Brukarmedverkan som en del av EBP

Transkript

1 Brukarmedverkan som en del av EBP En studie av brukarnas delaktighet i socialtjänstens verksamhetsutveckling Monica Helin Student Monica Helin Vt 2012 Examensarbete, 15 hp Masterexamen (2 år) i socialt arbete. Handledare Ove Grape Inst. för socialt arbete Umeå Universitet

2 Sammanfattning Uppsatsen inleds med en beskrivning av statsmaktens ambitioner att öka kunskapsnivån inom den svenska socialtjänsten. Implementeringen av en evidensbaserad praktik (EBP), utifrån det förhållningssätt som introducerades av David Sackett samt en nulägesbeskrivning av ett av EBP:s tre ben, nämligen brukarnas medverkan. Uppsatsen behandlar frågor kring om och på vilket sätt socialtjänsterna i Norrbottens kommuner har använt sig av brukarna som aktiva deltagare i verksamheternas förbättringsarbete. En enkätstudie är gjord där tolv av fjorton kommuner har deltagit. Kartläggningen visar vilken brukargrupp verksamheterna har vänt sig till i detta arbete och vilka metoder de använt. Genom att tillföra ett maktperspektiv till analysen, problematiserar uppsatsen frågan om delaktighet och föreslår modeller för brukarmedverkan. Metoder som tillför ny kunskap till verksamheterna och som i sig själv dessutom har potentialen att stärka den enskilde brukaren och på aggregerad nivå brukarnas perspektiv, och därmed maktutrymme. Brukarmedverkan Självhjälpsgrupper Empowerment Brukarrevision Abstract The essay begins with a description of state power ambitions to raise the level of the Swedish welfare system. The implementation of evidence-based practice (EBP), based on the approach that was introduced by David Sackett and a status report of one of the EBP's "three elements", namely the users' participation. The essay deals with issues of whether and how social services in Norrbotten municipalities have made use of the users as active participants in the activities of quality improvement. A questionnaire study has been performed in which twelve of the fourteen municipalities have participated. The survey shows which user groups have been approached in this work and the methods the social services used. By adding a power perspective to the analysis, the paper problematizes the issue of participation and proposes models for user involvement. Methods that add new knowledge to the social services, and that in itself also has the potential to empower the individual user and at the aggregate level users' perspective, and thus power space. User participation Self-help groups - Empowerment - User Focused Monitoring, UFM

3 Innehåll 1. Inledning Bakgrund Syfte Frågeställningar Avgränsningar Introduktion EBP historik och definitioner Evidensbaserad medicin (EBM) Evidensbaserad praktik i Sverige Evidensbaserad praktik i Norrbotten Kritik mot EBP Är brukarmedverkan EBP och är det bra? Hur ser man på EBP och brukarmedverkan idag? Har brukarinflytande stöd i lagstiftningen? Metoder för brukarnas medverkan och inflytande Metod Förförståelse Val av metod Reliabilitet Validitet Genomförande Enkätens upplägg och genomförande Analysmetod Teori Hur vi kan förstå EBP ur ett maktperspektiv Resultat På vilket sätt har kommunerna tagit tillvara brukarnas tankar i verksamhetsutvecklingen? Metoder som Norrbottens kommuner har använt sig av för att få brukarna delaktiga i verksamhetsutvecklingen Vilka grupper av brukare som har bjudits in att delta i verksamhetsutvecklingen Vilka bistånds-/insatsgrupper är vanligast att man bjuder in till brukarmedverkan i verksamheten? Vilka metoder eller grupper förekommer i liten utsträckning eller inte alls? Brukarnas deltagande i kommunernas aktiviteter... 25

4 5.8 Vilka för och nackdelar ser kommunerna med den målgrupp och/eller den metod som de har valt att använda Enkäter Problem med att använda enkät i vissa målgrupper Problem med legitimiteten Fokusgrupper kan ge problem med sekretessen Träffar Bra med dialog, frågetecken kan klaras ut Alla vågar inte säga sin mening Sidovinster Kommunernas egna tankar om framtida metoder för brukarmedverkan Enkäter Allmänt Analys av det empiriska materialet Till vilken/vilka målgrupp har verksamheten vänt sig i detta arbete? På vilket sätt har verksamheterna tagit in brukarnas kunskap? Vilka nya kunskaper har verksamheterna fått? Kommunernas egna tankar om framtida metoder för brukarmedverkan Hur Norrbottens kommuners socialtjänster kan förstärka EBP-perspektivet genom att utveckla brukarnas medverkan och delaktighet i verksamheternas utvecklingsarbete Slutsats och diskussion Slutsats Diskussion Referenser Bilaga Enkät... 37

5 1. Inledning Kapitlet innehåller en bakgrund till arbetet, syfte, frågeställningar och avgränsningar. 1.1 Bakgrund Socialt arbete är ett begrepp som innefattar många olika aktiviteter på många nivåer i ett samhälle och har gjort så genom alla tider. Mycket av det sociala arbetet har bedrivits och bedrivs inom den ideella sektorn som på en mer eller mindre professionell grund utför arbete i syfte att hjälpa utsatta individer i vårt samhälle. Sedan början av 1900-talet har en mer professionell syn på socialt arbete vuxit fram, i vart fall vad gäller det vi som medborgare bedömt att samhället via skattefinansiering bör bidra med. Cecilia Heule (2011) skriver Mary Richmond bidrog till att professionalisera socialt arbete och i hennes mest kända verk Social Diagnosis (1917) argumenterade hon för en social praktik som liksom den medicinska identifierade och diagnostiserade individers problem.. (s ). Inom denna del av det sociala arbetet finns den del av socialtjänsten som samhället anser sig vara tvungen att kontrollera via vissa tvångslagstiftningar inom t e x barna- och missbruksvård. Detta förstärker naturligtvis vikten av att ett professionellt förhållningssätt genomsyrar socialtjänstens verksamhet. Hur den teoretiska grunden för socialt arbete har sett ut genom åren har varierat och är idag uppdelat i olika teorigrenar. Gemensamt för det sociala arbetet inom socialtjänsten är dock kanske bristen på reflektion, uppföljning och utvärdering av de effekter arbetet har ute i verksamheterna (Statens offentliga utredningar (SOU), 2008:18). I vart fall hävdar och handlar den svenska regeringen utifrån detta, med hänvisning till Wigzells utredning. Hälso- och sjukvården har länge ansetts ha en tradition att luta sig mot naturvetenskaplig forskning, evidensbaserade metoder och uppföljning av resultat. Synsättet kom att ifrågasättas och i början av 90-talet kom en annan modell för hur patienterna skulle tillförsäkras den bästa vården att växa fram bland en handfull läkare från Canada, däribland David Sackett. Han menade att den bästa vården var den som byggde på ett problembaserat lärande, där läkaren lät den bästa evidensbaserade kunskapen leda till rätt beslut, i kombination med det läkaren själv hade erfarenhet av och det hans patient kunde berätta om sig själv och dennes önskemål. Läkaren skulle sedan dokumentera, följa upp sitt arbete och låta den nya kunskapen vara en vägledning framöver. Sackett och hans kollegor betonade vikten av en diagnostisk och en terapeutisk allians mellan patienten och läkaren. Han kallade 1

6 modellen för Evidensbaserad medicin (EBM) (Sackett, 2000). När man sedan tagit in modellen till Sverige och till svensk socialtjänst, kallar vi den evidensbaserad praktik (EBP). EBP är en modell för professionen att beakta och väga samman olika perspektiv inom den verksamhet man verkar. I ett perspektiv som lyfter fram brukarens fokus som den kanske mest avgörande faktorn för ett positivt resultat av de insatser som erbjuds (Oscarsson, 2009). När det gäller den verksamhet som bedrivs inom den svenska socialtjänsten idag, kan man säga att den visar upp olika ansikten och perspektiv beroende av vilken position man intar som betraktare. Vi kan inta medborgarens, vi kan inta ett myndighetsperspektiv styrt av lagstiftning, regler och riktlinjer. Eller vi kan inta praktikernas det vill säga, arbetstagarnas perspektiv. Men vi kan också välja att se ur det perspektiv som den som brukar insatserna intar, ett brukarperspektiv. Man bör kanske betrakta den kommunala socialtjänstverksamheten ur ett maktperspektiv. Kanske ska man inte förblindas av myndigheternas möjligheter och vilja att bjuda in till gemensamma aktiviteter inom verksamhetsutvecklingen, utan också med realistiska ögon beakta olika sätt att betrakta och tänka kring utövande av makt (Lukes, 2008). Den här uppsatsen kommer att handla om hur professionen tillsammans med medborgare och brukare av verksamheterna kan utveckla former som stödjer en än mer långtgående delaktighets och brukarstyrd verksamhet i Norrbottens kommuner. 1.2 Syfte Syftet är att utifrån ett EBP - perspektiv kartlägga i vilken utsträckning Norrbottens kommuner de senaste tre åren har använt sig av brukarmedverkan i verksamhetsutvecklingen. 1.3 Frågeställningar På vilket sätt har brukarnas åsikter om verksamheten tagits tillvara? Till vilken/vilka målgrupp har verksamheten vänt sig i detta arbete? På vilket sätt har verksamheterna tagit in brukarnas kunskap? Vilka nya kunskaper har verksamheterna fått? Hur skulle Norrbottens kommuners socialtjänster kunna förstärka EBP-perspektivet genom att utveckla brukarnas medverkan och delaktighet i verksamheternas utvecklingsarbete? 2

7 1.4 Avgränsningar Undersökningen avser endast att studera den del av EBP som handlar om brukarnas medverkan i socialtjänstens verksamhetsutveckling. Undersökningen avser bara Norrbottens kommuner. Enkätundersökningen begränsas till att gälla aktiviteter som socialtjänsterna har genomfört de senaste tre åren. Även litteratursökningen har styrts av aktualitetsprincipen. De flesta beskrivningar och referenser är hämtade från nyligen utgiven litteratur, på detta sätt har bilden av tidigare forskning filtrerats genom en nutida forskares perspektiv. 2. Introduktion Kapitlet innehåller fyra delar. Först en kort genomgång av historiken bakom EBP och en närmare beskrivning av begreppen EBM och EBP. Sedan en genomgång av kritiken på EBP och därefter huruvida brukarmedverkan kan anses som en del av EBP och om den typen av evidens kan anses betydelsefull. Slutligen en redogörelse för hur man ser på EBP begreppet och brukarmedverkan idag. 2.1 EBP historik och definitioner Evidensbaserad medicin (EBM). David Sackett, läkare verksam i Canada, är den person som blivit ett språkrör för teorin om EBM, hur olika delar måste vägas ihop för att ge patienten en bra vård. Han är själv noga med att poängtera att utvecklandet av denna modell skett tillsammans med hans kollegor. Vid en intervju som han gav för några år sedan i samband med att han erhöll Gairdner Wightman Award 2009 sa han (Journal of Undergraduate Life Sciences, 2010): We decided that we went far beyond just clinical epidemiology into front-line patient care, and we needed a new name for it. In 1992, a chap named Gordon Guyatt in our unit said let s call it evidence-based medicine (a.a s. 67) Sackett (1997) beskriver i artikeln Evidence-based Medicine att det inte räcker med den kunskap som man erhåller under sin utbildning för att ge patienterna god vård, då utbildningen riskerar att snabbt bli föråldrad. Inom EBM sätts fokus på risken att förlita sig på den bästa evidensen, det vill säga det som påvisats via randomiserade kontrollerade studier (RCT). RCT studien säger bara något om vilka resultat som påvisats ha en genomsnittlig effekt för en grupp patienter. Därför menar Sackett (1997) att en evidensbaserad praktik 3

8 (EBP) är nödvändig för att patienten ska tillförsäkras den bästa vården dvs att behandlaren håller sig uppdaterad om vilka forskningsresultat som finns tillgängliga vid varje givet tillfälle. Inom EBM kombineras evidensen med praktikerns expertis. Men man nöjer sig inte med att modellen kombinerar dessa två kunskapskällor, utan hänsyn ska dessutom tas till individens egna förutsägelser, rättigheter och önskemål. Både för att det ökar chansen att ge en bra vård, men även av humanitära skäl. Sackett (1997) skriver i artikeln: Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care (a.a, s.3) David Sackett och inom EBM lyfts praktikerns ansvar för att ständigt värdera och omvärdera riktigheten i de resultat som ligger till grund för vården och att på detta sätt ständigt lära sig av praktiken och den nya forskningen. Målet ska vara att praktikern ska ersätta de metoder som inte längre är effektiva med nya behandlingsalternativ som ger en bättre prognos Evidensbaserad praktik i Sverige. För att sätta denna uppsats i sitt rätta sammanhang och för att söka en förklaring på hur de senaste årens utveckling mot en evidensbaserad praktik har kommit att dominera samtalet kring de professionellas arbete inom den svenska socialtjänsten, går vi till Kajsa Svanevies avhandling från Svanevie sammanfattar EBP satsningen i Sverige som ett redskap för förändringsaktörer. Hon visar hur EBP fick bli en lösning på ett glapp mellan forskning och praktik samt en strategi för att öka professionaliseringen och legitimiteten inom socialt arbete. Vidare menar hon att ett EBPorienterat institut kunde skapas via stöd från politiskt håll där institutet skulle fungera som en nationellt pådrivande aktör för utvärdering av sociala interventioners effektivitet. Framväxten främjades av offentliga utredningar som betonade vikten av ökat resultatfokus. Svanevie visar på hur socialstyrelsen, socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting (SKL) var viktiga aktörer för etableringen av EBP. Professor i socialt arbete, Lars Oscarsson, är den person som Sveriges kommuner - och landsting (SKL) har anlitat för att beskriva hur detta EBP projekt ska kunna förstås och omsättas ute i den kommunala socialtjänsten. Han har i samarbete med tjänstemän på SKL skrivit en introducerande bok i ämnet, som gavs ut av SKL

9 Oscarsson (2009) beskriver i boken varför en systematisk dokumentation inom socialtjänsten är viktig. Den ska vara möjlig att sprida till andra och möjlig att jämföra med andra verksamheter. Det är förutsättningen för att praktikern ska kunna följa utvecklingen, dra slutsatser av sina ärenden och sprida kunskap till praktiker, forskare och politiker. (a.a, s. 19). Forskarna hade enligt Svanevie (2011) ett svalt intresse för interventionsstudier, vilket i sin tur genererade förslag på specialdestinerade anslag för effektstudier. Svanevie visade i sin avhandling att det har varit viktigt för den svenska utvecklingen och etableringen av en evidensbaserad praktik i dess ursprungliga definition att stödet har funnits på politisk nivå. Oscarsson försöker i sin tur att poängterar att det ur ett EBP perspektiv är avgörande att praktikern inte bara gör något med eller för klienten utan att det sker tillsammans med klienten. Han poängterar betydelsen av att ha en fungerande arbetsallians och att det är en av de viktigaste faktorerna för att förklara ett positivt behandlingsresultat. Oscarsson (2009) skriver vidare att det han kallar gemensamma klientfaktorer är en viktig faktor för utfallet av psykosocial behandling. att han eller hon får eller utvecklar en trovärdig förklaring till sina problem eller behov.kan se vägar att med egna resurser och olika insatser så långt som möjligt minska problemen och tillfredsställa behoven. (a.a, s. 40) Lars Oscarsson menar att så länge vi inte har tillgång till en bredare kunskapsbas så har relationen mellan praktiker och klient, klientens eget perspektiv och det sammanhang som han eller hon befinner sig i, ofta en avgörande betydelse för resultatet av insatsen (a.a, s. 70) Svanevie (2011) tycker sig kunna konstatera att det de senaste åren kan noteras en attitydförändring mot en mer positiv inställning till EBP bland socialchefer och socialarbetare. Hon menar att rörelsen som stödjer en evidensbaserad praktik har lyckats i så motto att det finns policydokument och hon visar i sin avhandling att det nu finns en rörelse som stödjer en evidensbaserad praktik i sin ursprungliga definition, även om tolkningen av vad EBP står för genom åren haft lite olika innebörder. Det kanske viktigaste steget från regeringen i detta arbete har kanske varit det regeringsuppdrag som Kerstin Wigzell (SOU 2008:18) fick i juni I rapporten konstaterar Wigzell att socialtjänsten i allt för begränsad utsträckning bygger sitt arbete på kunskaper om effekten av olika insatser, arbetssätt och metoder och att det i allt för hög 5

10 utsträckning vilar på tradition och icke vetenskapligt förankrade uppfattningar. I utredningens direktiv anges att utredningen särskilt ska belysa hur brukarens/klientens perspektiv kan tas tillvara i kunskapsutvecklingen (a.a, s. 21) SOU - rapporten slår fast behovet av en utvecklad socialtjänst som bygger på en evidensbaserad praktik. Definitionen bygger på David Sacketts (2000) definition av begreppet evidensbaserad medicin. Utredningen har omsatt definitionen till svenska förhållanden i socialt arbete och menar då en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. Wigzell lyfter brukarperspektivet i förhållande till socialtjänstens arbete och visar att utvecklingen av en evidensbaserad praktik förutsätter en tydlig prioritering av brukarperspektivet; att brukarens möjligheter till inflytande stärks och att metoder för brukarmedverkan utvecklas. (SOU, 2008:18, s. 93) På detta sätt förenas hennes tanke med vad Oscarsson anser som möjligt inom den evidensbaserade praktiken, utifrån den kunskapsnivå som finns i dagens socialtjänst. Ambitionen från regeringen är dock definierad och Wigzell föreslår årliga överenskommelser mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) där man tillsammans slår fast en långsiktig strategi för att stödja kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten. Kunskapsutvecklingen ska i första hand ske med stöd av Sacketts ursprungliga definition om en evidensbaserad medicin och som senare av Oscarsson och SKL översatts till svenska mått som en evidensbaserad praktik Evidensbaserad praktik i Norrbotten. År 2010 slöt socialdepartementet och SKL en överenskommelse om att göra en satsning för att utveckla en Plattform i varje län/region som stöd för kunskapsutvecklingen och en evidensbaserad praktik, inom i första hand äldreområdet. I 2011 års överenskommelse har plattformen utvidgats till att gälla hela socialtjänstområdet, utvecklandet av Regionala stödstrukturer för kunskapsutvecklingen av socialtjänsten och angränsande hälso- och sjukvård. Alla pågående satsningar och de som komma skulle, var tänkt att definieras under eller med en tydlig koppling till denna stödstruktur. En evidensbaserad praktik kan sägas vara navet i detta sammanhang. Norrbottens läns kommuner och landsting skrev en avsiktsförklaring Utvecklingsledare anställdes där ett av huvuduppdragen var att stödja kommunernas utveckling till lärande organisationer till stöd för en evidensbaserad praktik. I avsiktsförklaringen för Norrbotten (2010), står: Den regionala nivån har att svara för omvärldsbevakning samt följa och föra ut 6

11 information i länet om utvecklingen inom socialtjänsten i landet. För att stärka brukare/anhöriga behöver det även utvecklas metoder att arbeta brukar-/anhörigorienterat. (a.a, s. 7). 2.2 Kritik mot EBP I Sverige var under lång tid EBP begreppet lika med användandet av evidensbaserade metoder. Debatten om vad som i dag är möjligt att betrakta som evidens inom socialt arbete och/ eller socialtjänstens arbete fortgår, även om Svanevie (2011) menar att den mer ursprungliga definitionen av begreppet har fått genomslag. I boken Evidensbaserat socialt arbete (Bergmark A, Bergmark Å & Lundström T, 2011) problematiserar författarna kring användningen av evidensbaserade metoder eller riktlinjer som grund för det sociala arbetet. De påpekar att kontexten som forskningen ofta vilar på till exempel från amerikanska undersökningar, även om det kan vara Metaanalyser, kan vara allt för olik svenska förhållanden. De menar därför att gällande riktlinjer eller andra rekommendationer har man därför rätt att kräva att de ska vara transparenta, så att den som vill granska vilket underlag de vilar på ska ha möjlighet att göra detta. De fortsätter med att säga att de förordar en omorientering där enskilda manualbaserade metoder tonas ned till förmån för en linje där ett bredare spektrum av aspekter kan beaktas. Här behövs både kvantitativ och kvalitativ forskning. (a.a, s. 136). De skriver: The Dodo bird verdict ställer många av EBP-rörelsens grundantaganden på huvudet genom att peka på det faktum att det som i slutändan är bäst för klienten kanske inte ska sökas i standardiserade metoder som reproduceras i olika sammanhang, utan i enskilda inslag i det som vi, i brist på bättre, kan benämna som terapeutiska allianser. (a.a, s. 135) På (n.d) finns att läsa att den amerikanske psykologen Saul Rosenzweig på 1930-talet använde historien med the dodo bird verdict (från berättelsen om Alice i underlandet) som en metafor för att han i sin forskning fann att det finns något gemensamt i olika former av psykoterapi som gör att alla behandlingsinriktningar kan ha en hjälpande effekt oavsett skillnader i metod och teori. 2.3 Är brukarmedverkan EBP och är det bra? Vad forskarna ändå är ense om, är att brukarnas medverkan, relationen mellan brukare och hjälpare samt brukarens egen tilltro till att behandlingen ska ge effekt, är den enskilt mest 7

12 avgörande faktorn för ett positivt utfall av de insatser som socialtjänsten erbjuder. Oscarsson (2009) belyser dessutom den etiska aspekten och konstaterar i sin text att: Om socialarbetaren inte med någon större säkerhet kan förutse resultatet av de insatser han eller hon föreslår eller ibland tvingar klienten till, 25 bör det finnas starka skäl att inte bejaka klientens egna val mellan olika alternativ. Autonomiprincipen finns också närvarande i evidensbaserad praktik genom att klientperspektivet och klientens egna värderingar och förväntningar är en av utgångspunkterna i mötet mellan praktiker och klient. (a.a, s. 21). ( 25, är en not av författaren som säger; Till exempel insatser enligt LVU eller LVM.) ( LVU- lagen om vård av unga och LVM- lagen om vård av missbrukare, egen not.) Klient/brukarrationalitet är ett begrepp som Oscarsson myntar och som han menar är en eftersträvansvärd faktor inom den evidensbaserade praktiken. Han menar med detta klientens tro på att en insats kan vara ett sätt för honom eller henne att göra något åt sina problem eller behov och att insatsen också är genomförbar, något som får en avgörande betydelse för ett positivt resultat (Oscarsson, 2009, s. 39). Socialstyrelsen (2012) anser att det är viktigt med brukarnas medverkan. De framhåller serviceanpassning, effektivitet, maktutjämning, legitimitet, empowerment och demokrati som viktiga argument. Detta till trots krävs det att man problematiserar kring vad det innebär för brukaren att ingå ett samarbete med den myndighet man är beroende av och om hur den enskildes vilja ska förstås och vägas gentemot det allmänna. Professor emeritus i statsvetenskap Evert Vedung (Växjö 2011), säger vid en konferens om brukarsamverkan. Det blir ett dilemma mellan profession och brukare om brukaren vill en sak och den professionella kunskapen säger en annan. Vad gör man exempelvis om Agda inte vill duscha? Dessutom kan den stora demokratin stå i strid med den lilla demokratin (a.a s. 2-3). Vedung fortsätter Huvudtanken när man vill ha brukarinflytande är ju att den beslutsfattande demokratin tycker att brukarna är en resurs (a.a s. 3). -Brukarbegreppet användes inte förrän 1982, i valrörelsen. Det finns flera olika definitioner. Vad en brukare är och var de finns avgör vilket inflytande de ska ha. Ska en fånge i ett fängelse bestämma över kriminalvården? Brukarna bör helst bestämma på delegation från den stora, representativa demokratin och utfört arbete måste redovisas, sa Evert (a.a s.3) 8

13 Med detta kan han kanske länkas ihop med de grupperingar som förespråkar en utveckling av brukarnas erfarenhetsbaserade kunskap. En kunskap som bör vara dokumenterad och kommunicerad med andra brukare med samma erfarenheter. Evert Vedung hävdade att: Det finns nyansskillnader mellan orden brukarorientering, brukarmedverkan, brukarsamverkan och brukarinflytande. Brukarmedverkan är ju väldigt omstritt, både bland brukarna och er som sitter här. Brukarmedverkan kan bli en form av gisslan i vissa fall, det kan bli en kuliss, sa Evert (Vedung, 2011, Konferenspapper, Brukarsamverkan Växjö, s.3). Bergmark, Bergmark och Lundström (2011) skriver i kapitlet om klientmedverkan Mellan socialarbetare och klient råder i normalfallet ett ojämnt maktförhållande och en verksamhet som socialtjänsten inrymmer en rad givna motsättningar där de bägge parterna kan ha helt skilda önskemål. (a.a, s. 146). De lyfter fram att brukarmedverkan kan ske utifrån olika perspektiv, till exempel när organisationer företräder en grupp eller när medverkan är med de som faktiskt har en kontakt med myndigheten. De nämner (Dahlberg & Vedung, 2001) och deras framhållande av serviceanpassning och empowerment som viktiga skäl att öka effektiviteten i verksamheten samt att empowerment avser att..klienten ska ges möjlighet att ta makt över sin personliga situation. Vägen dit går dels via en utveckling av personliga resurser, dels via att klienten erbjuds ett reellt inflytande över beslut som rör det egna livet. (Bergmark m fl, 2011, s. 146). De menar att det nya med klientmedverkan enligt EBP i jämförelse med de mer etablerade idéerna lyfter fram vikten av att praktikern hjälper brukaren att göra övervägda val om insatser på grundval av befintlig kunskap. (a.a, s. 147). De problematiserar kring det faktum att det inte är självklart att det i en representativ demokrati ska väga tyngre med en klients krav före medborgarens. De skriver: När klienten bjuds in att påverka vad som sker i det egna ärendet kommer det alltid att finnas, mer eller mindre givna, gränser för hur långt deras inflytande tillåts sträcka sig är det ohederligt att förleda klienten att tro att det ytterst är de som avgör vad som händer. Socialt arbete utförs i ett sammanhang, och utifrån ett samhälleligt mandat, där en mängd olika hänsynstaganden måste göras för att upprätthålla verksamhetens legitimitet. (a.a, s ) Svårigheter som kan uppstå om brukarna inte önskar den behandling som enligt bästa tillgängliga vetenskap anses vara den bästa, utan att de kanske vill ha en behandling som till exempel är omtalad i media måste också hanteras. Bergmark m fl (2011) skriver: 9

14 att då försöka övertala klienten till att inse sitt eget bästa kan då vara en möjlig medelväg, men är i grund och botten en strategi som har mycket lite att göra med klientmedverkan i en mer ursprunglig betydelse. Ett alternativ, eller komplement, till att ge klienterna inflytande i sina egna ärenden är att låta klientgrupper representeras kollektivt av olika slags företrädare i samband med mer övergripande beslut. (a.a, s. 149) Det kan vara svårt att hitta företrädare för brukarna när det gäller vissa grupperingar. Olikheterna kan vara så stora att det är svårt att samla en företrädare för dessa. Svårigheter kan även uppstå om intresseorganisationerna har en på förhand, mer ideologiskt baserad, inställning till vilka behandlingsinsatser som är bra eller dåliga (Bergmark m fl, 2011). 2.4 Hur ser man på EBP och brukarmedverkan idag? Idag är brukarmedverkan kanske den viktigaste delen att utveckla i en evidensbaserad praktik. Brukarperspektivet är viktigt inte bara utifrån det humanistiska perspektivet, utan för att det är den del av den evidensbaserade praktiken som vetenskapligt har bevisats vara den enskilt mest avgörande faktorn för ett effektivt resultat. Sveriges kommuner och landsting (2010) definierar brukarmedverkan och säger i sitt positionspapper att brukarnas deltagande är angeläget och viktigt samt att effektivitetsambitionerna inom socialtjänsten kan mätas i graden av brukarna som medaktörer av verksamheterna och att detta kan gälla exempelvis självhjälpsgrupper. I positionspappret från SKL (2010) finns att läsa: Socialtjänsten är av annan karaktär och har delvis andra effektiviseringsmöjligheter än hälso- och sjukvården när det gäller stöd till egenansvar. Effektivitetsambitionerna handlar om andra aspekter t.ex. om att brukare själva eller civilsamhället är medaktörer i driften av eller skötseln av verksamheter. Detta kan t.ex. gälla sysselsättningsverksamheter eller sociala aktiviteter. Ett annat exempel är utvecklande av självhjälpsgrupper (a.a s. 8) Wigzell (SOU 2008:18) refererar i betänkandet till den arbetsgrupp som hade till uppdrag att belysa brukarperspektivet i frågan om integration mellan utbildning, forskning och praktik och skriver: Ett brukarperspektiv kan bara ses och uttryckas av brukarna själva. Detta är ett av flera relevanta och legitima perspektiv på socialt arbete. Forskare och professionella kan närma sig detta perspektiv på olika sätt. När det sker kan socialtjänstens verksamhet 10

15 utvecklas så att brukarnas önskemål, kunskaper och erfarenheter står i centrum. (Socialstyrelsen 2005a:7) Denna definition innebär att anhöriga inte räknas till gruppen brukare. Anhörigas perspektiv är dock många gånger också i högsta grad relevant och viktigt att beakta. Dels för att anhöriga ofta har viktiga kunskaper, dels för att de i många fall behöver stöd. Anhörigas perspektiv sammanfaller dock inte med brukarnas (a.a, s. 21). SKL (2010) konstaterar att Metoder för att systematiskt synliggöra och ta tillvara patienternas/ brukarnas kunskap, synpunkter och erfarenheter behöver utvecklas på såväl individnivå som på mer aggregerad nivå. ( a.a s. 9) SKL nöjer sig inte bara med det, utan konstaterar ett behov av en vidareutveckling av metoder för detta. De skriver: Medborgardialogen med patienter/brukare vilar idag i stor utsträckning på dialog med intresseföreningar. Det finns en risk att utsatta grupper, som inte har en stark föreningstradition, inte får samma möjlighet till dialog. Det är angeläget att det utvecklas fler former för medborgardialog än de redan etablerade. Barns rätt att vara delaktiga i beslut och processer som berör barnet har en stark ställning i barnkonventionen. Mycket återstår att göra för att detta ska förverkligas Personer med nedsatt autonomi kräver särskild hänsyn, stöd och kompetens för att de ska kunna vara delaktiga i sin egen process. Detta är angeläget att utveckla (a.a s. 9). Regeringen (Socialstyrelsen, 2012) slår fast att brukarinflytande är en viktig del av en evidensbaserad vård och omsorg. Att det övergripande målet är att brukarna ska få ta del av insatser som bygger på bästa tillgängliga kunskap. Regeringen har som mål för 2013 att de nationella insatser och stödet till huvudmännen ska vara utformat på ett sätt som stimulerar och möjliggör brukarmedverkan inom socialtjänst och närliggande områden inom hälso- och sjukvård. Regeringen har som ett led i att uppnå detta mål gett socialstyrelsen uppdraget att i samråd med SKL kartlägga brukarmedverkan Har brukarinflytande stöd i lagstiftningen? Brukarinflytande och medverkan kan ske på olika nivåer. Det kan handla om den enskildes möjlighet att påverka sin livssituation, den vård och det sociala stöd han eller hon erhåller. Denna typ av medverkan och inflytande har stöd i socialtjänstlagen där huvudregeln säger att insatserna ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde (3 kap. 5 SoL). När inflytandet handlar om möjligheten till medverkan i utveckling och beslut på verksamhets-, organisations- eller systemnivå är det oftast brukar- eller anhörigorganisationer som medverkar. Till exempel vid upprättande av 11

16 policyprogram. I socialtjänstlagen står det att kommunerna ska planera sina insatser för äldreoch funktionshindrade i samverkan med andra samhällsorgan och organisationer (5 kap. 6 SoL och 5 kap. 8a SoL). (Socialstyrelsen, 2012) Socialstyrelsen konstaterar att den kommunala organisationen behöver avsätta resurser för brukarinflytande för att förverkliga regeringens ambitioner. De konstaterar även att det finns behov av att uppmärksamma maktskillnader mellan brukarna och företrädare för socialtjänsten samt att kommunerna utbildar både brukare och personal i hur medverkan kan gå till. Socialstyrelsen poängterar vikten av att socialtjänsten har kontrollerat att formerna för inflytande anpassas efter brukargruppen. De hävdar att de största hindren för brukar - medverkan är ointresserade chefer, motvillig personal och bristande praktiska resurser i form av tid, pengar och utbildning. (Socialstyrelsen, 2012) Metoder för brukarnas medverkan och inflytande. Socialstyrelsen har på uppdrag av socialdepartementet kartlagt vilka metoder som används i Sverige idag, för att bjuda in brukare att medverka inom socialtjänsternas verksamhetsutveckling. Kartläggningen visade att det inte fanns så många olika metoder som hade använts. Den vanligaste metoden var olika typer av brukarrevisioner. Bland dessa är bland annat BIKVA (Krogstups metod Brukardeltagande I Kvalitetsutvärdering) och Fettermans empowermentutvärdering intressanta. Gemensamt för dessa metoder är att det är deltagarbaserad forskning eller helt enkelt att brukarna formulerar vilka frågeställningar som är relevanta att belysa. Participatory Research (PR) och Participatory Action Research (PAR) är viktiga begrepp i sammanhanget. (Socialstyrelsen, 2012) Personalutbildningar som hålls av brukare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa förändrar personalens attityder, vilket har konstaterats vara viktigt för att brukarnas inflytande ska kunna stärkas. (Socialstyrelsen, 2012) När Marit Grönberg Eskel, doktorand i sociologi vid Karlstads Universitet, talade på en konferens om brukarsamverkan i Växjö 2011, sa hon följande om olika metoder för brukarmedverkan: Vi vet inte hur bra de är och vilken effekt de har men desto mer vi använder dem desto mer lär vi oss. När man använder en metod måste man fundera över varför man använder den och vad man vill uppnå. Det handlar inte bara om information! Det är viktigt att bygga förtroende för att samverkan ska bli bra och att ta tillvara de synpunkter som kommer fram (Eskel, 2011, Konferenspapper, Brukarsamverkan Växjö, s. 3) 12

17 Eskel (2011) radar upp olika sätt att göra brukare delaktig och förklarar det ungefär så här: Brukarråd kan beskrivas som träffar mellan professionen, brukare och ibland politiker för att dela synpunkter, diskutera vad som händer och vad som ska hända. Representation är att ha brukare med som representanter som rådgivare i beslutande församlingar innan besluten har fattats. Man ska gärna flera brukare med så att de inte blir för få i gruppen. Medverkan är t ex när man använder brukare i personalens fortbildning eller som experter som får berätta hur verksamheten upplevs, vad som funkar och vad som inte funkar. Expert är när man anlita människor för att lämna synpunkter. Marit poängterar att man ska använda det som kommer fram som ett expertutlåtande som inte ifrågasätts. Brukarrevision är när brukare gör en utvärdering av den verksamhet man är en del av. Brukarna bestämmer vad som ska utvärderas utifrån vad verksamheten har för mål. De måste dock först få utbildning i hur man gör en studie. Fokusgrupper är när man samlar personer med egen erfarenhet för att diskutera en specifik fråga. Dialoger kan ske via metoden open space eller dialogcaféer för att få fram synpunkter om verksamheter. Metoderna kan även användas för att hitta nya infallsvinklar, erfarenheter och aspekter. 3. Metod I detta kapitel finns en beskrivning av min förförståelse och relation till kommunernas socialtjänster. Kapitlet innehåller dessutom val av metod, reliabilitet, validitet samt en beskrivning av arbetets genomförande. 3.1 Förförståelse. Jag arbetar med den nya satsningen, att bygga upp en Regional stödstruktur i vårt län. I detta arbete ingår även att fungera som stöd för Norrbottens kommuner i att skapa organisatoriska förutsättningar och kunskap i ett förhållningssätt som stödjer en evidensbaserad praktik. Detta sker främst via socialnämndernas ordförande, socialtjänsternas ledningsgrupper samt två av dessa utsedda kontaktpersoner vars uppgifter är att skapa förutsättningar för en implementering av en evidensbaserad praktik inom sin kommuns socialtjänst (kp EBP). Arbetet tar sin utgångspunkt ur alla tre EBP- perspektiven. Bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap, praktikernas erfarenhetsbaserade kunskap och (på verksamhetsnivå) brukarnas erfarenhetsbaserade kunskap. Detta innebär att arbetet har flera ingångar samtidigt, varav en är hur brukarna i ökad utsträckning kan bidra med sin kunskap till verksamhetsutvecklingen. 13

18 3.2 Val av metod. Studien avsåg att samla in kunskap och synpunkter från alla socialförvaltningars alla verksamheter i Norrbottens län. Detta innebar att det handlar om aktiviteter från väldigt olika verksamhetsområden och där många olika brukargrupper varit föremål för kommunernas inbjudningar. Utifrån detta var det viktigt att kunna definiera begrepp och frågeställningar som kändes så relevanta som möjligt oavsett vilken del av socialförvaltningen man företrädde och som i så hög utsträckning som möjligt uppfattades ha samma innebörd inom de olika verksamheterna. Dessutom måste begreppen vara gångbara i både stora och små kommuner. Valet landade i att använda en enkät, med många fasta frågeställningar men där även öppna svarsalternativ kunde väljas. Om en annan metod hade använts t ex intervjuer, hade underlaget antingen bara kunnat beskriva några kommuners arbete eller så hade materialet blivit ohanterligt inom denna uppsats begränsade omfattning. En kombination av enkät och intervjuer hade naturligtvis varit möjlig, men även detta valdes bort utifrån den begränsning som uppsatsens omfång utgjorde. Förlusten detta medför är att kommunerna inte har givits möjlighet att i någon större omfattning delge beskrivningar av sina aktiviteter. Därmed kanske en fördjupad förståelse för och komplexiteten i deras arbete gått förlorad. Enkäten fick av denna anledning innefatta både slutna och öppna svarsalternativ. Detta gav kommunerna möjlighet att skicka med betydelsefulla kommentarer och frågeställningar. Denna metod fick bli en kompromiss då brukarmedverkan bedömdes av mig som en verksamhet som inte enbart kunde kvantifieras, utan som krävde någon form av kvalitativ analys för att en rättvis bild skulle kunna ges Reliabilitet. Reliabilitet avser att mäta om resultatet av undersökningen skulle ha blivit densamma om undersökningen skulle göras på nytt. Man skiljer på extern och intern reliabilitet. Extern reliabilitet handlar om ifall undersökningen skulle vara möjlig att upprepa och intern reliabilitet om ifall tolkningen av begreppen som används delas av flera forskare. När det gäller möjligheten att genomföra samma studie och få samma resultat igen, så får möjligheterna till detta betraktas som goda, i vart fall om man efterfrågar aktiviteter inom samma tidsperiod. Detta gäller i första hand de fasta svarsalternativen i enkäten, dvs den där kommunerna inordnar aktiviteter de har haft och brukargrupperna i förutbestämda kategorier. När det gäller den interna reliabiliteten så har försök gjorts att anpassa begreppen till hur de uppfattas av dem som ska svara på enkäten. Detta har gjorts genom att enkäten testats och 14

19 kommunicerats med en av kp EBP, innan den gick ut till alla socialförvaltningar i länet. Däremot kanske man ska beakta att begrepp sällan uppfattas exakt lika av olika personer och att spridningen på grundkompetenser inom målgruppen kan försvåra detta ytterligare Validitet. Validitet handlar om resultatet från enkäten kan svara på om och hur socialförvaltningarna i Norrbottens län har använt sig av brukarnas kunskap i verksamhetsutvecklingen. Intern validitet handlar om huruvida de slutsatser som man dragit i den aktuella situationen är trovärdiga eller inte. Extern validitet handlar om i vilken grad resultaten av undersökningen kan generaliseras. När det gäller den interna validiteten, anser jag att den är hög. Det är troligt att varje kommun har redovisat de aktiviteter som de har haft för brukarmedverkan i verksamhetsutvecklingen. Möjligen kan en utvidgad bedömning av begreppen ha även ha gett svar som ligger utanför de avsedda aktiviteterna, men det är inte troligt att någon relevant aktivitet har uteslutits. Generaliserbarheten måste anses som väldigt god, när det gäller beskrivningen av aktiviteter inom Norrbottens kommuner. 12 av 14 kommuner har besvarat enkäten, bortfallet är därför att anse som lågt. Studien har inte haft ambitionen att generalisera kunskapen ytterligare, men med tanke på att länet har kommuner i olika storlekar och folkmängd från några tusen innevånare till ca , kan de kanske vara representativa för motsvarande kommunstorlekar i övriga Sverige. 3.3 Genomförande. Attityden till brukarnas medverkan, inflytande och medskapande har förändrats de senaste åren, det var därför viktigt att fånga så aktuell kunskap som möjligt. Det var även viktigt att i möjligaste mån undvika en sammanblandning av begreppet EBP och tidigare implementeringsförsök av evidensbaserade metoder, insamling av data har därför begränsats till de senaste tre åren. Även litteratur och begreppsförklaringar har i linje med detta i möjligaste mån sina hänvisningar i nyligen utgiven litteratur, artiklar och övriga publikationer. Enkäten skickades ut till kontaktpersoner evidensbaserad praktik (kp EBP) i Norrbottens län. Kontaktpersonerna EBP fick ansvara för samordningen av svaren i kommunen samt att materialet lämnades in på utskickad enkät. Avsikten att använda kp EBP i samordningen av enkäterna var dels att de var strategiskt placerade för att identifiera vilka i deras kommun som var bäst lämpade att svara på enkäten, men också för att ge kp EBP hjälp i att överblicka sin egen kommuns arbete med dessa frågor. Enkäten skickades ut via 15

20 elektronisk post och besvarades via internet. Googles verktyg för att skapa, skicka ut och samla in resultat av enkäterna har använts som stöd för detta arbete Enkätens upplägg och genomförande. Enkäten utformades under oktober månad Frågeställningarna formulerades utifrån vedertagna begrepp, grupperingar och verksamhetsinriktningar i Norrbottens kommuner. Enkäten pilottestades genom att den skickades ut till en kommuns kp EBP. Formuleringar och begrepp justerades efter de synpunkter som inkom. Enkäten skickades sedan ut till alla länets kp EBP och besvarades mellan den 21 oktober och den 30 november Information om att de förväntades ansvara för inlämningen från respektive kommun skedde både muntligt och skriftligt. Frågetecken som uppstod i samband med utskicket kommunicerades öppet med alla kp EBP i länet, via gruppmail. Totalt inkom svar från 12 av länets 14 kommuner. Kommunerna valde att svara på enkäten lite olika, vilket innebar att en del kommuner angav alla svar på en enkät, medan de kommuner som lämnade flest svarsenkäter hade lämnat in åtta enkäter vardera. Totalt inkom 37 svarsenkäter. 3.4 Analysmetod. Uppsatsens upplägg var att först ge en kort historisk beskrivning av hur en evidensbaserad praktik vuxit fram samt vad EBP - begreppet står för i dagens Sverige. Nutida forskares arbeten skapar en förståelse för brukarnas kommande roll inom EBP dess innebörd och problematik. Resultatet av enkätundersökningen redovisas och samordnas med analysen, för att ge en bättre överblick av resultaten. Slutligen ett avsnitt om maktens betydelse för brukarmedverkan inom EBP och tankar om vilka modeller för medverkan som kunde vara verkningsfulla ur flera aspekter. Uppsatsen avslutas med en analys, filtrerad ur ett maktperspektiv, med avsikten att svara på hur kommunernas arbete med dessa frågor skulle kunna fortskrida. 4. Teori Detta avsnitt innehåller den teoribakgrund som ska hjälpa oss att bättre förstå och reflektera över resultaten av undersökningen. 4.1 Hur vi kan förstå EBP ur ett maktperspektiv. Magnus Karlsson (2011) utgår i sitt resonemang från (Dahlberg och Vedung, 2001) för att beskriva brukares olika möjligheter att påverka vård-, stöd- och omsorgsinsatser. Karlsson menar att man bör se det ur ett mer statsvetenskapligt perspektiv. Han konstaterar att 16