Beredskapsplanering för utbrott av smittsamma sjukdomar

Transkript

1 Beredskapsplanering för utbrott av smittsamma sjukdomar

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN I Artikelnr Publicerad januari

3 Förord I 2012 års regleringsbrev fick Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en nationell plan för utbrott av smittsamma sjukdomar. Syftet med planen skulle vara att förbättra förutsättningarna för samverkan vid utbrott. Formen skulle vara generisk och fungera som ett stöd för hur specifika planer kan utformas. Behovet av samverkan tydliggörs genom en beskrivning av processerna för utbrottshantering. Fokus ligger på utbrott med nationell omfattning och utbrott med stor regional eller lokal utbredning, samt utbrott som uppträder i elakartad form. Mycket kan dock även appliceras på mer vardagliga och lokala utbrott. Dokumentet innehåller också förslag till utvecklingsmål. De är främst inriktade på hur samverkan ska kunna förbättras och ska ses som förslag som aktörerna kan arbeta vidare med för att utveckla formerna för nationell, regional och lokal samverkan vid utbrott av smittsamma sjukdomar. Målgrupp för detta planeringsstöd är huvudsakligen smittskyddets aktörer. Dokumentet kan förhoppningsvis även ge smittskyddets intressenter en bättre förståelse för smittskyddets villkor och utmaningar vid utbrott av smittsamma sjukdomar. Underlaget har tagits fram av en arbetsgrupp på enheten för hälsoskydd och smittskydd på Socialstyrelsen i samverkan med Smittskyddsinstitutet (SMI) och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). Sveriges kommuner och landsting (SKL) och flera smittskyddsläkare har lämnat synpunkter i en remissrunda av en tidig version av detta dokument. Lars-Erik Holm Generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Inledning 7 Landstingens epidemiplaner 7 Processer i utbrottshanteringen 7 Tidigare erfarenheter 7 Utvärderingar 8 Internationell utveckling 8 Bakgrund 9 Vad är ett utbrott? 9 Smittskyddets aktörer och intressenter 10 Mål och principer för utbrottshantering 11 Beredskap 13 Beredskapslager 13 Sjukvårdsberedskap 13 Laboratorieberedskap 14 Förslag till mål för smittskyddsberedskap 14 Kommunikation 15 Förslag till mål för kommunikationsplanering 15 Upptäcka utbrott 16 Varna tidigt 16 Verifiera utbrott 17 Kommunicera tidigt om utbrottet 17 Förslag till mål för upptäckt av utbrott 17 Utreda utbrott 18 Upprätta en falldefinition 18 Värdera risker 18 Kommunicera risker 19 Genomföra undersökningar 19 Förslag till mål för utbrottsutredningar 19 Hantera utbrott 20 Deklarera utbrott 20 5

6 Upprätta en ledningsorganisation 20 Identifiera samverkansbehov 21 Initiera åtgärder 21 Dokumentera åtgärder 21 Besluta om hur sjukdomsfall och dödsfall hanteras 22 Kommunicera resultat av åtgärder 22 Avsluta utbrottsbekämpningen 22 Förslag till mål för hantering av utbrott 22 Utvärdera utbrott 24 Upprätta en utbrottsrapport 24 Förslag till mål för utvärdering 24 Bilagor 25 Bilaga 1. Beslutsschema för anmälan av händelser till Sociatyrelsen 25 Bilaga 2. Processkarta för utbrottshantering 26 Bilaga 3. Roller och ansvar inom smittskyddet 29 Bilaga 4. Etiska bedömningar 39 Bilaga 5. Förslag på innehåll i en utbrottsrapport 40 Bilaga 6. Termer och begrepp 41 Referenser 44 6

7 Inledning Utgångspunkter i arbetet har varit existerande samverkansformer och tidigare erfarenheter av utbrottshantering i Sverige. Några områden som särskilt har beaktats beskrivs nedan. Landstingens epidemiplaner Landstingens epidemiplaner har samlats in från källor tillgängliga via webbplatser. En genomgång visar på en relativt brokig bild av hur de olika smittskyddsenheterna ser på organisering, prioriterad beredskap och i viss mån även ansvarsfördelning under ett utbrott. Förhållandet mellan det medicinska ansvaret, smittskyddsansvaret och ansvaret för samhällsskydd framgår inte alltid tydligt. Den visar också på luckor i beredskapsplaneringen för flera viktiga aktiviteter som hör till god utbrottshantering. Detta behöver naturligtvis inte innebära att smittskydden inte organiserar sig ändamålsenligt i praktiken, eller att de försummar viktiga aktiviteter. Men ju mer fullständiga epidemiplanerna är, desto lättare fungerar de som ett verkligt stöd under utbrott. Processer i utbrottshanteringen Epidemiplanerna i landstingen beskriver sällan nödvändig samverkan mellan aktörerna i utbrottshanteringen. Det blir lättare att identifiera samverkansbehov om man jämför de olika aktörernas processer. Då kan man upptäcka vilka processer som är sammanhållna [1], dvs. levererar samma tjänst till befolkningen, vilka som har samma målgrupp, men levererar olika tjänster, och vilka som inte alls hänger ihop. Det gäller inte minst vid utbrott som omfattar flera landsting eller hela landet och där många aktörer deltar. Ett processinriktat synsätt kan tydliggöra de olika stegen i en serie aktiviteter och hur de hänger ihop. Det blir lättare att se var och när resurser behövs och när beslut måste tas. Ledningsprocesser och mål kan beskrivas på ett tydligare sätt. Detta planeringsstöd förespråkar att huvudprocesserna i utbrottshanteringen på lokal, regional och nationell nivå kartläggs och blir utgångspunkt i utformningen av aktörernas utbrottsplaner (se bilaga 2). En workshop för en allmän processkartläggning av utbrottshantering har genomförts med flera av de berörda aktörerna. Tidigare erfarenheter Vad har vi lärt oss genom åren om hur olika typer av utbrott hanteras på bästa sätt? En genomgång av dokumenterade utbrottsrapporter i Sverige visar att de är relativt få och kan ibland publiceras flera år efter utbrotten. Ofta behandlas bara vissa aspekter, som t.ex. smittkälla och mikrobiologisk orsak till utbrottet, ekonomiska konsekvenser eller kliniska och diagnostiska 7

8 kännetecken. Beskrivningar av vatten- och livsmedelsburna utbrott dominerar. Några få rapporter är mer fullständiga och skulle kunna användas som mall för myndigheters utbrottsrapporter. Utvärderingar I förarbetena till Smittskyddslagen (2004:168) konstaterar regeringen att uppföljningen av smittskyddet har luckor och att den information som finns är svår att jämföra. För att kunna initiera ett utvecklingsarbete med syfte att förbättra samarbete och samordning mellan smittskyddets aktörer behövs metoder och rutiner för uppföljning och utvärdering av bl.a. utbrottshanteringen. Internationell utveckling Kraven har ökat från Världshälsoorganisationen, WHO, och från EU på att medlemsländernas beredskapsplaner ska vara interoperabla. Med detta menar man att organisationer och system ska kunna fungera tillsammans med andra system och organisationer utan speciella åtgärder. De bör kunna fungera interoperabelt på teknisk, semantisk, organisatorisk och juridisk nivå för att samverkan ska kunna implementeras i praktisk handling. Detta kommer också att påverka hur svenska beredskapsplaner för utbrott av smittsamma sjukdomar utformas i framtiden. Det kan även innebära en utveckling mot att regionala och lokala planer måste bli mer interoperabla inbördes. Det finns idag få publicerade generiska utbrottsplaner från andra länder. Inom EU finns sedan några år ett vägledande dokument för generisk beredskapsplanering inför hälsohot [2]. En mer konkret allmän utbrottsplan är nyligen publicerad av Health Protection Agency i Storbritannien [3]. 8

9 Bakgrund Vad är ett utbrott? Ett utbrott brukar definieras som fler sjukdomsfall än förväntat i en befolkning eller en djurpopulation under en viss tidsperiod. Ofta ökar antalet fall snabbt och att en utbrottssituation föreligger är uppenbart. Ibland är bedömningen svårare och mer subjektiv. Förekomst av smittsamma sjukdomar varierar ofta säsongsbundet med olika incidens från år till år. Denna variation kan uppfattas som normal, eller som ett utbrott under en ovanligt svår säsong. Dessutom kan en skenbar ökning av antal sjukdomsfall bero på ökad provtagning eller förändrad rapportering av fall. För att stödja bedömningen behöver man ibland ha s.k. nämnardata, dvs. totalt antal tagna prover med frågeställning om den aktuella sjukdomen, förutom antal positiva prover. Statistiska mått på signifikanta avvikelser från en beräknad normal förekomst av sjukdomen i fråga kan beräknas om man har tillgång till en längre tidsserie av antalet fall. WHO har en särskild och mer praktiskt inriktad definition [4] för vattenoch livsmedelsburna utbrott: Två eller fler personer som får en likartad sjukdom efter intag av samma typ av livsmedel eller vatten från samma källa och där de epidemiologiska bevisen utpekar livsmedlet eller vattnet som orsak till sjukdomen. Hur allvarligt ett utbrott bedöms vara beror bl.a. på hur många som insjuknar (incidens), hur många som blir allvarligt sjuka (allvarlighetsgrad) eller dör (letalitet), hur snabbt sjukdomen sprids (spridningsförmåga uttryckt som t.ex. basal reproduktionskvot) och vilken påverkan utbrottet har på folkhälsan och på viktiga samhällsfunktioner (sjukdomsbörda, samhällspåverkan). Dessa faktorer kan ingå i riskbedömningen av ett utbrott och det är lämpligt att beslut om smittskyddsåtgärder grundar sig på en sådan. Smittskyddslagen skiljer mellan samhällsfarliga, allmänfarliga, anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga infektionssjukdomar och tillåter olika interventioner för respektive kategori. Det kan emellertid finnas variationer i virulens hos olika stammar av ett specifikt smittämne, dvs. hur allvarlig sjukdom det orsakar. Det kan styra hur genomgripande åtgärder som behöver vidtas. Därför behöver en bedömning av allvarlighetsgraden göras vid varje utbrott och åtgärder anpassas efter den. När läget förändras trappas åtgärderna upp eller ner på ett flexibelt sätt. Utbrott av smittsamma sjukdomar kan ha stor effekt på folkhälsan, men också på människors beteenden och välbefinnande genom den oro som kan uppstå. Ett utbrott kan ge effekter på olika samhällsfunktioner beroende på sjukfrånvaro, förändringar i människors beteenden och på restriktioner som införs av myndigheter för att skydda mot smitta. Smittskyddet måste därför samverka vid utbrottshanteringen, förutom med hälso- och sjukvården också med aktörer som har ansvar för t.ex. socialtjänst, räddningstjänst samt ordning och säkerhet. 9

10 Smittskyddets aktörer och intressenter Det totala smittskyddet i Sverige är ett komplext sammansatt system av aktörer där smittskyddsmyndigheter, myndigheter inom flera sektorer (hälsooch sjukvård, folkhälsa, livsmedelssäkerhet, djurhälsa, miljöskydd, civilförsvar m.m.) och särskilda funktioner inom hälso- och sjukvård, skolhälsovård samt mödra- och barnhälsovård ingår. I vissa fall kan privata företag, privata vårdgivare, saneringsföretag och företag inom avfallshantering m.m. delta i utbrottshanteringen. Aktiv medverkan av befolkningen och olika intressegrupper, föreningar m.m. är också i många fall önskvärd. Flera mer eller mindre fasta nätverk knyter ihop de olika aktörerna. Smittskyddets intressenter är hela befolkningen, de drabbade men också anhöriga, särskilt utsatta grupper och oroade friska. Den företräds i utbrottssammanhang ofta av patientföreningar, intressegrupper, yrkesföreningar m.m. samt via medier, både traditionella och sociala medier. De myndigheter som enligt SmL, har det största direkta ansvaret för smittskyddsarbetet är smittskyddsläkarorganisationen med sina 21 myndigheter, Socialstyrelsen och SMI. Dessutom ingår den behandlande läkaren med sin funktion enligt SmL samt kommuner och länsstyrelser som har ansvar för skydd mot objektburen smitta. Myndigheter som ger stöd under utbrott av smittsamma sjukdomar är främst Läkemedelsverket, Arbetsmiljöverket (AV) och MSB. Människors hälsa, djurhälsa och ekosystemen vi lever i påverkar varandra i ett komplicerat samspel. Ofta är utbrott bland djur föregångare till utbrott bland människor. Förändringar i miljö och klimat påverkar förekomsten av smittämnen som kan leda till nya sjukdomsutbrott och utbrott på nya platser. Därför är det rimligt att inte strikt separera folkhälsa, djurhälsa och miljöhälsa, utan snarare betrakta dem som en sammanhållen hälsa. Ansvariga för djursmittskyddet är Jordbruksverket, Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) och länsstyrelserna med sina länsveterinärer. För vatten- och livsmedelsburen smitta ansvarar, kommuner, producenter och Livsmedelsverket, och i utredningar av vattenburna utbrott ingår SMI. Vid en del utbrott kan ingrepp i miljön vara nödvändiga och då blir berörda länsstyrelser och Naturvårdsverket ansvariga myndigheter. Intressenter av ett gott djursmittskydd är, förutom allmänheten, producenter, distributörer och handelsorganisationer, djurägare, markägare m.fl. Smittskydd har sedan länge varit en nationell och internationell angelägenhet och inte bara en lokal eller regional. Smittor respekterar inga gränser inom ett land eller mellan länder. Ofta får utbrott en dignitet och utbredning som gör samarbete på det nationella och ibland även det internationella planet nödvändigt. Det kan underlätta arbetet om man tar fram ett enkelt och effektivt instrument för att bedöma när ett utbrott är av nationell betydelse, på liknande sätt som för internationella hälsohot [5]. Ett förslag till sådant bedömningsinstrument presenteras i bilaga 1. Smittskyddet är ett dynamiskt område med förändringar både i organisatoriska förutsättningar, i befolkningens sammansättning och förflyttningar samt i sjukdomars förekomst och utbredning. Därför behöver smittskyddets verksamheter också kunna förändras för att möta nya utmaningar. 10

11 Mål och principer för utbrottshantering Mål Smittskyddets funktion är att skydda hela befolkningen mot spridning av smittsamma sjukdomar. En central uppgift för smittskyddets aktörer är därför att hantera större eller mindre utbrott av smittsamma sjukdomar. Utbrott är plötsliga och oväntade händelser och uppgiften för aktörerna under utbrottet blir att kontrollera smittspridningen och i så stor utsträckning som möjligt eliminera smittrisken, för att på så sätt minska de negativa konsekvenserna. Tre övergripande mål för att uppnå smittskyddets syfte vid ett utbrott är att: 1. minimera dödlighet och sjuklighet i hela befolkningen till följd av ett utbrott 2. ge riktat stöd till sårbara grupper och individer 3. ge alla möjlighet att skydda sig mot smitta. Utbrottshantering kan beskrivas som myndigheternas samlade insatser av övervakning, utredning, interventioner och utvärdering för att skydda befolkningen genom att kontrollera, förebygga eller utrota smittan som orsakat utbrottet. Strategier Strategier för att minimera dödlighet och sjuklighet kan vara att förebygga och förhindra att en smitta sprids genom att tidigt upptäcka utbrott. Det kan göras genom övervakning, genom att identifiera smittkällor och bryta smittvägar (primärprevention) och genom att spåra, isolera och behandla smittsamma individer och därmed fördröja och försvåra för smitta att spridas vidare i befolkningen (sekundärprevention). Det är viktigt att professionens och allmänhetens förtroende för övervakning och smittspårning upprätthålls för att den ska kunna fungera under lång tid. Därför behöver man kunna visa att insamlade data kommer till nytta, inte missbrukas och att de hanteras på ett säkert sätt med hänsyn till den personliga integriteten. Alla förebyggande åtgärder är viktiga, men omständigheterna gör att man ibland måste lägga tyngdpunkten vid den ena åtgärden eller den andra, och ibland även byta preventiv strategi under pågående utbrott. Strategier för att ge riktat stöd till särskilt sårbara grupper kan vara att prioritera dessa vad gäller både preventiva åtgärder och medicinsk behandling. Sårbara grupper är de som riskerar att drabbas särskilt hårt om de insjuknar med en viss sjukdom. Sårbara är också grupper som löper en större risk att smittas. De kan behöva prioriteras för preventiva insatser av rättviseskäl, men också för att det är det effektivaste sättet att minska smittspridningen. En individ kan höra till båda de grupperna under ett utbrott. Att en grupp särskilt identifieras under ett utbrott får aldrig leda till att grupper eller enskilda utsätts för diskriminerande behandling, stigmatiseras eller skuldbeläggs. Strategier för att alla ska ha möjlighet att skydda sig mot smitta kan vara att ge information i rätt tid som är anpassad till olika målgrupper, att se till 11

12 att allmänheten kan få rådgivning och stöd och att informationen ger bra möjligheter för alla som kan vara utsatta att skydda sig effektivt och därmed minska smittspridningen. Det handlar också om att kunna erbjuda vaccin, läkemedel och skyddsutrustning efter tillgång till dem som har störst nytta av det. Myndigheternas rekommendationer måste kunna motiveras så att de inger förtroende, respektera människors olika förutsättningar och intressen och vara rimliga och så långt möjligt vetenskapligt grundade. Avvägningar mellan målen med dess strategier och prioriteringar mellan olika grupper måste ibland göras på grund av bristsituationer. Lagar och annan normering reglerar vad som är tillåtet, men ger inte alltid vägledning i den enskilda situationen om vad som är etiskt försvarbart. Till detta behövs ett ramverk av vägledande principer för etiskt handlande. Principer Hanteringan av utbrott av smittsamma sjukdomar innehåller ett stort mått av osäkerhet och möjliga alternativa handlingsvägar. Det finns mycket beprövad erfarenhet, men lite vetenskaplig evidens. Interventioner under ett utbrott är mycket svåra att utsätta för systematiska studier, bl.a. för att de är så kontextbundna. I avsaknad av evidensbaserade riktlinjer kan beprövade principer användas som stöd för hanteringen. Några sådana principer kan vara: Försiktighetsprincipen att inte skjuta upp eller undvika att besluta om åtgärder för att riskerna är ofullständigt kända. Proportionalitetsprincipen att en åtgärd inte ska gå utöver vad som är nödvändigt för att uppnå målet med den. Effektivitetsprincipen att åtgärderna måste kunna visas vara effektiva i att skydda befolkningens liv och hälsa Rättviseprincipen att bördan av det som krävs av befolkningen ska vara så jämnt fördelad som möjligt och alla med samma behov ska bemötas lika. 12

13 Beredskap En god beredskap behövs hos alla berörda aktörer i form av handlingsplaner, tillgång till beredskapslager [6], kapacitet för sjukvård och laboratoriediagnostik, tillräckligt med kompetent personal, organisation och bemanning för krisledning m.m. Resurser för att hålla en god beredskap för utbrott måste säkerställas på alla nivåer och en beredskapsplanering för flexibel kapacitetsökning måste finnas inom vården och på laboratorier. Förutom utvärderingar av tidigare utbrottshantering spelar övningar en stor roll för att pröva beredskapen, kommunikationen och organisationen och lärdomar från dessa övningar kan leda till förbättrad utbrottshantering. Beredskapslager Socialstyrelsen beredskapslagrar vissa antibiotika, antiviraler och vacciner för att förstärka hälso- och sjukvårdens tillgång på läkemedel vid en allvarlig händelse där sjukvårdens egna resurser inte räcker till [6]. Socialstyrelsen ansvarar även för försörjningen av vissa vacciner och antidoter på uppdrag av regeringen. Socialstyrelsens tjänsteman i beredskap (TiB) kontaktas via SOS Alarm vid akut behov av läkemedel ur beredskapslager. Landstingen ansvarar för inköp och distribution av läkemedel inklusive vaccin, som ett led i deras ansvar för prevention och behandling av sjukdomar. Det kan i en utbrottssituation uppstå brister av vissa viktiga läkemedel. Det är därför en fördel om det finns mindre lager av antivirala läkemedel och antibiotika i landstingen för att täcka tillfälligt ökad efterfrågan beroende på t.ex. lokala utbrott av årlig influensa eller början av ett större utbrott av en smittsam sjukdom. Nuvarande ordning kan komma att behöva revideras när den pågående statliga utredningen Åtgärder vid allvarliga krissituationer (S 2011:14) lämnar sitt betänkande i juni Sjukvårdsberedskap I sjukvårdens katastrofmedicinska planering används begreppet allvarlig händelse vilket innefattar alla typer av händelser, t.ex. transportolyckor, stora bränder, händelser med farliga ämnen (inkl. utbrott av smittsamma sjukdomar) och terrorism. Definitionen på en allvarlig händelse är att händelsen är så omfattande eller allvarlig att resurser måste organiseras, ledas och användas på ett särskilt sätt (SOSFS 2005:13). Reviderade föreskrifter inom katastrofmedicinsk beredskap träder i kraft under första halvåret Föreskriften 2005:13 upphör när den nya träder i kraft. Beskrivningen på hur händelsen ska ledas finns i landstingens katastrofmedicinska planer på regional och lokal nivå. I varje landsting ska det finnas en regional katastrofmedicinsk plan och utifrån den ska det finnas en plan för varje sjukhus och primärvårdsområde. TiB på regional nivå ska ta emot larm eller information om en allvarlig händelse. Vid behov kan landstinget ta hjälp av om- 13

14 kringliggande landsting och om detta inte räcker kan landtinget be Socialstyrelsen om hjälp att samordna övriga landets resurser. Laboratorieberedskap Vid ett större utbrott av en smittsam sjukdom kan provtillströmningen till de mikrobiologiska laboratorierna öka kraftigt. För att klara hanteringen måste landstingen ha rutiner och beredskapsplaner för detta i den katastrofmedicinska planeringen. I Sverige finns det tre myndighetslaboratorier (SMI/Solna, SVA/Uppsala och FOI/Umeå) med kapacitet och tillräckligt hög skyddsnivå för att hantera smittämnen av riskklass 3 [7, 8]. I syfte att förbättra utnyttjandet och samordningen av dessa laboratorier, har Forum för Beredskapsdiagnostik (FBD) inrättats [9]. Det övergripande målet med samarbetet är att etablera förutsättningar för en effektiv och uthållig diagnostik vid allvarliga händelser med biologiska ämnen, oavsett om det omfattar människor, djur, livsmedel eller foder. Vid SMI finns Nordens enda säkerhetslaboratorium av skyddsnivå 4 och SMI upprätthåller dygnet-runt-beredskap att motta och analysera prover från patienter med misstänkt infektion av virus i riskklass 4 (för information om riskklasser se Arbetsmiljöverkets föreskrift [7]). Förslag till mål för smittskyddsberedskap Planer för epidemiberedskap finns i alla landsting och är avstämda mellan smittskyddsläkarna. En logistikplan för distribution av läkemedel och annan materiel under utbrott finns nationellt. Vårdkapacitetsplanering i utbrottssituationer finns i alla landsting. Laboratoriekapacitetsplanering för att hantera ökat antal prover vid utbrott finns i alla landsting. Samordnade övningar av utbrottshantering vid olika smittor genomförs regelbundet. 14

15 Kommunikation Vid ett utbrott ska kommunikationen stödja de insatser som syftar till att lindra negativa konsekvenser av utbrottet, för enskilda personer och för samhället i stort [10]. Målen med kommunikationsinsatserna är att: Förklara situationen Minska risken för att människor smittas och smittar andra Upprätthålla förtroendet för myndigheter, hälso- och sjukvården och omsorg Under hela händelseförloppet behöver allmänhet, viktiga yrkesgrupper och berörda intressenter aktuell och relevant information om vad som händer, varför det händer, vad myndigheterna gör och vad man själv kan göra. Klar, tydlig och tillgänglig information underlättar för målgrupperna att fatta egna beslut. Kommunikationsinsatserna bidrar till att upprätthålla förtroendet för smittskyddets bedömning av situationen. De lokala och regionala aktörerna ansvarar för att ta fram den information som är specifik för just deras region, till exempel vilka enheter man ska uppsöka eller vända sig till om man misstänker att man är smittad eller behöver vård. Sådan information till allmänheten om åtgärder på det lokala planet kommuniceras i första hand av landstinget och smittskyddsläkaren, men också av länsstyrelsen och kommunerna. För att öka enhetligheten i kommunikationen och för att resurserna ska användas effektivt vid en kris, ger de nationella myndigheterna stöd för kommunikationen i hela landet, genom egna kommunikationsinsatser, underlag för andras kommunikation och genom koordinering av vissa gemensamma aktiviteter. Kommunikatörer och experter behöver ha ett tätt samarbete för att tillsammans vidareutveckla strategier och åtgärder. Arbetet med kommunikation kräver mycket tid och insatser av såväl experter som kommunikatörer, för att kommunikationen ska bli effektiv och på bästa sätt ska stödja de åtgärder som sätts in. Detta arbetssätt är inget som kan byggas upp i en krissituation, utan behöver utvecklas i vardagen. Förslag till mål för kommunikationsplanering En plan för kommunikationsarbete finns hos alla smittskyddets aktörer 15

16 Upptäcka utbrott De flesta utbrott rapporteras in från hälso- och sjukvården, från de kommunala verksamheterna eller från drabbade personer. Detta gäller framför allt vid smitta från en geografiskt lokaliserad källa, som vissa vatten- eller livsmedelsutbrott. Vid större geografisk spridning eller spridning över tid av sjukdomsfall behövs en central eller regional övervakning med regelbunden analys av tid, plats och person för att upptäcka utbrott. Övervakning kan definieras som en konstant systematisk insamling, analys och tolkning av sjukdomsstatistik som är avgörande för planering, implementering och utvärdering av smittskyddsverksamheten [11]. En rutinövervakning begränsar emellertid upptäckten till det man bestämt sig att leta efter och rapporteras vanligen med en viss fördröjning. Man kan därför utveckla andra övervakningsmetoder för att öka känsligheten i upptäckt av avvikelser från en normal sjukdomsförekomst. Vid s.k. syndromövervakning registrerar man fall i sjukvården med en mer ospecificerad symtombild, som t.ex. diarréer, influensalik sjukdom, akut luftvägssjukdom eller akut slapp pares. Vid s.k. indikatorbaserad övervakning följer man ett dataföde av t.ex. läkemedelsförsäljning eller förfrågningar till sjukvårdsupplysningen. Vid sådan övervakning ökar känsligheten ytterligare och man kan få en ännu tidigare indikation på att ett utbrott har startat. Här talar man ofta om en signal som något man behöver agera vidare på, istället för en upptäckt av ett utbrott. För utbrottshanteringen är alltså en viktig tillämpning av övervakningen att tidigt upptäcka utbrott för att slå larm. Syftet med det är att ge underlag för snabba beslut om åtgärder för att begränsa och kontrollera utbrott. Övervakning genomförs både på central och regional/lokal nivå. Det är viktigt att indikationer och signaler om utbrott finns transparent dokumenterade även om de inte leder till larm. På internationell nivå finns även en övervakning av smittsamma sjukdomar genom Världshälsoorganisationen (WHO) och på EU-nivå genom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) som också administrerar ett tidigt varningssystem (EWRS Early Warning and Response System) åt EU-kommissionen [12]. Ett motsvarande system finns också för livsmedelssäkerhet (RASSF Rapid Alert System for Food and Feed). Varna tidigt I början av ett utbrott är orsaken till sjukdomsfallen ibland oklar, det kan röra sig om smittämnen, men kan vara svåra att skilja från symtom orsakade av giftiga utsläpp, eller t.o.m. av rädsla i en grupp, som utlöst av ryktesspridning. Det är viktigt att misstanken om ett utbrott snabbt når smittskyddsläkaren, för att fortsatt utredning och kommunikationsbehov ska kunna hanteras på bästa sätt. 16

17 Behandlande läkare och mikrobiologiska laboratorier är skyldiga att ha rutiner för att skyndsamt anmäla till smittskyddsläkaren och SMI de sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen. Centrala myndigheter med övervakningsuppgifter har ett ansvar för att informera berörda aktörer om en händelse som de upptäcker och som kan signalera ett utbrott. Alla berörda myndigheter, landsting och kommuner har en skyldighet att omedelbart informera Socialstyrelsen om händelser som misstänks vara ett allvarligt internationellt hot mot människors hälsa eller som är oväntade eller ovanliga enligt lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. Socialstyrelsen ska rapportera misstänkta hot till WHO inom 24 timmar och samtidigt till EU. Verifiera utbrott När övervakningen leder till en misstanke om fler sjukdomsfall än normalt, behöver fallen verifieras och diagnosticeras snarast möjligt av behandlande läkare, särskilt utsedd smittskyddsansvarig eller av smittskyddsläkaren. Oavsett om diagnos kan fastställas eller inte kan en kommun, en smittskyddsläkare eller SMI verifiera att ett utbrott föreligger. Orsaken till utbrottet kan om möjligt fastställas genom ytterligare provtagningar så att riskerna för spridning kan bedömas bättre. Omständigheter av betydelse för smittspridningen måste klarläggas för att en preliminär riskvärdering ska kunna göras. Kommunicera tidigt om utbrottet Behovet av att kommunicera är mycket stort i inledningen av ett utbrott, trots att fakta och underlag om sjukdomen och spridningen kommer att vara ofullständiga. Kommunikationsarbetet måste starta omedelbart, i tät samverkan mellan kommunikatörer och sakkunniga experter. Speciellt i början av ett utbrott är det viktigt att noga överväga de budskap som kommuniceras. De måste grunda sig i fakta och samtidigt ge en realistisk bild av vad som är möjligt att svara på i situationen. Tidiga uttalanden sprids snabbt i media och sociala media och tenderar sedan att hänga kvar. Det första som kommuniceras är det som stannar i människors medvetande och kan vara svårt att justera i efterhand. Förslag till mål för upptäckt av utbrott En plan för hur övervakning bedrivs finns hos alla aktörer. Ändamålsenliga nationella system för övervakning och tidig varning finns och data från dessa kan delas mellan berörda aktörer. Ett system för kommunikation och delning av utbrottsinformation mellan de berörda aktörerna under ett utbrott finns. Ett system för rapporter från mikrobiologiska laboratorier om fynd som är epidemiologiskt relevanta och nationellt jämförbara finns i alla landsting och data kan delas mellan berörda aktörer. 17

18 Utreda utbrott När ett utbrott väl upptäckts och verifierats kan det behöva utredas ytterligare om det misstänks kunna fortsätta att sprida sig. En snabb och effektiv utredning som ger underlag för nödvändiga åtgärder kan leda till att spridningen hejdas och utbrottet inte får den utbredning det annars skulle fått. Frågor som behöver utredas i ett tidigt skede är antal fall, utbrottets orsaker, smittkällor och smittvägar, risken för spridning, befolkningsgrupper som riskerar att smittas och riskfaktorer för svår sjukdom. Nyttan med utredningar av ett utbrott kan vara olika på lokal och nationell nivå och kan besvara olika typer av frågor. För att rätt åtgärder ska kunna sättas in i tid är en kontinuerlig uppföljning av utredningsresultaten nödvändig. Beslut om utredning och utredningsresultaten dokumenteras på ett transparent och systematiskt sätt. För att klara av att hantera och kommunicera akuta smittskyddsfrågor behöver myndigheterna inom smittskyddet upprätthålla komptentens för utbrottsutredning, för fältepidemiologisk metodik och för att bygga kunskap om hur man bättre kan bekämpa och förebygga utbrott i framtiden. Upprätta en falldefinition En falldefinition tas fram som används av alla aktörer för registrering av fall och aktiv fallspårning. Den dokumenteras och sprids till berörda aktörer av smittskyddsläkare, eller vid utbrott i mer än ett landsting av SMI och Socialstyrelsen. När ett utbrott är verifierat behöver den fortsatta utredningen särskilt inrikta sig på att följa utbrottets förlopp genom att leta efter fall för att upptäcka om utbrottet begränsats eller fortsätter sprida sig. Ansvarig smittskyddsläkare eller miljönämnd får kontinuerligt ta ställning till behovet av ytterligare fallspårning, provtagning och/eller utökad övervakning. En utbrottskurva tas fram av berörda aktörer och uppdateras kontinuerligt. Värdera risker En preliminär riskvärdering med en bedömning av utbrottets omfattning, möjlig spridning och allvarlighetsgrad görs tidigt under utbrottet av kommun, smittskyddsläkare eller central expertmyndighet vid utbrott med nationell spridning. Graden av osäkerhet anges och möjliga alternativa handlingsvägar redovisas. Denna riskvärdering dokumenteras och kommuniceras till berörda aktörer, samt uppdateras vid behov. Metoder för nationella riskanalyser behöver utvecklas av ansvariga centrala expertmyndigheter för att snabbare och mer flexibelt kunna hantera gränsöverskridande smittskyddshändelser. 18

19 Kommunicera risker Klar, tydlig och tillgänglig information ska underlätta för målgrupperna att fatta egna beslut i situationen genom att de inser allvaret i situationen motiveras att vidta förebyggande åtgärder känner igen symtom på sjukdomen vet vad man ska göra om man blir smittad vet hur man vårdar sig själv och andra hemma känner till vilken roll vaccin, antibiotika och antivirala läkemedel spelar och hur de fungerar vet var de kan få svar på sina frågor. Genomföra undersökningar Om ett utbrott ska utredas behöver data hämtas in utanför kontoret. Detta kan bli resurskrävande vid långa avstånd, oklara smittvägar och smittkälla, samt vid ett större antal sjukdomsfall. De flesta mindre utbrott kan hanteras inom varje kommun eller landsting, men en beredskapsplan för tillfälligt ökade behov av personal, utrustning eller andra resurser kan behövas. Om utbrottet är omfattande och behovet av kunskap, utrustning eller arbetskraft överstiger de regionala resurserna, kan ett utbrottsstöd utifrån behövas. SMI:s tjänsteman i beredskap (TiB) kan initiera kunskapsstöd från SMI:s experter. Medlemmar ur den centrala fältepidemiologiska gruppen (CFG) kan medverka i utbrottutredningar på plats. Förfrågan om detta görs via SMI:s TiB. Socialstyrelsens TiB kan initiera samordning av smittskyddsaktörerna och samordna kommunikationen. Vid större vattenburna utbrott kan den nationella vattenkatastrofgruppen (VAKA) ge stöd och råd via larmnumret Vid en del utbrott kan smittskyddsläkare och/eller central expertmyndighet besluta om att genomföra en större analytisk studie. Detta görs främst vid större livsmedelsburna utbrott. Förslag till mål för utbrottsutredningar Grundläggande fältepidemiologisk kompetens finns hos relevanta aktörer inom smittskyddet lokalt, regionalt och nationellt. Former för samverkan i utbrottsutredningar mellan lokal, regional och central nivå finns beskrivna i handlingsplaner hos alla aktörer. Rutiner för hur riskvärderingar görs och hur centralt stöd kan begäras finns på alla nivåer. 19

20 Hantera utbrott De åtgärder som vidtas för att hantera ett utbrott måste kunna inge förtroende hos den befolkning som ska skyddas. De måste vara effektiva för att begränsa och kontrollera smittspridning, vara tydligt motiverade och med ett klart angivet ansvar. Den som beslutar om en åtgärd måste kunna motivera den utifrån hur den kommer att kunna genomföras, vilka aktörer och intressenter som kan komma att beröras och vilka konsekvenser åtgärden sannolikt får. Det är viktigt att kunna kommunicera den osäkerhet som finns om vilka effekter åtgärderna får. Deklarera utbrott Smittskyddsläkaren är den som har ansvar för att deklarera ett utbrott inom sitt landsting. Vid utbrott som omfattar flera landsting kan utbrottet deklareras av de berörda smittskyddsläkarna i samråd med SMI och Socialstyrelsen. Det kan ske genom direktkontakt med Socialstyrelsens tjänsteman i beredskap (TiB), som snabbt kan anordna en telefonkonferens med berörda för avstämning av hur utbrottet deklareras på ett samordnat sätt. Det är viktigt för allmänhetens förtroende att myndigheterna redan tidigt kommunicerar en gemensam syn på utbrottet och på de förebyggande och kontrollerande åtgärder som föreslås. Det är också viktigt att myndigheterna tidigt enas om behov av hjälp och stödinsatser. Upprätta en ledningsorganisation Direkt efter att utbrottet deklarerats tar berörd smittskyddsläkare ställning till om utbrottet föranleder att en ledningsorganisation upprättas enligt landstingens epidemiplaner. Det är lämpligt att preciserade kriterier för detta finns i planerna. Om det anses nödvändigt att inrätta en epidemiledningsgrupp sker detta skyndsamt efter att utbrottet deklarerats. Vårdgivaren/landstinget/regionen ska ha en övergripande krisplan där det framgår att också allvarlig händelse av smitta eller annat utbrott ska omfattas av den övergripande planen. Smittskyddsläkaren med sin stab är då en självklar expert och dessutom myndighetsperson vid sjukdom som lyder under SmL. Smittskyddsläkaren ingår i den regionala krisledningsorganisationen. En särskild epidemiledningsgrupp behövs samtidigt ofta som stöd till smittskyddsläkaren i utbrottshanteringen. Alla aktörer som ska delta i utredningen och kontrollen av utbrottet, samt övriga experter som kan behövas, kallas till ett första ledningsmöte (som kan vara ett telefonmöte) så snart som möjligt efter att beslut om inrättande av en epidemiledningsgrupp tagits. En arbetsordning med syfte, ingående funktioner och medlemmar samt mandat kan vara förberett och antas på första mötet för epidemiledningsgruppen. En preliminär strategi för kommunikation till berörda intressenter 20

21 tas fram. Det är därför viktigt att även kommunikationskompetens finns med på ett tidigt stadium. Identifiera samverkansbehov Om ett utbrott omfattar flera landsting är samverkan mellan landstingens smittskyddsläkare och centrala myndigheter nödvändig. Smittskyddsläkarna i berörda landsting kan sig emellan utse en koordinerande utbrottsledning, men varje smittskyddsläkare är ansvarig för åtgärderna inom sitt landsting. Socialstyrelsen svarar för nationell samordning av insatserna mot smittspridning som bedrivs av många olika aktörer. SMI har en central roll i att informera aktörerna om utbrottet och föreslå åtgärder utifrån sin samlade kunskap. Flera andra myndigheter kan delta i en utbrottsledning (se bilaga 3 för beskrivning av roller och ansvarsområden). Alla berörda aktörer har ett ansvar att samverka vid ett utbrott som omfattar flera landsting, hela landet eller med internationell utbredning. Zoonossamverkansgruppen sammankallas vid misstanke om zoonosutbrott enligt den nationella zoonosplanen [13] och Socialstyrelsens TiB kontaktas för detta. Om en nationell zoonossamverkan i utbrottshanteringen inte bedöms nödvändig, kan ändå en regional zoonossamverkan behövas mellan smittskyddsläkare, länsveterinär och kommun. Vid misstanke om ett omfattande vatten- eller livsmedelsburet utbrott (som samtidigt kan vara en zoonos) kontaktas relevanta lokala, regionala och centrala myndigheter via deras TiB samt VAKA. Vid alla omfattande och allvarliga utbrott som uppfyller kriterierna för anmälan enligt IHR (bilaga 1) kontaktas Socialstyrelsens TiB som för frågan vidare för ställningstagande till eventuella samverkansåtgärder på nationell nivå. Vid utbrott av vektorburen smitta med behov av vektorkontroll kontaktas i första hand Jordbruksverket, SVA och länsstyrelsen via deras TiB för expertstöd. Initiera åtgärder Beslut om åtgärder riktade mot människor för att kontrollera utbrottet och begränsa eller förhindra smittspridningen tas av smittskyddsläkare. För de medicinska åtgärder där läkemedel behövs, fastställs och säkras tillgången till dessa läkemedel. I det fall resurserna inom landstinget inte räcker kan läkemedel behöva rekvireras från nationella lager genom kontakt med Socialstyrelsens TiB. Beslut om åtgärder mot objektburen smitta (inklusive sällskapsdjur) tas av kommunens miljönämd. Beslut om åtgärder mot djur som bär på zoonotisk smitta tas av Jordbruksverket. Dokumentera åtgärder Om en uppföljning och utvärdering av utbrottshanteringen ska kunna göras måste vidtagna åtgärder dokumenteras noggrant. Under ett utbrott kan därför en särskild loggbok inrättas. Ett användbart instrument för icke sekre- 21

22 tesskyddad information, som också ger möjlighet att dela logbok med andra aktörer, är det webbaserade systemet WIS [14]. Besluta om hur sjukdomsfall och dödsfall hanteras Information till hälso- och sjukvården om hygienföreskrifter, klinisk anmälan, och vid behov behandlingprinciper och hantering av dödsfall upprättas av smittskyddsläkare i samråd med representanter för hälso- och sjukvården. Vid nationella utbrott tas rekommendationer till hälso- och sjukvården fram av Socialstyrelsen i samråd med SMI och Arbetsmiljöverket och eventuellt andra myndigheter. Kommunicera resultat av åtgärder Alla efterfrågar information utifrån sina förutsättningar. Det innebär att behovet av att kommunicera effektivt och snabbt med många olika målgrupper är stort. Många viktiga yrkesgrupper behöver information för att klara sitt arbete och exempelvis krävs stora insatser för att nå ut till hälso- och sjukvårdens och omsorgens alla delar. Att det kan vara svårt att ta till sig budskap i en osäker och stressfylld situation ställer extra höga krav på tydlig information. På några kända områden kan information tas fram i förväg, men den största delen måste utformas i situationen för att vara relevant och aktuellt. Detta ställer höga krav både på förberedelser och på flexibilitet i situationen. Olika aktörer har sin specifika kunskap om gruppers och individers skilda förutsättningar. Genom en konstruktiv samverkan runt kommunikation, kan resurserna användas på effektivast möjliga sätt. Avsluta utbrottsbekämpningen Ett beslut om att åtgärder för att bekämpa utbrottet avslutas tas av smittskyddsläkare i samråd med övriga aktörer på liknande sätt som när utbrottet deklarerades. Beslutet dokumenterasoch kommuniceras på samma sätt som övriga åtgärder. I samband med att utbrottet avslutas tas beslut om och hur en utvärdering ska göras. Förslag till mål för hantering av utbrott Planer med kriterier för när en utbrottsledning upprättas och hur den organiseras finns i landstingens epidemiplaner. Planer finns i alla landsting om hur beslut om ledning, samverkan, dokumentation, kommunikation och initiala åtgärder tas av smittskyddsläkare efter att utbrottet deklarerats och följs upp under utbrottet. En gemensam plan finns i landstingen och på nationell nivå för samverkan mellan berörda aktörer om åtgärder av större betydelse för samhället, t.ex för vaccinationsinsatser under utbrott. 22

23 Planer för hur hygienföreskrifter, isolering och transport av smittsamma patienter genomförs finns i alla landsting och är avstämda mellan landstingen. 23

24 Utvärdera utbrott Att göra en noggrann bedömning i efterhand av utfall, slutprestationer, användning av resurser, beslut och organisering av utbrottshanteringen är nödvändigt för att kunna återföra erfarenheter och ständigt förbättra utbrottshanteringen och för att om möjligt förhindra framtida utbrott. Detta förutsätter att relevanta data, händelser och vidtagna åtgärder dokumenteras transparent och systematiskt under utbrottet. För att det ska bli en bra analys behövs ofta hjälp utifrån som kan se mer oberoende på händelserna. I eftergranskningen ingår uppföljning av om beslutade åtgärder genomförts, utvärdering av vilka effekter och eventuella bieffekter åtgärderna har fått och vilka lärdomar som generellt kan dras av utbrottshanteringen. Inför all utvärdering, men särskilt vid en mer omfattande utvärdering av ett nationellt utbrott, identifieras problemområdena, syftet med utvärderingen, vem som gör utvärderingen, vilken utvärderingsmodell som används och hur utvärderingen kommer att användas. Gemensamma resurser och riktlinjer för utvärderingar skapas i en dialog mellan smittskyddsaktörerna. Förutom utvärdering av utbrottshändelser är en relevant och långsiktig forskning och utvecklingverksamhet inom smittskyddet av betydelse. Studier för att utröna orsakssamband, effekter av olika interventioner och kulturella och sociala faktorers betydelse för hur utbrott uppstår och hanteras är sällsynta och behövs för att stärka smittskyddet. Upprätta en utbrottsrapport Vid alla utbrott där en ledningsorganisation inrättats lämnas en utbrottsrapport i rimlig tid efter avslutat utbrott där ledningsorganisastionens arbete utvärderas utifrån måluppfyllelse och effekter inlusive bieffekter av vidtagna åtgärder. Det är lämpligt att rapporten sammanfattar de lärdomar som kan dras av utbrottshanteringen. I bilaga 4 finns ett förslag på vad en utbrottsrapport kan innehålla. Rapporten arkiveras hos ansvarig smittskyddsläkare samt förmedlas till berörda myndigheter. Vid större utbrott med nationell omfattning är det lämpligt att en omfattande utvärdering genomförs i samråd mellan de berörda aktörerna. Förslag till mål för utvärdering Plan för hur utvärderingar efter utbrott genomförs finns lokalt, regionalt och nationellt. Efter allvarliga nationella utbrott kan en omfattande utvärdering genomföras (inom 12 månader efter utbrottets slut) av en nationell samverkansgrupp eller en oberoende part på Socialstyrelsens uppdrag. Utvärdringen görs med en gemensamt överenskommen metodik. 24

25 Bilagor Bilaga 1. Beslutsschema för anmälan av händelser till Sociatyrelsen Tillämpning av IHR s beslutsschema [5] för bedömning och anmälan av händelser i Sverige som ska anmälas till Socialstyrelsen. Händelser upptäckta av den lokala och regionala övervakningen Fall av följande sjukdomar är ovanliga eller oväntade och kan vara allmänfarliga och ska därför anmälas: - Smittkoppor - Polio till följd av vilt poliovirus - Mänsklig influensa vållad av en ny subtyp - Svår akut respiratorisk sjukdom (sars) - lungpest - gula febern - virala hemorragiska febrar (Ebola, Lassafeber, Marburg) - West Nile feber Eller Detta beslutsschema ska tillämpas på händelser som kan utgöra ett hot mot människors hälsa av nationell omfattning, bl.a. händelser som visar på förekomsten av sjukdomar med särskild nationell eller regional spridning, händelser av okänd orsak eller källa och händelser som innefattar andra händelser eller sjukdomar än de som anges i rutan till vänster. Är händelsens inverkan på folkhälsan allvarlig? Ja Nej Är händelsen ovanlig eller oväntad? Ja Nej Händelsen skall anmälas omedelbart till Socialstyrelsen enligt Internationella hälsoreglementet Ingen anmälan på detta stadium. Ny bedömning när mer information blir tillgänglig. 25

26 Bilaga 2. Processkarta för utbrottshantering Resultat från workshop om processkartläggning av utbrottshantering Workshoppen leddes av en konsult (Göran Hellström, CIL). Deltagare var representanter för Socialstyrelsen, SMI, MSB och en representant för smittskyddsläkarna. Utgångspunkten var att försöka beskriva allmäna processer i utbrottshanteringen, oavsett vilken eller vilka aktörer som deltar i dem och oavsett om de samarbetar eller inte. Processerna är alltså inte knutna till specifika aktörer i denna generiska kartläggning. För varje identifierad huvudprocess beskrivs ingångsvärdet, det som sätter igång processen, sedan det som uppfattades som de centrala aktiviteterna eller delprocesserna och slutligen utfallet eller det skapade mervärdet. Mellan varje aktivitet anges också vad som är utfall av det föregående steget, som sedan blir ingångsvärde i nästa steg. Grafiskt representeras ingångsvärden och resultat av ovaler och aktiviteter av rektanglar. Flödet läses från vänster till höger. Ingångsvärden till huvudprocessen och slutprodukt markeras med fyllda symboler. Tre övergripande huvudprocesser i utbrottshanteringen identifierades: 1. Utreda och kontrollera utbrott 2. Vårda och förebygga sjukdom 3. Hantera kriser i samhället Utreda och kontrollera utbrott Det som sätter igång processen är en indikation om en avvikelse i sjukdomsförekomst eller en upplevd ökad risk för sjukdom. Först måste det fastställas om ett utbrott föreligger eller inte. Detta leder eventuellt till ett beslut om att deklarera ett utbrott. Därefter organiseras en utbrottsledning och samverkan. En utbrottsledning behöver ta beslut om att upprätta en falldefinition, utreda utbrottet och vidta initiala åtgärder. Dessa implementeras och följs upp och så småningom kan utbrottet avslutas. I flera steg behövs kommunikation om aktiviteter och beslut. Utfallet bör vara att utbrottet är kontrollerat. Se figur 1. Vårda och förebygga sjukdom Processen sätts igång av att sjukdomsfall utöver det förväntade inkommer till vårdinrättningar. Detta leder till att man måste ta ställning till om de kan hanteras inom ordinarie verksamhet eller om en höjd beredskapsorganisation ska gälla. Därefter vidtar en prioritering, bedömning och omhändertagande av patienter som får en preliminär diagnos. En vårdplan inrättas samtidigt som behandlande läkare anmäler, smittspårar och ger förhållningsrelger enligt SmL. När patienter har tillfrisknat eller avlidit och när smittspridning kring sjukdomsfallen har kontrollerats kan organisationen återgå till normalläge. Slutresultat bör vara att de sjuka har tillfrisknat, dödsfallen omhändertagits och sekundär smittspridning förhindrats. Se figur 2. 26

27 Hantera kriser i samhället Processen sätts igång av indikationer på att en allvarlig händelse har inträffat eller hotar att inträffa. Först måste en gemensam lägesbild skapas av de berörda aktörerna i samverkan. I samband med detta tas belut om vilken beredskapsgrad som råder och ett krisledningssystem upprättas. Aktörerna tar beslut i samverkan om åtgärder inom relevanta samhällsviktiga områden. Vid utbrott av smittsamma sjukdomar är det framför allt avspärrningar och karantänsåtgärder, upprätthållande av hälso- och sjukvårdskapacitet, transporter, el- och vattenförsörjning, kommunikationer m.m. Slutresultat bör vara att påverkan av utbrottet på samhällsviktiga verksamheter är minimerad och verksamheterna säkerställda. Se figur 3. 27

28 28

29 29

30 30

31 Bilaga 3. Roller och ansvar inom smittskyddet Smittskyddsläkarna Varje landsting har en smittskyddsläkare som har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet i det område där han eller hon verkar. Enligt SmL, ska smittskyddsläkaren planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet och samordning. Genom sina myndighetsuppgifter blir smittskyddsläkaren att betrakta som en myndighet skild från landstingens övriga hälso- och sjukvårdsverksamhet. I övrigt får landstingen inom det kommunala självstyrets principer svara för den närmare utformningen av smittskyddsorganisa-tionen inom sitt område. Smittskyddsläkaren är också att betrakta som en förvaltningsmyndighet enligt regeringsformen och tryckfrihetsförordningen vilket innebär att smittskyddsläkaren är självständig i förhållande till nämnden i sin myndighetsutövning och att smittskyddsläkaren är skyldig att registrera och förvara allmänna handlingar. Enligt 6 kap. 7 SmL ska smittskyddsläkaren skyndsamt underrätta de myndigheter eller den kommun, som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur eller objekt som sprider eller misstänks sprida smittsam sjukdom, om iakttagelser som är av betydelse för det objektinriktade smittskyddet. Miljö- och hälsoskyddsnämnder Det är kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder som har tillsyns- och smittspårningsansvaret vad gäller allvarlig smittsam sjukdom 9 kap. 14 och 15 MB. De sjukdomar som finns omnämnda i lagstiftningen på smittskydds-, epizooti- och zoonosområdet kan räknas som allvarliga smittsamma sjukdomar. För att nämnden ska kunna ingripa mot objekt, inklusive djur, som sprider smitta ska förekomsten av smittämnen utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa (9 kap. 3 MB och en rimlighetsavvägning ska ha gjorts. Kommunens miljönämnd ska utan dröjsmål informera smittskyddsläkaren om sådant som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor. Enligt livsmedelslagen (2006:804) är den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet även lokal kontrollmyndighet på livsmedels- och dricksvattenområdet. Den lokala kontrollmyndigheten har ansvar för att kontrollera att livsmedel och dricksvatten som produceras är säkra. Enligt artikel 4 förordning (EG) nr 882/2004 ska kontrollmyndigheten upprätta beredskapsplaner som ska kunna användas som stöd vid krissituationer. Enligt lagen (2006:344) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap är alla kommuner skyldiga att ha en krisledningsnämnd och krishanteringsplan. Syftet med kontrollmyndighetens krishanteringsplan för livsmedel och dricksvatten är att i förväg identifiera tänkbara risker, och med hjälp av detta upprätta handlingsplaner hur man agerar vid olika typer av kriser. Av planerna framgår 31