Olycksundersökning Nivå 3. Orsaks-, förlopps- och insatsutvärdering. Brand i byggnad

Transkript

1 RÄDDNINGSTJÄNSTEN SKÅNE NORDVÄST Dkument Sida 1 av 10 Olycksundersökning Nivå 3 Orsaks-, förlpps- ch insatsutvärdering Brand i byggnad, , Helsingbrg Uppdraget Uppdraget innebär att utreda rsaken, förlppet ch hur räddningstjänstens insats genmfördes. Uppdraget innebär ckså att återföra erfarenheterna till den perativa persnalen, förebyggandeavdelningen, Helsingbrgshem samt MSB. Utförd av Lars-Göran Bengtssn, , Räddningstjänsten Skåne Nrdväst

2 Sida 2 av 10 Anledningen till utredningen Räddningstjänsten larmades till röklukt i byggnad på den 1 april 2017 ca 02:35. Vid framkmst hittades en lägenhet med misstänkt brand. Dörren bröts upp ch rökdykning påbörjades. Branden hittades snabbt ch vid genmsökning påträffades en persn. Persnen fördes till sjukhus med ambulans, men persnens liv gick inte att rädda. Byggnaden Lägenheten var belägen på tre lägenheter. andra våningen. På varje våningsplan fanns Larmade enheter (Yttre befäl), 1000 (Inre Befäl) (släckenhet City) , 1030 (släck-ch höjdenhet Bårslöv) Restvärdesledare Ambulans Plis Metd Samtal har skett vid ett flertal tillfälle med den perativa persnalen. Platsen besöktes tillsammans med plisens tekniker den Infrmatin angående Rakel trafik ch inkmmande larmsamtal har efterfrågats via SOS ch delgivits undertecknad. Infrmatin inhämtad från Operativ persnal, SOS, Ambulans, Plis, saneringsföretag, restvärdesledare samt Fastighetsägaren. Platsen har besökts av undertecknad tillsammans med Gert Linders (RSNV) samt plisen. Avgränsningar Ambulansens ch plisens insats utvärderas inte. För detaljer kring plisens hantering av ärendet vad gäller brttsmisstankar, hänvisas till plisen. Plisen har genmfört en teknisk undersökning. Tidpunkterna i rapprten är ungefärliga tider ch skall behandlas därefter.

3 Sida 3 av 10 I. Krtfattad beskrivning av händelsen Larm inkmmer till räddningstjänsten m räklukt i byggnad. När första släckenhet anländer möter plisen upp på plats ch visar vägen till en lägenhet på andra våningen. Dörren känns varm. Inbrytning påbörjas ch därefter medelbart räkdykning. Räkdykarna släcker ner branden i vardagsrummet ch öppnar dörren till balkngen. Därefter frtsätter sökningen ch en persn påträffas i svrummet. Persn förs ut ch transprteras till med ambulans till sjukhuset. Rökdykarna söker av resterande delar av lägenheten ch säkerställer att inga fler persner finns kvar. Figur 1. Ingång till trapphuset på, drabbad lägenhet på andra våningen. 0 bj ektsbeskrivning Fastigheten ligger i de centrala delarna av Helsingbrg, Miatrp. Det finns tre våningar med tre lägenheter på varje våningsplan. Flerbstadshuset inrymmer tre trapphus, A, B ch C. Figur 2.. Trapphus är marherad med en röd pil längst brt i figur 2.

4 Sida 4 av Orsaksutredning Platsen har besökts ett flertal gånger, första gången den 7 april tillsammans med plisens tekniker. Lägenheten består av ett vardagsrum, ett svrum, kök ch talett. All rum förbinds med en hall sm man kmmer in i direkt från ytterdörren, se figur 3. Svrum Kök Vardagsrum - Talett.. Trapphus Figur 3. Grv shss över lägenheten, vardagsrum, s011rum, kök, talett ch hall Hela lägenheten har kraftiga stskadr. Brandskadrna är dck begränsade till vardagsrummet, ch framför allt i delen sm är närmst balkngen. Rökdykarna slg ner branden i vardagsrummet, men enligt deras uppgifter var den nästan självslcknad. Figur 4, 5 ch 6 1 Från hallen in mt vardagsrummet, sffan med fönstret mt balkngen, dörren till balkngen öppen. D en röda ringen symbliserar den plats där rökdykarna slg ner de resterande, mindre brandhärdarna sm återstd. Det är sannlikt vardagsrummet sm är primärbrandrummet. Sffan är mest bränd i den del sm vetter mt balkngen. Stskadrna på sffbrdet indikerar att värmen kmmer från den delen av sffan, ch sffbrdet har inga brandskadr undertill. I detta mråde finns få naturliga tändkällr. Det finns enbart elektricitet till en lampa sm std i

5 Sida 5 av 10 hörnet mellan sffan ch balkngen. På sffans rygg är skadrna inte lika kraftiga så sannlikt började inte branden här. Arbetshyptesen är att brandrsaken är att någn värmekälla typ ljus, cigarett eller liknanden startat branden. Slutsatsen blir att vardagsrummet sannlikt är startbrandrummet, mrådet i ch mkring den rödmarkerade ringen på bilden är primärbrandmrådet ch brandrsaken kan vara en cigarett, glöd eller liknande. Orsaken går dck inte att styrka, utan får stanna vid en arbetshyptes. Resterande delar av lägenheten har stskadr i str mfattning. Svrummet ligger i angränsning till vardagsrummet ch det var här persnen hittades, liggandes på glvet mellan sängen ch fönstret. Figur 7,8. Bilder på svrummet sm angränsar till vardagsrummet, persnen hittades på glvet. I köket var både en spisplatta ch ugnen påslagen. Detta har dck inget samband med den brandhärd sm fanns i vardagsrummet att göra. För övrigt har ckså köket kraftiga stskadr. Figur 9 ch 10. Bilder på spisen med spisplatta ch ugn i tillslaget läge. Stskadrna syns tydligt på kaklet ch i hela köket. Det har dck inte varit så varmt så att det har bildats sprickr på köksfönstret. Köket ligger vägg i vägg med svrummet.

6 Sida 6 av 10 Figur 11 ch 12, Stskadr i köket, syns tydligast på kaklet över vasken. Längst ner i hallen, i angränsning till köket, ligger taletten. Även denna är kraftigt stskadad. Vardagsrummet, svrummet, köket ch taletten binds samman av den gemensamma hallen sm även den har kraftiga stskadr. Figur 13, 14 ch 15, Stskadr på taletten, stskadr i hallen mt taletten, ch mt vardagsrummet. Grundat på vanstående beskrivning på brand- ch stskadrna i lägenheten kan dck inte den exakta rsaken, till branden fastställas. 3. Förlppsutredning När räddningstjänsten anlände till platsen visade plis på platsen vägen till en lägenhet på andra våningen. Dörren hade en förhöjd temperatur ch rökdykarna tlkade detta sm en pågående brand. Man kntrllerade ckså huset på baksidan ch kunde bservera att rök sipprade ut från balkngen. Väl inne i lägenheten var sikten mycket dålig men det kändes inte sm att brandgaserna var speciellt varma. I efterhand kunde det knstateras att fönsterrutrna i vardagsrummet delvis var spruckna men hela. Sådana sprickr är vanliga när brandgastemperaturen är i strleksrdningen C. Detta tyder på att branden varit i ett ventilatinskntrllerat läge vid ankmst. Det innebär att

7 Sida 7 av 10 den mer eller mindre självslcknat ch behövde syre för att få ny fart. Observera dck att glödbränder kan pågå vid låga syrekncentratiner ( enstaka % ). Bra ndförl ppskurva Figur 16, Ventilatinskntrllerad brand, RSNVs figur över brandförlpp Sådana sprickr finns inte på fönsterrutrna i svrummet ch i köket. Det har inte gått att fastställa exakt tidpunkten för när branden startade. Larm inkm till SOS ca 02:35:00 ch det är fullt möjligt att branden startat lång tid innan detta. Larmet inkm från bende i trapphuset sm tyckte att det luktade rök. Det har inte gått att styrka att det funnits någn fungerande brandvarnare i lägenheten. Slutsatsen är att branden sannlikt varit i ett ventilatinskntrllerat läge när räddningstjänsten anlände. Rökdykarnas berättelser samt avsaknaden av kraftig brand samt tidsaspekterna talar för detta. Även sprickr på fönsterglaset styrker bilden av en brand sm avtagit på grund av syrebrist. Riskerna med inträngning i sådan miljö är sedan länge kända ch brandgaserna riskera att antändas då luft strömmar in i lägenheten. Det gäller då att vara extra försiktig när man ändrar lufttillförseln till lägenheten, exempelvis när man öppnar dörren eller använder fläkt. 4. Insatsutvärdering I nedanstående redgörelse är alla tider ca tider. Larm inkm till SOS 02: Larmet är typat sm röklukt i byggnad. Ttalinf går ut till styrkrna sm är på väg till adressen. Statinerna 1210 (City) ch 1010, 1030 (Bårslöv), samt Yttre befäl 1080 larmas till platsen. Plis larmas ckså. Inre befäl (1000) fanns i larmcentralen. I detta läge är inte ambulansen larmad vilket sannlikt berr på hur larmet är typat. När 1210 anländer till platsen ca 02:43:00 är plisen redan på plats ch kan visa vägen till en lägenhet på andra våningen. Strax därefter anländer 1080 (02:44:00) ch 1010, Dörrfrcering påbörjas men det visar sig att dörren är svårfrcerad ch det är inte förrän

8 Sida 8 av 10 spridaren ( ett hydraulverktyg) används sm dörren frceras. Rökdykning påbörjas medelbart ch 02:56:00 meddelas persn funnen. Ambulansen är i detta skede inte framme på plats, då den blivit larmad i ett någt senare skede (ca 02:45:00). Räddningstjänstpersnalen påbörjar livräddande åtgärder tills att ambulanspersnalen tar över. Ambulanspersnalen arbetar med patienten på platsen ch kör till lasarettet, men persnens liv går inte att rädda. Medan rökdykning pågår har persnalen på utsidan förberett en plats där man skall kunna vårda patienten på ett bra sätt. Det är bakm huset där det är fritt från insyn ch där det finns viss belysning. Rökdykningen genmfördes på ett bra sätt då rökdykarna tgs sig in i vardagsrummet ch medelbart slg ner de kvarvarande lågrna/glöderna på branden sm in det närmaste föreföll självslcknad. Dörren till balkngen öppnades ch sikten blev mycket bättre. Det gjrde resten av sökningen lättare ch persnen hittades snabbt. Efter att persnen funnits ch burits ut, genmförde rökdykarna ett ytterliggare sök för att säkerställa att inga fler persner fanns kvar. Restvärdesledaren (RVR) tar över arbetet på platsen, detta arbete handlar framför allt m att ta hand m eventuella rökskadr. Det visade sig i efterhand att några lägenheter hade fått stskadr. Detta gällde först ch främst lägenheten direkt vanför brandlägenheten ch lägenheten direkt under den branddrabbade lägenheten. Rökspridningen till dessa kan sannlikt ha skett genm att frånluftskanalerna i huset har transprterat röken "fel hål". Detta är relativt vanligt vid brand i bstad. Rökspridning kan ibland ckså ske via tätheter i byggnadsknstruktin, via schakt eller gamla ventilatinsrör. Exakt hur detta gått till här går inte att fastställa. De drabbade lägenheterna fick hjälp via rökätare ch sanering i efterhand. Räddningstjänstens persnal har i efterhand vittnat m att den mentala beredskapen är hög när man åker på larm m röklukt mitt i natten. Det är dck fundersamt när ambulansen per autmatik inte larmas till denna händelse. Detta skulle snarare kunna påverka den mentala beredskapen negativt, då det ger sken av att det trligtvis inte är någt allvarligt. Kamratstöd initierades ch genmfördes på natten. 5. Slutsatser Efter att ha analyserat händelsen kan man knstatera att brandrsaken är svår att fastställa. Sannlikt kan det ha varit någn typ av värmeöverföring från en cigarett eller liknande. I mrådet där branden startade finns inte några andra naturliga anledningar sm t.ex. elektricitet eller elektriska kmpnenter. Beskrivningen får stanna vid en hyptes.

9 Sida 9 av 10 Brandförlppet har sannlikt varit ventilatinskntrllerat när räddningstjänst anlänt, då många tecken på platsen talar för detta. T.ex. sprickr på glaset, den dåliga ventilatinen etc. Rök har spridits i hela lägenheten men branden har varit kncentrerad till vardagsrummet. Insatsen försvårades av en säkerhetsklassad dörr, men väl inne i lägenheten genmfördes rökdykning snabbt ch persnen hittades mgående. Rökdykama vittnade m att det är svårt att bära en persn sm har befunnits sig i röken,. Hjälpmedel för att kunna förflytta den skadade snabbare efterfrågas. Väl ute vårdades patienten föredömligt av brandpersnalen 1 på en plats sm var lämpligt vald. Ambulansen anlände strax efter m frtsatte mhändertagandet. Kmmunikatinen på skadeplatsen skedde på ett bra sätt ch arbetet flöt på metdiskt. 6. Förbättringsförslag Överväg alternativa inträngningsvägar m ytterdörren är svår att bryta. Fundera igenm t.ex. inträngning via fönster Översyn av material/metdik sm kan underlätta en inbrytning Har vi bra verktyg för ändamålet? Kan vi ta hjälp av en annan styrka på plats? Vilken styrka skall rökdyka m inbrytningen varit fysisk? Ta fram förslag på någn typ av bår för nedtransprtering av skadade. Finns bärbara bårar av enklare mdell? Repetera gamla tekniker för bra grepp. Kan vi använda filtar? Kan en andra styrkan vara behjälplig? Repetera grundläggande brandförlpp för att vara förbered på häftiga brandförlpp Här fanns signaler på en kraftigt ventilatinskntrllerad brand Diskutera igenm ventilatinsinriktning i varje styrka vid lika scenari Användandet av fläktar bör vara väl förankrat i grupperna Riskerna med övertrycksventilering vid ventilatinskntrllerade bränder Se över larmplan för röklukt i byggnad nattetid Behvet av ambulans var tydligt när insatsen påbörjades Avsaknaden av ambulans i utlarmningen kan sänka den mentala beredskapen Träna på att hålla den m entala beredskapen hög, anta det sannlika. Sm så många gånger för gäller det att vara förberedd Återkppling till SOS för att m möjligt få en ännu bättre lägesbild vid intervjun med inringar en. Kan intervjustödet förbättras? Vilka uppgifter är viktiga? Vilka frågr? Är larmplanen för röklukt tillräcklig? Förebyggande b ör återkppla till fastighetsägaren vad gäller avsaknad av brandvarnare Den perativa persnalen önskar rutiner för uppföljning ch återkppling av skadeläget för de persner sm skadas i samband med händelser.

10 Sida 10 av Slutrd Ett strt tack till all perativ persnal för deras vilja att utreda denna händelse på bästa sätt. Helsingbrgshem ch saneringsblaget har ckså på ett bra sätt bidragit till att bringa klarhet i händelseförlppet. Slutsatserna från denna händelse kmmer att skickas till MSB för att, m möjligt, bidra till att liknande händelser undviks. Sm vid så många tragiska händelser saknades med str sannlikhet en fungerande brandvarnare. Det går dck inte att avgöra huruvida en fungerande brandvarnare hade ändrat utgången i detta specifika fall. Återkppling till bende på den berörda adressen genmfördes några dagar efter händelsen. Bende i de berörda trapphusen fick då möjlighet att ställa frågr kring det inträffade. Detta var mycket uppskattat.