ATT KOMMA HEM FRÅN SJUKHUS OCH FÅ ETT TRYGGT MOTTAGANDE Om insatser från äldreomsorgen efter sjukhusvistelse

Transkript

1 ATT KOMMA HEM FRÅN SJUKHUS OCH FÅ ETT TRYGGT MOTTAGANDE Om insatser från äldreomsorgen efter sjukhusvistelse Ingrid Hjalmarson Bettina Meinow Eva Norman Lennarth Johansson Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2019:1 ISSN

2 FÖRORD En sjukhusvistelse, oavsett om den är planerad eller akut, innebär en förändring i hur livet kan levas direkt efter hemkomsten. Smärta, funktionsnedsättning - tillfällig eller för lång tid framöver - kan inverka på vardagen på sätt som kan vara svåra att förutsäga. Oro inför hemkomsten och osäkerhet om ifall den egna förmågan kommer att räcka till i det nya vardagslivet kan både skapa stress och försvåra för god konvalescens. Att skapa goda förutsättningar för att trygga hemkomsten är en angelägen fråga för äldreomsorgen att utveckla. I denna undersökning studeras tre olika alternativ för att få ett tryggt mottagande i hemmet för äldre personer med stora funktionsnedsättningar som är i behov av omfattande hjälpinsatser efter hemkomst från sjukhus. Studien består både av intervjuer med äldre och personal inom äldreomsorgen och av statistik från Swedish National Study on Aging and Care - Kungsholmen, där beslut om långvariga äldreomsorgsinsatser registreras. Vid några av intervjutillfällena närvarade även närstående, något som kompletterar bilden av behovet av insatser efter sjukhusvistelse. Stockholms stad har under en försöksperiod erbjudit en form av insats som kallas Tryggt mottagande, extra stödinsatser av särskild hemtjänstpersonal under ett par veckors tid efter hemkomsten. Denna omsorgsform fick i studien goda vitsord från dem som erbjudits den och i rapportens avslutande del diskuteras utmaningar och utvecklingsmöjligheter för metoden. Projektledaren Ingrid Hjalmarson har lett arbetet tillsammans med forskningsledaren Lennarth Johansson. Utredarna Bettina Meinow och Eva Norman har medverkat i arbetet. Vi vill rikta ett varmt tack till alla som har delat med sig av sina erfarenheter av äldreomsorgens insatser och som därmed bidrar till att utveckla verksamheterna och skapa bra förutsättningar för god omsorg. Stockholm februari 2019 Åsa Hedberg Rundgren Direktör, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 1 UPPDRAGET... 3 BAKGRUND... 3 Utskrivningsklara äldre personer i Stockholms län... 3 Samverkan mellan kommuner och landsting när äldre skrivs ut från sjukhus... 4 Behov att förbättra vården och omsorgen om gruppen de mest sjuka äldre... 4 UTSKRIVNING FRÅN SLUTENVÅRDEN... 5 Utskrivningshemtjänst i Skellefteå... 5 Trygg hemgång i Ronneby... 6 Trygg hemgång - ett koncept som fått spridning i landet... 7 EN INTERNATIONELL UTBLICK... 7 VÅRD OCH OMSORG EFTER UTSKRIVNINGSPLANERING PÅ SJUKHUS I STOCKHOLM... 9 Insatser från äldreomsorgen... 9 Tryggt mottagande i Stockholms stad Korttidsvård Insatser från primärvården i samband med utskrivning STUDIENS SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR METODER REGISTERSTUDIE INTERVJUUNDERSÖKNINGEN Urvalet av intervjupersoner 65 år eller äldre RESULTAT REGISTERSTUDIE Insatser från äldreomsorgen efter utskrivningsplanering Situationen vid utskrivningsplanering och efter 90 dagar Vad kännetecknar dem som erhållit Tryggt mottagande? INTERVJUUNDERSÖKNINGEN Hälsotillståndet vid intervjutillfället Orsak till sjukhusvistelsen Erfarenheter av sjukvården Utskrivningsplaneringen på sjukhuset Utskrivningen Situationen vid hemkomsten Erfarenheter av korttidsvård Anhöriga PERSONALENS ERFARENHETER Utskrivning från sjukhus - beställarnas erfarenheter Tryggt mottagande-teamets erfarenheter DISKUSSION... 47

5 STORA KRAV PÅ VÅRD OCH OMSORG AV SKÖRA ÄLDRE TRYGGT MOTTAGANDE FICK GODA OMDÖMEN Stora förväntningar på Tryggt mottagande UTVECKLINGSMÖJLIGHETER FÖR TRYGGT MOTTAGANDE Vem ska få Tryggt mottagande? Ökade behov av mer kvalificerad vård och omsorg vid utskrivningen Behov av ökad samverkan med primärvården Hur ska Tryggt mottagande organiseras i framtiden? Andra målgrupper för Tryggt mottagande Mer kunskap behövs REFERENSER BILAGOR BILAGA 1. INFORMATIONSBREV BILAGA 2. INTERVJUGUIDE BILAGA 3. OMFATTNINGEN AV TRYGGT MOTTAGANDE BILAGA 4. UTSKRIVNINGAR FRÅN SLUTENVÅRDEN BILAGA 5. BOENDEFORM OCH FUNKTIONSFÖRMÅGA BILAGA 6. TRYGGT MOTTAGANDE/HEMTJÄNST... 62

6 SAMMANFATTNING I Stockholms stad pågår sedan 2017 projektet Tryggt mottagande med syftet att förbättra omhändertagandet av äldre som skrivs ut från sjukhus med stora vårdoch omsorgsbehov. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har på uppdrag av Äldreförvaltningen i Stockholms stad gjort en studie i stadsdelen Kungsholmen av personer 65 år eller äldre som efter en utskrivningsplanering skrevs ut från sjukhus med utökade insatser från äldreomsorgen, dvs. hemtjänst, Tryggt mottagande, korttidsboende eller vård- och omsorgsboende. Syftet var att undersöka och beskriva hur funktionsförmåga och behov av vård och omsorg bedömdes, förändrades, tillgodosågs och upplevdes och hur det skilde sig mellan dem med olika typer av insatser. Syftet var också att studera beslutsprocessen och vad som avgör vilken insats som beviljas vid utskrivningen, samt att beskriva samarbetet mellan Tryggt mottagande och biståndshandläggarna. Studien baseras på en analys av data från SNAC-K och omfattade 589 utskrivningsplaneringar från januari 2017 till och med maj I studien ingick även intervjuer med 45 personer som var med om en utskrivningsplanering under perioden mars till och med augusti Dessutom intervjuades elva tjänstemän från beställaravdelningen inom äldreomsorgen på Kungsholmen. Den vanligaste insatsen vid utskrivningen i undersökningsgruppen var utökade hemtjänstinsatser (77 %). Elva procent fick Tryggt mottagande, fem procent korttidsboende och sju procent vård- och omsorgsboende. Ett huvudresultat var att de som hade fått Tryggt mottagande var mycket nöjda och att syftet med att erbjuda en trygg och säker hemgång därmed hade uppnåtts. De intervjuade framhöll att de hade fått hjälp av samma personer, att de hade arbetat i lugnt tempo, varit kunniga och koordinerat de olika vårdaktörerna. I intervjuerna framkom förhållanden som indikerade att fler personer skulle ha behövt Tryggt mottagande. Intervjuerna visade att även de som bara hade hemtjänst ofta togs emot av hemtjänsten när de kom hem från sjukhuset. Erfarenheterna av att ha hemtjänst varierade dock från mycket goda till dåliga. Faktorer som påverkade upplevelsen var personkontinuiteten, i vilken takt hjälpen utfördes, bemötandet och personalens kompetens. Oavsett insats utryckte de flesta stor tacksamhet över den vård och omsorg som de hade fått. Personalen inom beställarenheten ansåg att Tryggt mottagande fungerade mycket väl och såg möjligheter att erbjuda insatsen i fler situationer än till personer som var oroliga inför utskrivningen från sjukhus. Exempelvis för att motivera personer att ta emot hemtjänst, eller att förbereda dem som skulle få hemtjänst genom att koordinera deras vård- och omsorgsaktörer och göra hemmet säkert. 1

7 Registerstudien visade att de som skrevs ut från sjukhus med minst 40 timmar hemtjänst per månad, Tryggt mottagande, korttidsboende, eller vård- och omsorgsboende, hade omfattande funktionsnedsättningar och en skör livssituation. De som fick korttidsboende eller vård- och omsorgsboende hade de största funktionsnedsättningarna. Bland dem som fick hemtjänst eller Tryggt mottagande var funktionsförmågan efter 90 dagar i stort sett oförändrad. Då hade drygt en femtedel av dem som fick Tryggt mottagande flyttat till vård- och omsorgsboende, vilket kan jämföras med var tionde i hemtjänstgruppen. 90-dagars överlevnaden skilde sig inte signifikant mellan dem som fick Tryggt mottagande eller hemtjänst. Det är svårt att fånga effekterna av Tryggt mottagande. Resultaten visar Tryggt mottagande inte resulterade i bättre funktionsförmåga, fördröjd flytt till vård- och omsorgsboende eller ökad överlevnad, 90 dagar efter sjukhusvistelsen jämfört med dem som fick minst 40 timmar hemtjänst. Trots att det inte fanns några skillnader på gruppnivå förändrades enskilda individers funktionsförmåga över tid, såväl till det bättre som till det sämre. Det fanns heller inte några skillnader mellan grupperna i hur mycket hemtjänst de hade efter tre månader (cirka 63 timmar per månad) Den främsta förtjänsten med Tryggt mottagande är det kvalificerade personliga omhändertagandet. För att det ska vara möjligt för Tryggt mottagande att bidra till en förbättrad funktionsförmåga är det viktigt att överväga både hur lång insatsen behöver vara och i vilken utsträckning rehabiliteringsinsatserna behöver förstärkas. Frågan om hur Tryggt mottagande kan utvecklas och vilken funktion som verksamheten kan fylla måste också ses mot bakgrunden av den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Förändringarna antas medföra att äldre personer kommer att skrivas ut ännu snabbare från sjukhus och då ha ett ökat behov av vård- och omsorgsinsatser. Därför behövs kvalificerade hemtjänstresurser som snabbt kan sättas in i hemmet. Här kan Tryggt mottagande fylla en viktig funktion, både genom att ge kvalificerad omsorg och bidra till bedömningen av de fortsatta behoven av hjälp och stöd. Insatsen kan också riktas till dem som har en återhämtningspotential som det är viktigt att ta till vara. De båda alternativen utesluter inte varandra. För att kunna tillgodose de behov av kvalificerade insatser som personer med stora behov både av vård och omsorg som skrivs ut från sjukhus har, är det av avgörande betydelse att äldreomsorgen och primärvården utvecklar sitt samarbete. 2

8 UPPDRAGET Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum fick i januari 2018 i uppdrag av Stockholms stad att med utgångspunkt från projektet Tryggt mottagande (Lumell 2017) fortsätta att studera vården och omsorgen av äldre personer efter att de hade vårdats på sjukhus. Äldreförvaltningen ville att studien skulle bidra till att omhändertagandet i hemmet efter att äldre personer skrivs ut från sjukhus förbättras och att den skulle ge underlag för att jämföra olika vård- och omsorgsalternativ. Undersökningen gjordes i stadsdelen Kungsholmen i Stockholm. BAKGRUND Frågan om hur vården och omsorgen för de mest sjuka äldre ska organiseras har länge varit aktuell i hela landet. Äldreomsorgen har i decennier varit inriktad på att äldre personer så länge det är möjligt ska bo kvar i sina hem och få den vård och omsorg som de behöver där. Under de sista årtiondena har inriktningen förstärkts i och med att antalet vårdplatser både i särskilt boende och inom slutenvården har minskat drastiskt. Trots att antalet personer som är 80 år eller äldre har ökat, har närmare en tredjedel av platserna i särskilt boende försvunnit mellan 2000 och Mellan 1993 och 2016 halverades antalet vårdplatser på sjukhus. Sverige tillhör numera de länder som har lägst antal slutenvårdsplatser i relation till befolkningen. Det finns 2,4 platser per invånare, jämfört med OECD-genomsnittet 4,7 vårdplatser per invånare (OECD 2017). Färre vårdplatser, kortare vårdtider på sjukhus och allt färre platser i särskilt boende har inneburit att mycket sjuka och sköra äldre personer, som är i behov av både vård och omsorg, i allt större utsträckning vårdas hemma. Utskrivningsklara äldre personer i Stockholms län I en studie från Äldrecentrum (Sonde m fl, 2018) framgick att ungefär hälften av dem som 2015 sökte akut sjukvård i åldersgruppen 65 år eller äldre i Stockholms län, blev inskrivna i slutenvården. Efter sjukhusvistelsen återvände de allra flesta hem igen 1. Tretton procent av alla vårdtillfällen för personer 65 år eller äldre resulterade i en utskrivningsplanering. Åttio procent ägde rum på en geriatrisk klinik. En slutsats var att äldre personer som skrivs ut efter en utskrivningsplanering ofta har stora kvarstående vård- och omsorgsbehov. 1 Fem procent flyttade till ett särskilt boende. Några enstaka fick korttidsboende och fem procent avled. Nio procent av dem som fick vård på sjukhus återinskrevs inom 10 dagar och 19 procent efter 30 dagar. 3

9 Samverkan mellan kommuner och landsting när äldre skrivs ut från sjukhus I samband med Ädelreformen 1992 infördes lagen om betalningsansvar (SFS 1990:1404). Syftet var att ge kommunerna ekonomiska incitament att ta över ansvaret för vården av personer 65 år eller äldre, som fanns kvar inom slutenvården och som inte kunde skrivas ut för att kommunerna saknade möjligheter att ge dem den vård och omsorg som de behövde. Lagen innebar att kommunerna fick fem vardagar på sig att ta hem en utskrivningsklar person, innan betalningsansvaret inträdde. Slutenvården fick ansvaret att kalla företrädare för kommunen och primärvården till en gemensam utskrivningsplanering för att förbereda utskrivningen. Nya regler för utskrivning från 2018 Från gäller lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). De nya bestämmelserna innebär att kraven på kommunerna att kunna erbjuda utskrivningsklara personer vård och omsorg med kort varsel, skärps. Syftet är att korta vårdtiden för patienter som är utskrivningsklara inom den slutna sjukvården och att förbättra samverkan mellan huvudmännen i övergången mellan slutenvård, öppenvård och kommunal omsorg. Lagen innebär att primärvården får huvudansvaret för att samordna vården och omsorgen för de personer som behöver insatser både från kommunen och primärvården efter en sjukhusvistelse. Utskrivningsplaneringar på sjukhus ska endast göras i undantagsfall. Istället ska de berörda vårdgivarna ha en samordnad individuell utskrivningsplanering (SIP) 3 hemma hos den utskrivna personen, som en speciell fast vårdkontakt inom primärvården ska kalla till. De nya reglerna för samverkan vid utskrivning har troligen bidragit till att fler kommuner nu erbjuder någon form av trygg hemgång. Behov att förbättra vården och omsorgen om gruppen de mest sjuka äldre För att äldre med omfattande vård- och omsorgsbehov ska kunna bo hemma behöver de ha tillgång till vård och omsorg som är anpassad efter deras behov. Det förutsätter samverkan mellan hälso- och sjukvården och kommunerna. Sedan början av 2000-talet har åtskilliga rapporter belyst äldre multisjukas förhållanden och uppmärksammat olika svårigheter, bland andra gruppens höga konsumtion av läkemedel och slutenvård, svårigheterna att koordinera olika vårdoch omsorgsinsatser och brister i samverkan mellan kommuner och landsting. Även anhörigas situation har uppmärksammats (Gurner & Thorslund 2003, SKL 2012). Rapporterna visade att de vård- och omsorgsinsatser som riktas till multisjuka och sköra personer behöver vara utformade med hänsyn till gruppens 2 I Stockholms län gjorde kommunerna och landstinget en överenskommelse om att den nya lagen skulle börja tillämpas när det digitala utskrivningsplaneringsverktyget Webcare hade anpassats till den nya lagen. Därför tillämpades fortfarande lagen om betalningsansvar när denna undersökning gjordes. 3 SIP Samordnad individuell planering. 4

10 speciella behov och svårigheter att själva administrera och samordna sina vårdkontakter. Andra behov som har uppmärksammats har bland annat varit att primärvårdsläkare gör hembesök och hjälp för enskilda att koordinera olika vårdoch omsorgsinsatser. För att förbättra vården och omsorgen om gruppen de mest sjuka äldre initierade regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2010 satsningen, Bättre liv för sjuka äldre, som pågick till Arbetet leddes av SKL och reglerades i årliga överenskommelser med syfte att utveckla en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Inriktningen var att stödja kommuner och landsting att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Insatserna berörde fem förbättringsområden 4. De kommuner och landsting som nådde de uppsatta målen fick prestationsersättning i efterhand. För att få del av dessa ersättningar fanns ett krav på att kommunerna och landstingen skulle ha en gemensam struktur för styrning och ledning, årliga handlingsplaner och ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Utskrivning från slutenvården Inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre, startade runt om i landet olika projekt. Dessa gav ofta exempel på nytänkande och utgick från problematiska situationer i vårdkedjan. Flera projekt handlade om att förbättra insatserna för äldre i samband med att de skrevs ut från sjukhus. För kommunerna var det av stor betydelse, inte minst ekonomiskt, att snabbt kunna erbjuda dem som skulle skrivas ut från slutenvården, vård och omsorg i hemmet. Projekt, som ofta hade samlingsnamnet Trygg hemgång, riktade sig till äldre personer som kände oro inför att komma hem efter vård på sjukhus. De utformades på olika sätt vad gällde organisation, bemanning, och arbetstider. Utskrivningshemtjänst i Skellefteå Redan 2009 startade Skellefteå tillsammans med landstinget utredningshemtjänsten Vägen hem, som blev en förebild för Trygg hemgång och andra liknande verksamheter i landet, exempelvis i Örebro (Näsholm & Larsson 2017). Uppdraget för Vägen hem var att utreda omsorgsbehoven i hemmiljö efter att en person hade vårdats på sjukhus. De som erbjöds utredningshemtjänst hade efter en sjukhusvistelse fått förändrade och omfattande omsorgsbehov som inte kunde bedömas på sjukhuset. Det var vanligt att de som skulle skrivas ut och deras anhöriga kände oro för situationen. En rapport (Skellefteå kommun 2011) visade att det var en skör 5 grupp som fick utredningshemtjänst. 4 De fem områdena var: Preventivt arbetssätt, God vård vid demenssjukdom, God vård i livets slutskede, God läkemedelsbehandling, Sammanhållen vård och omsorg. Totalt omfattade överenskommelserna knappt fyra miljarder kronor. 5 Med skörhet avses personer som är 65 år eller äldre med omfattande funktionsnedsättningar till följd av åldrande, skada eller sjukdom (Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer Socialstyrelsen 2014). 5

11 De som fick utredningshemtjänst kunde få omfattande insatser dygnet runt. Arbetet utgick från tydliga frågeställningar om vad utredningen i hemmet skulle ge svar på. Under utredningsperioden observerades de enskilda personernas förmågor samt risk- och problemområden som kunde försvåra kvarboende i hemmet, exempelvis om kognitiv svikt påverkade personens dagliga liv. En fördel med att göra utredningen i hemmet var att det var enklare att bedöma hjälpbehoven där och att de som skrevs ut snabbare återgick till sina vanor. När det var möjligt, övertog den ordinarie hemtjänsten successivt utredningsteamets arbete. Utredningstiderna varierade mellan en och 23 dagar. De kortaste utredningstiderna var för dem som inte kunde vara kvar i sitt hem på grund av hälsotillståndet eller för att det var förknippat med för stora risker. För personer med de längsta utredningstiderna hade i några fall utredningen övergått till vård i livets slutskede. Det fanns också de som snabbt förbättrades och inte längre behövde någon utredning. De flesta som hade haft utredningshemtjänst kunde bo kvar i hemmet ytterligare en tid. Av rapporten framgår att verksamheten hade höga kostnader men att dygnskostnaden ändå var lägre än ett dygn på sjukhus. Hjälpbehovet kunde också utredas snabbare än i ett korttidsboende. Erfarenheten var att utredningshemtjänsten bidrog till att kostnaderna för färdigbehandlade äldre personer minskade. En framgångsfaktor som framhölls var att utredningshemtjänstens personal var undersköterskor och att det fanns tillgång till korttidsplatser. Personalen skulle ha ett rehabiliterande förhållningssätt, motivera personerna att lita på sin egen förmåga och arbeta för att minimera risker. (Skellefteå kommun 2011). Utredningshemtjänsten finns kvar och drivs i stort sett på samma sätt som tidigare. Utredningstiden har dock förkortats till fem, sex dagar och man tar även emot personer som inte har varit inlagda på sjukhus. Teamet är nu bemannat med en arbetsterapeut och undersköterskor. Tidigare ingick även en sjuksköterska. Trygg hemgång i Ronneby 2012 startade Ronneby kommun Trygg hemgång, som var ett projekt inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre. Projektet hade stora likheter med utredningshemtjänsten i Skellefteå. En skillnad var dock att teamet i Ronneby enbart bestod av undersköterskor som arbetade kontorstid, måndag till fredag. Även i Ronneby övergick Trygg hemgång till ordinarie verksamhet efter projekttiden och riktar sig numera till personer som är oroliga inför hemgången efter sjukhusvård. I en utvärdering av Bowin & Norén (2014) framhålls att framgången med konceptet Trygg hemgång ligger i att tjänsten på ett tydligt sätt utgår från de äldres situation och inte från verksamheterna eller professionerna. Utgångspunkten är ett definierat behov och skiljer sig därmed från det vanliga sättet att organisera vård och omsorg som är insatsorienterat 6. Trygg hemgång innehåller flera olika moment av tjänster som tillsammans skapar ett värde, en trygg hemgång. Enligt rapporten 6 En insatsorienterad vårdkedja utgår från olika kompetenser och är en motsats till en individorienterad vårdkedja som utgår från individers och gruppers behov. 6

12 bidrar namnet också till att både de som ger och som får tjänsten förstår vilket värde som förväntas uppstå, något som underlättar samspelet mellan såväl olika vård- och omsorgsgivare, som mellan dessa och vård- och omsorgstagarna. Utvärderingen av Trygg hemgång i Ronneby visade att tryggheten hade ökat både hos de äldre personerna och anhöriga. En liknande slutsats framkom i en undersökning i Karlskrona (Löfqvist 2014), där de som hade fått Trygg hemgång signifikant skattade tryggheten den första dagen i hemmet, rehabiliteringen och kontinuiteten högre än en kontrollgrupp. En slutsats som redovisades var att trygghet kan ses som ett överordnat värde. De faktorer som bidrog till trygghet var personkontinuitet som medförde att genomförandeplanerna följdes. När personalen lyssnar och godtar önskemål upplever de äldre sig delaktiga. Hjälpmedel och träningsprogram bidrar till återanpassning och självständighet (vår kursivering). Trygg hemgång - ett koncept som fått spridning i landet Antalet kommuner med någon form av Trygg hemgång har ökat de senaste åren. Enligt en rapport från Sveriges kommuner och landsting (SKL, 2017), vars syfte var att inspirera fler kommuner att arbeta med Trygg hemgång 7, fanns insatsen då i 119 kommuner. Enligt rapporten grundas behovet på att: Individer har ett stort och föränderligt behov av mer omfattande vård och omsorgsinsatser den första tiden efter sjukhusutskrivning. Trygghetsskapande åtgärder kan öka individers trygghet och självständighet i den dagliga livsföringen efter utskrivning. Omhändertagande i eget boende kan innebära högre kvalitet och effektivitet jämfört med andra boendeformer. En specialiserad verksamhet som hanterar utskrivning och hemgång kan avsevärt korta ledtider och möjliggöra en smidigare utskrivningsprocess. (SKL 2017) Enligt SKL-rapporten kan syftet med att ha Trygg hemgång både vara att underlätta för äldre att komma hem och att minska kommunernas kostnader för utskrivningsklara som ligger kvar på sjukhus. Ett annat syfte kan vara att bättre anpassa hjälpinsatserna till de äldres behov. Rapporten innehåller exempel på hur vården och omsorgen kan organiseras och resonemang om hur vården kan bedrivas på ett ekonomiskt effektivt sätt. En internationell utblick Under de senaste åren har flera länder (Nya Zeeland, Australien, USA, England, Danmark, Norge) utvecklat det, som i engelsk vetenskaplig litteratur kallas; intermediate care till att också vara en vårdform som bedrivs i hemmet i stället för på institution. Benämningarna skiftar i olika länder. I England används reablement services, i USA restorative care och i Danmark rehabilitering i hemmet. 7 Stockholms stad kallar sin motsvarande verksamhet för Tryggt mottagande i hemmet. 7

13 Det är en tidsbegränsad insats, som kan beskrivas som korttidsvård i hemmet, som kan erbjudas efter sjukhusvistelse, men är framförallt ett alternativ för hemmaboende äldre som behöver förbättra funktionsförmågan (Glendinning, m.fl., 2010). I Sverige har motsvarande verksamhet funnits i många år, i form av rehabilitering av äldre i deras eget hem (Pettersson & Iwarsson, 2015). Forskningen om dessa vård- och omsorgsformer är fortfarande i sin linda och det saknas studier av god kvalitet. Ett problem är att veta att man studerar samma företeelse. I ett försök att definiera insatsen reablement services, anger Glendinning och kolleger följande kriterier: en tidsbegränsad insats (vanligtvis 6 till 12 veckor) verksamheten är rehabiliteringsinriktad, funktionshöjande (inklusive hjälpmedel, bostadsanpassning osv) och bedrivs av multidisciplinära team verksamheten är målinriktad och styrs av en individuell rehabiliteringsplan. I en systematisk kunskapsöversikt av forskningsläget konstaterades inga påtagliga effekter av rehabilitering i hemmet, jämfört med rehabilitering på institution. Det var varken bättre eller sämre att få rehabilitering i hemmet eller på en institution. Det fanns dock vissa indikationer på förbättrad funktionsförmåga efter rehabilitering i hemmet, men inga tecken på minskade återinskrivningar på sjukhus, minskad dödlighet eller förbättrad livskvalitet (Cochrane, m.fl., 2016). Många forskare tillskriver dock rehabilitering i hemmet en stor potential när det gäller att förbättra livskvaliteten och att minska beroendet av hjälp från andra (Aspin, m.fl. 2016; Rostgaard, m.fl. 2016). Effekter av rehabilitering av hemmaboende äldre är också beroende av vilka förutsättningar de äldre har att tillgodogöra sig rehabilitering. I en norsk studie, som baserades på data från rehabiliteringsprojekt i 34 kommuner, framkom att diagnos, funktionsförmåga, kön och motivation var signifikanta prediktorer för resultatet av rehabiliteringsinsatsen (Tuntland, m.fl. 2017). I en annan kunskapsöversikt över effekterna av vardagsrehabilitering av äldre återkommer samma slutsatser. I denna framhålls att vardagsrehabilitering är en typ av intervention som har potential att stödja äldre med behov av stöd och hjälp på ett effektivt sätt (Pettersson & Iwarsson, 2015). Effekterna av tidig rehabilitering efter sjukhusvistelse har uppmärksammats i många länder och för olika patientgrupper. I en litteraturöversikt från SBU (2015) beskrivs till exempel positiva effekter av tidiga, koordinerade insatser efter sjukhusvistelsen av strokedrabbade äldre. Här betonas att effekterna av rehabiliteringen var beroende av att insatserna utfördes av interdisciplinära team i hemmiljö. I alla nordiska länder finns korttidsvård av snarlikt slag och funktion som i Sverige. Danmark är det land i Norden som anammat det engelska konceptet om korttidsvård i hemmet med fokus på funktionshöjande rehabilitering. Där infördes 2015 en paragraf i Serviceloven ( 83a) med en skyldighet för kommunerna att erbjuda en kortvarig, tvärprofessionell rehabilitering i det egna hemmet (Rostgaard, 2016). 8

14 I Norge har man inom ramen för den s.k. Samhandlingsreformen från 2012 infört en lag (2016) som ålägger kommunerna att erbjuda akut korttidsvård, för att minska inläggningar på sjukhus. Statistik från Norges Helsedirektorat visar att två tredjedelar av de äldre som fick akut korttidsvård i hemkommunen inte behövde söka sjukhusvård. I Norge pågår också, liksom i Danmark, en snabb utveckling av hemrehabilitering av äldre som syftar till att återställa förlorad eller att bevara funktionsförmågan hos hemmaboende äldre (Rostgaard, 2016). Vård och omsorg efter utskrivningsplanering på sjukhus i Stockholm Äldre personer som skrivs ut från sjukhus till hemmet efter en utskrivningsplanering har ofta hjälp både av hemtjänst och hemsjukvård. Insatser från äldreomsorgen Den vanligaste insatsen som äldre personer erbjuds vid utskrivningsplanering är hemtjänst. Det är också vanligt med trygghetslarm. Tryggt mottagande i hemmet 8 och korttidsvård förekommer också men i mindre utsträckning. Hemtjänst I Stockholms stads riktlinjer för handläggning inom socialtjänstens äldreomsorg beskrivs hemtjänst 9 som ett individuellt behovsprövat bistånd enligt 4 kap. 1 SoL. Hemtjänstinsatser kan beviljas den som på grund av åldersrelaterad fysisk funktionsnedsättning, psykisk funktionsnedsättning och sjukdom är i behov av hjälp i hemmet, för att uppnå skälig levnadsnivå, om behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Den som har hemtjänst ska känna sig trygg med det stöd och de hjälpinsatser som ges. Hemtjänst omfattar insatser av servicekaraktär och personlig omvårdnad. (Stockholms stad 2017a) Ett beslut om hemtjänst ska innehålla vilka insatser som beviljats och antalet timmar per månad. Stockholms stad tillämpar ramtid, som gör det möjligt att använda hemtjänsttimmarna flexibelt. Enligt målbeskrivningen (Stockholms stad 2017b) ska hemtjänst utföras så att socialtjänstlagens kvalitetskrav uppfylls för den enskilde. Kvalitetskraven är indelade i tre områden: trygghet, kontinuitet och tillgänglighet gott bemötande, respekt och integritet inflytande och självbestämmande. 8 Stockholms stads stödinsats för äldre personer som skrivs ut från sjukhus kallas Tryggt mottagande i hemmet. 9 I fortsättningen används benämningen "hemtjänst" för reguljär hemtjänst och "Tryggt mottagande" för hemtjänst med Tryggt mottagande. 9

15 Hemtjänst bedrivs dygnet runt. I Stockholms stad upphandlas hemtjänsten enligt lagen om valfrihet (LOV). Den större delen av hemtjänsten utförs av privata företag. Alla utförare ingår ett avtal med Stockholms stad som innehåller bestämmelser om kvaliteten på hemtjänsten med mera. Antalet som får hemtjänst på Kungsholmen och i vilka nivåer I mars 2018 var det 956 personer som fick hemtjänst på Kungsholmen. De som hade minst hemtjänst hade bara några enstaka timmar per månad medan den som hade mest hade 164 timmar per månad. Figur 1. Beviljade hemtjänsttimmar per månad i Kungsholmens stadsdelsförvaltning för personer 65 år eller äldre samt kostnaderna den 1 mars Ovanstående diagram (figur 1) visar hur antalet timmar fördelar sig. Den största gruppen har mellan en och nio timmar hemtjänst per månad medan endast ett tiotal personer har mer än 120 timmar hemtjänst per månad. Kostnaderna för hemtjänst i de lägre nivåerna är endast en liten andel av kostnaderna för dem som har omfattande hemtjänstinsatser. De som får hemtjänst har rätt att välja utförare. Det finns både privata utförare och kommunala. De privata utförarna kan bestämma i vilket geografiskt område de ska arbeta och vilka tider som verksamheten ska bedrivas. De kan också erbjuda tilläggstjänster i form av extra städning med mera. På Kungsholmen finns en kommunal hemtjänstenhet och 35 privata utförare. Tryggt mottagande i Stockholms stad 2017 startade Stockholms stad i samarbete med Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) inom Stockholms läns landsting, projektet Tryggt mottagande. Planen var 10

16 att projektet skulle pågå under 2017 men projekttiden har förlängts och ska pågå under Tryggt mottagande startade i stadsdelsförvaltningarna Bromma, Kungsholmen och Hägersten-Liljeholmen, som startade speciella team för att arbeta med projektet. Organisatoriskt ingick teamen i beställarenheterna, som en särskilt organiserad hemtjänst som inte ingår i valfrihetssystemet 10. I varje team anställdes fyra undersköterskor som arbetar kontorstid. Under 2018 introducerades arbetssättet i fler stadsdelar genom att de befintliga teamen utökade både antalet anställda och sina arbetsområden med ett angränsade stadsdelsområde. Stockholms stad och Stockholms läns landsting hade tidigare genomfört ett antal gemensamma projekt för att förebygga akuta sjukhusbesök och minska antalet återinskrivningar till slutenvården. Projektet med Tryggt mottagande kan ses som en fortsättning på de tidigare satsningarna. Samverkan med primärvården och primärvårdsrehabiliteringen framhölls i projektplanen (Stockholms stad 2016a) som en förutsättning för att projektet skulle lyckas och Stockholms läns hälso- och sjukvårdsförvaltning bidrog till projektets finansiering. Mål för Tryggt mottagande Projektet i Stockholms stad hämtade inspiration från liknande verksamheter i andra kommuner. Målsättningen var att äldre ska uppleva en trygg och hållbar hemgång vid utskrivning från slutenvården och på sikt att antalet återinskrivningar och behov av hemtjänstinsatser ska minska (Stockholms stad 2016a). Inför starten formulerades nedanstående mål. Tabell 1. Mål för Tryggt mottagande i Stockholms stad. (Stockholms stad 2016b) Mål för dem som får Tryggt mottagande Mål för Stockholms stad och för Stockholms läns landsting De ska uppleva en trygg och hållbar hemgång Erbjuda ett Tryggt mottagande i hemmet efter sjukvård Tryggt mottagande ska bidra till ökad delaktighet Minska antalet placeringar i korttidsboende och självständighet Minska beroende av vård och omsorg Ge en mer träffsäker bedömning av de äldres behov av insatser Öka närståendes trygghet och delaktighet Förbättra samverkan med hemtjänst och primärvård inklusive rehabilitering Minska antalet hemtjänsttimmar som en följd av Minska antalet akutbesök och oplanerade minskat behov av vård- och omsorgsinsatser återinskrivningar till slutenvården Sammanfoga nya arbetssätt med befintliga arbetssätt inom landstingets Sveaarbete Vilka ska erbjudas Tryggt mottagande Vid projektets början utarbetades även ett beslutsstöd (Stockholms stad 2016) för projektet, riktat till biståndshandläggare/vårdplanerare och undersköterskor med 10 Det gäller under projekttiden. 11

17 flera som skulle arbeta med Tryggt mottagande (Stockholm 2016b). Där anges både inklusions- och exklusionskriterier för att få Tryggt mottagande. Om en person uppfyller tre av de fyra inklusionskriterierna ska han eller hon tillfrågas om Tryggt mottagande. Om personen uppfyller något av exklusionskriterierna ska han eller hon inte tillfrågas. Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier för Tryggt mottagande i Stockholms stad (2016b). Inklusionskriterier Finns oro eller ängslan för hemgång hos den äldre eller närstående? Är den äldres vård- och omsorgsbehov nyligen förändrat? Finns det förutsättningar för ökad delaktighet och trygghet hos den äldre eller närstående? Har den äldre behov av ökad samordning mellan vård- och omsorgsaktörer? Exklusionskriterier Befinner sig den äldre i palliativt skede? Har den äldre ett pågående allvarligt missbruk och social svikt? Har den äldre omfattande psykiatrisk diagnos eller neuropsykologiska funktionshinder? Under projekttiden var Tryggt mottagande formellt inte en egen insats, utan ett arbetssätt för att utföra hemtjänst. Den formella gången är att en biståndshandläggare i samband med en utskrivningsplanering på sjukhus uppmärksammar behovet av Tryggt mottagande. Även de som får Tryggt mottagande får ett beslut om hemtjänst med ett antal timmar per månad. Tryggt mottagande är till skillnad från den ordinarie hemtjänsten anslagsfinansierad. Tryggt mottagandes arbetssätt I projektplanen framhålls att personalen ska ha ett rehabiliterande förhållningssätt och stötta dem de hjälper att utifrån sina förutsättningar själva göra så mycket som möjligt för att bibehålla sina förmågor, funktioner och sin självständighet (Stockholms stad 2016). Tryggt mottagande-teamets första kontakt med en ny vårdtagare är att besöka honom eller henne på sjukhuset och ge information. Vid utskrivningen möter de sedan personen antingen på sjukhuset eller i hemmet och arbetar hos denna de första åtta dagarna. Enligt projektplanen (Stockholms stad 2016a) har Tryggt mottagande tre uppgifter utöver att utföra ordinarie hemtjänstuppgifter. De är att: koordinera en persons olika vårdgivare göra hemmet säkert och tryggt kartlägga vilka hjälpbehov som finns. Eftersom Tryggt mottagande endast arbetar kontorstid är det den ordinarie hemtjänsten som ansvarar för hjälpinsatserna kvällar, nätter och helger. För att det ska fungera ingår kontinuerlig informationsöverföring morgon och kväll mellan Tryggt mottagande och hemtjänst. Kartläggningen av hjälpbehoven ska kunna vara ett underlag i bedömningen av behovet av fortsatta insatser från äldreomsorgen. 12

18 Erfarenheter av Tryggt mottagande i Stockholm En utvärdering av projektets första sex månader (Lumell 2017) visade att: Deltagarna upplevde att Tryggt mottagande bidrog till ökad trygghet och livskvalitet. Tryggt mottagande hade en liknande totalkostnad som korttidsvård, men en dubbel timkostnad i jämförelse med den ordinarie hemtjänsten. Involverade aktörer upplevde att deltagarnas trygghet och delaktighet ökade efter Tryggt mottagande. Korttidsvård Korttidsvård innebär en begränsad tids vård i ett korttidsboende. I Stockholms län är vårdtiden vanligen en till två veckor, men kan förlängas (Hjalmarson 2018). Enligt Stockholms stad (Stockholms stad 2017a) är korttidsvård en viktig stödinsats för äldre i ordinärt boende och är en strategiskt viktig insats i takt med att många äldre bor kvar i ordinärt boende trots omfattande behov av omvårdnad. Syftet med korttidsvård kan vara att: ge biståndshandläggaren bättre beslutsunderlag den enskilde återhämtar sig och kan återgå till bostaden avlasta den som vårdar få en legal företrädare som kan avveckla den enskildes ordinarie boende och möjliggöra en flytt till vård- och omsorgsboende den enskilde kan bo kvar i sin ordinarie bostad efter korttidsvården. (Stockholms stad 2017a) Under senare tid har placeringarna i korttidsvård minskat. En orsak är att korttidsvård innebär att vårdkedjan förlängs. I vilken utsträckning som korttidsvård används varierar mellan kommunerna. Stockholms stad är den kommun i länet som använder korttidsvård minst (Hjalmarson 2018). Insatser från primärvården i samband med utskrivning Många som skrivs ut från sjukhus och som har omfattande hjälp från hemtjänst har även hemsjukvård. Vanliga insatser är läkemedelsdistribution, provtagningar och omläggningar. I samband med utskrivningsplaneringen skickas remisser till primärvården. Hemtjänsten på Kungsholmen utför inte några hälso- och sjukvårdsinsatser på delegation från primärvården. Remisser skickas även till primärvårdsrehabiliteringen. I Stockholms län är det speciella enheter inom primärvården som arbetar med hemrehabilitering och som ansvarar för distribution av hjälpmedel och ansökningar om bostadsanpassningar. Inom primärvården tillämpas vårdval. På Kungsholmen finns åtta vårdcentraler som alla drivs i privat regi. Det finns också ett antal primärvårdsrehabiliteringsenheter. I både hemtjänstens och primärvårdens uppdrag ingår att samverka om vården och omsorgen för äldre. 13

19 STUDIENS SYFTE Syftet med studien var att följa äldre personer från stadsdelen Kungsholmen som blev föremål för utskrivningsplanering och beskriva hur deltagarnas funktionsförmåga och behov av vård och omsorg upplevdes, bedömdes, förändrades och tillgodosågs efter slutenvården. Syftet var också att studera beslutsprocessen för de olika insatserna från äldreomsorgen och vad som avgjorde vem som får vilken insats vid utskrivningen. Ytterligare ett syfte var att beskriva hur arbetet med Tryggt mottagande utfördes. Frågeställningar Vilka insatser från äldreomsorgen erhöll äldre som har varit föremål för en utskrivningsplanering efter en månad respektive tre månader, bland dem som beviljades hemtjänst, Tryggt mottagande respektive korttidsboende? Vilka faktorer var avgörande för om äldre i samband med utskrivning från slutenvården beviljats: o hemtjänst o Tryggt mottagande o korttidsboende Skilde sig överlevnaden en månad respektive tre månader efter utskrivningsplanering mellan äldre som beviljades hemtjänst, Tryggt mottagande respektive korttidsboende? Hur bedömdes den fysiska och kognitiva funktionsförmågan samt oro och nedstämdhet bland äldre personer som deltog i en utskrivningsplanering, och hur var deras situation en månad respektive tre månader efter hemkomsten? Hur upplevde intervjupersonerna den vård och omsorg som de fick efter hemkomsten från sjukhus? Hur värderade biståndshandläggare och annan personal Tryggt mottagande? Vad fungerade bra och vad ansåg de kan utvecklas och förbättras? 14

20 METODER Undersökningen består av en registerstudie samt intervjuer. Beslut om datauthämtning för forskningsändamål med sekretessförbehåll har inhämtats från Kungsholmens stadsdelsnämnd och gäller rätt att ta del av uppgifter från Webcare (Kungsholmens stadsdelsförvaltning Dnr ). Registerstudie I undersökningsgruppen ingick samtliga personer 65 år eller äldre bosatta på Kungsholmen, som mellan januari 2017 och maj 2018 i samband med utskrivningsplanering på sjukhus beviljades utökade insatser från äldreomsorgen, dvs. hemtjänst, Tryggt mottagande eller korttidsboende. Personerna i undersökningsgruppen identifierades med hjälp av uppgifter från WebCare, en e-tjänst för att samordna patientens utskrivning från sluten hälsooch sjukvård till öppenvård och kommunernas socialtjänst i Stockholms län. Undersökningspersonerna ingick även i SNAC-K (The Swedish National Study on Aging and Care), en longitudinell studie av åldrandet och vården och omsorgen om äldre, som genomförs i fyra områden i Sverige. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum är huvudman för den del av studien som genomförs i stadsdelen Kungsholmen i Stockholm. I SNAC-K vårdsystemdelen registrerar biståndshandläggarna fortlöpande alla beslutade förändringar av långvariga äldreomsorgsinsatser för samtliga personer 65 år och äldre som stadsdelen Kungsholmen har betalningsansvar för. Samtliga deltagare i SNAC-K har lämnat sitt samtycke till att ingå i studien. Vid en ändring av insatserna noterar biståndshandläggarna de insatser som beviljats vid ett visst datum samt olika faktorer av potentiell betydelse för behovet av insatser. Det betyder att det inte finns några fasta intervaller när insatser och behovsindikatorer registreras, utan samtliga indikatorer uppdateras först när det sker en förändring i insatserna. Undantaget är vård- och omsorgsboende, då en registrering görs när beslutet fattas, en månad efter inflyttning, samt en gång per år per den 1 april 11. Med hjälp av data från SNAC-K vårdsystemstudien har undersökningspersonerna i denna studie följts en månad respektive tre månader efter utskrivningsplaneringen med avseende på överlevnad, äldreomsorgsinsatser, funktionsförmåga, kognition, rörelseförmåga samt oro och nedstämdhet. Intervjuundersökningen I studien intervjuades 45 personer 65 år eller äldre som skrevs ut från slutenvården. Kontakterna med dem förmedlades av en biståndshandläggare efter att de hade gett ett muntligt samtycke. Dessutom intervjuades elva företrädare för olika 11 1 mars från 2001 till

21 personalkategorier inom äldreomsorgens beställaravdelning på Kungsholmens stadsdelsförvaltning. Urvalet av intervjupersoner 65 år eller äldre Utöver att ha deltagit i en utskrivningsplanering var kriterierna för att intervjuas: att vara 65 år eller äldre att ha minst ca 40 timmar hemtjänst per månad 12. att klara en intervju. De 45 intervjupersonerna rekryterades i tre omgångar. Den ursprungliga planen var att samtliga intervjupersoner skulle ha rekryterats bland dem som var med om en utskrivningsplanering från och med mars till och med maj 2018 på Kungsholmen och som då beviljades hemtjänst, Tryggt mottagande eller korttidsvård. Eftersom antalet intervjupersoner som fick Tryggt mottagande eller korttidsvård under den perioden bedömdes vara för litet tillfrågades även de som blev beviljade Tryggt mottagande under juni till och med augusti på Kungsholmen. För att ytterligare utöka antalet intervjuer med personer som hade haft Tryggt mottagande rekryterades i maj dessutom fyra intervjupersoner från Bromma stadsdelsförvaltning som också hade fått Tryggt mottagande. Urvalet bland utskrivningsklara mars till och med maj 2018 Totalt var det 146 utskrivningsplaneringar under perioden mars till och med maj 2018 i samband med att personer 65 år eller äldre skrevs ut från slutenvården. Antalet personer var något lägre eftersom några personer hade flera utskrivningsplaneringar under de tre månaderna. 12 Varje månad tillfrågades de första i kronologisk ordning. 16

22 Nedanstående figur 2 visar hur urvalsprocessen av dem som var med om en utskrivningsplanering under perioden mars till och med maj 2018 gick till: *en person fick både Tryggt mottagande och korttidsboende. Figur 2. Antal utskrivningsplaneringar under perioden mars till och med maj 2018 och de insatser som de som blev intervjuade beviljades vid utskrivningsplaneringen. Sjuttiofyra personer (58%) uppfyllde inte kriterierna och exkluderades ur studien. Den vanligaste orsaken var att de hade mindre än 40 timmars hemtjänst per månad, hade beviljats vård- och omsorgsboende samt ett överurval av personer som hade beviljats hemtjänst. Av de 72 personer som ingick i undersökningsgruppen var det elva som på grund av sitt hälsotillstånd inte kunde tillfrågas och sjutton som inte ville vara med. De återstående 44 personerna tackade ja till en intervju. Det motsvarar 30 procent av samtliga som vårdplanerades. Av dem blev 34 intervjuade, se nedan. 17

23 Ytterligare sju personer som fick Tryggt mottagande på Kungsholmen under perioden juni till och med augusti intervjuades, samt fyra personer från Bromma som också hade fått Tryggt mottagande. En biståndshandläggare på Kungsholmens stadsdelsförvaltning förmedlade kontakterna med intervjupersonerna till Äldrecentrum. Cirka en månad efter utskrivningen från sjukhuset frågade hon dem som motsvarade de ovan beskrivna kriterierna om de ville delta i Äldrecentrums studie. Ett informationsbrev som beskrev undersökningen skickades hem till dem som tackade ja (se bilaga 1). De lämnade också ett muntligt samtycke till att Äldrecentrums utredare fick deras kontaktuppgifter. De som tackade ja till att bli intervjuade kontaktades sedan per telefon för att boka en tid för intervjun. Tio personer tackade nej vid dessa samtal, Anledningen var att de inte kände sig tillräckligt starka för att klara en intervju. En person avled. Några bad också utredaren att återkomma senare när de hoppades att de skulle känna sig piggare. Av de intervjuade var 35 kvinnor och 10 män. Nio var sammanboende vid utskrivningsplaneringen. Av dem flyttade tre inom kort till vård- och omsorgsboende. Tabell 3. Intervjupersonernas ålder, n=45. Ålder Antal år år år eller äldre Två tredjedelar av de intervjuade var 80 år eller äldre (se tabell 3.) Om intervjuerna Intervjuerna med personerna som nyligen skrivits ut från sjukhus var semistrukturerade och gjordes med hjälp av en intervjuguide (se bilaga 2). De ägde rum mellan en och två månader efter utskrivningen från sjukhus. Alla utom en gjordes hemma hos de intervjuade. Tjugosju intervjuer var enskilda med en intervjuperson. Tolv intervjuer gjordes tillsammans med en anhörig och sex enbart med en anhörig. Åtta intervjuer 13 gjordes per telefon, varav fem med anhöriga. Intervjuerna tog mellan 20 minuter och en dryg timme. Alla intervjuer utom två telefonintervjuer spelades in och transkriberades. Vid intervjuerna som inte spelades in gjordes anteckningar. I analysen av intervjuerna lästes texterna för att hitta olika teman. De mest centrala var upplevelsen av utskrivningsplaneringen, hälsotillståndet och funktionsförmågan, hur det var att ha Tryggt mottagande respektive korttidsvård, att vara beroende av hemtjänst och de intervjuades sociala situation. I framställningen 13 Utöver dem gjordes också tre kompletterande intervjuer med anhöriga. 18

24 återges en del citat från intervjuerna. De valdes för att illustrera vanligt förekommande uppfattningar bland de intervjuade. I några fall förekommer även citat som framfördes av enstaka personer. Dessa bedömdes belysa frågeställningarna med ytterligare perspektiv. Frågan är i vilken utsträckning som intervjuundersökningen kan sägas vara representativ. Några faktorer gör att materialet bör tolkas med stor försiktighet. Urvalet gjordes ur en grupp där en del på grund av sjukdomar och funktionsnedsättningar inte kunde vara med. Det innebär att deras erfarenheter inte är representerade. Eftersom antalet personer som fick korttidsvård var litet går det heller inte att dra några generella slutsatser från deras erfarenheter. Samtidigt gav de berättelser som vi fick ta del av en viktig insyn i hur de äldre som har, eller som bara under en begränsad tid fick omfattande vård- och omsorgsinsatser i hemmet, beskriver sin tillvaro. Intervjuer med personal Sammanlagt genomfördes fyra intervjuer med tjänstemän och undersköterskor på Kungsholmens stadsdelsförvaltning. En av dem var en individuell intervju med en chef. Två undersköterskor i Tryggt mottagande-teamet intervjuades tillsammans vid två tillfällen. Även dessa tre intervjuer var semistrukturerade, spelades in och transkriberades. Den fjärde intervjun var en gruppintervju som genomfördes av två utredare med fem biståndshandläggare, två administratörer och två chefer. Deltagarna besvarade fyra frågor i mindre grupper, där cheferna bildade en egen grupp. Förutom ett gemensamt samtal om de fyra frågorna där anteckningar gjordes, dokumenterade deltagarna också sina tankar skriftligt. Anteckningarna och de skriftliga svaren sammanställdes. Samtliga texter analyserades. De teman som utkristalliserades var de utskrivningsklaras situation, tryggt mottagande och korttidsvård. 19

25 RESULTAT Registerstudie Insatser från äldreomsorgen efter utskrivningsplanering Nedanstående figur 3 illustrerar äldreomsorgsinsatser inklusive boendeform som beviljades i samband med utskrivningsplaneringar mellan januari 2017 och maj 2018 och som resulterade i utökade insatser från äldreomsorgen. Utökade insatser kan ha inneburit att man fått äldreomsorg för första gången, att antalet hemtjänsttimmar utökades eller att man beviljades korttidsboende eller vård- och omsorgsboende. Figur 3. Utskrivningsplaneringar efter slutenvård som resulterade i utökade insatser från äldreomsorgen (januari 2017 t.o.m. maj 2018) 20

26 En dryg fjärdedel av utskrivningsplaneringarna som resulterade i utökade insatser från äldreomsorgen gällde beslut om färre än 40 timmar hemtjänst per månad. Eftersom fokus i denna studie låg på att beskriva vad som kännetecknar dem som fått Tryggt mottagande i relation till framförallt dem som fått hemtjänst, inkluderas i de fortsatta analyserna endast personer med 40 eller fler timmar hemtjänst per månad. Detta för att öka jämförbarheten mellan grupperna som fått hemtjänst respektive Tryggt mottagande. Av samtliga som blev föremål för en utskrivningsplanering återvände de allra flesta till sitt hem efter sjukhusvistelsen, 77 procent med stöd av hemtjänst och elva procent med Tryggt mottagande (bilaga 3) 14. Tryggt mottagande erbjöds vanligast efter slutenvård, men i några fall förekom det också efter korttidsvård eller på grund av att hemsituationen inte fungerade. Under den 17 månader långa undersökningsperioden beviljades korttidsboende efter sjukhusvistelse vid 27 tillfällen, vilket motsvarar cirka fem procent av utskrivningsplaneringarna 15. På grund av det låga antalet är möjligheten till jämförelser med de andra grupperna begränsade. Personer som beviljades vård- och omsorgsboende i samband med en utskrivningsplanering står inte i fokus i denna rapport, men visas i de flesta analyser som en jämförelsegrupp. Vid sju procent av utskrivningsplaneringarna fick den äldre personen ett beslut om vård- och omsorgsboende, vilket motsvarar 18 procent av samtliga beslut om vårdoch omsorgsboende under perioden januari 2017 till maj Situationen vid utskrivningsplanering och efter 90 dagar Då det visat sig att förändringarna 30 dagar efter utskrivningsplaneringen var små vad gäller såväl äldreomsorgsinsatser som behovsindikatorer, fokuserar resultatredovisningen i huvudsak på tidpunkten för utskrivningsplanering och 90 dagar senare. Tabellerna i bilagorna 4 och 5 innehåller dock även uppgifter för situationen 30 dagar efter utskrivningsplaneringen. Andelen personer med en viss funktionsförmåga tre månader efter utskrivningsplaneringen baseras på de överlevande personerna. I den följande jämförande redovisningen av förhållandena vid utskrivning och tre månader senare är det därför viktigt att komma ihåg, att den genomsnittliga funktionsförmågan i en grupp påverkas av att det sannolikt är de sjukaste/sköraste individerna som avlidit (först) inom den relativt korta uppföljningsperioden på 90 dagar. Denna selektiva dödlighet skulle alltså kunna påverka den genomsnittliga funktionsförmågan bland de överlevande i positiv riktning. 14 Sex procent av utskrivningsplaneringarna resulterade i ett beslut om servicehus och fyra personer erbjöds även där Tryggt mottagande. 15 Korttidsvård beviljades oftare i form av växelvård eller avlastning för äldre personer som vårdades av en anhörig i hemmet. 21

27 Sociodemografiska faktorer och överlevnad Tabell 4 visar ålder, kön, hushållstyp samt överlevnad för dem som blivit föremål för en utskrivningsplanering. Medianåldern var hög, 86 år för dem som skrevs ut med hemtjänst, 84 år för dem som erhöll Tryggt mottagande respektive korttidsboende och 90 år för dem som beviljades vård- och omsorgsboende. Oavsett insats gällde tre av fyra utskrivningsplaneringar kvinnor. Bland dem som beviljades vårdoch omsorgsboende var åtta av tio kvinnor. De allra flesta i samtliga grupper var ensamboende. För dem som skrevs ut med hemtjänst var medianantalet 72 timmar per månad. De flesta hade insatser från hemtjänsten under kvällstid. Nittioen procent i hemtjänstgruppen och 92 procent av dem med Tryggt mottagande. Trettiofem respektive 39 procent hade även insatser nattetid. Tabell 4. Utskrivningar från slutenvården efter ålder, kön och hushållstyp samt avlidna och avslutade efter 30 respektive 90 dagar (n=439). Hemtjänst 1 TM 2 Korttidsboende n=296 n=72 n=27 Vob 3 n=44 % % % % Samtliga utskrivningar Ålder Median/Min-Max 86/ / / /75-98* Kvinnor Ensamboende Antal timmar hemtjänst/ månad ordinärt (IQR) 5 75 (93-59) Hemtjänst kväll Hemtjänst natt Avliden inom 30 dagar ** 4 Annat avslut inom 30 dagar Avliden inom 90 dagar * 4 23** 4 Annat avslut inom 90 dagar Kvar efter 90 dagar * 4 77** 4 p<0.1; *p < 0.05; ** p<0.01; p< > 40 timmar hemtjänst per månad. 2 Tryggt mottagande, inklusive sju tillfällen där Tryggt mottagande erbjöds trots att personen inte kom (direkt) från slutenvården, dvs. tre tillfällen efter korttidsvård och fyra tillfällen p.g.a. en svår hemsituation. 3 Vård- och omsorgsboende 4 signifikant skillnad jämfört med dem som fått hemtjänst. 5 Interquartile Range: representerar de mittersta 50 %, dvs. den högsta kvartilen minus den lägsta kvartilen. 6 En person flyttade, två personer avsa sig insatser, en person hade inte längre behov. Efter 90 dagar hade nio procent i hemtjänstgruppen och elva procent bland dem med Tryggt mottagande avlidit. Det kan noteras att dödligheten efter 90 dagar var dubbelt så hög, 22 respektive 23 procent, bland dem som beviljades korttidsboende 22

28 eller vård- och omsorgsboende efter sjukhusvistelsen. Detta tyder på att dessa i genomsnitt hade sämre hälsa än dem som fick hemtjänst respektive Tryggt mottagande. Typ av boendeform och insats från äldreomsorgen Figur 4 visar beviljad boendeform och insatstyp vid utskrivningsplanering samt 90 dagar senare, inklusive de som avlidit respektive de som hade avslutat sina insatser från äldreomsorgen. Andelen som beviljades vård- och omsorgsboende inom 90 dagar efter en utskrivningsplanering var högre bland dem som erhöll Tryggt mottagande (19 %) jämfört med hemtjänstgruppen (10 %). Sammantaget var efter 90 dagar en högre andel av dem som fått hemtjänst kvar hemma (73 %) jämfört med dem som erhöll Tryggt mottagande (61 %). De som endast fick hemtjänst hade då i genomsnitt 64 hemtjänsttimmar per månad och de som fick Tryggt mottagande 62 timmar. Med reservation för att det var mycket få utskrivningsplaneringar där korttidsboende beviljades, var det en högre andel bland dessa som beviljades vård- och omsorgsboende inom 90 dagar, cirka en tredjedel. ** 1 ** 1 ** 1 *1 ** 1 p<0.1; *p < 0.05; ** p<0.01; p< signifikant skillnad jämfört med motsvarande kategori bland de som fick hemtjänst efter slutenvård. Figur 4. Boendeform och insatstyp vid utskrivningsplanering samt efter 90 dagar. Rörelseförmåga Rörelseförmåga bedöms i SNAC-K med en fyrgradig skala 16. Skillnaderna mellan grupperna var små, såväl mellan dem som fick Tryggt mottagande och dem som beviljades hemtjänst, men också inom samma grupp över tid (bilaga 5). Vid utskrivningsplanering hade cirka en fjärdedel i båda grupperna inga eller lätta problem. De kunde gå utomhus med hjälpmedel, såsom rollator eller käpp, och klarade 16 Inga problem; lätta problem: kan gå utomhus med hjälpmedel (käpp, rollator) och klarar mindre trappor; medelsvåra problem: kan röra sig inomhus med hjälpmedel, men klarar ej trappor eller förflyttning utomhus (rullstol om personen själv kan manövrera den och själv ta sig i och ur); svåra problem: beroende av levande stöd och/eller rullstolsburen (och ej i stånd att själv manövrera denna eller ta sig i och ur) eller sängbunden 23

29 mindre trappor. Resterande tre fjärdedelar hade medelsvåra eller svåra problem, vilket innebar att de i bästa fall kunde röra sig inomhus med hjälpmedel, men inte klarade att gå i trappor eller att förflytta sig utomhus. I hemtjänstgruppen var det drygt fyra av tio som hade medelsvåra problem, och cirka en fjärdedel hade svåra rörelsehinder, såväl vid utskrivningsplanering som tre månader senare. I gruppen som erhöll Tryggt mottagande fanns en tendens till att svåra rörelsehinder minskade något och medelsvåra istället hade ökat något tre månader efter utskrivningsplanering. För personer som beviljades vård- och omsorgsboende hade rörelseförmågan inte ändrats inom 90 dagar. Drygt fyra av tio hade medelsvåra problem och två av tio hade svåra problem. Aktiviteter i det dagliga livet Behov av hjälp för att klara vardagen registreras i SNAC-K genom ett antal s.k. ADL-aktiviteter. Dessa avspeglar dels s.k. instrumentella aktiviteter (IADL) som inköp, transport och hushållssysslor och dels personliga aktiviteter (PADL), förmågan att klara dusch/bad, förflyttning, personlig hygien, på- och avklädning och födointag. Figur 5 visar att det överväldigande flertalet, mellan 80 och 90 procent i alla grupper och vid båda tidpunkterna, behövde hjälp med samtliga fem IADL-aktiviteter, det vill säga städning, matinköp, allmänna kommunikationer, matlagning och tvätt. Över 90 procent av undersökningspersonerna behövde också hjälp med minst en PADL-aktivitet, såväl vid tidpunkten för utskrivningsplaneringen som tre månader senare. På ett index som sträcker sig från 0 10, och där 10 innebär maximalt hjälpbehov i samtliga PADL-aktiviteter, låg medelvärdet mellan 4,7 och 5,7. Ingen skillnad fanns mellan hemtjänstgruppen och dem som erhöll Tryggt mottagande. Det skedde heller inga väsentliga förändringar inom 90 dagar vad gäller genomsnittligt PADL-beroende i någon av grupperna. I gruppen som skrevs ut med Tryggt mottagande var andelen som var beroende i samtliga PADL-aktiviteter något högre (46 %) jämfört med dem som skrevs ut med hemtjänst (35 %). Efter tre månader var andelen i den senare gruppen oförändrad, cirka en tredjedel. Bland dem som erhöll Tryggt mottagande minskade andelen något efter tre månader, till samma nivå som i hemtjänstgruppen. Högst var andelen som behövde hjälp med samtliga PADL-aktiviteter bland dem som skrevs ut till korttidsboende och vård- och omsorgsboende. 24

30 * 1 1 IADL: Instrumentella aktiviteter i det dagliga livet: städning, matinköp, allmänna kommunikationer/transport, matlagning, tvätt. PADL: Personliga aktiviteter i det dagliga livet: Bad/dusch, av-/påklädning, toalettbesök, förflyttning, födointag p<0.1; *p < 0.05; ** p<0.01; p< signifikant skillnad jämfört med motsvarande kategori bland dem som blev utskrivna med hemtjänst. Figur 5. Behov av hjälp med instrumentella och personliga aktiviteter i det dagliga livet (IADL, PADL), procent Kognition Kognitiv nedsättning graderades i SNAC-K i fyra nivåer, från ingen nedsättning (0) till mycket svår nedsättning (3). Det senare motsvarar Berger-skalans nivå 5 eller 6 (Berger, 1980). Det fanns inga skillnader mellan dem som skrevs ut med hemtjänst och dem som erhöll Tryggt mottagande. I båda grupperna var det cirka 60 procent som inte hade någon kognitiv nedsättning. Cirka 30 procent hade lätta problem, det vill säga de hade vissa minnessvårigheter och var ibland något oklara och förvirrade. Cirka var tionde hade svår eller mycket svår kognitiv nedsättning, med påtagliga minnessvårigheter och var ofta eller ständigt oklara och/eller förvirrade. Graden av funktionsnedsättning förändrades inte under den tre månader långa uppföljningen. Resultaten visar att kognitiva problem var signifikant vanligare bland personer som beviljades vård- och omsorgsboende efter sjukhusvistelse; nästan hälften hade svåra eller mycket svåra kognitiva problem. Även de som beviljades korttidsboende tycks i genomsnitt ha haft en sämre kognitiv förmåga än dem som skrevs ut med hemtjänst eller Tryggt mottagande. Oro och nedstämdhet Oro har nämnts som en viktig faktor när det gäller frågan vem som erbjuds Tryggt mottagande. Förekomsten av oro, i den mån den uppfattats av biståndshandläggaren, framgår av figur 6. I gruppen som skrevs ut med hemtjänst var svåra eller mycket svåra (invalidiserande) problem med oro betydligt mindre vanligt jämfört med dem som fått andra insatser. Bland dem som erhöll Tryggt mottagande hade drygt 40 procent lätta eller tillfälliga problem med oro, 25 procent upplevde svår eller mycket svår oro. I gruppen som skrevs ut med hemtjänst var motsvarande andelar en tredjedel, respektive 10 procent. Inga statistiskt säkerställda förändringar skedde över en tremånadersperiod, även om det fanns en tendens till 25