Interview med STEINAR BARSTAD. MYRA LEWINTER Udviklingen i hjemmehjælp i Danmark: et casestudie i velfærdsstatens 5 omstrukturering

Transkript

1 Innehåll Vi blir mange eldre om noen år 2 Interview med STEINAR BARSTAD MYRA LEWINTER Udviklingen i hjemmehjælp i Danmark: et casestudie i velfærdsstatens 5 omstrukturering Sosialt arbeid blant mennesker som har levd en tid 12 Interview med KJERSTI HARNES AGNETA GRIMBY 15 Samhällets stöd till äldre i sorg GUNBORG JAKOBSSON/STINA JOHANSSON 22 Mellan akademins och yrkets krav äldreomsorgsutbildning i Finland och Sverige TEPPO KRÖGER 30 Universalism in social care for older people in Finland: Weak and still getting weaker Blir Europa ett hem för fattiga, senila gamlingar? 35 Interview med ÓLAFUR ÓLAFSSON KARIN HØYLAND 37 Ny sykehjemsmodell gir smådriftsfordeler La Dalia äldreboende för spansktalande äldre 44 Interview med EVA HJALMARSSON KIRSTEN THORSEN 46 Å falle mellom alle stoler? om aldring blant funksjonshemmede mennesker ANNA GÖTLIND 56 Äldre och historia 60 Recensioner 64 Kalendarium Ledare på tidskriftens baksida

2 Vi blir mange eldre om noen år Intervju med Steinar Barstad Av Helga Johannesdóttir, NSA Norge 2 Sosialarbeiderne ville satt farge på en eldreomsorg som er nesten helt hvitkledd. Isteden har de i stor grad isolert seg på sosialkontorene, og overlater størsteparten av de sosiale problemfeltene til andre yrkesgrupper, sier Steinar Barstad, sosionom med prosjektlederansvar for regjeringens Handlingsplan for eldreomsorgen. ET VILLE VÆRT EN LYKKE for det tverr- -D faglige arbeidet i helse- og sosialsektoren om sosialarbeiderne gikk inn i sykehjemmene og tok arbeid i hjemmetjenestene. Størst nytte ville de kanskje gjort i skjæringspunktet mellom institusjon og hjemmetjeneste og mellom familie og hjelpeapparat. Hva kan sosialarbeiderne tilføre eldreomsorgen? De kunne avdempet det sterke helsefaglige preget tjenestetilbudene i eldreomsorgen har fått, og bidra til sterkere ressursorientering og større opptatthet av aktivitet, boforhold, sosialt fellesskap, nettverk og samspill med familie. De ville også være til god hjelp ved sorg over tap av venner, ektefeller og funksjonsevne, og gi hjelp til å opprettholde og bygge nye nettverk. Ferske brukerundersøkelser viser at det nettopp er på det sosiale området dagens eldreomsorg svikter. Jeg tror også den erfaring sosialarbeiderne etter hvert har tilegnet seg på saksbehandling og forvaltning ville kommet svært godt med i en sektor som ikke akkurat er preget av rettssikkerhet og skriftlige saksbehandlingsrutiner. Større enn sykehussektoren Med over årsverk og mange flere ansatte, er de kommunale pleie- og omsorgstjenestene større enn sykehussektoren, og utgjør nesten halvparten av den samlede helse- og sosialtjenesten i Norge. Pleie- og omsorgstjenestens store og komplekse organisasjoner representerer en av de største utfordringene når det gjelder organisasjon og ledelse i offentlig sektor. Det er dominerende arbeidsplasser i lokalsamfunnet med virksomhet som går kontinuerlig døgnet rundt. Oppgavene vokser i omfang for hvert år og blir stadig mer faglig krevende. Steinar Barstad er opptatt av at det samtidig er en sektor med lavt utdanningsnivå, der ledelsesfunksjonen er dårlig utviklet og blir lite verdsatt. Det er få ledere og mange ansatte. Lederne

3 Intervju med Steinar Barstad rekrutteres fra fagfeltet og mangler ofte formell lederkompetanse. De blir fortsatt dårlig lønnet og får lite rom i en organisasjon der forventningene er at alle skal gå i turnus og ta del i brukerrettet arbeid. Planlegging, ledelse, saksbehandling, opplæring og organisasjonsutvikling må nesten foregå i smug. Her er det mye å hente om en vil få mer ut av ressursene, ved å fokusere på organisasjon og ledelse og styrke kompetanse og utdanningsnivå. Litt mer danske tilstander Svein Olav Daatland skriver i sin sammenligningsstudie av eldreomsorgen i Skandinavia at norsk eldreomsorg har vært kjennetegnet av den moderate og vedvarende knapphet, med relativ stabilitet og med motstand mot endring fra det tradisjonelle mønsteret. Motstykket var Danmark som har satset mer sjenerøst med sterk vilje til endring og modernisering. Har vi i Norge lært noe av danskene? Det ser ut til at Handlingsplan for eldreomsorg har utløst litt mer danske tilstander i norsk eldreomsorg. Fra statlig side har ikke denne handlingsplanen først og fremst vært en reform. Den har stort sett handlet om å bygge ut kapasiteten. Interessant er det da å se at svært mange kommuner lager reform ut av det, og benytter muligheten til å legge en ny struktur på plass. Hovedtrekkene i kommunenes utbyggingsmønster ser ut til å være at aldershjemmene legges ned, at sykehjemmene gjennomgår en betydelig modernisering, mens det er hjemmetjenestene og et stort antall nye omsorgsboliger som står for den største kapasitetsveksten. Det er alternativene til institusjon som nå vinner fram i mange norske kommuner, samtidig som institusjonene fornyes. Men vi tar ikke helt av. Alt skjer nøkternt og i forsiktige former i Norge. Det beste fra to ulike tradisjoner Steinar Barstad har arbeidet med Handlingsplan for eldre i 5 år. Kan du si noe mer om resultatene? Handlingsplanen fører til en utbygging av nye personellårsverk, mer enn nye sykehjemsplasser og nesten nye omsorgboliger. Eneromsreformen blir gjennomført,og halvparten av sykehjemmene er enten nybygd eller modernisert gjennom dette prosjektet, som har kostet staten mer enn 40 milliarder kroner. Det foregår for tiden en spennende utvikling i kommunene, der det beste fra to ulike tradisjoner er i ferd med å smelte sammen. Snart ser vi ikke lenger forskjell på moderne små sykehjem og lokale bo- og servicesentra med omsorgsboliger. Vi har fått sykehjem med omsorgboligstandard og omsorgsboliger med sykehjemstilbud. På denne måten kombineres erfaringene fra institusjon og mer åpen omsorg. Utfordringen er å utvikle tilbud som både gir trygghet og individuell tilpasning. Sykehjem og omsorgsboliger gir delvis botilbud til samme pasientgrupper, og overlapper hverandre i det kommunale tilbudet. Omsorgsboligene brukes imidlertid til flere brukergrupper og fungerer mer fleksibelt både med hensyn til beboernes alder, diagnose og funksjonshemming. Kanskje er det denne fleksibiliteten som gjør at mange kommuner har valgt å satse på omsorgsbolig som supplement til mer tradisjonelle sykehjem. Omsorgsboliger kan brukes som sykehjem, men sykehjem kan ikke brukes som omsorgsbolig. Dette høres jo idyllisk ut. Er det vi leser om i avisene om dårlige tilbud for eldre bare tøv? Utfordringene i denne sektoren er svært store, og det er svært mange uløste oppgaver. Vi sliter med manglende rekruttering til omsorgsyrkene, den medisinske oppfølgingen er mangelfull, det avdekkes svikt i grunnleggende rutiner ved enkelte sykehjem, saksbehandlingen og forvaltningskulturen står svakt og som sagt: Det de eldre sjøl gir uttrykk for at de savner mest, er mer knyttet til sosiale og kulturelle relasjoner og opplevelser. Jeg skulle gjerne byttet ut en pleier med en kulturarbeider mange steder. Denne handlingsplanen har imidlertid bare hatt som hovedmål å sette kommunene i stand til å møte veksten i behovet for tjenester som følge av at det er blitt flere eldre. Det er ambisiøst nok. Både desentralisering og internasjonalisering Eldreomsorgen er den største enkeltoppgaven norske kommuner har ansvaret for. Flere og flere oppgaver desentraliseres fra spesialisttjenester og sykehus til den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Oppgavene blir stadig mer faglig krevende og omfattende. Det er grunn til å tro at denne utviklingen vil forsterkes ytterligere. Det går ikke an å snakke om norsk eldreomsorg uten å snakke om 435 store og små norske kommuner i fjorder og daler, på øyer og fjell. Det er disse kommunene som har ansvaret for å drive norsk pleie- og omsorgstjeneste. Kommunalt selvstyre og lokaldemokrati har sterke tradisjoner i Norge. Jeg tror dette har vært en styrke for utviklingen. Det skaper nærhet, ansvar og lokal forankring. 3

4 4 Vi snakker ikke om velferdsstaten, men mer om velferdskommunen. Norsk utvandring Handlingsplan for eldreomsorgen har utløst en heftig debatt i aviser og kommunestyrer om utbygging av sykehjem og omsorgsboliger i utlandet. I varmere klima, ved strandkanten med palmesus og vin. Og med lave lønninger og lave byggekostnader. Vi drømmer ikke lenger om Danmark, men den spanske solkysten. Det bor blant annet mange tusen nordmenn på et mindre område i Spania. Noen har kalt dette den største norske utvandringsbølgen siden utvandringen til Amerika. Utvandringen til Amerika hadde vel også elementer av drøm og eventyr i seg, men den gang reiste folk mest av nød på den norske landsbygda. De reiste fordi de måtte. Dagens utvandring er nok mer et utslag av velstand. Folk ønsker å bruke de økonomiske mulighetene de har fått til å realisere egne ønsker og vinterdrømmer. Friheten til å kunne bo og leve i ulike land samtidig og ha egen boligeiendom ved sydens strender, var før bare forbeholdt noen få. I dag er dette overkommelig for mange. Flere kommuner bygger sykehjem i Syden. Er det en utvikling som myndighetene støtter? Ja, regjeringens handlingsplanen bidrar til finansiering av tre mindre sykehjemsprosjekter i Spania. Når det kom til stykket var det ikke mange kommuner som ville prioritere utbygging i utlandet. Det er også grunn til å se med kritisk blikk på klimaturisme og norsk sydenkultur. For den er svært norsk. Samtidig bør vi være åpne for omverdenen og de muligheter internasjonalisering og kulturelt samkvem kan gi, også på helse- og sosialtjenestens område. Slik blir både desentralisering og internasjonalisering viktige trekk når vi skal forsøke å beskrive utviklingen innenfor eldreomsorgen. Framtidas brukerstyrte ordninger I Norge hadde vi Eldreopprør for noen år siden og siden har eldre vært en viktig stemme i samfunnsdebatten. Flere og flere lever lenger og holder seg friske lenger. Vil ikke flere stille større krav til mangfold i eldreomsorgen i tiden som kommer? Som fenomen tror jeg diskusjonen om etablering av norske eldreomsorgstilbud i utlandet avspeiler litt av det vi kan vente oss i årene som kommer. Det blir større mangfold og individuelle løsninger. Vi får nye generasjoner eldre som både har andre problemer og vil stille helt andre krav til hjelpeapparatet enn et lite enerom i bygdas eneste sykehjem. Men de stiller også med helt andre ressurser enn tidligere eldregenerasjoner. Den nye seniorgenerasjonen er rikere, har bedre utdanning og bedre helse, og vil i større grad sjøl sette dagsorden og ta styring med det som i dag drives av offentlig hjelpeapparat. De vil bruke sine ressurser og kanskje selv gå inn på eiersiden for å sikre et godt tilpasset tjenestetilbud. Jeg tror vi får mange brukerstyrte ordninger etter hvert. Vi blir mange grå pantere om noen år! Sosionomenes uoppdagede felt? Intervju med Steinar Barstad Til slutt hvorfor finner vi så få sosionomer innenfor eldreomsorgen? Eldreomsorg og gereatri har ikke hatt høy status i fagmiljøene. Både leger, psykologer og sosionomer har eldreomsorgen langt nede på lista over hva det er interessant å arbeide med. Jeg har alltid undret meg over hvorfor sosionomene har kommet i slikt fint selskap, men det handler vel ikke bare om sosionomenes manglende interesse og orientering. Historisk sett måtte de vel ha kjempet seg inn på dette området, som sykepleierne nå dominerer. Men nå er de andre yrkesgruppene åpne og det er et helt annet klima for tverrfaglig samarbeid. Regjeringen gir i sin nye rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell klart uttrykk for at den vil opprettholde det høye opptaksnivået til sosialfagene ved høgskolene, for å stimulere til at sosionomer, barnevernspedagoger og vernepleiere kan forsterke rekrutteringen til den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Sosialarbeiderutdanningene har vel heller ikke akkurat bidratt til å heve interessen for gerontologi og eldreomsorg. Du skal fortsatt lete lenge i undervisningsplaner og pensumlister for å finne spor av dette største arbeidsområdet på helse- og sosialfeltet. Sosionomene er fortsatt en ung yrkesgruppe, som kanskje har vært mest opptatt av sin egen generasjons problemer. Men etter hvert har mange fått omsorgsoppgaver i forhold til egne foreldre, og runder selv senioralder. Da vil nok interessen snu. Sosialarbeiderne kommer nok til eldreomsorgen. Eldreomsorgen trenger sosialarbeidere og sosialarbeiderne trenger eldreomsorgen. Mange nyutdannede sosialarbeidere vil etter hvert få sin første jobb i hjemmetjenesten, mens erfarne sosionomer vil gå inn i tverrfaglige gereatriske team og fungere som veiledere for hjemmetjenestepersoenll og og omsorgsarbeidere. Tiden er moden for det.

5 MYRA LEWINTER: Udviklingen i hjemmehjælp i Danmark: et case studie i velfærdsstatens omstrukturering Artiklen drøfter udviklingen i hjemmehjælp i Danmark. Der er sket forskydninger af omsorgsopgaver til både marked og til den uformelle omsorg. Statistikken viser at hjælp til personer i eget hjem er blevet mindsket igennem flere år. Der er tale om ændringer som også foregår i andre europæiske velfærdsstater som følge af omstruktureringen af velfærdsstaten. I artiklen rejses nogle bekymringer ved denne udvikling både hvad angår forskydning af ansvaret for ældreomsorgen og for fastholdelse af solidariteten i samfundet. FORSKERE SPECIELT I EUROPA er enige om at nogle afgørende ændringer er i gang i de velfærdsstater som vi kender. Det gælder også Danmark. Nuværende artikel analyserer hvordan denne omstrukturering foregår ved at drøfte ændringer i hjemmeplejen for ældre mennesker. Artiklen indledes med en kort oversigt over et par generelle diskussioner om velfærdsstatens omstrukturering, efterfulgt af diskussioner om omstruktureringen i de nordiske lande. Den svenske ældreomsorg, specielt hjemmehjælp, anvendes som vejrhane for en grundigere analyse af udviklingen i Danmark. Artiklen afslutter med nogle overvejelser over betydningen af disse ændringer for den ældre befolkning. Velfærdsstatens krise og omstrukturering I løbet af de sidste håndfulde år er litteraturen som beretter om og analyserer baggrunden for krisen i velfærdsstaten vokset enormt. Der findes ifølge Esping-Andersen (1996) tre overskrifter til diagnosen af krisen: 1) anklagen om at velfærdsstaten kvaler markedet og ødelægger interesse i at arbejde, spare op og investere, 2) befolkningens aldring og dens formodede ka- Myra Lewinter PhD, MPH Adresse: Willemoesgade 79 DK-2100 København Ø e-post: myra.lewinter@ sociology.ku.dk tastrofale virkning på samfundet (for en kritik af denne se bl.a. Lewinter 2002), og 3) krav til regeringer og landenes økonomier som følge af globalisering. Samme forfatter ser to generelle udfordringer til de vestlige velfærdsstater. Den første gælder den voksende kløft mellem de eksisterende velfærdsydelser og behovene, og de risici som derved udvikler sig, noget som blandt andet skyldes ændringer i familiestrukturen, i beskæftigelsesstrukturen og i livscyklusen. Det betyder at der er voksende utilfredshed med velfærdsstatens måde at reagere på i forhold til disse nye krav. Den anden udfordring han nævner er at velfærdsstaten er underlagt ændrede økonomiske vilkår (stagnation, økonomisk krise) som truer muligheden for at fastholde velfærdsforpligtelserne. Storbritanniens velfærdsstat var en af de første der begyndte med omstruktureringen af velfærdsstaten og omsorgsydelserne allerede i 1980 erne. Jane Lewis noterer i sin analyse af disse ændringer (1998) at omsorgen synes nemmere at manipulere med i nedskæringstider end kontante sociale udbetalinger. I forhold til ældreomsorgen var ideen at introducere markedsprincipper ind i det offentlige ved at adskille bestiller (purchaser) fra udfører (provider) og ved at reducere statens rolle i forhold til leveringen af velfærdsydelser. Andre europæiske lande begyndte med lignende eksperimenter. Med disse initiativer ønskede man at fremme fleksibilitet, og at sikre befolkningen med kontraktlignende forhold fremfor professionelt skøn. De engelske erfaringer med de nye forhold viser, ifølge Lewis, at der er meget lidt bevis for at det første er lykkedes. Hvad angår det andet har ændringerne resulteret i en øget konflikt mellem behov og ressourcer således at det professionelle skøn er vokset. Case studier i Lewis bog viser at hvor man har introduceret principperne for New Public Management er resultatet en øget målretning af ydelser til personer med mest behov. Det betys

6 6 der at personer som har behov for mindre omsorgspakker ikke længere kan få adgang til disse. De må enten købe service på det rene marked eller familien må træde til. Et EU projekt Solidarity and Care in the EU viser at ændringerne i velfærdsstaten skyldes økonomiske årsager og ikke en anfægtelse af de oprindelige universelle principper bag de europæiske velfærdsstater. Forskerne fra projektet finder dog ikke belæg for at disse nedskæringer har ført til en formindskelse af social solidaritet i EU-landene. Men de er bekymret for at flere nedskæringer og forringet kvalitet af omsorgsydelserne vil udviske denne solidaritet. Udover den voksende kløft mellem behov og ressourcer, ser forskerne også en ændring i balancen mellem staten, samfund, familie, marked, og frivillige organisationer. Der sker en decentralisering af ansvaret fra staten til samfundet, fra politikerne til professionelle, fra formel til uformel omsorg (Thorslund & Bergmark 2000). Der er bred enighed blandt forskerne om at der sker nogle væsentlige forandringer i de europæiske velfærdssystemer. Udover nedskæringer sker der forskydninger af ansvaret for velfærd fra staten og forskydning af tilvejebringelse af velfærdsydelser (omsorgsydelser) fra offentlige til private og eller uformelle kilder. Hvad angår ældreomsorg vokser behovene mens ressourcer formindskes. Mennesker med behov for store omsorgspakker tilgodeses af de offentlige ydelser mens personer med mindre behov overlades til at finde alternativer- enten markedet eller familien. Denne udvikling stiller kvinder i en vanskelig situation idet disse står for den overvejende del af omsorgsydelserne, både som lønarbejdere og som familiemedlemmer. Undersøgelserne viser også at dette omsorgsarbejde kan være meget belastende for disse kvinder og kan indebære helbredsrisici. I min egen undersøgelse (Lewinter 1999; 2002b) fandt jeg at Danmark ikke adskiller sig fra de andre lande i denne henseende. Hjemmehjælp i Danmark Hjemmehjælp i Danmark er juridisk forankret i Lov om Social Service, som siger at kommunerne har ansvar for at yde hjælp til personer der ikke kan klare sig selv. Den er en videreførelse af Bistandsloven fra 1976 og tidligere love hvor vurderingen og tildeling af hjælp til personer i eget hjem var en kommunal opgave. I skrivende stund er varig hjemmehjælp gratis for modtageren, men det kan hurtig ændre sig. Hjælpen omfatter både hjælp til praktiske opgaver (husholdning) samt hjælp med personlig pleje. Denne hjælp udføres af samme persongruppe. I de sidste ca. 25 år er der sket en hel del i udviklingen af hjemmeplejen. Der er blevet indført aften/døgnpleje overalt i landet. Der er også indført en formel uddannelse for de personer der udfører disse opgaver, med ny titel: social- og sundhedshjælpere. Hjemmehjælperne/social og sundhedshjælpere er blevet organiserede i delvis selvstyrende grupper og der er de fleste steder etableret samarbejde med hjemmesygeplejersker (som også er ansat under kommunerne). Mange kommuner har ansat ergoterapeuter som hjælper med at vurdere behov for boligændringer og genoptræning/vedligeholdelsestræning og mange har ligeledes ansat fysioterapeuter som vurderer borgernes behov for træning og som leder træningssessioner. I 1987 vedtog man i Danmark en lov om ældreboliger, som angav den form for boliger for svage ældre mennesker som man vil give tilskud til. Kommunerne skal visitere personer til disse nye ældreboliger. Sådanne boliger er kommet til at erstatte plejehjem, men legalt betragtes de som eget hjem og derfor skal den hjælp personerne i disse boliger modtager opgives under statistikken for hjemmehjælp. Opførelsen af ældreboliger har ikke betydet en udvidelse af antallet af særlige boliger for ældre, idet andelen af særlige boliger pr. 100 ældre mennesker på 80 år og derover ikke er steget (Lewinter 2002a). Der er to væsentlige administrative initiativer som spiller en væsentlig rolle i fremtidens ældreomsorg i Danmark. Et er udviklingen og indførelsen af et vurderingsinstrument for visitering til hjemmehjælp. Instrumentet har navnet Fælles Sprog og det er udviklet af Kommunernes Landsforening, som med økonomisk støtte fra Socialministeriet har sørget for dens udbredelse og indførelse i kommunerne 1. Den anden udvikling er indførelsen af BUM-modellen, eller bestiller-udfører-modtager modellen i hjemmeplejen. Der er tale om den danske version af den engelske: purchaser-provider split. Udvikling i hjemmehjælp i Danmark statistisk set Myra Lewinter Hvis man ser overordnet på udviklingen af hjemmehjælp siden 1982 ser det ud som om andelen af årige har været omkring det samme i hele perioden, ca. 12%-14%, mens andelen af 80 årige + er steget fra 36% til 50%. Men det er vigtigt at se nærmere på fejlkilderne i denne statistik. Kilder til hjemmehjælpsstatistik stammer fra kommunernes indberetninger til Danmarks Statistik én gang om året.

7 Udviklingen i hjemmehjælp i Danmark: et case studie i velfærdsstatens omstrukturering Der er tre fejlkilder til disse tal. Den første er manglende indberetning. Der har været nogle kommuner, generelt de mindre, der ikke fik indsendt deres oplysninger. Denne fejlkilde er blevet reduceret væsentlig. Den anden fejlkilde er inklusionen af hjælp til både personer der bor i plejehjem og eget hjem i kommunernes tal. Det skyldes at en del kommuner er begyndt at integrere deres hjælp til svage personer, hvad enten de bor i eget hjem eller på plejehjem. Men disse kommuner indberetter det hele som hjemmehjælp. Den tredje og væsentligste fejlkilde er inklusionen af ældreboliger i tallene om hjemmehjælp. Det betyder at der opregnes mange mennesker i hjemmehjælpsstatistikken som tidligere ville havde været på plejehjem. Eller sagt på en anden måde, når andelen af 80+ årige der modtager hjemmehjælp stiger i forhold til 1982, skyldes det i høj grad inklusion i statistikken af personer, der bor i ældreboliger. Jeg har forsøgt at beregne betydningen af disse fejlkilder for andelen af 80+ årige der modtager hjemmehjælp og har skønnet at andelen af hjemmehjælpsmodtagere på 80 år og derover i eget hjem ikke har steget siden 1982 (Lewinter 2002a). Der er også sket ændringer i hvordan man indsamler data om timerne af hjemmehjælp. Da man startede indsamlingen i 1982 var kategorien for mindste antal timer på 1-6 timer om ugen. Allerede i 1985 opdelte man i Danmarks Statistik dette i to: 1-3 og 4-6 timer om ugen. I 1999 blev opdeling i timerne yderligere nuanceret. Det skyldes at man i Danmarks Statistik fra kommunerne har fået at vide at de havde problemer med at placere de personer der modtog fx 11 2 time til rengøring hver anden uge. Disse personer modtog mindre end 1 time om ugen, og derfor faldt de uden for de daværende opdelinger. Desuden mente man i kommunerne at den største rubrik (13 timer eller mere) ikke var tilstrækkelig til at få fat i de personer der modtog meget store mængder af hjælp. Derfor har man lavet om på inddelingen i timer, som kommunerne indrapporterer efter (Hougaard 2002). Der er ingen oplysninger for Der er sket en udvikling i mængden af hjælpen mennesker med hjemmehjælp modtager. Figurerne 1 og 2 viser udviklingen i tildelingen af hjemmehjælpstimer til hjemmehjælpsmodtagere på 80 år og derover. Den første figur (figur 1) viser perioden fra 1985 til Den viser at størstedelen af modtagerne i hele perioden modtog det mindste opgivne antal timer: 1-3 og at andelen udviklede sig i perioden fra 40% til 57%. I samme periode faldt andelen med den midterste mængde hjælp, mens der var stigning i andelen med den største mængde fra 9% til 14%. Figur 2 viser tendensen de tre sidste år. Disse tal viser at der har været en stigning i andelen af hjemmehjælpsmodtagere der modtager 2 timer eller mindre hjælp om ugen fra 37% til 44%. Andelen af modtagere med de store mængder hjælp (8 timer om ugen og derover) har været mere eller mindre stabil i perioden, mens der har været fald i andelen der modtager de mindre mængder af hjælp (bortset fra 2 timer eller mindre om ugen). Når man ved at kommunerne inkluderer beboerne i ældreboliger i statistikken omkring hjemmehjælp og samtidig ved at der visiteres til disse boliger med udgangspunkt i borgerens behov for hjælp, er stigningen i andelen af hjemmehjælpsmodtagere der modtager de større mængder af hjælp i al sandsynlighed sket fordi man inkluderer hjælpen til disse personer i statistikken. For de kommuner der indsender tal om integreret hjemmehjælp, vil disse tal ofte inkludere personer på plejehjem der modtager 7

8 Myra Lewinter De største ændringer i hjemmehjælp i Danmark gælder hjælpen med praktiske opgaver såsom rengøring, indkøb og tøjvask 8 store mængder hjælp om ugen. Det vil sige, at stigningen i andelen af personer, der modtager megen hjælp overvejende skyldes en ændret definition af hjem. At de små mængder af hjælp er blevet mindre, er ikke noget nyt. Det begyndte allerede i 1980 erne og er fortsat siden. Svage ældre mennesker der bor i eget eget hjem har aldrig modtaget store mængder af hjælp, og disse hjælpepakker er blevet mindre i de sidste 20 år. Tallene viser at der er sket en polarisering af hjælpen. Mange modtager små hjælpepakker mens en større andel modtager større hjælpepakker, i store træk personer boende enten i ældreboliger eller plejehjem. Hjælp med praktiske opgaver De største ændringer i hjemmehjælp i Danmark gælder hjælpen med praktiske opgaver såsom rengøring, indkøb og tøjvask. Både timetallet og indholdet samt organiseringen af disse tjenester er undergået væsentlige forandringer. Det er noget der er sket gradvis i de forskellige kommuner, som tildelingen af timerne belyser, og derfor kan man ikke sætte præcise datoer på visse ændringer. Dertil kommer at der har været forskelle mellem kommunerne hvad angår ændringer og ændringshastighed. Dog er der sket en acceleration i visse ændringer i de seneste år. Hjælp med rengøring er blevet nedprioriteret i kommunerne. Man skærer ned på timetallet og på hvad der laves af rengøring i hjemmet, ændringer der startede for alvor i 1990 erne. Under dataindsamlingen for et forskningsprojekt om forholdet mellem familie og hjemmehjælp i ældreomsorg midt i 1990 erne, erfarede jeg forandringer i rengøring i en landkommune og en bykommune. På landet var man gået ned i timerne således at man fik rengøring ca. tre ud af månedens 4 uger. I byen var den ugentlige ene time til rengøring blevet reduceret til halvanden time hver anden uge (Lewinter 1999). Det er nu meget almindeligt at få hjælp med rengøring mindre end én gang om ugen, men der findes ingen opgørelse over hvor meget de forskellige kommuner hjælper svage personer med rengøring. Indholdet i rengøring er også blevet ændret. En del af disse ændringer skyldes hensyn til hjælpernes arbejdsmiljø og problemer som tunge løft og forflytninger, uhensigtsmæssige hjælpemidler, ligesom der er blevet sat en stopper for skrappe kemikalier. De mange tidsstudier der er blevet udført over visse rengøringsopgaver er samtidig blevet anvendt til at begrænse rengøringsindsatsen. Indkøb har også undergået visse ændringer, dog er disse af lidt nyere dato end rengøring. Da jeg indsamlede data til det omtalte projekt (ibid.), foregik indkøb en gang om ugen ved at hjemmehjælperen hentede indkøbslisten samt penge hos brugeren og tog til det nærmeste supermarked for at købe varerne. Hjælperen afleverede disse, hjalp med at sætte dem på plads og afregnede med brugeren. Fx hjalp hjælperen nogle beboere med at nedfryse en del af brødet og kødet så det kunne holde sig. De ændringer der er sket indenfor indkøb har karakter af stordriftsaktivitet. Ideen er at kommunen indgår en aftale med en leverandør, oftest et supermarked om at udføre opgaven. Brugeren får en trykt indkøbsliste, som skal udfyldes og indsendes. Evt. kan hjælperen hjælpe med at udfylde den og levere den, hvis brugeren får hjælp regelmæssigt fx til personlig pleje. Varerne bliver bragt ud af leverandøren. Det betyder at brugeren ikke kan vælge hvilket supermarked der købes ind hos, og at der er en neutral person til at undersøge at udløbsdatoen er i orden. I København er der opstået en virksomhed som tilbyder socialcenteret at foretage indkøb og tilbyder at gøre det i forskellige supermarkeder, dog kan brugeren kun vælge et sted. Virksomheden har fået kontrakt til at udføre indkøb for de personer som kommunen visiterer til i et par bydele, og der er interesse for denne ordning i andre bydele. Et sted hentes nogle personer i bus én gang om ugen og køres til en større indkøbscenter som ligger i området, hvor de får tid til at foretage indkøb. De kan også nå andre forretninger. De samler deres varer i indkøbsvogne eller lignende. Så bliver de kørt hjem med varerne og hjulpet med at slæbe varerne ind i lejlighederne. Men det er undtagelsen. Det sidste område som er blevet udsat for disse former for ændringer er tøjvask. Ændringerne går meget ud over de personer der ikke har en vaskemaskine (evt. tørretrumbler) inde i boligen. Det gælder især ældre mennesker der bor i socialt boligbyggeri hvor der findes en fælles vaskekælder i ejendommen. Det sker at disse personer, på grund af svaghed, ikke er i stand til at slæbe tøjet op og ned (også da elevatorer er en mangelvare i dansk boligbyggeri). Hjemmehjælperen har ansvaret for tøjet når hun tager det ud af boligen for at få det vasket, og hjælpere har tit insisteret på at sidde med tøjet mens det blev vasket. Der findes anekdotiske oplysninger om at hjælpere mange steder er gået over til at udføre tøjvask for samtlige hjælpemodtagere i en ejendom på samme dag. En mindre form for stordrift, men den enkelte bruger skal give hjælperen tøjet, sæben og penge til tøjvask og kan

9 Udviklingen i hjemmehjælp i Danmark: et case studie i velfærdsstatens omstrukturering bestemme vaskeprogrammet. I nogle kommuner har man indgået kontakt med et vaskeri, som henter og bringer tøjet; hjemmehjælperen kan hjælpe med at pakke tøjet og pakke det ud hvis brugeren ikke selv kan. I København har der været forskellige ordninger i de forskellige bydele, men i juni måned i år besluttede Københavns borgerrepræsentation at forsøge at få en storvaskeri-drift i gang, det vil sige, at et centralt vaskeri tager sig af tøjet. Ideen er blevet forsøgt i nogle bydele. Konsekvensen af disse ændringer er blandt andet at ydelserne er blevet mindre attraktive for mange brugere. Vi ved ikke om det betyder at brugerne finder andre løsninger for eksempel at de køber ydelserne privat eller at familien overtager disse. Andre centrale ændringer på hjemmehjælpsområdet Der kan kort nævnes fire andre ændringer, som betyder en del for hvordan hjemmehjælpen udvikler sig. Den første er stærkere administrative kontrol, omtalt ovenover, som vil komme til at præge ældreomsorgen mere og mere. Det andet er udlicitering. Udlicitering er ikke kommet så langt som i Sverige, og nogle kommuner i Danmark mener at det bliver dyrere hvis man udliciterer. Men kommunerne er nu forpligtet til at give borgerne et valg i forhold til hvem der skal udføre de opgaver som kommunerne visiterer til. Den nuværende regering som understreger betydningen af udlicitering, vil forsøge at sørge for at kommunerne indgår aftaler med private firmaer om at levere disse ydelser. Udliciteringen af hjemmehjælpsopgaver er ved at ske på en gradvis måde, jfr. de omtalte kontrakter vedr. indkøb og tøjvask. En tredje ændring gælder brugerbetaling. I skrivende stund er varig hjemmehjælp gratis for modtageren, men der lægges op til ændringer i dette. En sidste ændring er værd at lægge mærke til. Ifølge lovgivningen skal kommunerne hjælpe personer der ikke kan klare sig selv. Men der står i Bekendtgørelsen af lov om social service 1 Stk. 3 at Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie (Lov om social service 1998). I praksis har kommunerne altid taget hensyn til de andre personer omkring den svage person, fx ægtefælle og familie medlemmer. Det vil sige at kommunerne på en uformel måde har sørget for at hjælpe med de opgaver som andre ikke hjælper med. I min egen undersøgelse (Lewinter 1999) fandt jeg ingen duplikation af arbejde. Hjemmeplejen var opmærksom på hvad ægtefællen/familien gjorde og gjorde kun det de andre ikke kunne nå. Nu bliver disse uformelle iagttagelser gjort formelle ved at adskillige kommuner skriver på deres hjemmesider at borgeren kan få hjælp hvis vedkommende ikke selv kan klare opgaven, hvis der ikke findes en samlever til at klare opgaven og hvis der heller ikke findes en pårørende der kan klare den. Kommunerne kan måske forsøge at tvinge pårørende til at udføre opgaver for et familiemedlem, der ikke kan klare sig selv. Diskussion Dansk socialpolitik kan karakteriseres som en slags sammenvoksningspolitik hvor små stykker sættes oveni andre. Der er ofte ikke tale om lovgivning, men om initiativer som starter som forsøg men bliver udbredt, generelt med offentlig billigelse, til landets kommuner. Nogle forsøg bliver til lov (døgnpleje fx) mens andre sker som administrative ændringer (gruppe hjemmehjælp fx). Det gælder også for ældrepolitikken, som nogle af de udviklinger der er omtalt her er et udtryk for. Vi ser at der er sket en del mere eller mindre små ændringer i ældrepolitikken de senere år som begynder at tegne et billede af retninger for ældreomsorgen. Man beholder det overordnede indtryk af at tildelingen af hjemmehjælpen er rundhåndet ved at inkludere ældreboliger og i nogle tilfælde plejehjem i statistikken. Der er tale om et kunstgreb ved administrativt at definere ældrebolig som eget hjem, mens der i virkeligheden er tale om en anden form for plejebolig, som jo kunne have visse fordele over for det såkaldte traditionelle plejehjem, men betydningen af den administrative omdefinering af institutionsformen er interessant. På mange måder ligner den danske udvikling den som er beskrevet for Sverige. Forskellige undersøgelser fra Sverige viser, at der har været en kraftig nedgang i antallet af personer og andelen af personer på 80 år og derover, der modtager hjemmehjælp. Samtidig har der været et skift i prioritering fra praktisk omsorg (rengøring, indkøb og tøjvask) til personlig pleje. En tredje udvikling er udliciteringen af offentlige omsorgsopgaver, som er længere fremme i Sverige end i Danmark. Desuden er prisen for disse ydelser steget (Sundström & Malmberg 1996; Szebehely 2000; Eliasson-Lappalainen & Szebehely 1998). De offentlige ydelser er blevet mindre attraktive (Szebehely 1999) og personer med økonomiske midler køber sig til disse ydelser på det private marked. De høje priser for offentlige ydelser har fået en del pensionister til at sige nej Dansk socialpolitik kan karakteriseres som en slags sammenvoksningspolitik hvor små stykker sættes oveni andre 9

10 Både i Sverige og Norge findes der projekter der belyser pårørendes engagement specielt i de praktiske opgaver omkring ældreomsorgen 10 til at modtage ydelser som de er blevet visiteret til (Johansson 2001) og familien træder til mere og mere. Men der hører en social klasse dimension til disse udviklinger i Sverige. Der er sket en øgning i uformel hjælp mellem 1988/89 og 1998/99 for personer mellem 75 og 84 år med lav uddannelse på cirka 10%, en mindre øgning i andelen der køber private tjenester og en nedgang på ca. 15% i andelen der modtager ydelser fra det offentlige. For personer med høj uddannelse er der sket en anden form for forskydning i samme periode. Der er sket en nedgang på cirka 7% i andelen der udelukkende har uformel omsorg, en nedgang på cirka 12% i andelen der modtager ydelser fra det offentlige, men en stor stigning på næsten 30% i andelen der køber sig til private ydelser (Szebehely 2002). Man er bare nogle år forud på den anden side af sundet end i Danmark. Tildelingen er blevet lidt mere restriktiv og mængden af hjælpen som tildeles er for de fleste modtagere blevet reduceret i Danmark. Ydelserne er blevet mere standardiserede, og i flere tilfælde er der tale om indførelsen af stordriftsomsorg. Derved bliver ydelserne mindre attraktive for nogle af de ældre. For disse mennesker i Danmark findes der et alternativt: hjemmeservice, en dansk opfindelse. Der er tale om offentlige tilskud til private virksomheder der tilbyder husligt arbejde til borgerne. Ældre som har råd til det og som finder de nuværende offentlige ydelser for uattraktive vil kunne købe sig til den hjælp de ønsker og samtidig få det delvis betalt. Loven om hjemmeservice har været startskud til udviklingen af et privat marked for disse former for ydelser, og det har samtidigt været med til at mindske det sorte marked for disse. Hvis vi ser overordnet på udviklingen synes der at være tale om en afgørende ændring i den danske velfærdsmodel, som gradvis gør sig gældende. Der er tale om flytningen af ansvaret for og opgaverne omkring ældreomsorgen fra staten til hhv. det civile samfund og markedet. På den måde kan man tale om en omstrukturering af den socialdemokratiske velfærdsmodel i retningen af en residual model, hvor de offentlige ydelser bliver tildelt dem som ikke kan få dækket behovet på anden vis. Denne udvikling rejser en del spørgsmål. Et handler om øgningen af den sociale differentiering, hvor ældre med gode pensioner (ud over folkepensionen) bliver bedre i stand til at klare de omsorgsmæssige problemer der evt. melder sig. De vil købe sig til den hjælp de har behov for, og der vil ske en polarisering i forhold til social klasse hvad angår de ældres muligheder Myra Lewinter for at klare sig selv, som viser sig i de svenske tal. Det vil også betyde som man ser i andre samfund med udviklingen af private omsorgsydelser- mindre interesse i mængden og kvaliteten af den offentlige indsats og mindre opbakning omkring at betale for disse over skatterne. Et andet spørgsmål handler om øget pres på de uformelle omsorgsgivere, pårørende. En af de bedst holdte hemmeligheder i Danmark er pårørendes indsats. Både i Sverige og Norge findes der projekter der belyser pårørendes engagement specielt i de praktiske opgaver omkring ældreomsorgen. Mit eget forskningsprojekt var det første store projekt der kastede lidt lys over dette, men det er et emne som er meget underbelyst i Danmark (Lewinter 1999). Den nuværende udvikling i ældreomsorgen vil betyde et større pres på familiens kvinder, specielt hos svage pensionister med lave indkomster. Det kan øge stresset hos disse kvinder, da de skal forholde sig til erhvervsarbejdet, til deres ansvar for eget hjem og familie samt omsorgsopgaverne for en svag forælder. Det kan også have afgørende indflydelse på ældres eget velbefindende når de kommer til at blive mere og mere afhængige af deres afkom for at få den nødvendige hjælp. Bekymringen er at solidariteten mindskes. Der har været både nedskæringer i mængden af hjælp som svage ældre kan modtage og kvaliteten af denne hjælp synes at være blevet forringet. Det er de to faktorer som forskere på EU-projektet (Thorslund & Bergmark 2000) har fokuseret på som værende en risiko for solidaritetens underminering. Velfærdsstatens omstruktureringen skaber mange spørgsmål og mange udfordringer. Det er derfor vigtigt at både praktikere og forskere følger nøje med i hvordan omstruktureringen sker for at kunne være på forkant med udviklingen. Selvom den samfundsmæssige solidaritet ikke er truet på nuværende tidspunkt, kan den udvikling som er i gang være med til at underminere den, og det vil gå ud over de stærke men især de svage i samfundet.

11 Udviklingen i hjemmehjælp i Danmark: et case studie i velfærdsstatens omstrukturering Litteratur Daatland, S.O. (1997) Welfare policies for older people in transition? Emerging trends and comparative perspectives. Scandinavian Journal of Social Welfare 6: Danmarks Statistik. Statistikbanken: Eliasson-Lappalainen, R. & Szebehely, M. (1998) Omsorgskvalitet i svensk hemtjänst hotad eller säkrad av att mättas. I Eliasson-Lappalainen, R. & Szebehely, M. (red.) Vad förgår och vad består? En antologi om äldreomsorg, kvinnosyn och socialpolitik. Lund: Arkiv. sider Esping-Andersen (1996) After the Golden Age? Welfare State Dilemmas in a Global Economy. I Esping-Andersen (red.) Welfare States in Transition. National Adaptations in Global Economies. London: SAGE Publications. Hougaard, S. (2002) Personlig meddelelse. Johansson, L. (2001) From Public to Private? Recent developments in financing abd service delivery in Sweden. Papir til 17th World Congress of the International Association of Gerontology, Vancouver Canada 1-7 July. Lewinter, M. (1999) Spreading the burden of gratitude. Elderly between family and state. København: Sociologisk Institut, Københavns universitet. Lewinter, M. (2002) Økonomiens betydning for uafhængighed og integritet i alderdommen. Sociologisk Rapportserie Nr København: Sociologisk Institut, Københavns universitet. Lewinter, M. (2002a) Developments in home help in Denmark: the changing conception of home and institution. International Journal of Social Welfare. Lewinter, M. (2002b) Omsorgsnetværket i Swane, CE, Blaakilde AL, & Amstrup, K. (red). Gerontololgi. Livet som gammel. København: Munksgaard, sider Lewis, J., Daly, M. (1998) Introduction: Conceptualizing Social Care in the Context of Welfare State Restructuring. I Lewis, J. (red.) Gender, Social Care and Welfare State Restructuring in Europe. Aldershot: Ashgate. Lov om social service (1998). Bekendtgørelse af lov om social service. Lovbekendtgørelse nr. 581 af 6. august Sundström, G, Malmberg, B. (1996) The long arm of the welfare state shortened. Home help in Sweden. Scandinavian Journal of Social Welfare 5: 69-75). Szebehely, M. (1999) Omsorgsarbetets olika former. Nye klasskillnander och gamla könsmönsteer i äldreomsorgen. Sociologisk Forskning 1: Szebehely, M. (2000) Äldreomsorg i Förändring knappare resurser och nya organisationsformer. I Szebehely, M. (red.) Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén välfärdsbokslut. Stockholm: Statens offentliga utredningar 2000:38. sider: Szebehely, M. (2002) Åtstramningar och förskjutningarden svenska hemhjälpen i nordisk ljus. Oversigtsforelæsning på 16. Nordisk Kongres i Gerontologi, Århus 26. maj. Thorslund, M., Bergmark, Å (2000) Guest editorial. Solidarity and welfare transition. International Journal of Social Welfare 9: Summaries The development of home help in Denmark: a case study of the restructuring of the welfare state Current figures on home help in Denmark include help provided for residents in assisted living dwellings, since these are formally defined as own home. When this is taken into account, the figures reveal that there has been a decrease in the amount of help given to people aged 80 and over living in their own home (not assisted living dwellings). Help with housekeeping tasks has been reduced, partly contracted out and organized in factory-like operations, making these services unattractive for many users. Those with the means can purchase services from the government-subsidized home service. Denmark is following the developments in Sweden in this area. Responsibility for care is shifting from the government to civil society and the market, as in other Western European welfare states. Kotiavun kehittyminen Tanskassa: tapaustutkimus hyvinvointivaltion uudelleen organisoinnista Tanskan kotiapua kuvaaviin lukuihin sisältyy yleensä palvelutalojen asukkaille annettu apu, koska palvelutalo on muodollisesti määritelty omaksi kodiksi. Kun tämä otetaan huomioon, luvut osoittavat vähentymistä sen avun määrässä, jota annetaan vähintään 80-vuotiaille omassa kodissa (ei palvelutaloissa) asuville ihmisille. Auttaminen kotitaloustöissä on vähentynyt, osittain ulkoistettu ja organisoitu tehdasmaisesti vähentäen palveluiden houkuttelevuutta monille niiden käyttäjille. Ne, joilla on varaa, voivat ostaa palveluja valtion tukemasta kotipalvelusta. Tällä alueella Tanska seuraa Ruotsin kehitystä. Vastuu huolenpidosta on siirtymässä valtiolta kansalaisyhteiskunnalle ja markkinoille, kuten muissa Länsi-Euroopan hyvinvointivaltioissa. Þróun heimilishjálpar í Danmörku: athugun á dæmi um hagræðingu í velferðarkerfinu Í tölulegum upplýsingum um heimilishjálp í Danmörku er fólk í þjónustuíbúðum talið með þar sem það telst þá búa á eigin heimili. Þegar tekið er tillit til þessa kemur í ljós að sú hjálp hefur minnkað sem veitt er fólki 80 ára og eldra og býr í eigin húsnæði (ekki í þjónustuíbúðum). Aðstoð við húsverk hefur verið minnkuð, boðin út að hluta til og hagað að verksmiðjusniði svo að mörgum neytendum þykir nóg um. Þeir sem hafa næg efni geta keypt þjónustu frá húshjálp sem niðurgreidd er af ríkinu. Danir hafa fylgt fordæmi Svía í þessum efnum. Ábyrgðin á þessari umönnun er að flytjast frá hinu opinbera til einkageirans og markaðarins eins og í öðrum velferðarríkjum Evrópu. 11

12 Sosialt arbeid blant mennesker som har levd en tid Intervju med Kjersti Harnes Av Steinar Barstad, NSA Norge 12 Det er liksom ikke nok rock and roll, vold og dop bare sykdom! sier sosionom Kjersti Harnes om hvorfor det er så få sosialarbeidere i eldreomsorgen. Men denne oppfatningen om eldreomsorg er en ren myte. Eldre mennesker blir ofte forbundet med sykdom og sviktende helse, der helsefaglig personale får dominere. Å arbeide med eldre mennesker dekker imidlertid alle de områdene som sosialtjenesten generelt arbeider med. Bare med den forskjell at det er sosialt arbeid blant mennesker som har levd en tid og som fortsatt gjør det! ANSKJE ER DET manglende kunnskap om -K mennesker som har levd det meste av sitt liv og som ikke står øverst på barrikadene med sine krav. Kanskje er det mangel på mot til å tørre å se at livet ubønnhørlig har en slutt, og våge å møte mennesker som står på dødens terskel. Det krever både kunnskap og mot å drive sosialt arbeid blant eldre. Kjersti Harnes er sosionom og arbeider som fagkonsulent i Utredningsavdelingen i Sandefjord kommune, med vurdering av behov for hjemmehjelp og hjemmesykepleie, omsorgslønn, støttekontakt, avlastning, transport, trygghetsalarmer og andre tjenester i hjemmet. Hun arbeider i tverrfaglig team med erfarne sykepleiere, vernepleier, barnevernspedagog, psykolog og lege. Hun var også eneste sosionom da hun avsluttet tverrfaglig videreutdanning i geriatri og gerontologi på Høgskolen i Vestfold 2001 sammen med sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter.

13 Intervju med Kjersti Harnes Sosialt arbeid som ren vitamininnsprøytning I tverrfaglig samarbeid med andre profesjoner mener jeg en sosialarbeider vil tilføre den til nå dominerende helsefaglige eldreomsorgen en annen dimensjon og være en ren vitamininnsprøyting. Jeg vil gjerne lokke flere sosionomer ut i arbeid blant eldre mennesker. Nettverks- og kommunikasjonskunnskap er nok de områdene som ligger nærmest mitt arbeids- og interessefelt, samt det å være den eldres advokat og være oppdatert på lover og regelverk. Det er blitt svært verdifullt med juridisk kunnskap og gode byråkratiske ferdigheter i forvaltning og saksbehandling. Samarbeid og kjennskap til trygdeetatens ordninger kommer også godt med. Det å ha kunnskap om samfunnet generelt og om kommunen spesielt, er en forutsetning. I et tverrfaglig team bidrar vi alle med vårt. Og jeg er en nyttig potet som kan brukes til mangt. Ikke hvordan du har det, men hvordan du tar det Kjersti Harnes mener eldre som gruppe på mange måter har de samme problemer som andre aldersgrupper. Det handler om bolig, rus, sosial isolasjon, vold og overgrep, økonomi i tillegg til at helsa svikter. Samtidig slutter hun ikke å undre seg over hvordan eldre takler både sorg og ulike typer tap av roller og funksjoner, ikke minst tap av helse og nære pårørende. Til tross for sorg og tap synes likevel mange selv de lever et godt liv. I eldreomsorgen er det en utfordring ikke å sykeliggjøre eldre mennesker, men å opprettholde mestrings- og funksjonsnivåer. Det er viktig å ha et helhetssyn på mennesket, og se ressurser og muligheter. Det er skremmende enkelt å falle i problemgrøfta, og å bli der! Alle blir vi eldre, og munnhellet det er ikke hvordan du har det, men hvordan du tar det har stor gyldighet. Her er de fleste eldre utrolig tilpasningsdyktige vi har mye å lære! Ydmykhet får ny mening i møte med eldre mennesker Min interesse for eldreomsorg har kommet litt etter litt. Jeg har tidligere arbeidet med eldre rusbrukere. Kanskje startet det her. Men en av de viktigste grunnene til å velge eldreomsorgen er nok interessen for eldre mennesker og deres livshistorier. Kanskje får de som driver sosialt arbeid blant eldre mer tilbake, kanskje er det lettere å skape gjensidige og likeverdige relasjoner. Vi har i hvert fall mye å lære av våre klienter. Ydmykhet er et ord som kanskje høres pretensiøst ut, men dette ordet har fått en ny mening for meg i møter med eldre mennesker. Jeg holder fast på hjemmebesøket i sosialt arbeid Samfunnet har flere og flere uløste oppgaver innen pleie- og omsorgssektoren, til tross for at det aldri har vært brukt så mye penger i helseog sosialsektoren som i dag. Jeg har registrert at det er et helt klart underforbruk av sosiale tjenester og trygdeordninger blant eldre. Jeg prøver derfor å informere om de ulike ordningene og mulighetene når jeg er ute på hjemmebesøk. Mange eldre mangler informasjon om sine rettigheter. Jeg tror de kvier seg for å oppsøke offentlige etater, og sosialkontoret skyr de fleste eldre som pesten. Her ligger en utfordring for ansatte på sosialkontorene om å forlate sine kontorer og oppsøke folk der de er. Reis på hjemmebesøk eller møt opp på eldresenteret. Jeg holder fast på hjemmebesøket som viktig i sosialt arbeid. Her er det jeg som blir gjest. Når jeg trer inn i andres hjem, må jeg respektere andre menneskers oppfatning om hvordan et hjem skal være, og hvordan et liv skal leves. Hvis en søker vil bruke hele trygden sin på kattemat og selv leve på vann og brød, har hun i utgangspunktet rett til det. Det er ikke mine holdninger, verdier, normer og leveregler som gjelder. Dette er særlig vanskelig ved besøk i hjem hos personer med en annen kulturbakgrunn og kanskje også språkproblemer. Og da blir det viktig hvor vi møtes. Å kunne etablere nettverk i nabolag og blant familie, er som oftest en bedre løsning enn trygghetsalarmer og moderne teknologi. Dette kan ofte bli falsk trygghet, og erstatter ikke menneskelig nærhet og kontakt. Men det ene utelukker selvsagt ikke det andre. Kjersti Harnes prøver så langt som mulig å trekke inn andre instanser og samarbeide med Frivillighetssentralen og humanitære organisasjoner. Dessuten er de ulike menighetene en ressurs. Når det gjelder frivillig arbeid er det mange som gjerne stiller opp, men det er også en viss frykt for å binde seg for mye. En utfordring ligger i å hente inn de spreke førtidspensjonerte som det stadig blir flere og flere av mellom reiser, golf og selvrealiseringskurs! 13

14 Intervju med Kjersti Harnes Familievold er eldres spesielle tabuområde Eldre har ofte de samme problemer som yngre. Et nesten tabubelagt og lite synlig område, er vold og overgrep mot eldre. Det hevdes at hver 10. eldre (?) over 67 år blir utsatt for en aller annen type overgrep, og at overgrepet stort sett begås av familiemedlemmer. Det avhengighetsforholdet til familien som en del eldre er i, synes å skape grobunn for vold, ikke ulikt hva følelsen av å ha makt kan gi voldtektsforbrytere. Vold blant eldre på institusjon eksisterer også, men er kanskje lettere å oppdage. Av og til står eldre i dilemmaet mellom egne ønsker om fortsatt å kunne bo hjemme og pårørendes behov om å føle at deres mor eller far er i trygge hender på en institusjon. I slike situasjoner må vi være oss bevisst hvem sine interesser vi er satt til å ivareta. Pårørende har ofte en annen oppfatning av hva som er forsvarlig, og mener ofte at sykehjem er løsningen. Det har vært en trend i mange kommuner ensidig å satse på utbygging av omsorgsboliger og serviceboliger. Sykehjem er derfor blitt et forsømt område. Vi trenger begge deler. Kunsten ligger likevel i å spille på lag med pårørende, slik at tjenesten til enhver tid er forsvarlig. Ingen er tjent med utslitte pårørende. Vi er ikke forberedt på en flerkulturell eldreomsorg Kjersti Harnes har arbeidet med en oppgave om rehabilitering av eldre innvandrere med ikkevestlig bakgrunn. Jeg var nysgjerrig på hvorfor det ikke er flere eldre innvandrere som benytter seg av de offentlige helse- og sosialtjenestene. Sosialkontor er kjent, men lite brukt blant eldre innvandrere, mens helse- og omsorgstjenester nesten ikke er benyttet i det hele tatt. Studien viste at eldre innvandrere har et helt annet syn på helse, sykdom og rehabilitering enn nordmenn. Rehabilitering blir ofte ikke oppfattet som riktig behandling. Eldre innvandreres bakgrunn er preget av svakere sosioøkonomiske betingelser, dårligere boforhold og lavere utdannelse, nesten alltid med dårligere helse som resultat. Men de har et tett fellesskap og familien som det naturlige utgangspunkt. Et av hovedfunnene i studien var nettopp familiens rolle og holdninger. For at det skal skje en vellykket rehabiliteringsomsorg må familien trekkes inn i større utstrekning enn det norsk helseapparat er vant med. Å komme på institusjon er en skam for mange familier, men kanskje etterhvert en realitet fordi den yngre generasjon ikke klarer eller vil påta seg omsorgsoppgaver. Når vi vet dette, må vi være forberedt! Eldre fra minoritetsgrupper får ofte et utilstrekkelig tilbud pga behandlers manglende forståelse av kulturelle og religiøse forhold. Synet på helse og sykdom er preget av en kombinasjon av vestlig og tradisjonell medisin fra hjemlandet. For helse- og sosialarbeidere er dette viktig kunnskap. Det er også viktig at eldre innvandrere får forståelse for norske regler og rammer som helsevesenet arbeider innenfor. Studien viste tydelig behovet for en økende holdningsendring og kunnskapsformidling som må foregå krysskulturelt. I møtet mellom mennesker fra ulike kulturer må det dannes grunnlag for en fellesnevner, slik at begge parter har ansvar for å gjøre seg forstått, med et hovedansvar for den etniske majoritet, avslutter Kjersti Harnes. 14

15 AGNETA GRIMBY: Samhällets stöd till äldre i sorg GRÅDAGEN Är dagen grå Bara för att solen gått i moln Är allt dimmigt Bara för att jag gråtit i natt Har skimret försvunnit För att du är borta Du som gav mig ljus och mörker Du som gav relief och skärpa Du som var det prisma vari hela livet bröts (Ur Bilder i moll, diktsamling av Karin Blomqvist) Att förlora sin livskamrat rankas generellt som den händelse som framkallar mest stress i en människas tillvaro. Sorgens ansikte, dvs. yttringarna av sorgen, sägs utmärkas av större likheter än olikheter mellan män och kvinnor, och mellan yngre och äldre. Trots att beredskapen på förlust av livskamraten anses vara större bland äldre än yngre människor, kommer förlusten ändå oftast som en chock. Livet som efterlevande kan man aldrig till fullo föreställa sig. Samhälleligt stöd för anpassning saknas för det mesta. Den sörjande lämnas att klara sig bäst hon kan. Därför är komplikationer i sorgeförloppet inte ovanliga 1. 1 Underlaget till artikeln finns i en nyligen publicerad undersökning av Agneta Grimby: Sorg och stöd bland äldre. Kunskapsöversikt och rekommendationer. Rapporten är framtagen på uppdrag av Socialdepartementet och tryckt av Sveriges Pensionärsförbund (2002). ANPASSNINGEN TILL FÖRLUSTER av olika slag är en invecklad ekvation baserad på många faktorer: individens ålder, kön, hälsa, civilstånd, personlighet, tidigare svåra upplevelser, sätt att hantera dessa, mental history, stöd från andra personer, kulturell och religiös tillhörighet, ekonomi, med flera. Ofta innebär tiden efter en svår livshändelse en omställningsperiod till en livsföring och beteenden som är annorlunda än den tidigare invanda. För att klara det måste den drabbade oftast ta nya, aldrig använda resurser i anspråk. Trygghet och identitet sätts på svåra prov. Krafterna räcker inte alltid till och livslusten avtar (Grimby 1993). Det finns perioder i sorgen, då man kanske är mer sårbar än annars. Det är viktigt att lyfta fram och åskådliggöra sådana faser för att omgivningen skall bli mer varse dem. Detsamma gäller de avvikelser från normaliteter i sörjandet som kan kräva ett professionellt, vidgat stöd. Sorgeåret blir ibland flera sorgeår och kräver en onödigt stor tribun, om inte hjälp och råd ges i tid. Smärtsamma påminnelser kommer kanske alltid att följa i förlustens spår, men för de allra flesta ökar tiden som förflyter mellan dessa. De allra flesta som drabbas av förlust av närstående får vad vi kallar ett normalt sorgeförlopp. Det stöd som familjemedlemmar och vänner kan ge räcker långt. Majoriteten av den omkring halva miljon svenskar som är änkor eller änkemän kommer igenom en förlust av närstående utan professionell hjälp. Avvikelser från normalt sörjande finns dock hos en mindre del av den sörjande befolkningen. Kanske är det den allra viktigaste målgruppen för stöd. När sorgen blir övermäktig, behövs mer än insatserna från närstående eller stödgrupper på stan eller i kyrkan. Därför är det så viktigt att kunna särskilja normalt sörjande från komplicerad sorg, något som kan vara svårt även för vårdens eller kyrkans folk. Fallgroparna i en efterlevandesituation är många. Psykologiska reaktioner kommer ofta samtidigt med fysiska besvär, ekonomiska bekymmer och rättsregler som kräver uppmärksamhet (Grimby 1999). Sörjandes förutsätt- Agneta Grimby Med dr, leg psykolog Äldreforskare Adress: Geriatriken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Bruna stråket 11, plan 02 S Göteborg Sverige Tel +46-(0) e-post: agneta.grimby@telia.com s

16 16 ningar att klara av uppgifter och krav varierar starkt. I den här artikeln vill jag uppmärksamma äldre människors sorg och visa hur det offentliga trygghetssystemet och självhjälpslösningar på ett bättre sätt än nu kan motsvara stödbehov hos efterlevande med komplicerad sorg. Normal och komplicerad sorg Sorgearbete är en välkänd term och ifrågasätts sällan som begrepp eller företeelse. Det står för den tunga och mödosamma ansträngning att till fullo inse förlusten och leva vidare med den som en integrerad del av ens person. Den sörjande behöver fullfölja sitt sorgearbete, innan livet kan påbörjas på nytt. Processen inbegriper, att man mentalt skiljer sig från den som dött, anpassar sig till en värld utan honom eller henne och börjar utveckla nya relationer. Den emotionella energi som man förr lade på den som dött, skall ledas över till andra personer eller aktiviteter. Det är inte detsamma som att den man förlorat skall glömmas. Men den sörjandes roller, identitet och förmågor måste kanske flyttas eller förändras. Detta kräver mycket energi. Därför är sörjande ofta mycket trötta. Genom intensitet och duration i olika känslor och beteenden kan man utläsa om sorgen är så svår att den behöver behandlas. En änka som gråter varje dag under de första veckorna efter makens död är inom normalvarianten. En änka som gråter varje dag under de första tolv månaderna är definitivt i riskzonen. Komplicerad sorg är ofta samlingsbeteckning för den sorg som inte låter sig lösas med tiden eller utan professionell rådgivning eller terapi. Den kan förekomma vid starkt beroende av den döde eller andra särskilda omständligheter samt vid extrema situationer som krig och våldsamma naturhändelser. Eftersom sorg och dess yttringar är så påverkad av samhälleliga och familjära omständigheter, normer och uttryckssätt, är det dock svårt att generellt göra avgränsningar mellan normalt och komplicerat sörjande. Komplicerade sorgereaktioner spänner oftast över ett stort och brett register som dock skiljer sig från normal sorg på flera sätt. Utmärkande för komplicerad sorg är anpassningsbesvär (särskilt depressiva reaktioner och ångest, känsloförändringar, depression, missbruk och PTSD). Symptomen brukar dröja kvar längre och vara starkare än vid normal sorg. Det är inte ovanligt att den sörjande har självmordstankar eller har gjort självmordsförsök. Sorgeterapi kan utgöra alternativet för människor med svåra sorgereaktioner med mindre vanliga beteenden, påtagliga fysiska problem eller atypisk sorg. Målet med sorgeterapi brukar vara att lösa patologisk sorg, exempelvis utebliven, fördröjd, överdriven eller förlängd sorg. Mestadels går sorgeterapi ut på att genom professionell hjälp få den sörjande att känna igen och lösa de problem som gör att hon har svårt att skiljas från den avlidne. Ofta handlar det om att hjälpa den sörjande att avsluta sorgen. Sorgeterapi kan generellt sägas hjälpa till att utveckla förmågan att uppleva, uttrycka och vänja sig vid smärtan som förlusten medfört finna effektiva sätt att handskas med dessa smärtsamma förändringar inse att förlusten är definitiv hitta vägar till adekvata band med den döde hålla sig frisk och fungera i dagligt liv ta små steg i taget mot en ny livsföring/livsstil återta kontakter med andra utveckla ett sunt förhållningssätt mot sig själv och omgivningen föreställa sig livet efter sorgeperioden överväga behandling som vid PTSD Program för efterlevandestöd Agneta Grimby Många vårdande enheter saknar riktlinjer eller rekommendationer att arbeta utifrån när det gäller efterlevandestöd. Auktoriteter på området (H.G. Prigerson, makarna McKissock, S. Zisook, C.M. Parkes, P.J. Clayton, G.J. Byrne) menar, att det kan vara svårt för läkare och annan vårdpersonal att skilja mellan normal och komplicerad sorg. Gemensamma, universella beteckningar och operationella definitioner på sorg (hur sorgen tar sig uttryck), samt riktlinjer för att diagnosticera olika sorgetyper behöver tillskapas i svensk efterlevandevård. Ostrukturerat sörjandestöd ger förvirring och sämre engagemang. Men stödet stupar sällan på att vilja saknas. Brist på tid, personal och resurser är sedan länge en stor hindrande faktor. Med riktade stödprogram - anpassade till vårdenhet, sorgetyp, sociala och personliga faktorer - skulle hjälpen kunna fungera bättre (Grimby 2002). Personalkategorier som ofta får ge stöd Det finns många personalkategorier i och utanför vårdsektorn som åläggs ett stort sorgerelaterat ansvar. Läkare, sköterskor, vårdbiträden, kuratorer, präster, diakoner, församlingsassistenter, begravningsentreprenörer, psykologer, psykoterapeuter, apoteks- och hemtjänstpersonal, ambulanspersonal och räddningskårer,

17 Samhällets stöd till äldre i sorg sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, jurister, m.fl. hamnar lätt i stödjarerollen. Ett samlat grepp vad gäller utbildning och kompetenshöjning i efterlevandeproblematik kan gissningsvis öka möjligheterna till korrekt stödåtgärd, som kommer i rätt tid och som ger vinster på många plan. I ett väl fungerande stödteam med ett väl utvecklat program för efterlevandestöd är ofta de olika professionella insatserna noga definierade. Därför blir också uppföljningen av de sörjande mer strukturerad och enklare att följa. Tröst förmedlas dock inte alltid med ord. Sätten att stötta kan bl.a. inbegripa tyst lyssnande och fysisk närvaro. Att sörja är heller inte enbart förbehållet den direkt förlustdrabbade. Också stödjaren, vårdaren, personalen, m.fl. har rätt att sörja och få tröst. Ibland får sjukhuskyrkan träda in även som hjälpare och en tillflykt för vårdanställda. Konkreta råd till omgivningen Många av de större utländska organisationerna som ger stöd i sorgen, exempelvis GROW, CRUSE och HELP, har listor med handfasta råd till dem som kommer i kontakt med nyblivna sörjande. Dessa råd kan gälla vad man kan och bör göra, men också vad man inte bör göra. Dessa råd är i allmänhet vetenskapligt underbyggda. En sammanställning i form av råd- eller faktablad kan se ut så här: Gör gärna så här: Kontakta och berätta att du vet. Beklaga sorgen muntligen, ring, skriv en rad eller skicka en blomma Håll kontakten med besök (gärna korta) eller per telefon Försök finnas tillgänglig, inte bara den allra första månaden Lyssna (utan att ge en massa råd)! Sorgen behöver ältas Var tålmodig Undvik inte att tala om personen som dött Tillåt alla slags sorgeyttringar (skrik, gråt, tystnad, skratt, bitterhet, ilska, skuld och ånger) Erbjud praktisk hjälp (ordna dödsbevis, vattna blommor, ta hand om husdjur, erbjud skjuts, handla eller laga mat) Försök att verkligen förstå Förmedla uppfattningen att sorg tar tid Ge gärna en kram Kom ihåg födelsedagar och andra högtider och erbjud extra mycket stöd Var inte rädd att säga fel Bjud hem den sörjande Undvik att: berätta om egna erfarenheter av sorg, om inte den sörjande särskilt avböjer det säga att du vet hur det känns låtsas som om ingenting hänt jämföra olika sorgetillfällen. Likställ inte den aktuella sorgen med någon annans! ge en massa ej önskade råd. Resonera eller prata inte för mycket! ge inte upp även om det går trögt göra bedömning av sorgearbetet använda klichéer föreläsa om sorg ge falsk försäkran ( det kommer att gå över snart ) trösta med. du har ju barnen Listan kan säkerligen göras längre. Att se den döde hjälper ofta den efterlevande att inse verkligheten. Försök inte att trösta med... du har ju barnen! Den sörjande orkar inte alltid ta initiativ. Bjud hem den sörjande till en bestämd tidpunkt, säg inte kom när du vill. Ingen borde heller få gå ensam hem från en dödsbädd, säger ofta vårdpersonalen men hinner inte följa med annat än i undantagsfall. De rekommenderar också att ringa upp den efterlevande efter en eller två veckor. Strategier för den sörjande själv Goda råd finns som är riktade till den sörjande själv. Det finns många saker som den sörjande själv kan tänka på för att skona sig själv så mycket som möjligt och komma vidare. Nedan ges exempel refererade från olika stödjande organisationer. Bra att göra under sorgeperioden: Tag en dag i sänder Tag en lugn stund om dagen (stäng av telefonen eller sätt på telefonsvararen) Gå igenom känslor som lagrats under dagen (tid att känna efter, gråta, be, meditera, etc.) För dagbok (skriv eller rita diagram över hur sorgearbetet går) Skriv till den du sörjer, uttryck känslor eller säg farväl Gör en lista på det du behöver hjälp med (känslor eller praktiska ting) Hitta någon god lyssnare att tala med (vän som gått igenom en sorg, präst eller rådgivare) Fatta inga drastiska beslut (som att sälja hus eller flytta) under första (halv)året om det inte är nödvändigt Ta kontakt med en stödgrupp Läs böcker om sorg, skrifter som ger råd i sorgen, sök en förteckning över hjälpare/stödjare 17

18 18 Plantera ett minnesträd, skriv en minnesbok eller gör ett fotoalbum Minns speciella dagar av betydelse från förr Tala med andra om den döde Försök ha dagliga rutiner (för sömn, vila, måltider) Tänk på att äta bra Gå ut och gå, ta en simtur eller gör trädgårdsarbete (stimulera kroppens endorfiner) Sök avslappning (genom meditation, massage eller musik) men inte genom att dricka alkohol, röka, ta för mycket tabletter Undvik TV på kvällen Var tålmodig och tolerant mot dig själv Sök professionell hjälp om du känner att sorgen blir för svårhanterlig Stödgrupper Självhjälps- och lekmannagrupper för en mängd olika utsatta livssituationer har växt fram under det senaste årtiondet. Självhjälpsrörelsen har nästan blivit en ryggrad i det västerländska samhället. En rad publikationer påvisar självhjälprörelsens psykologiska, kunskaps- och motivationsmässiga, ekonomiska, personella och samhälleliga vinster. Men det finns också resultat som uppmanar till viss försiktighet och eftertänksamhet, särskilt vad gäller de ickeprofessionellt ledda stödgrupperna (Vachon et al. 1980; Lieberman & Videka-Sherman 1986; Redburn & Juretich 1989; Caserta & Lund 1993; McKibbin et al. 1997; Neimeyer 2000). Sorg i förening med starka känslor som skuld, ängslan, ångest och självdestruktiva tendenser kan behöva behandlas i annan miljö än i lekmannagruppens. Anledningarna till att människor söker sig till självhjälpsgrupper varierar. I den internationella stödorganisationen GROW kunde man urskilja fem typer av medlemmar. En grupp bestod av dem som sökte lättnad för sina symptom, en annan som sökte en stödjande krets, en tredje sökte hjälp i återhämtningen efter ett trauma, en fjärde behövde sörjandestöd och en femte sökte möjligheter att hjälpa andra. Heterogeniteten i stödgrupperna kan vara omöjlig att greppa och många personers skiftande behov kan behöva tillgodoses. Ofta söker sig många människor med svår sorg till lekmannasammansatta stödgrupper. Där finns en potential för misslyckanden. Identifieringen av riskpersoner som behöver professionell intervention kräver kunskap och träning. Sorg skall inte betraktas som en sjukdom som bör medikaliseras. Men det finns så pass många kritiska moment i ett sorgeförlopp att man som gruppledare måste ha mer än empatisk inställning (Grimby 2002). I USA har det länge funnits bearbetningsgrupper för sörjande, så kallade Widow-to- Widow-grupper, som arbetat på volontär basis. Dessa änka-till-änka-grupper innebär, att en person som upplevt, bearbetat och kommit igenom sin egen sorgesituation tar kontakt med andra nyblivna änkepersoner för att erbjuda sitt stöd. Metoden är enkel, naturlig och har visat sig ha terapeutisk effekt (Silverman 1970). Hjälpen ges av den som är bäst insatt i sörjandets natur, nämligen en som själv gått igenom en sorg. Den är dessutom samhällsekonomiskt fördelaktig i det att den kräver minimal professionell hjälp. Sådana självhjälpsgrupper har prövats bland annat i Göteborg. De finns beskrivna av Socialstyrelsen som exempel på bra bemötande av äldre (SOU 1997:52), i artiklar (Grimby 1999) och böcker (Grimby 2001, Grimby 2002). Genom studieförbund, träffpunkter för äldre och hälsorådgivningscentra har man på försök under några år erbjudit gruppsamtal för sörjande. Forskningsprojektet har utgått från geriatriken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, vars samlade kompetens (läkare, sköterska, kurator, psykolog, dietist och diakon) har givit vidgat stöd vid behov. En extern jurist har också medverkat, liksom försäkringskassans informatör. Samlad information om stödmöjligheter i Sverige finns ännu i ringa omfattning, förmodligen eftersom någon nationellt bekostad stödorganisation för sörjande inte finns etablerad. Riksförbundet för änkor och änkemän i Sverige med medlemmar är en ideell organisation, och drivs med hjälp av medlemsavgifter och frivilligarbete. Nationella sörjandestöd liknande de engelska, amerikanska och australiensiska skulle i ett svensk perspektiv kunna tillhandahålla samlad forskning och kunskap om döende, död och sorg. En förteckning i katalogform, tryckt eller nätpresenterad, över tillgängliga stödinstanser skulle vara gynnsamt för både vårdpersonal och sorgedrabbade. För detta krävs i sin tur en utbyggnad av vårt sörjandestöd under betryggande former. Nät- och länkverksamheter skulle kunna förmedla rikstäckande information kring stödmöjligheter. En nordisk satsning i detta syfte vore föredömlig. Kunskap och kompetens Agneta Grimby Sorg är ett viktigt forskningsområde. Människan drabbas av förluster i stort sett från vaggan till graven. Sorgesituationer av olika dignitet in-

19 Samhällets stöd till äldre i sorg FOTO: MIKAEL ANDERSSON/MIRA/2MAJ träffar utanför vår kontroll. Hur vi som enskilda individer reagerar är avhängigt av många faktorer både inom och utanför oss själva. Att kunna förmedla adekvat stöd i livets största stresshändelse kräver kunskap. Kris- och katastrofberedskap bör baseras på ingående tvärfacklig utbildning. Sådant kunnande har som regel de räddningsteam som agerar vid större olyckor, exempelvis specialtränade läkare, sjuksköterskor, ambulanspersonal, brandmän, poliser, psykologer, kuratorer, poliser, präster, diakoner, psykoterapeuter, socialarbetare, begravningsentreprenörer, etc. Stöd genom enskilda stödjare eller personalteam för tragedier som vid dödfödsel, tidig spädbarnsdöd, aborter, mord, självmord och andra dödsrelaterade förluster finns numera på flera platser i Sverige. Dock kan de sägas vara mer förekommande i de större städerna. Rikstäckande förbund, större arbetsplatser och paraplyorganisationer har ibland också former för stöd till sina anställda eller medlemmar. Bristerna i sörjandestödet i Sverige är uppenbara och behöver åtgärdas. Detta bör ske under ansvarsfulla former. Som bas i ansvarstagandet för våra sörjande måste ligga kunskap, utbildning och kompetens. Hjälp och stöd bör kunna nås på ett enkelt sätt, via telefon, brev, Internet, sluss, uppsökande verksamhet, etc. och förmedlas genom en icke-vinstdrivande gärna nationell - organisation. Den skall kunna förse den sörjande med saklig, evidensbaserad kunskap om sorgens olika yttringar och tänkbara konsekvenser. Den skall också kunna ge snar personlig hjälp genom remitteringar till stödjare med specialistkompetens både vad gäller normalt och komplicerat sörjande. Helst skall denna hjälp till efterlevande ha formen av ett nationellt nätverk och kunna fungera som en förlängning av vårdkedjan när en person avlidit. Förmodligen kan vi lära oss mycket från utländska organisationer och arbetsgrupper för sörjandeproblematiken. International Work Group on Death, Dying, and Bereavement är en av flera som utvecklat principer för utbildning rörande döende, död och sorg. Eftersom det finns olika typer av död, finns också olika vårdformer såsom palliativa avdelningar, hospice, akutmottagningar, allmän- eller specialistläkarmottagarmottagningar, sjukhusanknuten palliativ hemsjukvård och distriktssköterskevård. Många möter också döden i kommunens äldreboende eller dör i sitt hem med eller utan kontakt med medicinsk personal. För varje vårdform behövs anpassade regelverk och interventionsprogram. Antagligen har fler vårdande enheter än de som vi idag känner till ett eget utformat efterlevandestöd - av tillfälligt eller mer permanent slag. Oftast saknas dokumentation kring dessa 19

20 20 stödformer. Ibland har de inte heller något direkt kontaktnät för utbyte av information och kunnande. Vi som stödjer sörjanden i Sverige har säkert mycket att lära utifrån. Stödjareutbildning och nätverk Vem har förmågan att handskas med sorg, hur kan adekvat sörjande läras ut, vem utbildar handledaren? Frågorna ställs både inom och utom vetenskapssamhället. Riskerna i utövandet och mottagandet av sörjandestöd är många och beror på att sorgebilden skiftar mycket och är svårhanterlig. Även för professionella stödjare finns risker att något inträffar som hindrar rehabiliteringsprocessen och kräver ytterligare specialistkompetens. Flera svenska stödföreningar betonar utbildnings- och kunskapskravet. Frivilliggrupper av skiftande slag växer fram i takt med att nya stödbehov identifieras. Gruppdynamik, gruppsammansättning och reaktionsmönster vid sorgestöd är omvittnat svårhanterligt även för professionella stödjare. Mycket talar för att sådana svårigheter skulle kunna uppkomma också i lekmannasammanhang. Sorgestödjare eller rådgivare bör inte vara en diffus eller anonym grupp, som saknar grundläggande kunskap, viss auktorisation och insyn/ tillsyn i utövandet. Licentiering kan kanske vara en lösning. Basala kvalitetskrav behöver i varje fall vara uppfyllda för att en person skall få kalla sig och verka som sörjandestödjare, sorgegruppledare eller enskild stödjare utanför familje- och bekantskapskretsen. Kvalitetskraven borde bestå i en genomgången basal utbildning förmedlad av erfarna stödjare med dokumentrad kompetens. Kunskapskaps- och lämplighetskrav på de sistnämnda bör givetvis vara mycket högre ställda än för frivilligstödjare. De borde också tilldelas den svåra uppgiften att urskilja och rekommendera gruppledare utifrån deras personliga lämplighet. Vi behöver med all säkerhet fler och bättre modeller för sorgestöd i olika sammanhang och behov. Palliativa enheter och hospice i Sverige efterlyser modeller för sörjandestöd. Några har börjat utveckla egna sådana. De har tillkommit både för integrering i egen verksamhet och för andra sjukvårdande enheters bruk. En samlad, landsomfattande ansats för utformandet av sörjandestödet i geriatrisk, palliativ vård skulle fylla en stor uppgift. Med många gemensamma nämnare i kulturellt hänseende och praktik, skulle en nordisk satsning i sorge- och stödsammanhang vara mycket gynnsam. Utbyte av information, forskning, erfarenheter och utvärderingar i stödsammanhang bör kunna ske genom tillskapandet av ett nordisk nätverk eller centrum för efterlevandestöd. Vem tar på sig uppgiften att initiera ett sådant? Litteratur Agneta Grimby Byrne, G.J. & Raphael, B. (1997) The psychological symptoms of conjugal bereavement in elderly men over the first 13 months. International Journal of Geriatric Psychiatry 12, Caserta, M.S. & Lund, D.A. (1993 Oct.) Intrapersonal resources and the effectiveness of self-help groups for bereaved older adults. Gerontologist 33 (5), Clayton, P.J., L. Desmarais, G.A. Winokur (1968) Study of normal bereavement. American Journal of Psychiatry 125, Grimby, A. (1993) Bereavement among elderly people; grief reactions, post-bereavement hallucinations and quality of life. Acta Psychiatrica Scandinavica 87, Grimby, A. (1999) Stöd och rådgivning underlättar i sorgen. Interventionsprojekt bland äldre nyblivna änkor och änklingar i Göteborg. Läkartidningen 96, Grimby, A. (2001) Sorg bland äldre. Stockholm: SPF Förlag. Grimby, A. (2002) Att förlora sin livspartner på äldre dar. Grimby, A. (2002) Sorg och stöd bland äldre. Kunskapsöversikt och rekommendationer. Stockholm: Sveriges Pensionärsförbund, SPF Förlag. Lieberman, M.A & Videka-Sherman, L. (1986 Jul.) The impact of self-help groups on the mental health of widows and widowers. American Journal of Orthopsychiatry 56 (3), McKibbin, C.L., C.A. Guarnaccia, B.Jr. Hayslip & M.E. Murdock (1997) Locus of control perceptions among conjugally bereaved older adults: a pilot study. International Journal of Aging and Human Development 44 (1), McKissock, M.A. & D.R. McKissock (1991) Bereavement: a natural disaster. Responses and adaptations. The Medical journal of Australia 1991 May 20; 154 (10): Neimeyer, R.A. (Sept. 2000) Comment on: Death Stud 24 (6), & Parkes, C.M. (1996) Bereavement. Studies of grief in adult life. London: Pengvin Book. Prigerson, H.G., M.K. Shear, J.T. Newsom, E. Frank, C.F. 3rd Reynolds, P.K Maciejewski, P.R. Houck, A.J. Bierhals & D.J. Kupfer (1996) Anxiety among widowed elders: is it distinct from depression and grief? Anxiety 2 (1), Redburn, D.E.& Juretich, M. (1989) Some considerations for using widowed self-help group leaders. Gerontology & geriatrics education 9 (3), Silverman, P.R. (1970 Oct.) The widow as a caregiver in a program of preventive intervention with other widows. Mental Hygien 54 (4), SOU 1997:52. Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om bemötande av äldre. Kap 9. Här förstår alla hur det känns (sid ). Vachon, M.L., W.A. Lyall, J. Rogers, K. Freedman-Letofsky & S.J. Freeman (1980 Nov.) A controlled study of