Marknadslogik och hälsopolitik i praktiken

Transkript

1 Presentation vid Kalevi Sorsa fondens Fredagsuniversitet Hälsovård rättighet eller konsumtionsvara? i Helsingfors Marknadslogik och hälsopolitik i praktiken Gunnar Ågren, F.d. Generaldirektör för Folkhälsoinstitutet i Sverige En utgångspunkt för min inledning är synen på hälsa som en mänsklig rättighet och att det är sjukvårdens huvuduppgift att förbättra människors hälsa. Att förbättra hälsan innebär såväl förebyggande och hälsofrämjande arbete som vård, behandling och rehabilitering. Det innefattar också åtgärder som bidrar till så bra livskvalitet som möjligt vid inträffad sjukdom och funktionsnedsättning. En annan utgångspunkt är att hälsans bestämningsfaktorer till stor del är sociala och att hälsan är synnerligen ojämnt fördelad nationellt och internationellt vilket sammanhänger med att människor har olika levnadsvillkor och exponeras för olika hälsorisker. Jag ansluter mig helhjärtat till det synsätt på hälsans bestämningsfaktorer som redovisas i WHO-rapporten om hälsans sociala bestämningsfaktorer Closing the gap som kom i slutet av Det är lätt för mig att instämma i detta dokument särskilt som den svenska folkhälsopolitik som antogs av vår riksdag 2003 bygger på ett liknande synsätt. Enligt detta synsätt är sjukvården en av flera aktörer som påverkar människors hälsa. Sjukvården är ingen oviktig aktör, men det är viktigt att sjukvården måste samarbeta med andra delar av samhället för att åstadkomma bästa möjliga hälsa. Synen på hälsa som en mänsklig rättighet leder fram till att sjukvården alltid måste prioritera de svårast sjuka och måste arbeta förebyggande. Sjukvården bör också ha en aktiv roll när det gäller att motverka hälsoskillnader som sammanhänger med att människor lever under ojämlika förhållanden och utsätts för olika hälsorisker. Sjukvårdens grundläggande prioriteringsprinciper blir allt viktigare med tanke på att efterfrågan på sjukvård är större än tillgången. De flesta industriländer kommer sannolikt råka ut för svårigheter när det gäller att finansiera sina hälso- och sjukvårdssystem under de närmaste decennierna vilket i hög grad kommer att anstränga deras förmåga att göra de rätta prioriteringarna. Ett sjukvårdssystem som redan idag har råkat i allvarliga svårigheter är naturligtvis det amerikanska. Ett problem när det gäller prioriteringar inom vården är naturligtvis att de som har störst behov av vård i allmänhet inte är de som är bäst på att efterfråga sjukvård. När det gäller förebyggande åtgärder är den individuella efterfrågan i allmänhet mycket låg. Behovet av att kunna utöva en bra kostnadskontroll för att kunna prioritera de svårast är ett avgörande skäl till att sjukvården bör styras genom demokratiskt fattade beslut. De beslut som måste fattas är med nödvändiga ofta obekväma och tenderar att komma i konflikt med olika gruppers intressen. Det är därför särskilt viktigt att de är transparenta och väl förankrade.

2 Samtidigt är beslut om nödvändiga strukturförändringar inom sjukvården mycket obehagliga att fatta och i varje fall i Sverige har väljarna en benägenhet att vilja byta ut ansvariga landstingspolitiker, som har det närmaste ansvaret för sjukvården. Jag vet detta av egen erfarenhet efter 26 år i branschen. Detta kan vara ett skäl att man i ökad grad vill lägga över sjukvård på andra utförare och i ökad grad vill låta marknaden styra åtminstone delar av sjukvården. Ett annat skäl kan naturligtvis också vara att sjukvården är svår att styra med sina starka professioner och sin höga grad av komplexitet. Internationella erfarenheter Innan jag går in på mer av konkreta erfarenheter av marknadsstyrd vård kan det finnas anledning att se på frågan i ett internationellt övergripande perspektiv. Kan man dra några slutsatser om vilken typ av hälso- och sjukvårdssystem som ger mest hälsa för pengarna. Tittar vi på den senaste OECD-statistiken över sjukvårdsutgifter för ett antal ledande industriländer finner vi att USA leder stort med Norge som tvåa medan däremot både Sverige och Finland befinner sig ganska långt bak i kön. Väljer vi istället ett antal mycket grova hälsoparametrar medellivslängd och dödlighet under det första levnadsåret får vi fram en helt annan bild. Japan och USA har i stort sett bytt plats.

3 Medellivslängden bestäms rimligen av en rad andra faktorer än sjukvårdens effektivitet. Möjligen är dödligheten under första levnadsåret en bättre indikator. Här finner vi att Island och Sverige leder med USA på en klar Jumboplats. Den mest uppenbara slutsatsen är att det inte finns något samband, möjligen till och med ett svagt negativt samband, mellan hälsa och sjukvårdsutgifter om man jämför industriländer som befinner sig på en någorlunda likartad ekonomisk nivå.

4 Man har försökt titta vidare på dessa sammanhang och se om sjukvårdens driftformer har någon betydelse. När det gäller den amerikanska sjukvården utmärks den av både en betydande andel privat försäkringsfinansiering och privata utförare, dvs. en mycket hög andel av marknadsstyrning. En färsk OECD-rapport konstaterar att den viktigaste orsaken till de höga amerikanska kostnaderna är höga pris och lönenivåer, exempelvis när det gäller läkarlöner och läkemedel. Marknaden tenderar således i detta fall att driva upp kostnaderna utan att ge något förbättrat hälsoutfall. Världsbanken har i år kommit med en forskningsrapport (Wagstaff et al, Social Health Insurance vs Tax-Financed Health Systems) där man jämför länder med försäkringsfinansierade hälso- och sjukvårdssystem med länder som har skattefinansierade. I de försäkringsfinansierade systemen har man i allmänhet mer marknadsliknande förhållanden även om det finns länder som Nederländerna där privata sjukhus inte får vara vinstgivande. Rapporten konstaterar att försäkringsfinansierade system medför klart högre kostnader än skattefinansierade och har också en tendens till sämre hälsoutfall exempelvis en högre dödlighet i bröstcancer. Ett skäl kan vara att skattefinansierade system har lättare att integrera förebyggande åtgärder typ mammografiscreening. I WHO rapporten Closing the Gap varnar man mycket klart för en kommersialisering av sjukvården och menar att det är viktigt att se hälso- och sjukvårdssystem som något mer än leverantörer av sjukvård. Man konstaterar också att offentligt finansierade system tenderar att ge bättre hälsoutfall särskilt när det gäller barns hälsa och man pläderar starkt för primärvårdsbaserade sjukvårdssystem med starka förebyggande inslag och hög tillgänglighet också ekonomiskt och menar att länder som har gjort sådana satsningar tenderar att ha bättre hälsoutfall. Svenska erfarenheter Sverige har en väsentligen skattefinansierad hälso- och sjukvård med landstingen som huvudman. Det har av tradition funnits en viss andel privatpraktiserande läkare i storstäderna som varit taxebundna och i praktiken också skattefinansierade. De framför allt etablerat sig i storstädernas centrala delar och i någon mån bidragit till en ökad valfrihet men också ett ojämlikt vårdutnyttjande men de har knappast påverkat systemet i stort. Sedan 1990-talet har man i en del landsting infört beställar- utförarmodeller. I huvudsak har det rört sig om offentliga utförare men i en del fall har man också lagt ut driften på privata utförare. I allmänhet har det rört sig om enskilda vårdcentraler eller verksamheter som varit lätta att definiera som starroperationer. I några fall har enstaka sjukhusenheter sålts ut till privata vårdgivare, det viktigaste exemplet är S:t Görans sjukhus, ett relativt stort akutsjukhus i Stockholm. Den tidigare socialdemokratiska regeringen genomförde mot slutet av sin mandatperiod den så kallade stopplagen som stadgade att alla universitetssjukhus och minst ett sjukhus i varje landsting måste drivas i offentlig regi. Om man i övrigt lade ut sjukhus på

5 privata entreprenörer var dessa skyldiga att återinvestera eventuella vinster i verksamheten och fick inte bedriva privat försäkringsfinansierad vård på samma sjukhus som hade offentlig finansiering (s.k. gräddfiler). Den borgerliga regeringen som tillträdde 2006 avskaffade stopplagen och har istället genomdrivit två nya lagar: Lagen om valfrihetssystem och lagen om vårdval i primärvården. Man har också drivit igenom ett förslag att apoteken skall privatiseras. Lagen om valfrihetssystem innehåller generella regler som skall trygga att alla vårdgivare inom ett verksamhetsområde som uppfyller vissa på förhand givna kriterier har rätt att etablera sig och utbjuda sina tjänster direkt till kunderna/patienterna. Denna lag har hittills mest kommit att tillämpas inom äldreomsorgen. Lagen om vårdval inom primärvården innebär att alla landsting är skyldiga att införa vårdvalssystem inom primärvården från och med 1 januari 2010, det vill säga att det råder etableringsfrihet för alla vårdgivare som uppfyller landstingens krav för etablering och att alla vårdgivare skall ha samma ersättning. Några landsting har redan genomfört vårdvalssystem. Det viktigaste är Stockholms läns landsting som omfattar mer än en femtedel av den svenska sjukvården och som införde Vårdval Stockholm 1 januari Stockholm har valt en ganska extrem variant av ersättningssystem. Vårdgivarna får en mindre fast ersättning per listad patient, något mer för äldre men det finns ingen social viktning. Huvuddelen av ersättningen utgörs av en rak ersättning per patientbesök. Stockholmsregionen är som många andra storstadsregionen mycket segregerad. Rika förortskommuner som Danderyd har omkring 3 ggr så hög medelinkomst som de fattigaste områdena.

6 Som väl känt från socialepidemiologisk forskning återspeglas de ekonomiska skillnaderna i stora hälsoklyftor jag redovisar här de så kallade ohälsotalen som istället är 3 ggr så höga i de fattigaste områdena. Väljer man andra indikatorer om självupplevd hälsa eller avsevärda funktionshinder på grund av sjukdom får man likartade skillnader. Vårval Stockholm har inneburit en betydande nyetablering av privat läkarmottagningar, i allmänhet drivna av vårdföretag som i flera fall ägs av riskkapitalbolag. En del tidigare landstingsdrivna mottagningar har sålts till privata företag. Ser man till fördelningen över länet kan man konstatera att huvuddelen av de nya privata mottagningarna har etablerat sig i områden med socialt väletablerad befolkning, I Stockholms innerstad är 85% av alla mottagningar privata. Det finns ett signifikant statiskt samband mellan antal läkarmottagningar och områdets sociala sammansättning. Mottagningar som är belägna i socialt utsatta områden har fått stora problem när det gäller att finansiera verksamheten. Man har i stor utsträckning fått göra sig av med kuratorer och psykologer som inte genererar tillräckligt stora intäkter. Istället har man fått satsa på många läkarbesök, exempelvis i form av återbesök för att meddela provsvar istället för som tidigare telefonkontakt.

7 Samtidigt är uppenbarligen många av de privata mottagningarna mycket lönsamma. De stora vårdbolagen gav förra året en vinst i storleksordningen 2 miljarder kronor, vilket föranledde en intensiv politisk debatt. Sammantaget bidrar vårdvalsmodellen i denna utformning till att öka ojämlikheten i vårdutbud. I rättvisans namn bör sägas att andra landsting satsar på andra vårdvalsmodeller med en betydligt högre fast ersättning och man försöker också väga in socioekonomiska faktorer. Några allmänna reflektioner över hälsa, sjukvård och marknad Ger marknaden bättre vård? Det är svårt att belägga positiva effekter av att introducera marknadssystem inom sjukvården. Ett vanligt argument är att konkurrens höjer kvaliteten inom vården. Detta är väldigt svårt att belägga. I USA där sjukvård bedrivs såväl av vinstgivande företag som icke vinstgivande och av offentliga huvudmän går det inte att visa att de vinstgivande ger bättre vård. Snarare talar tillgängliga data i motsatt riktning. Det finns snarare en fara i att vinstgivande vårdgivare har mindre benägenhet att satsa på långsiktig forskning och utvecklingsarbete och är mindre benägna att dela med sig av nya kunskaper som kan ge en konkurrensfördel. Vad händer med kostnadskontrollen? Introduktion av marknadsmekanismer ger problem när gäller kontrollen av vårdens totalkostnader. Särskilt gäller detta naturligtvis när man använder raka

8 ersättningssystem av prestation enligt den modell som används i vårdval Stockholm. En tendens inom marknadsstyrda system är att man får ett överutnyttjande av vård och behandling där de hälsomässiga fördelarna är måttliga eller inga alls. På kort sikt kan en marknadsstyrning vara effektiv när det gäller att få bukt med köer. På längre sikt tvingar man ofta fram drastiska nedskärningar och gör det svårare att prioritera de svårast sjuka. Vad händer med jämlikheten? Marknadsstyrda system gör det i allmänhet lönsammare att etablera sig där patientmixen utgörs av någorlunda socialt väletablerade personer med väldefinierad symptom. Patienter med sociala problem, kraftiga funktionsnedsättningar och multisjuka är ofta mindre lönsamma. Det finns därför en risk för cherry-picking dvs. att man använder olika metoder för att sortera bort de mindre lönsamma grupperna. Vad händer med öppenhet och insyn? Offentlig vård har i allmänhet tydliga regler som reglerar insynen i verksamheten och dokumentation av resultat. Detta försämras ofta i en privat driven verksamhet där det inte finns någon offentlighetsprincip. Vad händer med det förebyggande arbetet? Sjukvården har ett allt viktigare ansvar för förebyggande arbete både på individnivå och samhällsnivå, bland annat genom att påtala hälsorisker och samarbete med andra samhällorgan. Risken är att förbyggande arbete ses som en onödig kostnad. Den fragmentisering som blir följden av att man har många olika vårdgivare försvårar det förebyggande arbetet på samhällsnivå. Sjukvård är ovanligt svårt att upphandla samtidigt som misstag blir väldigt dyrbara Sjukvården är ett mycket komplext system där olika delar påverkar varandra. En väl fungerande primärvård är exempelvis viktig för att avlasta akutsjukvården. Öppenvård och slutenvård bör hänga ihop. Ett exempel är ett sjukvårdsdistrikt i Stockholms län där den psykiatriska öppenvården lagts ut på entreprenad men där slutenvården är kvar i landstingets regi. Ett annat utmärkande drag hos sjukvården är att vårdgivaren har stor makt att påverka hur omfattande behandlingen skall vara, hur många prover som skall tas eller vilka undersökningar som skall göras. De är med andra ord mycket svårt att veta på förhand vad som skall upphandlas och i praktiken har det visat sig lättast att upphandla någorlunda väl definierade behandlingar som planerade höftledsoperationer. Misstag kommer oundvikligen göras i samband med upphandlingar. Har man lagt ut verksamheten på entreprenad blir det ofta mycket dyrt att korrigera det hela i efterhand. Inom offentlig vård har man större möjligheter att omorganisera verksamheten under verksamhetsperioden. Vad händer med valfriheten? Självklart kan fler vårdgivare öka valfriheten men detta förutsätter att man har en bra kunskap om exempelvis behandlingskvalitet och resultat inom vid de vårdenheter som man vill jämföra. Sådana uppgifter saknas för det mesta. Det bedrivs visserligen ett

9 arbete med kvalitetsregister och öppna jämförelser inom den svenska sjukvården men det är långt kvar innan man kan jämföra två olika vårdcentraler med varandra. För befolkningen i utsatta områden och i glesbygder kan systemet snarast innebära en försämrad valfrihet. Finns det några fördelar med marknadsstyrning och nya vårdgivare? Privat vård kan ha tydligare beslutslinjer än den ganska byråkratiska landstingsdrivna vården. Så var exempelvis förhållandena vid S:t Görans sjukhus. Där stödde de fackliga organisationerna det privata sjukhuset eftersom de upplevde att de hade större inflytande är när sjukhuset bedrevs av landstinget. Privata vårdgivare har i en del fall visat sig vara bättre på att organisera mer serviceinriktade delar av sjukvården, exempelvis tillgänglighet per telefon, väntetider etc. Sammanfattningsvis Man bör vara mycket försiktig med att införa marknader inom sjukvården, upphandla vård eller introducera vårdvalssystem. Man bör ha klart för sig att det rör sig om stora ingrepp i ett komplicerat system och att ingreppen kan få oförutsedda konsekvenser. Det är särskilt viktigt att man kräver stor öppenhet och insyn, att man slår vakt om den förebyggande verksamheten och att man undanröjer möjligheter att tjäna orimligt stora vinster genom att överbehandla patienter eller välja ut särskilt lönsamma patientgrupper. Det är också viktigt att man har tydliga kriterier på vårdkvalitet och tydliga indikatorer för uppföljning. Inom den politiska oppositionen i Sverige kommer man sannolikt att arbeta för certifieringssystem som gäller alla vårdgivare. Man kommer också ta med all sannolikhet ta bort möjligheten till gräddfiler och tvånget att införa vårdval.