G e r d i g v å r d s n a b b t n ä r d u b l i r s j u k Vårdförsäkring Kollektiv

Transkript

1 G e r d i g v å r d s n a b b t n ä r d u b l i r s j u k Vårdförsäkring Kollektiv Korta väntetider. Medicinsk rådgivning. Smidigt och flexibelt. Vårdförsäkring Kollektiv ger hjälp snabbt när du blir sju k. Ett klokt komplement Vårdförsäkring Kollektiv är ett klokt komplement till den offentliga vården. Flexibel lösning vård snabbt Med Vårdförsäkring Kollektiv får du hjälp inom den privata vården. Ditt företag väljer om försäkringen ska gälla direkt från första besöket eller efter utfärdad remiss. Vi samarbetar med specialistläkare på ett stort antal privata sjukhus och kliniker runt om i Sverige, till exempel Sophiahemmet i Stockholm och C a r l a n d e r s k a i G ö t e b o r g. Du kan få ersättning för såväl behandling som eftervård och eventuella hjälpmedel. Valbara moment Följande moment kan väljas till mot p r e m i e t i l l ä g g : Ersättning för kostnader samt rådgivning och vårdförmedling, utan krav på remiss. Rehabilitering. Försäkring för utlandsanställd personal. Hälsoundersökning. Uppgraderad se separat produktblad Vårdförsäkring Kollektiv uppgraderad. Självrisk Vårdförsäkring Kollektiv gäller med självrisk om 500 kronor. Försäkringstagaren vid obligatorisk gruppförsäkring och gruppföreträdaren vid frivillig gruppförsäkring, har möjlighet att avtala att försäkringen ska gälla med en självrisk om kronor. Självrisken debiteras det konto som är knutet till den försäkrades kort. Rådgivning och vårdplanering Med Vårdförsäkring Kollektiv behöver du bara ringa ett enda nummer när du behöver hjälp. Våra erfarna sjuksköterskor svarar på dina frågor och ger dig råd per telefon. Vi hjälper dig även med vårdförmedling. Sjuksköterskorna har direktkontakt med olika specialistläkare. Du får hjälp med att planera vården, boka läkarbesök etcetera, så att väntetiden blir så kort som möjligt. Allt med stor omsorg och personlig service. Fortsättning

2 Fortsättning. Vårdförsäkring Kollektiv Försäkringen omfattar* Undersökning, diagnostisering, behandling, operation och eftervård. Resor och logi i samband med dagkirurgiska ingrepp, sluten vård och om särskilda skäl föreligger. Ersättning för avgifter upp till högkostnadsskyddet för offentligt finansierad vård. Reseservice. 10 behandlingstillfällen hos psykolog eller psykoterapeut. 15 behandlingstillfällen hos sjukgymnast, kiropraktor eller naprapat. Hjälpmedel för sjukdomens/ olycksfallsskadans läkning. Ytterligare läkarbedömning om du ställs inför ett svårt medicinskt ställningstagande. Hemhjälp efter hemkomst från operation. Vaccinationsrådgivning. Vårdgaranti specialistvård som inte är genomförd inom 6 arbetsdagar och operation som inte är genomförd inom 21 dagar ersätts med 500 kronor per dygn, dock högst den försäkrades årspremie. Vårdkostnader i utlandet. Dietist. Kristerapi. Kostnader ersätts så länge försäkringen är i kraft och premie betalas. För sjukdomar och olycksfallsskador som inträffat innan försäkringen upphört ersätts kostnader i minst ett år, räknat från första läkarbesöket för sjukdomen/ olycksfallet. Vårdservice Rådgivning dagtid (måndag fredag).* Vårdplanering dagtid (måndag fredag), hjälp att välja specialister, boka tider med mera.* Hur stor ersättning kan jag få? Försäkringen ersätter upp till 3 miljoner kronor för varje sjukdom eller olycksfallsskada. Några regler Du måste omfattas av ett gällande gruppavtal mellan en gruppföreträdare och SEB Trygg Liv under hela försäkringstiden. Du ska ha fyllt 16 år men inte 66 (försäkringen gäller dock till fyllda 80). Du ska vara fullt arbetsför.** Under hela försäkringstiden ska du vara folkbokförd och bosatt i Sverige eller vara anställd och ha din huvudsakliga sysselsättning i Sverige, men ha din fasta bosättning i annat nordiskt land och besöka hemorten regelbundet. Med regelbundet avses minst en hemresa per vecka. (Gäller inte för utlandsanställd personal med tillval.) Skatteregler Om arbetsgivaren betalar premien förmånsbeskattas du för 2 procent av försäkringspremien (för offentligt finansierad vård, resor och logi samt hemhjälp) dock behöver inte eventuell premie för rehabilitering tas med. Motsvarande belopp som du förmånbeskattas för är avdragsgillt för företaget. Även premien för rehabilitering är avdragsgill för företaget. Betalar du själv premien är premien för försäkringen inte avdragsgill. Utbetald ersättning är inte skattepliktig, oavsett vem som betalar premien. Efterskydd och fortsättnings försäkring För försäkringen gäller rätt till efterskydd och fortsättningsförsäkring i enlighet med vad som framgår av försäkringsvillkoren. Obs! Detta är en översiktlig information. Försäkringens omfattning och giltighet regleras av villkoren för Vårdförsäkring Kollektiv. Vill du veta mer? Kontakta din försäkringsrådgivare eller försäkringsförmedlare för en närmare presentation eller läs mer på seb.se. Du kan också ringa oss på Gäller från och med SELI * Tidpunkten för ersättning/service beror på om försäkringen ska gälla vid första besöket eller efter utfärdad remiss. ** Med fullt arbetsför menas att den anställde kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren, inte uppbär ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, handikapp ersättning eller liknande ersättning) och inte har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den anställde inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste 3 månaderna. Observera att försäkringsvillkoren innehåller vissa begränsningar i rätten till ersättning bland annat för tidigare sjukdom eller olycksfallsskada, se avsnitt 7 i försäkringsvillkoren.

3 Blanketten skickas till: SEB, Pension & Försäkring, Intern Service, Stockholm Ansökan om gruppavtal och ansökan om Vårdförsäkring Kollektiv som obligatorisk gruppförsäkring för anställda Gruppföreträdare Företag Organisationsnummer Kontaktperson på företaget Utdelningsadress (gata, box e.d.) Telefonnummer (inkl. riktnr) Mobilnummer Ortsadress (postnr, ortnamn) Epostadress Betalningssätt Helårsvis i förskott Månadsvis (faktura) Befintligt Autogiro i SEB, Pension & Försäkring Kontonummer Nytt Autogiro (medgivande görs på särskild blankett Medgivande till automatisk överföring ). Omfattning Med krav på remiss Utan krav på remiss 500 kr Hälsoundersökning Uppgraderad Rehabilitering Avtalet ska även omfatta möjlighet till frivillig anslutning av medförsäkrade kr Från och med Pension & Försäkring debiterar medförsäkrade för premien Ja Nej Ja Nej Premie Premie beräknas på antal anställda multiplicerat med årspremie per anställd. Årspremien per anställd är lika stor. Antal anställda Årspremien kr per anställd Total premie för Vårdförsäkring Kollektiv, är Koncernförhållande Nej Ja, organisationsnummer i koncernen: Gruppavtal Vårdförsäkring Kollektiv Samtidigt med ansökan om Vårdförsäkring Kollektiv ingår ovan angivna försäkringstagare (nedan kallat Kundföretaget) detta gruppavtal med SEB Pension och Försäkring AB (nedan kallat Försäkringsbolaget). Avtalet innebär att Försäkringsbolaget tillhandahåller Kundföretaget obligatorisk vårdförsäkring enligt nedan. För försäkringen gäller vid var tid gällande villkor för Vårdförsäkring Kollektiv. Ikraftträdande Obligatorisk gruppförsäkring Försäkringsbolagets ansvar enligt försäkringsavtalet inträder enligt följande: Om den försäkrade när gruppavtalet ingås uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade, och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder Försäkringsbolagets ansvar för respektive försäkrad från och med den första dagen i månaden efter den dag Försäkringsbolaget har beviljat försäkringen. Om den försäkrade först efter att gruppavtalet har ingåtts uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder Försäkringsbolagets ansvar för respektive försäkrad från och med den dag den försäkrade uppfyller dessa förutsättningar. Den försäkringsberättigade gruppen Den försäkrade gruppen ska utgöras av anställda hos Kundföretaget. Med anställda avses tillsvidare, provanställda och tjänstlediga. Med anställd kan även avses den eller de personer som bedriver Kundföretagets verksamhet såsom enskild näringsverksamhet eller i bolagsformerna handels eller kommanditbolag. Den försäkringsberättigade gruppen avseende frivillig gruppförsäkring som tecknas av den anställdes familjemedlemmar ska utgöras av: Make/registrerade partner/sambo till en anställd som är ansluten till Vårdförsäkring Kollektiv. Vidare omfattas den anställdes barn och den anställdes makes/ registrerade partners/sambos barn, som är under 26 år. Vad krävs av den försäkrade? Vid tecknande av en frivillig gruppförsäkring, eller vid den tidpunkt då den försäkrade anmäls till en obligatorisk gruppförsäkring ska den försäkrade vara fullt arbetsför och ha fyllt 16 år, men inte 71 år. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade uppfylla de förutsättningar som uppställs i gruppavtalet för att ingå i gruppen av försäkringsberättigade och vara folkbokförd och bosatt i Sverige, eller vara anställd och ha sin huvudsakliga sysselsättning i Sverige, men ha sin fasta bosättning i annat nordiskt land och besöka hemorten regelbundet. Med regelbundet avses minst en hemresa per vecka. Observera! Om den försäkrade inte uppfyller dessa krav omfattas han eller hon inte av försäkringen. Kundföretagets åtagande Obligatorisk gruppförsäkring Kundföretaget förbinder sig att till Försäkringsbolaget fortlöpande, senast vid ett av Försäkringsbolaget anvisat datum, genom användande av en av Försäkringsbolaget anvisad blankett anmäla förändringar avseende vilka anställda som omfattas av gruppavtalet om obligatorisk gruppförsäkring genom att ange namn och personnummer för den eller de som TL Postadress: Stockholm Kundcenter Privat: , Kundcenter Företag: , Växel: SEB Pension och Försäkring AB, Styrelsens säte: Stockholm, Organisationsnummer: (4)

4 är nyanställda under förutsättning att den anställde har fyllt 16 år, är fullt arbetsför enligt den definition som framgår av försäkringsvillkoren och uppfyller övriga förutsättningar för att omfattas av försäkringen enligt försäkringsvillkoren, slutar sin tjänst eller inte längre uppfyller förutsättningarna för att omfattas av försäkringen. Kundföretaget åtar sig också att i den anvisade blanketten lämna de uppgifter om den försäkrade som efterfrågas. Kundföretaget ska säkerställa och intyga att försäkrade som ska anmälas till Vårdförsäkring Kollektiv är fullt arbetsföra. Om det inte är möjligt att intyga full arbetsförhet ska kontakt tas med er kundansvarige representant för Försäkringsbolaget. Med fullt arbetsför menas att den försäkrade kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från Kundföretaget eller ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller handikappsersättning eller liknande arbete), inte heller har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den försäkrade inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste tre månaderna. Avtalstid, villkors och premieändring Gruppavtalet löper på ett år och förlängs med ett år i taget varvid även respektive försäkring förnyas, på de villkor och till den premie som Försäkringsbolaget anger om gruppavtalet inte sägs upp av någon av parterna. Försäkringsbolagets rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden framgår av vid var tid gällande försäkringsvillkor. En uppsägning av gruppavtalet ska göras skriftligen och får verkan en månad efter det att den avsändes från Försäkringsbolaget respektive inkom till Försäkringsbolaget. Underskrift Datum Behörig firmatecknares underskrift Namnförtydligande Ifylls av rådgivare/förmedlare Datum Resultatställe/Kontorskod Rådgivare/Förmedlarkod Namnteckning Ansvarig assistent Telefonnummer (inkl. riktnr) Namnförtydligande Telefon (inkl. riktnr) Epostadress TL (4)

5 TL Förköpsinformation Vårdförsäkring Kollektiv Försäkringen är en obligatorisk gruppförsäkring och tecknas i SEB Pension och Försäkring AB, organisationsnummer (nedan kallat Försäkringsbolaget). För försäkringen gäller vid tecknandet Villkor år 2014 Vårdförsäkring Kollektiv. Vad krävs av den försäkrade? Vid tecknande av en frivillig gruppförsäkring, eller vid den tidpunkt då den försäkrade anmäls till en obligatorisk gruppförsäkring ska den försäkrade vara fullt arbetsför och ha fyllt 16 år. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade uppfylla de förutsättningar som uppställs i gruppavtalet för att ingå i gruppen av försäkringsberättigade och vara folkbokförd och bosatt i Sverige, eller vara anställd och ha sin huvudsakliga sysselsättning i Sverige, men ha sin fasta bosättning i annat nordiskt land och besöka hemorten regelbundet. Med regelbundet avses minst en hemresa per vecka. Observera: Om den försäkrade inte uppfyller dessa krav omfattas han eller hon inte av försäkringen. Med fullt arbetsför menas att den försäkrade kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren, inte uppbär ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, handikappersättning eller liknande ersättning) och inte har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den försäkrade inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste tre månaderna. När inträder Försäkringsbolagets ansvar? Försäkringsbolagets ansvar enligt försäkringsavtalet inträder enligt följande avseende den obligatoriska gruppförsäkringen. Om den försäkrade när gruppavtalet ingås uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade, och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder Försäkringsbolagets ansvar för respektive försäkrad från och med den första dagen i månaden efter den dag Försäkringsbolaget har beviljat försäkringen. Om den försäkrade först efter att gruppavtalet har ingåtts uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder Försäkringsbolagets ansvar för respektive försäkrad från och med den dag den försäkrade uppfyller dessa förutsättningar. Beträffande den frivilliga gruppförsäkringen inträder Försäkringsbolagets ansvar dagen efter den dag då första premien betalas, under förutsättning att den försäkrade när försäkringen tecknas tillhör den försäkringsberättigade gruppen och kan omfattas av försäkringen. Sjukdom eller olycksfallsskada som omfattas Försäkringen ersätter den försäkrades kostnader som föranletts av ett försäkringsfall. Med försäkringsfall avses sjukdom eller olycksfallsskada som har uppkommit under försäkringstiden. Ett försäkringsfall anses ha uppkommit då sjukdomen eller olycksfallsskadan första gången gav symtom. Dock anses sjukdomen eller olycksfallsskadan ha uppkommit då den försäkrade första gången besökt läkare, eller fått vård eller medicinering för sjukdomen eller olycksfallsskadan, om symtom ännu inte uppkommit vid den tidpunkten. Med försäkringsfall avses även sjukdomar eller olycksfallskador som ursprungligen har uppkommit före försäkringstiden, men som ger symtom under försäkringstiden. Det förutsätter dock att den försäkrade har varit behandlings och symtomfri under en sammanhängande tid av minst två år. Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma försäkringsfall. Detta gäller dock inte om den försäkrade har varit behandlings och symtomfri under en sammanhängande tid av minst ett år. Premie och betalning av premie Om betalning av premie inte sker enligt försäkringsvillkoren så gäller inte försäkringen för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar från och med 14 dagar efter det att Försäkringsbolaget avsänt uppsägning av försäkringen om premien inte betalas inom denna frist. Avseende obligatorisk gruppförsäkring görs uppsägning av försäkringen för samtliga försäkrade. Produktbeskrivning Tidpunkten för ersättning/service beror på om försäkringen skall gälla vid första besöket eller efter utfärdad remiss. Förutom kostnader för patientavgifter ska samtliga kostnader vara godkända i förväg av Försäkringsbolaget och vårdgivaren ska även bokas av Försäkringsbolaget. Kostnaderna ska vara hänförliga till sådan vård m.m. som tillhandahålls i Sverige, eller resor och logi i Sverige. Ytterligare förutsättningar för ersättning framgår av villkoren. Privat vård Öppen/sluten privat vård ersätts. Eftervård Vid sjukdom eller olycksfallsskada som ersätts av vårdförsäkringen lämnas ersättning för eftervård under en begränsad tid. Hjälpmedel Kostnader för hjälpmedel som bidrar till sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning, ersätts. Sjukgymnastik Försäkringen ersätter, efter remiss av läkare, maximalt 15 behandlingstillfällen för varje sjukdom eller olycksfallsskada. Ytterligare bedömning Ersätts om den försäkrade ställs inför ett svårt medicinskt ställningstagande. Patientavgifter Patientavgifter upp till högkostnadsskydd ersätts liksom avgifter för sluten vård på offentligt sjukhus. Psykolog Försäkringen ersätter, efter remiss av läkare, max tio behandlingstillfällen för varje sjukdom eller olycksfallsskada. Därutöver gäller att försäkringen under samma försäkringstid aldrig ersätter mer än tio behandlingstillfällen för behandling som utförs av psykolog eller psykoterapeut även när behandlingen avser olika sjukdomar eller olycksfallsskador. Resor och logi Resor och logi i samband med sluten vård, dagkirurgiska ingrepp eller om särskilda skäl föreligger, ersätts. Reseservice Hjälp med bokning av resa när försäkringen lämnar ersättning för resa. Vård i utlandet Ersättning för vård som utförs i utlandet om behandlande läkare inom Försäkringsbolagets vårdgivarnätverk rekommenderar vården. Försäkringen kan lämna ersättning motsvarande behandlingskostnaden i Sverige. Kristerapi Behandling hos legitimerad psykolog i samband med krisreaktion på grund av dödsfall eller våldshandling. Dietist Behandling hos dietist efter remiss från läkare, maximalt fem behandlingstillfällen per skada. Hemhjälp Hemhjälp efter hemkomst från operation, som kan ersättas av försäkringen, ersätts i viss utsträckning. Vaccinationsrådgivning Information om vaccination inför en planerad och bokad utlandsvistelse och hjälp att boka tid för vaccination. Däremot ersätter försäkringen inte kostnad för vaccination. Valbar omfattning Självriskens omfattning Försäkringen gäller med självrisk om 500 kronor för varje försäkringsfall. Försäkringstagaren vid obligatorisk gruppförsäkring och gruppföreträdaren vid frivillig gruppförsäkring, har möjlighet att avtala att försäkringen ska gälla med en självrisk om kronor. Utan krav på remiss Försäkringstagaren kan avtala att försäkringen ska gälla utan krav på att remiss har utfärdats av läkare. Hälsoundersökning Första gången efter tre år, därefter vart tredje år. Uppgraderad Med tillvalet utökas försäkringen med rådgivning dygnet runt, alla dagar, receptbelagda läkemedel upp till högkostnadsskyddet, obegränsat antal behandlingar hos psykolog eller psykoterapeut, obegränsat antal behandlingar hos sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor, hjälpmedel som kompenserar funktionsnedsättning, missbruksavvänjning. Rehabilitering Vid obligatorisk gruppförsäkring kan försäkringstagaren avtala att försäkringen ska ersätta arbetslivsanpassad rehabilitering. 3(4)

6 Utlandsanställd Vid obligatorisk gruppförsäkring kan försäkringstagaren avtala att försäkringen ska ersätta vårdkostnader för en anställd som på grund av tillfällig anställning utomlands inte längre är folkbokförd och bosatt i Sverige. Vårdservice Rådgivning och vårdförmedling under kontorstid. Ansvarstid och högsta ersättning Ersättning lämnas så länge försäkringen är i kraft. För sjukdomar eller olycksfallsskador som inträffat innan försäkringen upphört är ansvarstiden dock alltid minst ett år räknat från datum för det första läkarbesöket som föranletts av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma sjukdom eller olycksfallsskada, dock inte om den försäkrade varit behandlings och symtomfri under en sammanhängande tid av minst två år. Försäkringen ersätter maximalt kronor för samma sjukdom eller olycksfallsskada. Självrisk När försäkringen gäller med självrisk ska den försäkrade, vid det första tillfälle som Försäkringsbolaget bokar in den försäkrade för vård av en sjukdom eller olycksfallsskada, uppge sitt bank eller kreditkortsnummer. På kontot som är knutet till bank eller kreditkortet ska vid bokningstillfället finnas tillgängligt ett belopp motsvarande självrisken för den anmälda sjukdomen eller olycksfallsskadan. Försäkringsbolaget debiterar kontot för självrisken. Om beloppet saknas på kontot vid bokningstillfället kan vården inte bokas. Vårdgaranti I försäkringen ingår en vårdgaranti vid operation i enlighet med villkoren. Avtalstid, villkors och premieändring Gruppavtalet löper på ett år och gäller från och med det datum som anges i försäkringsbekräftelsen. Avtalet förlängs med ett år i taget, varvid även försäkringen förnyas, på de villkor och till den premie som Försäkringsbolaget anger, om det inte sägs upp av någon av parterna. Försäkringsbolagets rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden framgår av vid var tid gällande försäkringsvillkor. Efterskydd och fortsättningsförsäkring För försäkringen gäller rätt till efterskydd och fortsättningsförsäkring i enlighet med vad som framgår av försäkringsvillkoren. Begränsningar i rätten till ersättning Rätten till ersättning är begränsad avseende viss vård och vissa behandlingar med mera, kostnader som ersätts från annat håll, kostnader för uteblivna besök och vissa sjukdomar och olycksfallsskador. Övriga begränsningar avseende Försäkringsbolagets ansvarighet gäller vid force majeure, uppsåtligt framkallande av försäkringsfall eller eget vållande, oriktiga eller ofullständiga uppgifter och dubbelförsäkring. Försäkringsbolaget ansvarar inte för den vård, behandling eller rådgivning som Försäkringsbolaget förmedlar genom försäkringen. Skatteregler För den obligatoriska gruppförsäkringen som tecknas av en arbetsgivare gäller att en del av premien är avdragsgill för arbetsgivaren och ligger till underlag för skyldighet att betala arbetsgivaravgifter. Den delen är också förmånsskattepliktig för den anställde. Premien för medförsäkrad är inte avdragsgill. Utbetald ersättning är inte skattepliktig. Beträffande den frivilliga gruppförsäkringen som tecknas av en anställd, eller en medförsäkrad gäller att premien inte är avdragsgill och att utbetald ersättning inte är skattepliktig. Hur du kontaktar oss Om du har frågor angående försäkringen kontakta Försäkringsbolagets kundcenter SEB Pension & Försäkring Postadress: Stockholm Besöksadress: Sergels torg 2 Om du inte är nöjd Kontakta oss Vår strävan är att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Om något inte har fungerat som det ska, vill vi förstås veta varför. Om du är missnöjd med ett beslut eller handläggningen i ett ärende kan du därför alltid vända dig till oss. Börja alltid med att kontakta den person eller avdelning som har handlagt ditt ärende. Vi får då också möjlighet att se över ditt ärende igen. Om du behöver hjälp att hitta rätt person eller avdelning kan du kontakta vår växel på telefon Om du fortfarande inte är nöjd efter beslut av din handläggare, kan du vända dig till Klagomålsansvarig för att få en överprövning av ditt ärende. För att Klagomålsansvarig ska kunna hjälpa dig på bästa sätt ber vi dig skriftligen meddela oss ditt personnummer/försäkringsnummer och vad ditt klagomål gäller samt vem du har varit i kontakt med tidigare. SEB, Pension & Försäkring, Klagomålsansvarig, Stockholm, klaga@seb.se Andra instanser Du har även möjlighet att kontakta instanser utanför försäkringsbolaget. Konsumentvägledaren i din hemkommun lämnar kostnadsfritt information och råd i bank och försäkringsfrågor till konsumenter. Konsumenternas Försäkringsbyrå lämnar kostnadsfritt upplysningar och råd i försäkringsfrågor till konsumenter. Konsumenternas Försäkringsbyrå, Box 24215, Stockholm, telefon , Konsumentverket lämnar från den 1 mars 2015 webbaserad konsumentupplysning genom Hallå konsument ( Personförsäkringsnämnden avger rådgivande yttrande i tvister mellan konsumenter och försäkringsbolag avseende sjuk, olycksfalls och livförsäkring i de fall där det krävs medicinska bedömningar. Personförsäkringsnämnden, Box 24067, Stockholm, telefon Allmänna reklamationsnämnden (ARN) lämnar rekommendationer på hur tvister mellan konsumenter och näringsidkare bör lösas. ARN prövar dock inte tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar. En eventuell anmälan till ARN måste göras inom sex månader från det att försäkringsbolaget slutgiltigt avvisat ditt krav. Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, Stockholm, telefon , Domstol Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol. Ytterligare information om domstolsväsendet kan du få av Domstolsverket, Jönköping, telefon , fax , TL (4)

7 Ger dig vård snabbt när du blir sjuk Vårdförsäkring Special Korta väntetider. Medicinsk rådgivning. Smidigt och flexibelt. Vårdförsäkring Special ger snabb hjälp när du blir sju. Ett bra komplement Vårdförsäkring Special är ett bra komplement till den offentliga vården. Flexibel lösning vård snabbt Med Vårdförsäkring Special får du hjälp inom den privata vården. Vi samarbetar med specialistläkare på ett stort antal privata sjukhus och kliniker runt om i Sverige, till exempel Sophiahemmet i Stockholm och Carlanderska i Göteborg. Du kan få ersättning för såväl behandling som eftervård och eventuella hjälpmedel. Du betalar bara för det du behöver Detta är en av marknadens billigaste och mest prisvärda vårdförsäkringar. För att vi ska kunna hålla nere priset har vi istället infört en självrisk, som du endast betalar en gång per sjukdom/ olycksfallskada. Självrisken är på kronor och vi debiterar det konto som är knutet till ditt kort. Rådgivning och vårdplanering Med Vårdförsäkring Special är det bara att ringa när du behöver hjälp. Våra erfarna sjuksköterskor svarar på dina frågor och ger dig råd per telefon. Vi hjälper dig även med vårdförmedling. Sjuksköterskorna har direktkontakt med olika specialistläkare. Du får hjälp med att planera vården, boka läkarbesök etcetera, så att väntetiden blir så kort som möjligt. Allt med stor omsorg och personlig service. Alternativ lösning Önskar du ett mer omfattande skydd rekommenderar vi Vårdförsäkring eller Vårdförsäkring Extra. Fortsättning

8 Fortsättning. Vårdförsäkring Special Försäkringen omfattar Privat vård undersökning, diagnostisering, behandling, operation och eftervård. Hjälpmedel för sjukdomens/olycksfallsskadans läkning. Vårdgaranti specialistvård som inte är genomförd inom 6 arbetsdagar och operation som inte är genomförd inom 21 dagar ersätts med 500 kronor per dygn, dock högst den försäkrades årspremie. Kostnader ersätts under ett år per sjukdom/olycksfallsskada, räknat från första läkarbesöket för sjukdomen/ olycksfallsskadan. Begränsningar Försäkringen omfattar ett stort antal sjukdomar huvudsaklingen med undantag för psykiska sjukdomar, utbrändhet och fibromyalgi samt de sjukdomar som har ett medicinskt samband med dessa. Dessa sjukdomar ersätts först när försäkringen varit i kraft i två år. Försäkringen ersätter inte offentlig vård. Begränsad rätt till ersättning för sjukdom eller olycksfallsskada som du haft innan försäkringen började gälla. Vårdservice Rådgivning dagtid (måndag fredag). Vårdplanering dagtid (måndag fredag), hjälp att välja specialister, boka tider med mera. Vad kostar försäkringen? Vårdförsäkring Special kan tecknas som frivillig eller obligatorisk gruppförsäkring. Premie för obligatorisk gruppförsäkring kronor per person och år. Premie för frivillig gruppförsäkring. Premieinbetalare gruppföreträdaren kronor per person och år. Premieinbetalaren den försäkrade individuell premie, se tabell nedan. Hur stor ersättning kan jag få? Försäkringen ersätter upp till 1 miljon kronor för varje sjukdom eller olycksfallsskada. Några regler Du måste omfattas av ett gällande gruppavtal mellan en gruppföreträdare och SEB under hela försäkringstiden. Du ska ha fyllt 16 men inte 71 (försäkringen gäller dock till fyllda 80, om gällande gruppavtal finns). Du ska vara fullt arbetsför.* Du ska vara folkbokförd och bosatt i Sverige under hela försäkringstiden. Du ska uppfylla förutsättningarna för att tillhöra den försäkringsberättigade gruppen under hela försäkringstiden. Skatteregler Du förmånsbeskattas varken för premien eller utbetald ersättning. Premien är inte avdragsgill. Obs! Detta är en översiktlig information. Försäkringens omfattning och giltighet regleras av villkoren för Vårdförsäkring Special. Vill du veta mer? Kontakta din försäkringsrådgivare eller försäkringsförmedlare för en närmare presentation eller läs mer på seb.se. Du kan också ringa oss på * Med fullt arbetsför menas att den anställde kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren, inte uppbär ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, handikappersättning eller liknande ersättning) och inte har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den anställde inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste 3 månaderna.

9 Blanketten skickas till: SEB, Pension & Försäkring, Intern Service, Stockholm Gruppföreträdare Namn/Företag Ansökan om gruppavtal för Vårdförsäkring Special rg Arbetsgivare Personnummer/Organisationsnummer Kontaktperson på företaget Utdelningsadress (gata, box e.d.) Telefonnummer (inkl. riktnr) Mobilnummer Ortsadress (postnr, ortnamn) Epostadress Gruppföreträdaren åtar sig att utföra debitering och premiedragning från den försäkrades lön för vidarebefordran till Pension & Försäkring. Med detta åtagande följer vad som framgår under punkt 7 nedan. Ansökan om Autogiro görs på särskild blankett. Pension & Försäkring debiterar den försäkrade för premien. Ansökan om gruppavtal om Vårdförsäkring Special som frivillig gruppförsäkring Detta utgör en ansökan från ovan angivet företag (nedan gruppföreträdaren) om att ingå gruppavtal om Vårdförsäkring Special som tecknas som frivillig gruppförsäkring mellan SEB Pension och Försäkring AB, org.nr , Stockholm (nedan kallat Försäkringsbolaget) och gruppföreträdaren. Gruppavtalet har följande innehåll: Gruppavtal 1. Ikraftträdande och avtalstid Gruppavtalet löper på ett år från och med det datum som anges i bekräftelsen på gruppavtalet. Avtalet förlängs med ett år i taget, om det inte sägs upp av någon av parterna senast två månader före gruppavtalets årsförfallodag. Annan uppsägningstid gäller för gruppföreträdaren om Försäkringsbolaget meddelat en ändring av försäkringsvillkoren eller premien, se punkten 3. Villkors och premieändring. Uppsägningen ska i samtliga fall göras skriftligen. 2. Den försäkringsberättigade gruppen Den försäkringsberättigade gruppen utgörs av samtliga anställda hos undertecknad arbetsgivare. Med anställda avses tillsvidare, provanställda och tjänstlediga vars tjänstledighet inte överstiger tre månader. Ytterligare förutsättningar för att kunna omfattas av försäkringen framgår av försäkringsvillkoren. 3. Villkors och premieändring Eventuell ändring av försäkringsvillkoren, utöver sådan ändring som regleras i villkoren, liksom eventuell ändring av premien tillämpas från och med närmast följande årsförfallodag för gruppavtalet. Försäkringsbolaget skall meddela sådan ändring senast två månader före gruppavtalets årsförfallodag. Gruppföreträdaren har rätt att inom 21 dagar från avsändande av ett skriftligt meddelande från Försäkringsbolaget om premiehöjning eller väsentliga villkorsförändringar säga upp avtalet för upphörande på årsförfallodagen. 4. Försäkringsvillkor Den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen, och som enligt försäkringsvillkoren uppfyller förutsättningarna för att kunna omfattas av försäkringen, har rätt att teckna Vårdförsäkring Special på vid var tid gällande villkor för försäkringen. Vid ingående av gruppavtalet gäller villkor år 2014 för Vårdförsäkring Special. Försäkringsbolaget har rätt att under löpande försäkringstid ändra villkoren i enlighet med vad som framgår av dessa. För vad som gäller för försäkringen hänvisas till villkoren, förköpsinformationen, försäkringsbekräftelsen och de handlingar som hör till försäkringsbekräftelsen. 5. När inträder Försäkringsbolagets ansvar? Under förutsättning att den försäkrade när försäkringen tecknas tillhör den försäkringsberättigade gruppen och kan omfattas av försäkringen inträder Försäkringsbolagets ansvar dagen efter den dag då första premien betalas. 6. Premie Premie fastställs av Försäkringsbolaget för gruppavtalets avtalstid. Därefter fastställs premierna för ett år i sänder på grundval av skaderesultat. Beträffande ändring av premien, se ovan punkten 3. Villkors och premieändring. 7. Gruppföreträdarens åtaganden (gäller i det fall gruppföreträdaren ska vidarebefordra premien för försäkringarna till Försäkringsbolaget) Om en försäkrad inte längre tillhör den försäkringsberättigade gruppen ska gruppföreträdaren meddela Försäkringsbolaget detta. För försäkrad som har tecknat Vårdförsäkring Special ansvarar gruppföreträdaren för att utföra debitering och premiedragning från den försäkrades lön för vidarebefordran till Försäkringsbolaget. Gruppföreträdaren ansvarar också för att återredovisa verkställda premieavdrag för den försäkrade. Gruppföreträdaren ansvarar för att meddela Försäkringsbolaget frånvaro som medför att löneavdrag för premien för Vårdförsäkring Special inte kommer att verkställas. 8. Överlåtelse av avtalet Gruppföreträdaren äger inte överlåta sina rättigheter och skyldigheter enligt detta avtal, utan Försäkringsbolagets skriftliga godkännande. Försäkringsbolaget äger rätt att överlåta sina rättigheter och skyldigheter enligt detta avtal till annat försäkringsbolag, som vid var tidpunkt ingår i samma koncern som Försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget åtar sig att omedelbart underrätta gruppföreträdaren om en sådan överlåtelse samt tillse att den nye försäkringsgivaren tillträder detta avtal. Underskrift Datum Namnteckning Namnförtydligande Ifylls av rådgivare/förmedlare Namn Resultatställe/Kontorskod Rådgivare/Förmedlarkod Telefonnummer (inkl. riktnr) TL Ansvarig assistent Telefonnummer (inkl. riktnr) Postadress: Stockholm Kundcenter Privat: , Kundcenter Företag: , Växel: SEB Pension och Försäkring AB, Styrelsens säte: Stockholm, Organisationsnummer: Epostadress 1(1)

10 Förköpsinformation Vårdförsäkring special (Uppdaterade ) TLF Du har rätt att få denna information innan du köper försäkringen och det är viktigt att du läser den. Uppgifterna är en kortfattad översikt över försäkringen och utgör inte fullständiga försäkringsvillkor. Du kan få del av de fullständiga försäkringsvillkoren Villkor år 2014 Vårdförsäkring Special på seb.se/forsakringsvillkor, eller genom att kontakta oss på telefonnummer (privatpersoner) eller (företag). Som konsument kan du få råd och hjälp vid köp av försäkring via Konsumentverket, hos de kommunala konsumentvägledarna och Konsumenternas försäkringsbyrå. Uppgifter om Konsumentverkets webbadress och kontaktuppgifter till Konsumenternas försäkringsbyrå finns i avsnittet "Om du inte är nöjd. Om något försäkringsskydd är särskilt viktigt för dig, uppmanas du att ta reda på om det omfattas av försäkringen genom att kontakta oss, ansvarig förmedlare eller rådgivare. Försäkringsgivare och försäkringsvillkor Försäkringen är en obligatorisk eller frivillig gruppförsäkring och tecknas i SEB Pension och Försäkring AB, org. nr nedan benämnt Försäkringsbolaget. Vad krävs av den försäkrade? Vid tecknandet av en frivillig gruppförsäkring, eller vid den tidpunkt då den försäkrade anmäls till en obligatorisk gruppförsäkring, ska den försäkrade vara fullt arbetsför och ha fyllt 16 år, men inte 71 år. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade vara folkbokförd och bosatt i Sverige. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade uppfylla de förutsättningar som uppställs enligt gruppavtalet för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade. Observera: Om den försäkrade inte uppfyller dessa krav omfattas han eller hon inte av försäkringen. Med fullt arbetsför menas att den försäkrade kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren, inte uppbär ersättning från Försäkringskassan (sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, handikappersättning eller liknande ersättning) och inte har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den försäkrade inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste tre månaderna. När inträder Försäkringsbolagets ansvar? Försäkringsbolagets ansvar enligt försäkringsavtalet inträder enligt följande avseende den obligatoriska gruppförsäkringen. Om den försäkrade när gruppavtalet ingås uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade, och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder Försäkringsbolagets ansvar för respektive försäkrad från och med den första dagen i månaden efter dag Försäkringsbolaget har beviljat försäkringen. Om den försäkrade först efter att gruppavtalet har ingåtts uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder Försäkringsbolagets ansvar för respektive försäkrad från och med den dag den försäkrade uppfyller dessa förutsättningar. Beträffande den frivilliga gruppförsäkringen inträder Försäkringsbolagets ansvar dagen efter den dag då första premien betalas, under förutsättning att den försäkrade när försäkringen tecknas tillhör den försäkringsberättigade gruppen och kan omfattas av försäkringen. Sjukdom eller olycksfallsskada som omfattas Försäkringen ersätter kostnader som föranletts av ett försäkringsfall. Med försäkringsfall avses sjukdom eller olycksfallsskada som har uppkommit underförsäkringstiden. Ett försäkringsfall anses ha uppkommit då sjukdomen eller olycksfallsskadan första gången gav symtom. Dock anses sjukdomen eller olycksfallsskadan ha uppkommit då den försäkrade första gången besökt läkare, eller fått vård eller medicinering för sjukdomen eller olycksfallsskadan, om symtom ännu inte uppkommit vid den tidpunkten. Med försäkringsfall avses även sjukdomar eller olycksfallskador som ursprungligen har uppkommit före försäkringstiden, men som ger symtom under försäkringstiden. Det förutsätter dock att den försäkrade har varit behandlings och symtomfri under en sammanhängande tid av minst två år. Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma försäkringsfall. Detta gäller dock inte om den försäkrade har varit behandlings och symtomfri under en sammanhängande tid av minst ett år. Premie och betalning av premie Om betalning av premie inte sker enligt försäkringsvillkoren så gäller inte försäkringen för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar från och med 14 dagar efter det att Försäkringsbolaget avsänt uppsägning av försäkringen om premien inte betalas inom denna frist. Avseende obligatorisk gruppförsäkring görs uppsägning av försäkringen för samtliga försäkrade. Produktbeskrivning Samtliga kostnader ska vara godkända i förväg av Försäkringsbolaget och vårdgivaren ska även bokas av Försäkringsbolaget. Kostnaderna ska vara hänförliga till sådan vård eller hjälpmedel som tillhandahålls i Sverige. Ytterligare förutsättningar för ersättning framgår av villkoren. Privat vård Öppen och sluten privat vård ersätts. Eftervård Vid sjukdom eller olycksfallsskada som ersätts av vårdförsäkringen lämnas ersättning för eftervård under en begränsad tid. Hjälpmedel Kostnader för hjälpmedel som bidrar till sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning ersätts. Vårdservice Rådgivning och vårdförmedling under kontorstid. Ansvarstid och högsta ersättning För samma sjukdom eller olycksfallsskada lämnas ersättning under ett år räknat från datum för det första läkarbesöket som föranletts av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma sjukdom eller olycksfallsskada, dock inte om den försäkrade varit behandlings och symptomfri under en sammanhängande tid av minst två år. Försäkringen ersätter maximalt kronor för samma sjukdom eller olycksfallsskada. Självrisk Observera! Vid det första tillfälle som Vårdservice bokar in den försäkrade för vård av en sjukdom eller olycksfallsskada ska den försäkrade uppge sitt bank eller kreditkortsnummer. På kontot som är knutet till bank eller kreditkortet ska vid bokningstillfället finnas tillgängligt ett belopp motsvarande självrisken för den anmälda sjukdomen eller olycksfallsskadan. Försäkringsbolaget debiterar kontot för självrisken. Om beloppet saknas på kontot vid bokningstillfället kan vården inte bokas. Självrisken uppgår till kronor per sjukdom eller olycksfallsskada. Avtalstid, villkors och premieändring Gruppavtalet löper på ett år och gäller från och med det datum som anges i försäkringsbekräftelsen. Avtalet förlängs med ett år i taget, varvid även försäkringen förnyas, på de villkor och till den premie som anges av Försäkringsbolaget, om det inte sägs upp av någon av parterna. Försäkringsbolagets rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden framgår av vid var tid gällande försäkringsvillkor. Efterskydd och fortsättningsförsäkring För försäkringen gäller rätt till efterskydd och fortsättningsförsäkring i enlighet med vad som framgår av försäkringsvillkoren. Begränsningar i rätten till ersättning Rätten till ersättning är begränsad avseende viss vård och vissa behandlingar med mera, kostnader som ersätts från annat håll, uteblivna besök och vissa sjukdomar och olycksfallsskador. Övriga begränsningar avseende försäkringsbolagets ansvarighet gäller vid force majeure, uppsåtligt framkallande, oriktiga eller ofullständiga uppgifter och dubbelförsäkring. Skatteregler Premien för försäkringen är inte avdragsgill och utbetald ersättning är inte skattepliktig. Hur du kontaktar oss Premien för försäkringen är inte avdragsgill och utbetald ersättning är inte skattepliktig. Om du har frågor angående försäkringen kontakta Försäkringsbolagets Kundcenter , eller SEB Pension & Försäkring Postadress: Stockholm Besöksadress: Sergels torg 2 1(2)

11 Förköpsinformation Vårdförsäkring special Om du inte nöjd? Kontakta oss Vår strävan är att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Om något inte har fungerat som det ska, vill vi förstås veta varför. Om du är missnöjd med ett beslut eller handläggningen i ett ärende kan du därför alltid vända dig till oss. Börja alltid med att kontakta den person eller avdelning som har handlagt ditt ärende. Vi får då också möjlighet att se över ditt ärende igen. Om du behöver hjälp att hitta rätt person eller avdelning kan du kontakta vår växel på telefon Om du fortfarande inte är nöjd efter beslut av din handläggare, kan du vända dig till Klagomålsansvarig för att få en överprövning av ditt ärende. För att Klagomålsansvarig ska kunna hjälpa dig på bästa sätt ber vi dig skriftligen meddela oss ditt personnummer/försäkringsnummer och vad ditt klagomål gäller samt vem du har varit i kontakt med tidigare. SEB, Pension & Försäkring, Klagomålsansvarig, Stockholm, klaga@seb.se Andra instanser Du har även möjlighet att kontakta instanser utanför försäkringsbolaget. Konsumentvägledaren i din hemkommun lämnar kostnadsfritt information och råd i bank och försäkringsfrågor till konsumenter. Konsumenternas Försäkringsbyrå lämnar kostnadsfritt upplysningar och råd i försäkringsfrågor till konsumenter. Konsumenternas Försäkringsbyrå, Box 24215, Stockholm, telefon , Konsumentverket lämnar från den 1 mars 2015 webbaserad konsumentupplysning genom Hallå konsument ( Personförsäkringsnämnden avger rådgivande yttrande i tvister mellan konsumenter och försäkringsbolag avseende sjuk, olycksfalls och livförsäkring i de fall där det krävs medicinska bedömningar. Personförsäkringsnämnden, Box 24067, Stockholm, telefon Allmänna reklamationsnämnden (ARN) lämnar rekommendationer på hur tvister mellan konsumenter och näringsidkare bör lösas. ARN prövar dock inte tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar. En eventuell anmälan till ARN måste göras inom sex månader från det att försäkringsbolaget slutgiltigt avvisat ditt krav. Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, Stockholm, telefon , Domstol Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol. Ytterligare information om domstolsväsendet kan du få av Domstolsverket, Jönköping, telefon , fax , TLF (2)

12 FÖRMEDLINGSFULLMAKT, arbetsgivare (SfmFörmedlare) Härmed befullmäktigas Fullständigt företagsnamn Organisationsnummer eller den som denne skriftligen sätter i sitt ställe, att inhämta information och företräda oss beträffande nuvarande och framtida försäkringsskydd rörande sådana personförsäkringar, inkl. vårdförsäkring, som ägs av oss eller som har tagits i samband med tjänst och för vilken vi betalar eller har betalat premie. Fullmakten ger även rätt att inhämta information avseende pensionsutfästelse tryggad i pensionsstiftelse eller genom kontoavsättning. Fullmakten gäller för samtliga anställda. Fullmakten gäller för samtliga anställda med undantag för i komplettering särskilt angivna personer. Fullmakten gäller endast för i komplettering särskilt angivna personer. Med anställda avses även tidigare anställd och, efter anställds död, insatt förmånstagare. Denna fullmakt upphäver i förekommande fall tidigare utfärdade fullmakter för ovan angivna frågor och anställda och gäller till dess fullmakten skriftligen återkallas eller ersätts av ny fullmakt. Ort Datum (åååå) (mm) (dd) Fullständigt företagsnamn Organisationsnummer Underskrift av behörig företrädare Namnförtydligande Ansvarig försäkringsförmedlare, namn Assistent, namn Ansvarig försäkringsförmedlare, Assistent, Alecta AMF Danica Folksam HB Liv Länsförsäkringar Movestic SEB Trygg Liv Skandia SPP Liv TryggHansa Annat Annat Annat Annat Annat Annat Annat Annat Annat FFA 03

13 Komplettering av förmedlingsfullmakt, arbetsgivare Datum (åååå) (mm) (dd) Datum då förmedlingsfullmakten undertecknades: Fullmaktshavare Fullständigt företagsnamn Organisationsnummer Kompletteringen avser: Undantag Personer som anges nedan ska undantas från den ovan angivna förmedlingsfullmakten. Fullmaktens omfattning för övriga anställda påverkas inte av denna komplettering. Tillägg Personer som anges nedan ska omfattas av den ovan angivna förmedlingsfullmakten. Fullmaktens omfattning för övriga anställda påverkas inte av denna komplettering. Namn Personnummer (ååååmmdd) (xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd) (xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd) (xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd) (xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd) (xxxx) Namn Personnummer (ååååmmdd) (xxxx) Fullmaktsgivare Ort Datum (åååå) (mm) (dd) Fullständigt företagsnamn Organisationsnummer Underskrift av behörig företrädare Namnförtydligande FFA 03