Anmälan om avslutade ärenden under tiden

Transkript

1 Handläggare: Louise Skantze PaN P 16 ANMÄLAN PaN A Anmälan om avslutade ärenden under tiden Ärendet Ärendet innehåller förteckning över ärenden som avslutats enligt delegation under rubricerad period, d v s efter den föregående förteckningen som presenterades vid nämndsammanträdet den 21 maj Anmäls för kännedom till nämnden. Eva Ljung Förvaltningschef Bilaga: 1/ Förteckning över avslutade ärenden under tiden Patientnämndens förvaltning Telefon E-post registrator@pan.sll.se Box 17535, Stockholm Fax Hornsgatan 15

2 V Ovänligt bemötande av läkare En kvinna var på efterkontroll efter en hjärtinfarkt. Läkaren var mycket otrevlig och nonchalant. Fokuserade bara på att kvinnan var rökare och upplyste henne om att hon hade en lungsjukdom tillföljd av sin rökning. Läkaren meddelade att det var slöseri med skattepengar att ordinera kvinnan läkemedel så länge hon rökte. Kvinnan blev mycket ledsen och kränkt speciellt då läkaren inte ville lyssna på vad kvinnan hade att säga i frågan. Åtgärd: Yttrande från vården har inhämtats. Av yttrandet framkommer att vården önskar på om ursäkt och ge en förklaring till det inträffade. Sambanden mellan rökning och ohälsa är starka och som läkare anser vården att det är en läkares plikt att informera om riskerna med rökning. Då anmälaren står på ett särskilt läkemedel ställdes också frågan om anmälaren led av en lungsjukdom. Vården påpekar dock vikten av att inte fördöma patienter som röker. Vården tackar för framförd kritik. Yttrandet är översänt till anmälaren som i kontakt med patientnämndens förvaltning meddelat att hon är nöjd med vårdens svar och önskar ärendet avslutat. V Ifrågasätter info om provsvar åtgärder och diagnos En kvinna får besked om resultat av en undersökning och vårdplanering sker utefter detta. Efter vård och behandling visar sig diagnosen skilja sig åt från initial information och resultatet blir något annat än vad kvinnan förberett sig på och fått information om. Ett annat besked inför operationen hade inneburit en annan prioritering av hennes operation. Kvinnan skriver till vården och önskar svar rörande detta och andra brister hon erfarit. Erbjuds ett möte och erhåller efter önskemål ett skriftligt svar från vården. Anmälaren är inte nöjd med svaret. Åtgärd: Två yttranden har inkommit från en områdeschef som tillträtt efter det ovan nämnda svaret lämnades. I båda yttrandena beklagar han att anmälaren uppfattat svaren som otillfredsställande och förklarar att den undersökning som nämns är en osäker metod för kontroll av cancerns spridning. Vidare framförs att undersökningssvaret borde ha förelegat vid operationen vilket numera är rutin. Gällande patientansvarig läkare anges att patienten har rätt till detta oavsett läkarbyten. Anmälarens fråga om blodförtunnande besvaras med att det saknas belägg för att det är bättre att påbörja dagen före operation och att skilda kliniker kan ha olika rutiner för det, samt att han inte kan svara på vad som gällde vid tidpunkten på den klinik där operationen genomfördes. Slutligen framförs full förståelse för missnöjet med det inträffade, men att behandlingen kan konstateras varit optimal med fullständig kirurgi och cellgifter. Man önskar att information och omhändertagande inför operation kan förbättras vilket arbetats aktivt med de senaste åren. Anmälaren har tagit del av yttrandena och uppfattar att man undviker att svarar på det hon uttryckligen frågar om, och inte heller söker orsaker till misstagen eller beskriver hur detta hanteras i verksamheten för att komma till rätta med bristerna. Hon inkommer med ett skriftligt genmäle som hon dock tvivlar på kommer att ge tydligare besked. Ärendet planerades att ingå i ett så kallat principärende vilket inte blev fallet, varför det avslutas först nu. I överenskommelse med anmälaren bifogas genmälet avslutningsvis med tillägg att: Anmälaren är besviken och upprörd över att inte ha fått klargörande svar på sina frågor. Hon kan inte förstå hur man kunnat undvika att ge henne svar. Slutligen att hon förstått att förändringar och chefsbyten förekommit under tiden, och att hon upplevt att intresset att svara dalat i takt med det. Ärendet avslutas. Sida 1

3 V Varken besked eller åtgärd rörande provsvar En man fick i samband med provtagning kännedom om att tidigare provsvar inte förmedlats på grund av att telefonnummer saknades vid tillfället. Det föranledde inte heller någon åtgärd trots sannolikt behov av fortsatt utredning och behandling. Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamhetschefen som beklagar djupt och bekräftar att det är mottagningens ansvar att informera om provsvar, speciellt om de är avvikande eller kräver uppföljning. Han framför att han började efter berörd läkare slutat, varför ytterligare information är svårt att ge. Idag har man rutiner för provsvar som anger att de ska meddelas per brev eller telefon. Ärendet tas upp i läkargruppen för att undvika att något liknande sker igen. Han välkomnar kontakt om anmälaren har ytterligare frågor. Anmälaren har tagit del av yttrandet och har förståelse för förklaringen, men skulle önska att berörd läkare fick ta del av det händelseförloppet. Ärendet avslutas. V Ofullständig vård och bristande rutiner En kvinna sökte vård efter misshandel. Skadorna dokumenterades ej. Journal och röntgensvar förmedlades inte som utlovat. Kvinnan fick själv hämta dem vid mottagningen. Läkaren kunde heller inte skicka remiss trots hjälp från kollegor. Kvinnan fick ta med den handskrivna remissen och visa på berörd vårdenhet. Åtgärd: Yttrande har inkommit från läkare. Han framför att behandlande läkare var inhyrd och att det i journalen är angivet att anmälaren hade skador och att remiss för röntgen ordnades. Vidare att bilder för att dokumentera skadorna ej togs trots att det är gängse förfarande. Slutligen anges att rutiner för detta finns på mottagningen vilket beklagas att läkaren missat. Anmälaren frågar i genmäle hur man arbetar för att det ej ska upprepas samt påtalar att provsvar dröjde och att hon fick uppsöka mottagningen två gånger innan hon fick dem. I kompletteranade yttrande anges att man i stället för hyrläkare tar in vikarierade läkare samt att de får en pärm med information om rutiner när de börjar. Slutligen hänvisas till läkarutbildning om vilka normer som gäller. Anmälaren har tagit del av yttrandet och framför inget ytterligare. Ärendet avslutas. V Bristande hantering; remittering och provsvar En kvinna fick en remiss i handen och rekommenderades av läkaren att åka direkt för undersökning. Ringde själv och fick veta att de förväntade sig remiss för att utefter den skicka kallelse, dock erhåller kvinnan en tid för undersökning och meddelas även att svar lämnas via remittent. Efter en dryg månad fick hon bekräftat att resultatet skickats, dock fortfarande inte blivit kontaktad av läkaren. Kvinnan söker läkaren som återkommer efter flera veckor och hävdar bland annat att svar bara lämnas om det kräver åtgärd. Kvinnan är upprörd över hanteringen och har även sökt vårdcentralchefen, men ännu ej fått kontakt. Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamhetschefen som företagit en kronologisk händelseanalys. I denna konstaterades att olika svarshanteringar förekommer på de enheter som mottagningen remitterar sina patienter till. Dessa olikheter har inte varit tydliga för läkarna och därför har en ny rutin skapats som innebär att patienter Sida 2

4 alltid ska få besked om svar från läkare vid mottagningen. Angående bemötande tas detta upp vid läkarmöten och arbetsplatsträffar och berörd läkare har skriftligen bett anmälaren om ursäkt. Man har haft en genomgång av rutinen för ärenden till enhetschef och hur dessa ska hanteras på ett noggrant sätt. Anmälaren har tagit del av yttrandet och framför att hon är nöjd med de åtgärder som vidtagits samt ett samtal hon haft med medicinskt ansvarig. Ärendet avslutas. V Bristande information om upptäckt smitta En man genomgick en hjärtoperation på sjukhuset i december I oktober 2013 besökte han neurologmottagningen på sjukhuset och fick först då information om att han i samband med operationen konstaterades bära på en blodsmitta. Mannen vet inte när han har kunnat bli smittad men anger att han opererades i annat land i tonåren, och kan inte se något annat smittotillfälle. Mannen undrar varför han inte fick information om den diagnostiserade smittan i samband med operationen. Vårdcentralen har rekommenderat mannen att anmäla. Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamhetschefen som bekräftar provsvar som visade på kronisk smitta vilket rapporterades enligt smittskyddslagen. Han framför att det beklagligt nog missades att upplysa anmälaren om detta och att berörd läkare är informerad om händelsen. Anmälaren har tagit del av yttrandet och framför därefter inget ytterligare. Ärendet avlutas. V Provsvar meddelades ej En man genomgår en undersökning vid mottagningen och väntar på svar. Under väntetiden insjuknar han. Mannen vårdas på annat sjukhus och får besked om att det kunnat få dödliga följder om han sökt vård senare. Mannen har haft mycket smärta. Undersökningssvaret uppges ej ha omhändertagits på grund av att berörd läkare slutat. Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamhetschefen som framför att anmälaren drabbades av att en läkare slutade vilket ledde till ett glapp i handläggningen som orsakade att uppföljning uteblev. Vidare beskrivs att kontakten normalt sett är tät för denna patientgrupp med särskilda kanaler för snabba insatser på grund av sjukdomens oförutsägbara förlopp och komplikationer. Målsättningen är att erbjuda bästa möjliga individuella omhändertagande vilket beklagligtvis ej uppfyllts rörande anmälaren. Slutligen kan han ej se annat än att den mänskliga faktorn orsakade situationen och beklagar djupt det svåra problem som drabbat patienten och hoppas framgent kunna hjälpa honom på bästa sätt. Anmälaren har tagit del av yttrandet och framför att han i stort sett är nöjd med svaret då man tillstår att man gjort fel och beklagar. Ärendet avslutas. V Bristande tillgänglighet En man med nedsatt hörsel nekas e-postkontakt med sin vårdcentral för tidsbokning. Detta har fungerat tidigare, anmälaren är extremt ljudkänslig och behöver en anpassad miljö för att fungera i vardagen. Vårdcentralen har bytt ägare och efter bytet har anmälaren nekats e-postkontakt. Anmälaren tar även i ett stort antal e-postmeddelanden upp allmänna frågor angående sitt handikapp som inte är Sida 3

5 tydligt knutna till den aktuella vårdsituationen utan till hans vardag som extremt ljudkänslig. Åtgärd: Yttrande gavs av verksamhetschef. Verksamhetschefen beklagade att anmälaren fått felaktiga uppgifter då det inte skulle finnas några hinder för honom på grund av hans specifika handikapp att kunna beställa tider och komma i kontakt med motagningen via e-post på samma sätt som tidigare. Verksamhetschefen skulle ta upp detta i personalgruppen för att undvika framtida missförstånd. Anmälaren återkom inte med genmäle men med olika synpunkter på att vården inte kunde anpassa och respektera hans ljudöverkänslighet i vårdsituationer och att samhället även i övrigt var en ständig källa till stora besvär med starka vardagsljud som orsakar stort lidande för ljudöverkänsliga. Ärendet avslutas. V Obehagliga upplevelser i samband med förlossning En kvinna framförde synpunkter på händelser i samband med födseln av hennes barn. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att man beklagar patientens upplevelser under förlossningen och konstaterar att man vid flera tillfällen kunde varit bättre på att informera patienten om vad som hände. Man förklarar också orsaken till att olika barnmorskor gjorde olika bedömningar; att det finns reglerat vad man gör när under förlossningsarbetet och ibland kan det ske snabba förändringar som möjliggör nya bedömningar och åtgärder. Av yttrandet framgår det också att patienten erbjöds samtal efter förlossningen men att hon avböjde det. Efter att anmälaren hade tagit del av yttrandet inkom ett genmäle. I samband med det uppdagades det också att det skett en sammanväxling av två patienter i yttrandet. Ett nytt yttrande begärdes och av det nya yttrandet framkommer det att barmorskans agerande följt avdelningens rutiner och att den situation patienten upplevde som traumatisk är en vardaglig situation i verksamheten. Man beklagar även sammanväxlingen av patientärenden och frågan utreds internt i verksamheten. Yttrandet skickades till anmälaren som önskade att ärendet ska föras över till IVO. Ärendet avslutas. V Komplikationer efter öronoperation En kvinna genomgick en öronoperation med anledning av yrsel och hörselnedsättning. Men i efterförloppet fick kvinnan svåra komplikationer och är nu nästan döv och har tinnitus. Hon är arg och besviken över att operationen gick fel. Åtgärd: Ett noggrant och långt yttrande inkom från patientansvarig läkare som beklagade att kvinnan inte fått information om orsak till de kvarstående besvären. Läkaren gjorde en genomgång av journaldokumentationen och beskrev samtliga insatta åtgärder och varför de inte lyckats fullt ut. Anmälaren har remitterats till andra specialister för att möjligtvis komma längre i behandlingen. Kvinnan avsåg initialt att bemöta yttrandet, men då det inte inkommit något genmäle avslutas ärendet i befintligt skick. V Brister i dialog Sida 4

6 En man anser att kommunikationen med en specialistmottagning inte har fungerat. Han anser att dialogen med vårdgivaren varit bristfällig och därför känner han sig inte välkommen dit. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från berörd enhet och från Hälso-och sjukvårdsförvaltningen. På enheten skickar man normalt inte kallelse via e-post utan via vanlig post. Att kallelse i detta fall gick med e-post var ett undantag då det bedömdes att vanligt brev inte skulle hinna fram. Enligt hälso-och sjukvårdsförvaltningen ska kallelser och även andra besök gå ut på ett så säkert sätt som möjligt. Det innebär vanligen per post. Om man av olika skäl har mailkontakt på patientens initiativ är det inget regelbrott att påminna om inbokade besök via e-post. Mannen önskar tillägga att enligt Socialstyrelsens regler får påminnelse eller kallelse bara skickas per sms eller e-post efter att patienten gett sitt medgivande, något som inte skett i detta fall. Anmälaren har fått uppskov för att skriva genmäle vid två tillfällen men då han inte återkommit avslutas ärendet. V Bristande kommunikation En kvinna sökte hjälp vid besvär liknande tidigt förlossningsarbete tidigt under hennes graviditet. Kvinnan upplevde att man inte lyssnade till hennes berättelse och tog inte hennes besvär på allvar. Kvinnans barn födds strax efter ca 13 veckor för tidigt. Kvinnan framförde också synpunkter på bristande hygien i samband med undersökningar. Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick. Anmälaren önskade få komplettera anmälan och enligt överenskommelse avvakades att begära yttrande. Ansvarig handläggare har vid upprepade tillfällen sökt kontakt med anmälaren för att höra om yttrande ska begäras utan framgång. V Synpunkter på beroendevårdsmottagning Anmälaren riktar kritik mot beroendevårdsmottagning, kritik mot indragna sjukresor, bristande uppföljning av medicinering, brister i den uppföljande kontakten, brister i samordnad vårdplanering. Åtgärd: Efter inledande kontakt har anmälaren inte vidare hört av sig, inte heller skrivit under skrivelse som underlag till begäran om yttrande. Ärendet avslutas. V Ej lyssnad på En kvinna sökte vård akut på grund av infektion i tummen. Under besöket bedömde man det som att besvären från tummen var orsakad av hennes grundsjukdom som senare har visat sig vara felaktig. Tummen blev efter en tid svullen och missfärgad. Kvinnan söte återigen vård akut och nu bedömde man det som en allvarlig infektion och behandling inleddes. Kvinnan framför synpunkter på att man inte tog hennes besvär på allvar och att korrekt diagnos med behandling dröjde då man arbetade utifrån den felaktigt diagnosticerade grundsjukdomen. Kvinna har idag en funktionsnedsättning i tummen. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att besvären i tummen debuterat i samband med en nagelbehandling ca fyra veckor Sida 5

7 innan besöket på aktuell mottagning och att patienten fått en kur antibiotika av sin husläkare. Vid aktuellt besök konstateras att tummen är kallare än övriga fingrar och att det finns en cirkulationsrubbning i tummen. Det är detta man fokuserar på och utreder och undersöker och anser att det inte finns några tecken till infektion. Den läkemedelsbehandling som gavs syftade till att förbättra blodcirkulationen i tummen och antibiotika var inte aktuellt. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som inkom med ett genmäle och önskade att ett kompletterande yttrande begärdes med svar på hur det kom sig att inga infektionsprover togs. I det kompletterande yttrandet hänvisas till det första yttrandet utan vidare kommentarer. En kopia av detta skickades till anmälaren som sedan dess inte har hörts av. Ärendet avslutas i befintligt skick. V Sen ambulans En man uppsökte en vårdcentral med tydliga tecken på en stroke och ambulans rekvirerades. Ambulansen omdirigerades av något skäl och först tre timmar senare kommer mannen till sjukhus där anhörig väntar. Åtgärd: Enligt e-post från anmälaren är en lex Maria-utredning pågående vid Inspektionen för vård och omsorg. Anmälaren har fått kontaktuppgifter till patientförsäkringen LÖF. Ärendet avslutas i befintligt skick vid förvaltningen. V Ofullständig behandling En anhörig har synpunkter på att ung vuxen dotter inte får adekvat behandling för sina psykiatriska problem. Kliniken har ingen egen behandling utan har remitterat dottern till annan klinik men de tar inte emot. En annan klinik har långa väntetider. Enligt modern behöver dottern få komma till ett behandlingshem men frågan är om landstinget kan bekosta vården. Modern undrar om inte dottern har rätt att få den behandling som de anser behövs. Ett möte ska hållas i slutet av veckan. Åtgärd: Yttranden inkom från medicinskt ansvarig läkare på berörd enhet som uppger att upprepade försök har gjorts att hjälpa patienten efter bästa förmåga och i samklang med gällande rekommendationer. Läkaren lämnar två olika alternativ på behandling och vill att anhörig och dotter ska funderar igenom vilket alternativ som är lämpligast. Den anhörige är mycket besviken på vårdgivarens svar och liksom dottern känner hon sig kränkt över svaret. Efter önskemål från anhörig överförs ärendet till Inspektionen för vård och omsorg. V Balsamering En kvinna vars make avlidit ifrågasätter att maken balsamerats utan att hon informerats och att anhöriga skall bära kostnaden. Anmälaren efterfrågar skriftlig information från ansvariga om beslutet. Åtgärd: Yttranden gavs av tillförordnad hälso- och sjukvårdsdirektör samt chefläkare. Dessa beklagade det kraftigt försenade svaret med att HSF:s ärendehanteringssystem inte uppmärksammat skrivelsen tidigare. Anmälarens frågor besvarades med hänvisningar och citat ur de handlingar som legat till grund för beslutet om omhändertagande av avlidna och vilka åtgärder som vidtagits för att sprida informationen till vård och allmänhet. Anmälaren gav genmäle. I det Sida 6

8 kompletterande yttrandet hänvisades i de enskilda frågorna i stort till de regelverk som styr omhändertagande av avliden och balsamering. Man hänvisade till sanitära skäl och att personalen genom att följa föreskrifterna gavs förutsättningar att göra omhändertagandet på ett värdigt och pietetsfullt sätt för den avlidne fram till gravsättningen. Anmälaren framförde synpunkter på den formella utformningen av yttrandena men ansåg att då landstinget efter en skrivning från Inspektionen för vård och omsorg påbörjat en ny informationsinsats angående omhändertagandet av avlidna så hade hennes skrivelse fått önskad effekt. Detta skulle framföras i slutskrivelsen till vården och med det valde anmälaren att avsluta ärendet. V Felaktig info till patient, bristande bemötande En kvinna skulle genomgå en behandling på akutsjukhus som krävde att hon låg på rygg. Anhörig och patient förklarade att ryggläge var omöjligt på grund av fraktur och tidigare steloperation. Behandlingen utlovades att anpassas efter förutsättningarna. När kvinnan infunnit sig på sjukhuset förklarade läkaren att behandlingen var omöjlig att utföra annat än i ryggläge. Patienten ifrågasätter varför de kallade henne. Patienten som har nedsatt hörsel, ifrågasätter även varför läkaren skrek åt henne, istället för att tala högre och tydligt. Läkaren upplevdes nedlåtande och med bristande empati för patienten. Åtgärd: Yttranden gavs av ansvarig läkare. Denne gav skälen till varför man inte kunnat behandla patienten med den specialiserade metod som krävdes då patienten inte kunde inta det ryggläge som krävdes. Då anmälarna efter att ha tagit del av yttrandena inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att de accepterat svaret och avslutar ärendet. V Felaktig diagnos ledde till onödiga komplikationer En kvinna har haft en felaktig diagnos i flera år av sina hudbesvär. Kvinnan har behandlats med olika läkemedel som varit verkningslösa då diagnosen var felaktig samt att läkemedelsbehandlingen i sin tur gett upphov till nya besvär. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. I yttrandet framför men en ursäkt för att hudförändringarna på händerna misstolkats och att behandling dröjt. Av yttrandet framkommer också en redogörelse av den utredning, de undersökningar och ställningstaganden som gjorts för att komma fram till patientens grundsjukdom. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som inkom med ett genmäle och önskade ett kompletterande yttrande skulle begäras. Av det kompletterande yttrandet framgår det att sedan det första svaret har kompletterande tester gjorts och de stöder den diagnos som ställts. Den svarande uttrycker också förståelse för anmälaren situation men i övrigt hänvisar till det första yttrandet. Kompletterande yttranden har även inkommit från andra kliniker inom verksamheten men de hänvisar till den patientansvariga kliniken för svar på frågor, men man konstaterar också att det är viktigt att man gör en tydlig ansvarsfördelning klinikerna emellan när man har hand om en patient med besvär från flera olika organområden inom samma sjukdom. Kopior av de kompletterande yttrande har skickats till anmälaren som sedan framfört att hon fortfarande önskar svar på frågan om kortisonbehandlingen orsakat hennes sjukdomssituation idag. Genmäle väntades inkomma men när så inte skett avslutas ärendet i befintligt skick. V Sida 7

9 Brister i uppföljning/resultat, inte lyssnad till En kvinna framför att hon genomgått en steloperation av ryggen för 25 år sedan. När hon för ca 6 år sedan började få besvär från ryggen sökte hon vård på ett sjukhus. Läkaren informerade patienten att en ny operation var nödvändig och att hennes besvär till en del orsakats av den första operationen. Kvinnan opererades för 5 år sedan. Hon framför synpunkter på komplikationer och brister i uppföljning. Hon har påtalat sina besvär vid besök på sjukhuset men har inte fått gehör för detta utan blivit informerad att allt ser normalt ut. Hon önskar att någon ställs till svars för de besvär hon har idag då hon anser att hon inte blivit lyssnad till när hon påtalat dessa. Åtgärd: Svar har inkommit från biträdande överläkare och från överläkare på ortopedkliniken. Biträdande överläkaren har i sitt yttrande framfört att om undersökningarna visat på normala resultat så hade det inte funnits grund för att han skulle träffa patienten. Det framgår att patientens besvär härrör från bristande svank i ländryggen, bristfällig läkning samt en eventuell infektion runt den metall som opererats in i ryggen. Det framgår även att läkaren diskuterat med patienten vad som kan göras för att åtgärda besvären. Det krävs en omfattande operation med stora risker och patienten framförde att hon inte ville utsätta sig för några fler riskabla operationer. Anmälaren inkom med synpunkter där hon framförde att hon önskar information om varför hennes tillstånd försämrats och vad som kan göras åt detta. Av yttrandet från överläkaren framgår att patienten diagnosticerats med en ryggradskrök i ungdomen och opererats för detta. Erfarenhetsmässigt är det inte säkert att patientens smärttillstånd kan åtgärdas genom ytterligare en operation, därav behandlande läkares bedömning att vänta och se. Överläkaren beklagar patientens upplevelse. Anmälaren inkom efter detta med ytterligare frågor. Biträdande överläkare inkom med ett kompletterande yttrande där han ser det som ett misslyckande att de från klinikens sida inte kunnat försäkra sig om att patienten fått och intagit tillräcklig information i samband med vården på sjukhuset. Det framgår att patienten har två ryggsjukdomar som inte så ofta förekommer samtidigt. Biträdande överläkare menar att de försökt hjälpa patienten men att de inte kan tillintetgöra sjukdomsutvecklingen och komplikationerna. Anmälaren inkom efter detta med information om att hon remitterats till annat landsting för operation och att hon är positiv till detta. Överenskommer att ärendet avslutas hos förvaltningen. V Vårdcentral missade cancer En kvinna hör av sig angående en anhörig som sedan flera månader tillbaka lidit av värk, trötthet, yrsel och fått svårt att röra sig på grund av smärtor och som besökt vårdcentralen vid flera tillfällen. Där har man inte tagit några prover och efter att kvinnan åkte akut till ett sjukhus konstaterades att hon lider av cancer, vilket man inte upptäckt på vårdcentralen. Kvinnan har också synpunkter på att en läkare på vårdcentralen skrev ut penicillin till patienten utan att ha tagit några prover. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef samt medicinskt ansvarig läkare vid vårdcentralen, som skriver att det vid de tillfällen kvinnan besökt vårdcentralen inte funnits anledning att misstänka någon allvarlig bakomliggande sjukdom. Man menar att kvinnan blivit noggrant undersökt. Att ta en bakterieodling innan antibiotika skrevs ut, menar man att det inte fanns skäl för, då patientens besvär tolkades som infektionsbetingade. Man beklagar att patienten drabbats av sjukdom och att hon känt sig kränkt och otillräckligt undersökt. Anmälaren har meddelat att hon inte är nöjd med svaret, men har inte inkommit med någon ytterligare skrivelse. Ärendet avslutas. Sida 8

10 V Dåligt stöd på BB Ett nyfött barn hade svårt att börja amma. Mamman uttryckte sin oro och frustration till personalen på BB vid flera tillfällen utan att hon fick hjälp eller stöd, hon fick bara besked om "att det där kommer att ordna sig, du ska inte oroa dig!" Barnet var gult och blev tröttare och tröttare av att inte äta. Föräldrarna fick olika besked om vad de skulle göra, en sa si - en annan sa så, och situationen upplevdes som frustrerande för föräldrarna. Åtgärd: Yttranden inhämtades från berörda verksamheter. Av yttrandena framgår rutiner för när nyfödda barn ska börja få modersmjölksersättning, man beklagar upplevelsen av att vara ensam och lämnad med sitt barn utan stöd, samt att processen kring flytt från förlossningsavdelning till mödravårdsavdelning styrs av tillgång på rum på mödravårdsavdelning inte arbetsbelastningen på förlossningsavdelningen. Ärendet har tagits upp i personalgruppen för diskussion i utbildningssyfte. Kopior av yttrandena skickades till anmälaren som sedan inkom med ett genmäle, genmälet ska bifogas avslutsskrivelsen. Ärendet avslutas enligt anmälarens önskemål. V Behandling på vårdcentral En kvinna har sökt vård på sin vårdcentral i tre år för blodbrist och järnbrist. Hon är laktosintalerant också. Hon ansåg sig inte fått hjälp där. Nyligen när hon besökte specialistläkare fick hon veta att hon skulle ha tagit vitamin för besvär hon hade. Hon ifrågasatte varför husläkaren aldrig rekommenderade det. Ytterligare ifrågasatte hon läkarens tidvis bryska bemötande. Hon har försökt att ta upp ärendet med verksamhetschefen men har varit svårt att nå henne. Åtgärd: Förvaltningen har, via chefläkaren, inhämtat yttrande från verksamheten. I yttrandet beskrev den behandlande läkaren vad som gjorts medicinskt. I genmäle har anmälaren uttryckt att hon inte anser sig ha fått svar på sina frågor, varför förvaltningen begärde in ytterligare ett yttrande från vården. I detta yttrande skrev behandlande läkaren att det som gjorts är välbeskrivet i patientens journal. Anmälaren har, efter att ha fått ta del av det sista yttrandet, inte hörts av inom utsatt tid varför förvaltningen avslutar ärendet. V Brister i prover, behandling och uppföljning En kvinna bad att få en leverfläck borttagen på vårdcentral för några år sedan. Fläcken skrapades istället för att den skars bort. Ingen analys eller uppföljning gjordes. Idag har kvinnan fått många fläckar bortopererade och fått behandling för malignt melanom. Akutsjukvården hävdar att om första provet hade skickats in för analys, hade cancern upptäckts i ett tidigare skede och situationen sett annorlunda ut idag. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschef och berörd läkare. Av dessa framgår att det rörde sig om två olika slags förändringar vid första och andra tillfället som man tog bort hudförändringarna. Man tog inget prov vid det första tillfället då man bedömde den första förändringen som en åldersförändring. Den andra däremot var av elakartad karaktär. Kvinnan har hörts av. Hon är inte nöjd Sida 9

11 med svaret men avstår från vidare handläggning hos förvaltningen. Ärendet avslutas. V Felmedicinerad efter operation, bemötande En man opererades för höftledsplastik på en ortopedklinik på ett akutsjukhus. Under vårdtiden var han ovanligt trött, mådde illa, hade svårt att försörja sig med mat och dryck och svimmade upprepade gånger liggandes i sängen. Utskrivningsdagen svimmade han i korridoren. Nu uppdagades att han givits blodtryckssänkande läkemedel som följt med i ordinationen sedan tidigare vårdtillfälle flera år tidigare. Inför operationen lämnade han aktuell läkemedelslista, men om denna togs ingen notis. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschef och ansvarig överläkare. En beklagan framförs över bristande rutiner vid inskrivning av patient och aktuell läkemedelslista. Verksamheten kommer att jobba för att rutiner kring läkemedelslistor ska vara väl kända för alla anställda. Anmälaren har tagit del av svaren och därefter framfört önskan om fortsatt handläggning vid Inspektionen för vård och omsorg. Ärendet avslutas. V Bristande resurser och bemötande En kvinna som väntade sitt första barn fick inte plats på den förlossningsavdelning hon önskat komma till. Kvinnan och hennes make fick istället plats utanför länet och körde dit själva. Barnet drabbades av en infektion efter födseln och familjen skickades till ytterligare ett sjukhus utanför länet. På det nya sjukhuset bedömde man att barnet var så sjukt att det behövde komma tillbaka till Stockholm för vidare vård och familjen skickades återigen iväg till det tredje sjukhuset. Åtgärd: Yttranden inhämtades från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) samt från berörd verksamhet. I yttrandet från HSF framkommer att man i första hand strävar efter att hänvisa till ett annat sjukhus inom Stockholms läns landsting. Hänvisning till ett annat landsting är en åtgärd man väljer när det inte finns resurser inom hemlandstinget. Vidare beskrivs att man gör skillnad på en förlossningsplats och ett rum på förlossningen. En förlossningsplats inbegriper mer resurser än vad ett rum innebär i fråga om eftervård efter barnets födsel. Antalet hanvisningar både inom och utom landstinget följs noggrant upp och när antalet hänvisningar går upp begärs en förklaring från berörd klinik. Personer som hänvisas till en annan förlossningsklinik har rätt till ekonomisk ersättning för resa och omkostnader för logi. Yttrande inkom även från berörd verksamhet där man beklagar att den blivande familjen blivit hänvisade till en klinik utanför länet. Vidare beskrivs att kapaciteten att ta emot blivande familjer har ökat då ytterligare platser gjorts tillgängliga. En kopia av yttrandet har skickats till anmälaren. Anmälaren har inte hörts av och ärendet avslutas i befintligt skick. V Missvisande information om syfte med besök En kvinna blev kallad till en undersökning för kompletterande utredning av hennes cancersjukdom. På sjukhuset fick kvinnan besked att syftet med besöket inte var någon undersökning utan information. När kvinnan ifrågasätter tillvägagångssättet med missvisande information i kallelsen får hon besked att "vi brukar göra på det Sida 10

12 här viset". Kvinnan klagar på missvisande information i kallelse och att information om hennes allvarliga sjukdomstillstånd lämnades när hon var ensam. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. I yttrandet konstateras det att kallelsen till besöket är otydligt utformad gällande syfte med besöket som anmälaren påpekat. Med anledning av detta ska man inom verksamheten se över utformningen av kallelser till besök så att syftet med besöket framgår tydligare. En kopia av yttrandet sändes till anmälaren som därefter inte hörts av. V Komplikationer av operation, brister i omvårdnad Anmälaren beskriver komplikationer i samband med operation och brister i omvårdnaden på avdelningen. Åtgärd: Av inhämtat yttrande från läkare vid berörd klinik framgår att opererande läkare både före och under operationen kontaktade kirurgjour, kirurgbakjour och gynekologjour som dock var upptagna. Komplikationer uppstod då en tarm skadades under operationen. Två ytterligare operationer genomfördes. Kontrollröntgen visade att en fjärde operation var motiverad. Läkaren beklagade att anmälaren drabbats av komplikationer och att flera operationer nödgades genomföras samt att anmälaren upplevde brister i omvårdnaden. Läkaren skrev också att den typ av operation som anmälaren genomgick är förenad med risker. Anmälaren har tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas. V Brister i bemötande och behandling En funktionsnedsatt man blev bristfälligt bemött och undersökt på akutmottagningen på ett sjukhus. Mannen hade ont i bröstkorgen och sökte vård på sjukhuset, då han inte ville medverka på grund av rädsla blev han hemskickad utan behandling. Vården ringde inte heller efter anhöriga till patienten eller läste journalen där det framgick att han varit på samma sjukhus tidigare under dagen och att man då konstaterat vätska i lungorna. Patienten sökte vård en tredje gång på sjukhuset och blev då inlagd på en vårdavdelning, vid utskrivning var han inte färdigbehandlad och fick medicin i tablettform trots att anhöriga påpekade att patienten behövde medicin i flytande form. Anmälaren ifrågasätter handläggningen. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på akutkliniken som instämmer i de brister och synpunkter som anmälaren påpekat. Verksamhetschefen anser att det finns saker i bemötandet och i handläggningen som kunde gjorts bättre. Han har även kommunicerat detta med berörd personal. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet hörts av och meddelat att hon är nöjd med svaret samt att verksamhetschefen även tagit sig tid att ringa henne för att diskutera ärendet. Anmälaren önskade även svar gällande förfarandet vid utskrivningen från vårdavdelningen. Patientnämndens förvaltning har, trots flertal påminnelser, inte kunnat få ett yttrande från kliniken. Anmälaren önskar inte driva ärendet vidare utan nöjer sig med att vårdande klinik fått ta del av skrivelsen. Ärendet avslutas hos förvaltningen. V Läkare ville varken undersöka eller remittera Sida 11

13 Enligt anmälaren ville läkaren varken undersöka eller remittera anmälaren till specialist. Åtgärd: I kontakten med patientnämndens förvaltning uppgav anmälaren att han själv avsåg att diskutera frågan med berörd vårdgivare. Ärendet avslutas. V Brister i kommunikation och information En kvinna framför synpunkter på brister i dialog och kommunikation mellan henne och vårdpersonalen på en BB-avdelning på akutsjukhus, detta trots att hon hade med sig ett s.k. förlossningsbrev med information gällande sin diagnos (Asperger) och hur hon ville bli bemött. Anmälaren har även fått reda på att personal på sjukhuset gjort en orosanmälan till Socialtjänsten och undrar varför, hon fick inte heller information varför dottern skulle få amningstillägg. Åtgärd: Svar har inkommit från överläkare och områdeschef på kvinnokliniken på sjukhuset som beklagar patientens upplevelse samt att personalen inte lyckades leva upp till patientens förväntningar. Av yttrandet framgår att personal på avdelningen har uppfattat det som oklart hur mycket patienten tagit till sig av den givna informationen. Gällande tillmatning framkommer att amningen fungerat bra men att barnläkare gjort bedömningen att amningstillägg var nödvändigt. Orosanmälan till Socialtjänsten var inte gjord av personal på avdelningen utan från mödravårdscentralen. Enligt personal på det gruppboende där patienten bor skulle patienten inte lämnas ensam med barnet utan alltid ha stöd av en vuxen person. Anmälaren inkom med synpunkter där hon framförde att amningen fungerat bra. Hon ifrågasätter starkt informationen att hon alltid ska ha en vuxen person hos sig, samt undrar fortfarande över orosanmälan till Socialtjänsten och menar att det hon sagt till personalen på avdelningen gällande amningen har misstolkats som att hon inte kan ta hand om sitt barn. Av yttrande från vårdchefen beklagas att man inte varit tydliga i sin information till föräldrarna. Anmälaren inkom med påpekandet att hon inte fått svar gällande orosanmälan till Socialtjänsten. Av det kompletterande yttrandet från överläkaren framgår att det inte är personal på kvinnokliniken som gjort orosanmälan. Anmälaren inkom med kopia från journalanteckningar där det framgår att två orosanmälningar gjorts från sjukhusets sida. I ett yttrande från chefsbarnmorskan på kliniken framgår att personalen på BB avdelningen känt en oro över om föräldrarna kunde tillgodose barnet behov och har därför gjort orosanmälan till Socialtjänsten. Chefsbarnmorskan framför även att anmälaren är välkommen att boka tid för samtal med henne kring detta om hon så önskar. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet. V Bristande anhörigkontakt En kvinna kontaktar angående sin far som skickats till sjukhus, oklart av vem. Enligt senare kontakt med sjukhus och den geriatriska klinik dit pappan överförts fanns anteckning om att anhöriga var kontaktade vilket inte stämde. Anhöriga hade själv ringt runt till Stockholms sjukhus för att leta efter pappan. Hemtjänsten kunde inte lämna klara besked kring att pappan förts till sjukhus. Åtgärd: Enligt telefonöverenskommelse med dottern avslutas ärendet då familjen inte återkommit inom överenskommen tid. Sida 12

14 V Brister vid administrering av mediciner Anhörig till man som vårdas vid en beroendemottagning ifrågasätter att mannens medicin krossades i stället för att den, enligt FASS, skall läggas under tungan för att smälta. Mannen upplever abstinens. Åtgärd: Svar har inkommit från medicinskt ansvarig läkare som ger en förklaring till administreringen av läkemedlet. För att minska risken för felanvändning delas denna tablett för att den snabbare skall smälta under tungan. Tyvärr finns det i den kliniska vardagen inte tid för att övervaka varje enskild patient i de cirka fem minuter som behövs för att hela tabletten skall hinna lösas upp. När patienten är tillräckligt stabil i sin drogfrihet tillåts han att medicinera med hela tabletter. Anmälaren har tagit del av svaret och därefter hörts av och framfört att han är nöjd med svaret och handläggningen där han fått framföra sina synpunkter. Ärendet avslutas. V Bristande bemötande En man besökte en vårdcentral i samband med akuta andningsbesvär. Mannen upplevde att hans besvär inte togs på allvar och att han inte fick den behandling han borde ha fått utifrån hans allvarliga situation. Åtgärd: Ett yttrande har inhämtats från berörd vårdgivare. Av yttrandet framkommer att den läkare som träffade anmälaren har slutat och att man därför inte kunnat tala med honom eller henne om det inträffade. Man beklagar anmälarens upplevelse av besöket och uttrycker sin tacksamhet över framförda synpunkter. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som efter en längre tid inkom med ett genmäle. Efter upprepade försök att få kontakt med anmälaren per telefon och en skriftlig kontaktuppmaning avslutas ärendet i befintligt skick. V Undersökning efter undersökning utan behandling En kvinna har sedan lång tid kända och diagnosticerade gynekologiska besvär. Kvinnan stod i kö för kirurgisk behandling men tvingades genomgå den ena undersökningen efter den andra. Kvinnan framförde synpunkter på att man inte utför de åtgärder som planerats utan att hon i stället kallades till den ena undersökningen efter den andra utan att bli informerad om varför. Åtgärd: Yttrande inhämtade från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att man beklagar att hon fått vänta länge på begärd röntgenundersökning men i övrigt anser man att hon fått ett adekvat och professionellt omhändertagande. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som inkom med ett genmäle och ett kompletterande yttrande begärdes. Av det kompletterande yttrandet framgår det att man beklagar att man brustit i kontinuitet vid läkarkontakter men anser återigen att omhändertagandet av patienten varit gott med många undersökningar. En kopia av det kompletterande yttrandet skickades till anmälaren som inkom med ytterligare ett genmäle. Ärendet ska även sändas till Inspektionen för vård och omsorg enligt anmälarens önskemål. Ärendet avslutas. Sida 13

15 V Bristande utredning, missad cancer En kvinna var på upprepade besök hos läkare för gynekologiska besvär under två år. Efter provtagning och lång väntan på resultatet visade det sig att kvinnan hade drabbats av cancer. Kvinnan framför synpunkter på bristande utredning av hennes besvär och lång väntan på information om resultatet av provtagningen. Kvinnan upplever att om hon blivit omhändertagen och undersökt tidigare hade hennes sjukdom inte blivit så allvarlig som den blev. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd vårdgivare. AV yttrandet framgår det initiala omhändertagandet med behandling med olika krämer och salvor, en process som tog ca 18 månades. Då förbättring uteblev togs ett vävnadsprov som skickades för analys. Analysen av provet dröjde och ytterligare tid passerade. Till slut kom ett svar som visade misstänkta cellförändringar och en remiss skickades för utredning. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som inkom med ett genmäle och ett kompletterande yttrande begärdes. Av detta framgår det att anmälaren uppmanats komma tillbaka om förbättring uteblev och när hon inte återkom tolkades det som att behandlingen haft positiv effekt. Vidare beklagas att anmälaren upplevt sig nonchalant behandlad vilket inte varit meningen. Ytterligare ett yttrande begärdes med förklaring om hur vårdgivarens resonerat kring vävnadsprovet. Anmälaren har tagit del av de kompletterande yttrandena och sedan inte hörts av. Ärendet avslutas i befintligt skick. V Bristande diagnos och behandling med mera En kvinna söker upprepade gånger vid husläkarmottagningen för tilltagande svår smärta. Hon sökte även på närakut och akutmottagningen men blev hänvisad till vårdcentralen. När hon till slut vänder sig till ett annat sjukhus tre och en halv månader senare läggs hon in för tumörutredning. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från berörd läkare verksamhetschef och medicinsk ansvarig. Av dessa framgår att många läkare varit inblandade i kvinnas vård. Medicinskt ansvarig anser att det var ett svårt fall. Kvinnans sambo som är anmälare har meddelat att han inte nöjd med svaret. Ärendet har överlämnats till tillsynsmyndigheten. Ärendet avslutas. V Feldosering gav komplikationer En man medicineras mot epilepsi och i samband med övergång från droppar till tablettbehandling ordinerades en för hög dos. Mannen blev medvetandesänkt och sängliggande och insjuknade i lunginflammation. Efter dosjustering tillfrisknade mannen i medvetandet. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen vid medicinkliniken där en förklaring ges till val av medicindos. Kontroll av blodet gjordes som visade normal läkemedelskoncentration. Någon felmedicinering gavs inte. Anmälaren har erbjudits och haft ett möte med vården för genomgång av händelsen och har därefter inkommit med skriftliga synpunkter som skall bifogas avslutsskrivelsen till vården för kännedom. Ärendet avslutas. Sida 14

16 V Bristande diagnos och behandling En kvinna går med svåra smärtor sedan flera månader tillbaka och söker vård på en akutmottagning. På akuten anser man att kvinnan har en revbensfraktur och skickar hem henne. Det visar sig senare att kvinnan har en spridd cancer. Åtgärd: Yttranden har inhämtats av bland annat läkarchefen i akutmedicin. Man beklagar det inträffade och har med anledning av skrivelsen infört ett nytt arbetssätt på akutmottagningen. Ombudet har hörts av som är nöjd med svaret men har önskat att återkoppla till vissa detaljer i avslutsbrevet till vården. Ärendet är sedan tidigare anmält till tillsynsmyndigheten. Ärendet avslutas. V Bristande diagnos och behandling En kvinna sökte på lättakuten då hon plågades av smärtor sedan flera månader tillbaka. Där skickade man hem henne med uppmaning om att äta mera värktabletter och att hon skulle ta kontakt med sin husläkare. Det visar sig senare att kvinna har en spridd cancer. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschefen som anser att vården fullgjorde sin skyldighet genom att hänvisa tillbaka till husläkaren som har huvudansvar för utredningar. Anmälaren är inte nöjd med svaret. Ärendet har överlämnats till tillsynsmyndigheten. Ärendet avslutas. V Bristande omhändertagande av avliden person En man fördes till sjukhusets bårhus i samband med att han avlidit. Mannens anhöriga framförde synpunkter på att de inte fick komma och ta farväl omedelbart utan att de tvingades vänta och var välkomna först senare. Ett besök för att ta farväl var planerat men det blev inställt då den avlidna personen inte var lämplig att besöka på grund av kroppens tillstånd. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår rutiner för omhändertagandet av en avliden person vid tidpunkten anmälan berör. Vid tiden för när den avlidne mannen var på bårhuset var det begravningsbyrån som hade ansvar för att ta hand om den avlidne personen och förbereda för eventuell visning. Balsamering skedde endast om begravningsbyrån beställde det. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som önskade att ärendet ska avslutas. V Inställd operation En kvinna var planerad för en gynekologisk operation på grund av cancer. Operationen ställdes in samma dag som den skulle ha genomförts på grund av bristande resurser. Kvinnan framför synpunkter på bristande planering. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår att det är vanligt att planerade operationer ställs in. Orsaken till detta kan vara personalbrist eller att andra operationer drar ut på tiden. Om en planerad operation ställs in försöker man ge en ny operationstid så snart som möjligt. Man bedömer att den uppskjutna operationen inte påverkat sjukdomsförloppet. En kopia av yttrandet Sida 15

17 skickades till anmälaren som sedan inkom med ett genmäle och önskade att ett kompletterande yttrande skulle begäras. I genmälet framförs att anmälaren anser att fördröjningen påverkat sjukdomsförloppet. Av det kompletterande yttrandet framgår det att man hänvisar till tidigare yttrande där påverkan bedömts vara liten. En kopia av det kompletterande yttrandet skickades till anmälaren som sedan inte hörts av. Ärendet avslutas i befintligt skick. V Komplikation efter undersökning, informationsbrist En man genomgick cellprovtagning med biopsi av prostatan för att utesluta cancer vid en urologklinik på ett akutsjukhus. Efteråt fick han infektion och sjukhusvårdades i fem dagar. Mannen upplevde att han inte blev informerad om vad som hänt och varför. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen och behandlingsansvarig läkare som förklarar att en känd men ovanlig komplikation vid denna provtagning är infektion. Mannen drabbades dessvärre av blodförgiftning och antibiotikabehandlades och sjukhusvårdades i fem dagar för detta. Brister i informationen beklagas och mannen erbjuds ett möte för genomgång av händelsen om så önskas. Anmälaren har tagit del av svaret och framfört att han är besviken över händelsen och känner en skräck och fasa inför kommande årliga undersökningar. Ärendet avslutas. V Brister i vårdplanering Anmälaren har synpunkter på hur sjukhusavdelningen hanterade en äldre kvinnas behov av transport till hemmet samt synpunkter på avdelningens handläggning av vårdplaneringsmöten. Anhöriga fick sent besked om vårdplaneringsmötet, de fick kallelse dagen innan mötet skulle ske, och kvinnan blev utskriven till hemmet trots att det var känt att det pågick renoveringsarbete i kvinnans lägenhet. Anhöriga reagerade och efter att de varit i kontakt med avdelningen blev kvinnan transporterad till den anhörigas bostad. Åtgärd: I inhämtat yttrande från medicinskt ledningsansvarig överläkare och chefssjuksköterska hänvisades till samverkansöverenskommelsen mellan kommunen och landstinget beträffande tidpunkten för vårdplaneringsmötet och kommunens ansvar vad gäller boendet. Anmälaren tog del av yttrandet och har inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas. V Söker information om avtal Anmälaren söker information om avtal som berör hörselmottagning. Åtgärd: Kommer överens att förvaltningen skickar kopia på avtalet till anmälaren. Ärendet avslutas. V Bristande noggrannhet vid kateterbyte Sida 16

18 En kvinna behövde byta slang till en urinkateter. Efter bytet fick kvinnan svåra smärtor och man såg att det läckte urin bredvid slangen. Tillbaka på sjukhuset upptäckte man att en klämma på slangen glömts kvar vid bytet. Åtgärd: Ett yttrande begärdes från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att en intern utredning initierades kring det inträffade så fort det kom till verksamhetens kännedom. Man arrangerade även utbildningstillfällen för personalen för korrekt hantering av katetern. Vidare tog man kontakt med tillverkaren för att påtala att det är lätt att man missar att ta bort klämman på grund av dess diskreta färg. Avslutningsvis framkommer det att insatserna har följts upp löpande för att utvärdera dess effekt. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som därefter inte hörts av. Ärendet avslutas i befintligt skick. V Brister i hantering & bedömning, fördröjd diagnos En kvinna framför synpunkter på information rörande tolkning av röntgenbild. Diagnosen fördröjdes flera månader och sjukdomen har nu gått så långt att den inte går att behandla. I kontakter angående detta framförde läkaren att han inte är någon specialist samt att det i verksamheten inte är brukligt att konsultera kollegor. Kvinnan beskriver även andra misstag i vårdprocessen, bland annat rörande samordning och remisser mellan flera olika enheter som också bidragit till fördröjd utredning och försenad diagnos. Därav önskar hon svar på: Vem har övergripande ansvar under en utredning, Vem bär ansvaret för de olika delarnas genomförande, Vem lotsar patienten och knyter samman vårdkontakterna i processen, Beror det som hänt på bristande resurser? Hade anmälaren fått vård och operation i tid hade hon nu behövt mindre vård och fått leva längre. Det hade sparat resurser. Åtgärd: Yttrande har inkommit från verksamhetschefen. Hon beklagar att vård och behandling fördröjts och framför att en avvikelse har upprättats och en lex Mariaanmälan har gjorts. Hon besvarar frågorna och framför att det övergripande ansvaret är allmänläkarens och att röntgenläkarens överblick är begränsad. De olika delarna ansvarar behandlande läkare för, som skriver remiss medan röntgen utför undersökningen och skickar svar. Lotsar gör behandlande läkare som bedömer och beslutar om åtgärder och tolkar resultaten av dem, för vidare åtgärder. Väntetiden var fem mot önskade tre veckor till röntgen, svaren levererades dock snabbt. Rörande brister i röntgensvar nämns att undersökningsresultaten bedöms av två specialister för att undvika missar. Berörd läkare beklagar att anmälaren uppfattat hans svar som nonchalanta och framför att han försökt beskriva verksamhetens struktur, samt att vissa tillstånd är ovanliga och kan vara svårtolkade. Anmälaren framför i telefon att hon har svårt för att svar i hennes ärende bemöts med beklagan. Är dock försiktigt positiv till att lex Mariaanmälan är gjord och är intresserad av vad det leder till. Anmälaren framför sedan inget ytterligare. Ärendet avslutas. V Synpunkter på journal och medicinering En kvinna framför att grava fel införts i hennes journal, detta har rättats efter genomgång. Kvinnan önskar dock detta belyst i verksamheten och föreslår tydligare dialog och till exempel sammanfattning av vad som framkommer vid ett läkarbesök. Vidare fördröjdes hennes läkemedelsbehandling på grund av brister i samband med hantering av förskrivning av licenspreparat. Kvinnan ifrågasätter också hur hon bemöttes i samband med att kontakten avslutades. Sida 17

19 Åtgärd: Yttrande har inkommit från medicinskt ansvarig läkare och enhetschef. Yttrandet besvarar frågan om licensansökan med att läkaren verkar ha missuppfattat ansökningsförfarandet vilket beklagas. Rörande journalerna framförs att det i efterhand är svårt att rekonstruera vad som sagts och att det ett samtal inte återges exakt utan filtreras varför tolkningar kan förekomma även om det är oönskat. Vissa rättelser har gjorts och de kvarstående felaktigheter anmälaren anser finns beklagas. Angående den avslutade kontakten bedöms den ha gjorts på ett nöjaktigt sätt med överföring till annan specialist. Dock framförs att det är svårt att bedöma eftersom det rör en läkares uppfattning att hon ej kan fortsätta vara anmälarens läkare, vilket alltid är beklagansvärt oavsett anledningen till det. Anmälaren har tagit del av yttrandet och framför att hon uppfattar det lättvindigt och kortfattat samt att vissa saker fortfarande inte är besvarade. Hon finner det dock inte meningsfullt med vidare handläggning. Ärendet avslutas. V Behandling En pappa till son i tonåren har synpunkter på att denne inte har fått adekvat behandling inom beroendevården och att samverkan med andra vårdgivare inte fungerat. När fadern efterfrågade en vårdplan svarade överläkaren att nu är det sommar och du vet hur det är. Sonen har därefter fått en ny behandlare och medicinering och en fullständig utredning ska troligen påbörjas i slutet av september. Åtgärd: Ett yttrande har inhämtats från sektionschef och medicinskt ledningsansvarig vid berörd enhet. De beklagar djup att samordningen brustit då de blev en del av problembördan istället för att bidra med lindring och lösning. Samordning av vårdens resurser är en viktig fråga och är ett utvecklingsområde där det sker omfattande utbildningsinsatser i samordnad individuell plan, så kallad "SIP". Planens syfte är att öka inflytande och delaktighet för patienten. I detta fall hade en sådan plan varit önskvärd i samband med sonens vård och vårdgivaren beklagar att så inte skett. Man beklagar även att kontinuiteten brustit under sommaren och att personalen uttryckt sig på ett negativt sätt om hur verksamheten organiseras under sommarperioderna. De kommer att fortsätta arbetet mot bättre kontinuitet och samordning av vården. Efter den initiala bedömningen knöts en erfaren behandlare till sonen och familjen. Anmälaren har tagit del av yttrandet och därefter inte avhörts. Ärendet avslutas. V Avvikelse från vårdplanering Det genomfördes vårdplanering om en äldre kvinna vid avdelningen på akutsjukhuset. Enligt denna planering skulle kvinnan överföras till annat sjukhus för rehabilitering. Hon kunde endast förflytta sig med gåbord och med hjälp av personal vid vardera axeln. Anhöriga blev informerade om detta och planerade att besöka henne vid det sjukhus där hon skulle få rehabilitering. De anhöriga blev emellertid kontaktade av ett företag på bottenvåningen i det flerfamiljshus där patienten bor några trappor upp. Företaget berättade att en taxichaufför lämnat henne där eftersom han inte hade hittat hennes nycklar. Personal från företaget hjälpte kvinnan upp till bostaden med hjälp av en granne. Kvinnan var förvirrad och hade svårt att tala. De som hjälpte henne hittade telefonnummer till anhöriga i lägenheten. Senare visade det sig att avdelningen beställt färdtjänst till hemadressen, inte till sjukhuset där hon enligt vårdplaneringen skulle få rehabilitering. Sida 18

20 Åtgärd: Av inhämtat yttrande från berörd vårdenhetschef framgick att sjuksköterskan som ansvarade för beställning av transporten hade missuppfattat information och därför beställt transport till patientens hemadress. Det framgick även av yttrandet att avvikelserapport hade upprättats, att berörd personal vidtalats och att frågan blivit avhandlad på avdelningens arbetsplatsträff. Anmälaren tog del av yttrandet och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas. V Komplikationer till födseln En flicka föddes efter att hennes mamma blivit hänvisad till en förlossningsklinik utanför Stockholmsläns landsting (SLL). I samband med förlossningen drabbades flickan av komplikationer som gjorde att hon skickades med ambulans mellan olika sjukhus och efter ett par dagar kom familjen tillbaka till ett sjukhus i Stockholm. Flickan vårdades på en neonatalavdelning utan att föräldrarna kunde bo där hos henne på grund av platsbrist. Flickans föräldrar framför synpunkter på att de hänvisades till vård utanför SLL och att detta kan ha orsakat att flickans tillstånd var allvarligt påverkat efter födseln. Åtgärd: Yttranden inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandena framgår det att man har haft personlig kontakt med anmälaren och diskuterat händelser som togs upp i anmälan. I frågan om hänvisning till förlossningsklinik utanför SLL inför födseln av flickan har man konstaterat att sedan detta skedde har ytterligare förlossningsplatser öppnats. Kopior av yttrandena har skickats till anmälaren. Anmälaren har efter det inte hörts av och ärendet avslutas i befintligt skick. V Brister i samband med cancervård En kvinna som lidit av cancer har synpunkter på den rekonstruktiva bröstkirurgi hon genomgått och att misstag skett i samband denna. Hon har också synpunkter på att hon fått bristande information om biverkningar av cellgiftsbehandling. Åtgärd: Yttranden har inhämtats från de två berörda sjukhusklinikerna. Sektionsansvarig vid kliniken där de rekonstruktiva operationerna gjorts, medger att man av någon anledning inte gjort alla fyllningar av bröstprotesen som det var tänkt, men skriver att den uteblivna expansionen inte bör ha orsakat ett sämre slutresultat. Patienten har kontaktats via telefon och erbjudits en tid för en ny bedömning angående det estetiska resultatet. En specialistläkare vid den andra sjukhuskliniken meddelar att patienten informerats om cellgiftbehandlingen och de förväntade biverkningarna, men beklagar att patienten inte upplever att hon fått tillräcklig information. Anmälaren har inte hörts av efter att ha tagit del av yttrandena. Ärendet avslutas. V Synpunkter på bedömning En anhörig är mån om att en händelse kommer till verksamhetens kännedom. En kvinna med smärta från rygg och mage skickades från sin vårdcentral till akutmottagningen. Kvinnan erhöll smärtlindring och skickades hem. Hon hade ont och svårt att sova och sökte vårdcentralen igen efter två dagar. Därifrån skrevs nu remiss med information om hjärtproblematik. Kvinnan lades in, opererades och drabbades i samband med det av en stroke. Sida 19