Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Smärta - Procedurer, förberedelse, sedering, analgesi

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Ingemar Brunsson, Överläkare, Läkare AN OP IVA barn (ingbr15) Godkänd av: Eira Stokland, Verksamhetschef, Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Radiologi Fysiologi (eirst) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi; Barnfysiologi; Barnröntgen; Verksamhet Kardiologi inkl hjärtkirurgisk vård; Verksamhet Medicin barn; Verksamhet Neurologi-Psykiatri-Habilitering; Operation 1 barn; Intensivvårdsavdelning Barn; Verksamhet Barncancercentrum Innehåll Revideringar i denna version... 2 Syfte... 2 Arbetsbeskrivning... 2 Procedursmärta... 2 Åldersanpassade förberedelser - allmänt... 2 Individualisera, informera och förbered utifrån ålder och situation... 3 Åldersanpassade förberedelser 0-1 år... 3 Åldersanpassade förberedelser 1-3 år... 3 Åldersanpassade förberedelser 4-6 år... 4 Åldersanpassade förberedelser 7-12 år... 5 Åldersanpassade förberedelser år... 5 Förslag för planering och genomförande av enkla omvårdnadsprocedurer... 6 Farmakologiska metoder... 8 Allmänt om generellt verkande läkemedel för procedursedering och proceduranalgesi... 8 Lustgas... 9 Bensodiazepiner α2 -agonister - klonidin och dexmedetomidin Ketamin, S-ketamin Opiater Choralhydrat Ytanestesi Standardsederingar på DSBUS Icke smärtsamma procedurer (enbart sedering): Smärtsamma procedurer(sedalgesi) > 1 år Smärtsamma procedurer enbart analgetika Ansvar Uppföljning, utvärdering och revision Referenser Dokumentation Arbetsgrupp Granskare För granskning även: Godkänd av Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 20)

2 Revideringar i denna version Denna rutin hette förut Smärta - Procedurer, förberedelse, sedering, analgesi. Innehållet är till stora delar baserad på Smärtpärmens avsnitt om procedursedering. Rutinens innehåll har uppdaterats och förtydligats. Klara anvisningar för farmakologiska standardsederingar på barn som kan utföras utan anestesikompetens är tillagda på slutet. Syfte Rutinens syfte är att ge ett kunskapsunderlag för läkare och sjuksköterskor så att sedering för enklare procedurer förenade med smärta och/eller oro kan ordineras och ges på ett effektivt och patientsäkert sätt. Första delen handlar huvudsakligen om icke-farmakologiska metoder att använda inför och under en procedur och avslutas med förslag för planering och genomförande av enkla omvårdnadsprocedurer. Andra delen beskriver farmakologisk behandling vid procedurer och avslutas med lokala rekommendationer för olika procedurer. Arbetsbeskrivning Procedursmärta Procedursmärta kallas den smärta, oro eller stress som barnet upplever vid undersökning, provtagning eller behandling. Barnets utvecklingsnivå, grundsjukdom eller tidigare erfarenheter är faktorer som ökar upplevelsen av procedursmärta. Målsättningen för all behandling av procedurrelaterad smärta är att förebygga och behandla obehag, rädsla, oro och smärta vid procedurer i vård och behandling. Om vi lyckas med detta undviks problem i form av rädsla ångest och ökad smärtkänslighet vid framtida vårdkontakter. Barnets medicinska tillstånd får dock aldrig riskeras. Detta kan nås genom Minimera antalet provtagningstillfällen; fundera t.ex. över om det är bäst att sätta en perifer venkateter inför upprepad provtagning. Samordna olika procedurer, behandlingar och undersökningar så långt det är möjligt. Samordna olika personalkategoriers insatser så långt det är möjligt. Samordning kan innebära tidskrävande planering men resultatet kan bli en bättre upplevelse för barnet och ett smidigare och mer tillfredsställande arbetssätt för personalen. Åldersanpassade förberedelser - allmänt Det är alltid en utmaning att individuellt förbereda och genomföra en procedur. I följande avsnitt finns riktlinjer och rekommendationer som stöd för förberedelse och genomförande av procedur. Ta också hjälp av de färdigtryckta förberedelsepärmar som finns på många avdelningar. På sjukhusets intranät finns projektet Dunder ( med ett förberedelsematerial inför olika undersökningar och behandlingar. Tekniker för avledning används ofta vid procedurrelaterad smärta, både utan och med Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 20)

3 samtidig tillförsel av farmaka. Vilken teknik som ska väljas beror bl.a. på patientens ålder. Vid suturtagning kan t ex såpbubblor vara en bra form av avledning för mindre barn, medan större barn kan ha bättre nytta av guided imagery. Det är särskilt viktigt att kunna erbjuda barnet eller tonåringen andra smärtlindrande åtgärder då det inte är möjligt att använda lokalbedövningsmedel eller tillförsel av analgetika. Individualisera, informera och förbered utifrån ålder och situation Det är viktigt att informationen anpassas till det individuella barnets utveckling och situation. Låt barnet se och känna på slangar och kanyler. Tänk på att det kan finnas skillnader i synen på smärta och smärtlindring i olika kulturer. Använd tolk vid språkförbistring. Ge gärna barnet uppmuntran i någon form t.ex. beröm eller present efter att proceduren är genomförd. Finns det möjlighet ge gärna barnet möjlighet att bearbeta sin eventuella rädsla genom lek. Nedan följer kortfattade beskrivningar för olika åldrar av förberedelser och tekniker, som kan tillämpas vid procedurrelaterad smärta. Åldersanpassade förberedelser 0-1 år Föräldrarna: För det lilla barnet står föräldrarna för tryggheten. När föräldrarna är välinformerade och lugna känner sig barnet tryggt. Barnet: Det är viktigt att behålla barnets rutiner och mönster även i den nya sjukhusmiljön. Tillfredsställ i första hand barnets basala behov och försök så långt som möjligt att anpassa proceduren till detta. Under senare delen av barnets första år utvecklas främlingsrädsla. Procedursmärta: Barnet visar smärta genom att det rör hela kroppen, gråter och uppvisar ett förtvivlat ansiktsuttryck. Bedömningsinstrument FLACC Hur: Förklara enkelt för föräldrarna hur proceduren går till och varför den skall utföras. Informera föräldrarna om vilken typ av smärta/obehag som barnet kan tänkas uppleva och vilka metoder vi kommer att använda för att lindra denna smärta/obehag. Använd gärna det förberedelsematerial som finns tillgängligt på avdelningen. Under själva proceduren kan avledning med hjälp av såpbubblor eller åldersanpassade leksaker. Avsätt en personal för avledning eller ge föräldrarna utbildning i att avleda sitt barn. Tänk på att barnet om möjligt ska vara nymatat och hjälp barnet att komma till ro efter proceduren. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet. Åldersanpassade förberedelser 1-3 år Föräldrarna: Föräldrarna står för tryggheten. När föräldrarna är välinformerade och lugna känner sig barnet tryggt. Barnet: Det är viktigt att behålla barnets rutiner och mönster i den nya sjukhusmiljön. Utvecklingsnivån kan vara mycket varierande inom åldersgruppen. Anpassa förberedelsen till barnets nivå. Barnets förmåga att uttrycka sig verbalt är liten så leken blir barnets kommunikationssätt. Vid förberedelser med förberedelsematerial/förberedelsedocka är det viktigt att barnet förstår att proceduren ska utföras på dem och inte bara på dockan. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 20)

4 Förståelse om kroppen är ofullständig, undvik därför att tala om kroppsdelar som fristående, t.ex. Får jag låna ditt ben?. Procedursmärta: Barnet visar smärta genom att gråta, skrika och kämpa emot. Bedömningsinstrument: FLACC. När: Förbered så nära proceduren som möjligt. Gör en individuell bedömning för de äldsta barnen i åldersgruppen. Hur: Förberedande information ges till barnet och föräldern. Använd förberedelsematerial som finns på avdelningen. Tänk på att undvika smärtsamma procedurer på barnets rum, utnyttja istället behandlingsrummet och låt barnets rum vara en frizon. Se till att miljön är lugn, använd gärna musik och låt barnet ligga skönt eventuellt sitta i förälders knä. Vid återkommande procedurer t.ex. injektioner kan ritualer vara viktiga för att känna trygghet. Förklara enkelt hur proceduren går till och informera om vilken typ av smärta/obehag som barnet kan förväntas uppleva under proceduren och vilka metoder som använd för att minska denna smärta/obehag. Under själva injektionen kan avledning med hjälp av bilderbok/såpbubblor m.m. vara bra. Avsätt personal för avledning eller ge föräldrarna utbildning i att avleda och coacha sitt barn. Markera sedan tydligt då proceduren är färdig. Ge sedan möjlighet till sjukhuslek. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet. Åldersanpassade förberedelser 4-6 år Föräldrarna: Låt föräldrarna vara med som passiva lyssnare. Barnet: Det är viktigt att barnet vid förberedelse med förberedelsedocka eller dylikt förstår att proceduren skall göras på dem och inte bara på dockan. Barnet bekymrar sig om sin kropps integritet och rädslan för smärta kan vara stor. Sjukdom och straff är en föreställning som kan förekomma. Om du observerar detta, försäkra barnet om att det inte bär skuld till sjukdomen eller sjukhusvistelsen. Barnet är roat av undervisning. Uppmuntra frågor och ge mycket beröm. Vanligt är att barnet har många ursäkter för att slippa. Procedursmärta: Barnet visar smärta genom att gråta, skrika och kämpa emot. Bedömningsinstrument: CAS/FAS eller FLACC När: Förbered dagen före eller samma dag. Gör en individuell bedömning för de yngsta barnen i åldersgruppen, eftersom de har en begränsad tidsuppfattning. Hur: Förklara enkelt och kort hur och vad proceduren är bra för. Låtsasprata gärna genom en docka. Använd förberedelsematerial som finns på avdelningen. Informera om förväntad smärta/obehag och metoder för att minska smärta/obehag. Se till att miljön är lugn, använd gärna musik och låt barnet ligga skönt eventuellt sitta i förälders knä. Under själva proceduren kan avledning som bilderbok, handdocka och guided imagery vara bra. Avsätt personal för detta, ett alternativ kan vara att föräldrarna får utbildning i att avleda och coacha sitt barn. Ge barnet kontroll över situationen genom att låta barnet vara delaktig i det du gör, t.ex. hjälpa till att ta bort EMLA, välja vilken hand du får titta på först. Att sätta plåster även på små skador kan vara viktigt. Uppmuntra och ge mycket beröm. Ge Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 20)

5 möjlighet till sjukhuslek då proceduren är färdig. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet. Åldersanpassade förberedelser 7-12 år Föräldrarna: Låt föräldrarna vara med som passiva lyssnare. Barnet: Barnet är entusiastiskt, vill veta mer och tycker det är roligt med nya miljöer och erfarenheter. Barnet är ofta mycket samarbetsvilligt, men rädslan för att tappa självkontroll är stor, barnet måste därför veta vad som skall hända. Det är normalt med rädsla för döden, om barnet berör detta ämne så byt aldrig samtalsämne utan var uppriktig då du svarar barnet. Procedursmärta: Barnet visar smärta genom att grimasera eller spänna sig, barnet kan också protestera verbalt eller med gråt. Bedömningsinstrument: CAS/FAS eller FLACC. När: Barnet bör om möjligt förberedas flera dagar i förväg för att kunna bearbeta information om proceduren. Hur: Förklara kort och enkelt hur proceduren går till och vad den är bra för. Använd material för förberedelse som finns på avdelningen. Informera om förväntad smärta/obehag och vilka smärtlindrande metoder som kommer att användas. Under själva proceduren kan barnet använda sig av metoder som avslappning, guided imagery, dataspel och musik. Avsätt personal för detta eller ge föräldrarna utbildning i att avleda och coacha sitt barn. Se till att miljön är lugn, använd gärna lugn musik. Låt barnet hjälpa till/känna delaktighet under proceduren, detta skapar kontroll över situationen. Möjliggör sjukhuslek efter proceduren. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet. Åldersanpassade förberedelser år Föräldrarna och tonåringen: Tonåringen kan ha svårare att uttrycka sig då föräldrarna är med. Information bör ibland ges separat för tonåring och förälder. Respektera tonåringens behov av integritet. Tonåringen kan känna stor rädsla över att tappa kontrollen. Ibland, t.ex. vid ångest, oro och längre sjukhusvistelse kan tonåringar regrediera till en lägre ålder. Detta ska bemötas med ökad förståelse och föräldramedverkan. Procedursmärta: Smärta uttrycks antingen inte alls (passivitet) eller med klagan och stön. När: Tonåringen bör om möjligt förberedas flera dagar i förväg. Bedömningsinstrument: CAS/FAS eller FLACC. Hur: Förklara hur proceduren går till och vad den är bra för. Informera om förväntad smärta/obehag och vilka metoder som kan användas för att lindra denna smärta/obehag. Visa autentiskt material och låt tonåringen få se och känna på det. Uppmuntra till frågor och diskussion. Under själva proceduren kan tonåringen använda sig av metoder som avslappning, guided Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 20)

6 imagery, dataspel, musik m.m. Avsätt personal till detta, ett alternativ kan vara att föräldrarna får utbildning i att avleda och coacha. Försök att skapa en lugn miljö utan stress, använd gärna avslappningsmusik. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för den enskilda tonåringen. Förslag för planering och genomförande av enkla omvårdnadsprocedurer Den här beskrivningen kan användas helt eller delvis för mindre procedurer såsom provtagning, vaccinering, suturtagning eller såromläggning. Individualisering måste alltid göras. I beskrivningen nedan kan sticket eller blodprovet tas bytas mot omläggningen göras etc. Vid blodprovstagning gäller att: Förstahandsvalet vid provtagning skall vara venös provtagning eftersom venöst tagna prover ger bäst analyskvalitet. Kapillär provtagning medför risk för hemolys och tillblandning av vävnadsvätska vilket kan ge osäkra analysresultat. Provmängden som kan tas vid kapillär provtagning är mycket begränsad. Lokalbedövningssalva har ingen effekt på smärtan vid kapillär provtagning. Planering och förberedelse Förbered föräldrar och barn i god tid så sticket inte kommer som en obehaglig överraskning och motivera föräldrar och barn till varför provet måste tas. Ge gärna barnet en möjlighet att få en viss kontroll genom att fråga vad barnet vill göra i samband med sticket. Det är en fördel om barnet är utvilat och inte hungrigt, se till att spädbarn är nymatade. Var gärna två vid sticket så att den ena kan sticka och den andra kan avleda barnet. Vid blodprovstagning förvärm minst tio minuter före provtagningen. Det är lättare att få ett bra flöde och sticket gör mindre ont om handen förvärms. Använd en värmedyna eller en handske med varmt vatten. Vattnets temperatur ska inte överstiga Var extra försiktig med dåligt cirkulerade barn. Till nyfödda barn rekommenderas en vattentemperatur på 37. Kontrollera att temperaturen är lagom med termometer eller genom att lägga handsken mot insidan av din egen handled. Lägg gärna ett papper eller liknande mellan värmedynan och barnets hud Genomförande För spädbarn Låt den förälder som önskar själv hålla barnet och ge barnet 30 % glukos i munnen strax före sticket, cirka 2 minuter. Bäst smärtlindring uppnås om barnet får glukos 300 mg/ml (30%) samtidigt som det suger på tröstnapp eller förälders finger under provtagningen, så kallat icke-nutritivt sugande. Ska provet tas på lab. skicka med föräldrarna glukos 300 mg/ml. Att sitta känguru (hud mot hud) med en förälder är också smärtlindrande. Stödjande sammanhållning, att hjälpa barnet till en ihopkrupen kroppsställning med lätt framåtböjd bål, händerna mot munnen och uppdragna ben under den smärtsamma proceduren minskar ytterligare smärtan och stressen hos barnet. Sammanhållning bör påbörjas två minuter innan den smärtsamma proceduren genomförs. Stödjande Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 20)

7 sammanhållning är en effektiv smärtlindringsmetod som kan utföras av vårdpersonal eller föräldrar som på detta sätt ges en betydelsefull roll i barnets smärtlindring För större barn Uppmuntra föräldrar att aktivt stötta och trösta oavsett barnets ålder. Försök att aktivt avleda barnet t.ex. genom såpbubblor, video, dataspel, bokläsning eller musik. Hjälp också gärna barnet till avslappning genom att t ex be barnet slappna av i alla muskler, ligga/sitta skönt och koncentrera sig på sin andning ett par minuter. Föräldrainformation om sedering Procedursedering görs nästan alltid med föräldramedverkan. Det är inte ovanligt att barn är oroliga och rädda inför sitt besök på sjukhus. Oftast går det alldeles utmärkt att genomföra undersökningar och behandlingar med hjälp av information, smärtlindring, leksaker, video för olika åldrar och genom bra samarbete med föräldrarna. I vissa fall är det dock nödvändigt att ge barnet någon form av lugnande medel. Det kan behövas vid venpunktion, vid insättning av en kateter, vid omläggning av sår eller då barnen måste ligga stilla en längre stund. Procedursedering används för att minska oro och ängslan hos patienten och för att få bra kvalitet på undersökningen och ett önskat resultat av behandlingen. Barnets föräldrar måste förstå syftet med läkemedelstillförseln för sedering (minska obehag, oro, smärta, få en bra undersökning etc) så att de kan medverka i omhändertagandet av sitt barn under proceduren. Man bör efterhöra familjens ev. tidigare erfarenheter av sedering vid procedurer. Det är viktigt att förklara att sederingen är speciellt anpassad till proceduren och barnets tillstånd och ålder. Effekten av det använda medlet ska beskrivas, hur barnet ter sig, hur lång tid det tar för effekt, hur länge sederingstillståndet varar och vilka regler beträffande intag av mat och dryck och övervakning som gäller. Som förälder skall man vara medveten om att barnet inte är som det brukar, vilket för en stund kan kännas litet obehagligt. Ibland ser barnet dubbelt, och hicka är inte så ovanligt. I många fall minns inte barnet hela undersökningen, och det kan vara viktigt att veta. I de allra flesta fall är effekten mycket god, d v s barnet blir lugnt och kan samarbeta. I några fall verkar det litet sämre, och hos enstaka barn ser man motsatt effekt, barnen blir mer upprörda. Detta är inget farligt utan går oftast över av sig självt. I mycket enstaka fall behöver man ge motmedicin för att bryta effekten. Om man inte får till stånd en god kommunikation med barnet och föräldrarna eller om de inte accepterar den föreslagna sederingsmetoden eller handläggningen ökar risken avsevärt för misslyckande. Man ska då överväga annan handläggning till exempel narkos. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 20)

8 Farmakologiska metoder Allmänt om generellt verkande läkemedel för procedursedering och proceduranalgesi Sedering används som ett komplement i samband med undersökningar/behandlingar då adekvat omhändertagande med relevant information, bra smärtlindring och åldersanpassad avledning inte ger tillfredsställande förhållanden vid undersökning eller behandling. Om det råder tvekan eller osäkerhet beträffande val av läkemedel, dess dosering eller andra frågor rörande patient som ska sederas ska frågan riktas till smärtsjuksköterska (tel:36688), smärtläkare (tel:38271) eller om dessa inte finns tillgängliga, ansvarig narkosläkare på operationsavdelningen d.v.s. SOLEN (Brygg-ansvarig narkosläkare (tel:34702). Farmakologisk sedering innebär att patienten är alltifrån vaken men lugn till ytligt sovande med god egenandning och bibehållna svalgskyddsreflexer. Det ideala läkemedlet för sedering ska ha kort tid mellan tillförsel och effekt, ha snabbt övergående effekt samt även vara smärtstillande. Sedering uppdelas i Mild sedering = anxiolys Måttlig sedering (conscious sedation) Patienten kan sova men är väckbar. Andning och svalgreflexer ej påverkade. Fasta och iv. infart behövs ej Djup sedering sover djupt. Andning och svalgreflexer kan vara påverkade. Djup sedering kräver närvaro av anestesipersonal. Fasta och iv. infart behövs Sederande läkemedel kan dessutom delas upp i: Enbart sederande effekt Huvudsakligen analgetisk effekt Både sederande och analgetisk effekt OBS! Barn kan alltså vara sederade men ändå känna smärta Flera av de läkemedel, som används för sedering också användas för smärtlindring, premedicinering eller t.o.m. anestesi. För att inte uppnå för djup sedering fordras strikta doseringsanvisningar (se slutet av dokumentet). Fasta och iv infart behövs inte om man inte överdoserar. Liksom vid övrig nociceptiv smärta rekommenderas användning av icke farmakologiska metoder, ytanestesi, paracetamol och NSAID som grund om inte kontraindikationer föreligger. För patienter med onkologisk sjukdom är NSAID kontraindicerat. Övervakning och uppföljning I de flesta fall är visuell övervakning av andning och sederingsgrad tillräcklig. Pulsoximeter används vid minsta misstanke om risk för försämrad andningsfunktion samt vid vissa undersökningar/behandlingar där den visuella övervakningen kan vara försvårad. Sug och syrgas samt ventilationsutrustning skall finnas tillgängligt. Vid hemfärd i bil skall barnet inte sitta ensamt i baksätet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 20)

9 Amnesi förekommer. Fråga större barn om deras upplevelser! Personal som administrerar sederingen ska ha Barn-A HLR utbildning. Att vid otillräcklig effekt, tillföra ett annat sederande läkemedel innebär klart ökad risk för komplikationer till sederingen och därmed behov av avancerad övervakning. Behöver man komplettera given sedering med ytterligare läkemedel skall anestesipersonal kontaktas. Behöver man ge djup sedering d.v.s. sedering där svalgreflexer och eller andning är påverkad ska detta handläggas av anestesipersonal. Lustgas Både sederande och analgetisk effekt Behandling med upp till 50 % lustgas och 50 % syrgas har visat sig effektiv vid kortare undersökningar och behandlingar som innebär mild till måttlig smärta. Patientmedverkan är nödvändig eftersom lustgasinandningen måste ske kontinuerligt och masken hållas tätt mot ansiktet. Metoden lämpar sig därför bäst från 5-6-årsåldern men är men är tillåten på DSBUS från 1 år och uppåt. Effekten av lustgas kan förbättras om avledning används (t.ex. Guided Association and Nitrous oxide GAN) under inhalationen. I tillämpliga fall kombineras lustgas med lokalbedövning. Svält före lustgasbehandling eller långvarig övervakning efteråt behövs inte. Kontraindikationer Tillstånd då luft kan ansamlas i avstängda hålrum innebär absolut kontraindikation. Sådana tillstånd är icke dränerad pneumothorax, skallskada med misstanke om skallbensfraktur eller tarmperforation/ileus, högt intrakraniellt tryck, porfyri, konfusion samt efter dykning med tuber. Försiktighet Hjärt- och lungsjukdomar eller B 12 brist. Pågående otit eller sinuit, astma, kikhosta eller andra luftvägssymtom. Tillförsel av opiater eller annan sederande behandling. Kommunikationsproblem eller ålder < 1 år. Interaktion Lustgas interagerar med andra inhalationsanestetika och andra substanser med CNSeffekter (opiater, bensodiazepiner och andra psykomimetiska läkemedel) på ett additivt sätt. Vid samtidig behandling med centralt verkande läkemedel finns risk för kraftig sedering och försämring av skyddsreflexer. Genomförande Se till att utrustningen är klar att använda och att den fungerar som avsett. Patienten behöver inte vara fastande. Förbered och informera patient och förälder om proceduren (visa lustgasmask m.m.) Presentera också alternativ till avledning, exempelvis sagoläsning, musik. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 20)

10 Överväg smärtlindring och lokalanestesi (EMLA). Patienten inväntar effekten av smärtlindring och lokalanestesi i angränsande lokal. Vid lustgasadministreringen får patienten ligga/sitta på britsen alternativt sitta i förälders knä (om proceduren tillåter). Patienten andas i masken under avledning i minst tre minuter innan den planerade proceduren kan starta. Lustgasadministratören bestämmer när proceduren får börja. All lustgastillförsel bör avslutas med tillförsel av ren syrgas under några minuter. Patienten får åka hem efter minuter. Utbildning Narkossjuksköterska och barnmorska har lustgasutbildning i sin utbildning och får självständigt administrera lustgas. För att ge sedation med lustgas krävs för andra sjuksköterskor genomförd teoretisk utbildning och praktisk undervisning/genomgång med smärtsjuksköterska eller lustgasinstruktör. En ny lustgasadministratör ska administrera lustgasbehandling minst två gånger under handledning av annan behörig person. Därutöver krävs genomgången utbildning i grundläggande HLR för barn. Godkänd undervisning ska dokumenteras av smärtsjuksköterskan och delegeringsblankett med underskrift av verksamhetschef/vårdenhetschef ska vara utfärdad och gällande (tidsbegränsning för delegation). Bensodiazepiner Enbart sederande effekt. Ej smärtstillande. Midazolam-Dormicum Midazolam, är en bensodiazepin med snabbt insättande effekt och kort halveringstid. Midazolam ger anxiolys till måttlig sedering d v s patienten är vaken, kan oftast kommunicera, kan kontrollera vitala funktioner och är lätt att avleda. Medlet antas ger anterograd selektiv amnesi. Tyvärr minns barnen efteråt enbart starka intryck såsom genombrottssmärta men oftast inte vad man sagt eller vad som hänt i övrigt. Vissa barn reagerar ofördelaktigt på sedering med midazolam och blir då ordentligt agiterade, de snedtänder. Det finns då risk för en liknande reaktion nästa gång medlet ges. Ge alltid midazolam i så lugnt läge som möjligt eftersom risken för dålig effekt eller snedtändning ökar när barnet är stressat. Risken för snedtändning är ökad vid snabb intravenös tillförsel. Midazolam kan ges intravenöst, nasalt, rektalt, oralt eller via PEG. Midazolam smakar beskt och bör därför ges tillsammans med söt saft eller paracetamolmixtur. Midazolam svider i näsan och bör därför inte ges nasalt. Barnet behöver inte svälta, men ge inte fast föda eller större vätskemängd 60 minuter före oral tillförsel, eftersom resorptionen av peroralt tillfört midazolam då kan försämras. Ge alltså inte barnet sin flaska välling eller en banan för att se om det fungerar utan midazolam. Fast Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 20)

11 föda ska undvikas den närmaste timmen efter midazolamtillförsel, men en glass eller något flytande i mindre mängd kan ges om barnet är vaket och behöver avledas. Indikationer Sedering där klonidin inte kan användas. Kontraindikationer Patientvikt < 5 kg, dåligt allmäntillstånd, njur-/leversvikt, påtaglig cirkulationspåverkan, andningspåverkan eller luftvägsmissbildning samt cerebral påverkan. Tidigare snedtändning. Smärtsamma procedurer enbart i kombination med potenta analgetika analgetika. Kombination med ketamin möjlig. Kombination med opiater kräver anestesipersonal. Kombination med lustgas eller Dexmedetomidin ger ej bättre effekt av dessa medel. Läkemedelsinteraktioner Många läkemedel förstärker effekten av midazolam. Stor försiktighet ska iakttas om patienten behandlas med opioider, analgetika, anestetika, sedativa, antidepressiva och neuroleptika. Ökad risk för cirkulations- och andningspåverkan riskeras och man ska därför antingen reducera dosen eller helt avstå från att ge midazolam. Förlångsammad metabolism med förlängd effekt av midazolam ses vid samtidig behandling med vissa antibiotika (erytromycin, klaritomycin) samt antimykotika. Midazolam kan oftast ges, men förlängd övervakning kan behövas. Antiepileptika (fenytoin, karbamazepin) och tbc-läkemedel (rifampicin) ökar metaboliseringen vilket förkortar effekten. Dosering: se avsnitt Standardsederingar på DSBUS Antidot Om barnet somnar och är svårväckt och har svårt att hålla fri luftväg och/eller har försämrad syrsättning kan detta vara orsakat av för kraftig sedering. Risken för detta är ökad vid kraftigt sänkt njur-/leverfunktion eller vid dåligt allmäntillstånd. Säkerställ fria luftvägar, tillkalla läkare, koppla pulsoximeter och ge syrgas vid behov. Specifik antidotbehandling kan ges med iv. flumazenil. Flumazenil 0,1 mg/ml finns i läkemedelsförrådet på många av sjukhusets avdelningar samt på Akutmottagningen och BIVA. α2 -agonister - klonidin och dexmedetomidin Både sederande och analgetisk effekt Båda substanserna är α 2 -agonister. Adrenerga α 2 -receptorer finns bl.a. i nervcellerna i ryggmärgens bakhorn. Genom att aktivera dessa dämpas impulstrafiken av smärtsignaler. Enbart α 2 -agonister ger måttlig smärtlindring men förstärker den smärtstillande effekten av opioder. Man får också en lätt sederande men ej andningsdämpande effekt via α 2 receptorer i CNS. Adrenerga α 2 -receptorer finns också presynaptiskt i det sympatiska nervsystemet och Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 20)

12 aktivering av dessa receptorer minskar frisättningen av noradrenalin. Detta kan leda till relaxation av blodkärl och lägre blodtryck. Klonidin-Catapressan Klonidin är som regel förstahandsval för långvarig sedering och inte lämpligt för procedurer. Klonidin: Ger sedering samt måttlig smärtlindring och anxiolys. Ger ingen Snedtändning och inga negativa effekter på längre sikt. Både förstärker och förlänger epiduralanestesi med lokalanestetika. Motverkar abstinenssymtom vid utsättning av opioider. Klonidin är fettlösligt och har bra absorption från magtarmkanalen och god penetrationsförmåga till CNS. Halveringstiden är lång, c:a 13 timmar, och utsöndringen sker mestadels via urinen. Indikationer Sedering/anxiolys/smärtlindring, premedicinering, opioidabstinens, adjuvans till opioidbehandling samt adjuvans till epiduralbedövningar med lokalanestetika till barn > 6mån. Kontraindikationer Bradyarytmier, AV-block grad 2 3, hypotension, hypovolemi, grav njurinsufficiens. Dosering Se Vid enstaka doser t.ex. för premedicinering inneliggande patienter 5 µg/kg per os 1,5 timme i förväg. Finns PVK kan 1-2 µg/kg ges. Patienter, som behöver kontinuerlig sedation eller abstinensbehandling kan ges antingen peroral eller intermittent intravenös behandling. Doseringen, 1-3 µg/kg 3-6 ggr dagligen, är densamma per os eller iv eftersom läkemedlet tas upp så bra. Klonidin kan också ges som infusion och dosen är då 0,5-2 µg/kg h. Risken för hypotension gör att man vid kontinuerlig behandling ska börja med en låg dos. Detta gäller i än högre grad äldre barn och tonåringar. Vid övergång från intravenös till peroral behandling multiplicerar man iv klonidindygnsdosen med 1,5 för att få den perorala dygnsdosen. Övervakning Enstaka dos klonidin enligt ovan ger inte så djup sedation att vitala funktioner påverkas. För premedicinering behöver patienten samma övervakning som andra premedicinerade patienter. För komplettering av behandling (EDA, abstinensbehandling, sedering i samband med anestesi eller uppvaksvård), behöver samma typ av övervakning, som deras tillstånd i övrigt kräver. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 20)

13 Dexmedetomidin-Dexdor Både sederande och analgetisk effekt Dexmedetomidin (dex,): Effekt liknar klonidins, men den sederande effekten är kraftigare men har kortare duration. Används vid procedurer och kan ersätta midazolam i dessa situationer. Sederingen sitter dock i längre än midazolam och patienterna bör inte lämna sjukhuset innan 2 h gått sedan senast givna dos. används f.n. på DSBUS för brännskadeomläggning, för premedicinering i vissa fall samt som sedering i MR-kameran. Kontraindikationer Bradyarytmier, AV-block grad 2 3, hypotension, hypovolemi, grav njurinsufficiens. Övervakning Enstaka dos dexmedetomidin enligt doseringsschema nedan ger inte så djup sedation att vitala funktioner påverkas. För premedicinering behöver patienten samma övervakning som andra premedicinerade patienter. Dosering: se avsnitt Standardsederingar på DSBUS Ketamin, S-ketamin Både sederande och analgetisk effekt Ketamin: Kan ges rektalt po, iv och nasalt. Är ett narkosmedel som i lägre doser ger måttlig sedation och smärtlindring. Dess tillslag är förhållandevis snabbt även givet oralt (20 min) men effekten ganska långvarig (2 timmar). Dess stora fördel är att blodtryck och andning snarast ökar. Dess största nackdel är mardrömmar varför det alltid ska kombineras med midazolam alternativt Dexmedetomidin. Ketamin kan också ge hypersalivation och sänka kramptröskeln vilket gör att man ska vara försiktig att ge den till EP barn. Numera används S-ketamin vilket är den farmakologiskt aktiva isomeren. S-ketamin doseras med (50) 75% av ketamindosen. Övervakning Det är viktigt för dessa patienter att vakna upp i en lugn miljö. I övrigt behöver patienten samma övervakning som andra premedicinerade patienter. Dosering: se avsnitt Standardsederingar på DSBUS Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 20)

14 Opiater Huvudsakligen analgetisk effekt Opiater får endast kombineras med övriga sedativa av anestesipersonal. I framtiden har vi förhoppningsvis testat ut säkra doser ihop med lustgas och dexmedetomidin. Som monoterapi kan opiaterna användas till icke fastande barn av icke anestesipersonal vid smärtsamma procedurer eller när man önskar snabb och effektiv smärtlindring. Övervakning: Speciellt andningsfrekvens är viktig att iaktta hos dessa patienter. I övrigt behöver patienten samma övervakning som andra premedicinerade patienter. Viktigt är att känna till efter hur lång tid till max effekt opioiden har via använt administrationssätt. Oxykodon Oxykodon finns för iv administration men också både som tablett och som mixtur. Det finns också långverkande depåtabletter, som inte ska användas för procedursedation. Dessa tabletter ska inte krossas eller tuggas De minsta tabletterna är på 5 mg och de barn, som ska ha en lägre dos ges därför mixtur. Intravenöst är Oxynorm. ungefär ekvipotent till morfin, dvs. någon dosomräkning behövs inte. Den perorala dosen beräknas genom att multiplicera den intravenösa dosen med 1,5. Doseringen är åldersberoende Fentanyl: Är en syntetisk opioid som är 100 ggr starkare i engångsdos än morfin. Är mer fettlöslig så den går bra att ge både intranasalt och iv. Används också epiduralt. Dess farmakokinetik är stabil ända ner i nyföddhetsperioden och oberoende av njurfunktion. Engångsdos är iv. är 1 µg/kg, intranasal engångsdos är 1,5 2 µg/kg Dess effekt kommer inom 10 min och sitter i minst 30 min. Kan handhas av icke-anestesipersonal som monoterapi. Upprepad dos = halva initialdosen. Sufentanil-Sufenta Ett mycket potent opiat med förhållandevis kort halveringstid. I Sverige är medlet godkänt enbart för epiduralt bruk men används även intrathekalt eller nasalt. Nasal tillförsel svider lite men god smärtstillande effekt inträder efter minuter med minuters duration. Patienten behöver övervakning minst 30 min efter den nasala tillförseln. Användning kräver anestesiutbildad personal. Alfentanil-Rapifen Alfentanil är en snabb- och kortverkande opioid för iv användning och kan används för smärtsamma procedurer som drändragning eller förbandsbyte. På grund av dess snabba tillslag används det också vid smärtgenombrott under pågående analgesimedicinering. Delegation/särskild undervisning krävs för att självständigt ge medlet. Stor risk för apne. Doseringen är 5-10µg/kg kroppsvikt i.v. Max effekt 1 2 min. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 20)

15 Effekten sitter i min. Efter upprepade doser ses förlängd effekt. Choralhydrat Enbart sederande effekt Ett gammalt preparat, som internationellt på senare år fått ökad användning för peroral sedation framförallt av små barn och nyfödda vid lungfunktionsundersökningar och MR. Preparatet har smal terapeutisk bredd. Framförallt hos späda barn har medlet såväl långsam anslagstid som långsam elimination plus ökad slemproduktion. Detta begränsar användningen och ställer stora krav på övervakning under tillräckligt lång tid. Ytanestesi Lokalbedövningskräm (EMLA, Tipan, Rapydan ) eller annan ytanestesi ska alltid användas vid procedursmärta där det är tillämpligt. Liksom vid övrig nociceptiv smärta rekommenderas användning av icke farmakologiska metoder, paracetamol och COXhämmare som grund eventuellt med tillägg av något av i denna riktlinje rekommenderade farmaka. Smärtan vid nålsättning (PVK, venportsnål) minskar efter lokalbedövningskräm. Krämen går att applicera var som helst på intakt hud men har sämre effekt på handflator, fotsulor och i ansiktet p.g.a. den höga hudgenomblödningen där. I öppna sår kan man lokalt applicera lokalbedövningsmedel. Lokalbedövningskräm EMLA eller Tipan appliceras med ett ocklusionsförband som får sitta på minst 1 och högst 4 timmar. Bedövningseffekten kvarstår minst 1 timme efter borttagandet. Mörkhyade barn behöver längre appliceringstid helts 2 timmar. Ytterligare längre applikationstid än 1,5-2 timmar förbättrar inte effekten. För barn under ett år gäller följande tider och mängder för applicering av EMLA /Tipan Barn <37 gestationsveckor ålder eller <2,8 kg endast efter läkarordination. Barn 0-3 månader kan ges max 1 plåster per dygn i högst 1 timme, max dos 1 g. Barn 3-12 månader kan ges 1 eller högst 2 plåster samtidigt i 1 timme eller max 2 g över max 16 cm 2 kroppsyta. Plåster med Rapydan Rapydan -plåster verkar snabbare eftersom huden under blir varm p.g.a. en kemisk reaktion. Uppvärmningen ger kärldilatation under plåstret, bedövningseffekten går något djupare och resorptionen av medlet är jämförelsevis ökad. Plåstret är godkänt enligt FASS från tre års ålder men kan användas ner till ett årsålder. Eftersom läkemedelsresorptionen är hög gäller följande: För barn 1-3 år appliceras max 1 plåster. För barn > 3 år appliceras max 2 plåster. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 20)

16 Kostnaden är högre än för andra lokalbedövningsplåster. Plåstret får inte täckas över med plast. Eftersom läkemedelsresorptionen är högre får max ett, i undantagsfall 2, plåster användas åt gången. Plåstret ska sitta på minst 30 minuter och avlägsnas efter högst 2 timmar. Bedövningseffekten kvarstår c:a 4 timmar efter borttagandet. Lokalanestesi i såret Vi har mångåriga goda erfarenheter av lokal applikation av 1% ig lidocain (Xylocain ) i sår inför rengöring av dessa. Lösningen kan användas för att dränka in en kompress som sedan läggs i såret. Efter 2-3 minuter börjar lösningen få effekt. Vi rekommenderar dock att man späder 9 ml Xylocain med 1 ml Natriumbikarbonat 60 mmol/100 ml (50 mg/ml) då svider det mindre. Låt kompressen ligga på i cirka minuter för att få bäst effekt. Lösningen kan också ges subkutant eller intramuskulärt. Maxdosen för ytanestesi med lidocain är 4 mg/kg. Salvan ger effekt efter c:a 15 min. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 20)

17 Standardsederingar på DSBUS (som kan ske utan fasta och pvk och där medverkan av anestesipersonal ej är nödvändig) Vid dessa sederingar gäller generellt Läkare ordinerar Läkare eller sköterska administrerar A-Hlr utbildning på barn erfordras. Om patienterna lider av aktiva sjukdomar i luftvägar/andningsorgan, lever, har försvagad andningsmuskulatur påverkade svalgreflexer eller påverkat medvetande krävs medverkan av anestesipersonal samt sannolikt fasta och pvk. Smärttteamet på DSBUS ansvarar för utbildning och bistår första gånge/-n/-rna en ny sedering genomförs på avdelningen. Övervakning och uppföljning I de flesta fall är visuell övervakning av andning och sederingsgrad tillräcklig. Pulsoximeter används vid minsta misstanke om risk för försämrad andningsfunktion samt vid vissa undersökningar/behandlingar där den visuella övervakningen kan vara försvårad. Sug och syrgas samt ventilationsutrustning skall finnas tillgängligt. Polikliniska patienter ska ha samma vakenhetsgrad då de lämnar sjukhuset, som innan sederingen gavs. Vid hemfärd i bil skall barnet inte sitta ensamt i baksätet. Amnesi förekommer. Fråga större barn om deras upplevelser! Icke smärtsamma procedurer (enbart sedering): Midazolam Dosering Se Per os Midazolam oral lösning 1 mg/ml: 0,5 mg/kg (max 10 mg) PEG: Ges direkt i PEG med spruta. Ge 5-10 ml NaCl 9 mg/ml efteråt. Effekt efter oral/peg tillförsel ses efter min med duration: min Extra dos (50% av given dos) vid behov kan ges tidigast 30 min efter initial dos Minst 1,5 h till hemgång. Intravenöst Midazolam för iv injektion (1 mg/ml) 0.1 mg/kg (max 5 mg) Dosen kan därefter upprepas 1-2 gånger med min intervall OBS! Långsam injektion c:a 1ml/min.. OBS! Långsam injektion: 1 ml/min annars ökad risk för snedtändning vid snabb injektion. Effekt efter iv tillförsel ses efter 1-2 min med duration min Extra dos, 0.05 mg/kg, max 2,5 mg, kan ges tidigast 5 min efter initial dos. Minst 1 h till hemgång. Rektalt Midazolam 1 mg/ml för iv injektion eller rektalgel 3 mg/ml 0,2-0,3 mg/kg (max 10 mg) Effekt efter rektal administrering ses efter min med duration: min Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 20)

18 Extra dos vid behov kan ges tidigast 20 min efter initial dos Minst 1,5 h till hemgång. Teknik: För upp en kateter en bit ovanför sfinktern. Använd Baby-feeding eller orange sugkateter och glidslem! Dra upp midazolam i 10 ml spruta, dra luft bakom, håll sprutan lodrätt och skjutsa in uppdragen volym och luft. Antidotbehandling Dosering flumazenil: Se 1/Varda/Smarta/ Intravenöst: 5 µg/kg (=0,05 ml/kg) iv en gång/minut upp till 40 µg/kg (max dos 2 mg) Vid dålig/utebliven effekt: 2-10 µg/kg h Observera: Försiktighet till barn med epilepsi som står på långtidsmedicinering med bensodiazepiner t.ex Iktorivil Om barnet inte har perifer venkateter Larma barnanestesi, hämta akutväska och tillför syrgas! Smärtsamma procedurer(sedalgesi) > 1 år 1. Lustgas/syrgas måttlig till medelsvår procedursmärta. 50%/50% blandning. Kontinuerlig inhalation. Kort utbildning i gashantering fordras. Till barn som tolererar att andas i mask oftast > 4 år. Bör kombineras med avledning GAN 3 min till effekt efter start. 3 min till helt vaken efter avslut. Kan gå hem direkt. Indikationer: T.ex. LP, Benmärg, im.injektioner vaccinationer PVK-sättning med EMLA, brännskadeomläggning, suturering, V sond, ledinjektioner, drändragning, frakturreposition efter hematomblockad, stiftdragning, eventuellt ledreposition m.m. Försiktighet: Barn som fått opioider senaste timmen. Om barnet blir okontaktbartt av lustgasen AVBRYT lustgastillförseln. 2. Dexdor måttlig procedursmärta som monoterapi. Infusionsvätska 100 µg/ml, nasalt 1,5 2 mikrog/kg, effekt efter 15 min. Effektduration 1 2 h. Fördela hälften i båda näsborrarna Ej mer än 0,25ml åt gången. Vid större volymer vänta 2 minuter mellan doserna i samma näsborre. Använd MAD munstycke på sprutan. Ha luft efter vätskan i sprutan. Förstahandsalteralternativ till barn som inte tål midazolam. Minst 2 h till hemgång. Indikationer: T.ex. Premedicinering inför sövning, MR, PVK-sättning med EMLA. 3. Ketamin - måttlig till medelsvår procedursmärta alltid i kombination med midazolam eller dexdor. Ketalar = racemiskt ketamin. Injektionsvätska 10 alt. 50 mg/ml, 4 5 mg/kg rektalt. Effekt efter min duration min. Minst 90 min till hemgång. Ketanest = s-enantiomeren av ketamin. (Injektionsvätska 5 alt. 25 mg/ml) 3mg/kg Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 20)

19 rektalt. Effekt efter min duration min. Minst 90 min till hemgång. Ketanest intranasalt: 1,5 mg/kg tillslag inom 10 min. Indikationer: När lustgas inte accepteras av patienten - samma indikationer som Lustgas/syrgas. 4. Glucos 30% till barn < 3 månader. 1ml till fullgångna, 0,1 0, 4ml till prematura. Vänta 1 till 2 min till procedur. Fraktionera gärna dosen. Kombinera med sug på napp eller finger. Kan gå hem direkt. Indikationer: T.ex. PVK-sättning med EMLA. Smärtsamma procedurer enbart analgetika. Rapifen iv. till barn > 3mån 10 µg/kg som monoterapi Max effekt inom fem minuter, duration cirka 15 min. Narkosläkare ska vara underrättad men behöver ej vara på plats. 3 6 månaders ålder barnläkare på plats. Övervakas under 15 min, POX andningsfrekvens. Indikationer: T.ex. Thoraxdrändragning Fentanyl intranasalt till barn > 3 år 1,5 µg/kg intranasalt som monoterapi Effekt inom 5 min, duration cirka 30min. Övervakning andningsfrekvens första 10 min. Indikationer: T.ex. barn med fraktur på akuten inför röntgenundersökning. Ansvar Sjuksköterskor och läkare på samtliga enheter inom sjukhuset har ansvar för att arbeta enligt denna rutin. Varje verksamhetsområdes VC har ansvar för att rutinen finns och är känd. Läkare ordinerar läkemedlen och sjuksköterska kan administrera dem. Uppföljning, utvärdering och revision Smärtläkare är ansvarig för uppföljning/revision av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Referenser Rutin - Icke farmakologisk behandling av smärta Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer Information från Läkemedelsverket 2014;25;3 Läkemedelsverket Good Practice in Postoperative and Procedural Pain management 2nd Ed Pediatric Anesthesia 2012;22;suppl 1 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 20)

20 Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Arbetsgrupp Ingemar Brunsson Smärtläkare, An/Op/IVA/Rtg/Fys/Adm/ Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus/su Alejandro Cisternas Smärtsjuksköterska Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus/su Granskare Elin Thorlacius specialistläkare, An/Op/IVA, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus/su För granskning även: Karin Mellgren överläkare, Barncancercentrum Matilda Bräutigam specialistläkare, barnkirurgi Eva Strömvall Larsson överläkare, Younis Khalid Younis, Sektionschef, Barnakuten Michael Damsgaard överläkare Barnreumatolog Alla vid Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Godkänd av Eira Stokland verksamhetschef, An/OP/IVA/ RTG/FYS/Adm Kate Abrahamsson, verksamhetschef Akutverksamhet och barnkirurgi Lars Gelander, verksamhetschef, Barnmedicin Mats Synnergren, verksamhetschef, Barnkardiologi Marie Carlsson, verksamhetschef, Neuro/Psyk/Hab Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 20)