Att förändra socialt arbete

Transkript

1 Att förändra socialt arbete Forskare och praktiker om implementering IMS Socialstyrelsen Red.: Maria Roselius & Knut Sundell

2 2008 IMS och Gothia Förlag ISBN Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Förlag AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Birgitta Wahlman Laurell Omslag: Catharina Ekström Omslagsfoto: Matton Bild Grafisk form: Gyllene Snittet AB Första upplagan, första tryckningen Tryck: Elanders Sverige AB, Mölnlycke 2008 Tryckt på miljövänligt framställt papper. Gothia Förlag Box 15169, Stockholm Kundservice , Fax

3 Innehåll Förord 7 Medverkande författare 9 Kapitel 1. Från kunskap till praktik 13 Knut Sundell & Haluk Soydan Inledning 13 Viktiga begrepp 16 Implementeringsvetenskap nytt forskningsområde 26 Bokens innehåll 28 Kapitel 2. Implementering steg för steg vad säger forskningen? 30 Tina Olsson & Knut Sundell Inledning 30 Steg 1. Undersöka behov och förutsättningar 33 Steg 2. Förankra behovet av förändring 35 Steg 3. Val av insats och planera genomförandet 41 Steg 4. Utbildning i den nya metoden 47 Steg 5. Stöd när metoden börjar användas 52 Steg 6. Varaktigt vidmakthållande av den nya metoden 56 Kapitel 3. Implementering av en nationell handlingsplan 59 Gunborg Brännström Bakgrund 59 Spridning och marknadsföring av handlingsplanen 60 Struktur för arbetet från nationell till kommunal nivå 62 Kunskapsbaserade metoder 64 Struktur för arbetet på kommunal nivå 66 Samordnade insatser ett optimalt sätt att implementera 69 Sammanfattade erfarenheter från implementeringen 73

4 Kapitel 4. Från nyhet till reguljär användning om implementering av en bedömningsmetod i missbruksvården 75 Siv Nyström & Christer Engström Inledning 75 Addiction Severity Index ASI 76 Perspektiv på implementering 78 Erfarenheter av tio års implementeringsförsök 79 Några lärdomar 91 Kapitel 5. Implementering av fyra manualbaserade behandlingsinsatser för barn och unga 93 Kjell Hansson, Tryggve Balldin & Per Schüller Inledning 93 Implementering av de fyra insatserna 95 Samlade erfarenheter av implementeringen 103 Kapitel 6. Att nå en bra bit men inte ända fram om familjerådslag i Söderhamn 107 Gunilla Österholm Inledning 107 Förberedelsearbetet 109 Familjerådslag börjar användas 112 Familjerådslag används regelbundet 113 Epilog 116 Kapitel 7. Att lära genom att göra utveckling av föräldrastödsprogrammet Komet 119 Charlotte Skawonius Inledning 119 Nya Kometprogram 126 Kvalitetssäkring 128 Lärdomar och erfarenheter 130

5 Kapitel 8. IFO-huset i Bergsjön en kunskapsbaserad socialtjänst 134 Elisabeth Söderberg Inledning 134 Resultat 143 Kapitel 9. Att förändra en hel skola, inte bara enskilda lärare 146 Anne Hellqvist Inledning 146 Avslutning 156 Kapitel 10. Genombrott i demensvården 157 Agneta Dahlén Inledning 157 Genombrottsmetoden 158 Spridning av metoden 165 Kapitel 11. Rätt metod på rätt sätt 167 Catrine Kaunitz & Knut Sundell Inledning 167 Effektivt förändringsarbete 168 Att förändra socialt arbete 172 Slutord 175 Referenser 176

6

7 Förord Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) ska bidra till att sociala insatser för individer som är i behov av samhällets stöd baseras på bästa tillgängliga kunskap om insatsernas effektivitet och resultat. Denna kunskap, tillsammans med brukarens erfarenhet och önskemål och den professionelles erfarenhet och förmågor, är grunden för det som kallas evidensbaserad praktik. Erfarenheter visar att vägen mellan kunskapsproduktion och kunskapsanvändning är lång. Forskning från bland annat USA visar att det kan dröja decennier innan metoder börjar användas 1. Detta är ett är allvarligt problem för klienter och brukare som behöver bästa möjliga behandlingsinsatser och för samhället som satsar stora resurser på forskning som inte kommer till nytta. IMS har därför tagit initiativ till denna bok om hur förändringsarbete kan bedrivas mer effektivt. Boken vänder sig till yrkesverksamma inom offentlig förvaltning samt till studenter på utbildningar inom det sociala fältet. Bokens kapitel har skrivits av femton författare som presenteras på sidan nio. Varje författare ansvarar för sitt eget kapitel. Redaktörer för antologin är Maria Roselius och Knut Sundell. Ett stort tack riktas till samtliga för arbetet med boken. Vi vill också tacka följande personer som bidragit med värdefulla synpunkter: Birgitta Ander, Hälsohögskolan i Jönköping, Sven Bremberg och Karin Guldbrandsson, Statens folkhälsoinstitut, Anna Eriksson, Attendo individ och familj, Stockholm, Robert Holmberg, Lunds universitet, Jeanette Holmqvist, Ann-Sofie Johansson, Veronica Karlberg och Karin Olsson, Södermalms stadsdelsförvaltning, samt Cecilia Andrée Löfholm, Ulrika Bergström, Mari Forslund, Ulla Jergeby, Anneli Jäderland, Kerstin Söderholm Carpelan, Elisabeth Åhsberg 1 Department of Health and Human Services 1999; Institute of Medicine 2000; New Freedom Commission on Mental Health

8 och Kristina Öberg Östergren, IMS. Boken har språkgranskats av Synnöve Ljunggren, IMS. Vår förhoppning är att denna bok ska stödja spridandet av en evidensbaserad praktik i Sverige. Stockholm, augusti 2008 Bengt Westerberg Ordförande i IMS styrelse Knut Sundell IMS chef 8

9 Medverkande författare Tryggve Balldin är socionom och legitimerad psykoterapeut på Familjeforum AB i Lund. Han har under 15 års tid varvat kliniskt arbete med implementering och utvärdering av olika behandlingsmodeller i Sverige. Tryggve Balldin arbetar som handledare både nationellt och internationellt och är en av skaparna av samt metodgarant för Intensiv hemmabaserad familjebehandling (IHF). Gunborg Brännström är filosofie kandidat i samhälls- och beteendevetenskapliga ämnen. Hon har arbetat i närmare 30 år på nationell nivå med alkohol- och narkotikafrågor, främst inom myndigheter och departement. Hon har arbetat som utvecklingschef i Alkoholkommittén. Gunborg Brännström leder i dag, inom Sveriges Kommuner och Landsting, implementeringen av de nationella riktlinjerna inom missbruks- och beroendeområdet. Agneta Dahlén är filosofie kandidat i beteendevetenskapliga ämnen och journalist. Hon är informatör på Sveriges Kommuner och Landsting och har i denna egenskap följt det demensprojekt som hon skriver om. Hon har också skrivit slutrapporten om projektet. Christer Engström är lektor i psykologi vid Umeå universitet och har i 30 år arbetat med psykiatrisk vård och missbruksbehandling. Sedan 1996 har han arbetat med utbildning, metodutveckling, implementering och forskning om ASI-instrumentet. Christer Engström publicerade 2005 en avhandling om implementering av ASI-intervjun i socialtjänsten. Kjell Hansson är socionom, psykolog, legitimerad psykoterapeut samt professor i socialt arbete vid socialhögskolan, Lunds universitet. Han har forskat och undervisat om familjeterapi och utsatta barn i över 30 år. Speciella forskningsområden är familjeterapi samt 9

10 olika behandlingsmetoder för barn och ungdom. Kjell Hansson har skrivit ett stort antal artiklar inom dessa områden. Anne Hellqvist är legitimerad psykolog med kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. Hon har tidigare arbetat inom psykiatrin med ett specialintresse för ungdomar. Hon har även arbetat inom Stockholms stads forsknings- och utvecklingsenhet med ett projekt där skolans arbete med elever var i fokus. Catrine Kaunitz är socionom och doktorand vid institutionen för socialt arbete vid Stockholms universitet. Hon arbetar som utredare på IMS. Tidigare har hon arbetat med ungdomar och familjer inom socialtjänsten och som forskningsassistent på Stockholms stads forsknings- och utvecklingsenhet. Siv Nyström är filosofie doktor i pedagogik och forskare vid IMS och tidigare vid Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS). Hon har bland annat ansvar för utveckling och forskning kring missbruksvårdens användning och implementering av standardiserade bedömningsmetoder. Tina Olsson är Master of Public Administration. Hon har sedan 15 år arbetat med frågor rörande barn, unga och familjer som socialarbetare och utvärderare i USA och Sverige. Tina Olsson är också doktorand i socialt arbete vid Lunds universitet. Per Schüller är socionom och sedan 2000 verksamhetschef på Familjeforum Lund. Han har varit ansvarig för implementering och utbildning av manualbaserade öppenvårdsmetoder i Sverige, Danmark, Norge och Ryssland. Charlotte Skawonius är filosofie doktor i pedagogik och har i drygt 30 år arbetat med socialtjänstfrågor med tonvikt på utveckling. Hon är chef för sektionen för utveckling av metoder och implementering inom Stockholms socialtjänstförvaltning, där bland andra Kometprogrammen och Multisystemisk terapi används. 10

11 Haluk Soydan är filosofie doktor i sociologi. Han är forskningsprofessor i socialt arbete vid University of Southern California i Los Angeles. Han är också direktör för Hamovitch Center for Science in the Human Services och har en deltidstjänst (25 procent) på IMS. Haluk Soydan har varit forskningsledare vid Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) Knut Sundell är docent i psykologi och sedan 2007 chef för IMS. Mellan åren var han forskningsledare på Stockholms stads forsknings- och utvecklingsenhet. Han har forskat om förskola, grundskola och socialtjänst. Fokus har varit risk- och skyddsfaktorer samt utvärderingar av olika verksamheter. Elisabeth Söderberg är socionom. Hon har arbetat med socialtjänstfrågor i drygt 30 år. Sedan 2000 är hon chef för Individ- och familjeomsorgen i Göteborgs Stad Bergsjön. De senaste åren har hennes arbete varit inriktat på kunskapsbaserad verksamhetsutveckling och implementeringsfrågor. Gunilla Österholm är socionom och verksamhetschef för Individoch familjeomsorgen i Bollnäs kommun. Åren var hon projektledare för familjerådslag i Söderhamn. Hon har hållit föreläsningar och utbildningar om familjerådslag i flera svenska kommuner, liksom i Norge och på Åland. 11

12

13 Kapitel 1. Från kunskap till praktik Knut Sundell & Haluk Soydan Den här boken handlar om implementering hur man gör för att införa nya metoder i en ordinarie verksamhet så att metoderna används som avsett. I detta inledande kapitel motiveras varför frågan om implementering förtjänar egen uppmärksamhet. Vidare definieras viktiga begrepp och forskningsfältet presenteras översiktligt. Sist presenteras bokens övriga kapitel. Inledning I Sverige är alla som professionellt arbetar med barn skyldiga att informera socialtjänsten om barn och unga som misstänks fara illa. Därefter ska Socialtjänsten utreda om misstankarna stämmer. Hösten 1996 visade en undersökning av 23 slumpvis valda grundskolor i Stockholms stad att endast en av tio elever som misstänktes fara illa också anmäldes 2. Det dröjde dessutom flera månader, ibland till och med år, innan en anmälan gjordes. Stockholms skolförvaltning inledde då ett förändringsarbete för att få skolpersonalen att informera socialtjänsten om barn som misstänks fara illa. En uppföljning av de 23 grundskolorna tre år senare visade att skolpersonalens kunskap om anmälningsskyldigheten hade förbättrats. Fortfarande anmäldes dock bara ett av fyra fall där elever misstänktes fara illa 3. Resultatet blev en stor besvikelse för skolförvaltningen. Varför blev resultatet inte bättre? Hur kommer det sig att skol- 2 Sundell & Colbiörnsen, Sundell & Colbiörnsen,

14 personalen inte anmälde fler elever trots utbildningssatsningen? Den här boken handlar om förutsättningarna för förändringsarbete inom offentlig förvaltning, exempelvis socialtjänst, skola och omsorg. Syftet är att öka kunskapen om ett effektivt förändringsarbete. Utan sådan kunskap riskerar effektiva metoder i socialt arbete både bedömningsmetoder och evidensbaserade (behandlings)insatser att inte komma till användning och därmed får klienter sämre stöd och hjälp. Implementering garanterar inte förändring Implementering en rad aktiviteter som genomförs för att förverkliga en idé har varit av intresse sedan människan började använda andra människor i arbete med komplexa uppgifter. Till exempel handlar mycket av den antika grekiska och romerska litteraturen om implementeringsproblem i samband med samhällsorganisering och krig. Implementering berörs också i den tidiga kinesiska historien; det handlar bland annat om svårigheter att leda arbetare 4. Det fenomen som vi i dag kallar implementering har således en mycket längre historia än själva ordet implementering. Forskning om implementering är däremot ett ungt fenomen. Den kan sägas ha börjat under 1960-talet och kopplas till de insatser som utvecklades i USA i kriget mot fattigdom, war on poverty 5. Denna samhällssatsning visade på komplexiteten och svårigheterna med att omsätta nya metoder i praktisk verksamhet. Det finns ingen allmänt accepterad och enhetlig definition av implementering 6. Till vardags använder vi ofta ord som genomföra, förverkliga och verkställa när vi pratar om att implementera. Den här boken utgår från följande definition: Implementering avser de procedurer som används för att införa nya metoder i en ordinarie verksamhet och som säkerställer att metoderna används som avsett och med varaktighet 7. 4 Hill & Hupe, Hill & Hupe, Fixsen m.fl., Jämför Fixsen m.fl., 2005; Greenhalgh m.fl.,

15 För att hjälpa klienter räcker det inte med att ha kunskap om implementering. Det behövs också kunskap om vilka metoder som fungerar vetenskaplig evidens och krav på förändring. Det är först när dessa tre faktorer finns som förutsättningarna ökar att hjälpa klienter (figur 1). Utan forskning om vad som fungerar riskerar förändringsarbetet att leda till oförändrad eller till och med försämrad hjälp till klienter. Finns det inga tydliga krav på förändring från omgivningen (politiker, chefer, professionella och klienter) att använda metoder som fungerar riskerar alla förändringsförsök att misslyckas. Ofta är det ju lättare att fortsätta att göra som man alltid gjort än att prova något nytt. Om implementeringen av en ny metod inte pla- Vetenskaplig evidens: Att utveckla effektiva metoder Vetenskapliga kriterier för vad som ska betraktas som effektiva metoder Effektutvärderingar som identifierar effektiva metoder Utvärderingar i nya miljöer och med nya målgrupper Kunskapsspridning Krav på förändring: Skapa efterfrågan på evidensbaserade metoder Marknadsföring av evidensbaserade metoder till politiker, professionella och klienter så att efterfrågan på dem ökar Organisation för förändring: Skapa en infrastruktur för att sprida evidensbaserade metoder Utbildning i evidensbaserade metoder Tekniskt stöd för implementering i ordinarie verksamhet Ökat antal organisationer som tillhandahåller evidensbaserade metoder Ökat antal professionella som använder evidensbaserade metoder Ökat antal klienter som erbjuds insatser grundade i evidensbaserade metoder Målsättning: Förbättrad livskvalitet hos klienterna Figur 1. Tre faktorer för att minska skillnaden mellan det vi vet och det vi gör (jämför Green m.fl., 2006). 15

16 neras och genomförs väl finns risken att den inte kommer att användas, alternativt att den används på felaktigt sätt. Det är först när de ovanstående tre kraven uppfylls som allt fler organisationer kommer att kunna erbjuda klienter behandling med evidensbaserade metoder. Det i sin tur ökar möjligheten att hjälpa klienter mer effektivt. Viktiga begrepp Det är lätt att tro att effektiva metoder sprider sig själva tack vare sin överlägsenhet och att den som utbildas i en ny metod också använder den. Men dåliga metoder sprids på samma sätt som bra metoder och det är bara ibland som utbildning av personal medför någon varaktig förändring. Ibland sprids metoder utan aktiva insatser från dem som har konstruerat metoden eller andra. Nya metoder förändras också ofta under implementeringsfasen för att de professionella missförstår dem eller för att de väljer bort delar som de personligen misstror. Detta kan minska metodernas effekter. För att framgångsrikt kunna implementera en metod är det därför viktigt att skilja på: 1. en metods effektivitet enligt kontrollerad forskning (evidensbaserade insatser och standardiserade bedömningsinstrument) 2. kunskapsspridningen (formell och informell) 3. en ny metods faktiska användning i praktiken 4. det systematiska arbetet med enskilda arbetsplatser och personer för att få metoden att användas i praktiken implementeringen. Evidensbaserade insatser och evidensbaserad praktik Att det finns vetenskapligt stöd för (evidens) att en insats har positiva effekter är ett viktigt etiskt krav i all människovårdande verksamhet. Det räcker inte med vällovliga teorier, goda avsikter, hårt 16

17 arbete, enighet om att en viss insats är effektiv, att det känns rätt, att man alltid har gjort på det sättet eller att någon auktoritet säger att det är bra. Det lägsta krav som bör ställas på alla människovårdande verksamheter är att de metoder man arbetar med åtminstone inte ska- Behandlingstrohet Behandlingstrohet (programintegritet, programtrohet, följsamhet) innebär att en metod verkligen kommer till användning i sin helhet och som avsetts och inte bara delvis (eng. treatment integrity, treatment fidelity, adherence, compliance). Evidensbaserad insats En insats som i effektutvärderingar (experimentell eller kvasiexperimentell forskning) har visat sig i genomsnitt vara överlägsen normalt förekommande alternativ och inte skada enskilda klienter. Evidensbaserad praktik En noggrann, öppet redovisad och omdömesgill integrering av den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen, brukarens förväntningar samt den professionelles expertis för beslutsfattande om insatser till enskilda individer (eng. evidence-based practice). Formell kunskapsspridning Formella och planerade försök att övertala professionella att använda en ny metod (eng. dissemination). Implementering Implementering avser de procedurer som används för att införa nya metoder i en ordinarie verksamhet och som säkerställer att metoderna används som avsett och med varaktighet (eng. implementation). Informell kunskapsspridning Informell spridning och användning av en ny metod, till exempel genom mun-till-mun-metoden (eng. diffusion). Standardiserat bedömningsinstrument Ett vetenskapligt utprovat formulär med i förväg fastställda frågor och svarsalternativ för att skapa en likvärdig bedömning av klienters situation eller behov. 17

18 dar. Det finns emellertid exempel på att teoretiskt rimliga metoder faktiskt orsakat skada eller till och med har lett till döden 8. Exempel 1 nedläggning Ett exempel på en livsfarlig metod är nedläggning (även kallat kontrolltagning) som är ett sätt att passivisera våldsamma personer med beteendestörningar. År 2006 avled den förståndshandikappade 32-årige Crister på ett hem för vård och boende. Crister brottades ner i sängen av en vårdare och fick armen tryckt mot ryggen. Han kämpade emot i fem till tio minuter. När kampen var över hade Crister slutat andas. Enligt rättsläkaren avled Crister av syrebrist 9. Händelseförloppet är detsamma som i det uppmärksammade fallet i Karlstad 1995, då Osmo Vallo avled vid ett polisingripande. Även han dog av lägesbetingad syrebrist. Nedläggning har använts inom flera kommuner. Flera länsstyrelser har kartlagt omfattningen och i dag är vetskapen om metodens farlighet förhoppningsvis känd. Exempel 2 Cambridge-Somerville Youth Study Att vällovliga och teoretiskt rimliga insatser kan få helt annan effekt än den avsedda visar exemplet Cambridge-Somerville Youth Study. Denna studie startade 1935 i slummen i Boston, USA, med syftet att förebygga kriminalitet bland pojkar i slummen. Pojkarna lottades antingen till en grupp som fick stöd av socialarbetare under uppväxten eller till en grupp som inte fick ett sådant stöd. Varje barn i behandlingsgruppen tilldelades sedan en socialarbetare som försökte bygga upp en relation till pojken och som skulle vara till stöd för honom och hans familj under uppväxten. Familjen fick också hjälp med pojkens skolgång, hälsa och fritidsintressen. När pojkarna följdes upp 30 år senare uppgav två tredjedelar av de pojkar som haft stöd av socialarbetare (behandlingsgruppen) att stödet varit av avgörande betydelse för deras uppväxt 10. Många sa att de hade fått lära sig hur man ska uppföra sig tillsammans med andra. Andra uppgav att kontakten med socialarbetaren gett dem 8 Se till exempel Sundell & Vinnerljung, Svenska Dagbladet, 26 mars McCord,

19 ett förtroende för andra människor, att den förberett dem för det vuxna livet och att den hjälpt dem att hålla sig ifrån brottslighet. Om utvärderingen hade avslutats här skulle slutsatsen förmodligen ha blivit att insatsen haft önskad effekt och den kunde ha rekommenderats till andra. Utvärderingen fortsatte emellertid med att de två grupperna jämfördes vad gäller förekomsten av en rad psykosociala problem. Resultaten visade att behandlingsgruppen hade en sämre situation än de som vuxit upp utan stöd av socialarbetare. De hade oftare dömts för allvarlig kriminalitet, var oftare alkoholiserade, hade oftare allvarliga psykiska sjukdomar och fler hade avlidit. Nya analyser av det ursprungliga materialet pekar på att resultaten kan förklaras med negativa gruppeffekter 11. De som klarade sig sämre över tid hade oftare deltagit i gruppbaserade aktiviteter inom projektet, till exempel sommarläger. Eftersom pojkarna tillhörde en riskgrupp med erfarenhet av kriminalitet kan gruppsamvaron ha ökat risken för antisocial inlärning 12. Man brukar tala om en smittoeffekt. Att människor upplever en insats som positiv är således inget bevis för att behandlingen har haft effekt. Om klienten upplever en förbättring är det inte säkert att det beror på behandlingen. I många fall förändras människor oberoende av om samhället bidrar med stöd och hjälp eller inte. För att kunna bedöma om förändringen beror på insatsen krävs det utvärderingar som utformas så att de kontrollerar för vad som skulle ha hänt om insatsen inte hade utförts. Det förutsätter dels någon form av jämförelsegrupp (som får en annan insats eller ingen insats alls), dels att de som deltar i utvärderingen undersöks både före och efter insatsen. Exempel 3 hormonpreparatet dietylstilbestrol (DES) Att det inte alltid räcker med en jämförelsegrupp visar ett exempel från hälso- och sjukvården. Under 1940-, och 1960-talen fick ungefär sex miljoner gravida kvinnor hormonpreparatet dietylstilbestrol (DES) för att motverka missfall. I fem tidiga studier med syftet att mäta effektiviteten i DES jämfördes kvinnor som fått DES 11 McCord, Andreassen, 2003; Dodge m.fl.,

20 med en matchad grupp (kontrollgrupp) som inte hade fått DES. Enligt dessa studier var sannolikheten dubbelt så hög att kvinnor som fått DES skulle föda levande barn jämfört med kontrollgruppen, 65 respektive 32 procent. Därefter har tre andra studier genomförts enligt en vetenskapligt säkrare procedur, en så kallad randomiserad kontrollerad studie, RCT (eng. randomized controlled trial). I dessa studier lottades gravida kvinnor med missfallsrisk till behandlingseller kontrollgrupp och följdes sedan framåt över tid. Lottning gör att alla upptänkliga skillnader som deltagarna i en studie kan ha (i teorin) fördelas lika på de två grupperna och att den enda skillnad som i genomsnitt finns mellan dem är vilken behandling de får (i det här fallet DES respektive ingen behandling). Resultatet av dessa tre studier visade att sannolikheten att föda levande barn var lika stor i båda grupperna. En förklaring till att de fem första studierna gav ett annat resultat är att matchningen inte räckt till för att skapa två likvärdiga grupper och att det därför redan från början fanns avgörande skillnader mellan de kvinnor som fick DES och de kvinnor som inte fick det. Historien tar emellertid inte slut i och med detta. Studier som fortsatt följa kvinnorna har visat på allvarliga biverkningar av DES. Kvinnorna som fått DES har oftare fått bröstcancer. Vidare har döttrar till kvinnorna som använde DES oftare utvecklat en sällsynt form av vaginal cancer och både döttrar och söner har oftare utvecklat andra allvarliga sjukdomar. Facit är således att DES inte bara saknar effekt mot missfall utan också kan ge långsiktiga skadliga effekter 13. Evidensbaserad praktik I takt med att allt fler studier av insatsers effekter (effektstudier) genomförs ökar kunskapen om insatsers effekter. Den säkraste kunskapen får man genom systematiska forskningsöversikter. Sådana översikter tas fram genom att forskare går igenom alla tillgängliga och vetenskapligt högkvalitativa effektstudier om en och samma typ av insats. När samma resultat framkommer av flera utvärderingar som utförts av olika forskare från olika platser och med olika un- 13 Oakley,

21 dersökningspersoner, ökar resultatens trovärdighet väsentligt. Under det senaste decenniet har forskare blivit bättre på att utveckla och identifiera evidensbaserade insatser, främst tack vare två internationella nätverk, The Campbell Collaboration 14 och The Cochrane Collaboration 15. När studier visar att en åtgärd är mer effektiv än en annan innebär det inte att den fungerar för alla klienter. Studierna visar på den genomsnittliga effekten för hela den grupp som studerats. För att kunna värdera insatsens användbarhet för en enskild klient behöver den professionelle ta hänsyn till egna praktiska erfarenheter av socialt arbete och klientens förväntningar och livssituation vid en viss tidpunkt. Viktig kunskap kan också komma från arbetsenhetens systematiska dokumentation av bedömningar och uppföljningar av klienter. Med stöd av en systematisk dokumentation blir det lättare att bedöma vilken insats som är lämplig i det enskilda fallet. Sammanvägningen av de tre nämnda kunskapskällorna bästa tillgängliga evidens, klientens förväntningar och den professionelles expertis kallas en evidensbaserad praktik. Formell och informell kunskapsspridning Kunskapsspridning kan definieras som processen att kommunicera en nyhet till medlemmar av ett socialt system via särskilda kanaler och över tid 16. Som exemplet från skolan i början av kapitlet visar är kunskap ingen garanti för förändring. Däremot förutsätter användning av en ny metod att professionella känner till den. Om en metod är okänd för alla utom för konstruktören finns det ingen som kan efterfråga den. Kunskapsspridningen kan vara formell och medveten (till exempel genom nyhetsbrev, reklam och föreläsningar) eller informell (mun-till-mun-metoden). Det som börjar som en formell kunskapsspridning kan övergå i en informell där den fortsatta spridningen sker genom att kollegor berättar för varandra om nya metoder Rogers,

22 Oavsett om kunskapsspridningen sker formellt eller informellt och oberoende av om det handlar om nya grödor inom jordbruk, nya kommersiella produkter, ett nytt bedömningsinstrument inom socialtjänsten eller en ny behandling inom hälso- och sjukvården, tycks principerna för spridning vara desamma. Det handlar om att synas i mängden av konkurrerande metoder och att övertyga om metodens fördelar 17. En metods användning Att en ny metod får stor spridning och används av många är inte automatiskt kopplat till att den är överlägsen andra befintliga insatser. Omvänt är det inte säkert att en metod används även om det görs stora ansträngningar för att så ska ske. Ett dramatiskt exempel på att en överlägsen insats kan ha svårt att göra sig gällande är fyra hundra år gammalt. År 1601 visade en engelsk kapten att en liten dos citronsaft dagligen förhindrar skörbjugg, en sjukdom som vid den här tiden tog många sjömäns liv. Ändå dröjde det hela 194 år innan den engelska flottan införde dagligt intag av C-vitamin i kosten. Då försvann skörbjugg bland engelska sjömän nästan i ett slag. Ett exempel på att nyheter kan spridas snabbt utan vetenskapligt stöd är ljusterapi mot årstidsbundna depressioner. Vid två tillfällen, senast 2007, har Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) gått igenom svensk och internationell forskning 18 utan att hitta någon skillnad mellan ljusterapi och placebo 19. Trots det fortsätter många läkare att erbjuda ljusbehandling. En förklaring kan vara att behandlingen bygger på en rimlig teori, nämligen att vi behöver dagsljus för att må bra psykiskt. Budbärarens engagemang spelar också en viktig roll eldsjälar har lättare för att bli hörda. En förklaring till att patienter upplever att de mår bättre kan 17 Ellis m.fl., 2005; Fraser, 2003; Greenhalgh m.fl., 2005; Rogers, Placebo ( sockerpiller ) är en icke-effektiv insats som ges till en grupp deltagare i en experimentell utvärdering. Placebo används för att kontrollera för den effekt som kan uppstå av att deltagare tror att de får en verklig behandling. Det används ofta i klinisk-medicinska utvärderingar men är svårt att använda i psykosociala behandlingar. 22

23 vara att kringfaktorer har en psykologisk effekt. I Sverige får man ljusterapi genom att vistas i ett ljust rum tillsammans med andra patienter. Umgänget med andra kanske kan fungera som ett slags egenterapi. Viktig kunskap om hur nya metoder sprids och kommer till användning kommer från Everett Rogers (2003) forskning. Enligt Rogers föregås en enskild persons beslut att använda eller inte använda en ny metod först av att han eller hon får kunskap om metoden, vilket skapar en attityd till metoden. Processen tar olika lång tid för olika personer. För grupper tenderar den att anta formen av en S- kurva (figur 2). S-formen beror på att det är relativt få som direkt tar till sig nyheten, att majoriteten gör det först efter en viss tid och att en liten grupp gör det först efter lång tid eller aldrig. De som först tar till sig nyheten brukar kännetecknas av att de är allmänt nyfikna och att de inte har så mycket att förlora på att prova något nytt. De som därefter följer dem är ofta informella ledare som gör ett medvetet val efter att ha insett den nya insatsens fördelar. Den stora majoriteten följer de informella ledarna och gör som dem. Kvar är en liten grupp som motvilligt eller kanske aldrig börjar använda metoden. Spridning av nya metoder bland organisationer kan också beskrivas med hjälp av en S-kurva. Några organisationer väljer snabbt att ta till sig nyheten, andra kommer senare och några långt senare. långsam anpassning Andel som använder metoden snabb anpassning Figur 2. Kumulativ andel som använder en ny metod (Rogers 2003). Tid 23

24 Implementering och behandlingstrohet Aktiva, målinriktade försök att implementera en metod behöver inte leda till att metoden faktiskt används 20. Ofta sker utvecklingen i stället som i figur 3. I början av implementeringsprocessen visar en mindre grupp bland de professionella ett visst intresse, men intresset växer aldrig fast i organisationen, och de som börjat använda den nya metoden upphör ganska snart med det. Implementeringen har därmed misslyckats! Implementering bör betraktas som en process och inte en enskild händelse 21. Först måste någon uppleva att en ny metod behövs. Det kanske saknas en metod för att arbeta med en viss klientgrupp eller ett visst problem eller så är den metod som används ineffektiv eller oacceptabel för klienterna. Det kan också vara så att en konsult gärna vill sälja in en metod. En bedömning görs av om metoden i fråga kan möta de behov organisationen har och ett beslut fattas. När beslutet om att implementera en ny metod har tagits, behöver det förankras i organisationen. Därefter är det dags att planera och skapa förutsättningar för förändringsarbetet. Det kan handla om att anställa personal, ordna lokaler och köpa in utrustning. Nästa steg är utbildning el- Andel som använder metoden Figur 3. Kumulativ andel som använder en ny metod. Tid 20 Bero m.fl., 1998; Denton m.fl., Meyer & Goes,

25 Exemplet Familjerådslag Mellan 1995 och 1997 ledde Svenska Kommunförbundet en försöksverksamhet med familjerådslag i tio svenska kommuner. Avsikten var att pröva den nyzeeländska Family Group Conference-modellen som metod i social barnavård. Familje rådslag är både ett annorlunda sätt att utreda behovet av stöd till barn och ett nytt förhåll ningssätt där familjer ges rätt att påverka samhällets stöd till barn som far illa. Det första familjerådslaget hölls i slutet av maj 1996, det vill säga ungefär fem månader efter det att kommunerna valts ut. Fem månader senare hade minst ett familjerådslag genomförts i var och en av de tio kommunerna. Från maj 1996 och under de följande två åren hölls totalt 123 familjerådslag (Sundell & Hæggman, 1999). Dessa familjerådslag berörde ungefär tio procent av de familjer som blev aktuella för en barnavårdsutredning. Den inritade regressionslinjen i figuren visar att användandet av familjerådslag först ökade för att redan efter ett år minska över tid. I början av 2000-talet var det bara någon enstaka av kommunerna som fortfarande arbetade med familjerådslag. Implementeringen av familjerådslag blev därmed ett misslyckande. Den slutsatsen förstärks av att endast varannan socialarbetare som var med från början kom att initiera ett familjerådslag under en tvåårsperiod, och av dessa hade två av tre endast initierat ett familjerådslag. Av de socialarbetare som nyanställts efter projektet startade var det bara var femte som initierade familjerådslag. Det var alltså få socialarbetare som initierat mer än ett familjerådslag. Genomförda familjerådslag mellan maj 1996 och maj 1998 (Sundell & Hæggman, 1999) antal maj juli sep nov jan mars maj juli sep nov jan mars maj

26 ler fortbildning. När metoden används återstår arbetet att säkra att metoden fortsätter att var en del av det ordinarie arbetet och oberoende av omorganisationer, personalomsättning och skiftande politisk majoritet i kommunen. För att implementeringen ska bli framgångsrik förutsätts behandlingstrohet, det vill säga att den nya metoden verkligen kommer till användning så som det var avsett, i sin helhet, och inte bara delvis. Det finns en relativt omfattande forskning som belyser faran med att plocka russinen ur kakan, det vill säga att professionella välja ut de delar i en ny metod som de själv känner förtroende för och bortser från de delar de inte är bekväma med. Det innebär att behandlingstroheten bryts. Forskning har visat att låg behandlingstrohet kan leda till att metoden inte fungerar och att de positiva effekterna uteblir 22. Implementeringsvetenskap nytt forskningsområde Den forskningsbaserade kunskapen om implementering har utvecklats påtagligt under senare år. Drivkraften har varit många misslyckade försök att överföra vetenskaplig kunskap till praktisk nytta 23. I dag kommer kunskapen om hur man framgångsrikt genomför en förändring från många håll. Det gäller bland annat områden där evidensbaserade metoder används i allt större utsträckning, som hälso- och sjukvård 24, psykiatri (som i USA är starkt integrerad med socialt arbete) 25, brottsförebyggande arbete 26 och missbruksbehandling 27. Kunskap kommer även från områden som man kanske inte i första hand tänker på, till exempel marknadsföring 28. Ett område som troligen kommer att expandera är forskning om implementering av socialpolitiska insatser i andra samhällen än det ursprung- 22 T.ex. Henggeler m.fl., 2002; Huey m.fl., 2000; Wilson & Lipsey, Institute of Medicine, Boström m.fl., 2008; Estabrooks m.fl., 2008; Gorin m.fl., Drake m.fl., Schoenwald m.fl., Mihalic m.fl., Greenhalgh m.fl.,

27 liga. Orsaken är de svårigheter som finns med att överföra arbetssätt från en kultur till en annan och från ett socialt sammanhang till ett annat 29. Kunskap om implementering har olika benämningar, bland annat implementeringsforskning i Sverige, översättningsforskning (eng. translational research) i USA och kunskapsutväxling (eng. knowledge exchange) i Kanada och andra länder. Målet med implementeringsvetenskap är att närma forskning och praktik till varandra för att skynda på utvecklingen av effektiva behandlingsmetoder och öka användningen av sådana metoder 30. I dag är dock de flesta modeller för implementering teoretiska konstruktioner som ännu inte har stöd i kontrollerad forskning. I en genomgång av forskning om implementering av evidensbaserade metoder 31 fanns uppgifter om hur implementeringen hade gått till enbart i var åttonde studie. I mindre än var tionde studie beskrevs vad som ökade möjligheten att en förändring blev bestående över tid. Även om kunskapen om vad som leder till en lyckad implementering är begränsad återkommer vissa kännetecken i flera studier. De är utgångs punkten för kapitel 2. Olika sätt att se på förändringsarbete Som i all vetenskap finns det olika teoretiska synsätt. Ett synsätt som tidigare var vanligt är att kunskapsspridning sker oplanerat, informellt, decentraliserat och huvudsakligen horisontellt via kollegor ( bottom-up ). Enligt detta synsätt är extern påverkan på förloppet knappast möjlig. Ett annat sätt att se på saken är att implementering sker genom förhandlingar mellan mer eller mindre jämlika parter och där en extern påverkan handlar om att bistå i förhandlingen. Ett tredje synsätt är att kunskapsspridning kan ske planerat, formellt, centraliserat och ofta toppstyrt ( top-down ). Detta synsätt dominerar kring evidensbaserade insatser och är utgångspunkten för denna bok. Man kan beskriva det som att den dominerande 29 Agyepong & Adjei, Brekke m.fl., 2007; Glasgow m.fl., 2003; National Advisory Mental Health Council s Services Research and Clinical Epidemiology Workgroup, 2006; New Freedom Commission on Mental Health, Fixsen m.fl.,

28 synen på implementering har gått från Låt det ske och Hjälp det att ske till Få det att ske 32. Bokens innehåll Boken innehåller en teoretisk del om implementering som i huvudsak baseras på internationell forskning (kapitel 1 2), ett antal svenska exempel valda för att åskådliggöra viktiga principer för förändringsarbete inom skola, socialtjänst och omsorg (kapitel 3 10) samt ett avslutande kapitel 11 som sammanfattar boken och blickar framåt. Exemplen på svenskt förändringsarbete är i de flesta fall några år gamla. Det betyder att när de förändringsarbetena inleddes var den teoretiska kunskapen om implementering en annan än i dag. Därför visar flera av kapitlen på problem som uppstått under förändringsarbetet och som ibland men inte alltid kunnat lösas. Kapitel 3 handlar om Alkoholkommitténs arbete med att driva ett nationellt långsiktigt för ändringsarbete inom skola och socialtjänst. Kapitlet visar bland annat på betydelsen av att mobilisera politiker och chefer i förändringsarbete. I kapitel 4 redovisas erfarenheter av det tioåriga arbetet med att införa den standardiserade bedömningsmetoden Addiction Severity Index (ASI) i Sverige. I dag är ASI det mest spridda bedömningsinstrumentet inom svensk missbruksvård. I kapitlet framhålls bland annat vikten av långsiktighet och uthållighet. Kapitel 5 beskriver implementeringen av fyra manualbaserade metoder, varav tre har utvecklats i USA. Kapitlet visar att det går att implementera dessa manualbaserade metoder framgångsrikt men att en fungerande svensk behandlingsorganisation underlättar. Kapitel 6 handlar om ett försök att införa familjerådslag i den sociala barnavården i Söderhamns kommun. I de flesta avseenden har implementeringen följt den mall som skissas i den vetenskapliga genomgången i kapitel 2. Att familjerådslag trots detta aldrig blev en integrerad del av verksamheten i Söderhamn har andra or- 32 Greenhalgh m.fl.,

29 saker, något som den tidigare projektledaren utvecklar i detta kapitel. Kapitel 7 beskriver spridningen av ett svenskt manualbaserat program, Komet. Målgruppen är föräldrar till barn som bråkar mycket och agerar ut på ett sätt som blir problematiskt för dem själva och för omgivningen. Verksamheten finns sam lad i en kommunal organisation som numera arbetar med hela Sverige som mottagare. Beskrivningen åskådliggör bland annat vikten av att kvalitetssäkra metoden. I kapitel 8 redovisas det utvecklingsarbete som bedrivits inom Individ- och familjeomsorgen i stadsdelsförvaltningen Bergsjön i Göteborg, med syftet att göra verksamheten mer kunskapsbaserad. Beskrivningen visar på den formella ledningens betydelse, liksom vikten av långsiktighet och uthållighet. Kapitel 9 handlar om arbe tet med att implementera ett nytt arbetssätt i fyra grundskolor med avsikten att öka arbetstrivseln, förbättra skolprestationerna och minska antisociala beteenden bland eleverna. I kapitlet understryks betydelsen av att förankra behovet av förändring genom lokal utvärdering. Kapitel 10 beskriver användningen av Genombrottsmetoden, som är en metod för kontinuerligt förändringsarbete. Metoden har använts för att utveckla demensvården i 13 landsting och 38 kommuner. Viktiga delar som behandlas är betydelsen av att formulera konkreta mål, testa förändringar i liten skala samt mäta hur väl dessa mål uppnås. 29

30 Kapitel 2. Implementering steg för steg vad säger forskningen? Tina Olsson & Knut Sundell I det här kapitlet presenteras forskning om vad som ökar möjligheten att framgångsrikt implementera nya metoder. Presentationen åskådliggörs med hjälp av exempel som inkluderar både standardiserade bedömningsmetoder och evidensbaserade insatser. Framför allt beskrivs de medvetna och planmässiga procedurer för att införa nya metoder i en ordinarie verksamhet som säkerställer att metoderna används som det var avsett. Kapitlet ska inte uppfattas som en handbok i konsten att implementera utan som en introduktion till ett viktigt område. Flera av de lärdomar som beskrivs återkommer i kapitlen 3 till 10. Inledning Idéer och beslut är sällan självförverkligande. Om så vore fallet skulle det inte behövas någon speciell aktivitet för att implementera nya metoder. Att förstå implementering är att förstå de processer och beteenden som leder till att en idé förverkligas. Detta kapitel beskriver standardiserade bedömningsmetoder och evidensbaserade insatser, vilka båda enligt forskning ökar möjligheten att framgångsrikt implementera nya metoder. Det ska betonas att kunskap om implementering fortfarande i första hand handlar om teorier som sällan testats forskningsmässigt Kapitlet baseras i huvudsak på Fixsen m.fl., 2005, Greenhalgh m.fl., 2004, Proctor, 2004 samt Stirman m.fl., Se även Guldbrandsson,

31 Tidigare har många trott att implementering av nya metoder går snabbt. Forskning visar emellertid att effektiv implementering inte är en engångsaktivitet utan utgör en process som vanligtvis sträcker sig över flera år. En grov uppskattning är att det tar två till och fyra år från beslutet att förändra en verksamhet tills den nya metoden har integrerats och används generellt 34. Den exakta tiden beror naturligtvis på vilken metod som ska implementeras, liksom på andra faktorer som kommer att beröras i kapitlet. Implementeringsprocessen börjar med att någon/några upplever att det finns ett behov som inte tillgodoses. Det kan exempelvis handla om att kriminella ungdomar fortsätter att begå brott trots socialtjänstens insatser eller att insatser för att ge hemlösa en bostad inte fungerar. Det kan tolkas som att man behöver ändra arbetssätt, börja arbeta med nya metoder. En lyckad implementering börjar alltså inte med beslutet att en viss specifik metod ska implementeras utan med konstaterandet att det finns ett problem som behöver åtgärdas. Steget att välja ut en metod som bör implementeras kommer således efter insikten om att det finns ett behov av förändring. Implementeringsprocessen går att beskriva kronologiskt i sex steg 35. Dessa steg har inte fasta gränser utan kan i vissa situationer överlappa varandra. Exempelvis går steg 2 och 3 nedan in i varand ra. Det handlar alltså inte om en linjär process. De sex stegen är: 1. Undersöka behov av och förutsättningar för förändring. 2. Förankra behovet av förändring. 3. Välja metod och planera genomförandet. 4. Utbilda i den nya metoden. 5. Stödja när metoden börjar användas. 6. Varaktigt vidmakthållande av den nya metoden. 34 Fixsen m.fl., Fixsen m.fl.,

32 De tio vanligaste misstagen vid implementering (Dearing, 2007) 1. Vi tror att evidens spelar roll för beslutet att implementera en metod. Ofta sprids dock metoder som är ineffektiva, skadliga eller vars effekter är okända. Evidens är endast viktigt för en mindre grupp inför beslutet att implementera. Lösning: Betona andra variabler vid information om nya metoder, till exempel att metoderna har likheter med redan existerande metoder, att de sparar pengar och att de är enkla att använda. 2. Vi tror att vår uppfattning om en metod delas av möjliga användare. Otillräcklig och dåligt genomförd planering är dock vanligt när metodutvecklare försöker få professionella att använda en ny metod. Lösning: Undersök vilken information och hjälp en representativ grupp möjliga användare önskar. 3. Vi använder metodutvecklare för att informera om nya metoder. Även om metodutvecklare ibland är skickliga kommunikatörer är det oftare tvärtom. Lösning: Använd gärna metodutvecklaren men se också till att använda andra som är dokumenterat skickliga på att fånga professionellas uppmärksamhet. 4. Vi implementerar nya metoder innan de är färdigtestade. Metoder marknadsförs ofta medan de fortfarande håller på utvecklas och utvärderas. Professionella uppfattar därför metodens tvetydighet och komplexitet. Lösning: Implementera metoder först när de är evidensbaserade och färdigutvecklade. 5. Vi tror att information påverkar beslut om implementering. Information är nödvändig och är ibland tillräcklig för beslut om att implementera enkla metoder. För metoder som innebär organisatoriska förändringar eller beteendeförändringar hos professionella krävs dock mer. Lösning: Lägg upp en implementeringsstrategi som inkluderar både information och social påverkan. 6. Vi blandar samman auktoritet med inflytande. Formella ledare är ibland, men långt ifrån alltid, också informella ledare. Lösning: Samla information om vilka i en organisation som andra kontaktar om råd och stöd och gör dem delaktiga i förändringsarbetet. 7. Vi börjar utbilda de som själva vill börja använda den nya metoden. De första som använder en ny metod har sällan hög social status bland kollegorna. Det kan leda till att den nya metoden associeras med låg social status. Lösning: Undersök vilka informella ledare som finns och försök rekrytera dem till ledande positioner i förändringsarbetet. 32

33 8. Vi skiljer inte mellan formella ledare, informella ledare, projektledare och pionjärer som först använder metoden. Det är sällsynt att en och samma person kan fungera i alla nödvändiga roller i ett förändringsarbete. Lösning: Undersök vilka funktioner olika anställda kan ha i förändringsarbetet. 9. Vi väljer arbetsplatser för att demonstrera en metods effekter utifrån kriterier som intresse och förmåga. Intresse och förmåga är viktiga urvalskriterier endast om effektiv implementering är det enda viktiga. Men spridning av en metod beror också på upplevelser hos andra än de som först implementerar den. Lösning: Undersök vilka arbetsplatser som fungerar som förebilder för andra och börja implementera där. 10. Vi förespråkar en metod som lösning på alla problem. Olika arbetsplatser arbetar delvis med olika målgrupper och har olika ekonomiska förutsättningar, vilket gör att en viss metod knappast passar överallt. Lösning: Informera om flera evidensbaserade metoder så att möjliga användare kan matcha valet av metod med sina behov. Steg 1. Undersöka behov och förutsättningar Ett viktigt motiv för förändring är en önskan om att kunna ge klienter bättre hjälp. Detta kräver både kunskap om att det befintliga arbetssättet är otillräckligt och en vision om vad som är möjligt att åstadkomma. Det första viktiga steget i implementeringsprocessen är därför att undersöka om det finns något behov av förändring 36. När behovet av förändring är påtagligt och uttalat ökar möjligheterna att implementeringen ska lyckas. När behoven är diffusa och outtalade minskar förutsättningarna för en framgångsrik implementering. Varför ändra på något som uppfattas fungera bra? Det är också viktigt att känna till om den befintliga metoden används som avsett, det vill säga med hög behandlingstrohet. Om så inte är fallet har den heller inte förutsättningar att hjälpa. En bra beskrivning av de lokala behoven och de förutsättningar som finns underlättar implementeringen av en ny metod. 36 Buse m.fl.,

34 Behovsinventeringen kan resultera Vanligtvis tar utvecklingsarbete sin utgångspunkt i att en viss metod ska im- finns något behov av ett nytt ar- i att det blir klarlagt att det inte plementeras. En bättre utgångspunkt är betssätt. Kanske arbetar man med att identifiera vilka behov som finns och att utifrån detta välja det bästa sättet att metoder som har god evidens utan möta behoven på. att resultaten blir de förväntade, och skälet är att metoderna inte har implementerats väl. I sådana fall är den logiska fortsättningen att ge ett förstärkt stöd för implementering av de befintliga metoderna. Så länge man inte säkert kan säga att de befintliga metoderna fungerar dåligt är det klokt att försöka utveckla kunskapen om dess effektivitet snarare än att börja diskutera alternativa metoder. Även om verksamheten i dag fungerar dåligt, kanske den kan förbättras. Viktiga frågor att besvara i steg 1 är till exempel: Vilket är problemet som behöver åtgärdas? Hur omfattande är problemet? Vilka metoder används i organisationen eller i närsamhället för att lösa problemet? I vilken utsträckning används dessa metoder? Vad har dessa metoder för effekt? Kan existerande metoder utvecklas så att de blir mer effektiva? Det finns inget givet sätt att få svar på dessa frågor. När det gäller frågan om metoders effekter bör dock undersökningsmetoden vara kvantitativ (mätbar) så att det går att följa upp och avläsa om metoden haft någon effekt eller inte. Ett sätt är att utnyttja existerande lokal och nationell statistik i de fall sådan finns, till exempel andelen placerade ungdomar i dygnsvård eller andelen barn och unga som återkommer för nya barnavårdsutredningar inom en viss tid. Om andelen är högre än i andra kommuner eller högre än för tidigare år kan det vara en indikation på att befintliga utredningsmetoder eller behandlingsinsatser är otillräckliga. 34

35 Exempel på bedömningsmetoder som kan användas är standardiserade bedömningsinstrument som Addiction Severity Index (ASI) för vuxna med missbruk och Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) för unga med antisociala beteenden. Fördelen med standardiserade bedömningsinstrument är att de ger god information om hur stor målgruppen är och hur deras situation ser ut vid undersökningstillfället. Steg 2. Förankra behovet av förändring Steg två handlar om att medvetandegöra organisationen och närsamhället (kommunen eller dylikt) om att den ordinarie verksamheten behöver förändras. När professionella, chefer, politiker och andra intressenter är överens om att det behövs en förändring är det lättare för alla att känna ansvar, äga beslutet, och att samarbeta för ett framgångsrikt förändringsarbete. Viktiga led i detta förankringsarbete är att utse ansvarig för implementeringen informera om att implementeringsarbetet är en långsiktig process använda sociala marknadsföringsstrategier undersöka var förutsättningarna för förändring är bäst utveckla närsamhällets beredskap på förändring. Utse ansvarig för implementeringen Implementeringsarbetet bör ledas av en speciellt utsedd person 37. Denna förändringsagent eller ambassadör kan finnas antingen inom eller utom organisationen. Det kan vara en ordinarie chef som får uppdraget eller en annan utsedd person. En klar fördel är om den ansvarige helt kan ägna sig åt förändringsarbetet och inte splittras av andra arbetsuppgifter. Denna person har ansvar för att organisationen och närsamhället blir medvetna om att det finns ett pro- 37 Dopson m.fl., 2002; Greenhalgh m.fl.,

36 blem och att det behövs en förändring i arbetssätt för att komma till rätta med problemet. Han eller hon ska också hjälpa till med att analysera varför befintliga metoder inte är tillräckliga, medverka till att identifiera och bedöma alternativa metoder, ge praktiskt stöd i att implementera metoden och stödja professionella att använda den nya metoden i vardagsarbetet. Introducera långsiktighet Det är viktigt att alla berörda inser att implementeringsprocessen i allmänhet tar lång tid 38. Förmedlandet av den insikten bör ske i tre etapper (se tabell 1). I första etappen gäller det att visa på de förändringsbehov som finns, att den nuvarande verksamheten inte förmår att nå målen. Vidare behöver de berörda informeras om vilka alternativa metoder som finns, och på vilket sätt de kan förväntas vara bättre. Det är också viktigt att tydliggöra hur den nya metoden kan integreras i det nuvarande systemet och att den inte står i motsättning till befintliga riktlinjer, lagar, institutionella prioriteringar eller de resurser som i dag står till förfogande. Utmaningen i nästa etapp är att skapa engagemang för förändring. Det är viktigt att identifiera informella ledare och personer som tidigt visar intresse för att förändra arbetssätt och som kan mobiliseras. Målet är att få med alla berörda och att få de professionella att känna ansvar för förändringen. Ledningen måste tydligt visa vad som ska göras och samtidigt göra de anställda delaktiga i förändringen. Mycket handlar om att ge medarbetare tid att vänja sig vid tanken på förändring. Om implementeringen ska lyckas måste professionella se den nya metoden som praktisk, användbar och gynnsam för klienterna. Därför är det viktigt att de professionella redan från början görs delaktiga i förändringsarbetet. Till sist är det viktigt att visa att det är möjligt att implementera nya metoder och att det finns förutsättningar för att de kan bli en normal del av verksamheten. Detta åstadkoms genom att beskriva nödvändiga förändringar. 38 Adelman & Taylor, 2003; Arthur & Blitz, 2000; Barber m.fl., 1983; Cleaver & Walker, 2004; Denton m.fl.,

37 Tabell 1. Att skapa långsiktighet (efter Adelman & Taylor 2003) Etapp Steg Fokus 1. Förbereda argument för förändring 2. Skapa motivation för förändring 3. Beskriva genomförbarhet 1 Utveckla en förståelse för de lokala sammanhangens betydelse för interventioner. Samla till exempel information om lokala riktlinjer, nuvarande policy och prioriteringar. 2 Beskriva den nuvarande verksamhetens (o)förmåga att nå målen. 3 Beskriva i detalj vad en ny metod kan bidra med. 4 Utveckla kostnadseffektiva strategier med fokus på (a) hur den nya metoden kan integreras i det nuvarande systemet, (b) hur nuvarande resurser kan användas för att stödja metoden och (c) hur den nya metoden kan (del)finansieras med frigjorda resurser för den metod som ska ersättas. 5 Identifiera informella ledare och skickliga professionella som kan stödja och leda det långsiktiga arbetet. 6 Planera för och skapa ett brett stöd bland professionella och andra i närsamhället. 7 Planera för och skapa stöd från nyckelpersoner (exempelvis politiker och chefer). 8 Förklara hur nödvändiga funktioner kan institutionaliseras genom existerande, modifierad eller ny infrastruktur (till exempel ledarskap, administration, resurser och samarbetsstrategier). 9 Förklara hur nödvändiga förändringar kan åstadkommas. 10 Formulera en plan för att åstadkomma varaktig förändring. Använd sociala marknadsföringsstrategier Utan kunskap om att det finns ett behov av förändring finns det inte heller någon efterfrågan på nya metoder. Därför är det viktigt att informera om förändringsbehoven. Med social marknadsföring menas att kommersiella marknadsföringsmetoder används för att underlätta verksamhetsutveckling inom socialtjänsten 39. När information om effektiva metoder presenteras på ett för mottagarna meningsfullt sätt ökar sannolikheten för ett positivt beslut om implementering. Att till exempel diskutera kostnader för att introducera en ny metod jämfört med kostnader för att behålla en befintlig är en viktig del i marknadsföringen. En annan viktig del är 39 Dearing m.fl., 2006; Formoso m.fl., 2007; Maibach m.fl.,

38 kontakter med enskilda beslutsfattare. I dessa kontakter är det ofta bättre att försöka förstå behov och diskutera hur man ska kunna tillmötesgå dem än att diskutera tillämpningen av en viss metod. På det sättet visar den implementeringsansvarige att han eller hon ser behovet eller problemet ur beslutsfattarens och närsamhällets perspektiv. Man bör tillsammans med representanter för närsamhället diskutera problem, behov och möjliga alternativ för att möta behovet och lösa problemet. Identifiera förutsättningar för förändring I inledningskapitlet refererades till Everett Rogers forskning om hur nyheter sprids inom olika grupper. Rogers (2003) har visat att det finns en stor variation mellan olika individer i hur mottaglig man är för nyheter och hur benägen man är att ta till sig dem och börja använda dem. Eftersom en arbetsplats består av ett antal individer kan man också tala om skillnader i beredskapen för förändring på olika arbetsplatser. Är en klar majoritet av de anställda införstådda med behovet av förändring eller är det bara en minoritet? Även om personalen är enig om att verksamheten behöver förändras kan arbetsklimatet förhindra det, till exempel om det finns många olösta konflikter mellan medarbetarna. Det är därför viktigt att undersöka om det verkligen finns en beredskap för förändring. Om förutsättningarna för ett förändringsarbete är dåliga kan det vara klokt att avvakta med implementeringsarbete och i stället arbeta med att förbättra förutsättningarna. Om förändringsarbetet omfattar flera arbetsplatser är det bra att börja där förutsättningarna att lyckas är bäst och sedan fortsätta med den arbetsplats där förutsättningarna är näst bäst och så vidare. Fördelen med den strategin är att om implementeringen på den första arbetsplatsen lyckas kommer de anställda att fungera som ambassadörer för metoden. I dag finns det olika sätt att avläsa organisationers förändringsvillighet. Ett exempel är en enkät som har utvecklats i Texas, Organizational Readiness for Change 40. Enkäten belyser fyra huvudom- 40 Lehman m.fl., 2002; Simpson,

39 råden som har betydelse för en lyckad implementering: (1) om det finns en insikt om att det behövs en förändring, (2) om det finns nödvändiga resurser, (3) om personalen är motiverad samt (4) om organisationsklimatet är gynnsamt. Enkätens resultat har visat sig kunna förutse hur förändringsarbete lyckas. När de anställda exempelvis har en tydlig bild av det egna uppdraget, trivs med varand ra, är välinformerade om förändringsarbetet och uppfattar att tankar om nytänkande uppmuntras, används nya metoder i större utsträckning. Dessutom visar forskning att de anställda på sådana arbetsplatser är mer nöjda med implementeringen och, viktigast av allt, att klienterna rapporterar att de får bättre behandling. Ytterligare en fördel med att avläsa förutsättningarna för förändring är att det ger information om vad som behöver förstärkas för att skapa rimliga förutsättningar för framgång. Handlar problemen exempelvis om bristande motivation, om bristande kunskap eller om konflikter bland arbetslaget eller i arbetsledningen? Kunskaper om varför individer och organisationer inte är redo för ett förändringsarbete är ett första steg mot att göra dem bättre förberedda. Utveckla närsamhällets beredskap för förändring Det är viktigt att förankra behovet av förändring inom andra delar av organisationen än den direkt berörda. Människor ingår i olika sociala sammanhang. Om kollegor i andra arbetsenheter än de direkt berörda är negativa till förändringen kan det påverka de senares motivation. Det är därför en fördel att personer inom hela organisationen förstår behovet av förändring, görs delaktiga i valet av nya metoder och stödjer förändringsprocessen; den som inte är med kan bli emot, bland annat på grund av missförstånd om vad förändringsarbetet innebär. Att säkra ett långsiktigt stöd från överordnade chefer och politiker ökar också sannolikheten för att en implementering ska lyckas. Med en oinformerad överordnad chef finns det risk för att arbetet avbryts eller nedprioriteras. Faktorer utanför organisationen kan också spela en viktig roll för implementeringen. Organisationer som är direkt eller indirekt 39

40 relaterade till den organisation där en metod ska implementeras kan underlätta implementeringsprocessen. Genom att informera exempelvis skola och närpolis om förändringsarbetet, och involvera dem, kan viktigt stöd vinnas. Information om närsamhällets beredskap för förändring av arbetssätt kan fås genom intervjuer med nyckelpersoner som social- Tabell 2. Strategier för att skapa beredskap för förändring i närsamhället (Edwards m.fl., 2000) Nivå Närsamhällets beredskap på Exempel på åtgärder förändring 1 Ingen kännedom om problemet Öka kännedomen om problemet via personliga kontakter med nyckelpersoner som kommunpolitiker eller andra viktiga beslutsfattare. 2 Förnekelse av problemet Fortsätt med att ha personliga kontakter med beslutsfattare; försök få lokalpressen att uppmärksamma problemet. 3 Vag medvetenhet om problemet Föreläs för olika grupper om att något kan göras för att lösa problemet; planera konferenser om ämnet; genomför enkla enkätstudier som belyser behovet av förändring. 4 Förplanering: Erkännande av att det finns ett problem och en insikt om att något måste göras; det finns inte någon tydlig lösning på problemet 5 Förberedelse: Planering med fokus på detaljer, det finns ett ledarskap, resurser utreds och utvecklas 6 Förändringsprocessen påbörjas, de berörda är motiverade och nödvändiga förberedelser har gjorts 7 Stabilisering: Förändringsarbetet har startat med stöd från administrationen och närsamhällets ledning, personalen har fått träning och har erfarenhet av den nya metoden Öka kunskapen om hur problemet kan hanteras genom att informera om problemet via föreläsningar och media; utveckla stöd från beslutsfattare i närsamhället; utred nuvarande metoder för att ta reda på i vilken utsträckning de har varit framgångsrika och för vilka; samla fokusgrupper för att diskutera ämnet Samla information som kan användas inför valet av nytt arbetssätt (till exempel drogvaneenkät till elever); sammanställ lokal statistik; beräkna kostnader för olika alternativ. Börja utbilda personalen; mobilisera massmedia att bevaka förändringsprocessen; intervjua klienter för att visa på behov av den nya metoden. Planera aktiviteter som fokuserar på närsamhällets uppmärksamhet på förändringsprocessen; genomför processutvärderingar; mobilisera massmedia att bevaka förändringsprocessen. 40

41 chefer och förtroendevalda i kommunfullmäktige. Deras svar kan användas som vägledning i arbetet med att öka närsamhällets beredskap att stödja förändringen. Tabell 2 beskriver de sju nivåer i närsamhällets beredskap på förändring som har identifierats samt några förslag på åtgärder som kan bidra till att utveckla beredskapen. Steg 3. Val av insats och planera genomförandet Nästa steg handlar om detaljplanering: Identifiera en ny metod som bättre kan tillfredsställa behoven. Fatta beslut om att införa en specifik metod baserad på lokala förutsättningar. Mobilisera organisatoriskt stöd. Identifiera en ny metod Ofta har kommunalt förändringsarbete startat med att en konsult har sålt in en metod, vilket placerat metoden i centrum, snarare än behoven. I andra fall har kommunerna valt metod utifrån vad som för tillfälligt är modernt eller trendigt. I båda fallen finns risken att den nya metoden är ineffektiv eller till och med skadlig. En annan fara är att metoden används för målgrupper som den inte utvecklats för. Ett mer framgångsrikt tillvägagångssätt, sett både ur klient- och samhällsperspektiv, är att utgå från behoven och förutsättningslöst söka efter de evidensbaserade metoder som har bäst vetenskapligt stöd för att kunna möta behoven. Det går till så att man samlar in information om de metoder som finns, jämför dem med varandra och med den kunskap som har utvecklats under steg 1 (undersökning av behov och förutsättningar) och steg 2 (förankring av behovet av förändring) i implementeringsprocessen. Syftet med planeringsfasen är att få fram en bild av de behov som finns, vad som krävs för att implementera en evidensbaserad metod och vilka re- 41

42 surser som finns att tillgå. Med hjälp av den informationen kan man fatta ett välgrundat beslut om att antingen gå vidare och börja införa en ny metod eller inte. Relevanta frågor på det här stadiet är: Vilken är målgruppen? Har vi resurser att implementera en ny metod? Passar den nya metoden in i organisationen; kan exempelvis de berörda professionella acceptera en ny KBT-baserad metod om de samtidigt har en psykodynamisk grundsyn? Implementering av en evidensbaserad metod innebär att meto- Exemplet Multisystemisk terapi När multisystemisk terapi (MST) implementerades i Sverige i början av 2000-talet framstod den som den mest effektiva insatsen för behandling av kriminella ungdomar. Den slutsatsen baserades på omfattande nordamerikansk forskning. När MST utvärderats i Sverige visade det sig att de ungdomar som fått MST-behandling rehabiliterades i samma omfattning som de ungdomar som fått den typ av insatser som socialtjänsten vanligtvis ger i Sverige (Sundell m.fl., 2006). MST var alltså lika effektivt som de normalt förekommande insatserna, inte bättre. En första förklaring till att MST-behandling inte var lika överlägsen i Sverige som i USA är att de traditionella insatserna i Sverige är mer effektiva än insatser för motsvarande klientgrupper i USA. Därför är det viktigt att undersöka vilken insats som en ny insats jämförts med. Självfallet blir bilden en annan om den nya insatsen jämförs med en ineffektiv insats än om den jämförs med en insats som är effektiv. En annan kontextuell skillnad som kan förklara de uteblivna fördelarna med MST är sociodemografiska skillnader. Fattigdom och social utsatthet i belastade bostadsområden, vilket är betydligt vanligare i USA, kan minska ungdomars motivation till förändring. Om ungdomarna lever i en miljö med hög förekomst av kriminalitet och drogmissbruk får de många antisociala förebilder. Socialt utsatta bostadsområden präglas också av en lägre grad av social kontroll. Det beror bland annat på en stor in- och utflyttning i området, vilket ökar anonymiteten och minskar vuxnas engagemang att ingripa. Indirekt kan även föräldraförmågan påverkas. Det gör att ungdomar som växer upp i dessa socialt utsatta områden ofta har en svagare anknytning till både sin familj och samhället. Insatser som haft god effekt i ghettoliknande bostadsområden, belägna i samhällen där socialtjänsten normalt erbjuder färre insatser än i Sverige, kan förklara varför dessa insatser är mind re effektiva i Sverige. 42

43 den flyttas från ett ursprungligt sammanhang till ett annat, vilket kan innebära att metoden påverkas. Det finns exempel på att en metod som fungerat bra i ett samhälle inte fungerar lika bra i ett annat. Därför är det viktigt att analysera om den tilltänkta metoden lämpar sig i andra sammanhang. Valet av en ny metod är ett grannlaga arbete. Som beslutsfattare bör man vara medveten om att det val som görs kan komma att hindra införandet av andra metoder under en lång tid framöver. Implementeringsarbetet är både arbetskrävande och kostsamt vilket kan vara ett psykologiskt hinder för nya implementeringsförsök. Man bör alltså välja den metod som bäst gynnar klienter bland dem som är möjliga att implementera i den egna organisationen. Exemplet Nurse Home Visitation Program Ett exempel på att det krävs eftertanke innan en metod som utvecklats i ett visst sammanhang överförs till ett annat är det nordamerikanska behandlingsprogrammet Nurse Home Visitation Program (NHV). NHV innebär att specialutbildade personer ger stöd och hjälp till gravida, fattiga och ensamstående tonåriga förstföderskor under graviditeten och fram till dess att barnet fyller två år. Programmet har minskat en rad problem som till exempel låg födelsevikt, barnmisshandel och antisocialt beteende hos barnet i tonåren (Olds m.fl., 2007). Programmet rekommenderas av en rad nordamerikanska organisationer. Det är dock inte säkert att NHV framstår som lika effektivt i Sverige. Sverige har, i motsats till USA, ett väl utbyggt generellt stöd till barn och mammor genom mödravårdscentraler, barnavårdscentraler och genom förskoleverksamheten. Den hjälp som unga mammor i USA får genom NHV motsvarar kanske den hjälp som svenska mammor generellt får. Dessutom är målgruppen unga, ensamstående och fattiga mammor relativt liten i Sverige; vår andel tonårsmammor är endast 0,65 procent jämfört med fem procent i USA. Även om NHV också är effektivt i Sverige är det på sin plats att fråga sig om det finns andra målgrupper som bör prioriteras före tonårsmammor. Ovanstående resonemang behöver dock inte gälla för en enskild svensk kommun med en stor andel tonårsmammor som inte utnyttjar de stödformer som samhället erbjuder. I sådana fall kan NHV vara ett adekvat alternativ. 43

44 Fatta beslut När inventeringen av alternativa metoder är klar och en metod har identifierats som lämplig är det dags att fatta beslut. Ett framgångsrikt förändringsarbete förutsätter politiskt, ekonomiskt och organisatoriskt stöd 41 och det är viktigt att försäkra sig om stödet. Ett beslut om att implementera en viss metod är dock inte liktydigt med att metoden verkligen kommer att implementeras. Studier har visat att många förändringsförsök inte når längre än till beslut själva arbetet blir aldrig av. En anledning är bland annat bristen på vägledning om vad man ska göra efter det att beslutet är fattat. Det finns vissa faktorer som har visat sig vara viktiga för beslutsfattandet. Dit hör framför allt att kostnaderna för implementeringen är rimliga, att den har ledningens aktiva stöd, att personalen tror sig om att kunna hantera de risker som de uppfattar är kopplade till implementeringen, att metoden är lätt att förstå och att den Faktorers betydelse för beslutet att implementera en metod (ju fler + desto viktigare) Ledningens aktiva stöd ++++ Möjlighet att hantera risker ++++ Kostnad ++++ Enkelhet ++++ Förmåga att passa in ++++ Evidens ++ Testbarhet + Observerbarhet + Mobilisera organisatoriskt stöd passar in i organisationen. Andra faktorer, som enligt forskning spelar en viss men relativt sett mindre roll, är att den nya metoden har utvärderats och visat sig vara effektiv, att det går att själv testa metoden före beslutet samt att det finns möjlighet att observera andra att använda metoden. Socialt arbete äger rum i ett organisatoriskt sammanhang. Organisationer är institutioner som strukturerar, styr, skapar möjligheter men samtidigt sätter gränser för professionellas och klienters aktiviteter och handlingsmöjligheter. De professionellas aktiviteter påverkas oavsett om det gäller etablerade insatser eller introduktion av nya insatser. 41 Schoenwald,

45 Organisationen har en inverkan på implementeringsprocessens alla nivåer. Det måste exempelvis finnas både ekonomiska möjligheter och en organisatorisk vilja att erbjuda adekvata löner till professionella. Gör det inte det, blir det svårt att anställa och behålla kompetent personal. Utan en långsiktig finansiering bör det övervägas om implementering är meningsfull. Särskilt viktigt är ett aktivt och funktionellt ledarskap. Lokala ambassadörer (professionella som är mycket motiverade att införa den nya metoden) är också betydelsefulla för ett lyckat resultat 42. En studie visar att arbetsplatser som låg nära utbildarnas arbetsplatser fick mer personligt stöd och feedback, vilket förbättrade resultatet 43. Det talar för att implementeringen bör ledas av en lokal organisation snarare än av en nationell eller en internationell organisation. Evidensbaserade insatser som har stöd av en fast organisation ökar också insatsens varaktighet. Specialiserade utbildare är ytterligare en faktor som tycks vara av betydelse. Organisatoriskt är det viktigt att: 1. Skapa ett engagerat ledarskap som initierar och leder organisationen genom förändringsprocessen 44 fastställer explicita mål, kommunicerar dem på ett tydligt sätt i hela organisationen, löser målkonflikter och betonar arbetets långsiktighet 45 verkställer aktiviteter, processer och uppgifter under implementeringens alla steg 46 inspirerar och vägleder47 rekryterar, tränar, befordrar och/eller omplacerar personal för att främja implementeringen Kalafat & Ryerson, Fixsen m.fl., Corrigan m.fl., Rogers m.fl., Schofield, Hodges m.fl., Van Meter & Van Horn,

46 2. Säkra resurser för utrustning, manualer, material, rekrytering, expertis, handledning och annat som är kopplade till implementeringen Involvera externa intressenter i planering och val av metod som ska implementeras, uppmuntra ansvarstagande under implementering och pågående arbete och undvika pessimism Involvera klienter, andra intressenter (t.ex. fackföreningar) och ledare inom närsamhället för att stödja implementeringsprocessen Involvera existerande personalfunktioner i val av personal, utbildning och prestationsutvärdering Involvera existerande organisatoriskt stöd för tid och schemaläggning av handledning, planering och ledarskap 53. Exempel på vikten av tid, stöd och struktu r År 1994 startade Svenska Kommunförbundet arbetssemina rier för 19 kommuner för att utveckla samverkan kring barn som riskerar att fara illa. En uppföljning (Sundell & Flodin, 1997) efter några år visade att 17 av de 19 kommunerna helt eller delvis hade förverkligat sina planer på förbättrad samverkan. Arbetet gick dock långsamt, det tog i genomsnitt 18 månader innan samverkan kunde sägas ha startat. Mer än hälften av de intervjua de var nöjda eller mycket nöjda med sam verkansarbetet. Utvärderingen pekar på tre faktorer som gynnade samverkan: 1. Gott om tid. Två år var exempelvis för kort för att alla kommuner skulle hinna starta sina sam arbets projekt. 2. En stödjande miljö. De kommu ner som aldrig lyckades för verkliga sina planer saknade led ningens stöd. I de kommuner där politiker och högre tjänstemän hade priorite ra t sam verkan var de intervjuade mer tillfreds. En förklaring till att kommunledningens stöd är viktigt är att arbetet blir mindre 49 Fleuren m.fl., Bachman & Duckworth, 2003; Bierman m.fl., 2002; Felner m.fl., 2001; Klinger m.fl., Dewan m.fl., 2003; Joyce & Showers, Huber m.fl., 2003; Morrissey m.fl., 2002; Paulsell m.fl., 2002; Wafa & Yasin, Park & Han,

47 3. känsligt för organi sa tions- och personal förän dring ar, som till exempel att eldsjälen slutar. Struktur fasta mötesti der, gemen sam fortbild ning och sam verkan i team. Fördelen med en tydlig struktur är att det frigör energi; man kan fokusera på uppdraget i stället för på hur man ska uppträda mot andra samverkansparter. När tjänste männen inte behövde oroa sig för vad som förväntades av dem kunde de bättre kon centrera sig på sitt arbete, att hjälpa barn i riskzonen. Steg 4. Utbildning i den nya metoden När beslutet att implementera en ny metod är fattat kan utbildningen av personalen starta. Hur den ska se ut bestäms av: kärnkomponenterna urvalet av professionella utbildningen. Kärnkomponenterna essensen i metoden I varje metod finns det inslag som utgör essensen i metoden. De kallas kärnkomponenter eftersom metoden inte skulle fungera utan dem. En viktig del i implementeringen av en ny metod är därför att arbeta med kärnkomponenterna och göra det på det sätt som är avsett. När de professionella följer den nya metodens anvisningar och använder kärnkomponenterna på avsett sätt, säger man att de är behandlingstrogna. De följer alltså metoden. Utan behandlingstrohet kan man inte hävda att en metod har införts korrekt. Att avgöra exakt vad som utgör kärnkomponenterna kräver forsk ning som inkluderar olika platser och olika professionella 54. Det är inte alltid som konstruktörer av metoder tydligt definierar kärnkomponenterna. Det finns dock belägg för att ju tydligare en 54 Harachi m.fl., 1999; Winter & Szulanski, 2001; Wolf m.fl.,

48 metods kärnkomponenter är definierade, desto lättare är det att implementera metoden med framgång Vanliga kärnkomponenter i evidensbaserade metoder (Dissemination Working Group, 1999) Ett tydligt förhållningssätt som (a) vägleder implementering, vägleder behandling i ordinarie verksamhet och vägleder utvärderingar, (b) genomsyrar hela metoden och (c) främjar behandlingstrohet. En tydlig beskrivning av programmet som medverkar till att alla professionella konsekvent använder behandlingsprocedurerna. De professionellas personliga ansvarstagande för sina behandlingsbeslut, vilka också ska utvärderas. En beskrivning av krav på organisatoriska förutsättningar: val av lokal och tidsram för behandling med den valda metoden, behov av personalfortbildning, personaltäthet (antal klienter per professionell) och chefstäthet (antal professionella per chef). En strategi för att fortlöpande följa upp insatsens effekter för barn, familj, organisation och närsamhälle. Hur snabbt och effektivt en metod kan implementeras beror till stor del på hur mycket kunskap man har om kärnkomponenterna 56. Att inte känna till dem innebär en risk för slöseri med tid och resurser eftersom det lätt leder till att fokus läggs på fel saker. Med tydliga beskrivningar av kärnkomponenterna blir det lättare att utvärdera metoden. Förstår man kärnkomponenterna kan man också tillåta sig en viss flexibilitet i tillämpningen 57. Man får dock inte förändra dem i en sådan grad att avsikten med dem försvinner. Evidensbaserade insatser utvecklas för avgränsade målgrupper. Det innebär att socialarbetaren kan behöva anpassa eller modifiera insatsen för en viss individ. Detta kräver i sin tur en bedömning av vilka effekter sådana förändringar kan få för insatsens effektivitet. I många fall behöver man bara göra små förändringar, till exempel 55 Bauman m.fl., 1991; Dale m.fl., Fixsen & Blase, Till exempel Bierman m.fl.,

49 att ersätta en socialarbetare som ska fungera som stödperson med en psykolog. Man ska vara medveten om att till synes små förändringar kan få stora konsekvenser. Att exempelvis låta män i stället för kvinnor vara gruppledare vid en våldtäkts- eller traumabehandling för kvinnor kan äventyra hela insatsen. Andra förändringar kan göra att insatserna bättre passar till klienternas behov. En insats med kognitiv beteendeterapi som utformats för äldre barn kan till exempel kompletteras med lekbaserade insatser för yngre barn. Det faktum att evidensbaserade insatser ofta vägleds av skriftliga beskrivningar eller manualer innebär således inte något krav på mekanisk tillämpning. Det finns utrymme för flexibilitet, förutsatt att socialarbetaren förstår vilka komponenter i insatsen som är centrala. Urval av professionella Ibland berör införandet av ett nytt arbetssätt samtliga anställda men oftare berörs endast en mindre grupp. I det senare fallet måste chefen välja vilka personer som ska arbeta med den nya metoden. Alla är inte lika lämpliga för en viss arbetsuppgift. Rätt person på rätt plats ökar en metods effektivitet, minskar personalomsättningen och förbättrar arbetsklimatet. Den som ansvarar för implementeringen bör exempelvis behärska metoden och ha social kompetens. Personer som är noggranna och metodiska kan bli bra utvärderare och de som tycker om att hålla tal och framträda inför andra kan vara bra utbildare. För vissa insatser är personvalet särskilt viktigt. Exempelvis visar utvärderingar av Nurse-Family Partnership att professionella med sjuksköterskeutbildning lyckades bättre med sina klienter än professionella som hade annan utbildning 58. I andra fall finns det inte några specifika krav på personalen. Exempelvis är vissa mentorprogram utformade så att vilken vuxen läskunnig person som helst ska kunna bli mentor till en ungdom två dagar varje vecka 59. Förståelse för den aktuella insatsen och dess kärnkomponenter bör styra valet av professionella. Vilka har nödvändiga kvalifikatio- 58 Olds m.fl., Baker m.fl.,

50 ner för att införa den nya metoden? Hur ska dessa personer rekryteras? Utöver akademiska kvalifikationer eller erfarenhetsbaserade faktorer kan vissa färdigheter som är svåra att lära in vara av betydelse. Därför kan annat än formella kriterier vara viktigt, till exempel förmågan och lusten att framträda inför andra. Utbildning Nya metoder innebär nya sätt att genomföra behandling och ge stöd. De professionella måste lära sig när, var, hur och för vilka klienter den nya metoden ska användas. De behöver träna torrsim innan de hoppar i vattnet. Träning och handledning under arbetet är effektiva sätt att introducera logiken bakom en ny metod och ge feedback i en trygg miljö. Om den nya metoden är komplex måste även träningen vara det. Ofta tränar man delar före helheten. Den nya metoden demonstreras och därefter övar de professionella och får feedback 60. Genom övning utvecklar de professionella sin förståelse av metoden och ökar sitt självförtroende. Det är vanligt att man byter roller under dessa övningar, ibland är man professionell, ibland klient. Genom att kliva in i klientrollen kan professionella också öka sin förståelse och empati. Generellt visar forskning att det är skillnad på att veta vad man ska göra och att verkligen göra det, det vill säga att det är skillnad mellan att ha kunskap och att använda den 61. Det har visat sig att det inte räcker med utbildning 62. Detta åskådliggörs bland annat av en metaanalys 63 av olika träningskomponenter vid utbildning av lärare (tabell 3). Av de lärare som enbart hört en föreläsning och haft möjlighet att diskutera innehållet var det tio procent som korrekt kunde rapportera vad de hört och fem procent som kunde demon- Det finns ingen behandling där implementeringen lyckats om inte personalen fått både adekvat utbildning och stöd från ledningen. (McGuire, 2001) 60 Kealey m.fl., Smeele m.fl., Schectman m.fl., En statistisk metod för att sammanväga resultat från enskilda kvantitativa primärstudier. 50

51 Rekommendationer för träning (Dansereau & Dees, 2002) Betona övning och ge feedback för att vägleda om de mer subtila aspekterna av insatsen. Använd övningssessioner för att hjälpa professionella att integrera teori och praktik. Informera om metodens begränsningar beskriv och diskutera när metoden är användbar och när den inte är det. Informera om hur professionella kan använda metoden flexibelt. Uppmuntra kollegialt stöd. strera färdigheten. Ingen lärare använde dock metoden i klassrummet. När utbildningen kompletterades med att utbildaren konkret visade hur man gör, ökade andelen som förstod till 30 procent, och andelen som kunde demonstrera färdigheten till 20 procent. Fortfarande använde dock ingen lärare metoden i klassrummet. Tabell 3. Effekter av utbildning och handledning för att få pedagoger att använda nya metoder (Joyce & Showers, 2002) Träningskomponenter Utfall Procent av deltagarna som visar kunskap, nya färdigheter under träning och användning av färdigheterna i klassrummet) Har k0unskap Visar färdigheter Teori och diskussion 10 % 5 % 0 % + Demonstrationer 30 % 20 % 0 % + Övning & feedback 60 % 60 % 5 % + Handledning i klassrummet 95 % 95 % 95 % Använder färdigheter När lärarna fick möjlighet att öva själva genom rollspel och fick feedback av utbildaren ökade andelen som förstod metoden och som kunde använda den till 60 procent. Fortfarande var det dock få, endast fem procent, som också använde den i klassrummet. Det var först när utbildningen också inkluderade ett moment där utbil- 51

52 daren besökte lärarna i klassrummet och gav handledning som metoderna kom att användas av nästan samtliga lärare. Det sista momentet kan dels öka motivationen för lärare att testa metoden, dels ge en ovärderlig feedback i direkt anslutning till användning i verkligheten. Dessa resultat avser lärarträning. Det är alltså inte självklart att de också gäller förändringsarbete inom exempelvis socialtjänst och omsorg. Resultaten i tabell 3 visar dock att teori och diskussion inte är tillräckligt för att åstadkomma förändring i det ordinarie arbetet. Steg 5. Stöd när metoden börjar användas När den nya metoden börjar användas i praktiken kan det skapa oro bland de anställda. De upplever kanske att den nya metoden innebär merarbete på kort sikt, vilket allt förändringsarbete normalt sett gör, och ser inte de långsiktiga vinsterna. Vissa kan då börja fokusera på detalj- eller procedurfrågor snarare än på metoden. Detta leder ibland till att implementeringen avbryts 64. I detta skede har arbetsledningen en avgörande betydelse för om förändringsarbetet ska lyckas eller inte. Utöver arbetsledningens betydelse är två andra saker viktiga för att driva implementeringsarbetet framåt: Handledning inom ramen för det ordinarie arbetet. Uppföljning av behandlingstrohet. Handledning När den nya metoden används för första gången i professionellt arbetet är det viktigt att den professionelle känner till metodens kärnkomponenter och har haft tid att öva på dem. Om så inte är fallet eller om den professionelle känner sig otrygg eller osäker på metoden, är risken stor att han eller hon inte testar fler gånger. På ett plan 64 Macallair & Males,

53 är det alltid lättare att fortsätta att göra som man alltid gjort. En studie visar till exempel att effektiv handledning var den viktigaste faktorn för en framgångsrik implementering av nya metoder för att hjälpa elever med läsinlärningsproblem 65. Ett sätt att stödja implementeringsprocessen i denna fas är att göra en processutvärdering. När en metod börjar användas på en arbetsplats är det viktigt att avläsa vilka professionella som faktiskt använder den med sina klienter 66. På basis av den informationen kan handledning och utbildning inriktas på det som är svårast med metoden och på de professionella som inte använder metoden regelbundet. Det finns minst tre problem som brukar uppkomma vid implementering och som handledaren bör vara observant på 67. För det första är ett nyinlärt förhållningssätt fyrkantigt jämfört med det som används sedan länge. Därför brukar träningen läggas upp så att den professionelle successivt övar sig i att använda kärnkomponenterna. För det andra är ett nyinlärt förhållningssätt instabilt och påverkas ofta av reaktioner från klienter och andra. När en lärare till exempel ändrar sitt förhållningssätt till eleverna reagerar barnen och deras familjer på förändringen. Om reaktionen är positiv ökar sannolikheten för att läraren fortsätter. Är reaktionen negativ minskar den. Därför behöver handledaren förbereda den professionelle på möjliga reaktioner och ge stöd i början så att det nya beteendet är mer stabilt. För det tredje är nyinlärda förhållningssätt ofullständiga, lite kantiga och oslipade om man så vill, och behöver utvecklas i praktiken för att bli funktionella. Under den begränsade utbildningstiden finns det bara tid för att utveckla grundläggande kunskaper och färdigheter. Med stöd av handledning därefter kan de professionella finslipa den fragmenterade basfärdigheten till ett funktionellt verktyg i arbetet. Därför är det en fördel om handledningen kan ske i ordinarie verksamhet (jämför tabell 4). Handledaren kan hjälpa profes- 65 Denton m.fl., Gilliam m.fl., Joyce & Showers,

54 Exempel på vikten av behandlingstrohet Ett exempel på vikten av behandlingstrohet är en studie från staten Washington i USA. Utvärderingen omfattade 25 terapeuter som arbetade med antisociala ungdomar med hjälp av metoden funktionell familjeterapi (FFT). Varje terapeut granskades utifrån hur väl han eller hon följde metoden. Med utgångspunkt från denna granskning grupperades de 25 terapeuterna i fyra grupper: de som inte följde modellen (nummer 1 7), de som var gränsfall (8 13), de som var relativt trogna FFT (14 18) och de som använde FFT som det var avsett (19 25). Den normala påföljden för antisociala ungdomar i staten Washington är att de får en övervakare. Statistik visar att 28 procent av ungdomar som fått övervakare lagförs för nya brott inom 18 månader. Detta faktum är ett slags baslinje mot vilken nya insatser kan jämföras. Om FFT resulterar i att en mind re andel än 28 procent lagförs är således FFT mer effektivt än den vanliga insatsen övervaktning. Efter 18 månader undersöktes hur många av de ungdomar som fått FFT som lagförts igen. Bland de ungdomar som behandlats av terapeuter som inte följde modellen var andelen 34 procent, bland gränsfallen 31 procent, bland dem som var relativt trogna FFT 23 procent och bland dem som behandlats av terapeuter som följde FFT mycket väl var andelen 18 procent. Genom att följa manualen det vill säga ge behandlingen på avsett vis minskar man således risken för att ungdomarna ska bli lagförda för nya brott. Samtidigt var utfallet för FFT-terapeuter som följde FFT ganska väl eller mycket väl visserligen bättre än normalfallet 28 procent, men skillnaden var inte dramatiskt mycket bättre. Variationen var stor mellan de olika terapeuterna. Totalt åtta av de 25 terapeuterna har ungdomar med högre andelar återfall än det normala (prickad linje i figuren). Det har även tre vardera bland dem som inte följde FFT-modellen och gränsfallen, och en vardera bland dem som var relativt trogna FFT respektive mycket trogna. Det betyder att risken för sämre resultat än normalt var ungefär 50/50 bland dem som inte använde FFT och gränsfallen, men bara en av sex bland dem som var relativt trogna och mycket trogna FFT-modellen. Samtidigt fanns det terapeuter som hade ett påtagligt bättre utfall för sina ungdomar än normalt i alla fyra grupperna. I själva verket tillhörde den terapeut som fått näst bäst resultat (nummer 1) dem som inte använde FFT som det var avsett. Den mest framgångsrika terapeuten (nummer 19) fanns i gruppen som följde FFT-modellen mycket väl. Undersökningen visar såldes att behandlingstrohet är en viktig faktor i behandlingsarbetet men att även andra faktorer har betydelse. Vilka de senare är visar inte denna studie. Det är dock rimligt att tänka sig att det bland an- 54

55 nat kan vara behandlarens uppmärksamhet och empatiska förmåga, graden av uppmuntran som han eller hon ger, liksom ungdomens problematik och sociala situation. Andel ungdomar som lagförts för nya brott inom 18 månader (Barnoski, 2004) 100 % Följer ej FFT Gränsfall Följder FFT Följer FFT väl FFT-terapeut sionella att förstå hur deras personliga föreställningar och attityder kan integreras med den nya metodens filosofi, kunskap och färdigheter. I det sociala arbetet använder den professionelle sig själv som verktyg i samspelet med klienten. Därför kan handledaren behöva ge stöd under stressiga eller obehagliga situationer 68. En alltför stark betoning på känslomässigt stöd kan dock vara kontraproduktiv 69 eftersom det kan leda till att man inte fokuserar på metoden. Erfarenhet från en mängd områden har visat att det krävs att ungefär en tredjedel av dem som introducerats i ett nytt arbetssätt, till exempel socialarbetarna på en arbetsplats, börjat använda detta. Först då skapas en kraft som driver den fortsatta implementeringen så att förändringsarbetet inte rinner ut i sanden och upphör 70. På det här stadiet men först då kan projektledning och handledning trappas ner. 68 Spouse, Schoenwald m.fl., Rogers,

56 Uppföljning av behandlingstrohet Inte ens den mest effektiva metod hjälper klienten om den inte används rätt. Eftersom behandlingstrohet är en förutsättning för att de förväntade effekterna av metoden ska infinna sig, är det viktigt att kontrollera att de professionella följer metoden. Det ger också ledningen information om hur väl implementeringen lyckats. För att bedöma i vilken grad de professionella använder metoden rätt tittar man bland annat på 71 att de arbetar under de organisatoriska förutsättningar som måste finnas för att metoden ska kunna användas på rätt sätt (t.ex. viss personaltäthet och utbildning) i vilken omfattning som de professionella använder metodens kärnkomponenter (t.ex. täta kontakter mellan handläggare och klienter, att den arbetslöse klienten ska börja söka arbete omedelbart) de professionellas skicklighet i att använda metoden i arbetet med klienterna (t.ex. att kunna involvera klienten i en terapeutisk process). Den information som man får fram genom att göra sådana här uppföljningar kan användas av handledarna för att förtydliga utvecklingsmålen för de professionella. Administratörer kan använda informationen för att skatta kvaliteten på utbildningen och handledningen. Projektledaren kan använda informationen som ett stöd för fortsatt implementering och för programutveckling. Steg 6. Varaktigt vidmakthållande av den nya metoden När metoden väl är implementerad så att alla använder den återstår det långsiktiga arbetet med att säkra att metoden fortsätter att 71 För exempel, se Bond m.fl., 1997; Fixsen m.fl., 1992 ; Henggeler m.fl., 1992; Teague m.fl.,

57 användas. Detta vidmakthållande arbete inleds redan med steg 1 av implementeringen. Om man inte lyckats med de tidiga stegen är det svårt att hålla fast vid den nya metoden över tid. Det är också svårt att vara uthållig om man betraktar implementering som ett tidsbegränsat projekt när det i själva verket är en långsiktig process. Därför måste man tidigt planera hur det nya arbetssättet ska vidmakthållas. Budskapet bör vara att implementeringen av den nya metoden innebär en varaktig omstrukturering till ett nytt arbetssätt. Även då en metod börjat användas regelbundet är det viktigt att följa upp att behandlingstroheten är acceptabel. I allt manualbaserat arbete sker en översättning från den skriftliga och muntliga instruktionen till en individuell förståelse som i sin tur styr det faktiska arbetet. Det är helt naturligt, men det viktiga är att inte göra alltför stora avvikelser när det gäller kärnkomponenterna. När man börjat arbeta med en ny metod och med tiden blivit mer bekant med den, händer det att man upptäcker att vissa förändringar gör metoden effektivare. Alla förändringar är således inte skadliga. Det kan tvärtom handla om innovationer som exempelvis gör en insats mer effektiv och som därför behöver inkluderas i standardmodellen 72. Ett råd är att först implementera insatsen fullt ut och arbeta enligt manualen (vara behandlingstrogen) innan man börjar göra förbättringsförsök 73. Förändringar ska inte göras för att slippa moment som upplevs som besvärliga eller som visar sig svåra att använda med hög behandlingstrohet. Förändringarna måste följas upp så att det går att avläsa om de faktiskt också innebär en verklig förändring. I förlängningen innebär det att en ny omgång experimentella effektstudier behöver göras för att kontrollera om förändringarna fungerar. Först när en metod är fullständigt implementerad, används regelbundet och har utvärderats kan det vara aktuellt att överväga modifieringar av metoden. Gör man det behöver modifieringarna noggrant utvärderas. 72 Winter & Szulanski, Dissemination Working Group,

58 Till sist kan noteras att när en evidensbaserad insats eller en standardiserad bedömningsmetod har accepterats av de professionella kommer andra liknande metoder att lättare accepteras. Man kan alltså tala om ett slags ketchupeffekt. Att tänka på vid implementering 1. Motivera behovet av förändring genom utvärdering. 2. Undersök om det behövs en ny metod eller om befintliga metoder behöver implementeras bättre. 3. Låt behoven styra val av metod inte tvärtom. 4. Ha ett processperspektiv och planera för lång tid och kontinuerligt stöd. 5. Börja där förutsättningarna är bäst bit där det är mjukast. 6. Ta hänsyn till informella sociala nätverk även individer som inte direkt berörs kan vara viktiga förändringsagenter. 7. Säkra stöd från högsta organisatoriska nivån. 8. Säkra långsiktigt ekonomiskt och personellt stöd. 9. Utöva aktivt ledarskap. 10. Ha lokal kontroll över förändringsarbetet. 11. Tydliggör nyttan med metoden; den behöver göras lättförståelig och det är önskvärt att den passar in i tidigare verksamhet. 12. Tänk på att utbildning inte bara är undervisning utan även övning och feedback. 13. Ge fortsatt handledning till de professionella när metoden börjar användas. 14. Betona vikten av behandlingstrohet det vill säga att metoden används som avsett och att de professionella inte plockar russinen ur kakan. 15. Utvärdera den nya metoden lokalt. 16. Tillåt anpassning, men först efter att implementeringen är klar och metoden är utvärderad. 17. Räkna med en ketchupeffekt när en evidensbaserad metod accepterats kommer andra liknande metoder att accepteras lättare. 58

59 Kapitel 3. Implementering av en nationell handlingsplan Gunborg Brännström I det här kapitlet beskriver Gunborg Brännström Alkoholkommitténs strategi för implementering av den nationella handlingsplanen för att förebygga medicinska och sociala skador orsakade av alkohol. Syftet med implementeringen var dels att bidra till utveckling av kunskapsbaserade metoder, dels att utveckla system för uppföljning på lokal nivå. Kapitlet visar att ett toppstyrt förändringsarbete kan genomföras effektivt. Bakgrund År 2000 tog regeringen initiativ till att utveckla en nationell handlingsplan för att förebygga medicinska och sociala skador orsakade av alkohol. Den första handlingsplanen spände över perioden Riksdagen ställde sig bakom planen i februari 2001 och regeringen tillsatte strax därefter Alkoholkommittén. Kommittén leddes av statssekreteraren i Socialdepartementet. Till ledamöter i kommittén utsågs representanter från alla ansvariga myndigheter som arbetade med alkoholfrågor. I sekretariatet tillsattes sex personer som ansvarade för förverkligandet av uppdraget utifrån de direktiv som tilldelades kommittén. Alkoholpolitiken har tidigare haft fokus på att begränsa tillgången till alkohol med hjälp av nationella insatser, genom försäljning på Systembolaget och på restaurang, genom åldergränser, genom att begränsa tillgången med hjälp av prisinstrumentet och genom begränsade införselkvoter. EU-medlemskapet förändrade för- 59

60 utsättningarna genom kraftigt ökade införselkvoter, som på många håll ledde till en omfattande vidareförsäljning utan åldersgränser och utan begränsade öppettider. Huvudmålen i handlingsplanen var att minska den totala konsumtionen och det skadliga dryckesbeteendet. Delmålen var att bidra till att folk inte dricker alls under uppväxten, i trafiken, i arbetslivet och under graviditet. Andra delmål var att utveckla drogfria miljöer och motverka den illegala hanteringen av alkohol. Insatser för barn och ungdom prioriterades, liksom insatser för riskgrupper. Kommittén fick ett övergripande ansvar för att implementera den nationella handlingsplanen, särskilt stimulera utveckling av insatser på lokal och regional nivå i samverkan med kommuner och landsting, samordna insatserna på nationell nivå samt bedriva information och opinionsbildning. Det var ett tufft uppdrag i en period när tillgången på alkohol ökade kraftigt. Alkoholkommitténs uppdrag handlade om att utveckla ett samordnat, långsiktigt förebyggande arbete i kommuner och landsting samt stimulera utveckling av kunskapsbaserade metoder i linje med intentionerna i handlingsplanen. Det handlade alltså inte bara om att implementera en metod utan om att implementera ett helt koncept bestående av tre delar: 1. Att informera om innehåll i och motivet till den nationella handlingsplanen. 2. Att skapa en struktur för att stimulera utvecklingen. 3. Att göra kunskapsbaserade metoder tillgängliga. Spridning och marknadsföring av handlingsplanen En första förutsättning för att lyckas implementera handlingsplanen var att den var antagen av riksdag och regering, det vill säga att planen var baserad på ett formellt beslut. En annan förutsättning för att påbörja ett implementeringsarbete var att handlingsplanen blev känd. Det första steget blev därför att dels sprida kännedom 60

61 om och marknadsföra innehållet i den nationella handlingsplanen, dels sprida motiven till att den utarbetats och antagits. 21 länskonferenser Att riksdagen antagit handlingsplanen innebar inte att den var känd av dem som förväntades bidra till att förstärka insatserna. Alkoholkommitténs kansli började därför med att hålla konferenser i alla län. Vid dessa konferenser informerades politiker och tjänstemän om skälen till att en nationell handlingsplan utarbetats, dess innehåll samt att den hade antagits av riksdagen. Där framhölls också vikten av att utveckla arbetet på lokal nivå. Konferenserna genomfördes i samverkan med länsstyrelserna i alla län. Alkoholkommittén berättade också att kommunerna hade möjlighet att söka medel från länsstyrelserna för att utveckla sitt förebyggande arbete. Drygt personer deltog på konferenserna. 300 kommunala samordnare utbildades Genom statsbidrag som fördelades av Länsstyrelserna kunde kommuner söka projektmedel för tillsättning av kommunala samordnare i arbetet mot alkohol och droger. Samordnarnas uppgift var bland annat att kartlägga konsumtion, tillgänglighet och skadeverkningar i den egna kommunen, utveckla ett alkoholpolitiskt program som skulle förankras bland politiker och tjänstemän, utveckla arbetet inom prioriterade områden, implementera kunskapsbaserade metoder, följa forskningen när det gäller verksamma metoder samt återrapportera utvecklingen till den styrgrupp som kommunen tillsatt. Alkoholkommittén och Alkoholkommitténs motsvarighet inom narkotikaområdet, Mobilisering mot narkotika (MOB), bjöd in de kommunala samordnarna till en fem dagar lång utbildning om definitioner och begrepp när det gäller förebyggande arbete, risk- och skyddsfaktorer, kartläggning av situationen, vikten av att dokumentera och följa upp verksamheten, metoder för att minska efterfrågan och tillgång till alkohol samt utveckla kunskapen om hur man kan arbeta i samverkan med media. Samverkan med media syftade främst till att få en ökad förståelse för utvecklingsarbetet. 61

62 Besök i 120 kommuner Eftersom inte alla beslutsfattare deltog vid de inledande konferenserna gjorde Alkoholkommitténs kansli även kommunbesök. Syftet var att sätta frågan på dagordningen i kommunerna och visa att det både fanns ett intresse på nationell nivå av att få veta hur kommunerna utvecklade sitt arbete och en vilja att föra en dialog med kommunerna. Vid dessa besök spreds också information om kunskapsbaserade metoder och idéer från andra kommuner. Alkoholkommitténs kansli gjorde 120 besök under fyra år hos de kommunala styrgrupperna som ansvarade för utveckling av det förebyggande arbetet. I styrgrupperna ingick både politiker och chefstjänstemän. I genomsnitt deltog femton personer vid varje besök, så totalt nådde kansliet ytterligare knappt beslutsfattare genom kommunbesöken. Vid dessa besök deltog ofta någon från kommunstyrelsen, ordförandena i några nämnder, chefer för de centrala områdena och den kommunala samordnaren. Nyhetsbrev och hemsida Ett webbaserat nyhetsbrev utvecklades och ett register upprättades med intresserade prenumeranter. Cirka personer prenumererade på nyhetsbrevet perioden Till prenumeranterna skickades kontinuerligt information för att upprätthålla kunskapen och stimulera utvecklingen. Vidare byggdes en hemsida upp, på vilken kunskapssammanställningar, informationsinsatser, e-postadresser till utbildade instruktörer samt utvärderingar kontinuerligt lades ut. Struktur för arbetet från nationell till kommunal nivå Det stod tidigt klart att det krävdes dels en struktur med tydliga kanaler från nationell till lokal nivå, dels en struktur för samverkan mellan olika aktörer på kommunal nivå, länsnivå och nationell nivå. 62

63 Kommunala alkohol- och narkotikasamordnare De kommunala alkohol- och narkotikasamordnarna identifierades som en nyckelgrupp i arbetet att implementera handlingsplanen. I de flesta av Sveriges kommuner hade man tillsatt kommunala samordnare. För att de skulle bli den resurs som krävdes, fordrades en tydlig organisation för det förebyggande arbetet i kommunen. För organisationen krävdes en styrgrupp på strategisk nivå. Dessutom krävdes att samordnaren fick ett tydligt mandat för att utveckla arbetet. Flera av dem som inte fick tydliga mandat lyckades inte utveckla ett kontinuerligt arbete. Det var också en fördel om samordnaren placerades direkt under kommunledningen och inte under socialtjänsten eftersom det handlade om att utveckla ett tvärsektoriellt arbete. Det krävdes därtill utveckling av kompetensen när det gällde kunskapsbaserade metoder hos både samordnare, chefstjänstemän och politiker. De som hade en god kompetens, en tydlig arbetsstruktur och ett gott stöd från en strategisk styrgrupp fick bra möjligheter att utveckla arbetet. I vissa kommuner användes dock dessa nyinrättade projektanställningar till att omplacera tjänstemän som redan fanns i kommunen. Man insåg alltså inte att det krävdes personer med utbildning i folkhälsoarbete, alkohol- och narkotikaprevention eller beteendevetenskap för att ha bra förutsättningar för att lyckas. De kommunala samordnarna var ofta ganska ensamma i sina kommuner och behövde kompetensutveckling, stöd av samordnare i andra kommuner och stöd från regional och nationell nivå för att verkligen kunna utveckla arbetet. Alkoholkommittén gjorde därför många kommunbesök, då både länssamordnare och länsstyrelsepersonal deltog. Besöken bidrog till att den politiska prioriteringen av frågan ökade i kommunerna och att medvetenheten om att det fanns kunskapsbaserade metoder ökade. Länssamordnare Länssamordnare tillsattes successivt i alla län mellan 2002 och Många landsting omstrukturerade sina verksamheter under denna period, varför det i vissa län blev svårt att få landstingen att an svara för länssamordningen. Av det skälet fick även regionala kommun- 63

64 förbund och länsstyrelser möjlighet att ansöka om medel för tillsättning av länssamordnare. Länssamordnarna skulle stimulera utvecklingen av det förebyggande arbetet på såväl läns- som kommunal nivå. Däremot skulle de inte arbeta med tillsyn, handläggning av utvecklingsmedel eller med vård- och behandlingsinsatser. Deras roll utvecklades lite olika, liksom deras styrgrupper på länsnivå. Alkoholkommittén och MOB tydliggjorde därför vilken roll länssamordnarna skulle ha i samarbetet med dem. De skulle implementera de nationella handlingsplanerna på alkohol- och narkotikaområdet och vara länken mellan lokal, regional och nationell nivå, fånga upp lokala och regionala behov och förmedla dem till regional- respektive nationell nivå, bidra till uppbyggnaden av en hållbar och effektiv länsstruktur samt fungera som motor i utvecklings- och förändringsarbetet genom kunskapsförmedling och handledning. Ett problem för länssamordnarna var att de bara kunde få ettåriga projektanställningar och därför tvingades söka medel varje år direkt från Socialdepartementet. De kortsiktiga anställningarna och de sena besluten har lett till att omsättningen av länssamordnare varit stor i vissa län. En annan svårighet har varit att vissa samordnare har varit anställda av landstingen, andra av länsstyrelserna och ytterligare andra av de regionala kommunförbunden. De olika huvudmännen har ställt olika krav på samordnarna, vilket gjort det svårt att utveckla en enhetlig regional funktion. I vissa län arbetar länssamordnare med fördelning av medel till kommunerna och det gör att de inte hinner driva länssamordningen enligt den roll som utvecklats ovan. I andra län har länssamordnare med Länsstyrelsen som huvudman också tvingats arbeta med tillsynen av kommunernas alkoholservering. Kunskapsbaserade metoder Handlingsplanen innehöll inte några konkreta förslag på metoder att implementera. Utvecklingen av kunskapsbaserade metoder har ökat de senaste åren i Sverige. Ambitionen var därför att stimulera kommunerna att i högre grad använda kunskapsbaserade metoder 64

65 och integrera dem i sin ordinarie verksamhet. Det var då viktigt att sprida kunskap om de verksamma metoderna, utveckla manualer om sådana inte fanns, utbilda utbildare och motivera kommunerna att fatta beslut om att använda sådana metoder. Vidare var det viktigt att kontinuerligt fortbilda utbildarna och kvalitetssäkra metoderna. Dessutom krävdes utveckling och utvärdering av nya metoder som kunde bidra till att motverka den negativa konsumtionsutvecklingen och dess konsekvenser. Många kommuner som hade ambitionen att förstärka sitt förebyggande arbete var inte särskilt villiga att fatta beslut om att börja använda mer kunskapsbaserade metoder. Det berodde på problem på individ-, organisations- eller systemnivå. På individnivå kunde orsaken vara att någon var misstänksam mot den nya metoden. En annan orsak var att de själva hade arbetat på ett visst sätt eller bedrivit en verksamhet inom det området tidigare och ville fortsätta med det. En tredje orsak var brist på kunskap hos politiker och chefstjänstemän. På organisationsnivå kunde hindren vara att det saknades personal för utveckling, lokaler eller ekonomiska resurser. På systemnivå kunde det handla om att det saknades manualer för hur metoderna skulle genomföras. De kommuner som var relativt framgångsrika i att implementera nya metoder kännetecknades bland annat av att utvecklingsarbetet var välförankrat, att de skapat en organisation för utveckling av arbetet, att de utbildade utbildare som i sin tur utbildade personal inom de områden som skulle utvecklas samt att de kvalitetssäkrade arbetet genom ett system för uppföljning. Kunskap till chefer och politiker För att få kommunerna att i högre utsträckning använda kunskapsbaserade metoder krävdes att tanken var förankrad hos politiker och chefstjänstemän så att de prioriterade kunskapsbaserade metoder. En viktig uppgift var därför att öka politikernas och cheftjänstemännens kunskaper om effektiva metoder. Båda grupperna måste förstå vilka problem som den ökade alkoholkonsumtionen ledde till och att det fanns metoder som kunde bidra till att motverka en fortsatt negativ utveckling. De måste också se fördelarna med de kun- 65

66 skapsbaserade metoderna och ha en vilja att verkligen utveckla verksamheten. Metoderna måste vara enkla att implementera och ha förutsättningar att integreras långsiktigt i kommunens arbete. Inledningsvis satsade Alkoholkommittén på konferenser och utbildning av de kommunala samordnarna. Länssamordnarna uppmanades att besöka kommunstyrelserna och bjuda in de kommunala samordnarna för stöd och erfarenhetsutbyte. Utbildning av politiker och chefstjänstemän hanns inte med i tillräcklig utsträckning. I de utvecklingsarbeten som Alkoholkommittén senare har tagit initiativ till har det varit ett krav att politiker och styrgrupper ska utbildas inledningsvis. Det ökar möjligheterna till en bra utveckling och ett gott politiskt stöd. Struktur för arbetet på kommunal nivå För att kunna utveckla arbetet på kommunal nivå krävs en god struktur. Det bör finnas en styrgrupp där någon från kommunstyrelsen ingår, liksom ordförande i relevanta nämnder, chefstjänstemän och samordnare. Det är också en fördel om det finns representanter från båda de politiska blocken. Att sådana styrgrupper bildades var ett krav från Alkoholkommitténs sida. Eftersom det handlade om ett tvärsektoriellt utvecklingsarbete ingick även polis, landsting med flera i styrgruppen. Det handlade alltså inte bara om att utveckla arbetet inom kommunens egen organisation. Samordnaren skulle även inrikta sig på att utarbeta och revidera alkoholpolitiska program, ta initiativ till kartläggning samt till att utveckla system för uppföljning. Samordnaren skulle vidare ta initiativ till att sätta igång verksamheter och utse personer att ingå i de arbetsgrupper som skulle utveckla de olika områdena. I varje arbetsgrupp utsågs en projektledare för utvecklingsarbetet, som skulle vara med i projektledargruppen för att kunna återrapportera till samordnaren. Samordnaren hade ett huvudansvar för att kontinuerligt återrapportera till styrgruppen. 66

67 Kartläggning av situationen på kommunal nivå Alkoholtraditionerna och de problem som orsakas av alkohol ser olika ut i olika kommuner. Därför behöver man börja med en kartläggning. Att ta fram en gemensam problembild är viktigt som underlag för relevanta prioriteringar. Man behöver kartlägga såväl konsumtionen bland unga och vuxna som tillgången på alkohol. Konsekvenserna av drickandet behöver tydliggöras. Styrdokument för ett samordnat förebyggande arbete Med utgångspunkt från kartläggningen bör ett alkoholpolitiskt program utvecklas. Vilka målgrupper eller arenor som ska utvecklas bör baseras på kartläggningen. För att enas om vad som ska prioriteras är det lämpligt att ta fram ett alkoholpolitiskt program som har diskuterats bland politiker och tjänstemän. Programmet bör vara förankrat i organisationen och godkänt av kommunstyrelsen. Dessutom krävs nödvändiga personella och ekonomiska resurser för genomförandet. I programmet bör det också slås fast vem som ska följa upp programmet samt hur ofta och när det ska ske. Tydligt ledarskap och tydliga mandat Styrgruppen som tillsätts för att driva utvecklingsarbetet ansvarar för att det genomförs. Styrgruppen är alltså ett stöd för samordnaren och bidrar till att prioriteringarna kan förverkligas. Samtidigt är det angeläget att tydliggöra samordnarens roll. Han eller hon ska kontinuerligt utveckla och följa upp det alkoholpolitiska programmet, ansvara för att få igång arbetet inom de prioriterade områdena, hålla sig à jour med den senaste forskningen, organisera utbildning av utbildare etcetera samt kontinuerligt återrapportera till styrgruppen. För att kunna utveckla en kommuns eller en organisations arbete krävs det att beslutsfattarna ser problemen, inser behovet av förbättring och har en samsyn i viljan att förändra arbetet. Det krävs också att det finns ett klimat som stödjer förändringsarbete. Det innebär att det ska finnas tydliga mål, tydliga mandat, en bra kommunikation och en positiv attityd till förändring. Kommunen måste fatta beslut på rätt nivå om vilken metod som ska väljas. Man 67

68 måste bedöma om den valda metoden kan minska det upplevda problemet. Vidare krävs utbildning av både beslutsfattare och praktiker och att dessa använder sina nya färdigheter. Vidare krävs att kommunen följer och stödjer utvecklingen. Slutligen krävs motiverad personal som känner sig delaktig i utvecklingsarbetet. Utbildning, färdigheter och kompetens Vid sidan av en hög motivation bland beslutsfattarna samt en god förankring hos politiker och chefstjänstemän, krävdes det också att de kommunala samordnarna fick en ökad kunskap om innehållet i hela handlingsplanen. De behövde dessutom få veta mer om vad rollen som samordnare innebar. Vidare behövde de ett tydligt besked om att det var viktigt att utveckla eller vidareutveckla ett konkret alkoholpolitiskt program (som även inkluderade ett system för uppföljning) och att utbilda utbildare i kunskapsbaserade metoder inom de områden som prioriterats i det alkoholpolitiska programmet. I förlängningen krävs också fortbildning av utbildarna för att på sikt upprätthålla och kvalitetssäkra arbetet. Personella resurser för att stödja utvecklingen För att kommunerna verkligen ska utveckla sitt arbete krävs extra ekonomiska resurser så att man dels kan tillsätta personer med tydliga mandat att driva utvecklingen, dels kan finansiera utbildningar. Dessutom krävs externt stöd. För en likartad utveckling i hela landet krävs att arbetet implementeras samordnat från nationell nivå. Alkoholkommitténs kansli drev på utvecklingen genom att inbjuda till utbildningar, genomföra kommunbesök, informera om nyheter i nyhetsbrev och på hemsida och genom att samarbeta med några kommuner för att utveckla metoder för samarbete (partnerskap). Uthållighet Om en kommun verkligen ska lyckas utveckla och förstärka sitt arbete krävs att man redan från början inser att det tar tid. Mycket ska göras: Arbetet ska förankras, personalen ska utbildas och man ska utveckla ett system för uppföljning, fortbildning och vidareutveckling. 68

69 Samordnade insatser ett optimalt sätt att implementera För att nå målsättningen med ett samordnat och kunskapsbaserat förebyggande arbete inledde Alkoholkommittén och MOB ett treårigt utvecklingsarbete tillsammans med sex kommuner. Den kunskap som kunde vinnas på detta sätt antogs ge viktig information inför ett framtida utvecklingsarbete. De sex kommunerna Kalmar, Kramfors, Laholm, Lund, Solna och Umeå valdes ut från 68 sökande. För att få delta krävdes: Att det fanns en styrgrupp där ansvariga politiker och tjänstemän ingick. Att det fanns ett alkohol- och narkotikapolitiskt program. Att det fanns en kommunal samordnare. Att man var villig att utveckla ett samordnat förebyggande arbete. Att man var beredd att finansiera resor till gemensamma möten. Vid sidan av kraven ovan skulle kommunerna även ha en geografisk spridning och ha olika storlek. Kommunerna tilldelades ett ekonomiskt stöd på kronor per kommun under fyra år. Styrgrupp på nationell nivå På nationell nivå tillsattes en styrgrupp med representanter för Alkoholkommittén, MOB och Statens folkhälsoinstitut. Alkoholkommittén och MOB ansvarade för att utveckla arbetet i kommunerna. Statens folkhälsoinstitut hade huvudansvaret för utvärderingen. Resultat av uppföljningen återfördes kontinuerligt till kommunernas styrgrupper. Alkoholkommittén och MOB tillsatte en gemensam projektkoordinator, finansierade utvecklingsarbetet och bidrog även med drygt två miljoner kronor till utvärderingen. Två gånger om året gjorde styrgruppen besök hos styrgrupperna i försökskommunerna. Vid dessa besök presenterade den kommunala samordnaren läget i kommunen och redovisade resultat från 69

70 uppföljningarna. Utvecklingen diskuterades. Ledamöterna i styrgrupperna ansåg vid den samlade utvärderingen att den nationella styrgruppens kommunbesök hade varit viktiga. De hade motiverat kommunerna att behålla fokus på utvecklingsarbetet. Plattform för utvecklingsarbetet En plattform för utvecklingsarbetet utarbetades av den nationella styrgruppen. I denna underströks att arbetet skulle inriktas på att påverka risk- och skyddsfaktorer för alkohol- och narkotikamissbruk på individ-, grupp- och samhällsnivå. Utvecklingsarbetet skulle bygga på de kunskaper som finns om ett framgångsrikt lokalt folkhälsoarbete och det skulle utgå från folkhälsoarbetets tre hörnpelare: utveckling av hälsofrämjande miljöer, information, utbildning och kommunikation samt social mobilisering (dvs. engagera alla relevanta målgrupper). Genomförandeplan Projektkoordinatorn utvecklade genomförandeplaner som beskrev vad som skulle göras, när det skulle göras, vem som skulle göra det, när uppföljning skulle ske samt kostnaden för detta. Alla kommunala samordnare fick utveckla genomförandeplaner, exempelvis för utveckling av strategier för att begränsa tillgängligheten till alkohol. Planerna blev ett starkt stöd för att verkligen få igång och följa upp ett tvärsektoriellt arbete. Resurspersoner och projektkoordinator För att stödja samordnarna i utvecklingsarbetet utsågs en resursperson till varje kommun. Resurspersonens roll var att vara bollplank åt samordnaren och kontaktpersonen. Den nationella styrgruppen valde ut sex resurspersoner som alla var kunniga i metoder i förebyggande arbete. Tanken var att resurspersonen skulle vara en samtalspartner för samordnaren, någon som han/hon kunde kontakta vid behov och även ha regelbundna möten med. Senare tillsattes en projektkoordinator som fick ett ökat ansvar för att stödja utvecklingen och som de kommunala samordnarna kunde diskutera olika problem och möjligheter med. 70

71 Utbildning Vid sidan av den tillsatta kommunala samordnaren fick kommunerna även utse en kontaktperson som kunde vara samtalspartner och ge stöd till samordnaren. Samordnaren och kontaktpersonen erbjöds inledningsvis en veckas utbildning i preventiva metoder. Först under det fjärde året erbjöds politikerna utbildning. Utvecklingsplan Efter utbildningsveckan skulle kommunerna utarbeta utvecklingsplaner för ett långsiktigt förebyggande arbete på basis av sin kartläggning. De skulle prioritera tre till fyra utvecklingsområden som de ville arbeta med i samverkan med Alkoholkommittén och MOB. De områden de valde var föräldrastöd, insatser i skolan, insatser för att begränsa tillgängligheten, insatser på krogen, insatser i trafiken, insatser i primärvården och samverkan med primärvården. Utbildning av utbildare En ambition från den nationella styrgruppen var att öka kunskapen om verkningsfulla metoder och att utbilda personer i kommunerna, vilka i sin tur skulle utbilda sina kollegor. Inom ramen för de utvecklingsområden som kommunerna valde erbjöds de att utbilda utbildare i metoder som var kunskapsbaserade. För att få kommunen att vilja utveckla en speciell metod och för att få personer att ställa upp som utbildare anordnade projektkoordinatorn inspirationsdagar för att sprida kunskap om den specifika metoden. Utbildning av politiker Inledningsvis utbildades bara tjänstemän. Vid kommunbesöken framkom att politikerna inte alltid utgick från samma kunskapsplattform och därför utbildades även politiker. Det tredje året utbildades politiker i alla kommuner. Det hade varit en fördel att utbilda både politiker och tjänstemän långt tidigare. 71

72 Erfarenheter från försöksverksamheten Utvecklingsarbetet i sex försökskommuner har utvärderats. Kommunerna har jämförts med sex kontrollkommuner. Kvantitativa metoder har kombinerats med kvalitativa, exempelvis registerdata om dödlighet, sjuklighet och olycksfall, enkätundersökningar om vuxna och ungdomars konsumtion, intervjuer med nyckelpersoner som politiker och chefstjänstemän, samt observationsstudier av servering och inköp. Resultat från utvärderingen har regelbundet delgetts de kommunala styrgrupperna. Utvärderingen 74 visar att alla processmål uppnåtts: Att kommunerna skulle utveckla ett samordnat, systematiskt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete och finna former för att permanenta det. Att ge det alkohol- och narkotikaförebyggande arbetet hög politisk prioritet och bred förankring i kommunerna. Att öka kunskapen hos personal och politiker i kommunerna om hur alkohol- och narkotikasituationen kan kartläggas, om vilka arenor och faktorer som är viktiga samt om metoder som har påvisad effekt i det förebyggande arbetet. Att kommunerna skulle utveckla och använda effektiva arbetsmetoder för att förebygga missbruk och alkoholskador. Att kommunerna skulle följa upp och utvärdera sitt arbete och finna former för att återföra resultaten till verksamheterna. Efter fyra år visade det sig att försökskommunerna arbetade med fler kunskapsbaserade metoder än kontrollkommunerna och att de var mer uppmärksammade i media. Beträffande tillgången på alkohol blev resultatet i försökskommunerna att försäljningen av folköl och servering av alkohol till underåriga samt överservering till berusade gäster minskade. Dessutom ökade andelen ungdomar som uppgav att de inte blev bjudna på alkohol av sina föräldrar mer i försökskommunerna än i kontrollkommunerna. Det var emellertid 74 Rehnman,

73 för tidigt att se effekter på alkoholkonsumtionen på befolkningsnivå. Det fanns en variation mellan kommunerna. I de kommuner där politikerna stödde utvecklingsarbetet gick det allra bäst. Flera politiker ansåg att de inledande kraven på en struktur för arbetet var viktigt och att fortbildningen i kunskapsbaserade metoder var bra. De ansåg att projektkoordinatorn gav ett oersättligt stöd, att det ekonomiska stödet betydde en hel del och att kommunbesöken två gånger per år var en viktig drivkraft. När Alkoholkommittén och MOB inledde arbetet kunde konstateras att alla kommuner faktiskt inte levde upp till de inledande kraven. De kommuner som inte hade utsett en styrgrupp när arbetet inleddes fick en del problem med förankringen av arbetet. En av kommunerna hade inget alkoholpolitiskt program och placerade dessutom sin samordnare under IFO-chefen, vilket inte blev bra. Det saknades en samsyn om vad som skulle prioriteras och dessutom fick inte samordnaren de mandat som behövdes för att verkligen utveckla ett samordnat förebyggande arbete. En annan svaghet var att politiker och chefstjänstemän inte utbildades på ett tidigt stadium. Sammanfattade erfarenheter från implementeringen För att implementera ett helt koncept eller en ny metod från nationell nivå i en befintlig struktur på kommunal nivå krävs mer än kunskap om konceptet eller metoden. Efter att ha drivit utvecklingsarbetet under sex år tillsammans med MOB är erfarenheten att nedanstående förutsättningar är viktiga: Tydligt formulerade mål på nationell nivå. En handlingskraftig aktör på nationell nivå som arbetar med implementeringsarbetet, dvs. initierar insatser och följer upp dem. Att det finns kunskapsbaserade metoder. 73

74 Utbildare i metoderna. En tydlig struktur från nationell till lokal nivå. Behov av utveckling på kommunal nivå. En organisation på kommunal nivå med ett tydligt uppdrag. En tvärsektoriellt sammansatt styrgrupp på kommunal nivå och en person som har ett tydligt mandat att driva utvecklingen (exempelvis en samordnare). Nyckelpersoner som får utbildning i konceptet/metoden. Utbildning av utbildare. Kvalitetssäkring av utbildarna. Dokumentation och utvärdering. Återföring av utvärderingsresultat till styrgruppen. Samarbete mellan nationell/länsnivå och kommunal nivå som ställer krav (t.ex. på struktur), men också ger förutsättningar (t.ex. fortbildning, utvärderingsresurser och övriga nödvändiga ekonomiska resurser). Kontinuerliga besök av en nationell styrgrupp hos de lokala styrgrupperna för att stödja utvecklingsarbetet. 74

75 Kapitel 4. Från nyhet till reguljär användning om implementering av en bedömningsmetod i missbruksvården Siv Nyström & Christer Engström I kapitlet beskrivs erfarenheter av missbruksvårdens försök att införa den standardiserade bedömningsmetoden Addiction Severity Index (ASI) och vad man kan lära av det snart tio år långa och framgångsrika arbetet. Erfarenheterna visar bland annat att man lyckas bättre om information och utbildning kompletteras med handledning och arbetsledning, om organisation och arbetssätt är anpassade till metoden och om stödet är långsiktigt och uthålligt. Inledning ASI-intervjun är en standardiserad bedömningsmetod som är utprövad för missbruksvårdens klienter. Den kommer från USA och översattes till svenska i början på 1990-talet för att användas vid utvärderingar av behandlingsinsatser. Ungefär samtidigt började forskare och utredare uppmärksamma brister i socialtjänstens dokumenta- 75

76 tion 75. Uppgifter var spridda i akter och journaler, vilket gjorde det svårt att samla och sammanställa informationen. Det var också svårt att ge klienten tillräcklig insyn i beslutsunderlaget. Både socialarbetare och chefer i socialtjänstens missbruksvård hade börjat intressera sig för ASI-intervjun. De såg möjligheten att få ett mer samlat bedömningsunderlag och bättre möjligheter till uppföljning. Det skulle också bli möjligt att systematiskt samla information som kunde användas som underlag vid planering och utvärdering av missbruksvårdens insatser. Addiction Severity Index ASI ASI är en standardiserad bedömningsmetod som är utprövad för missbruksvårdens klienter 76. Den innehåller cirka 180 frågor inom sju livsområden som har relevans för personer med missbruksproblem. Intervjuaren ska följa de instruktioner som finns i användaranvisningarna. Som förberedelse genomgår intervjuaren en tre dagar lång utbildning, får två dagars instruktion och en dags uppföljning. Däremellan ska han eller hon göra övningsintervjuer med egna klienter. För att förstå intentionerna bakom frågorna och kunna göra professionella bedömningar behöver intervjuaren också ha kunskap om missbruksproblem. När ASI-intervjun används för bedömning och uppföljning av enskilda klienters situation och hjälpbehov ingår flera arbetsmoment. Utöver själva intervjun ingår återkopplingssamtal med klienten. Däremellan kodas, bearbetas och analyseras uppgifterna. Förutom som bedömningsmetod i det enskilda klientärendet kan ASI-intervjun användas för planering och uppföljning av verksamheten och för utvärdering av insatser. Information från ASI-intervjuer kan sammanställas till beskrivningar av klientgrupper. Har man gjort uppföljningsintervjuer kan man följa gruppernas utveckling från utrednings- till uppföljningstillfälle. 75 Tengvald, Andréasson m.fl.,

77 Den mest använda bedömningsmetoden Sedan slutet av 1990-talet har många enheter försökt implementera ASI-intervjun. Socialstyrelsen genomförde 2007 en landsomfattande kartläggning av missbruksvårdens användning av standardiserade bedömningsmetoder. Resultatet visade att ASI-intervjun är den mest använda standardiserade metoden i socialtjänstens missbruksvård och att den används av drygt hälften av enheterna vid utredning och bedömning. Färre använder den för uppföljning och gruppbeskrivningar. Andra jämförbara bedömningsmetoder används av mindre än tio procent av kommunernas missbruksenheter. ASI-intervjun är den bedömningsmetod som används mest i landstingens beroendeenheter och i HVB-hem 77. I detta kapitel beskriver vi några av de viktigaste erfarenheterna från ett mer än tio år långt arbete med att implementera ASI i svensk missbruksvård. Erfarenheterna baseras på: Intervjuer med personal och chefer i Umeå (2000) samt i Jönköping, Härnösand och Umeå (2002). Detta material är inte tidigare publicerat. Enkäter till samtliga ASI-utbildade socialarbetare Enkätstudie av klienters och socialarbetares erfarenheter i Jönköping 79. Användning av bedömningsinstrument i missbruksvården en nationell kartläggning av bedömningsinstrument i missbruksvården 80. Erfarenheter av stöd och handledning Erfarenheter från kontakter med ett stort antal missbruksenheter under flera år. 77 Abrahamson & Tryggvesson, Studien har tidigare publicerats i Engström, 2005; Engström & Nyström, 2002; Nyström m.fl., Engström, Abrahamsson & Tryggvesson, Redovisade i en icke publicerad slutrapport från Mobilisering mot narkotika,

78 Perspektiv på implementering Hur man sprider information om en metod och hur man integrerar den i det ordinarie arbetet är två frågor som intresserat implementeringsforskare. Eftersom vi utgår från praktikens behov har vi valt att fokusera på de aktiviteter som bidrar till att en bedömningsmetod accepteras och tillämpas som en integrerad del i ett förändrat arbetssätt. Vi redogör för en integrationsprocess som innehåller moment av både informations- och kunskapsinhämtning. De erfarenheter vi beskriver handlar om förändringsprocesser som har pågått i ett samspel mellan nationella, lokala och andra initiativ, och aktiviteter som både kan ha bidragit till och motverkat integrationsprocessen. Såväl interna som externa faktorer kan påverka implementeringen, till exempel intresse, utbildning, tekniskt support, ledningens inställning och organisatoriska förutsättningar 82. När man implementerar en standardiserad metod som ASI-intervjun handlar det både om att lära sig metoden och om att använda den i det ordinarie arbetet. Vi behandlar inlärning och tillämpning som två skilda processer eftersom den ena äger rum i kursmiljö och den andra på arbetsplatsen. Holton och Baldwin (2003) skiljer mellan att lära sig en metod och att integrera den i det praktiska arbetet. För att lära sig en metod måste man ha (1) kännedom om metoden. Därtill krävs (2) metodkompetens, som man vanligtvis får genom utbildning. För att upprätthålla kompetensen krävs också (3) egen träning. När metoden börjar tillämpas tar integrationsprocessen vid. Tillämpningen ställer krav på (4) stöd och handledning. För att upprätthålla förändringen krävs (5) ledningens stöd, inte minst eftersom metoden kan kräva anpassningar i organisationen. En fortsatt utveckling av arbetssättet ställer också krav på (6) förändringsklimatet. Övergången från utbildning till praktisk tillämpning innebär att nya kunskaper och ny kompetens ska användas i en situation som präglas av invanda vanor och rutiner. Integrationsprocessen är ett omställnings- och översättningsarbete som innehåller många utmaningar, sannolikt fler ju mer det nya arbetssättet skiljer sig från det 82 Simpson,

79 tidigare. Är skillnaderna stora kan implementeringen förväntas kräva mer av utbildning, träning och stöd samt ta längre tid att genomföra. Läro- och integrationsprocessen (Holton & Baldwin, 2003) Kunskap om metoden 1. Kännedom om information 2. Metodkompetens utbildning 3. Träningstillfällen behålla kunnandet Integrera metoden i arbetet 4. Stöd och handledning i tillämpningen 5. Lednings- organisationsstöd för att upprätthålla användningen 6. Tillåtande klimat befrämjar utvecklingen av arbetssättet Erfarenheter av tio års implementeringsförsök Man kan dela in utvecklingen från 1996 och framåt i fyra perioder (tabell 4). Den första sträcker sig fram till slutet av 1990-talet, då främst experter och forskare intresserade sig för ASI. Under den fasen började behoven formuleras. Några missbruksenheter bekantade sig med intervjun. Chefer och socialarbetare började efterfråga information och kunskap om bedömningsmetoder och dokumentationssystem. ASI-intervjun översattes till svenska, en användarmanual publicerades 83 och ASI-utbildning blev tillgänglig även utanför forskarvärlden. Boken Dokumentation inom missbrukarvår den 84 och regionala konferenser bidrog till kunskaperna om dokumentation och utvärdering. Den andra perioden, , inleder en försöks- och utvecklingstid. De första missbruksenheterna tog egna initiativ till att implementera ASI-intervjun. Såväl nationella som lokala aktörer blev mer aktiva. Särskilt engagerade socialarbetare började använda ASIintervjun i det egna klientarbetet och några missbruksenheter fat- 83 Andréasson m.fl, Berglund m.fl.,

80 tade formellt beslut om att införa ASI-intervjun i det ordinarie utredningsarbetet. Missbruksenheter i Umeå, Jönköping, Härnösand var först med detta, men ytterligare ett tjugotal kommuner gjorde försök att använda intervjun. Ett utvecklingsarbete med syftet att stödja implementering startade där CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete) tog rollen som samordnare för information, utbildning och utvecklingsarbete. Under den tredje perioden, blev implementeringsförsöken mer medvetna. Ledningen för missbruksenheterna började ta fler initiativ till att införa ASI-intervjun, flera kommuner anställde projektledare och chefernas centrala roll i implementeringsarbetet uppmärksammades alltmer. Det tekniska stödet utvecklades vidare. Under den fjärde perioden, som startade 2004, blev användning av standardiserade bedömningsmetoder en angelägenhet på samhällsnivå med bland annat satsningen på en kunskapsbaserad socialtjänst. Användningen av ASI-intervjun började konsolideras. En handbok för ASI-intervjuns användning, Beslut på bättre grunder, publicerades av IMS. Fler genomtänkta satsningar gjordes. Förutom IMS engagerade sig även andra nationella aktörer, bland annat Mobilisering mot narkotika (MOB), som gav medel till forskning och utveckling. Ett exempel är modellkommunförsöket 85. I Socialstyrelsens riktlinjer för missbruksvården rekommenderades användning av standardiserade bedömningsmetoder. 85 Försöket, som var ett samarbete mellan MOB och IMS, pågick i fyra s.k. modellkommuner: Botkyrka, Karlstad, Örebro samt tre mindre kommuner i Pite Älvdal (Arjeplog, Arvidsjaur och Älvsbyn). Syftet var att hjälpa kommunerna att förbättra arbetet inom missbruksvården. Särskilt ville man stödja användningen av standardiserade bedömningsmetoder och utvecklingen av interna och externa samarbetsformer. 80

81 Tabell 4. Implementeringsprocessen av ASI-intervjun i Sverige Perioder Före 2000 Behovs formule ring Tema Intresse väcks Försök och utveckling Kunskap efterfrå gas Initiativtagare Nyckel personer Enskilda socialar betare Behov Information Intervju; kompe tens Tillgång till stöd Lokala initiativ tagare Nationella initia tivtagare Nationella insat ser Allmän information Intresserade perso ner Utbildning i ASImanual Metoden utvecklas Metod och tillämp ning Handledning; handbok; teknisk support Efter 2004 Integration Metoden integreras Försök och utveckling Missbruksenheter Missbruksenheter Implementeringsmetoder Utbildning för chefer; lokalt stöd Socialarbetare Projektledare Ledning Forskare CUS IMS IMS, MOB, Social styrelsen Intervju och manual publiceras; bok om dokumen ta tionsmetoder Konferens för socialarbetare; dator program Nationell samordning; handbok; konferens för che fer Resurser för stöd och utveckling; riktlinjer; forskning om implementering Information och utbildning en god start I slutet av 1990-talet var informationen om ASI-intervjun begränsad till i huvudsak två slag: dels fanns allmänt hållen information om tänkandet bakom, det vill säga betydelsen av do kumentation, uppföljning och utvärdering av egna insatser, dels fanns en mer specifik infor mation om ASI-intervjun, till exempel ASI-utbildningen med dess användaranvisningar. För enskilda användare var och är ASI-utbildningen den viktigaste kunskapskällan och våra uppföljningar visade att ASI-utbildningen var mycket uppskattad. Antalet utbildade ökade kraftigt och uppgick 2001 till cirka 2 000, fördelade över hela landet. Ändå spreds inte intervjun så som förväntat. Det var ovanligt att den användes av alla på en enhet och när det skedde användes den sällan fullt ut, inte ens i det direkta klientarbetet. I flera kommuner stan- 81

82 nade utvecklingen av och i några kommuner avvecklades ASI-arbetet helt 86. En förklaring till misslyckandena var att många missbruksenheter utbildade samtliga soci alarbetare, alltså fler än de som faktiskt skulle använda ASI-intervjuerna. Många utbildade sig två gånger (andra gången som en repetition) efter att ha misslyckats med att komma igång efter första utbildningstillfället. En majoritet av de utbildade hade bara gjort några få inter vjuer, ofta endast de övningsintervjuer som ingick i utbildningen. För att kunna använda ASI-intervjun fullt ut krävs det att man gör minst ett tiotal ASI-in tervjuer och dessutom tränar på egen hand. Det visade sig dock att naturliga träningstillfällen var färre än vad både vi och missbruksenheterna hade förväntat sig. De flesta missbruksenhe ter tänkte börja använda intervjun på nytillkomna klienter, men dessa var ofta för få per enhet för att kunna erbjuda tillräckligt många träningstillfällen. Vi hade alltså haft orealistiska för väntningar på utbildningen. Det krävdes mer för att fler skulle integrera intervjun i klientarbetet. Skilda erfarenheter skilda insikter För att förstå vad som fattades för att ASI-intervjun skulle bli en integrerad del av klientarbete och verksamhet genomfördes intervjuer med personal i några missbruksenheter som försökt införa intervjun. Samtliga berörda chefer och socialarbetare vid tre missbruksenheter intervjuades. Det första vi konstaterade var att inställningen till att införa ASIintervjun skilde sig markant mellan olika personer. Det fanns nyckelpersoner som aktivt drev förändringen och det fanns aktiva motståndare som helt tog avstånd från arbetssättet, ofta av ideologiska skäl. Mellan dessa ytterligheter fanns en grupp intresserade och aktiva personer som samlades kring nyckelpersonerna och en annan grupp (den största) som bestod av ambivalenta personer som avvaktade och tvekade. Nyckelpersonerna, både socialarbetare och 86 Nyström m.fl., 2003; Engström,

83 chefer, insåg ASI-intervjuns möjligheter och försökte integrera metoden i det egna arbetet. De ambivalenta hade oftast fått utbildning, vissa flera gånger, och accepterade ASI-intervjun. Trots det hade de många invändningar. De nämnde problem och behov som rörde motivation, stöd, förståelse, förutsättningar, ledning, planering och organisation. Gruppen som var emot ASI-intervjun utgjordes oftast av en enstaka ledare som drog till sig sympatisörer och kritiker. Varför lyckades vissa tillägna sig arbetssättet bättre än andra? Svaret kunde sökas på tre håll: (1) i de berördas insikt om behovet av förändring, (2) i själva metoden samt (3) i tillämpningen i det egna arbetet. Nyckelpersonerna hade själva insett att bristerna i bedömning, dokumentation och uppföljning utgjorde hinder för att kunna erbjuda klienterna lämpliga insatser. De såg den standardiserade bedömningsmetoden som en lösning på dessa problem. Även i den aktiva gruppen fanns en medvetenhet om bristerna i det tidigare arbetssättet och om behovet av förändring. I likhet med nyckelpersonerna förstod man vad standardiserade bedömningsmetoder kunde bidra med och ansåg därför att ASI-intervjun var värd att pröva. De ambivalenta uttryckte sig mer vagt och saknade den aktiva gruppens beredskap till förändring. De berättade om svårigheter att tillämpa det nya arbetssättet. De kände sig osäkra i intervjusituationen, de hade svårt med vissa frågor och de förstod inte nyttan med intervjun. Andra problem var tidsbrist och press från akuta ärenden. Dubbelarbete angavs ofta som skäl till att man inte hann öva och sätta sig in i frågorna. Det fanns också en rädsla för klienternas reaktioner och för att göra fel. De man upplevde som svårast var att använda resultatet av intervjun i det fortsatta klientarbetet, exempelvis för återkoppling till klienten eller för att göra vård- eller behandlingsplanering. De ambivalenta socialarbetarna efterlyste mer kunskap om intervjun och mer uppmuntran från ledningen. De visade ett svagare intresse för att utveckla sin kompetens och i stället för att träna på egen hand sökte de ytterligare en utbildning. Vi drog slutsatsen att den relativt stora gruppen ambivalenta behövde mer stöd och hjälp för att komma vidare. 83

84 Sammanfattningsvis visade personalintervjuerna att det fanns både intresse och vilja att använda ASI-intervjun, men att steget mellan utbildning och tillämpning upplevdes som svårt. Brister i utbildning och tillämpning Många hade svårt att förstå vad ASI-intervjun skulle användas till i klientarbetet. En rimlig förklaring till det var att den enda information som fanns var själva ASI-utbildningen. Den innehöll ingen information om återkoppling till klienten, bedömning av hjälpbehov, planering och uppföljning av vård och insatser. Ytterligare en förklaring kunde vara att ledningen var mer intresserad av att ASIintervjuerna genomfördes än av själva syftet med att använda dem i klientarbetet. Det var ett större och svårare steg att översätta ASI-intervjuns teori till praktisk användning än vad vi hade förutsett. Vissa enheter hade dock lyckats utveckla en enkel men användbar modell för återkoppling. Gruppchefer lärde sig efter hand att inte fråga om intervjun var genomförd utan att i stället fråga efter den information som intervjun gav. På det viset blev socialarbetarna uppmärksammade på vad ASI-intervjun kunde användas till. En del av klagomålen gällde otydliga besked från ledningen om till exempel arbetsrutiner, prioriteringar, planering, arbetsfördelning och om vilka arbetsmoment som skulle ersättas. Missnöjet ledde bland annat till att flera socialarbetare vägrade använda ASI-intervjun i tyst protest, att arbetsgruppen ägnade sig åt långa och tidskrävande diskussioner och att informella ledare tog kommandot. Den gemensamma nämnaren i dessa missnöjesyttringar var osäkerheten om hur ASI-intervjun skulle integreras i det ordinarie arbetet. Att arbeta med en standardiserad bedömningsmetod innebär att klientuppgifterna ska kodas in, sammanställas, bearbetas, analyseras och bedömas på ett sätt som de flesta praktiker inte tidigare varit med om. Det tidigare arbetssättet var inte anpassat till den före eftermodell som ASI-arbetet bygger på. Modellen får omfattande konsekvenser på flera plan: för det direkta klientarbetet, enhetens arbete och hela organisationen. 84

85 Socialarbetarna hade varken de handlingsmöjligheter eller de verktyg som krävdes för att genomföra förändringar av detta slag. Även mellan- och gruppchefer var illa förberedda och underskattade metodens komplexitet. De förstod inte heller skillnaden mellan det tidigare arbetssättet och det nya som inkluderade ASI-intervjun, och kunde därför inte förutse vilka förändringar som krävdes eller vilka svårigheter som kunde uppstå. Om man hade gjort en mer noggrann undersökning av vad ASImetoden innebär och i vilka avseenden den skiljer sig från det tidigare arbetssättet skulle man ha fått en bild av vad som behöver förtydligas för medarbetare och vad som behöver förändras på arbetsplatsen. En rimlig rekommendation är därför att implementeringen av en ny arbetsmetod bör starta med en noggrann undersökning av vad förändringen kommer att innebära för en organisation på alla nivåer. Dessa insikter ledde till mer fokus på metodutvecklingen och på integrationen av arbetssättet. Ledningens roll Våra erfarenheter visade att ledningens roll i implementeringsprocessen inte uppmärksammats tillräckligt. Cheferna var frustrerade över att de inte lyckades motivera medarbetarna och över att beslut inte följdes. Socialarbetarna klagade över ledningens brist på stöd för användningen av ASI-intervjun och dess sätt att sköta förändringsarbetet. Vi konstaterade också att cheferna ofta förlitade sig på att socialarbetarna själva skulle klara av att integrera intervjun i det ordinarie arbetet. Flera missbruksenheter anställde projektledare som skulle motivera, stödja och handleda socialarbetarna. Projektledarna fick i allmänhet ett positivt gensvar men deras tillkomst minskade inte kritiken mot ledningen. Socialarbetarna uppfattade tillsättandet av projektledarna som ett sätt för ledningen att smita ifrån sitt ansvar. Att projektledarna fick en roll vid sidan av den ordinarie ledningsstrukturen ledde till att mellan- och gruppcheferna, som inte sällan var ambivalenta till förändringsarbetet, blev osynliga i sina roller. Chefernas egna behov av information, kunskap och kompe- 85

86 tens uppmärksammades inte heller, vilket bland annat ledde till att chefer på olika nivåer gav motstridiga budskap. En följd av detta blev att personal- och arbetsgrupper delades i olika fraktioner, för och emot arbetssättet, vilket förstärkte den osäkerhet som förlamade implementeringsarbetet. Vi drog slutsatsen att mellan- och gruppcheferna borde ges mer uppmärksamhet. De behövde bättre kunskaper om ASI-metoden. De behövde också ett tydligare besked om sitt ansvar för implementeringen på såväl kort som lång sikt. Det visade sig att enheter med en tydlig ansvarfördelning och långsiktiga planer för implementering lyckades bättre än enheter som inte hade det. Ledningsfrågorna vållade mindre problem i små kommuner där de inblandade var färre och organisationen enklare. Dialogens betydelse Våra erfarenheter visade också att själva kommunikationssättet har betydelse för hur väl en implementering lyckas. I två av de studerade missbruksenheterna, A och B, skiljde sig förändringsprocesserna åt just med avseende på dialogen mellan ledning och medarbetare. Cheferna vid de studerade enheterna hade fått ungefär samma information om ASI-intervjun, men personalen introducerades på olika sätt. I kommun A hade intresset för metoden väckts genom några utvärderingsprojekt och den medföljande kontakten med forskargruppen. Där infördes ASI-intervjun som ett direktiv uppifrån, utan dialog med medarbetarna. I kommun B infördes intervjun i dialog mellan chef och socialarbetare. Chefen engagerade sig i klientarbetet och hade en klar uppfattning om syftet med ASI-intervjun som han kommunicerade till personalen. Utvecklingen gick snabbare och bättre i kommun B än i kommun A. Det framgick bland annat av skillnaden i antal genomförda intervjuer (se figur 4). När socialarbetarna i kommun B tillfrågades om det viktigaste motivet till att använda metoden svarade de klientnyttan, medan socialarbetarna i kommun A nästan undantagslöst svarade forskning, det vill säga de hade inget eget motiv för 86

87 Försökskommun A Försökskommun B Figur 4. Antal intervjuer genomförda i försökskommunerna A och B under perioden att förändra arbetssättet utan accepterade helt enkelt forskarnas motiv. Under några år avstannade arbetet i kommun A, men det kom igång några år senare när ledningen inriktade sig mer på klientarbetet. Användningen av ASI-intervjun kom i gång snabbare i kommun B än kommun A, som framgår av figur 4. En rimlig förklaring är den bättre dialogen mellan chef och medarbetare i kommun B. Det finns forskning som pekar på dialogens betydelse i integrationsprocessen 87. Utan dialog tycks problemen permanentas och utvecklingen stagnera. En utmaning för organisationen Ledningsansvaret aktualiserades ytterligare genom att ASI-intervjun ställde frågan om arbetets organisation på sin spets. Några av de första enheterna frångick snart sin decentraliserade organisation och införde specialiserade utredningsenheter. På det viset skapades handläggningsrutiner som var bättre anpassade till ett standardiserat arbetssätt. När den specialiserade utredningsenheten fick ansvar för ASI-intervjuerna anpassades arbetsgången till den före eftermodell som ASI-metoden bygger på. 87 Simpson,

88 Senare fick vi fler exempel på att ASI-intervjun aktualiserade organisationsförändringar. ASI-intervjun tydliggjorde skillnaden mellan utredning och behandling och markerade därmed utredarnas roll i klientarbetet. På vissa enheter ansågs dock inte utredningsgrupperna lämpade eller tillräckligt kompetenta för att göra utredningar med stöd av ASI-intervjun. Vid vissa missbruksenheter uppstod en dragkamp mellan utrednings- och behandlingsenheterna om vem som ägde ASI-intervjun. Det fick den paradoxala följden att ASI-intervjun inte användes av utredningsenheterna utan av behandlingsenheterna. Oenigheten medförde ofta tidskrävande diskussioner och omorganisationer. I framför allt mindre kommuner hade man börjat fundera över om man skulle ha ett gemensamt utredningsinstrument för socialtjänst, sjuk- och hälsovård samt psykiatri. Utvecklat implementeringsstöd Under integrationsfasen (efter 2004) stabiliserades användningen av ASI-intervjun. IMS och MOB gav medel till forsknings- och utvecklingsprojekt med syftet att utveckla ett mer genomtänkt stöd för implementering. Generellt var nu kunskaperna om standardiserade metoder bättre och metoderna mer kända, accepterade och använda. Många lokala enheter, som inte tidigare lyckats implementera ASI-intervjun, gjorde nu nya försök. Tillgången till information, kunskap och hjälpmedel, som datorprogram och stöd, hade utvecklats. Flera missbruksenheter började även intressera sig för uppföljningsintervjun och för att sammanställa information om olika klientgrupper. Genom modellkommunförsöket där fyra kommuner ingick, kunde vi utveckla formerna för stöd till användare. Utifrån de erfarenheter som beskrivits ovan ville vi pröva om implementeringen kunde underlättas under följande förutsättningar: Socialarbetarnas utbildning och träning kompletteras med aktiv handledning. Chefer och arbetsledare får utbildning, träning och handled- 88

89 ning i att formulera mål för förändringen, förbättra planerna för införande och genomförande, samt att lära sig stöda socialarbetarna. Chefer och socialarbetare får råd och stöd utifrån individuella behov. I ett projekt som initierades av MOB fick IMS möjlighet att pröva detta mer intensifierade stöd i fem kommuner. Två av kommunerna hade tidigare försökt införa ASI-intervjun utan att lyckas. De tre andra kommunerna hade inte arbetat med ASI-intervjun tidigare. IMS stöd bestod av utbildning till chefer och handledning av socialarbetare. Chefernas utbildning var inriktad på implementering av ASI-intervjun. Vid tre utbildningstillfällen fick de först en introduktion i ASI-intervjun. Därefter fick de formulera en plan för förändringsarbetet. Arbetet följdes upp efter hand. De fick också träna sig i att efterfråga ASI-information vid ärendegenomgångar. Cheferna fick även en introduktion i hur sammanställningar av ASI-information kunde användas. Socialarbetarna fick gruppvis metodspecifik handledning som var inriktad på de svårigheter som de upplevde. Både chefernas utbildning och socialarbetarnas handledning kompletterades vid behov med individuell vägledning, vanligtvis per telefon. Utbildare och handledare var generösa med stöd mellan utbildningstillfällena. Försöket med ett intensifierat stöd till chefer och socialarbetare pågick under 2004 och Socialarbetarna var fortfarande tveksamma till nyttan med arbetssättet och ledningen hade svårt att leda implementeringsarbetet. Men förändringsprocessen kom igång samtidigt på olika nivåer i organisationen och implementeringen genomfördes i snabbare takt (figur 5). I figuren beskrivs även försökskommunerna A och B. Den utveckling som i modellkommunerna tog två år, krävde i försökskommun A fyra år. Med ett mer intensifierat stöd från IMS kunde implementeringen komma igång samtidigt bland chefer och socialarbetare och gick därför snabbare. Sannolikt bidrog även de krav som finansiären MOB ställde på genomförande och redovisning av resultatet. 89

90 Försökskommun A Försökskommun B Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell Figur 5. Antalet genomförda intervjuer i de första försökskommunerna (A och B) samt i de fyra modellkommunerna i Modellkommunprojektet Trots det intensifierade stödet fanns det vissa hinder för implementeringen. Ett sådant var brister i metodutvecklingen. Socialarbetarna efterfrågade bättre metoder för återkoppling, planering av vårdinsatser samt statistik för verksamhetsplanering. Ett annat hinder fanns i organisationen. Med undantag för de mindre kommunerna som ingick i försöket medförde införandet av ASI-intervjun organisationsförändringar i alla kommuner. Det krävde stora ansträngningar och tog mycket tid att hitta ett nytt sätt att organisera arbetet. Tydligt var att den arbetsmodell som följde med ASI-intervjun först utreda med ASI-intervjun, sedan genomföra insatser och därefter följa upp med ASI-intervjun inte passade in i det gamla arbetssättet. Sammanfattningsvis ledde det intensifierade stödet till en snabbare integrationsprocess. Två utvecklingsbehov blev allt tydligare efter studien av modellkommunerna: för det första behövde användningen av ASI-intervjun underlättas, för det andra behövdes bättre förberedelser i de organisationer som planerade att införa ASI-intervjun. 90

91 Några lärdomar När implementeringsförsöken startade var förutsättningarna osäkra och långt ifrån idealiska ur ett implementeringsperspektiv. Det fanns ingen allmän medvetenhet om att arbetssättet behövde förändras och syftet med förändringen var oklar för många. Någon implementeringsstrategi fanns inte heller, vare sig på nationell eller lokal nivå. De implementeringsinsatser som gjordes var inte samordnade utan drevs av enskilda intressenter. En försvårande omständighet var att ASI-intervjun började införas innan metoden var färdigutvecklad och anpassad till de yrkesverksamma i missbruksvården, vilket sannolikt bidrog till de första användarnas svårigheter. Det saknade information, utbildning, handledning men framför allt ledning. De lokala enheterna var inte heller tillräckligt förberedda inför den förestående kursändringen. De saknade bland annat överblick över vilka konsekvenser implementeringen skulle få, de hade otillräckliga kunskaper om ASI, de saknade genomtänkta arbetsrutiner och hade inte tillräckligt funderat över ansvars-, resurs- och arbetsfördelning. Trots dessa svårigheter lyckades vissa enheter införa ASI-intervjun. I dessa enheter fördes en dialog mellan chefer och socialarbetare. Det underlättade förståelsen för metoden och viljan att börja använda den. De största hindren låg utanför socialarbetarnas ansvarsområde. Det handlade om metodutveckling, där ansvaret ligger på en övergripande nivå. Vidare handlade det om arbetsrutiner och organisation, vilket är ledningsfrågor. Cheferna förblev länge bortglömda i implementeringsprocessen. De som inte klarade av att leda arbetet saknade ofta både metodoch implementeringskompetens, men framförallt tog de inte sitt ansvar. Först när de fått utbildning, stöd och handledning kunde de driva processen framåt. Baserade på dessa lärdomar följer nedan några allmänna råd: 91

92 92 1. Formulera vad som ska åstadkommas med förändringen, det vill säga motivera varför förändringen görs och berätta om målen på kort och lång sikt. 2. Undersök skillnaderna mellan tidigare arbetssätt och den metod som ska införas för att få kunskap om de förändringar som metoden för med sig. 3. Gör planer, både för införandet och för det mer långsiktiga genomförandet. Förutom mål bör planerna innehålla klara direktiv om vem som har ansvaret för tillämpning, införande och genomförande. Fundera över enhetens kompetens- och kunskapsbehov och behoven av andra resurser, till exempel tid för träning och tekniska hjälpmedel. 4. Ta hjälp av kulturkompetenta experter som kan översätta och gestalta förändringen på ett sätt som väcker intresse och som medarbetarna kan känna igen sig i. 5. I de fall där metoden innehåller flera utvecklingssteg, tänk på att medarbetarna behöver utbildning, stöd och handledning inför varje steg. 6. Uppmärksamma kontinuerligt varje medarbetares framsteg, till exempel genom att skapa system för återkoppling. 7. För en kontinuerlig dialog om intentioner, problem och svårigheter i den berörda personalgruppen.

93 Kapitel 5. Implementering av fyra manualbaserade behandlingsinsatser för barn och unga Kjell Hansson, Tryggve Balldin & Per Schüller I detta kapitel beskrivs fyra behandlingsinsatser för barn och unga med beteendeproblem, varav tre utvecklats i USA. Ett privat företag, Familjeforum i Lund, erbjuder socialförvaltningar dessa behandlingsinsatser. Kapitlet visar att det går att implementera dessa manualbaserade insatser framgångsrikt men att en fungerande svensk behandlingsorganisation underlättar. Inledning I detta kapitel beskrivs implementeringen av fyra insatser: funktionell familjeterapi, Multidimensional Treatment Foster Care, de otroliga åren, samtliga utvecklade i USA samt intensiv hemmabaserad familjebehandling, som utvecklats i Sverige. Samtliga insatser är manualbaserade. Innan de tre USA-utvecklade insatserna togs till Sverige gjordes ett antal överväganden. Insatserna skulle uppfylla kraven att: vara möjliga att använda i Sverige fylla ett tomrum i det svenska vårdlandskapet ha god empirisk evidens medge samarbete med utvecklarna. 93

94 För samtliga fyra insatser har stor vikt lagts vid forskning och utvärdering. Målet har varit att varje insats skulle ha ett vetenskapligt stöd i Sverige innan den spreds i landet. Detta är viktigt eftersom det inte är självklart att en insats som utvecklats i ett visst samhällssystem även fungerar i ett annat. De fyra insatserna har utvärderats i randomiserade kontrollerade studier 88 eller före efterstudier utan jämförelsegrupp. I tabell 5 redovisas fyra utfallsmått på behandlingseffekter. För samtliga handlar det om medelstarka eller starka förändringseffekter 89. Det är viktigt att komma ihåg att de redovisade resultaten inte enbart kommer från randomiserade studier utan även från studier utan jämförelsegrupp. I tabellen redovisas därför bara behandlingsgruppens resultat. Samtliga värden är baserade på mätningar direkt före och direkt efter behandling. Det betyder att de långsiktiga effekterna troligen är svagare. Trots det är resultaten tillräckligt bra för att motivera en bred spridning av insatserna. Tabell 5. Behandlingseffekter i form av effektstorlekar för de fyra insatserna Insats Funktionell familjeterapi 1 Svenska effektstudier 1 RCT-studie, 1 kvasiexperimentell studie, 2 studier före efter behandling Undersökningsinstrument Multidimensional Treatment Foster Care 2 1 RCT-studie, 1 pågående RCT-studie De otroliga åren 3 1 studie före efter behandling, 1 pågående RCT-studie CBCL-totalt, mammor YSR-totalt, ungdom SCL-90 GSI, mammor CONNORS, mammor.54 1 Hansson m.fl., Axberg m.fl., Hansson m.fl., Fransson m.fl., Intensiv hemmabaserad familjebehandling 4 1 studie före efter behandling 88 En randomiserad kontrollerad studie är en undersökning med slumpvis fördelning av personerna på en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Fördelningen sker genom lottning. 89 Effektstorlek bedöms enligt följande:.20 innebär liten effekt,.50 innebär måttlig effekt och.80 innebär hög effekt. 94

95 Implementering av de fyra insatserna Funktionell familjeterapi (FFT) FFT har utvecklats av professor James Alexander, Salt Lake City, USA. Viktiga komponenter i FFT är att arbetet sker i nära samråd med alla i familjen, att insatsen är familjecentrerad och relationsorienterad, att man arbetar med positiv omformulering, att arbetet är processorienterat samt att terapeuten upprätthåller god struktur i samtalen. I slutet av 1980-talet besökte Kjell Hansson James Alexander i USA för att informera sig om FFT. Kontakten inledde ett samarbete som fortfarande består. I början av 1990-talet ansökte professor Marianne Cederblad och Kjell Hansson om pengar för att genomföra en randomiserad studie i samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten och polisen i Lund. År 1992 startade denna studie av ordinarie verksamhet, som slutfördes Resultaten var positiva; två år efter behandlingens start hade 41 procent av de familjebehandlade återaktualiserats för nya brott medan motsvarande siffra för de med traditionell behandling var 82 procent 90. Därefter har andra studier gjorts som också gett positiva resultat. De senare har varit modellutvärderingar under maximalt gynnsamma villkor. Efter att den första svenska studien av FFT var klar 1995 försökte vi forskare sprida information om resultatet och om insatsen. Barnpsykiatriska kliniken i Växjö var den enda som började arbeta med insatsen. Från andra håll har intresset varit ljumt ända fram till 2005 då det plötsligt märktes ett ökat intresse för FFT. Flera kommuner, Statens institutionsstyrelse (SiS) och barnpsykiatriska kliniker önskade få utbildning i FFT. Skälet till det plötsliga intresset är oklart. Implementeringen av FFT startar med ett möte ibland flera med de chefer som har ansvar för att insatsen ska implementeras. Vid dessa möten diskuteras förutsättningarna för att starta FFT. Därefter får cheferna tid att fundera över om de vill starta grundutbildning inom organisationen. Till grundutbildningen inbjuds även andra inom organisationen än de som ska utgöra be- 90 Hansson m.fl.,

96 handlingsteamet. Sista utbildningsdagen inbjuds chefer för att igen delta i diskussioner om förutsättningarna för att bilda och välja ut team. Den sista utbildningsdagen diskuteras krav och förutsättningar för certifiering. På de flesta ställen där implementering har skett har man haft återkommande möten med chefer för att diskutera hur arbetet flyter. I dagsläget har över tjugo FFT-team bildats, där certifieringsprocessen är i full gång. Själva certifieringen sköts av FFT-Sverige, i nära samarbete med utvecklaren professor James Alexander som leder FFT i USA. Nu finns också en manual som är översatt till svenska 91. Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) MTFC är en strukturerad och evidensbaserad behandling som utvecklats vid Oregon Social Learning Center av Patricia Chamberlain och John Reid. Insatsen är ett alternativ till institutionsplacering och traditionell familjehemsplacering för antisociala ungdomar med emotionella svårigheter och kriminellt beteende. I dag finns MTFC i tre versioner: för ungdomar i åldrarna år, för barn i åldrarna 7 11 år samt för barn i åldrarna 3 6 år. Den fortsatta beskrivningen handlar om MTFC för ungdomar. MTFC innebär att ungdomen placeras i ett fosterhem med specialutbildad personal som får kontinuerlig handledning. Ett behandlingsteam består av en samordnare, en familjeterapeut, en ungdomsterapeut och en färdighetstränare som alla är tillgängliga dygnet runt sju dagar i veckan. Målsättningen är att ungdomen ska kunna flytta hem till sin biologiska familj så fort som möjligt. Fosterhemmet kontaktas varje dag per telefon för en kort beteendeskattning. Kärnkomponenter i MFTC är bland annat fokus på den unges beteenden, ett poängsystem som innebär att ihopsamlade poäng ger privilegier, ett parallellt arbete med föräldrarna för att utveckla deras färdigheter och skapa en miljö som kan vidmakthålla de framgångar som ungdomen når under placeringen samt eftervård efter att placeringen avslutats. 91 Alexander & Sexton,

97 Kjell Hansson och Marianne Cederblad kontaktade Oregon Social Learning Center under slutet av 80-talet och bjöd utvecklarna till Sverige för att föreläsa om sin insats. Kommuner och SiS visade intresse för MTFC och ett projekt startade med målet att implementera MTFC i några kommuner i södra Skåne. Tanken att olika kommuner skulle samarbeta kunde dock inte realiseras eftersom kommunerna inte kunde enas om en gemensam organisatorisk form för arbetet. Familjeforum i Lund, som var engagerade i projektet som tilltänkta terapeuter, erbjöd sig då att ansvara för behandlingsorganisationen. Under 2000 påbörjades implementeringen av MTFC i Sverige. Året därefter började SiS utredningshem i Hässleholm att implementera insatsen. Familjeforum har sedan år 2000 etablerat en nära kontakt med dem som utvecklat MTFC och ansvarar för implementering och certifiering av MTFC i Norden. Tre MTFCteam är certifierade i Sverige och utbildning av fler team pågår i Sverige, Norge och Danmark. När en organisation bestämmer sig för att implementera MTFC gör man först en undersökning av förutsättningar och krav för en lyckad implementering. Olika former av enkäter och checklistor används i detta arbete. Om organisationen uppfyller kraven görs en plan för hur utbildning och handledning ska genomföras och hur man ska försäkra sig om implementeringsstöd. Konsulterna besöker därefter implementeringsstället en heldag i månaden för handledning och stöd. Behandlingsteamet har också handledning en gång i veckan. Behandlarna videofilmar team och behandlingsmöten som sedan skattas och används i handledning. Efter ett år kan implementeringsstället ansöka om certifiering hos en oberoende revisionsorganisation i Eugene, Oregon, USA. Den bedömning som ligger till grund för certifieringen baseras på videofilmer och dokumentation kring arbetet. Uppfyller implementeringsstället kraven för certifiering, certifieras det för två år. Efter nio månaders implementeringsarbete erbjuder Familjeforum en strukturerad genomlysning av behandlingsarbetet. Den kan resultera i rekommendationer om nya utbildningsinsatser eller förändring av organisationen för att säkerställa att insatsens kärnkomponenter används. 97

98 MTFC-metoden har varit komplicerad att implementera. Spridningen i landet är begränsad, bland annat beroende på att de mind re kommunerna inte anser sig ha tillräckligt stort klientunderlag för en satsning och investering i programmet. Insatsen utmanar också den rådande synen på familjehemsvården liksom den allmänna uppfattningen om hur tillgänglig behandlingspersonalen ska vara. En svårighet har varit att skapa anställningsvillkor som matchar behovet av tillgänglighet hos personalen dygnet om, sju dagar i veckan. Några faktorer som försvårat implementeringen är att kommuner inte vågat satsa på familjehemsvård för en målgrupp där varannan placering i normalfallet avbryts i förtid. Det har också varit svårt att hitta former för ersättning till familjehemsföräldrar som är hemma på heltid. Att ta emot en ungdom för behandling i sin familj anses i Sverige inte vara ett arbete, vilket gör att regler för a-kassa och sjukförsäkring inte gäller för föräldrar i familjehemmet. Ytterligare ett problem har varit att få förståelse för MTFC:s krav på att kontakten mellan de biologiska föräldrarna och familjehemsföräldrarna ska begränsas, när den gängse uppfattningen i Sverige är att denna kontakt ska stärkas. Det har även funnits faktorer som har underlättat implementeringen. Dit hör att familjehemmen uppskattat struktur och manual. De har särskilt uppskattat att de inte behöver bygga upp en relation till de biologiska föräldrarna 92. Teamarbetet, som leds av en samordnare, har visat sig vara framgångsrikt. Det gäller särskilt i fråga om att hantera meningsskiljaktigheter inom teamet och mellan olika myndigheter och aktörer som finns runt ungdomen. Det faktum att de flesta ungdomar har kunnat gå i vanlig skola, trots att de många gånger haft svåra skolproblem, har också underlättat spridningen av MTFC. De otroliga åren (DOÅ) De otroliga åren (på engelska The Incredible Years) är en föräldrautbildning för familjer med beteendestörda barn som utvecklats av Carolyn Webster-Stratton i Seattle, USA. DOÅ inkluderar kompo- 92 Kyhle Westermark m.fl.,

99 nenter som ingår i andra väletablerade familjebehandlingar i USA. Det speciella med DOÅ är att man systematiskt utvecklat kostnadseffektiva insatser för föräldraträning. DOÅ är baserat på social inlärningsteori och använder sig av färdiga videoinspelade sekvenser för att demonstrera vanliga uppfostringssituationer. Undervisningen har främst inriktat sig på föräldrar till barn i åldrarna 2 8 år eftersom man redan då kan upptäcka både trotssyndrom och allvarliga beteendestörningar. DOÅ omfattar sammankomster, då olika vanliga problemområden belyses. Sammanlagt finns cirka 250 videoinspelade vinjetter på 1 2 minuter som kan visas och diskuteras under föräldraträningen. DOÅ genomförs alltid med två tränare närvarande. Viktiga komponenter är att föräldrarna ska lära sig att leka med sina barn, att hjälpa barnen att lära sig acceptera gränser, att handskas med barn som inte lyder, att undvika och ignorera dåligt uppförande samt lära sig förebyggande strategier. Hittills har cirka 400 personer i Sverige gått den grundläggande gruppledarutbildningen. Färre har fortsatt att ha egna föräldragrupper och ett ännu mindre antal har genomgått handledning och därefter blivit certifierade. I dag finns det sju personer i Sverige som är certifierade gruppledare för föräldragrupper. I Sverige finns ingen tränare eller mentor för DOÅ. Implementeringen kan betraktas som mer spontan, det vill säga att enskilda personer från kommuner och landsting har visat intresse för insatsen. Det har sällan varit chefer som varit pådrivande utan i stället enskilda socialarbetare eller pedagoger, som har ansökt om medel från sina förvaltningar. Av de fyra insatser som vi beskriver i det här kapitlet, är implementeringen av DOÅ den som i högst grad har styrts av enskilda professionella. Hittills finns det ingen central organisation eller något nätverk för insatsen i Sverige. Som tidigare nämnts har varje insats sin egen implementeringsstrategi. De insatser som drivs av någon organisation i Sverige har liknande strategier. DOÅ har ingen inhemsk organisation och därför har implementeringen varit mer slumpartad. Vi kan konstatera att om kontrollen över insatsen hade legat i Sverige, skulle utbildning och handledning varit enklare. Carolyn Webster-Stratton i USA 99

100 har den totala kontrollen över DOÅ, vilket betyder att tillstånd för att anordna utbildningar helt styrs från USA. Skälet är sannolikt att man vill försäkra sig om att DOÅ genomförs enligt manualen. Någon kontinuerlig kontroll över behandlingstrohet sker dock inte efter att en gruppledare har certifierats. Det har varit svårt att upprätta ett samarbete med DOÅ:s organisation, bland annat därför att man inte har förstått de svenska förutsättningarna, till exempel att det saknats manualer på svenska. Vi menar att ett förtroendefullt samarbete med de som utvecklat en insats är en förutsättning för implementering av en insats. Intensiv hemmabaserad familjebehandling (IHF) IHF har utformats och utvecklats av Familjeforum Lund AB. Manualen är inspirerad av andra evidens- och kunskapsbaserade behandlingsprogram och revideras fortlöpande utifrån kliniska erfarenheter och forskning. IHF bygger på tre principer: (1) Ju större problemtyngden är, desto fler behandlingstimmar och behandlingsinsatser krävs. Det krävs dessutom mer flexibilitet vad gäller val av platser för behandlingen och familjens behov av tillgänglighet hos behandlingsteamet är större. (2) Behandlingen sker i hemmet eftersom barn och ungdomar inte bör lyftas ur den egna familjens sammanhang. (3) Förändring är möjlig bara om alla inblandade deltar och upplever att de är behövda. Därför ingår hela familjen i IHF-behandlingen. Familjeforum började sprida insatsen Sedan 2006 är det möjligt att bli certifierad utövare och i dag finns tre certifierade team. Vi har under senare år märkt ett allt större intresse för IHF. Vissa av de enheter som varit intresserade har redan etablerat insatser som FFT, föräldrautbildning eller multisystemisk terapi (MST). Andra har attraherats av att IHF är en svensk insats och att den verkar relativt enkel att implementera jämfört med MTFC och MST. När en organisation bestämt sig för att implementera IHF startar arbetet med en analys av organisationens beredskap för förändring, ungefär på samma sätt som när MTFC ska implementeras. Något som försvårat implementeringen har varit de kommunala 100

101 öppenvårdsenheternas bristande grundutbildning i och kompetens för familjearbete. Det har också varit svårt att få till tjänstgöringsvillkor som medger hög tillgänglighet kvällar och helger. Ett annat problem har varit att få tillräckligt många ärenden remitterade till verksamheten. Detta kan vara förklaringen till att IHF-teamen haft svårt att arbeta med rätt målgrupp och att de tenderat att acceptera ärenden för vilka IHF inte passar. Vidare har det varit svårt att skapa hållbara alternativa planer i de fall ungdomen återfaller och uppvisar ökat antisocialt beteende under behandlingen. Uppdragsgivaren bör ha en förberedd plan för att snabbt kunna sätta in alternativa åtgärder som gör att IHF-behandlingen kan fortsätta efter exempelvis en kortare vistelse på institution. Faktorer som har underlättat implementeringen är att många kommunala ungdomsenheter använder sig av individinriktade behandlingsinsatser som handlar om social färdighetsträning, till exempel Aggression Replacement Training (ART). Det har gjort att andra manualbaserade insatser lätt kunnat integreras i IHF-behandlingen. Teamarbetet, som letts av en samordnare, har visat sig vara framgångsrikt, särskilt i fråga om att hantera meningsskiljaktigheter inom teamet och mellan olika myndigheter och aktörer som finns runt ungdomen. En sista faktor som underlättat implementeringen är att vissa uppdragsgivare har varit positiva till evidensbaserade insatser generellt. Sammanfattning av de fyra insatserna Som tabell 6 visar finns det både likheter och skillnader mellan de fyra insatserna. Den av de fyra som avviker mest är DOÅ. Det är också den insats som tydligast styrs från utvecklaren i USA. Både för FFT och IHF görs certifieringen i Sverige, vilket ger en rad fördelar men också nackdelar. En fördel är att vi som företrädare själva kan motivera och stärka tillväxten av insatsen. En nackdel är det stora ansvaret. Vi får kritik men också stöd från svenska terapeuter. 101

102 Tabell 6. Översikt av de beskrivna insatserna Insats Funktionell familjeterapi, FFT Multidimensional Treatment Fostercare, MTFC De otroliga åren (The Incredible Years), DOÅ Utvecklare J. Alexander, USA P. Chamberlain, USA C. Webster-Stratton, USA Hemsida com Start i Sverige Utbildningen genomförs av FFT-Sverige Familjeforum i Lund USA och Norge, The Incredible Years Intensiv hemmabaserad familjebehandling, IHF Familjeforum Lund, Sverige com Familjeforum i Lund Vårdform Hemmet Fosterhem Hemmet Hemmet Ålder målgrupp år år 3 9 år 7 18 år Målgrupp: familjer där ungdomar uppvisar Asocialitet, kriminalitet och missbruk Asocialitet, kriminalitet och missbruk Behandlingstid samtal 8 12 månader i fosterhem Behandlingsteam En terapeut och ett team om 3 personer som stöd Flera personer i teamet som leds av samordnare Uppförande- eller AD- HD-problem Asocialitet, kriminalitet och missbruk 14 träffar Cirka 6 9 månader 2 gruppledare Flera i teamet som leds av samordnare Svensk manual Ja Ja Ja Ja Behandlare i ett team Team i Sverige 20 arbetande team 3 certifierade, 2 under utbildning Analys av organisatorisk beredskap till förändring Grundutbildning Handledning Ca 20 team 3 certifierade, 20 under utbildning Ja Ja Nej Ja 6 dagar + workshop med representant från FFT-USA Handledning via video på minst två familjer som visas minst 3 gånger 4 dagar med behandlingsteam, 2 dagar för fosterhem Handledning och implementeringsstöd 1 dag/månad, telefonhandledning varje vecka 3 dagar för ledare i föräldragrupper Handledning via video av gruppledarrollen i grupp med certifierad mentor Behandlingstrohet Svenska skalor Svenska skalor Videoband till USA för granskning 4 dagar med behandlingsteamet Handledning och implementeringsstöd 1 dag/månad telefonhandledning varje vecka Svenska skalor Certifiering Av terapeuter genom FFT-Sverige Av MTFC-team från USA Certifiering sker i USA Av Familjeforum Kontroll av behandlingstrohet Krav för certifiering. Ny certifiering efter 2 år Krav för certifiering. Ny certifiering efter 2 år Ej krav för certifiering. Certifiering omprövas ej Krav för certifiering. Ny certifiering efter 2 år 102

103 Samlade erfarenheter av implementeringen Under de senaste fyra åren har vi märkt ett markant ökat intresse för de fyra insatserna. Två av dem har relativt god spridning i Sverige (FFT och DOÅ) och de andra två (MTFC och IHF) har i några kommuner kunnat bli en ordinarie del av kommunal verksamhet. Insatserna har också visat goda resultat i effektutvärderingar och har dessutom uppskattats av de professionella (särskilt FFT och DOÅ). Det ökade intresset beror sannolikt på att kommunerna har förhoppningar om att kunna skapa så kallade hemmaplanslösningar som är billigare än institutionsplaceringar. Ett annat skäl är att diskussionen om evidensbaserad praktik börjar tas på allvar. En generell erfarenhet är att det är svårt att föra in nya insatser i det svenska vårdlandskapet. Det kan bero på en viss vårdkonservatism och att varje försök att ändra behandlingsinriktning därför är en utmaning, framförallt för att behandlare känner sig hotade. Det finns dock kommuner i Sverige som tagit ett helhetsgrepp. Ett exempel är Västerås kommun som i dag har implementerat, eller håller på att implementera, alla fyra insatser som nämns i detta kapitel. Samtliga insatser som vi implementerat har mer eller mindre strukturerade manualer som grund. Ett manualbaserat arbete utmanar både behandlare och uppdragsgivare. Våra erfarenheter är att manualernas gränser och kärnkomponenter diskuteras och ifrågasätts. Nya rutiner utvecklas för att följa och anpassa behandlingen till kärnkomponenterna. Samtidigt kan diskussioner om manualernas teorier och insatser fördjupa behandlingsarbetet. Det är viktigt att organisationen står bakom kärnkomponenterna i manualerna och därmed bidrar till att hålla en hög behandlingstrohet. Manualerna går att utvärdera och personalen får feedback genom certifieringssystemet. 103

104 Faktorer som underlättat implementering Efter att ha implementerat de fyra manualbaserade insatserna sedan början av 1990-talet menar vi att följande är viktigt om en implementering ska lyckas 93 : Utvärdering av organisationen Erfarenheterna visar att utvärdering är en viktig och grundläggande del i implementeringsarbetet. Organisationen måste kunna garantera att de resurser som insatsen kräver kan ställas till förfogande. Ibland kan förändringsarbetet falla på att man inte har råd att köpa in en videokamera eller manualer till insatsen. Effektiv implementeringsorganisation Det krävs stabilitet och effektivitet i organisationen. Hög personalomsättning och tidigare misslyckade implementeringar kan försvåra implementeringen. Om personalen har gemensamma värderingar och mål i synen på behandlingsarbete ökar förutsättningarna för att lyckas. Det är också viktigt att ledningen i den enhet i organisationen där insatsen implementeras har en tydlig legitimitet och plats i organisationen. Ett exempel på brister i organisationen är att ledningen inte har mandat att bestämma vem som ska delta i ett team. Kompetent personal Flera av insatserna kräver speciell kompetens, till exempel familjeterapeutisk utbildning. I de fall då man anställt personal med hög kompetens har certifieringen gått smidigare. Ledningen måste ge teamledarna den auktoritet och handlingsfrihet som insatserna kan kräva. Ibland har detta inte skett, vilket resulterat i att implementeringen misslyckats. Det har funnits en tendens till att organisationer väljer att inte satsa på tillräckligt kompetent personal. Troliga orsaker kan vara lönekostnaderna eller att man har anställda som är svåra att gå förbi. Ambassadörer för insatsen Även om en organisation sagt sig vara intresserad av en viss insats 93 Jfr. Mihalic m.fl.,

105 räcker det inte för att en implementering ska lyckas. Hos både ledning, politiker och vårdgrannar måste det finnas ett stöd för insatsen, någon som talar väl om den. Saknas det stödet kan det leda till att man inte får några remisser/klienter till insatsen, vilket i sin tur leder till att insatsen läggs ner. Att ha med sig informella ledare är mycket viktigt här. Möjlighet att integrera insatsen med befintlig verksamhet Organisationer har ofta tillgång till flera befintliga behandlingsinsatser. Det har hänt vid flera tillfällen att den nya insats som ska implementeras har upplevts som en konkurrent till redan existerande insatser i kommunen. Resultatet kan bli, som i exemplet FFT som har missbrukande ungdomar som målgrupp, att de som har utbildats i FFT inte får arbeta med denna grupp eftersom kommunen redan har ett behandlingsalternativ för dessa ungdomar. Den nya insatsen har alltså inte tillåtits bli en del av kommunens behandlingsutbud. Ett annat problem har handlat om den ordinarie handledning som socialarbetare i allmänhet har. Det finns exempel på att handledaren förtalat de nya manualbaserade insatserna, vilket skapat en märklig situation för dem som har utbildats i en ny insats. Utbildning och teknisk assistans När man väl har bestämt sig för en insats är det viktigt att de som ska utöva den kommer till utbildningen. Ibland händer det att man betalat för en utbildning och att de som ska arbeta med insatsen uteblir. Andra gånger saknas de tekniska hjälpmedel som krävs, till exempel fungerande Internetuppkoppling. Behandlingstrohet Behandlingstrohet har i en rad studier visat sig hänga samman med bra resultat. Ibland har teamen svårt att förstå varför man måste följa manualen. Här krävs ett förtroendefullt samarbete mellan utvecklare, implementerare och användare. Vi har varit med om att organisationer varken har gett tillräcklig information om hur man tillämpar en metod eller om vikten att använda metoden i sin helhet. Det ökar risken att team eller teammedlemmar endast tillämpar de delar av metoden de själva anser viktiga. Det ger dålig behandlingstrohet och innebär att insatserna riskerar att förändras 105

106 efter hand. Detta visar på nödvändigheten av kontinuerlig kontroll av behandlingstrohet så att insatsen förblir densamma över tid. Sammanfattningsvis menar vi att följande är viktigt vid implementering av nya insatser: Utvärdering av organisationen för att motivera förändring. En effektiv organisation som leder implementeringen. Lämplig utbildning hos dem som ska arbeta med insatsen ifråga. Ambassadörer som försvarar insatsen. Möjlighet att integrera nya insatser i den ordinarie verksamheten. Utbildning och tillgång till teknisk assistans. Acceptans för manualer hos användarna. Kontroll av användarnas behandlingstrohet. 106

107 Kapitel 6. Att nå en bra bit men inte ända fram om familjerådslag i Söderhamn Gunilla Österholm Införande av familjerådslag är ett exempel på en implementering av ett helt nytt arbetssätt inom Söderhamns individ- och familjeomsorg. I de flesta avseenden har implementeringen följt den mall som skissas i den vetenskapliga genomgången i kapitel 2. Vid denna tidpunkt mitten av 1990-talet var den vetenskapliga kunskapen om hur förändringsarbete bör genomföras väsentligt lägre än i dag. I ljuset av det framstår därför det delvis lyckade resultatet som anmärkningsvärt. Om orsakerna till att familjerådslag aldrig blev en integrerad del av verksamheten i Söderhamn berättas i detta kapitel. Inledning Hösten 1995 bjöd Svenska Kommun för bundet in kommuner till att medverka i en försöksverksamhet med familje rådslag. Som stöd anordnade Svenska Kommunförbundet en två dagars utbildning av socialarbetare, en tvådagars utbildning av samord nare som kommunerna själva rekryterat och två fortbildningsdagar vardera för soci alarbetare och samordnare. Dessutom anställdes en centralt placerad projektledare som funge rade som stöd till alla tio kommuner som ingick i försöksverksamheten. Det första svenska familjerådslaget hölls i maj 1996 och i oktober 1996 hade alla tio kommu- 107

108 nerna haft minst ett familjerådslag. Projektet avslutades formellt i oktober Då hade 95 familjer haft familjerådslag. Både ett förhållningssätt och en metod Familjerådslag är det svenska namnet på den nyzeeländska utrednings- och beslutsmodellen Family Group Conference. Det är både ett nytt förhållningssätt, där familjer ges rätt att påverka samhällets stöd till barn som far illa, och en metod för att utreda vilka insatser som behövs i en familj där barnen far illa. Grundtankarna är att familj och släkt har rätt att bli direkt delaktiga i samhällets stöd till dessa barn och att familj, släkt, vänner och grannar har kunskaper om det enskilda barnet som myndighetspersoner saknar. Dessa kunskaper innebär att de har resurser för att fatta beslut om och ta ansvar för barnet. Familjerådslag kännetecknas av att: En från myndigheten fristående person, en samordnare, sammankallar familjerådslaget. Personer som är viktiga för barnet bjuds in att medverka, inklusive släkt och vänner (den utvidgade familjen). Den utvidgade familjen ges möjlighet att överlägga utan inblandning av myndighetspersoner för att utarbeta en lösning på problemen i form av en handlingsplan. Handlingsplanen bör granskas och godkännas av myndigheten för att i möjligaste mån säkerställa att barnet inte ska fara illa. En förändringsvillig kommun Söderhamn är en medelstor kommun vid kusten i Hälsingland. Invånarantalet är cirka Kommunen hade under 1990-talets början en stor andel barn placerade utom hemmet (cirka 25 per barn), vilket är tre gånger så många som genomsnittet i svenska kommuner. Även arbetsbelastningen var hög, cirka 80 ärenden per handläggare och år, vilket är uppskattningsvis fyra gånger så många ärenden per handläggare som i Stockholm 94. Under hös- 94 Kaunitz m.fl.,

109 ten 1994 rekryterade kommunledningen en konsult för att bland annat undersöka orsakerna till den höga andelen placerade barn. Konsultens bedömning var att antalet placerade barn inte kunde förklaras av en större problemanhopning i Söderhamn än i andra kommuner. Förklaringar som i stället lyftes fram var att tjänstemän från andra förvaltningar i kommunen gjorde många anmälningar och att socialarbetarna såg placering utom hemmet som en bra insats. Socialarbetarna var dock motiverade till att förändra sitt arbetssätt. Bidragande orsaker till det var förmodligen såväl den höga arbetsbelastningen som konsultens bedömning. Vidare fanns det ett starkt stöd från både den politiska ledningen och socialförvaltningens ledning för metodutveckling. Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till ett gynnsamt förändringsklimat var beskedet om att stadens flygflottilj skulle läggas ner. Därmed försvann en av kommunens största arbetsgivare, med ökad arbetslöshet och sämre kommunal ekonomi som följd. Dessutom hade en artikel av nyzeeländaren Murray Ryburn om familjerådslag betydelse. Artikeln publicerades hösten 1994 i tidningen Socionomen och ledde till en livlig debatt bland socialarbetarna i Söderhamn. Intresset bland politikerna väcktes efter att socialnämndens ordförande lyssnat på en föreläsning om familjerådslag vid socialtjänststäm man Detta gjorde att det redan före Svenska Kommun förbundets inbjudan hösten 1995 fanns ett uttalat intresse för familjerådslag bland både socialarbetare och politiker. Initiativet till att medverka i projektet kan därför sägas ha kommit från både ledningen och socialarbetarna. Förberedelsearbetet När kommunen valts ut att medverka i Svenska Kommunförbundets projekt ( ) bestämde sig ledningen för ett helhjärtat deltagande. Jag anställdes som projektledare omgående på heltid under två år. I direkt anslutning till detta projekt kom Kommunförbundets projekt Familjerådslag för unga som begått brott ( ), som Söderhamns kommun också deltog i. Därmed förlängdes min tid som projektledare med ytterligare två år. I och med att 109

110 projekten sedan övergick i ordinarie verksamhet omvandlades min tjänst till familjerådslagsledare. Söderhamns politiker bestämde att förändringsarbetet inte enbart skulle beröra socialarbetare som utredde barn utan hela socialförvaltningen, inklusive familjerätts- och socialbidragssektionerna. För att familjerådslag skulle få genomslag i kommunen upprättades en plan. Ett centralt begrepp var empowerment (på svenska självbestämmande, maktbemyndigande). Jag såg familjerådslag som ett annorlunda sätt att fatta beslut som medför ett annat förhållningssätt i myndighetsutövningen. Därför var det viktigt att börja med en etisk och ideologisk diskussion inom socialtjänsten. Det var också viktigt att göra metoden känd bland alla våra samarbetspartner och allmänheten. Våren 1996 ägnades åt att rekrytera samordnare. Speciell vikt lades vid att finna personer som hade sitt vanliga arbete utanför socialtjänsten. Det senare visade sig värdefullt av flera skäl. Bland annat har de samordnare som arbetar inom förskolan och grundskolan bidragit till att avdramatisera socialtjänstens arbete bland sina kollegor. En av samordnarna var mycket engagerad och bidrog starkt till utvecklingen. Under hela projektperioden var stöd till samordnare en viktig uppgift för projektledaren. Eftersom samordnarna hade en fristående roll ville vi inte ha diskussioner mellan samordnare och socialsekreterare när familjerådslaget planerades. Däremot var det viktigt att gemensamt utvärdera om modellen fungerade eller inte. I planeringen ingick därför att fortlöpande föra en dialog och utveckla en läroprocess som inkluderade alla berörda. Vi var mycket lyhörda för familjernas åsikter, särskilt barnens. Jag deltog på socialsekreterarnas gruppmöten då nya ärenden kom in, diskuterades och fördelades. Dessutom skapade vi två forum: samordnarträffar och familjerådslagsträffar. Samordnarna träffades en gång i månaden, i början tätare, för att utbyta erfarenheter tillsammans med mig som projektledare. Vissa frågor kunde jag sedan ta med mig till socialsekreterarna, medan andra frågor togs upp vid familjerådslagsträffarna. Exempelvis hände det att socialsekreterare gärna ville styra och ha koll på vad samordnarna gjorde, vilka de borde bjuda 110

111 in och liknande. Vartefter socialsekreterarna började känna allt större tilltro till samordnarna minskade dessa behov. Under våren 1996 arbetade projektledaren med att förankra modellen bland personal inom förskola, grundskola och barnpsykiatri. Tanken bakom förankringsarbetet var att många handlingsplaner skulle komma att inbegripa andra organisationer än socialtjänsten och att det därför var bra om även dessa var insatta i familjerådslagsmodellen. Förankringsarbetet tycks även ha ökat anmälningsbenägenheten hos skolor och förskolor. Skolan har varit positiv till att låta elever byta skolor eller lärare när familjerådslagens handlingsplaner föreslagit det. En viktig arbetsuppgift var att fördjupa diskussionen bland socialarbetarna om vad familjerådslag är och vilka konsekvenser de kunde få för deras arbete. Vid samtliga ärendegenomgångar under våren 1996 fanns jag med och tog regelbundet upp frågan om ärendet kunde passa för familjerådslag. Före kommunens första egna familjerådslag i juni 1996 fick varje socialarbetare välja ut de tre ärenden som hon eller han ansåg bäst lämpade för familjerådslag. En genomgång av de utvalda ärendena visade att alla typer av ärenden fanns med. Det innebar att fokus flyttades från vilka ärenden som var lämpliga till vilka hinder som fanns för att hålla ett familjerådslag. De hinder som identifierades bildade underlag för diskussion om hur vi kunde arbeta vidare. Parallellt med familjerådslagsprojektet inledde socialförvaltningen ett övergripande utvecklingsarbete för all personal, där det bland annat ingick en studiecirkel om hur verksamheten skulle utvecklas och hur arbetet skulle organiseras. Det hölls även framtidsverkstäder för all personal och i vissa av dem deltog även politiker. Bland deltagarna kom familjerådslag att framstå som ett arbetssätt som var viktigt att satsa på. De socialarbetare som inte utbildades av Svenska Kommunförbundet (till exempel de som arbetade med socialbidragshantering) utbildades i stället av mig och en av de anställda samordnarna. Därmed kom alla socialarbetare i Söderhamn att utbildas i familjerådslagsmodellen. För att få uppmärksamhet för familjerådslagen kontaktades lokalpress, regional-tv samt rikstäckande radio, som alla framställde 111

112 familjerådslag som något positivt. Detta innebär att många i Söderhamns kommun tidigt visste vad familjerådslag var. Under de följande åren hände det dessutom vid fem tillfällen att familjer själva tog kontakt med socialtjänsten för att få hålla ett familjerådslag. Familjerådslag börjar användas När verksamheten kom igång behandlades de genomförda familjerådslagen på familjerådslagsträffar. Dessa ägde rum ungefär varannan vecka från sommaren 1996 fram till november Socialarbetare, samordnare och ledningspersonal (socialchef och sektionschefer) bjöds in till träffarna som var välbesökta. De diskussioner som där fördes var påtagligt prestigelösa och fokuserade på vad som fungerat bra och vad som fungerat mindre bra. Samordnarnas närvaro var viktig för att avmystifiera deras arbete för socialarbetarna, som på det sättet gavs en möjlighet att bearbeta den förlust av kontroll som modellen delvis innebär. Familjerådslagsträffarna innebar att det skapades en positiv känsla och entusiasm för familjerådslag. Det var viktigt att någon från ledningen var med för att kunna fatta strategiska beslut. Nya förslag till lösningar kom upp, som vi behövde ta ställning till. Till exempel: Kan socialtjänsten bevilja pengar för att bygga en skiljevägg i tonåringarnas rum, för att minska konflikter, som alternativ till familjebehandling? Ingen socialarbetare har tvingats att arbeta med familjerådslag, utan respekt har funnits för vars och ens inställning till modellen. Även om motstånd är viktigt att beakta under genomförandet av nya arbetssätt måste man någon gång sätta punkt för diskussionen för att verksamheten ska kunna fortskrida. Vi fann att en möjlig väg var att om en familj önskade familjerådslag och handläggaren inte ville arbeta med den metoden, var det möjligt att byta handläggare. Vid dessa familjerådslagsträffar kunde problem, motstånd och konflikter tas upp och diskuteras. Ett exempel på vad som diskuterades var familjehemsutredningarna. Familjerådslagsmodellen innebär att den utvidgade familjens förslag till handlingsplan i princip ska godkännas, vilket kan leda till en konflikt med familjehems- 112

113 sekreterarna. De senare har till uppgift att utreda familjehemmens lämplighet, inklusive släktingar som åtar sig att ansvara för andras barn. Att först låta familjerådslaget besluta att ett barn ska bo hos en släkting för att därefter utreda denna släktings lämplighet med hjälp av djupintervjuer enligt Kälvestensmodellen ger dubbla budskap till den utvidgade familjen. Vi konstaterade att det vid den tiden inte fanns någon utredningsmetod som var väl lämpad för att utreda släktinghem. Alla var dock på det klara med att medgivandeutredning enligt Socialtjänstlagens 25:e paragraf skulle göras. Socialchefen beslutade därför att Kälvestensmodellen inte skulle användas under projekttiden fram till och med oktober I dessa diskussioner framhölls vikten av att informera familjen om gällande lagstiftning före familjerådslaget för att minimera risken för missförstånd. Familjerådslag används regelbundet Bland de tio kommuner som ingick i Svenska Kommunförbundets försöksverksamhet var det framför allt Söderhamn som kom att använda familjerådslag. Under en tvåårsperiod användes familjerådslag i drygt var tredje barnavårdsutredning, medan genomsnittet för de tio kommunerna var i var tionde barnavårdsutredning 95. Under 1998 var det mer än hälften av barnavårdsutredningarna som genomfördes som familjerådslag. När det gällde införandet av familjerådslag hade två grupper av socialsekreterare lättast att tänka i nya banor: dels de nyutexaminerade, som ännu inte hunnit stöpas in i någon form, dels de som arbetat länge och var trygga i sin yrkesroll. I Söderhamn fanns det under denna period många erfarna socialsekreterare som var öppna och nyfikna på andra sätt att arbeta. Man peppade varandra att tänja på gränser och våga ta ut svängarna. Man hade tillit till sin förmåga som socialarbetare och god kunskap om gällande lagstiftning. Individ- och familjeomsorgen var engagerad i förändringsarbetet. Förvaltningens ledningsstruktur förändrades och självstyrande grupper bildades. Detta var möjligt eftersom ledningen i Söderhamn 95 Sundell & Haeggman,

114 vid den tiden stimulerade denna utveckling. Dåvarande socialchefen ansåg att empowerment för brukarna var ett viktigt steg för att utveckla socialtjänsten, och för att bli trovärdiga skulle samma förhållande råda mellan förvaltningens ledning och personal. Nätverk bildades med andra kommuner som också var intresserade av utveckling. Exempel på kommuner som vi hade mycket utbyte med var Nacka, Helsingborg och Skellefteå. De olika projekt- och processledarna som var aktiva i Söderhamn förankrade sina tankar och idéer hos den politiska ledningen. Tyvärr skulle det visa sig i ett senare skede att det inte räckte med stödet från socialnämndens ledamöter. Implementeringen i Söderhamn hade en tydlig bottom-up-profil. Det präglade även familjerådslagsprocessen men där fanns också ett top-down-inslag i bemärkelsen att socialnämnden var mycket tilltalad av familjerådslag som arbetsmetod. Socialarbetarna själva önskade förändringen och var starkt motiverade att omsätta idéerna i handling. När en förvaltning är inne i en sådan process lockas engagerade människor som driver frågor framåt. Många kompetenta socialarbetare sökte sig till Söderhamn. Vi stimulerade varandra i hög grad inom personalgruppen och vi tog emot många studiebesök utifrån, vilket ytterligare stimulerade utvecklingen. Därutöver var flera engagerade i att besöka andra kommuner, utbildningsplatser och riksdagen för att föreläsa och hämta hem kunskap och idéer. Förvaltningens ledning och projektledarna hade en viktig funktion i utvecklingsarbetet. Ledarskapet sätter sin prägel på verksamheten. Projektledarna måste själva tro på den idé de ska lansera och ha förmåga att entusiasmera andra. Klimatet bör vara tillåtande, både uppifrån och nerifrån. Processer tar tid och man måste ge utrymme för det. Viktiga inslag är att hantera motstånd och att skapa delaktighet. Tid för reflektion och diskussion är bra verktyg, liksom gemensam utbildning. När familjerådslag skulle introduceras i Sverige var det inte alla kommuner som gjorde som Söderhamn, som avsatte en projektledare på heltid under två år. Detta är beklagligt eftersom just frånvaron av extra tillsatta resurser, liksom tidsbrist, ofta nämns som hinder för implementering. Jag anser att det behövs 114

115 en processledare och att det måste finnas resurser för att dokumentera implementeringsprocessen. Det är genom att dokumentera processen som man gör det möjligt att utvärdera vad som hände och komma fram till vad man kan lära sig av det. I den anda av vi kan och vi vill som rådde gjordes stora ansträngningar för att lyckas väl. Hela förvaltningen engagerade sig och det var därför naturligt att familjerådslagen inte bara omfattade barn- och familjeenheterna utan blev ett arbetssätt på bred front. Även skolan var intresserad av att använda familjerådslag. Man ansåg att det kunde vara ett bra komplement till elevvårdskonferenser och ett sätt att involvera elevernas anhöriga. Om socialtjänsten var inblandad hölls dock rådslaget med socialtjänsten som huvudaktör, men rektor, kurator och lärare bjöds in. Vid flera tillfällen stannade rektor kvar tills handlingsplanen skulle diskuteras så att familjen skulle kunna få besked direkt om huruvida deras planering var genomförbar. Det var mycket intressant att se att flera frågor behövde lösas för att barnets livssituation skulle bli bättre, och det var inte alltid socialtjänsten som hade beslutsmandat. Vid familjerådslag för vuxna kunde till exempel en hyresvärd bjudas in eller andra som behövde fatta de beslut som socialtjänsten inte kunde råda över. Familjerådslag var ett bra sätt att göra planering för någon som skulle komma hem efter att ha vistats på en institution eller i fängelse. För människor med svåra ekonomiska problem, som var föremål för skuldsanering, kunde rådslag vara bra för att anhöriga skulle förstå situationen och kunna ge stöd. Vid återkommande hyresskulder och vid hot om vräkning kunde rådslaget dessutom belysa hur barnen påverkades. Vid kvinnomisshandel kunde ett rådslag bidra till att isolering och negativa mönster kunde brytas. För unga som ansökte om bostad i form av andrahandskontrakt kunde man vid rådslaget finna personer som kunde stödja den unge. Ibland ansåg den utvidgade familjen att den unge inte var mogen för eget boende och hade alternativa förslag till lösningar. Söderhamn är en liten kommun. Efter en tid hade de flesta familjer som var aktuella hos socialtjänsten erbjudits att ha familjerådslag och antalet nya lämpliga ärenden var inte stort. Öppenhet fanns 115

116 fortfarande för att använda familjerådslag inom förvaltningens olika enheter och i både utrednings- och insatsfas. Eftersom så många familjerådslag hållits blev dock de nytillkommande ärendena färre. Dessutom kom brukarnas behov i första hand och de önskade inte alltid att ha ett familjerådslag. Epilog När detta skrivs 2008 används familjerådslag fortfarande i Söderhamn, men endast i begränsad omfattning. Det förekommer också sporadiskt i några få andra kommuner i Sverige. I det avseendet har implementeringen misslyckats. I ett annat avseende har implementeringen lyckats eftersom själva modellen kom att användas på det sätt som var avsett, det vill säga med hög programtrohet 96. Det har gått att mobilisera den utvidgade familjen och myndighetspersoner har inte medverkat under den privata överläggningen. Familjerna har kunnat formulera en handlingsplan som också socialtjänsten kunnat godkänna. Resultaten antyder också att familjerådslagen inneburit att kunskap om klienterna och deras familjer, som varit okänd för socialtjänsten, har använts vid formuleringen av handlingspla ner. I flera handlingsplaner begärdes exempelvis behandling för missbruksproblem hos föräldrar och unga, problem som socialtjänsten inte tycks ha känt till. Det finns flera förklaringar till att familjerådslag, trots detta, inte har fått det genomslag inom social barnavård som det fanns förhoppningar om. En huvudorsak är att det aldrig kom någon lagstiftning om barns rätt till familjerådslag. Många som var aktiva när familjerådslag kom till Sverige hoppades att det skulle komma ett juridiskt stöd liknande det som finns på Nya Zeeland. Utifrån barnets behov borde familjerådslag hållas när ett barn inte längre bedöms kunna bo kvar hemma. Den juridiska ändring som genomfördes i Socialtjänstlagen handlade om en ändrad skrivning: när ett barn ska placeras skall det i första hand övervägas om barnet kan tas emot av någon anhörig eller närstående. Det sägs inget om 96 Sundell & Haeggman,

117 hur detta övervägande ska gå till. Detta kan kringgås genom att socialsekreteraren bedömer att möjligheten till placering hos anhörig inte finns. Familjerådslag är ett bra sätt att inventera vilka möjligheter som finns och att skapa dialog i det privata nätverket. Föräldern kan befinna sig i konflikt med närstående och därmed tacka nej till familjerådslag, men utifrån barnets perspektiv är de närmast anhöriga viktiga personer. När det gäller Söderhamns kommun är den förändring som skedde märklig. Socialförvaltningen befann sig i en uppåtgående positiv spiral, personalen var stolt över verksamheten och engagemanget var på topp. Metodmässigt låg man i framkant i landet inom flera områden. Personalpolitiken var förenad med ett modernt kommunikativt ledarskap som innehöll ett stort mått av delaktighet. Detta uppmärksammades bland annat genom att socialförvaltningen i Söderhamn tilldelades PA-forums Sticka ut hakan -pris Motiveringen löd: Socialförvaltningen i Söderhamns kommun har med utgångspunkt i en allsidig kompetensinventering arbetat på ett proaktivt sätt med ett stort mått av nytänkande inom en traditionell, hierarkisk organisation och lyckats genomföra förändringar av värde för både brukare och medarbetare genom att våga pröva nytt. Personalomsättningen under projekttiden var mycket låg. Det innebar att man inte behövde utbilda nyanställda i familjerådslagsmodellen utan kunde lägga energin på att vidareutveckla den. Men mycket av det vi uppnått kom att raderas på kort tid. Både socialchefen och den som varit processledare för organisationsförändringen slutade. Det visade sig nu att den politiska ledningen i kommunen inte förstått vad som hände inom socialnämndens verksamhetsområde. Kommunstyrelsen drev frågan att tillsätta en traditionell chef som fick i uppdrag att städa i lekstugan. Det gick emot personalens önskningar som förväntade sig en ledare som bättre matchade dem där de nu befann sig i utvecklingen. En turbulent tid följde med fackliga aktiviteter. Den chef som kommunstyrelsen önskade tillsattes. Stora delar av personalen skingrades på kort tid och de som hade varit drivande i utvecklingsarbetet gav sig av först. Därmed slutade också vi som varit bärare av idéerna bakom familjerådslagen. Flera av samordnarna slutade också. Familje- 117

118 rådslag bygger på idén om empowerment och innebär en maktförskjutning från myndighet till familj. Även om den konkreta insatsen för barnet kan komma att bli densamma som vid traditionell handläggning finns många vinster ur demokratisk synvinkel. Det har betydelse hur beslutsprocessen går till och hur stor delaktig heten i processen är. Att anamma detta synsätt var en av grunderna i genomförandet av familjerådslag i Söderhamn och det var djupt sammankopplat med verksamheten i övrigt och med ledningens syn på personalen. Denna anda försvann då man valde att byta ledarfilosofi. Implementering fungerar bäst då någon som är besjälad av idén driver processen. Ledningen måste ge ett tydligt uppdrag, ett klart mandat och support i form av att vara tillgänglig för dialog och ge tid och resurser åt projektet. Innan processen sätter igång måste man bestämma hur processen ska dokumenteras och hur utvärderingen ska göras. Det är också viktigt att göra en analys av målgruppen innan man startar. En framgångsfaktor är att behovet av förändring kommer från de yrkesverksamma. Ju mer trygghet som finns i kåren desto lättare blir processen. Det är viktigt att ge tid för diskussion och reflektion. Projektledare tenderar att driva frågor för fort, men detta leder till att man missar förankringsprocessen. Om det händer är risken stor att det nya arbetssättet avstannar när projektledaren försvinner. Egentligen bottnar allt i ledarskap och synen på personal. Ju större tilltro ledningen visar sin personal, desto mer kan de växa. Man kan säga att de anställdas erfarenheter och kompetens blir den viktigaste tillgången i förändringsarbetet. 118

119 Kapitel 7. Att lära genom att göra utveckling av föräldrastödsprogrammet Komet Charlotte Skawonius I detta kapitel redogörs för utvecklingen av ett svenskt evidensbaserat program för föräldrar och barn Komet. Implementeringen av Komet har varit framgångsrik med tanke på att den första utbildningen startade hösten 2003 och att Komet nu finns i Stockholms samtliga stadsdelar och i ett 50-tal andra kommuner. Bland annat beskrivs hur man medvetet valt att starta utvecklingsarbetet med de mest motiverade och hur man skapat ett system för att kvalitetssäkra Komet. Inledning Komet är ett föräldrastödsprogram, byggt på inlärningspsykologiska principer, som riktar sig till föräldrar och lärare. Komet står för KOmmunikationsMETod och syftet är att lära ut verktyg som leder till mindre bråk och färre konflikter hemma och i skolan. Kometprojektet finns inom Preventionscentrum, Stockholms socialtjänstförvaltning. Projektet inleddes våren 2003 och har finansierats med externa projektmedel i fyra år. I dag finansieras verksamheten huvudsakligen av avgifter från utbildningarna. Komet vänder sig till föräldrar som har svårigheter med barn 119

120 som bråkar mycket och agerar ut på ett sätt som blir problematiskt för dem själva och för omgivningen. Vi betonar att det inte är ett allmänt uppfostringsprogram utan det vänder sig till föräldrarna som har allvarliga svårigheter i kommunikationen med sina barn. Även ganska små barn kan ha tagit kontroll över familjen så att föräldrarna behöver hjälp med strukturer. Lärarprogrammet fungerar på ett liknande sätt. Stöd från forskningen Sunt förnuft och antaganden om vad som fungerar har styrt utformandet av en stor del av socialtjänstens insatser, men vad som är sunt förnuft är subjektivt. Att veta vad vi gör och varför, att inte agera i blindo så att människors situation i värsta fall förvärras är bakgrunden till att vi började utveckla Komet. En annan orsak var att chefer och professionella i några av Stockholms stadsdelar var missnöjda med de insatser de arbetade med. De ville ha bättre resultat och hade börjat intressera sig för evidensbaserade program, bland andra multisystemisk terapi (MST) och Parent Management Training (PMT). Några använde Aggression Replacement Training (ART). Forskning visar att hyperaktivt beteende i barndomen, tidig impulsivitet och antisocialt beteende är de viktigaste indikatorerna för utvecklande av olika former av sociala störningar 97. Barn som är okoncentrerade, störande och bråkiga riskerar att misslyckas inlärningsmässigt och få kamratproblem. Sannolikheten ökar för att de söker sig till umgänge som leder in dem i mer allvarliga former av antisociala aktiviteter, speciellt om de är bosatta i områden med hög kriminalitet 98. När dessa barn kommer upp i tonåren och blir vuxna är de också överrepresenterade bland dem med alkohol- och drogmissbruk och psykisk ohälsa 99. Mer än hundra studier av hög kvalitet visar att det är möjligt att genom insatser från föräldrarna förebygga psykiska problem och 97 af Klinteberg, Conduct Problems Prevention Research Group, Kazdin,

121 förhindra alkohol- och drogmissbruk 100 samt våld och kriminalitet 101, både under uppväxten och i vuxen ålder. Insatserna består av strukturerade föräldraträningsprogram med inriktning på praktisk träning och övning med hemuppgifter. De är framgångsrika, särskilt i arbete med föräldrar till barn som agerar ut, som kan vara svåra att få kontakt med och som har svårigheter med koncentration och kamratrelationer. Föräldraträningsprogram bygger på inlärningspsykologiska och beteendeterapeutiska principer och interventioner som man funnit vara verksamma. De utgår från studier av hur barn som fungerar bra i skolan och bland kamrater och senare i yrkes- och privatliv har uppfostrats och vad som kännetecknar deras föräldrars förhållningssätt. I USA, där programmen utvecklats, går de under beteckningen PMT (Parent Management Training). Det finns också program utvecklade för lärare för att underlätta deras arbete med hela klassen och med barn som har svårigheter med koncentration och relationer. Forskning visar också att ju tidigare insatserna kan göras, desto större är möjligheterna till framgång. Innan projektet startade hade Martin Forster, doktorand och psykolog, tillsammans med Martin Karlberg, mellanstadielärare i Uppsala, utvecklat ett program för ledarskap i klassrummet inom Stockholms stads forsknings- och utvecklingsenhet. Programmet kallade de Komet. SkolKomet kom att utgöra grunden för det fortsatta arbetet med att utveckla en svensk föräldrautbildning. Martin Forster har även gjort en opublicerad översikt av studier på förebyggande program för stadens forsknings- och utvecklingsenhet. Den visade att de metoder som hade bäst effekt på utagerande beteende och bråk bättre än skolprogrammen var föräldraträningsprogram. Utvecklingsarbetet börjar Det vetenskapliga stödet för föräldrautbildning som förebyggande insats var alltså mycket starkt, så starkt att det skulle vara svårt att 100 Ferrer-Wreder m.fl., Bremberg,

122 försvara att inte arbeta med det. Vi ville arbeta med ett sådant program och övervägde olika lösningar. En var att utbilda oss i ett befintligt program. Det fanns två eller tre som var intressanta och som visade på goda effekter, bland andra Carolyn Webster-Strattons program De otroliga åren och Gerald Pattersons PMTO (Parent Managament Training, Oregon Social Learning Center). Båda programmen består av ett omfattande material och det var relativt svårt att få tillgång till utbildning. Det skulle ha dragit ut på tiden och blivit för dyrt för oss. Vi bestämde oss därför för att utveckla en egen svensk manual. Ledstjärnan var att den skulle vara lättillgänglig utan att för den skull förlora i kvalitet. Inom FoU-enheten utvecklade två psykologstudenter från Uppsala, Linda Havbring och Martin Hassler, en första manual som examensuppsats 102 i samarbete med Martin Forster. De utgick i huvudsak från Russel Barkleys manual för föräldraträning, som kunde användas utan speciella rättigheter. De översatte och bearbetade manualen och genomförde en föräldragrupp och en liten studie under hösten Resultaten visade att barnen både blev mindre bråkiga och mer koncentrerade jämfört med barnen i en kontrollgrupp. För att utveckla nya arbetsmetoder behövs det pengar. Parallellt med arbetet att utveckla en manual för ett svenskt föräldrautbildningsprogram undersökte jag intresset för att driva föräldragrupper och möjlig finansiering av detta. Det klargjordes att inga pengar för att utveckla och utpröva nya metoder fanns i stadens och socialtjänstens budget, så för att genomföra utvecklingsarbetet krävdes att vi skaffade annan finansiering. Länsstyrelsen fördelade pengarna för regeringens satsning på utveckling av förebyggande och behandlande verksamhet och vi beviljades bidrag därifrån. Målet för projektet var att utveckla ett manualbaserat föräldraprogram som var anpassat till svenska förhållanden, som byggde på beforskade komponenter, som var lätt att tillämpa i teori och praktik, och som var lättillgängligt. I och med att vi sökte pengar började vi också förbereda för utbildning av ledare för föräldragrupper. Två psykologer hade rekryterats för att skriva en manual och lägga upp och genomföra en ut- 102 Hassler & Havbring,

123 bildning av gruppledare. Vi vände oss framför allt till socialarbetare i Stockholms stadsdelar. Föräldragrupper skulle startas eftersom de som ville gå utbildningen till ledare för föräldragrupp samtidigt måste genomföra en föräldragrupp. Tanken bakom detta var att man lär sig bäst genom att göra. Vi ville dessutom undvika att få med deltagare som inte avsåg att genomföra föräldragrupper. Det kan vara lockande att utbilda sig i en ny modell, men motstånd mot att sätta igång nya verksamheter kan stoppa förverkligandet av ett nytt arbetssätt. Vi ansåg att det här var ett bra sätt att komma igång. Till den första utbildningen hösten 2003 anmälde sju stadsdelar sammanlagt trettio personer. Utbildningen bestod av tre och en halv dagar utspridda över en termin samt handledningstillfällen mellan varje föräldraträff och även några handledningstillfällen under termin två. FöräldraKomet leds av två gruppledare för föräldrar till ungefär sex barn. Föräldrarna träffas en gång i veckan under elva veckor. Träffarna bygger på aktivt deltagande och innehåller mycket exempel, diskussioner och idéer för hur man kan bemöta sitt barn. Innehållet är inriktat på att se möjligheter och lösningar. Vid varje träff får föräldrarna lära sig en ny färdighet som de sedan får öva på hemma under veckan. När gruppen träffas igen går den gemensamt igenom hur det har gått, vad som börjar fungera bra och hjälps sedan åt med att hantera svårigheter eller utmaningar som kan ha uppstått. Det mesta av arbetet i föräldragrupperna utförs alltså i hemmet av föräldrarna. En stor del av utbildningen till föräldragruppsledare består av handledning mellan föräldragruppsträffarna. På handledningsträffarna får gruppledarna redogöra för hur träffarna fungerat och får möjlighet till feedback och handledning. Dessutom övas nya moment som de därefter tillämpar på den egna föräldragruppen. Efterfrågan växer, handledare utbildas Från början hade vi tänkt genomföra en utbildningsomgång per år och programmet skulle utvärderas när verksamheten hade nått en 123

124 viss omfattning och manualen hade prövats. Men både föräldragrupperna och utbildningen fungerade så bra att det uppstod ett tryck på att nya föräldragrupper skulle startas i flera stadsdelar och nya gruppledare utbildas redan efter ett halvår. Vi hade dock inte kapacitet för det nödvändiga men tidskrävande handledningsmomentet. Här uppstod en flaskhals som det var svårt att ta sig förbi. Samtidigt insåg vi att det var angeläget att försöka möta det behov och intresse som fanns. Det var helt enkelt en möjlighet vi inte ville missa. Vi bestämde oss därför för att utforma en handledarutbildning med start våren Den skulle omfatta tjugo halvdagar under två terminer, huvudsakligen med fördjupning i kognitiv beteendeterapi, med tonvikt på beteendeanalys, handledarfärdigheter, stresshantering, hemuppgifter, övningar och målformulering. Principen var åter densamma: Man lär bäst genom att göra. Det innebar att de som gick handledarutbildningen handledde egna grupper med gruppledare under utbildning. Det förväntades också att de som utbildade sig till handledare skulle fortsätta att handleda nya deltagare på gruppledarutbildningarna framöver. På så sätt kunde vi öka kapaciteten och möta efterfrågan, samtidigt som kompetensen i programmet både fördjupades hos handledarna och blev förankrad i stadsdelarna. Utvärdering Eftersom ingen annan insats för barn är så väl undersökt som föräldraträning 103 talade mycket för att metoden skulle fungera även på svensk mark. De första och preliminära undersökningarna som gjordes tydde också på det. Den omedelbara respons som både föräldrar och gruppledare gav var mycket positiv. Föräldrar som följde programmet och gjorde hemuppgifterna kunde ge konkreta exempel på förändringar i sitt eget och barnens beteende och upplevde stora förbättringar i relationen till barnen. Det var ändå viktigt att utvärdera Komet. Även om det bygger på utvärderade program var det ändå nytt och anpassat till svenska 103 Nock, 2003; Kazdin,

125 förhållanden. Ganska stora skillnader finns till exempel i uppfostran och förväntningar på barn mellan Sverige och USA. Under 2004 påbörjades två utvärderingar av Komet. Den första var en verksamhetsstudie som studerade föräldrars deltagande och upplevelse av programmet. Den inkluderade 635 familjer, det vill säga alla föräldrar som deltog i grupper under ett år. Resultaten visade att få föräldrar (13 procent) avbröt medverkan i förtid, att närvaron på träffarna var mycket hög (i genomsnitt 90 procent) samt att så gott som samtliga föräldrar var mycket nöjda med Komet 104. Den andra var en randomiserad kontrollerad studie av 159 familjer som studerade effekterna av programmet 105. Den visade att mängden problem i hemmet minskade med ungefär 40 procent jämfört med kontrollgruppen. Det motsvarar resultaten hos de bästa programmen i utländska utvärderingar 106. Fortsatt spridning och utveckling I år, 2008, har projektet pågått i fem år. Projektet har finansierats med bidrag från Länsstyrelsen, Stockholms stads kompetensfond, Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika. Komet erbjuds i dag i Stockholms samtliga 14 stadsdelar och i minst 46 kommuner i Sverige. Omkring 160 gruppledare har utbildats i Stockholm och 300 har utbildats i andra kommuner. Drygt 20 handledare har utbildats i Stockholm och åtta i övriga landet. Sammanlagt har föräldrar till minst barn genomgått Kometprogrammet. Programmet ska vara tillgängligt i flera avseenden: det ska vara möjligt för gruppledare att lära sig leda grupper, materialet ska inte vara för omfattande, det ska vara begripligt och lätt att använda. Viktigast av allt är att grupperna ska vara tillgängliga för föräldrar från alla skikt och grupper i samhället. Tröskeln ska vara låg för att de som behöver hjälp ska kunna delta. Det ska inte kosta något att delta och föräldragrupperna ska ligga på tider när föräldrarna har möjlighet att delta. Dessutom bör barnpassning erbjudas och det är 104 Kling & Sundell, Kling m fl, Lundahl mfl., 2006; McCart m.fl.,

126 bra om det finns smörgåsar eller någon lättare måltid om föräldrarna kommer direkt från jobbet. En viktig del av programmet är filmavsnitt som åskådliggör svåra situationer med barn och olika sätt att förhålla sig i dessa situationer. Som en ytterligare anpassning till svenska förhållanden har vi gjort egna videofilmer. Vi kommer även att utbilda utbildare för att göra programmen tillgängliga i hela landet och förankra kompetensen på flera orter. Avsikten är också att kunna öka stödet för att införa och utveckla programmen lokalt. Vi upptäcker nya möjligheter när vi använder Kometprogrammen. Befintliga program fortsätter också att utvecklas i dialog med de ledare, föräldrar och lärare som använder programmet. Manualerna revideras och utbildningarna ändras för att bättre passa deltagarna. Vi får också resultat från utvärderingar som visar på vad som fungerar och vad som inte gör det. Därutöver tar vi del av andra program och forskning som ger uppslag till förbättringar och tillskott. Nya Kometprogram Ibland får vi frågan: Når programmet verkligen dem som behöver det eller är det bara de som har förmåga att leta upp resurser som deltar? Svaret är att FoU-enhetens verksamhetsutvärdering tyder på att de föräldrar som deltar verkligen behöver programmet 107 och vi gör allt vi kan för att det ska förbli så. Det är också en anledning att vi utvecklar nya versioner av Komet. SkolKomet var den första versionen av Komet. För att göra programmet mer tillgängligt har handledare som handleder lärare utbildats. En certifiering har införts för att kvalitetssäkra utbildningen. SkolKomet har redan utvärderats 108 men eftersom programmet förändrats sedan starten planeras ny utvärdering. UngdomsKomet riktar sig till familjer med barn över elva år. Många som arbetar med barn och ungdomar och deras familjer önskade ett sådant program. Det finns ett fåtal program avpassade för 107 Kling & Sundell, Nylin & Wesslander, 2003; Forster m.fl.,

127 tonårsföräldrar och de har inte visat på samma goda verkan som de för yngre barn. Statens institutionsstyrelse (SiS) ville också ha ett föräldraprogram att fasa in i en försöksverksamhet kallad MultifunC på några av sina institutioner 109. I samarbete med SiS utvecklade vi ett program för tonårsföräldrar 110. Personal från institutionerna och från ett par Stockholmsinstitutioner har deltagit i arbetet med att utveckla en manual. Vi har utbildat gruppledare och reviderar nu manualen utifrån deras och föräldrarnas synpunkter på den. En jämförande studie planeras starta under Komet för förskolan har också utvecklats efter praktikens önskemål. Tre stadsdelar i Stockholm såg ett behov av insatser i förskolan och var angelägna om att utveckla en behandlingsmodell eftersom de vet att tidiga insatser har störst effekt. En första manual har utvecklats. En arbetsgrupp med personal från förskolor i de tre stadsdelarna deltar i utvecklingen av programmet och har under ledning av personal från Komet prövat det i handledningsgrupper. Hösten 2008 genomförs en första utbildning i programmet. En första pilotstudie har påbörjats. Förstärkt Komet har tillkommit efter att gruppledare rapporterade att det fanns föräldrar som hade mer problem än andra och som hade svårt att följa med i de vanliga föräldragrupperna av olika skäl, till exempel sociala eller individuella svårigheter, dålig ekonomi, arbetslöshet eller svåra familjeförhållanden. Det finns ett stort behov av effektiva insatser för den gruppen. Förstärkt Komet är ännu mer avpassat efter föräldrarnas behov, grupperna är mindre och varannan gång träffar föräldrarna gruppledaren enskilt för att få möjlighet att tillägna sig just det de behöver. Då träffas man i familjens hem för att hjälpas åt att se om det är något i miljön som behöver förändras. Psykologiskt kan det dessutom vara lättare för familjen att vara på hemmaplan. En första jämförande studier visar på starka positiva effekter av Förstärkt Komet MultifunC är en försöksverksamhet som SiS driver i samarbete med Barne- och familjedepartementet i Norge för att utveckla institutionsvård för unga. Den är komponerad av enbart evidensbaserade metoder. 110 Mobilisering mot narkotika och Alkoholkommittén har senare bidragit ekonomiskt för att utveckla Kometprogram för tonårsföräldrar i öppen verksamhet. De finansierar också en utvärdering av programmet från hösten Kams & Seppälä,

128 Kvalitetssäkring För att evidensbaserade program ska få avsedd effekt måste handledare och gruppledare följa programmet. Därför uppstår nya utmaningar när föräldraprogrammet har fått en så bred spridning som Komet fått. Hur ska vi upprätthålla kompetensen, behandlingstroheten och säkra kvaliteten? Det gäller att vara uthållig och skapa hållbarhet. Den uppgift vi står inför nu är att underhålla och stärka kompetensen hos dem som har utbildats, både handledare och gruppledare. Det innebär stora logistiska utmaningar. Vi behöver ha överblick över alla som har gått utbildningarna så att vi kan hålla dem uppdaterade i takt med att programmen utvecklas och nya forskningsresultat tillkommer. Påfyllnadsutbildningar behövs. Vi utvecklar också sätt att säkra kompetens och behandlingstrohet med hjälp av checklistor över färdigheter för gruppledare och handledare. Handledarna videofilmar sina träffar med gruppledarna och gruppledarna filmar sina träffar med föräldrarna. På så sätt kan handledarna och gruppledarna själva bedöma sina färdigheter med hjälp av checklistorna samt vid behov få handledning. Vi kommer i samverkan med universitet och forskningsinstitutioner att fortsätta med utvärdering och forskning som ger underlag för förbättringar. Det är en pågående process. Stödfunktioner Både för oss själva och för dem vi utbildar har det varit nödvändigt att bygga upp olika administrativa funktioner och stödfunktioner. Sådana hamnar ofta i skymundan eftersom de inte är så glamorösa eller betraktas som självklarheter, men de är avgörande för att verksamheten ska fungera. Vi har inte kunnat förutspå hur omfattande verksamheten skulle komma att bli, och eftersom administrativa funktioner är behovsstyrda släpar de alltid efter en smula. Det stora intresset för Komet gör att informationsarbetet är en viktig och tidskrävande uppgift. En egen hemsida är nödvändig. All viktig information angående programmen och våra utbildningar finns där och kräver ständig uppdatering. Vi har också en e-postadress som bevakas. Vi har kontakt med grafiska formgivare, webb- 128

129 tekniker, tryckeri och vi anlitar Socialtjänstens egen verksamhet Startprojektet för distribution. För att hantera alla anmälningar till utbildningar, kontakt med utbildade och viss ekonomihantering bygger vi nu upp en databas. Databasen blir också en del av de administrativa hjälpmedel vi utvecklar för kvalitetssäkring, det vill säga upprätthållande och utveckling av programmen, behandlingstrohet och möjlighet att följa utvecklingen bland användarna. De får också stöd, bland annat i form av ett rekryteringspaket med råd om hur man når föräldrar och ett presentationsmaterial som kan användas vid informationsföreläsningar för föräldrar, professionella och politiker. Spridningskapacitet När vi startade projektet var ambitionen att prova om vi kunde göra en svensk evidensbaserad föräldrautbildning för att förebygga framtida psykiskt lidande och sociala svårigheter, avsedd för Stockholms stad. Målet var att sprida det till något mer än hälften av stadsdelarna och sedan vidare om det befanns vara effektivt. Å ena sidan vill vi att programmen ska utvärderas av andra än oss själva i verklig miljö, vilket kräver en viss spridning. Å andra sidan vill vi inte aktivt sprida program som inte har blivit utvärderade. Det innebär en ständig avvägning mellan att sprida och utvärdera. När programmen är utvärderade och har visat sig ha positiv effekt är tanken att sprida dem i större omfattning. För detta krävs en organisation. Det behövs framför allt personer, det vill säga utbildare, som kan sprida programmen. Det behövs också manualer, standardiserade utbildningar och utbildningsmaterial. För att säkra kvaliteten certifierar vi gruppledare, handledare och utbildare och för det krävs de stödfunktioner som jag tidigare nämnt. Nu står vi inför arbetet att utveckla uppföljningsinstrument som ska kunna användas av alla som gått utbildningen. Instrumenten ska vara ett hjälpmedel för uppföljning och även ett hjälpmedel för oss. 129

130 Lärdomar och erfarenheter De erfarenheter vi har fått berör två områden. Det ena är det område där vi verkar, en central enhet inom socialtjänstförvaltningen som betjänar stadsdelsförvaltningarna i staden och utvecklar program som vi sprider genom att utbilda i dem. Det andra är det område där det praktiska sociala arbetet utförs, i en skola eller förskola. Arbetena skiljer sig åt: å ena sidan utveckla och sprida, å andra sidan använda och implementera. För att starta en evidensbaserad verksamhet inom praktiskt socialt arbete vill jag betona att det måste finnas ett behov av och en efterfrågan på effektiva metoder. Verksamheten behöver förankras både uppåt och nedåt. För att genomföra till exempel föräldragrupper med lämplig och motiverad personal behövs en organisation. Förväntningar och överenskommelser inom organisationen ska vara tydliga. Där Komet fungerar bra har man dessutom tagit ett gemensamt grepp om verksamheten och utsett en ansvarig. De som arbetar med Kometprogram träffas regelbundet. En chef stöder verksamheten och tar ansvar för den, bland annat genom att ge dem som arbetar med grupperna goda förutsättningar. För oss som utvecklar program och verksamhet behövs en koppling mellan forskning, utveckling och implementering (figur 6). Vi Figur 6. Samband mellan forskning, utveckling och implementering. 130

131 behöver också ha mycket god kunskap om teorin bakom programmen och överblick över vilka fungerande och utvärderade program som finns och som har stöd i forskningen. Eftersom vi också utvecklar nya program måste vi utvärdera och studera dem och sedan använda resultaten. Ytterligare faktorer som gett framgång har varit mycket god kunskap om den eller de organisationer där arbetet ska genomföras och god förankring där. Sist men inte minst har det funnits en stor lyhördhet för behov och synpunkter hos dem som ska arbeta med programmen och en vilja till samarbete. För oss har det varit viktigt att lyssna på verksamheten, ta till vara initiativ, synpunkter och förslag och möta de behov som finns. Det har också varit viktigt och berikande att bygga på intresse och professionell kompetens bland yrkesutövare, kommuner och stadsdelar. A och O är att rekrytera rätt personer, alltså personer som har kompetens som motsvarar det arbete som ska göras. En annan erfarenhet är att minst två till tre personer bör arbeta med Kometverksamheten på varje arbetsplats, eftersom det behövs någon att samtala med. Det är för skört med endast en person, då riskerar både kompetens och kontinuitet att bli lidande. Motstånd Det kan finnas olika typer av motstånd mot att arbeta med nya metoder och därmed kanske släppa de gamla. Motståndet kan grunda sig på skepsis eller uppfattade hinder. Ett hinder kan ligga i den allmänna svårigheten att få till stånd förebyggande arbete. De flesta i socialt arbete förstår att förebyggande insatser skulle innebära mänskliga och ekonomiska besparingar, men oftast tar akuta insatser och sådana insatser som faller inom ramen för socialtjänstens obligatoriska verksamhet allt utrymme. En placering kan bli mycket kostsam och det blir aldrig pengar över till det förebyggande arbetet, ett arbete som dessutom är svårt att mäta effekterna av. Det är svårt att visa att någon som skulle ha kunnat få problem inte har fått det, tack vare att han eller hon nåddes av en effektiv förebyggande insats. 131

132 Det har också funnits en skepsis mot så kallade evidensbaserade metoder: Vad är egentligen det nya med sådana metoder? Och tror man verkligen att det går att mäta och kvantifiera mänskliga förändringsprocesser? Den gamla konflikten mellan humaniora och naturvetenskap aktualiseras. Det berör även oss som arbetar med Komet. Att använda sig av en manual kan också väcka motstånd. Den blir för styrande, mekanisk, okänslig och lämnar för lite till behandlaren, är några av invändningarna. Då tänker man förmodligen inte på att fördelarna, bland annat möjligheten att följa programmet, överväger. När evidensbaserade program har utvärderats och visat sig framgångsrika beror det just på att programmen har tillämpats som avsett. Ju mer troget man följer programmet, desto större är chansen att nå framgång. Manualen är demokratisk, den gör att alla som lär sig att använda den kan bli i stort sett lika framgångsrika. Avslutning I efterhand kan stegen vi tagit tyckas logiska och välplanerade, men det är i så fall en efterkonstruktion. Varje steg har visserligen varit genomtänkt då det genomfördes, men har tagits utifrån den då aktuella situationen. Det tror jag har varit en styrka. Vi har satt upp rimliga mål som varit möjliga att uppnå, försökt hålla det enkelt och anpassat oss till vad varje ny situation har krävt. Sammanfattningsvis har en generell strategi varit att forskning och utvärdering ska återkopplas till verksamheten kompetensen ska upprätthållas och utvecklas genom utbildning, handledning, fortbildning och certifiering verksamheten ska nå föräldrar och lärare som behöver den. Strategin för att utbilda gruppledare och att införa programmet har varit att utgå från behov satsa på dem som är intresserade, inte övertala, ta till vara deras entusiasm och kunskap 132

133 ge möjlighet för användarna till vidareutveckling och engagera dem i utvecklingsprocessen och att ta tillvara gruppledarnas erfarenheter och synpunkter eftersom de är delaktiga i förbättringar av programmet göra programmet tillgängligt för många; fungerar programmet så sprids det utbilda endast dem som har en grupp: för att säkra att kunskapen tillämpas och att grupper genomförs för att de ska komma igång för att det är bästa sättet att lära sig förankra kompetensen lokalt, utbilda handledare lokalt. 133

134 Kapitel 8. IFO-huset i Bergsjön en kunskapsbaserad socialtjänst Elisabeth Söderberg Detta kapitel beskriver det utvecklingsarbete som bedrivits inom individ- och familjeomsorgen i stadsdelsförvaltningen Bergsjön för att göra verksamheten kunskapsbaserad. Beskrivningen visar på den formella ledningens betydelse, liksom vikten av långsiktighet och uthållighet. Inledning Bergsjön är en stadsdel i Nordöstra Göteborg med invånare och bland dem finns 140 nationaliteter representerade. En stor andel av befolkningen lever i olika former av utanförskap och området brottas med omfattande sociala problem. År 2000 inleddes ett utvecklingsarbete inom hela individ- och familjeomsorgen, IFO, utifrån ett bekymmersamt läge. Länsstyrelsen hade riktat allvarlig kritik mot handläggningen av barnavårdsärenden och socialsekreterarnas arbetsmiljö hade under en längre tid varit ett ärende för Yrkesinspektionen. Det var svårt att rekrytera personal och de sociala kostnaderna, främst för institutionsvård, ökade kraftigt. I detta kapitel beskrivs det förändringsarbete som rör arbetet med barn, ungdomar och deras familjer. Genom arbetet har utvecklingen vänts i positiv riktning. Kvaliteten på arbetet har ökat och kostnaderna för köpt institutionsvård har minskat avsevärt. 134

135 Ett hus med flera byggstenar Flera faktorer har bidragit till det positiva resultat vi uppnått. Vi brukar be skriva vårt utvecklingsarbete med huset som metafor (figur 7). Vårt hus har byggts av följande byggstenar: organisation och ledning, en gemensam teoretisk plattform, en målstyrd verksamhet, en tydlig inriktning kopplad till forskningen, användning av systemet BBiC (Barns Behov i Centrum) i utredningsarbetet, verkningsfulla metoder på hemmaplan och familjehemsvård som alternativ till institutionsvård. Husets kitt utgörs av samverkan, både internt och med andra aktörer, på såväl övergripande nivå som individnivå. Alla byggstenarna passar ihop med varandra och utgör tillsammans med kittet en kunskapsbaserad socialtjänst, vilken illustreras av husets tak. I detta kapitel presenteras varje byggsten under en egen rubrik. Figur 7. IFO-huset i Bergsjön. Organisation och ledning Hösten 2000 började vi med en översyn av IFO:s organisation utifrån vetskapen att en stabil och tydlig organisation och ledning är avgörande för ett framgångsrikt utvecklingsarbete. Det var viktigt att involvera personalen från allra första början eftersom erfaren- 135