktualiserar. Materialet analyserades i båda projekten med hjälp av kvalitativ meningstematisering (Silverman 2006) samt teoretiskt bottnad, dvs. deduktiv, tolkning av artikulationernas betydelse, kopplingar och implikationer. Det handlade då, precis som i studien som presenteras här, om att i enlighet med en socialkonstruktivistisk forskningstradition undersöka vad respondenterna kan tänkas vilja uppnå med sitt tal (Potter & Wetherell 1987). Det gäller därmed att kritiskt analysera och kreativt illustrera på vilket sätt olika utsagor kan ses som sprungna ur specifika grundläggande perspektiv och/eller som bidragande till utvecklingen av nya sådana, dvs. hur vissa konstruktioner reproduceras i och hur andra diskvalificeras från diskursen (Winther Jørgensen & Phillips 2000). I det följande ska dessa, sammanlagt 33 halvstrukturerade, socialarbetarintervjuer studeras närmare, med fokus på de begrepp som användes för att ange avsikten med och utformningen av hjälpen till grava missbrukare. Intervjumaterialet uppgår totalt till närmare 400 A4-sidor, men i denna delstudie begränsas analysen till de avsnitt som innehåller respondenternas resonemang om insatsernas karaktär och legitimitet samt det relaterade klientarbetets förutsättningar och möjligheter. Vägledande för struktureringen och granskningen av detta mindre material var huruvida olika insatser beskrevs i termer av rehabilitering eller skadelindring, om s.k. behandling särskiljdes från andra typer av insatser, och i vilken utsträckning dessa eventuella gränsdragningar kopp- 302 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

7 lades samman med klienternas autonomi och förändringspotential. I tolkningen användes Laclau s och Mouffe s (2001) begrepp flytande signifikant och nodalpunkt för att belysa olika diskursiva strukturer samt hur dessa relaterar till det omgivande socialpolitiska och professionella sammanhanget. Med flytande signifikant avses det fenomen som olika diskurser strider om att bestämma meningen hos. I intervjumaterialet tycks detta gälla frågan om vad missbrukarvård är, kan och bör vara. Med nodalpunkter avses de centrala och meningsbärande begrepp som diskurser byggs upp kring. Utifrån denna diskursteoretiska ansats identifierades först återkommande, gemensamma, nämnare i det studerade talet om klienterna och de två vårdformerna. Dessa var förändring, normalitet, individanpassning och motivation. Med dessa nodalpunkter som grund tematiserades sedan materialet på ett sätt som klargjorde mening och bidrog till en allmän och projektöverskridande förståelse för socialarbetarnas resonemang. Det handlade därmed om att lyfta fram det generella, vilket samtidigt innebar att till viss del bortse ifrån individuella åsikter och erfarenheter. Tre centrala teman kunde identifieras; Behandling är förändring, Realistiska ambitioner och Motivation som patentlösning. Citat som tydligt illustrerade dessa komponenter i en generaliserad socialarbetardiskurs tolkades sedan vidare med respondenternas konstruktioner av hjälpinsatser och komplicerande omständigheter i blickfånget. Nedan presenteras och diskuteras citat från både projektet om tvångs-/eftervård (LVM) och det om underhållsbehandling (UB). Resultat Behandling är förändring En tankegång som genomsyrar de intervjuade socialarbetarnas resonemang är att begreppet behandling reserveras för mer genomgripande insatser än t.ex. medicinering, socialt stöd och omvårdnad. Behandling blir på så sätt det framgångsrika, progressiva, hjälparbetets referenspunkt; det eftersträvansvärda, svåruppnåeliga men ändå möjliga slutmålet för alla klientkontakter. Med detta ideal som utgångspunkt ges underhållsbehandling och tvångsvård av missbrukare mening som behandlingsformer. Så här formulerar sig en socialsekreterare i LVM-projektet:...beteendeförändring tänker jag att behandling är. För att komma till rätta med en situation i livet som har blivit ohållbar. Att man inte kan leva ett bra liv. (LVM, IP12) Detta korta citat speglar två viktiga aspekter av det studerade talet om missbrukarvård: dels att begreppet definieras utifrån vad aktiviteten brukar anses syfta till att behandling helt enkelt är förändring samt dels en negativ värdering av missbrukarens vardag så som den förutsätts vara utanför vårdsystemet. Inom ramen för detta cirkelresonemang kan i stort sett vilka insatser som helst ingå, så länge de medför att klienten tänker och handlar på ett nytt och mindre självdestruktivt sätt. Det är också utifrån detta som behandlingsbegreppet kan användas för att ifrågasätta eller förespråka specifika åtgärder. I UB-projektet, t.ex., användes behandling ibland för att beteckna de hjälpinsatser som erbjuds av landstinget i svenska metadon-/subutexprogram och ibland det 303

8 som finns av riktigt förändringsarbete utanför dessa. Skiljelinjen låg i huruvida respondenterna ansåg att en kontrollerad konsumtion av mediciner i sig innebär en tillräcklig livsstilsförändring eller inte. Som framgår av de två citaten nedan är dock huvudbudskapet att klienten ska lämna sin destruktiva och kriminella livsbana och sträva efter normalitet. Ja, men personen får ju ett drägligt liv. Det räcker. ( ) Men det är som jag tidigare sagt att om man nu tar den här behandlingen, så ska det va mycket mera stödsamtal, motivationskurs kanske? Jobba med personens förändring. För att det är samma sak med människor som går här och tar antabus. Asså, det är inte bara det här pillret som ska göra En del tror ju att bara jag får antidepressiv medicin eller antabus eller nåt så fixar sig allt, men det är ju då man har tiden och orken att ta tag i sin förändring. (UB, IP13) De behöver inte hålla på och stjäla. De slipper det här med att vara kriminell. Alltså rent teoretiskt i alla fall, och de kan få ett lugnare liv där de har ordnad bostad och kanske till och med kan skaffa sig ett jobb. Nackdelarna är att de inte behöver ta itu med sitt liv. Många av dom som vi ser och som har subutex eller metadon fortsätter ju på den kriminella banan. De sidomissbrukar och stjäl. Det blir liksom ingen förändring på den sidan, för de behöver aldrig jobba med den delen utan den ligger kvar och det blir bara som en ersättning. Som ett legalt komplement. (UB, IP9) Här illustreras tanken att mediciner möjliggör utan att garantera att individen genomgår en förändring. I det första citatet beskrivs metadon och subutex i termer av behandling som ger ett drägligt liv. Här poängteras dock också betydelsen av och den rådande bristen på ytterligare insatser som medger även det att jobba med personens förändring. Enbart medicinering liknas vid att ta antabus (ett preparat som gör alkoholkonsumtion fysiskt obehaglig) och det poängteras att pillret i sig inte kan åstadkomma någon förändring. I det andra citatet kan metadon och subutex leda till ett lugnare liv, men tanken som förmedlas är att medicinen snarare används som en ersättning, ett legalt komplement, förknippat med sidomissbruk och att slippa ta itu med sitt liv. Här tydliggörs också hur en negativ bild av livet som aktiv missbrukare understryker vikten av att klienten genomgår förändring/behandling. Denna något tvetydiga bild av vad som är tillräcklig förändring, vilken har återverkningar på i vilken utsträckning målsättningen bättre levnadsförhållanden (skadelindring) ges samma legitimitet som målsättningen goda levnadsförhållanden (rehabilitering), återfinns även i LVM-projektet. Här talade respondenterna om att behandling kan vara just det som gör tiden på institution till mer än bara en tillfällig och händelsefattig förvaring. Helt klart, vi förväntar oss naturligtvis att man ska kunna jobba för att personen ska i första hand bli motiverad för att gå vidare i nån form av förändringsarbete, behandling och så vidare. Det gör vi. (LVM, IP5) Och liksom jobba, börja jobba så fort som möjligt med motivation och såna saker, om de jobbar med MI (Motivational Interviewing) eller vad de har för behandlingsmetoder där ute. Det ska ju inte bara vara förvaring utan det ska ju fortfarande vara en form av behandling. De ska ju inte bara låsa in dom. Man ska ju jobba med dom, även på SiS (Statens institutionsstyrelse). (LVM, IP7) 304 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

9 Dessa två citat speglar hur det att jobba för eller med klienterna kopplas samman med en progression ( bli motiverad, gå vidare, en form av behandling ) som rättfärdigar frihetsberövandet och som står i direkt motsättning till inlåsning och förvaring. På detta sätt associeras begreppet behandling med mer långtgående intentioner än enbart överlevnad och kapseleffekter (att återfall i missbruk motverkas av en kontrollerad miljö), vilket här särskiljer legitim från illegitim tvångsvård och underhållsbehandling. Det är mot denna bakgrund som psykosociala insatser blir av största vikt. I både LVM- och UB-projektet är det just denna typ av hjälp som anses kunna medverka till förändring, och således ge ansträngningarna mening som en form av behandling. Resonemanget att behandling är förändring illustreras även av att klienten genom socialtjänstens försorg kan få just de omständigheter och egenskaper som i efterhand anses visa att hjälpen har varit framgångsrik. Att personerna inom ramen för kontakten ska få det de saknar och bli det de i nuläget inte är tydliggörs i det lite reserverade citatet nedan: Och eftervården, den tar slut nån dag, så att eh, eftervården, jag tycker det ska vara den som, den som gör att jag kan fortsätta att leva utan eftervård, ah nu börjar jag bli så (LVM, IP18) I citatet tonar respondenten ned betydelsen av sitt uttalande genom att själv notera cirkelresonemanget. Detta kan sägas illustrera både särställningen hos och det problematiska med tanken att klienterna ska få ett löpande stöd inom just de livsområden som brukar beteckna att behandlingsbehovet är tillfredsställt (status när det gäller missbruk, boende, arbete, relationer osv.). Detta speglas också i UB-projektet där en respondent försöker beskriva vad psykosociala interventioner kan vara för någonting. Men det är väl att man har nåt vettigt att göra tänker jag, sysselsättning. Eh, allting som lyfter eller höjer människovärde, levnadsnivå, självförtroende. Bara att få en bättre ekonomi, att få komma ut och bli sedd... ha normala människor omkring sig. Inte normala människor, så kanske, men mer ingå i den här vanliga snurren. Att ingå i det vanliga ekorrhjulet eller vad man ska säga. (UB, IP4) Detta är alltså inte en beskrivning av målet för socialtjänstens insatser utan en precisering av vad dessa kan innefatta. Förutom den ovan nämnda diskursiva kopplingen mellan insatsernas mål (förändring) och medel (förändring), visas här också hur begrepp som vettigt att göra, människovärde, komma ut och bli sedd presenteras som motvikter till livet som aktiv missbrukare. I detta sammanhang blir de dock också en indirekt beskrivning av vilka områden socialtjänsten ska rikta in sig på för att göra livet som medicinkonsument värdigt. Utifrån detta resonemang bygger medicineringens legitimitet på att den lyfter människor ur utanförskapet och in i ekorrhjulet ; att den både medför och syftar till normalitet. Underhållsbehandling, men även tvångsvård, blir därmed behandling först när detta kännetecken finns för handen. Realistiska ambitioner I talet om vad behandling är och bör vara inryms även en distinktion mellan vilka mål för insatserna som ska anses lämpliga för vilka klienter. Den mest uppen- 305

10 bara skiljelinjen går mellan unga och äldre missbrukare, där de förra vanligen förutsätts ha ett större återhämtningskapital (i form av relationer, nätverk, alternativa aktiviteter och framtidsutsikter) vilket talar för rehabiliteringsmålet. Det visar sig dock att social marginalisering tycks spela mindre roll för de två vårdformernas målsättningar än klienternas typ av missbruk. Som visas nedan ges begreppet realistiska ambitioner olika betydelse när det gäller å ena sidan tvångsvård och å andra sidan underhållsbehandling. Lämpligheten hos vårdformernas respektive målsättningar framställs dock i båda fallen som lika oomtvistlig. I intervjumaterialen uttalas avsevärt mindre stöd för skadelindring när det gäller opiatmissbrukare än när det gäller alko holmissbrukare. Det är visserligen så att den förra gruppen huvudsakligen är förknippad med underhållsbehandling och den senare med tvångsvård, vilket innebär en komplicerande omständighet när det gäller det missbrukade preparatets betydelse för åtgärdernas syfte (olika målgrupper kan ju ha sinsemellan olika ålder och problem). Som har framgått ovan finns det också undantag från iakttagelsen att det preparat som klienten missbrukar skulle bestämma vilka målsättningar som anses relevanta (t.ex. LVM-citaten på s. 304 om att jobba med tvångsvårdades förändring, samt andra UB-citatet på s. 304 om att metadonpatienter åtminstone får ett lugnare liv). Trots dessa avvikande exempel förefaller det råda konsensus kring att förväntningarna på tvångsvårdade alkoholmissbrukare ska vara lägre än på opiatmissbrukare i underhållsbehandling. Idén är att de förra, men inte de senare, är kroniska missbrukare som aldrig kommer att nå längre i en rehabiliteringsprocess än att bara missbruka lite mindre. Även om detta resonemang inte kopplas till att också lämna personerna åt sina öden så konstateras att ansträngningar och resurser huvudsakligen läggs vid att hålla dem flytande genom ständigt pågående kortsiktiga insatser av typen tillfälligt boende. Alltså det går inte på räls med våra, utan det är fram och tillbaka. De tar sig återfall och så är det börja om från början igen. Och så trillar de ner igen. Och det är hela tiden. Det gör att man inte kan prata om såna där gränser mellan behandling, eftervård så. Det är hela tiden så här va, målsättningen är att de varje gång ska landa lite ovanför där de var innan. (LVM, IP3) Det finns en anledning till varför folk har fått LVM på sig. De har gått så långt ner och förhoppningsvis så har de kommit upp en bit (under LVM-tiden). Så att man kan hålla livet uppe och liksom... Nej, men jag tycker det är viktigt att man gör gemensamma planeringar, försöker hålla det, så man inte lämnar dom vind för våg (LVM, IP8) Här syns den uppgivenhet som förmedlas när det gäller tvångsvårdade alkoholmissbrukare. Deras uppfattat grava problem (ständiga återfall, djupt nere i missbruk, risk för döden) ger argument för en konstant hög omhändertagandenivå och att inte lämna dem vind för våg. Enligt detta synsätt saknas det gränser mellan olika faser av hjälparbetet och det viktigaste tycks vara att behålla kontakten med klienterna och förhindra dem från att gå ned sig ytterligare. Resonemanget skiljer sig påtagligt från det som rör opiatmissbrukarna i UB-projektet. Här talas det istället om att ställa krav på drogfrihet samt det professionellt och narkotikapolitiskt tveksamma 306 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

11 i att acceptera och låta deras missbruk och livsstil fortgå. I detta sammanhang är en grundförutsättning att deltagande i underhållsbehandling innebär att också ta avstånd från narkotika, vilket medför att patienternas eventuella sidomissbruk blir en komplicerande omständighet som måste hanteras. Man är ju kvar i ett missbruk och det tycker jag faktiskt är ett tecken på att man inte tar hand om förändringen på den här personen. Utan då är det bara medicin liksom och så är det ingenting som händer, och det är klart att det blir mycket sidomissbruk då. Om man inte ifrågasätter liksom, Hur har du levt?... liksom, Vad vill du uppfylla med drogerna, i vilka situationer är det du känner sug? Asså, återfallsprevention inte bara tio veckor eller vad det nu är utan hela tiden. (UB, IP13) Då var det ju de (metadonprogrammen/- teamen) som då kunde de (klienterna) knappt lukta på nånting annat innan dom åkte ut. Men nu är det nästan tvärtom, att vi får skriva ut dom (från t.ex. boenden) för att vi tycker att de sidomissbrukar eller missbrukar för mycket, och att det inte är teamen som gör det. Så snarare att jag där skulle se att kontrollen blir strängare, eller att det har mera konsekvenser. Eller att man går i de här programmen och lär sig att det här är inte bara en medicin som jag tar utan det här är för att jag ska leva på ett annat sätt också. (UB, IP26) I de två citaten ovan syns flera viktiga aspekter av socialarbetarnas tal om underhållsbehandling. I det första tydliggörs motsättningen mellan begreppen fortsatt missbruk och förändring, vilken antyder att dessa klienter till skillnad mot tvångsvårdade alkoholmissbrukare, förutsätts genomgå en mer grundlig förändring än att bara missbruka lite mindre. Vidare antas att individens förhållningssätt till narkotikakonsumtion är påverkbar, och att specifika insatser (i citatet återfallsprevention) kan vara till nytta i sådana ansträngningar. Enligt detta synsätt blir det att fortlöpande problematisera klientens tidigare liv som missbrukare en motvikt till en kravlös och slentrianmässig utdelning av bara medicin. I det andra citatet påtalas att hälso-/ sjukvårdens reaktioner på sidomissbruk har mjuknat under senare år, och att det idag snarast är socialtjänsten som driver att underhållsbehandling ska innebära ett ändrat levnadssätt. Här syns en professionell kontrovers kring i vilken utsträckning underhållsbehandlingen ska förenas med krav och kontroll. Det bör dock noteras att den stränga syn som förmedlas i citatet inte alls är representativ för samtliga respondenter. Snarare tycks en viktig synpunkt vara att det är krångligt för opiatmissbrukare att komma in i programmen, samt att livet som patient är förknippat med stora inskränkningar av den personliga friheten. Vad citaten ändå visar, tillsammans med dessa två perspektiv på restriktioner, är dels att olika diskurser (t.ex. den medicinska och den politiska; se Ekendahl, 2009a; 2009b) återspeglas i dessa praktikers förhållningssätt till underhållsbehandling, samt dels att närvaron eller frånvaron av krav och kontroll här kopplas samman med klienternas möjlighet till förändring. Positiv förändring ses som en funktion av höga krav. Även om dessa resonemang om underhållsbehandling är präglade av svensk narko tikapolitik, vilken inte är förenlig med en släpphänt hantering av opiater, tycks ämnet också knyta an till relationen mellan klienternas rättigheter och insatsernas målsättningar i en mera vid mening. 307

12 Häri finns den rationalitet som medverkar till att skadelindring kan rättfärdigas inom tvångsvården, men inte inom underhållsbehandlingen. Kortfattad tycks tanken vara att eftersom medicineringen är frivillig i meningen att klienterna vill ha något som vårdsystemet erbjuder, kan också socialarbetarna ställa vissa krav på att de engagerar sig och strävar efter att bli drogfria. När det istället gäller LVM är resonemanget det motsatta. Här är kraven lägre ställda på individens beteendeförändring och det handlar om att erbjuda insatser som kompensation för den kränkning som tvångsvården kan ha inneburit. De flesta, om de vet att de kommer ut till nånting som de själva har medverkat till och själva tror på, då är eftervården jätteviktig. Och då blir det mer som en belöning som de själva kan känna att, Allright, det här kanske inte var så tokigt trots allt. Det kanske var ganska bra för mig att få LVM. ( ) En bra eftervård tycker jag är att personen i fråga kan, eh, hålla sig på en nivå i sitt missbruk. Att de inte går ner sig så där kraftigt, efter ett halvt år eller tre månader. Det är en bra eftervård tycker jag. Att de kan se och känna själva att, Wow, jag fixar det här om jag ger fan i spriten och amfetaminet. Det liksom går jättebra bara med haschet. Jag fixar att ha min sysselsättning och boende. Jag fixar det här! (LVM, IP16) Idén är alltså att klienten själv ska bli delaktig i planeringen och på så sätt omvärdera erfarenheten av tvångsvård. Det handlar om att personen ska komma till insikt om att syftet med den påtvingade institutionsvistelsen ska bedömas och ges mening i relation till de insatser som erbjuds efter utskrivning. På så sätt beskrivs arbetet med tvångsvårdsärenden som beroende av i vilken utsträckning klienten inser att tvånget kan vara till nytta i en förändringsprocess. Detta kan ställas mot resonemanget om underhållsbehandling, där klienten snarare ska inse att medicinering enbart kommer i fråga om den är till nytta i en förändringsprocess. Genomgående i citatet syns också det fokus på individernas upplevelser, preferenser och insikter som utgör referenspunkt till det individualiserade det realistiska i målsättningarna. Den nollvision när det gäller sidomissbruk som tecknas när det gäller metadon-/subutexpatienter är inte aktuell. Istället beskrivs målet vara att hindra klienterna från att gå ned sig så där kraftigt, vilket kan legitimera fortsatt drogbruk om det sker i en livssituation som i övrigt är förändrad till det bättre. Motivation som patentlösning Som har framgått ovan utgår socialarbetarnas resonemang från att klienterna har avsevärda och mångfacetterade svårigheter i livet. Förutom missbruk och beroende av alkohol/narkotika beskrivs problemfloran innehålla sådant som psykisk/fysisk ohälsa, kriminalitet, riskfyllt beteende, bostadslöshet, arbets-/sysslolöshet, brist på nyktra/drogfria nätverk och allmän social marginalisering. I enlighet med mottot bona diagnosis, bona curatio sägs insatsernas målsättning anpassas utifrån den enskilda individens förutsättningar och önskemål, vilket är tydligast i talet om vad som sker efter att alkoholmissbrukare har tvångsvårdats. Vidare underbygger det centrala temat behandling som förändring, idén om att socialtjänstens och övriga aktörers hjälp i grunden avses vara tidsmässigt avgränsade ingripanden i människors liv i syfte att öka deras välfärd. Arbetet ges på detta sätt ett självklart vällovligt och relevant syfte. Dock visar det sig att 308 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

13 de två vårdformerna aktualiserar ett antal paradoxer eller motsättningar som socialarbetarna försöker hantera i intervjuerna. Nedan redovisas dessa översiktligt och sedan illustreras förhållningssätten med hjälp av ett par citat. För det första finns paradoxen med att avhjälpa vad som beskrivs som ett tvångsmässigt beroende av alkohol/narkotika med insatser som i sig förutsätter inslag av tvång, och som därmed åtminstone inledningsvis minskar just klientens upplevelse av autonomi och oberoende. I talet om tvångsvård poängteras att inte använda mer tvång än nöden och lagen kräver, samt att seriösa och realistiska planer för den fortsatta hjälpen kan rättfärdiga eventuella integritetskränkningar. I talet om underhållsbehandling framhävs istället att beroendet av metadon/subutex som regel innebär mer autonomi och en förbättring av livssituationen jämfört med det att jaga heroin på gatorna, samt att klienterna inte är tvungna att söka sig till denna typ av hjälp och därmed underkasta sig dess kontroll. För det andra förutsätts de två vårdformerna lösa problemet med att klienterna inte vill (huvudsakligen tvångsvård) eller inte kan (huvudsakligen underhållsbehandling) avhålla sig från att missbruka alkohol/narkotika. Det paradoxala är att klienterna i underhållsbehandling riskerar att bli avstängda från medicineringen om de genom sidomissbruk också visar att de inte kan förändra sig, samt att LVM-klienterna kan tvingas avstå från alkohol-/narkotikakonsumtion under institutionsvistelsen men inte till att också vilja göra det. Dessa omständigheter medverkar till att de två vårdformerna, trots deras genomgripande karaktär ibland står maktlösa inför grundproblemen de har till uppgift att lösa. För det tredje finns en motsättning i att med hjälp av tvångsvård eller underhållsbehandling försöka förändra den enskilda individens förmågor och egenskaper, trots att sådana ansträngningar beskrivs som meningslösa om inte de sociala omständigheter och det återhämtningskapital som gynnar en grundlig livsstilsförändring redan finns för handen. För det fjärde finns en diskrepans mellan hur vårdformerna legitimeras på ett teoretiskt respektive ett praktiskt plan; att det sägs vara helt centralt ur ett myndighetsperspektiv att hjälpen resulterar i mer än bara livräddning oavsett klienternas önskemål, men att det ur socialarbetarnas beskrivning av konkreta ärenden framgår att åtgärdernas realisering och eventuella legitimitet snarast förutsätter att klienterna är nöjda och får just det de vill ha. Socialtjänsten måste erbjuda sitt bistånd oavsett, men kan endast räkna med framgång dvs. mer än bara överlevnad då klienterna visar sig intresserade och engagerade. Slutligen kan här lyftas fram det paradoxala med förekomsten av klienter som har genomgått livsstilsförändring trots att deras individuella förutsättningar och tidigare erfarenheter har setts som ogynnsamma. Dessa blir å ena sidan hoppingivande exempel på människors latenta möjligheter, men också argument emot relevansen av socialtjänstens insatser och vårdideologi (t.ex. vikten av frivillighet och oberoende, formellt organiserad behandling, medicinering som komplement snarare än fullgod lösning). I förlängningen leder detta till att respondenternas emotionella respektive rationella förhållningssätt till vårdformerna tycks skilja sig åt; varken tvångsvård eller underhållsbehandling 309

14 borde kunna fungera eller gå att rättfärdiga i sina nuvarande bristfälliga tappningar, men de kan göra det, trots allt. Denna utläggning om paradoxer och motsättningar fungerar som en fond åt betydelsen som socialarbetarna tilldelar klientens motivation när det gäller hjälpinsatsernas genomförande, möjligheter och begränsningar. Sen finns det ju andra som inte alls har det (drogfrihet) som mål utan liksom ja, vill komma in i programmet för att slippa det här hårda livet som det ändå är att vara missbrukare ute på gatan. ( ) Jag tror att man väljer att sluta... och att det är nåt som man inte vill längre för att det har för negativa konsekvenser. Sen hur man väljer... alltså många av dom vi kommer i kontakt med tror ju inte att de själva har nån förmåga. De tror ju inte att de kan därför att de kanske har ett livslångt bruk eller missbruk av massvis av olika substanser. Man kanske inte har lyckats med nånting i livet med relationer, eller fått nåt jobb, eller överhuvudtaget med nånting. Och då tror man kanske inte heller att man kan lägga av helt, utan man tar genvägen eller hur ska man säga. Mellanvägen eller smygvägen genom att få nåt slags godkänt lagligt preparat som man kan hålla sig flytande på liksom, och på det viset liksom rätta upp, straighta upp tillvaron. ( ) I Uppfattar du att det finns nån behandling som fungerar för heroinanvändare? IP... Neeej du menar... menar du... alltså behandling, som att avstå helt eller? ( ) Alltså för vissa fungerar ju underhållsbehandlingen jättebra! För vissa är det ju så att de avhåller sig från sidomissbruk och liksom går och lämnar sina urinprov och det flyter och funkar och man kommer upp liksom, eh, till en nivå där man faktiskt kan ha en sysselsättning, ett jobb och liksom, ja, ha ett vanligt liv liksom. Förutom att man får en medicin som man går och hämtar från apoteket. Till slut behöver man ju inte ens gå till mottagningen utan då får man ju hämta sin egen medicin på apotektet. Och det är ju naturligtvis om alternativet är ja, det är ju inte jag som bedömer det, utan det måste vara individen själv som bedömer hur pass vad man vill göra av sitt liv och vad man kan tycka är rimligt liksom. (UB, IP3) Intervjupassagen ovan är innehållsrik och illustrerar dels att olika individer anses ha olika förutsättningar för att genomföra en lyckosam förändring, samt dels att underhållsbehandlingen har sina fördelar ( slippa det hårda livet, ha ett vanligt liv ) och nackdelar ( genvägen, medicin som man går och hämtar ), men att klienten själv anses avgöra vad som är adekvat och rimligt. Skillnaden tydliggörs här också mellan att vilja lägga av helt, i meningen att sträva efter drogfrihet, respektive att enbart söka sig bort från livet ute på gatan, i meningen att hålla sig flytande på metadon eller subutex. Dessa två motiv värderas inte uttryckligen i citatet, men det framgår av svaret på frågan om fungerande behandling, att respondenten associerar begreppet med att avstå helt. Här syns återigen den diskursiva kopplingen mellan behandling och förändring, samt att underhållsbehandling som anses fungera jättebra har som förutsättning att klienterna låter bli sidomissbruk, lämnar urinprov och skaffar sig ett vanligt liv. Det framgår också att klientens motivation, om han/hon väljer att sluta eller inte, anses ha avgörande betydelse för vilka målsättningar som ställs upp och vilka resultat som uppnås. Detta fokus på individuella förutsättningar återspeglas också i förklaringen till varför vissa klienter har svårt att tro på sig egen förmåga att förändra sig. Här nämns långvarigt missbruk av olika substanser och upplevelsen 310 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

15 av att aldrig riktigt ha lyckats överhuvudtaget med nånting. I detta citat tillskrivs dock motivation huvudsaklig betydelse för att åstadkomma drogfrihet och stabilitet i livet. Senare i intervjun påtalas att ett upprätthållande av denna förändring (och motivation) bygger på att det finns tillgång till ett positivt socialt sammanhang och en känsla av att man behövs och gör nytta. På så sätt beskrivs klientens vilja som en nödvändig, men inte tillräcklig förutsättning för en lyckad förändringsprocess; ett resonemang som är lika tydligt och centralt i LVM-projektet. Alltså de har väldigt stora möjligheter. Det har de. Eh, all behandling är ju... om en behandling fungerar eller inte är ju mycket utifrån hur personen är, hur personens motivation är så att det är så väldigt olika. Det har ju att göra med dels om det finns bra, alltså ett bra anpassat behandlingsprogram som passar just honom, dels hans egen motivation och hur man jobbar med den... nätverk omkring är jätteviktigt. Finns det personer i hans familj, vänner som är stabila, positiva människor kring honom, det hjälper också jättemycket. Stabilt drogfritt boende, jätteviktigt. I Till vad, ska de förändras och rehabiliteras? IP Oj till att bli en samhällsmedborgare som betalar skatt och har en Volvo och en hund! Nej jag vet inte, ha ha! Alltså till vad... det handlar nånstans om att hitta en nivå där personen kan fungera. Vissa kommer aldrig nånsin komma ut i egen försörjning, eh, och kanske aldrig kommer ha ett normalt fungerande liv. Vad man nu lägger in i ordet normalt, men om man tänker det här med villa och hund och så där. Men det handlar om att hitta en nivå där de fungerar och där de mår bra. Och minska, alltså minska mänskligt lidande nånstans. Vissa kanske inte... nånstans får man kanske inte ha den eh, tanken från början att alla... Det kommer inte bli perfekt, men det handlar om att höja livsnivån för dom, att det blir bättre åtminstone. Kanske inte perfekt men att det blir bättre. Vissa har ju mycket mer möjligheter att faktiskt få ett helt fullt normalt liv, medan andra kanske inte har det, på grund av att de kanske är för trasiga från början... övergrepp, missbruk i hemmiljön, ja men psykisk problematik som kanske gör att de faktiskt aldrig kommer kunna fungera helt normalt. (LVM, IP4) I denna passage konstateras först att klienterna har stora möjligheter, men att behandlingens/förändringens potential bestäms av hur personens motivation är. Alltså att utbudet av och kvaliteten på insatserna kan anses vara adekvat och att det är klienternas engagemang som avgör hur lyckosamt resultatet blir. Respondenten nyanserar dock resonemanget genom att betona att fler faktorer än behandlingsdeltagande har betydelse för utfallet, t.ex. stabilitet vad gäller familj, vänner och boende. Här illustreras också att målsättningen att leva ett normalt liv, som i föregående citat lyftes fram som lämplig för opiatmissbrukare i underhållsbehandling, framställs som en absurditet när det handlar om tvångsvårdade alkoholmissbrukare. I sammanhanget blir orden samhällsmedborgare, betalar skatt, Volvo, och hund löjeväckande motpoler till den verklighet som klienterna beskrivs leva i. I stället handlar förändring/behandling här om att uppnå en nivå där de fungerar, att minska mänskligt lidande, och att man som hjälparbetare därmed inte ska förutsätta att det kommer att bli perfekt för alla. Även här nämns att individuella (svåra uppväxtvillkor, psykisk problematik) och sociala/strukturella (nätverk, boende) aspekter anses ha stor betydelse för 311

16 insatsernas resultat, vilket underbygger distinktionen mellan klienter med mer möjlighet och klienter som är för trasiga från början. De två citaten ovan visar tillsammans att klienternas vilja och förmåga tilldelas olika betydelse beroende på vilken vårdform det är som diskuteras. När det gäller underhållsbehandling, som samhällets svar på oförmåga till förändring, anses just klientens vilja vara en förutsättning för lyckade resultat ( man väljer att sluta ). När det istället gäller tvångsvård, som samhällets svar på ovilja till förändring, anses istället klientens oförmåga ha betydelse för de resultat som uppnås ( aldrig kommer kunna fungera helt normalt ). Betydelsen av detta terminologiska krumsprång tolkas vidare nedan. Sammanfattande analys Resultaten ovan illustrerar att respondenternas resonemang kring tvångsvård och underhållsbehandling i stort kretsar kring tre teman; Behandling är förändring, Realistiska ambitioner och Motivation som patentlösning. Dessa konstruktioner bildar en gemensam stomme till olika försök att ge mening till och legitimitet åt de vårdformer som diskuteras. Utifrån en tolkning kan socialarbetarnas fokus på motivation ses som ett sätt hantera flera av de paradoxer och motsättningar som nämndes ovan. Vikten som läggs vid individuell motivation förklarar t.ex. det att vårdformerna, trots inslag av tvång, krav och kontroll, inte alltid når så långt i termer av rehabilitering som riktlinjer, föreskrifter och lagstiftning på området förutsätter. Likaså tycks klienternas motivation vara tillräckligt gåtfull för att både kunna beskrivas som påverkbar och som utanför socialarbetarnas kontroll. I vissa sammanhang anses det vara möjligt att få dem engagerade i behandlingen, vilket borgar för goda resultat och insatsernas såväl teoretiska som praktiska legitimitet. I andra sammanhang beskrivs istället motivation som något människor antingen har eller inte har, vilket förklarar varför vissa med särskilt stark vilja lyckas genomgå en positiv förändring trots ogynnsamma förutsättningar. Motivationsbegreppets viktigaste funktion i detta tal om missbrukarvård kan dock anses vara att det flyttar uppmärksamheten bort från de sociala strukturer och omständigheter som sägs motverka dessa klienters rehabilitering och som socialtjänsten saknar möjlighet och resurser att kunna påverka. I slutändan kommer därför utfallet av behandlingen att bestämmas av devisen vill man så kan man. Detta skapar legitimitet åt den rådande verksamheten oavsett dess eventuella tillkortakommanden, och placerar ansvaret för och orsaken till hjälpens resultat hos den enskilde individen. När socialarbetarna beskriver premisserna för underhållsbehandling och tvångsvård tycks de alltså hellre bygga utsagorna kring begreppet motivation än begreppet marginalisering, trots att de samtidigt poängterar de sociala omständigheternas avsevärda betydelse för vårdformernas möjligheter och begränsningar. Denna slutsats kan tolkas vidare ur ett diskursteoretiskt perspektiv. En given frågeställning blir då vad det är socialarbetarna uppnår med sina utsagor. Vilka vårdideologiska och socialpolitiska spörsmål försöker de hantera och vilka specifika begrepp är deras egen diskurs (om en sådan går att identifiera) uppbyggd kring? Utifrån min tolkning av materialet kan respondenternas tal om socialtjänstbaserade insatser 312 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

17 Modell 1. Socialarbetarnas tal om tvångsvård (LVM) och underhållsbehandling (UB) som ett diskursivt fält med tre dimensioner. för grava missbrukare sägas producera och reproducera en behandlingsdiskurs. Denna besvarar frågan om vad missbrukarvården är och bör vara, och byggs upp med hjälp av begrepp som förändring, normalitet, individanpassning och motivation, vilka tillsammans understryker vikten av progression i klientärendena. Detta kan i sin tur ses som ett sätt för socialarbetarna att placera in sin verksamhet på det vårdideologiska kontinuum som nämndes i inledningen. Vid den vänstra ändpunkten är rehabilitering under parollen Alla ska med! det primära och möjliga målet för samhällets hjälp till missbrukare, medan den högra ändpunkten istället förespråkar skadelindring under parollen Lycka till!. Det går dock att föreställa sig att socialarbetarnas resonemang rör sig inom ett diskursivt fält bestående av fler dimensioner än enbart det som rör hjälpens potential. Med utgångspunkt i denna undersökning är det tydligt att de även förhåller sig till klienternas autonomi (självbestämmande vs påverkan), samt arbetets generella fokus när det gäller problemdefinitioner och relaterade lösningar (sociala omständigheter och psykosocialt stöd vs individuella egenskaper och medicin). Detta leder till ett tredimensionellt diskursivt fält, vilket kan illustreras med en kub i genomskärning (jfr Oscarsson 2011). Utifrån presentationen i inledningen av hur de två vårdformerna idealt sett brukar karakteriseras i debatter om och beskrivningar av svensk missbrukarvård kan tvångsomhändertaganden enligt LVM placeras i kubens nedre, främre, vänstra hörn, en plats som betecknar påverkan, fokus på klientens sociala omständigheter och strävan efter rehabilitering (se modell 1 ovan). På motsvarande sätt kan underhållsbehandling placeras i det övre, inre, högra hörnet, vilket betecknar självbestämman- 313

18 de, fokus på individuella egenskaper och strävan efter skadelindring. Denna bild illustrerar t.ex. att LVM med sin påverkan kan uppfattas som integritetskränkande (långt ned på autonomikontinuumet) och att underhållsbehandling kan anses vårdslöst acceptera människors narkotikabruk (högt upp på samma kontinuum). Den illustrerar också att tvångsvård bygger på att tillfälligt lyfta bort klienten från sina vardagliga sociala omständigheter till ett liv på institution (främre änden av kontinuumet över insatsernas fokus), samt att underhållsbehandlingen koncentrerar sig på klientens heroinberoende och försöker lösa detta med medicinering (bortre änden av samma kontinuum). Detta är givetvis en förenklad modell av vilka aspekter som ryms i talet om de två vårdformerna, men den antyder ändå vad det är socialarbetarna tycks relatera till när de utifrån en behandlingsdiskurs diskuterar sitt eget förhållningssätt. Så som jag tolkar materialet försöker respondenterna med sina utsagor förflytta de två vårdformerna bort från de extrema hörnpositionerna och närmare det diskursiva fältets mittpunkt (vilket illustreras med pilarna i riktning bort från hörnen, mot mitten, i modell 1). Här symboliserar mittpunkten ett ideologiskt/politiskt/professionellt balanserat och okontroversiellt förhållningssätt till och arbete med de två vårdformerna. Genom att lägga tonvikten vid klienternas förändring, det psykosociala stödet och eftervården kan socialarbetarna konstruera tvångsvård och underhållsbehandling i termer av behandling. Detta innebär att de också kan legitimera insatser som inte fullt ut överensstämmer med socialtjänstens uppdrag att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser med respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet (1 SoL). Det är mot denna bakgrund som både bara medicinering och att låsa in dom blir en sorts förvaring, ett sätt att temporärt kapsla in missbrukarnas problem, vilket framställs som en motpol till den förändring som hjälparbetet istället ska syfta till. Det är också utifrån denna tankegång som klienternas motivation och möjlighet till normalitet blir central och kan legitimera olika målsättningar. I fallet med opiatmissbrukare i underhållsbehandling, vilka blir hjälpta för att de inte kan förändra sig, är tanken att bristande resultat beror på att de inte vill, vilket gör det påkallat att tona ned insatsernas skadelindrande inslag och värnande om klienternas autonomi och rättigheter. Att genom mer kontroll och mer fokus på psykosocialt stöd och livsomständigheter få dem att börja vilja. Därmed positioneras arbetet med underhållsbehandling snett nedåt, och åt vänster, i det diskursiva fältet (se modell 1). När det istället gäller tvångsvårdade alkoholmissbrukare, som något hårdraget blir hjälpta för att de inte vill förändra sig, går resonemanget ut på att klienterna till sist visar sig inte kunna göra annat än de gör, vilket betonar vikten av att minska rehabiliteringsambitionerna, värna om deras autonomi och ta hänsyn till deras individuella förutsättningar för att uppnå olika mål. På så sätt positionerar respondenterna arbetet med tvångsvård snett uppåt, och åt höger, i det diskursiva fältet (se modell 1). Utifrån dessa konstruktioner blir frågan om bot eller lindring av underordnad betydelse i socialarbetarnas diskurs. Så länge klienterna stannar kvar i vårdsystemet, erbjuds det de bedöms sakna i termer av livskvalitet och uttrycker en önskan om 314 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

19 att leva normalt kan såväl skadelindrande som rehabiliterande ambitioner gå under beteckningen behandling. En förutsättning är dock att de centrala begreppen är flytande, dvs. att förändring, normalitet och motivation beskrivs som relativa i förhållande till individens förutsättningar och kapacitet. I och med detta kan socialarbetarna avväpna det hot mot den egna professionalismen som arbetet med två kontroversiella vårdformer kan innebära. De lyckas också utifrån denna behandlingsdiskurs både förespråka skadelindring avseende tvångsvårdade alkoholmissbrukare och problematisera sådan när det gäller opiatmissbrukare i underhållsbehandling, utan att vare sig nämna begreppet eller sluta tala om behandling. Avslutande anmärkning Denna artikel ska ses som ett sätt att förstå och konkretisera hur professionella aktörers tal relaterar till ett omgivande vårdideologiskt och socialpolitiskt sammanhang. Studien visar konkret hur socialarbetare skapar mening och legitimitet åt två vårdformer genom att framhäva vissa omständigheter och tona ned andra. Det bör dock noteras att genomförandet och tolkningen av intervjuerna har inriktats mot hur respondenterna förhåller sig till och beskriver sin verksamhet på ett allmänt och principiellt plan. Andra frågor, mer inriktade på t.ex. handläggningspraxis, ekonomiska resurser, upplevt handlingsutrymme eller mötet med klienten, skulle ge andra resultat som kan tolkas utifrån andra teoretiska perspektiv. Likaså bör det framgå att tematiseringen av respondenternas utsagor, samt modellen över det diskursiva fältet med tre dimensioner, bygger på en (i vissa fall några år gammal) ögonblicksbild av hur ett fåtal socialarbetare resonerar kring tvångsvård och underhållsbehandling. Denna kan inte antas representera socialtjänstens förhållningssätt och verksamhet som helhet eller över tid. Givet dessa begränsningar är ändå en viktig slutsats att socialarbetarna tycks befinna sig i en prekär situation när det gäller att hjälpa de allra mest grava och socialt utsatta missbrukarna. De ska besluta om och genomföra insatser i enlighet med lagar, politiska riktlinjer och budgetresurser samtidigt som de tillmötesgår klienternas önskemål när det gäller hjälpens utformning. De ska dessutom bidra till att alla får chansen till ett meningsfullt liv utan missbruk, men också ta hänsyn till den enskilda individens vilja och förutsättning att uppnå detta mål. Dessa ibland motstridiga krav hanteras och får sin lösning med behandlingsdiskursens betoning av förändring, realistiska ambitioner och motivation. Detta förhållningssätt kan anklagas för att inbegripa alltför olika insatser under begreppet behandling; för att understryka det progressiva och därmed försköna ett i vissa fall enbart livsuppehållande arbete med människor som varken bedöms vilja eller kunna förändra sin livssituation. Det kan dock samtidigt sägas utgöra ett raffinerat sätt för socialtjänsten att legitimera sin verksamhet på i en kontext där krav ställs på såväl evidensbaserad praktik (Klingemann & Bergmark 2006), brukarinflytande (Socialstyrelsen 2005), rehabilitering av missbrukare (SOU 2005) och på följsamhet med en restriktiv alkohol-/narkotikapolitik (SOU 2000; Tham 1995). Den fortsatta forskningen på området skulle kunna rikta in sig mot hur socialtjänsten framöver kommer att hantera, såväl praktiskt som diskursivt, en mer medi- 315

20 cinskt inriktad missbrukarvård där hälso-/ sjukvårdens roll och ansvar utökas (Larsson 2010). Denna pågående process i det svenska vårdsystemet är intressant att följa utifrån hur missbruksproblemet definieras och var gränsen dras mellan legitima och illegitima hjälpinsatser. Inte minst som regeringens särskilda utredare betonar att missbruket av både alkohol och narkotika har ökat den senaste tioårsperioden, samt att denna negativa utveckling kan motverkas genom att börja se problemet som ett behandlingskrävande sjukdomstillstånd och tillämpa insatser med vetenskapligt belagda goda effekter (Larsson 2010). Det handlar om att göra missbrukarvården mer tilltalande för de hela svenskar som enligt resonemanget uppskattas ha missbruksproblem, så att fler av dem också söker sig till den. Det man dock kan undra över är om en ökning av antalet hjälpsökande också kommer att resultera i att fler blir hjälpta? Kommer t.ex. det vi idag kallar missbrukarvård mer få karaktären av slutgiltig lösning än av artificiell normalitet (jfr Bergmark & Oscarsson 1988), för såväl socialt skötsamma medborgare som avvikare och mindre bemedlade? Man kan också fråga sig om klienternas motivation kommer att ha samma relevans som förklaring till positiva och negativa utfall i ett sammanhang där människor med missbruksproblem förutsätts vilja ha hjälp. Ur ett diskursteoretiskt perspektiv kan man snarast anta att begrepp som marginalisering och stigmatisering kommer bli alltmer centrala i vårt tal om missbruk när det på sikt visar sig att mer och bättre behandling kanske ändå inte kan lösa socialt utsatta människors livsstilsrelaterade problem. Declaration of interest None. Mats Ekendahl, forskare Addiction Research Group Stockholms universitet, Socialhögskolan SE Stockholm, Sverige E-post: mats.ekendahl@socarb.su.se 316 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L