Påverkas mätvärdet för IOP efter behandling med varma ögonkompresser?

Transkript

1 Fakulteten för hälso- och livsvetenskap Examensarbete Påverkas mätvärdet för IOP efter behandling med varma ögonkompresser? Shahed Sabtti Ämne: Optometri Nivå: Grundnivå i

2

3 Påverkas mätvärdet för IOP efter behandling med varma ögonkompresser? Shahed Sabtti Examensarbete i Optometri 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Johanna Boström Leg. optiker Universitetsadjunkt Examinator: Peter Lewis PhD, Universitetslektor Institutionen för medicin och optometri Linnéuniversitetet Kalmar Institutionen för medicin och optometri Linnéuniversitetet Kalmar Examensarbete ingår i Optikerprogrammet, 180hp (grundnivå) Introduktion: Störningar i de meibomska körtlarna, även kallat meibomian gland dysfunction (MGD), kan uppstå av olika orsaker. Som behandling rekommenderar man idag vanligtvis egenvård med varma ögonkompresser i kombination med ögonlocksmassage. Hur värme påverkar hornhinnan är väl utforskat, dock saknas det studier som visar hur värme påverkar ögats intraokulära tryck (IOP) och mätvärdet man får fram. Syftet: Syftet med denna studie var att undersöka om det uppstår en förändring i mätvärdet för IOP efter behandling med varma ögonkompresser. Metod: IOP mättes på 30 personer, 25 kvinnor och 5 män, med non-contact tonometer efter behandling med varma ögonkompresser som deltagarna fick sitta med över sina ögon i 10 minuter. IOP mätningen utfördes före behandling med varma ögonkompresser och sedan efter 1, 5, 15, 30 och 60 minuter från avslutad behandling. Åldersintervallet för deltagarna i studien låg mellan 20 och 28 år med en medelålder på 23 år. Resultat: Studien visade en statistiskt signifikant (p <0,05) ökning av IOP både för höger samt vänster öga efter 1 minut från avslutad behandling och en statistiskt signifikant (p <0,05) sänkning mellan minut 1 och minut 5 från avslutad behandling. Studien visar även en korrelation mellan central corneal tjocklek (CCT) och IOP. Slutsats: Resultaten från denna studie visade en tillfällig ökning på 0,9 mmhg efter behandlingen med varma ögonkompresser hos unga och friska människor. Denna ökning kan dock inte anses vara kliniskt signifikant men det kan vara bra att känna till att behandlingen kan ge en förändring av ögontrycket. I denna studie går det ej att dra en slutsats om förändringar sker som följd av corneal deformation eller av annan anledning. i

4 Abstract The aim of this study was to observe if the measured IOP changes after treatment with warm eye compresses which are used as treatment for MGD. This study included 30 subjects (age 20 to 28 years). All subjects were healthy and had no known ocular problems like glaucoma or ocular hypertension. The mean IOP before the treatment was 15.4 mmhg and 14.9 mmhg for right and left eye, respectively. The IOP was measured before the treatment in both eyes and corrected for CCT to ensure that the subject had an IOP within normal limits (7-20 mmhg) (Elliott, 2014, p. 238). All measurements were made with the non-contact tonometer CT-80A from Topcon (Corporation, Tokyo, Japan). The subjects had the warm eye compresses (Eye Bag Instant, The EyeBag Company Ltd, Halifax, Great Britain) over their eyes for 10 minutes and the IOP was measured 1, 5, 15, 30 and 60 minutes after the treatment to see the change over time. The study showed a significant (p <0,05) increase in IOP the first minute after the treatment in both right and left eye and then a significant (p <0,05) decrease in IOP between minute 1 and 5. The result showed that IOP 60 minutes after treatment had returned to initial values 15.5 mmhg in the right eye and 15.3 mmhg in the left eye. The study did not show the reason behind the IOP increase, but one previous study has shown that warm eye compresses can cause corneal deformation (McMonnies, Korb & Blackie, 2012). How this effects the CCT is not shown but corneal deformation may be affecting the CCT. Previous studies and literature have shown that there is a positive correlation between CCT and IOP measurement, which means that a thicker cornea will give a false high IOP and a thinner cornea will give a false low IOP. The positive correlation between CCT and IOP is also shown in this study. Warm eye compresses are frequently prescribed to treat MGD. Together with eyelid massage the treatment has been shown to cause corneal deformation. How the warm eye compresses affect glaucoma and ocular hypertension patients remains unclear. ii

5 Innehållsförteckning 1 Inledning Tårfilmen och meibomian gland dysfunction Cornea och den corneala tjockleken Corneala temperaturen Corneal topografi Främre kammaren och kammarvätska Ögats intraokulära tryck Hur man mäter IOP Glaukom Okulär hypertension 9 2 Syfte 10 3 Metod och material Etikprövning Urvalsgrupp Kriterier Utförande Behandling av data 14 4 Resultat 15 5 Diskussion 19 6 Slutsats 21 Tackord 22 Referenser 23 Bilagor I Bilaga I Informerat samtycke, två blad I iii

6 1 Inledning Ögat består av många olika delar och varje del har viktig funktion för synförmågan. Det som till stor del skyddar ögat mot främmande kropp är ögonlocken. I ögonlocken finns körtlar som producerar lipider som bildar till tårfilmen. En av dessa körtlar kallas för de meibomska körtlarna och har till uppgift att producera olja till vår tårfilm (Bergmanson, 2017, s. 49). Störningar i de meibomska körtlarna, även kallat meibomian gland dysfunction (MGD), är den vanligaste orsaken till att patienter upplever torrhetsbesvär. Som behandling för MGD rekommenderas ofta egenvård med varma ögonkompresser och ögonlocksmassage (Thode & Latkany, 2015). Hur denna behandling påverkar hornhinnan är utforskat (McMonnies et al., 2012; Solomon et al., 2007), dock finns det begränsad information om hur varma ögonkompresser påverkar ögats intraokulära tryck (IOP) eller mätresultatet. 1.1 Tårfilmen och meibomian gland dysfunction Tårfilmen har flera uppgifter, bland annat att skapa en slät brytande yta när ljuset passerar in i ögat men även skölja bort skräp och avstötta celler från ögats yta, smörja och minska friktionen vid blinkning samt att förse ögats främre yta med syre, näringsämnen och tillväxtfaktorer. För att klara dessa uppgifter krävs tårar av god kvalité och av tillräcklig mängd (Bergmanson, 2017, s. 23). Tårfilmen består av tre delar: ytterst ett lipidlager som förhindrar avdunstning av tårvätska. Bakom lipidlagret finns tårvätskan som har ett antal funktioner men framförallt en optisk funktion. Sista lagret som är intill hornhinnan är det så kallade mucinlagret som består mestadels av glycocalyx och har som uppgift att binda tårvätskan till ögats yta (Bergmanson, 2017, ss ). De meibomska körtlarna (benämns även tarsalkörtlar, på engelska tarsal glands) som visas i Figur 1-1 har som roll att producera oljan som stabiliserar tårfilmen och ger den en god kvalité. Störningar i de meibomska körtlarna sker oftast i själva meibumet då kvalité och/eller kvantitet av sekretionen försämras eller att det sker stopp i meibumets väg men vanligtvis är det en kombination av båda. Oftast är det flera körtlar som drabbas (Jorgen, Jan, Allan, Tom, & Lene, 2011, s. 8). MGD är multifaktoriellt och till stor del ett kroniskt tillstånd som leder till ögonirritation, inflammation, fotofobi och ögonlocksirritation (Bowling, 2016, ss ). Som behandling för MGD rekommenderas vanligtvis egenvård med varma ögonkompresser och ögonlocksmassage (Bowling, 2016, s. 35; Thode & Latkany, 2015). Målet med sådan behandling är att smälta meibumet så att en 1

7 normal sekretion uppstår (Lee et al., 2017). Mekanisk klämning av de meibomska körtlarna i samband med varma ögonkompresser och ögonlocksrengöring efter en månads behandling har visat sig förbättra tårkvalitén (TBUT), corneal och conjunctival staining, meibumets kvalité och minska okulär irritation (Lee et al., 2017). Figur 1-1: Figuren visar övre ögonlocket i genomskärning. Den röda pilen visar var meibomska körtlarna ligger i ögonlocken (Bergmanson, 2017, s. 21). Figur lånad med tillåtelse. 1.2 Cornea och den corneala tjockleken Hornhinnan eller cornea har som uppgift att tillsammans med tårfilmen bryta ljus och skydda ögats inre delar från omgivningen. Cornea är transparent och har en brytkraft på ungefär dioptrier (Bergmanson, 2017, s. 74) med en normal central tjocklek mellan µm (Bergmanson, 2017, p. 75). En tunn cornea drabbas lättare av corneal deformation vilket kan ha samband med sjukdomen keratokonus (Bowling, 2016, s. 213). Perifert är cornea ca 100 µm tjockare än centralt (Bergmanson, 2017, s. 75). Cornea består av 5 lager: ytterst finns epitellagret som sedan följs av Bowmans lager, stroma, Descemets membran och innerst ett endotelcellslager (Bergmanson, 2017, ss ). 2

8 1.2.1 Corneala temperaturen Corneala temperaturen är något lägre än kroppstemperaturen och är ca 0.5 grader varmare perifert än centralt. Man har kunnat visa att den corneala temperaturen kan öka av många faktorer exempelvis vid ökad rumstemperatur och ökat tårflöde (McMonnies et al., 2012). En fallstudie av McMonnies (2012) visade hur värme i form av varma ögonkompresser (ca 45 o C) med ögonmassage påverkar ögat. I studien kunde man se att det sker en corneal förändring vid sådan behandling. McMonnies (2012) nämner att förhöjd corneal temperatur med föreskriven massage kan göra att cornea är mer mottaglig för topografiförändringar. Han förklarar att värme kan resultera i vävnadstöjning, kollagenförändring och deformation. Detta riskerar att hända om det sker en gnidning/massage vid tillstånd som chalazion, efter trabeculectomi samt efter refraktiv kirurgi. Behandling i form av varma ögonkompresser och massage bör därför rekommenderas med försiktighet menar han (McMonnies et al., 2012). En annan studie visar även att visus sjunker med 2 rader efter 30 minuters användning av varma ögonkompresser, detta beror troligtvis på förändringen i corneas struktur samt mängden tårvätska och fukt som bilas efter behandlingen (Solomon et al., 2007) Corneal topografi Det finns tre olika principer för avbildning av den cornala topografin: reflektionsbaserade system med placidoringar speglade mot tårfilmen och cornea, elevationbaserade system där det är en spaltavskanning samt Scheimpflugavbildning. De nyare instrument som används idag har oftast en kombination av alla tre mätprinciper. Instrumenten har flera användningsområden, bland annat kontaktlinstillpassning och i samband med refraktiv kirurgi men även till att upptäcka onormala förändringar i cornea så som keratokonus (Elliott, 2014, ss ; Rosenfield et al., 2009, ss ). Instrumenten kan även mäta den centrala corneala tjockleken (CCT) (Elliott, 2014, ss ). Bilderna man får består av olika färger och siffror. De varma färgerna så som röd och orange visar kupigare ytor medan de kalla färgerna så som blå och lila visar flatare ytor. Normala referensytor ses i grön och gul färg, se Figur 1-2 och Figur 1-3. Resultaten man får är jämförelse med installerade standardvärden (Elliott, 2014, ss ). 3

9 Figur 1-2:Corneal kupighet för den främre ytan av cornea på ett friskt öga. Orange färg visar kupigt område. Grön och gul färg visar normala referensområden. Blå färg visar flatare områden. Siffrorna visar corneas radie i mm. Bilden visar corneal topografi för en av deltagarna i studien. Figur 1-3: Corneala tjockleken för ett normalt öga. Tunnare centralt jämfört med den perifera delen. Grön färg visar tjockleken inom ett visst omfång. Siffrorna visar cornala tjockleken i m. Bilden visar corneal topografi för en av deltagarna i studien. 4

10 1.3 Främre kammaren och kammarvätska Bakom cornea ligger främre kammaren som är ca 0,27 ml i volym och fylld med vätska, så kallad kammarvätska (Rosenfield et al., 2009, s. 7). Vätskan förser cornea och den kristallina linsen med näring och syre. Kammarvätskan produceras i ciliarkroppen (strålkroppen) och passerar förbi kristallina linsen och iris till främre kammaren genom pupillen, se Figur 1-4. Sedan dräneras kammarvätskan via trabekelverket vidare till Schlemms kanal (Bergmanson, 2017, ss ). Det produceras ca 2 3 l/ min kammarvätska och all kammarvätska byts ut helt efter ca fyra minuter (Rosenfield et al., 2009, s. 7). Kammarvätskan brukar jämföras med blodplasma men har lägre proteinkoncentration (Rosenfield et al., 2009, s. 7). Produktionen och dräneringen skapar det intraokulära trycket i ögat och mäts med enheten mmhg (Rosenfield et al., 2009, s. 7). Figur 1-4:Lila pilar visar kammarvätskans väg från ciliarkroppen, där det produceras, in till främre kammare och sedan ut genom trabekelverket och Schlemms kanal (Rosenfield et al., 2009, s. 7). Bild lånad med tillåtelse. 5

11 1.3.1 Ögats intraokulära tryck Intraokulära trycket (IOP) skapas av tre faktorer: hastigheten för kammarvätskeproduktionen, motståndet som avflödet möter samt trycket på de episklerala venerna (Bowling, 2016, ss ). Blockering i någon av strukturerna kan leda till att kammarvätskan stannar kvar i främre kammaren, detta kan i sin tur leda till okulär hypertension, det vill säga förhöjt IOP. Förhöjt IOP under en längre period kan vara en riskfaktor för glaukom och skada på synnervsutträdet (Gao, Li, Aung, & Zhang, 2017). Normalt IOP är mellan 7 20 mmhg och bör inte skilja mer än 4 mm Hg mellan ögonen (Elliott, 2014, s. 238). Bergmanson nämner i sina böcker om en studie utförd på nästan ögon där syftet är att se variationen av IOP. Studien visade att 95,5 % av deltagarna hade ett IOP mellan 10,5 20,5 mmhg och medelvärdet låg på 15,5 mmhg. Hos den svenska befolkningen ligger medelvärdet av IOP på 14 mmhg hos män och 14,7 mmhg hos kvinnor. Kvinnor tenderar att ha högre IOP än män, troligtvis på grund av hormoner (Bergmanson, 2017, ss ). Bergmanson (2017, s. 158) och flera författare nämner ett antal faktorer som påverkar IOP (Elliott, 2014, ss ). Tabell 1-1 visar exempel på några av dessa faktorer (Bergmanson, 2017, ss ; Bowling, 2016, s. 372). Normalt sett varierar IOP över dygnet. Flera studier är gjorda på hur IOP varierar över dygnet och man har konstaterat att trycket är som högst på natten och på morgonen men sjunker under dagen (Liu, Sit & Weinreb, 2005). Normal förändring under dygnet är mellan 3 6 mmhg (Bergmanson, 2017, s. 157). IOP är stabilast på dagen från förmiddagen till eftermiddagen. Man har även kunnat se att IOP är högre när man ligger ner än när man sitter upp (Liu et al., 2005). Centrala corneala tjockleken (CCT) är en faktor som påverkar mätvärdet för IOP. Tjockare CCT ger oftast ett falskt högt IOP-mätvärde medan tunnare CCT ger ett falskt lågt IOP-mätvärde (Bergmanson, 2017, s. 158). Därför är det viktigt att justera IOP mot CCT och särskilt vid misstanke om hypertension eller glaukom (Bergmanson, 2017, s. 158). Har man tunnare eller mindre styv cornea kan ett högt IOP leda till corneal deformation. Detta sker oftast om den corneala temperaturen är högre än den homeostatiska nivån (37 C) (McMonnies et al., 2012). 6

12 Tabell 1-1: Visar de olika faktorerna som påverkar IOP både långsiktig och kortsiktigt. Långsiktiga Faktorer som ökar IOP Hereditet för högt IOP Större cup/diskkvot (CD-kvot) Ålder (> 40 år) Kvinna Myopi Faktorer som sänker IOP Mediciner t.ex. -blockerare Kortsiktiga Högt blodtryck Hög puls Högt hemoglobinvärde Diabetes Överskott av sköldkörtelhormon Koffein Tobak Ackommodation Ökat östrogen Underskott av sköldkörtelhormon Förkylning Alkohol Lågkalorikost Hur man mäter IOP Man mäter IOP idag på tre olika sätt. Hos ögonläkare är det vanligt att man använder Goldmann applantationstonometer (GAT) och det har länge varit guldstandard för IOPmätning. Principen som instrumentet använder går ut på att mäta den kraften som behövs för att plana ut cornea. GAT används tillsammans med spaltlampa och kräver bedövning av cornea samt tillsats av fluorescein (Elliott, 2014, ss ). GAT ger alltså ett lätt tryck på cornea och kan vara beroende av tårfilmens kvalité samt CCT (Chihara, 2008). Eftersom denna metod kräver bedövning utförs den idag endast av läkare eller optiker med formell kompetens. Pneumatometri eller lufttonometri är en typ av tonometer som inte vidrör ögat och kallas på engelska non-contact tonometer (NCT). Principen är att luften tillfälligt plattar till cornea. Genom detektorer mäts förändringen med hjälp av det reflekterande ljuset från corneas yta som sedan genererar ett mätresultat (Rosenfield et al., 2009, s. 395). NCT är ett instrument som till stor del används hos optiker och kräver ingen bedövning av cornea (Elliott, 2014, ss ). För ett pålitligt värde krävs det minst tre mätvärden på 7

13 vartdera ögat (Topcon Corporation, 2002). Elliot föreslår tre mätningar på vardera ögat för att jämna ut effekten av pulsen som kan påverka mätvärdet med ca 4 mmhg (Elliott, 2014, s. 240). I vissa studier har man valt att mäta trycket 4 gånger/öga och endast ta medelvärdet av de tre sista mätningarna som kompensation för pulsen (Ogbuehi, 2006). Det har många gånger utvärderats hur NCT är i jämförelse med GAT. Flera studier är gjorda inom detta området och alla visar att NCT är jämförbar med GAT (Bang, Lee, & Kim, 2017; Ogbuehi, 2006). Reboundtonometer är en tredje metod och är en handhållen apparat som skickar ut en liten prob mot ögat. Med denna metod mäter man oftast trycket hos spädbarn och på sängliggande patienter. Denna typ av mätning kräver ingen bedövning och har ett engångsmäthuvud i plast och mäter IOP genom att studsa på ytan 6 gånger från ett avstånd på 4 8 mm. Metoden är dock beroende av CCT, därför är det viktigt att mäta CCT vid misstanke om högt IOP (Johannesson, Hallberg, Eklund, & Linden, 2008). 1.4 Glaukom Glaukom är en av de vanligaste ögonsjukdomarna i världen. Ungefär 2 3 % av människor över 40 år får sjukdomen och ca 50 % är icke diagnosticerade (Bowling, 2016, s. 349). Det finns många typer av glaukom men de två vanligaste är öppenvinkelglaukom och trångvinkelglaukom. Sjukdomen är svår att definiera då den består av många olika störningar men kort kan man säga att sjukdomen innebär att synnerven kläms och förtvinar (Bowling, 2016, s. 350). Skador som uppstår leder så småningom till synfältsdefekter. Ett högt IOP kan ge ett tryck baktill i ögat och orsaka synnervsskada. Därför brukar man förknippa högt IOP med glaukom, men att ha högt IOP innebär inte att man har sjukdomen glaukom (Bergmanson, 2017, s. 159). Glaukom kan vara ärftligt, därför är det viktigt att fråga patienterna om ögonsjukdomar i familjen finns (Rosenfield et al., 2009). Idag behandlas glaukom vanligtvis med ögondroppar som har effekten att sänka IOP. Skulle IOP vara högt och ögondropparna inte är till hjälp kan man utföra en laseroperation eller ett kirurgiskt ingrepp där målet är att sänka trycket (Bowling, 2016, ss ). 8

14 1.5 Okulär hypertension Okulär hypertension är ett tillstånd som sker då man får ett förhöjt IOP utan någon synfältsdefekt eller skada på synnerven. Oftast förknippas det med ett högt IOP på över 21 mmhg. Ca 7 % av människor över 40 år visar en tendens på ett förhöjt IOP, dock har det visat sig att kvinnor kan ha ett tryck på upp till 24 mmhg och ändå räknas som normalt (Bowling, 2016). Det finns en ökad risk för individer med okulär hypertension att utveckla glaukom. 9

15 2 Syfte Syftet med detta arbete var att undersöka om det uppstår en förändring i mätvärdet för IOP efter behandling med varma ögonkompresser. 10

16 3 Metod och material 3.1 Etikprövning Innan studien började fick den genomgå etisk granskning av Etikkommittén Sydost som ansåg att det inte fanns några etiska hinder att utföra denna studie som planerat (diarienummer EPK ) Urvalsgrupp Försökspersonerna fick förfrågan genom ett besök i samband med lektionstid där studiens syfte och metod förklarades kort. Personer som tyckte att denna studie var intressant fick skriva sina kontaktuppgifter där de senare fick ett sms för bokning av tid. På Linnéuniversitetet sattes annonser upp där man kunde mejla eller ringa vid intresse att delta. Annonser via sociala medierna Facebook och Instagram lades upp Kriterier Försökspersonerna var mellan år och hade inte några kända okulära sjukdomar så som keratokonus, glaukom eller okulär hypertension, och inte heller några systemsjukdomar så som diabetes eller högt blodtryck. Samma dag som mätningen utfördes fick deltagarna inte ha på sig kontaktlinser (McMonnies et al., 2012). Personer som tog antidepressiva läkemedel fick inte delta i studien då det inte går att utesluta att det påverkar kammarvätskans produktion och utflöde (Costagliola, Parmeggiani & Sebastiani, 2004; Costagliola, Parmeggiani, Semeraro & Sebastiani, 2008). Läkemedel som deltagarna tog kontrollerades i FASS, för att försäkra att de inte ger någon okulär förändring. Ögongnuggare exkluderades (McMonnies et al., 2012). De som hade hornhinnetjocklek under 473 m (Bergmanson, 2017, s. 75) vid inledande mätningen fick inte delta i studien. Ögontrycket korrigerades mot CCT och fick inte under- eller överstiga 7 20 mmhg och fick inte heller skilja sig mer än 4 mmhg mellan höger och vänster öga (Elliott, 2014, s. 238). 3.2 Utförande Mätningarna utfördes i Linnéuniversitetets undersökningslokaler i Kalmar, dagtid mellan klockan 11:00 och 19:00 då IOP är som stabilast (Liu et al., 2005). När försökspersonerna kom fick de läsa ett informerat samtycke. Samtycket skrevs under och lämnades direkt in till handledaren, se Bilaga I. I samtycket fanns personens kontaktuppgifter och kod. Koden användes under hela undersökningen och kunde exempelvis se ut på följande sätt 11

17 ss181, där bokstäverna var undersökarens initialer, 18 var året studien utfördes och 1 som deltagare nummer 1. Efter det frågades deltagarna om sin hälsa, sjukdomar, medicinering och om eventuella sjukdomar i familjen. Sedan mättes habituell visus med hjälp av Snellentavla på 6 meters avstånd på höger öga och sedan vänster öga. Deltagare som inte hade några glasögon togs det fri visus på. Därefter mättes ögontrycket med non-contact tonometer, NCT (modell CT-80A, Topcon Corporation, Tokyo, Japan) på höger och sedan vänster öga, se Figur 3-1. Deltagarna som inte hade mätt trycket förut fick prova hur det kändes med stängda ögonlock. Tre mätningar utfördes på varje öga för att få fram ett medelvärde, enligt tillverkarens rekommendationer. Vissa gånger visade instrumentet Err eller ett osäkert värde, då togs trycket igen tills tre värden säkerställdes. Figur 3-1: Bild på NCT som användes i studien. Efter det mättes CCT och corneala topografin med Bon Sirius (CSO Srl, Florens, Italien) som är en kombination av Scheimpflugkamera och placidodisk, se Figur 3-2. Mätningarna utfördes på höger öga samt vänster öga i ett mörkt rum för att uppnå bäst bildkvalité. Topografibilderna lagrades i och behandlas med hjälp av den tillhörande programvaran Phoenix (version , bon Optics Vertriebsges. mbh, Lübeck, 12

18 Tyskland). Med Sirius kunde man säkerställa att IOP i förhållande till cornealtjocklek inte över- eller understeg kriterierna för studien med hjälp av Ehlers formel: Korrigerat IOP = okorrigerat - (CCT- 520) x (5/70) Denna formel var inbyggd i Sirius och har visat sig ge ett mer korrekt värde på IOP än andra formler (Stodtmeister, 2012). Sirius visade även en keratoconus summary, det vill säga en jämförelse mot normala referensvärden om deltagarna misstänks ha keratokonus eller inte. Deltagare som avvek från de normala referensvärdena uteslöts från studien. Efter dessa mätningar togs beslutet om deltagaren var lämplig för studien eller inte. Deltagarna som inte var lämpliga för studien på grund av avvikande IOP och/eller corneal topografi utreddes vidare utanför denna studie. Figur 3-2: Sirius instrument som användes i studien. 13

19 Efter förmätningarna fick deltagarna sitta med varma ögonkompresser, Eye Bag Instant (The EyeBag Company Ltd, Halifax, Storbritannien). De är lätt förpackade och går att ta med exempelvis på resor. Man öppnar förpackning och låter kompressen komma i kontakt med luft i ca 2 3 minuter för att uppnå optimal temperatur. Deltagarna fick blunda och sitta med dessa över sina ögon i 10 minuter enligt rekommendationen som medföljer i förpackningen, se Figur 3-3. Figur 3-3: Bild på Eye bag Instant på en av deltagarna i studien. Deltagaren på bild har gett sitt godkännande att vara med på bild. Efter behandling med Eye Bag Instant mättes IOP med NCT efter 1, 5, 15, 30 och 60 minuter. Under tiden deltagarna fick vänta på att få IOP mätt fick de sitta kvar i rummet eller undersökningskorridoren. De fick inte dricka något varmt (Bergmanson, 2017, p. 158) eller utföra andra mätningar på ögonen. I slutet mättes CCT samt habituell/fri visus igen för att säkerställa att det återgått till normalvärden (Solomon et al., 2007). Efter det avslutades undersökningen. 3.3 Behandling av data Alla mätvärden sammanställdes på Microsoft Office Excel (version 16.12, 2017). Höger öga och vänster öga analyserades var för sig för att visa skillnaden mellan båda ögonen dock utfördes tvåsidig t-test av typ 3 (två grupper med olika varians) för att konstatera att det inte var någon större skillnad i trycket mellan båda ögonen. Vid jämförelse IOP före behandlingen och vid de olika tidsintervallen användes tvåsidig t-test av typ 1 (parat). 14

20 4 Resultat I denna studie har förmätningar utförts på 37 personer, varav 7 exkluderades då de inte uppfyllde inklusionskriterierna för studien. Det var 25 kvinnor och 5 män som deltog i resterande delen av studien. Åldersintervallet låg mellan 20 och 28 år och en medelålder på 23 år. Könsuppdelningen gjordes inte på grund av att antalet män var få men även för att kön inte har visat sig ha betydelse för IOP för deltagare under 40 år (Bergmanson, 2017, p. 158). Medelvärdet för uppmätt IOP (icke korrigerat för CCT) före behandlingen med varma ögonkompresser var 15,4 mmhg samt 14,9 mmhg för höger respektive vänster öga, se Tabell 4-1 för fler mätresultat. IOP korrigerat mot CCT var 14,7 mmhg samt 14,2 mmhg för höger respektive vänster öga, se Tabell 4-2 för fler mätresultat. Tabell 4-1: Visar medelvärdet, ±SD, range och median på IOP i mmhg (ej korrigerat mot CCT) före behandlingen med varma ögonkompresser. Höger öga (mmhg) Vänster öga (mmhg) Medelvärdet 15,4 14,9 ±Standardavvikelse (SD) 2,3 2,4 Range Median 15,5 15,0 Tabell 4-2: Visar medelvärdet, ±SD, range och median på IOP i mmhg (korrigerat mot CCT) före behandlingen med varma ögonkompresser. Höger öga (mmhg) Vänster öga (mmhg) Medelvärdet 14,7 14,2 ±Standardavvikelse (SD) 2,6 2,3 Range 8,7 18,9 9,9 18,6 Median 14,7 14,6 Detta innebär att den uppmätta IOP före korrigeringen var något högre än efter korrigeringen som utfördes med Ehlers formel, se Figur 4-1. Man kan genom Figur 4-2 konstatera att tjockare cornea ger falskt högt IOP medan tunnare cornea ger falskt lågt IOP precis som det framgår i litteraturen (Bergmanson, 2017, p. 158). 15

21 IOP i mmhg Resultaten visar även att IOP för höger öga var 0,5 mmhg högre än vänster öga före behandling och även 1 minut efter behandlingen, vilket innebär att det ej är var en signifikant (p> 0,05) skillnad mellan både ögonen. Anledningen till att IOP korrigerades för CCT före behandlingens start är för att undvika individer med högt IOP. En deltagare i detta arbetet exkluderades på grund av högt IOP efter korrigering med Ehlers formel. Hur denna behandling skulle påverka ögat var oklart därför togs denna åtgärd Höger öga- ej korrigerat Vänster öga- ej korrigerat Höger öga- korrigerat Vänster öga- Korrigerat Figur 4-1: Diagrammet visar medelvärdet av IOP (± 1 SD) korrigerat och icke korrigerat mot CCT för höger öga (OD) samt vänster öga (OS). Medelvärdet för CCT var 554 m (SD ± 41 m, range m, median 649 m) samt 554 m (SD ± 39 m, range m, median 548 m) för höger respektive vänster öga och en regressionsanalys utfördes för att jämföra CCT med uppmätt IOP före behandlingen. En signifikant positiv korrelation hittades mellan CCT och IOP (utan korrigering för CCT) både för höger öga (r = 0,55; p <0,05) samt vänster öga (r = 0,63; p <0,05), se Figur

22 CCT i µm y = 10,015x + 399,37 r = 0,55 y = 10,44x + 398,06 r = 0, Höger öga Vänster öga Linear (Höger öga) Linear (Vänster öga) IOP i mmhg Figur 4-2: Positiv korrelation mellan IOP och CCT för höger respektive vänster öga. IOP visar signifikant ökning (p <0,05) på 0,9 mmhg efter 1 minut från avslutad behandling både för höger samt vänster öga. Resultaten visar även en signifikant sänkning (p <0,05) mellan minut 1 och minut 5 där det i båda ögonen visar ett sjunkande IOP på 1 mmhg, se Tabell 4-3. Mätningarna visar även att det inte sker någon signifikant förändring (p> 0,05) mellan IOP före behandlingen och efter uppmätning vid 5:e minuten både för höger samt vänster öga, se Tabell 4-3 Tabell 4-3: Visar medelvärdet av IOP i mmhg för höger respektive vänster öga (±SD) för de olika tidsintervallen (ej korrigerat för CCT), samt p-värdet för differensen mellan medelvärdet av IOP före behandlingen efter behandlingen vid angivna tidpunkter. Signifikanta skillnader visas med kursivt typsnitt. Höger ögamedelvärde av IOP±SD (mmhg) P-värdet i jämförelse med IOP före beh. Vänster ögamedelvärde av IOP±SD (mmhg) P-värdet i jämförelse med IOP före beh. Före behandling 15,4 ±2,3 14,9 ±2,4 1 min efter beh. 16,3 ±2,6 P = 0,001 15,8 ±2,8 P = 0,013 5 min efter beh. 15,3 ±2,5 P = 0,524 14,8 ±2,5 P = 0, min efter beh. 14,7 ±2,8 P = 0,009 14,6 ±3,0 P = 0, min efter beh. 15,2 ±2,9 P = 0,527 15,3 ±2,8 P = 0, min efter beh. 15,5 ±2,5 P = 0,901 15,3 ±2,5 P = 0,304 17

23 IOP i mmhg Vid minut 60 efter behandling med varma ögonkompresser blev medelvärde på IOP (ej korrigerat mot CCT) 15,5 mmhg (SD ± 2,5) samt 15,3 mmhg (SD ± 2,5) för höger respektive vänster öga vilket innebär att höger öga nästan återgått (+0,1mmHg) till IOP som deltagarna startade med, medan vänster öga var 0,4 mmhg högre än före IOP före behandlingen, se Figur Före Efter 1 min Efter 5 min Efter 15 min Efter 30 min Efter 60 min Höger öga Vänster öga Figur 4-3: Medelvärdet av IOP före behandling samt 1, 5, 15, 30 och 60 minuter efter behandling för både höger och vänster öga. Uppmätt habituell visus/fri visus före behandlingen och efter 60 minuter av behandlingen var oförändrad. Resultaten visar även medelvärdet på CCT 60 minuter efter behandlingen på 552,4 m (SD ± 41,4) samt 555,4 m (SD ± 41,2) för höger respektive vänster öga. Detta innebär en skillnad på 1,5 m samt 1,4 m på höger respektive vänster öga som mellan CCT vid start och 60 minuter efter behandlingen med varma ögonkompresser. Detta resulterar i en icke statistiskt signifikant skillnad (p> 0,05) mellan CCT före samt CCT 60 minuter efter behandlingen. 18

24 5 Diskussion Syftet med denna studie var att undersöka om mätvärdet för IOP förändras efter behandling med varma ögonkompresser. Resultaten visar en statistiskt signifikant ökning (p <0,05) efter första minuten från avslutad värmebehandling. Dessa resultat kan inte konstatera exakta anledningen till ökade IOP men då tidigare studie visar att det kan ske förändringar i corneala topografin så som vävnadstöjning och kollagenförändringar (McMonnies et al., 2012) kan man ha i åtanke att det möjligtvis sker en förändring i centrala corneala tjockleken (CCT) som i sin tur påverkar mätvärden för IOP. Då topografibilder inte togs direkt efter behandling med varma ögonkompresser kan man inte dra en exakt slutsats om corneala förändringar är anledningen eller inte, dock kan man i denna studie se att CCT inte är förändrat vid minut 60 efter behandlingen. McMonnies (2012) har endast haft ett patientfall i sin studie därför kan det vara svårt att veta om denna corneala topografiförändring till följd av värme händer hos alla människor eller just det fallet. Vidare studier kan utföras för att se om varma ögonkompresser utan ögonlocksmassage ger någon förändring på corneala topografin. Det går inte heller att dra en slutsats om det sker en förändring i produktionen eller utflödet av kammarvätska. I resultaten ser man även att IOP är något högre på höger öga än vänster, utom vid mätning efter 30 minuter då vänster visar 0,1 mmhg högre. Anledningen kan vara att mätningarna i denna studie alltid utfördes på höger öga först och sedan vänster. Man vet att IOP kan öka om pulsen är högre (Bergmanson, 2017, s. 158) därför kan en första mätning på grund av stigande puls vara anledningen till ett högre IOP värde på höger öga. Några av deltagarna hade dessutom aldrig mätt trycket tidigare vilket kan innebära en möjligen ökad puls då de inte vet hur det kommer att kännas med luftpuff trots att de fick en luftpuff på stängda ögonlock. Det går inte att förklara varför resultaten på IOP vid minut 60 inte återgår som mätvärdet vid start för vänster öga. Det kan dock inte anses vara kliniskt signifikant då skillnaden mellan IOP före och vid minut 60 endast var 0,4 mmhg. Synfel har inte tagits hänsyn i denna studie då studiens syfte går endast ut på att se om någon förändring uppstår efter behandling med varma ögonkompresser (Nomura, Ando, Niino, Shimokata & Miyake, 2004). 19

25 Syftet med att mäta visus före och efter behandlingen var endast för deltagarnas säkerhet då tidigare studie visat att visus efter 30 minuters behandling med varma ögonkompresser kan sjunka med upp till 2 rader (Solomon et al., 2007). NCT har visat sig vara oberoende av tårfilmen (Chihara, 2008). Den ökade tårmängden som uppstår av varma ögonkompresser har då ingen påverkan på mätvärdet som NCT tar fram. Eftersom NCT skapar en tillplattning av cornea kan det eventuellt förändra corneas struktur och tjocklek. Detta kan vara en förklaring till att IOP sjunker med 1 mmhg för både höger och vänster öga vid den 5:e minuten då antalet tryckmätningar inom 5 minuter var 6 stycken. Tidigare studie har visat att all typ av kontakt med ögonen kan ge en påverkan på IOP (McMonnies & Boneham, 2007). Inga restriktioner har getts avseende kosthållning. 2 av 3 studier har gett instruktioner om att avstå från alkohol och koffein tre dagar innan mätning då det anses öka ögats intraokulära tryck kortsiktigt (David et al., 1992; Liu, Bouligny, Kripke & Weinreb, 2003; Liu et al., 2005). Deltagarna i denna studie fick instruktioner om att inte dricka kaffe vid undersökningstiden och eftersom de vistades i korridoren så var det ingen tobak eller alkohol inblandat under tiden. Detta innebär då att resultaten i denna studie inte blivit påverkade av koffein, alkohol eller tobak. Denna studie utfördes på unga friska personer. Varma ögonkompresser har visat ge en förändring i uppmätta IOP mätvärdet. Denna förändring uppstår troligtvis på grund av värmen som kompressen ger, hur detta i sin tur påverkar ögats främre struktur är oklart. Hur varma ögonkompresser påverkar äldre och icke friska personer är också oklart, därför är det viktigt att vidare utreda varför denna förändring uppstår och om varma ögonkompresser påverkar IOP på äldre eller sjuka personer på ett annat sätt. Eftersom denna studie endast fokuserade på medelvärdet av IOP går det inte heller utesluta att vissa personer påverkas mer och vissa påverkas mindre. 20

26 6 Slutsats Idag används varma ögonkompresser i samband med massage som primärvård för MGD. Behandlingen rekommenderas att utföras regelbundet för bäst effekt. Hur denna behandling påverkar IOP förblir oklart då man i denna studie behandlades med varma ögonkompresser i endast 10 minuter, därför kan man inte dra en slutsats om och i så fall hur varma ögonkompresser påverkar IOP långsiktigt. Resultaten från denna studie visade en tillfällig ökning på 0,9 mmhg efter behandlingen med varma ögonkompresser hos unga och friska människor. Denna ökning kan dock inte anses vara kliniskt signifikant men det kan vara bra att känna till att behandlingen kan ge en förändring av ögontrycket. I denna studie går det ej att dra en slutsats om förändringar sker som följd av corneal deformation eller av annan anledning. 21

27 Tackord Jag vill tacka Alla deltagare som ville hjälpa till och stod ut med 90 minuters undersökningstid. Min handledare Johanna Boström för all hjälp och stöd. Baskar Theagarayan för hjälpen med statistikdelen och Excel. Jan Bergmanson för tillåtelsen att använda figurer från hans bok. Flora Salman för korrekturläsning och för stödet under hela tredje året! Min fästman, min familj och mina vänner för allt stöd, support och tålamod under utbildningens gång! 22

28 Referenser Bang, S. P., Lee, C. E., & Kim, Y. C. (2017). Comparison of intraocular pressure as measured by three different non-contact tonometers and goldmann applanation tonometer for non-glaucomatous subjects. BMC Ophthalmol, 17(1), 199. Bergmanson, J. P. G. (2017). Clinical ocular anatomy and physiology (24:e uppl.). Houston, Tex.: Texas Eye Research and Technology Center. Bowling, B. (2016). Kanski's Clinical Ophthalmology [Elektronisk resurs]: Elsevier. Chihara, E. (2008). Assessment of True Intraocular Pressure: The Gap Between Theory and Practical Data. Survey of Ophthalmology, 53(3), Costagliola, C., Parmeggiani, F., & Sebastiani, A. (2004). SSRIs and intraocular pressure modifications: evidence, therapeutic implications and possible mechanisms. CNS Drugs, 18(8), Costagliola, C., Parmeggiani, F., Semeraro, F., & Sebastiani, A. (2008). Selective serotonin reuptake inhibitors: a review of its effects on intraocular pressure. Curr Neuropharmacol, 6(4), David, R., Zangwill, L., Briscoe, D., Dagan, M., Yagev, R., & Yassur, Y. (1992). Diurnal intraocular pressure variations: an analysis of 690 diurnal curves. Br J Ophthalmol, 76(5), Elliott, D. B. (2014). Clinical procedures in primary eye care (4:e uppl.). Edinburgh ; New York: Elsevier/Butterworth Heinemann. Gao, K., Li, F., Aung, T., & Zhang, X. (2017). Diurnal Variations in the Morphology of Schlemm's Canal and Intraocular Pressure in Healthy Chinese: An SS-OCT Study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 58(13), Johannesson, G., Hallberg, P., Eklund, A., & Linden, C. (2008). Pascal, ICare and Goldmann applanation tonometry- A comparative study. Acta Ophthalmol, 86(6), Jorgen, A. S., Jan, D., Allan, K., Tom, L., & Lene, R. (2011). A handbook of contact lens management (3:e uppl.): The vision care institute. Lee, H., Kim, M., Park, S. Y., Kim, E. K., Seo, K. Y., & Kim, T. I. (2017). Mechanical meibomian gland squeezing combined with eyelid scrubs and warm compresses for the treatment of meibomian gland dysfunction. Clin Exp Optom, 100(6), Liu, J. H., Bouligny, R. P., Kripke, D. F., & Weinreb, R. N. (2003). Nocturnal elevation of intraocular pressure is detectable in the sitting position. Invest Ophthalmol Vis Sci, 44(10), Liu, J. H., Sit, A. J., & Weinreb, R. N. (2005). Variation of 24-hour intraocular pressure in healthy individuals: right eye versus left eye. Ophthalmology, 112(10), McMonnies, C. W., & Boneham, G. C. (2007). Experimentally increased intraocular pressure using digital forces. Eye Contact Lens, 33(3), McMonnies, C. W., Korb, D. R., & Blackie, C. A. (2012). The role of heat in rubbing and massage-related corneal deformation. Cont Lens Anterior Eye, 35(4), Nomura, H., Ando, F., Niino, N., Shimokata, H., & Miyake, Y. (2004). The relationship between intraocular pressure and refractive error adjusting for age and central corneal thickness. Ophthalmic Physiol Opt, 24(1), Ogbuehi, K. C. (2006). Assessment of the accuracy and reliability of the Topcon CT80 non-contact tonometer. Clin Exp Optom, 89(5),

29 Rosenfield, M., Logan, N., & Edwards, K. (2009). Optometry : science, techniques and clinical management (2:a uppl.). Edinburgh ; New York: Butterworth Heinemann Elsevier. Solomon, J. D., Case, C. L., Greiner, J. V., Blackie, C. A., Herman, J. P., & Korb, D. R. (2007). Warm compress induced visual degradation and Fischer-Schweitzer polygonal reflex. Optom Vis Sci, 84(7), Stodtmeister, R. (2012). IOP Measurement and central corneal thickness. Ophthalmology, 119(12), ; author reply e2641. Thode, A. R., & Latkany, R. A. (2015). Current and Emerging Therapeutic Strategies for the Treatment of Meibomian Gland Dysfunction (MGD). Drugs, 75(11), Topcon Corporation. (2002). Computerized Tonometer CT-80A Instruction manual [Broschyr] Tokyo: Topcon Corporation. 24

30 Bilagor Bilaga I Informerat samtycke, två blad Informerat samtycke: Påverkas ögontrycket vid behandling med varma ögonkompresser? Studiens syfte Du tillfrågas här om du vill medverka i en studie som har som syfte att undersöka hur ögats intraokulära tryck påverkas av varma kompresser som är en behandling för patienter med problem med de oljeproducerande körtlarna i ögonlocken. Studien är ett examensarbete inom Optikerprogrammet vid Linnéuniversitetet i Kalmar och jag som utför studien heter Shahed Sabtti. Hur går studien till? Studien kommer utföras i Linnéuniversitetets egna undersökningslokaler. För att utvärdera om du passar för studien kommer jag först att med hjälp av några instrument att mäta ögontrycket, hornhinnans tjocklek samt din synskärpa. Skulle dessa tester visa att du passar för studien kommer du få sitta med varma kompresser över ögonen i 10 minuter. Efter detta mäts ögontrycket igen efter 1, 5, 15, 30 och 60 minuter. Efter 60 minuter upprepas mätningen av hornhinnetjockleken och din synskärpa. Mätningarna tar allt som allt ca 90 minuter. Efter undersökningen avslutas din medverkan i studien. Du som deltagare utsätts varken för risker eller obehag. Det finns beskrivet att ett fåtal personer kan drabbas av övergående synförsämring i samband med behandling med varma ögonkompresser. Denna synförsämring går vanligtvis över inom 30 minuter. Innan din medverkan i studien avslutas kommer dina ögon noggrant att kontrolleras för att säkerställa att synen har återvänt till det normala. Registreringen av mätningarna kommer endast att göras med ålder och kön. Dina svar och dina resultat kommer att hanteras så att inga obehöriga kan ta del av dem. Uppsatsen kommer att vara tillgänglig på Linnéuniversitetets hemsida och det finns en möjlighet att delta under presentationen som sker i slutet av maj Din medverkan är frivillig Din medverkan i studien är helt frivillig. Du kan när som helst och utan anledning avbryta din medverkan utan att det får negativa konsekvenser vare sig för dig personligen, för studien eller för dina fortsatta studier vid Linnéuniversitetet. Tveka inte att fråga om det är något du undrar över. Ansvariga för studien Shahed Sabtti Johanna Boström Optikerstudent Optiker, Universitetsadjunkt e-post: ss223in@student.lnu.se e-post: johanna.bostrom@lnu.se telefon: telefon: I

31 Samtycke till medverkan i studie om hur ögontrycket påverkas vid behandling med varma ögonkompresser Här ger du ditt samtycke till att medverka i den studie där vi undersöker hur ögontrycket påverkas vid behandling med varma ögonkompresser. Läs igenom nedanstående information noga. Om du vill medverka i studien ger du ditt samtycke genom att skriva under längst ned. Jag har tagit del av informationen gällande studien och jag är medveten om studiens upplägg och den tid den tar i anspråk. Jag har fått tillfälle att ställa frågor angående studien innan den påbörjats och jag vet vem jag ska vända mig om jag har ytterligare frågor. Jag deltar i denna studie helt frivilligt och har blivit informerad om varför jag har blivit tillfrågad och vad syftet med min medverkan är. Jag är medveten om att jag när som helst under studiens gång kan avbryta min medverkan utan att det får negativa konsekvenser vare sig för mig personligen, för studien eller för mina fortsatta studier vid Linnéuniversitetet. Jag ger mitt medgivande till Linnéuniversitetet att lagra och bearbeta den information som insamlas under studien. Kalmar den / 2018 Namnteckning: Namnförtydligande: Ålder: år Kvinna Man Annat/vill ej uppge Kod: II

32

33

34 Linnéuniversitetet Kalmar Växjö Lnu.se