Utvärdering av Utredning i hemmet av vård, omsorg och rehabilitering

Transkript

1 av Utredning i hemmet av vård, omsorg och rehabilitering Hanna Näsholm Projektledare Örebro kommun Kjerstin Larsson Fil. Dr. Forskningshandledare /projektledare Region Örebro län

2 Innehåll 1 Inledning 4 2 Äldreomsorgens styrning 4 3 Utvärderingsuppdrag 6 4 Beskrivning av Utredning i hemmet Målgrupp för utredning i hemmet Arbetssätt Utredning i hemmet Mallar och dokument Utbildning och handledning 8 5 Utvärderingens Syfte 9 6 Tillvägagångssätt 10 7 Tidigare forskning 10 8 Resultat Omfattning av insatsen Utredning i hemmet Kontinuitet Omfattning av sviktplats Uppföljning Återinläggningar 14 9 Uppföljning av kostnader och möjlighet till effektivisering Kostnader för konceptet Effekter på antalet utskrivningsklara med betalningsansvar Framtida volym av korttidsplatser Ersättning för omvårdnadspersonal vid utredning i hemmet Dokumentation och granskning av samtalsguide Resultat från Intervju med äldre personer Planeringen innan hemgång Hemgången Stöd från teamet under första dagarna i hemmet 19

3 11.4 Har du fått något träningsprogram? Möjligheten att påverka vilken hjälp som behövs Har du haft någon speciell kontaktperson från hemvården den första tiden? Uppföljning av beslut efter 14 dagar Är det något ytterligare som du vill tillägga? Personalens upplevelse av arbetssättet Gruppintervju med Utskrivningssamordnare Hur ser planeringen ut för personen som ska komma hem enligt utredning i hemmet Hur garanterar ni att den enskilde personen blir delaktig i planeringen? Arbetsmetodens förtjänster och hinder Gruppintervju med Hemgångsmottagare Fokus på vardagsrehabilitering Personernas Delaktighet Metodens förtjänster Gruppintervju med Arbetsterapeuterna Planering för personen som ska komma hem med utredning i hemmet Fokus på vardagsrehabilitering Personens delaktighet Arbetsmetodens förtjänster Med detta arbetssätt blir det en bättre utredning och bättre beslutsunderlag för den enskilde? Gruppintervju med Biståndshandläggare Planering för person som ska komma hem med utredning i hemmet Fokus på vardagsrehabilitering Arbetssättets förtjänster Avslutande diskussion och slutsatser Hur har arbetssättet fungerat? Vilka för och nackdelar ser de äldre när de utreds enligt det nya arbetssättet? Hur upplever de möjligheten att vara delaktig och känna trygghet? Vilka för och nackdelar upplever medarbetarna med det nya arbetssättet? 30 3

4 1 Inledning Under har utvecklingsarbetet utredning i hemmet pågått i syfte att förbättra hemtagningen av personer som skrivs ut från slutenvården. Arbetet tog sin utgångspunkt i tidigare genomförda utvecklingsarbeten Trygg hemgång (2013) och Sammanhållen korttidsvård (2015). Personer som uttrycker oro eller har risk för återinläggning erbjuds utredning i hemmet i samband med utskrivning från slutenvården. Metoden innebär att personen får en förlängd utredningstid i hemmet för att prova hur det fungerar, upptäcka problem och behov. Det görs tillsammans med ordinarie team av omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast utifrån personens behov. Det ger också möjlighet att prova sin förmåga med vetskap om att sviktplats (korttidsplats) finns tillgänglig inom 24 timmar om det inte fungerar hemma. För att öka tryggheten för den enskilde utses en särskild omvårdnadspersonal en s.k. hemgångsmottagare. Hemgångsmottagaren fungerar som kontaktperson, tar kontakt innan utskrivning, möter upp vid hemkomst, stöttar i hemmet, är med vid planeringssamtal och vårdplanering. Efter ca 14 dagar sker ny behovsbedömning av biståndshandläggare till skillnad från den ordinarie handläggningsprocessen på ca 30 dagar. Beslut om införande av utredning i hemmet togs i programnämnd Social välfärd i februari På grund av arbetet med ekonomi i balans i Örebro kommuns hemvård beslutade förvaltningschef att flytta fram starten till hösten Under arbetets gång har alla hemvårdsgrupper inom den kommunala hemvården liksom de privata utförarna utbildats i metoden för hemtagning. Utbildning startade i september och första personen kom hem med utredning i hemmet i oktober. 2 Äldreomsorgens styrning Målen för svensk äldreomsorg har varit att äldre kvinnor och män ska kunna leva ett aktivt liv samt ha inflytande i samhället och över sin vardag. Den äldre personen ska kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende (Socialdepartementet, 2010). I socialtjänstlagens portalparagraf, 1 kap. 1 SoL, anges att socialtjänstens verksamhet skall bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, samt inriktas på att frigöra och stärka den enskildes egna resurser. Vidare betonas i 3 kap. 5 SoL att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne (SFS 2001:453). I kap 5 i SoL beskrivs värdegrunden, samt hur omsorgen om äldre personer ska bedrivas av kommunerna. Socialtjänstlagen är en ramlag, och hur insatserna ska utformas beslutas av varje enskild kommun. I HSL (Hälso- och sjukvårdslagen) finns bestämmelser om att kommunen ska bedriva hälso- och sjukvård till personer som bor i särskilda boenden, dagverksamhet, sjukvård i hemmet (omfattar inte läkarinsatser). Kommunen ska även erbjuda rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning (SFS 1982:763). Socialstyrelsen publicerade våren 2010 nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Enligt de nationella riktlinjerna ska vård och omsorg vid demenssjukdom bygga på ett personcentrerat förhållningssätt och multiprofessionellt teamarbete. (Socialstyrelsen, 2010). 4

5 I samband med att Ädelreformen infördes 1992 förändrades äldrepolitikern på ett genomgripande sätt. Ansvaret för äldreomsorgen togs över av kommunerna. Tidigare hade kommunerna ansvar för ålderdomshem, servicehus och hemtjänst, och landstinget ansvarade för sjukhem och långvårdskliniker. Kommunerna tog därmed över ansvaret för de anställda upp till sjuksköterskenivå. Efterhand tog även flera kommuner över hälso- och sjukvårdsansvaret för hemsjukvården. De medicinska insatserna ska utföras av personer med medicinsk kompetens (Socialstyrelsen, 2006). Före Ädelreformen fanns ett stort problem, nämligen att många slutenvårdsplatser upptogs av äldre personer som var färdigbehandlade, men låg kvar i väntan på annan vård och omsorg utanför sjukhusen. I samband med reformen infördes ett kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade patienter genom Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404), kallad Betalningsansvarslagen. Från och med den 1 januari 2018 ersätts betalningsansvarslagen med Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). Meningen med den nya lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering (SIP) genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen (SFS 2017:612). Det krävs ett biståndsbeslut för att få kommunal äldreomsorg och en ansökan måste göras i den enskilde personens hemkommun (4 kap.1 SoL). Den första kontakten mellan den enskilde och biståndsbedömaren tas vid ett hembesök eller vid en vårdplanering på sjukhuset när personen är utskrivningsklar från sjukhuset. Biståndshandläggaren gör en behovsbedömning och fattar beslut om vilka insatser som den enskilde personen är i behov av.1 Om personen inte är nöjd med beslutet kan de överklaga beslutet2 Biståndshandläggaren beställer hemtjänsten från utföraren. Utföraren och den enskilde personen gör tillsammans en genomförandeplan som lämnas till biståndshandläggaren. Beställningen genomförs och biståndshandläggaren följer upp de utförda insatserna efter en viss tid. De äldre ska garanteras rättssäkerhet och syftet med handläggningen av biståndsbeslut är att den äldre ska få den vård och omsorg som de har rätt till (Socialstyrelsen, 2015). 1 I en delegationsordning i kommunen fastställs beslutanderätten för olika tjänstemän. 2 Om personen är missnöjd med beslutet kan de överklaga till kommunen och till förvaltningsrätten. Om förvaltningsrättens dom inte är tillfredställande finns möjlighet att gå vidare till kammarrätten och i sista hand till Högsta förvaltningsdomstolen. I de båda sistnämnda instanserna krävs ett prövningstillstånd. Det innebär att domstolen först tar ställning till om det finns tillräckliga skäl för att ta upp ett överklagande. 5

6 Personer som beviljats hemtjänst har möjlighet att välja utförare när de fått ett biståndsbeslut om kommunen har upphandlat hemtjänst med stöd av LOV- lagen om valfrihet (SFS 2008/09:29). Det finns möjlighet att ändra sitt val av utförarorganisation om man inte är nöjd med det första valet. För de personer som inte vill välja en utförare ska det finnas ett så kallat ickevalsalternativ. De företag som ingår i valfrihetssystemet ska uppfylla de kvalitetskrav som kommunen ställer på utförare (Hjalmarsson, 2014). 3 Utvärderingsuppdrag I programnämnd Social välfärds beslut fanns även ett uppdrag om att en utvärdering avseende konsekvenser för individen, anhöriga, ekonomiska effekter i stort och effekter på antalet utskrivningsklara med betalningsansvar skulle göras. Forum för äldreforskning och utveckling av vård och omsorg fick uppdraget i samarbete med projektledare för utredning i hemmet. 4 Beskrivning av utredning i hemmet Utredning i hemmet utgår från den enskildes behov och det är ordinarie team som utför insatserna, teamet kan bestå av omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut, hemrehabsjukgymnast och biståndshandläggare. Till skillnad mot vanlig hemgång från sjukhus får personer med utredning i hemmet en hemgångsmottagare, en omvårdnadspersonal i hemvårdsgruppen som har utbildning i metoden och utses av ansvarig chef. Hemgångsmottagaren samarbetar med den enskilde och övriga teamet i bedömning av rehabilitering-, vård- och omsorgsbehov och är den person som i första hand gör de inplanerade besöken. Mer tid läggs i början för att hitta bra former på hur vardagen ska fungera och stor vikt läggs vid vardagsrehabilitering. 4.1 Målgrupp för utredning i hemmet Utredning i hemmet vänder sig till personer som är utskrivningsklara på sjukhus, och där ytterligare utredning krävs innan beslut kan tas om fortsatta insatser. Målgruppen är personer som känner oro för att komma hem från sjukhus eller där det finns risk för att personen kommer att återinläggas på nytt. 6

7 4.2 Arbetssätt utredning i hemmet Under utskrivningsplaneringen på sjukhus skiljer den kommunala utskrivningssamordnaren ut vilka personer som ska ingå i utredning i hemmet och beviljar insats. De kriterier som anges för urvalet är följande: Personerna ska vara i behov av omvårdnadsinsatser vid hemgång Personen uttrycker oro och otrygghet kring att komma hem från sjukhus/korttidsplats Personen bedöms ha en moderat eller högrisk för återinläggning på sjukhus När en person har beviljats insatsen utredning i hemmet tar hemgångsmottagaren kontakt med personen på sjukhus via telefon eller besök för att skapa en relation till personen och planera hemkomst. Hemgångsmottagaren möter upp när personen kommer hem för att ta reda på vad som är viktigast just då samt planera in besök för den närmsta tiden, ca två - tre timmar avsätts för besöket. Senast dag tre efter hemkomst genomförs ett planeringssamtal där vård, omsorg och rehabilitering planeras efter personens behov och önskemål. En individuell plan för fortsatt utredning upprättas då stor vikt läggs vid att personen blir delaktig och kan påverka de insatser som ges. Samtalen dokumenteras enligt samtalsguiden och gemensam planering. Under utredningsperioden prioriteras vad som ska göras utifrån planeringssamtalet. En grundutredning görs enligt framtagna instrument verktygslåda och utifrån behov görs fördjupad utredning. Processen för rehabilitering i hemmet påbörjas. Efter ca 14 dagar görs en uppföljning och en sammanfattning av kartläggningen som mynnar ut i en plan för den fortsatta vården, omsorgen och rehabiliteringen. Utredningen blir underlag för det nya biståndsbeslutet. Utredning i hemmet innebär också att det finns möjlighet till sviktplats på Tullhusets korttidsenhet om den enskilde själv uttrycker att det inte fungerar hemma. Erbjudandet gäller under utredningsperioden. Sviktplats ska finnas tillgänglig inom 24 timmar efter att den enskilde uttryckt behov. Som hjälpmedel för medarbetare i deras planering finns en arbetsbeskrivning som kallas steg för steg (bil 1). 7

8 4.3 Mallar och dokument För att identifiera behov och risker används två dokument av hemgångsmottagaren. Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning (bil 2) som är ett frågeformulär för att ta reda på vad som är viktigast för den enskilde vid hemkomst. Gemensam planering och utvärdering av stöd i hemmet (bil 3) som är den individuella plan som upprättas vid planeringssamtal och följs upp på uppföljningssamtalet. Dokumenten fylls i tillsammans med den enskilde och registreras sedan i en mall i journalsystemet. Till stöd för en strukturerad utredning har även en mall med bedömningsinstrument som ska användas av teamet tagits fram, verktygslåda (bil 4). Den innehåller de bedömningar som är obligatoriska (grundutredning) samt rekommenderade instrument som kan användas när det föreligger behov av en fördjupad utredning. Mallen bygger på Rehabilitering av äldre bedömningsinstrument, överenskommelse om gemensamt antagna bedömningsinstrument för arbetsterapeuter och fysioterapeuter inom området rehabilitering för äldre i Örebro län. Dokument och mallar har tagits fram i samarbete med Medicinsk ansvarig för rehabilitering (MAR) och Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). 4.4 Utbildning och handledning Utbildningen gavs i samarbete med pilotprojektet Kognitiva stödteam, det innebar att demensutbildning och handledning kunde läggas till i projektet vilket är en vinst då personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt ingår i målgruppen. Tanken var att utbildningen skulle ges i tre steg. I steg 1 gavs en teoretisk genomgång och praktiska övningar av arbetssättet. I steg 2 gavs en fördjupning i de olika professionernas kompetensområden för att tillskapa en helhetsbild kring den enskilde och erfarenhetsutbyte för att stärka teamarbetet. Samt en grundläggande demensutbildning. Syftet med steg 3 var att få en fördjupning av utredning i hemmet samt mer kunskap kring personer med kognitiv svikt och demens. Steg 3 ställdes in på grund av personalbrist i Örebro hemvård. Steg 1 Innehåll Steg 2 Innehåll Steg 3 Innehåll Processen Utredning i hemmet Verktyg och metoder Case och erfarenhetsutbyte Uppföljning Utredning i hemmet Äldre och läkemedel, Senior Alert (MAS) Rehabiliterande arbetssätt, aktivitetsbedömning (MAR) Personcentrerad vård, demenssjukdomar, konsekvenser och bemötande Utredning i hemmet Mat, Måltid och Nutrition (dietist) BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) Personcentrerad vård NPI- skattning och BPSD- registret I dialog med områdeschef för Örebro hemvård ställdes samtliga tillfällen in i steg 3 p.g.a. personalbrist i hemvården 8

9 Figur 1 Arbetsterapeuter Sjuksköterskor Omvårdnadspersonal Privat utförare Omvårdnadspersonal Örebro hemvård Utbildning steg 1 Deltagare steg 1 Beräknat antal personer deltog (676 platser erbjöds) Arbetsterapeuter Sjuksköterskor Omvårdnadspersonal Privat utförare Omvårdnadspersonal Örebro hemvård Utbildning Steg 2 Deltagare steg Beräknat antal personer deltog (416 platser erbjöds) Innan start uppskattades att 375 medarbetare skulle gå utbildning. Beräkningen byggde på att 30 % av omvårdnadspersonal i Örebro hemvård, minst 5 medarbetare hos de privata utförarna samt att samtliga sjuksköterskor och arbetsterapeuter skulle gå utbildning. Biståndshandläggare/utskrivningssamordnare erbjöds utbildning men tackade nej eftersom arbetssättet för deras del inte skilde sig från Trygg hemgång och sviktplats som de tidigare hade arbetat med. Projektledare för utredning i hemmet och kognitiva stödteam informerade om arbetssättet på träffar istället. Det var inledningsvis sju privata omvårdnadsutförare som var valbara för utredning i hemmet och fick utbildning. Övriga utförare skulle kunna ta emot befintlig kund med stöttning av projektledare. I mars 2017 beslutades att alla privata omvårdnadsutförare skulle erbjudas steg 1 i utbildningen då svårigheter med stöttning uppdagades när personer kom hem med mycket kort varsel och kvaliteten på utredning i hemmet blev ojämn. 5 Utvärderingens syfte Syftet med utvärderingen är att beskriva hur de äldre och deras anhöriga samt medarbetarna upplever de nya arbetssätten. Intressant är även att få kunskap om medarbetarna uppfattar att de fått kunskaper och verktyg för att på bästa sätt kunna bemöta och arbeta med personer med stora vård- och omsorgsbehov. Frågeområden: Hur har det nya arbetssättet utredning i hemmet fungerat? Vilka för och nackdelar ser de äldre när de utreds enligt det nya arbetssättet? Hur upplever de möjligheten att vara delaktig och känna trygghet? Vilka för och nackdelar upplever medarbetarna med det nya arbetssättet? 9

10 6 Tillvägagångssätt Utvärderingen av utredning i hemmet vänder sig till äldre personer som har beviljats insatser utifrån arbetssättet utredning i hemmet samt de personalgrupper som arbetar med arbetssättet. Kontakt togs med enhetschefer för att genom dem informera om utvärderingen samt att tillfråga de äldre, deras anhöriga samt personal om det fanns intresse av att delta i utvärderingen. Ett informationsbrev delades ut till de berörda där utvärderingen syfte, tillvägagångssätt beskrevs, samt att det var frivilligt att delta i utvärderingen och att deltagarna garanterades anonymitet. Kvalitativa semistrukturerade intervjuer har gjorts med 8 äldre personer som genomgått hela processen i utredning i hemmet. Intervjuerna genomfördes i deras hem. Det var tre män och sex kvinnor som deltog och deras ålder var mellan år. Anhöriga till personer som fått utredning i hemmet bjöds in till en gruppintervju på Brolyckan. Det var ingen anhörig som anmälde sig till intervjun och det innebär att det inte finns någon data från gruppen anhöriga. Gruppintervjuer har genomförts med biståndshandläggare, arbetsterapeuter, utskrivningssamordnare samt hemgångsmottagare. Det var planerat att även sjuksköterskorna skulle intervjuas men det har inte varit möjligt att samla sjuksköterskorna för en intervju. Granskning och analys har gjorts av dokumentation i journalsystemet Treserva. Arbetsprocessen har följts genom att hämta information från den enskilde personens journalanteckningar samt de mallar som använts i projektet. En sammanställning av informationen har gjorts i en Excelfil och använts som underlag för resultat och analys. 7 Tidigare forskning Efraimsson (2005) har studerat vilka faktorer som påverkar vårdplaneringens kvalitet och fungerande samverkan mellan verksamheterna. Tvärdisciplinär kompetens är viktiga faktorer och att det finns en rimlig planeringstid och kommunikation mellan parterna är betydelsefulla samt att vårdplaneringen har ett tydligt patient- och närståendefokus. Vilket bland annat innefattar att patienten är förberedd och informerad om vad som ska ske (Efraimsson, 2005). I en studie kring vårdplanering studerades kommunikation och vilka frågor som diskuterades på en vårdplanering av strokepatienter. Resultatet visade att de som dominerade samtalsutrymmet var de professionella. Patienterna sökte allianser med andra såsom närstående som deltog i vårdplaneringen när de skulle framföra sina önskemål om vård- och omsorgsinsatser. Studien visar att det är viktigt att patienterna görs delaktiga i sin egen vårdplanering och att personalen efterfrågas patientens synpunkter (Hedberg, 2008). 10

11 Vikten av att den enskilde personen ska vara delaktig i sin egen vårdplanering har Petersson (2009) studerat. För att den enskilde ska vara delaktig krävs att de är välinformerade och att samtalet blir en dialog och att det ges utrymme för att uttrycka behov, önskemål och upplevelser. Vidare betonades vikten av att se den enskilde personen som en tänkande och jämlik person med egna önskemål och behov då detta utgör en primär förutsättning för patientdelaktighet. Personalen som deltar i vårdplaneringen ska ha kunskaper om att vårdplaneringen är en process där dialogen är en förutsättning. Tilliten till sig själv som person är betydelsefull hos personalen för att kunna inbjuda in till samtal, uppleva minskat kontrollbehov, lyssna på andra professionella, patienter samt närstående. Kajonius (2015) studerade nöjdhet inom äldreomsorgen utifrån de äldres perspektiv på äldreboenden och i hemtjänsten. Resultatet visar att processfaktorer hade det starkaste sambandet med nöjdhet, såsom bemötande, trygghet, personal och tidstillgång. De äldre brukarna i hemtjänsten upplevde större trygghet än de som bodde i äldreboende. En annan delstudie i avhandlingen studerade vad som kännetecknade en framgångsrikt organiserad äldreomsorg i två kommuner. Resultatet visade tre områden som kännetecknade verksamhet med hög nöjdhet hos äldre. Dessa var att omsorgen organiserades efter de äldres behov i högre grad än utifrån verksamhetens behov. Vid problem prioriterades uppdraget framför regler och rutiner. Vidare prioriterades att skapa självständiga medarbetare genom utbildning och medveten rekrytering. Den forskning som beskriver handläggningsprocessen visar i huvudsak en samstämmighet i att biståndshandläggningen tenderar att styras av riktlinjer, snarare än individuella behov, när biståndshandläggarna utreder vilka insatser som den äldre personen är i behov av (Andersson 2007; Janlöv et al., 2005; Lindelöf & Rönnbäck, 2004). En handläggare inom äldreomsorgen skall i sin utredning beakta individens alla behov (sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella) för att på så sätt skapa sig en helhetsbild av den äldres livssituation (Mellström, 2006:42). Löfqvist (2014) har studerade när äldre personer kom hem från sjukhuset utifrån ett projekt som kallades trygg hemgång. Syftet med projektet var att ge samordnade resurser och en individuell vård och omsorg utifrån den äldres behov av trygghet. Studien beskriver äldre personer som vid hemgång från sjukhuset var i behov av vård och omsorg, samt gör en jämförelse mellan de äldre som ingick i interventionen trygg hemgång och de äldre som fick ordinarie hemsjukvård och/eller hemtjänst. De som ingick i interventionsgruppen trygg hemgång skattade tryggheten första dagen hemma, rehabiliteringen och kontinuiteten signifikant högre än kontrollgruppen. De slutsatser som drogs av studien var att trygghet kunde ses som överordnat i samband med hemgången från sjukhuset. När någon möter upp hemma och ordnar med praktiska saker upplever de äldre trygghet. Kontinuitet innebär att i stort sett samma personal kommer varje gång och att genomförandeplaner följs. När personalen lyssnar och godtar önskemål upplever de äldre sig delaktiga. Hjälpmedel och träningsprogram bidrar till återanpassning och självständighet (Löfqvist, 2014). 11

12 8 Resultat 8.1 Omfattning av insatsen utredning i hemmet Från oktober 2016 till december 2017 kom 151 personer hem med insatsen utredning i hemmet. I genomsnitt var det 2,3 personer/vecka, det uppskattades innan start att det skulle bli 3-4 personer/vecka. Personerna var i åldern år med en medelålder på 83 år. 103 kvinnor och 48 män. 80 % hade Örebro kommun och 20 % hade privat utförare 8.2 Kontinuitet Personer som kom hem med utredning i hemmet har i snitt haft besök av 14,8 personal under de första 14 dagarna. Som mest hade en person besök av 46 olika personal och det lägsta som noterats är 3 personal. 8.3 Omfattning av sviktplats Den enskilde kan om hon eller han upplever att det inte fungerar hemma få komma till en sviktplats (korttidsplats) inom 24 timmar. Syftet med sviktplatserna är att vetskapen om att det finns en korttidsplats om det inte fungerar hemma ska bidra till trygghet för att våga åka hem. Tillgång på platser inom korttidsvård samt vård och omsorgsboende är en förutsättning för sviktplatserbjudandet. Om platser på vård -och omsorgsboende inte finns tillgängliga så minskas även tillgången på korttidsplatser. Detta kan innebära att tillgången på sviktplatser kan äventyras. Sviktplatserna finns på Tullhuset, de står inte tomma i väntan på att eventuellt nyttjas utan plats bereds vid behov. Dagen efter ankomst har arbetsterapeut och sjuksköterska på Tullhuset ett gemensamt ansvar att bedöma om det kommer att räcka med ett par dagar på sviktplats eller om personen är i behov av korttidsvård. Beslut på korttidsvård beviljas då av biståndshandläggare på Tullhuset. Av de 151 personer som beviljades insatsen och kom hem med utredning i hemmet har 17 personer nyttjat sviktplatserbjudandet. Plats har gått att ordna fram för alla, men en person erbjöds plats i korridoren första natten och avböjde då. Anledning har enligt dokumentation varit ohållbar hemsituation, oro och försämrat allmäntillstånd. Efter vistelsen ansökte tio om vård- och omsorgsboende, sex återgick till hemmet och en person avled. 8.4 Uppföljning av biståndsbeslut Det är 117 personer som genomgått hela processen och har haft en uppföljning av biståndshandläggare. Övriga väntar på uppföljning (8) eller uppföljning i hemmet har inte varit aktuell på grund av att de nyttjat sviktplats (17) avlidit (5) eller beviljats korttidsplats efter återinläggning (4). Målvärde för antal dagar mellan hemgång och uppföljning (utredningsperioden) har varit 14 dagar, då det bedöms vara rimlig tid för att bedöma behov av insatser efter sjukhusvistelse. Tid för uppföljningsbesök ska dock alltid utgå från individens behov, det innebär att uppföljningsbesöket kan behöva ske både innan och efter 14 dagar. 43 personer följdes inte upp inom 14 dagar. Biståndshandläggare har noterat orsak till varför 34 av dessa var försenade. Det berodde i 15 fall på att biståndshandläggare inte hade lediga tider, åtta fall att den enskilde avbokade och biståndshandläggare inte hade ledig tid, åtta fall att personen var på sviktplats/återinlagd på USÖ och i tre fall att utredningen inte var klar. 12

13 Förändring i timmar vid uppföljning Personer Utvärdering Figur Uppföljning av beslut Dagar från hemgång till uppföljning Tiden från hemgång till uppföljning varierade mellan 4-43 dagar med ett medelvärde på 15 dagar. Som stöd för att beräkna tid i omsorgsbeslut använder utskrivningssamordnare och biståndshandläggare tidsramar. I varje tidsram finns exempel på hur tiden kan användas och exempel på hur behovens omfattning kan vara för en person, både vad gäller insatser och antal besök. Inom varje tidsram beaktas personens kognitiva behov, behov av trygghet samt fysiska förmåga. Den beviljade tiden i omsorgsbeslutet är den sammantagna tiden för alla besök under en vecka. Den beviljade tiden är inte exakt utan tiden beviljas upp till en beräknad tid för att det ska finnas en viss flexibilitet som kan följa den enskildes varierande behov. Figur 3 Uppföljning Dagar från hemkomst till uppföljning Minskat antal timmar Samma antal timmar Ökat antal timmar Vid uppföljningen beviljades 70 personer beslut med färre timmar, 9 beviljades fler timmar och 36 beviljades samma antal timmar vid hemgång från sjukhuset som vid uppföljning. Två personer ansökte om vård- och omsorgsboende. Den genomsnittliga minskningen var 5 beviljade timmar per person/vecka. 13

14 8.5 Återinläggningar Av de 151 personer som kom hem med utredning i hemmet är det dokumenterat att 19 personer har en återinläggning inom 30 dagar. För att avgöra om återinläggningarna varit befogade eller hade kunnat undvikas behöver en fördjupad utredning göras. 9 Uppföljning av kostnader och möjlighet till effektivisering 9.1 Kostnader för konceptet Tabell 1 Ekonomiska effekter - Utredning i hemmet (tkr) Projekt Totalt Utfall Utfall Ekonomiska effekter - Resultatpåverkande Kalkyl projekt Utbildning Projektledning Omställning av 9 korttidsplatser till 9 permanenta platser Ersättning för administrationstid Effekt kortare uppföljningstid Summa ekonomiska effekter Utbildningskostnad är lägre än beräknat vilket beror på att den delades med kognitiva stödteam samt att färre personer gick utbildningen. Ersättning för administrationstid, det är färre personer än förväntat som kommit hem med utredning i hemmet och från och med april 2017 har ersättningen endast utgått till utförare som har haft godkänd dokumentation. Effekt kortare uppföljningstid, i snitt minskade beviljad tid med 5 timmar efter uppföljning inom 14 dagar (74 personer). Normal uppföljningstid efter utskrivning från slutenvården är 30 dagar. 9.2 Effekter på antalet utskrivningsklara med betalningsansvar En viktig målsättning för utredning i hemmet var att minska antalet utskrivningsklara med betalningsansvar. I kalkylen för utredning i hemmet beräknades arbetssättet styra om kostnaderna för utskrivningsklara med cirka tkr årligen. När beslutet om att införa utredning i hemmet togs så var Örebro kommun i ett läge där man hade höga nivåer på dygn för utskrivningsklara på sjukhuset och höga kostnader för detta. Örebro kommun vidtog då en rad andra åtgärder för att komma tillrätta med problemet. Den stora minskningen av utskrivningsklara med betalningsansvar skedde under 2015, alltså ett drygt år innan utredning i hemmet infördes. De förväntade ekonomiska effekterna av utredning i hemmet hade alltså redan uppnåtts med hjälp av andra åtgärder när projektet startade. 14

15 9.3 Framtida volym av korttidsplatser Utredning i hemmet förväntades minska behov av korttidsvård. I kalkylen för utredning i hemmet beräknades att nio korttidsplatser skulle kunna omvandlas till permanenta platser. Beräkningen byggde på att tre-fyra personer i veckan skulle gå hem med utredning i hemmet från sjukhuset per vecka i stället för att anvisas korttidsplats. Utfallet blev två personer per vecka. Behov av korttidsvård har inte minskat, första halvåret 2016 nyttjades 121 platser och första halvåret 2017 nyttjades 123 platser till korttidsvård. Det beror på att personer som vistats på korttidsplats i väntan på boende är fem personer fler i genomsnitt under första halvåret 2017 än motsvarande period Ökningen av personer som inte får sina beslut om vård- och omsorgsboende verkställda är den största förklaringen till att antalet korttidsplatser inte har kunnat dras ner. Slutsatsen är att utredning i hemmet inte har påverkat behov av korttidsvård som förväntat. Kalkylen byggde på att fler skulle gå hem. Sannolikt hade trycket på korttidsvården dock varit ännu större om utredning i hemmet inte hade funnits. 9.4 Ersättning för omvårdnadspersonal vid utredning i hemmet För varje person som kommer hem med utredning i hemmet har en ersättning till utföraren för extra administrativ tid på 14,5 timmar för omvårdnadspersonal utgått. Tiden innefattar dokumentation, kontakter med individ och anhörig, samordning med övriga i teamet och tid som ej blir av om personen inte kommer hem som planerat. Inledningsvis betalades ersättningen ut till utföraren för varje person som kom hem. På grund av brister i dokumentation beslutades i april 2017 att ersättningen endast skulle utgå efter godkänd dokumentation. Utförare har fått ersättning för 26 personer 2016 och 91 personer

16 10 Dokumentation och granskning av samtalsguide För att öka delaktighet och trygghet för den enskilde och som stöd för biståndshandläggares uppföljning finns två dokument som hemgångsmottagaren fyller i tillsammans med personen i samband med hemkomst. Det är samtalsguiden med frågor om vad som just nu är viktigast för personen och gemensam planering där mål för den första tiden hemma sätts upp. Från start har dokumentationen följts i journalsystem och ganska omgående upptäcktes brister och återkoppling skedde till omsorgsutförare och i Örebro hemvård till områdeschef, avdelningschef, enhetschef och hemgångsmottagare. Visuella sammanställningar skickades ut genom områdeschef eller avdelningschef till alla enheter. Trots detta vidtogs få åtgärder eller inga alls. Vid påminnelse om att dokumentation saknas återkopplade enheterna i mindre än hälften av fallen. I den administrativa tiden som ersätts med 14,5 timmar ingår det att dokumentera och inledningsvis utgick ersättning till utförare för alla personer som kom hem med utredning i hemmet. I april 2017 beslutades att ersättningen skulle betalas ut först efter godkänd dokumentation med anledning av att det var så stora brister att det inte gick att avgöra om processen följts. En förbättring har skett sedan dess men fortfarande saknas delar av dokumentation för de flesta utförare. Samtalsguide och gemensam plan ska fyllas i av hemgångsmottagare för samtliga med utredning i hemmet då dessa dokument ligger till grund för biståndshandläggarens uppföljning och beslut. Under mätperioden kom 151 personer hem med utredning i hemmet, 87 av dessa hade samtalsguider ifyllda och 73 gemensamma planer. Av de 17 personer som nyttjat sviktplats var de endast fyra personer som hade en samtalsguide och tre hade en gemensam plan. Av de 87 ifyllda samtalsguiderna har 25 st valts ut och innehållet i dessa redovisas nedan. Frågorna var följande: Hur mår du just nu? 18 personer svarade att de mådde bra att det är skönt att vara hemma igen, att den vanliga personalen kom och mötte upp vid hemkomst samt att de känner mindre smärta eller mindre illamående än tidigare Sju personer anger att de mår dåligt anledningen var smärta, trötthet, yrsel, ledsamhet, oro/ångest och oro inför döden. Är du rädd för att ramla? 17 personer uttryckte rädsla för att ramla vid bland annat förflyttningar som att gå i trappor, toalettbesök att resa sig snabbt eller att snubbla. Några personer svarade att det var utomhus som de kände rädsla att ramla. Yrsel och nedsatt balans bidrar till rädsla att ramla. Hur är det med ditt humör/sinnesstämning? 18 personer är gladare och mår bättre sen de kom hem och en person känner sig mer motiverad till träning för att klara sin vardag. Sju personer mår dåligt och har angett som orsak att det beror på smärta, nedstämdhet och oro. 16

17 Hur trygg känner du dig? 19 personer känner sig trygga, det beror på att hemtjänsten kommer och att de har stöd av anhöriga. Omgivningen, rollator och larm bidrar också till trygghet. Sex personer känner sig otrygga, det beror på otrygghet vid förflyttningar, nedsatt balans, oro och ångest. En person känner sig mycket otrygg för att ha tappat kontrollen. En person upplever att ingen tar kontakt vid förändringar i planeringen och vill ha bättre kommunikation. Tycker du att du har problem med minnet? 12 personer har uppgett att det inte har problem med minnet. 13 personer har svarat att de har problem med minnet, det gäller främst närminnet. En person har svårighet att hitta hem. Hur är din matlust? 17 personer har bra matlust. Den är bättre sedan de kom hem men varierar beroende på vad som serveras och att den sociala biten vid måltiden har stor betydelse. Åtta personer har dålig matlust vilket beror på magproblem, illamående, att de inte orkar laga mat men att det skulle kännas bättre med sällskap vid måltider Besväras du av sömnproblem? Åtta personer besväras inte av sömnproblem. 17 personer anger att de har problem med sömnen vilket beror på smärta och svårt att somna. Några personer har svarat att de tror att det kommer bli bättre när de varit hemma några dagar. Vad är viktigast för dig just nu? Frågan ställdes som en öppen fråga där personerna fick beskriva vad som var viktigast för dem. Svaren har kategoriserats i följande områden. Få hjälp med hushållssysslor, bli mer aktiv, träna och bli starkare fysiskt, hjälp att organisera för att få en fungerande vardag, bli starkare och piggare, återgå till gamla rutiner, slippa känna oro och ångest, känna trygghet, vara hemma i van miljö, bli självständig, återupprätta sociala kontakter. Syftet med samtalsguiden är att fånga upp personens psykiska och fysiska mående och vad som upplevs viktigt. Det som framkommer blir ett underlag till att sätta upp mål i den gemensamma planeringen vilket leder till att personen får en ökad delaktighet och trygghet och en mer individanpassad vård, omsorg och rehabilitering. Underlaget ligger till grund för insatserna under de 14 första dagarna samt till biståndshandläggarens biståndsbeslut. Det är även ett underlag till en samordnad individuell plan (SIP). 17

18 11 Resultat från intervju med äldre personer Individuella intervjuer genomfördes med åtta personer som skrivits hem från sjukhuset med utredning i hemmet. Ett antal frågor ställdes om hur personen upplevde planeringen på sjukhuset samt den första tiden i hemmet. Åldern på de intervjuade var mellan år Planeringen innan hemgång Innan personerna ska åka hem så görs en planering av utskrivningssamordnare. Tre personer kommer inte ihåg att det har varit ett planeringsmöte på sjukhuset. De menade att de förstod att de skulle få hjälp när de kom hem. Tre personer upplevde att det var ett bra möte. De fick information om utredning i hemmet och att det fanns en sviktplats om det inte skulle fungera när de kom hem. Två personer säger att den inte upplevde sig delaktiga och menar att det kanske berodde på att de var så dåliga. Jag kände mig utanför. Som ett barn de körde med. De andra bestämde, jag hade svårt att veta hur det skulle bli när jag kom hem. Mina söner ville att jag skulle ha mycket hjälp. Planeringen gjordes på lasarettet. Sex av de intervjuade kommer inte ihåg om de blev kontaktade av hemvården när de var på sjukhuset. Flera menade att de var så dåliga, hade värk och en person uppger att hen kände sig otrygg. Två personer anger att hemvården kom och hämtade dem Hemgången Alla intervjuade blev mötta i hemmet av hemvården när de kom hem från sjukhuset och de gjorde en gemensam planering kring vilken hjälp som de skulle få den närmsta tiden. Fyra personer kände ingen oro och ängslan för att få komma hem. En person menade att det var hustrun som var orolig. Trevligt, det kändes bra. Var inte orolig. Min äldsta dotter kom och när hon kommer är hon här en hel vecka. Det gick ok, inte så märkvärdigt. Jag ville hem och visste att jag skulle få hjälp Smärtan var under kontroll och jag avgjorde själv hur mycket hjälp jag skulle få. Allt planerades utifrån hur jag ville ha det med städning, mat och hjälp m.m. Två personer uppger att de kände sig otrygga och oroliga när de skulle åka hem. När de kom hem så mötte personalen upp dem och det ordnade sig, menade de. En person berättar enligt följande; Jobbigt, kände mig inte förberedd på hur mycket hjälp jag skulle få. Fick åka hem för tidigt med mellanlandning på Rynningeviken. Men behövde inte sakna något, hjälpmedel m.m. det bara kom. 18

19 11.3 Stöd från teamet under första dagarna i hemmet De intervjuade är nöjda med den hjälp som de fick den första tiden. Ingen av de intervjuade uppgav att de hade träffat hela teamet vid samma tillfälle. De olika yrkesgrupperna har varit i kontakt med personerna var för sig och de har fått den hjälp som de behöver av dem utifrån deras behov. Arbetsterapeuterna har varit behjälpliga med att bostadsanpassa en bostad, förskrivit hjälpmedel så att det fanns på plats när personen kom hem. Några har fått gångträning så att de kan gå utan rollator. Flera av de intervjuade anser att de fått tillräckligt med tid i början. Bra, jag ville klara mig som förut och gå igen. Jag har träffat sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Går med hemtjänsten varje dag så nu har jag inte rullstolen längre. Tiden var bra och räckte till. Jag får de undersköterskor som jag tycker om och som kan lägga om. Arbetsterapeut kom med hjälpmedel i början när jag kom hem. Ja, undersköterska följer med och handlar. Sjuksköterska tar prover, Arbetsterapeut har hand om rollator och gångträning. Sjukgymnast fick jag övningar av. Har haft samma doktor hela tiden. Det har varit bra Det var bra. Jag ville klara mig själv och börja gå med rollatorn igen. Sjuksköterskan kom och gav mig sprutor i början. Sen lärde han mig så jag kunde ta dem själv. Jag fick hjälp att börja gå istället för att sitta i rullstolen. Sjukgymnasten var här en gång och vi gick ute. Han var rädd att jag skulle ramla i trappen. Sen har personalen som kommer gått ute med mig. Av arbetsterapeuten har jag fått dynan som jag sitter på, rullstol och en till rollator har jag också fått. De intervjuade anger att de har haft mera tid i början när de kom hem från sjukhuset. Tiden och insatser har minskat allteftersom de äldre har blivit piggare och många kan klara sysslor själva som de fått hjälp med tidigare. Några behöver mindre tid p.g.a. att de går på dagvård Har du fått något träningsprogram? I utredning i hemmet står att särskilt fokus ska läggas på träning och vardagsrehabilitering. Fem personer har fått träningsprogram som de tränar efter och det är sjukgymnasten som lägger upp träningsprogrammen. En person har erbjudits att komma till dagrehabilitering för träning men hen orkar inte. Hen tränar varje dag med omvårdnadspersonalen istället. Några har fått träningsprogram av arbetsterapeut. 19

20 11.5 Möjligheten att påverka vilken hjälp som behövs Möjligheten att påverka den hjälp som personerna får har varit stor, menar de. De får den hjälp de behöver och personalen har lyssnat. Några exempel som anges är att personalen har kunnat ändra tider för besöken så att de passar bättre. Omvårdnadspersonalen frågar hur de vill ha det med mat, tillsyn och så tvättar och städar de. Ja, det har de hela tiden frågat mig om. Jag känner att jag kan framföra mina åsikter, kan påverka tider och vad de ska göra. Jag kan säga vad jag vill ha hjälp med och de lyssnar på hur jag vill ha det. En person svarar att det har varit svårt att framföra sina åsikter; Ja, det lyssnar men jag får ta det jag får, jag har svårt att säga ifrån. Mina söner är oroliga för mig och vill att jag ska ha så mycket hjälp som möjligt. Har värk och skulle vilja bli röntgad igen men känner inte att jag kan prata med sjuksköterskan Har du haft någon speciell kontaktperson från hemvården den första tiden? Flertalet av de intervjuade har haft en kontaktperson och några angav att det var samma person som kom den första tiden. Några menar att det var andra undersköterskor som tog över kontaktmannaskapet efter den sista uppföljningen som var i utredning i hemmet. Har en kontaktperson, men jag har inte tänkt på att hon kommer oftare. Men henne kan jag ta kontakt med om det är något. Men har ingen känsla av att det var någon person som tog större ansvar. Det är olika personer, särskilt på kvällen. Det är ungefär lika många som kommer nu (ca 6-7 olika) fast nu har jag färre besök Uppföljning av beslut efter 14 dagar De flesta kommer ihåg uppföljningsmötet och merparten anger att de tyckte att det var bra och att de blev lyssnade till. Biståndshandläggaren var den som höll i mötet och hemgångsmottagaren var med. Några anger att sjuksköterskan och arbetsterapeut också var med. Det var en bra planering. Tryggt. Alla lyssnade på alla. Men jag känner att jag har varit delaktig, kunna säga hur jag vill ha det och de kommer när jag vill. Ja, de var här och min son var med. Jag var med men nej, det var min son som styrde. Vill inte ha så mycket hjälp men han vill att jag ska ha mycket. Då fick jag hjälp med trösklarna så nu är det ordnat. Och så skulle de göra det lättare för mig att komma ut (ramp) men jag vet inte hur det blev med det. Det är min son som sköter det 20

21 11.8 Är det något ytterligare som du vill tillägga? Fungerar bra får den hjälp jag behöver Jag tycker att metoden är bra, men jag har varit lat. Vi är nöjda, det är trevliga människor. Men de passar inte alltid tiderna, de kommer ibland sent. Det är skönt att vara hemma, jag trivs här och vill inte flytta. Det skulle vara att samma person kommer oftare men nu har det gått ett tag och jag har lärt känna dem så nu gör det inget. 12 Personalens upplevelse av arbetssättet 12.1 Gruppintervju med utskrivningssamordnare En gruppintervju har gjorts med fyra stycken utskrivningssamordnare. Utredning i hemmet erbjuds till personer som har varit inne på sjukhus många gånger och där det är risk för återinläggning. Det är de som är i gränslandet mellan att ha behov av korttidsvård och hemvård som får utredning i hemmet, menar de intervjuade. Ibland möter de personer som har för dålig självinsikt och tror att de klarar mer på egen hand än vad de gör. I dessa fall informerar de om att utredning i hemmet finns och att det innebär att de kan få pröva sig fram hur mycket hjälp som de behöver. Det är ett bra sätt att kunna fånga upp personerna innan de blir för dåliga. Det finns även de personerna som inte vågar komma hem utan de vill ha fortsatt vård på sjukhuset. När de erbjuds utredning i hemmet vågar de åka hem. De känner sig trygga genom att de vet att de får den hjälp de behöver i början och att det görs en ordentlig utredning under de första 14 dagarna. Det upplevs även som en trygghet att de har möjlighet att få en sviktplats om det inte skulle fungera hemma, menar de intervjuade. Utredning i hemmet bör erbjudas till alla som kommer hem från sjukhuset och är i behov av hemvård Hur ser planeringen ut för personen som ska komma hem enligt utredning i hemmet En rapport ges av sjuksköterska på avdelningen om att personen är klar att åka hem. Utskrivningssamordnarna pratar med patienten och även med anhöriga och lyssnar in deras berättelse. Utifrån den informationen görs ett beslut om vilka insatser som personen ska ha vid hemgången. De som kommer hem enlig utredning i hemmet har tillgång till en sviktplats också. Utskrivningssamordnare dokumenterar i en checklista som tagits fram för arbetssättet utredning i hemmet och utifrån checklistan identifieras målgruppen. På checklistan kan de göra en riskbedömning om det finns risk för återinläggning, oro, otrygghet och om de har väldigt mycket mediciner. Patienterna får ett kort med information om vad det innebär med utredning i hemmet. Utskrivningssamordnarna skickar meddelande till biståndshandläggarna samt till utförarna, arbetsterapeuter, sjuksköterska samt hemrehabsjukgymnast. I beslutet står det att omsorgsinsatsen ska utföras enligt utredning i hemmet. Det finns inga tomma platser på Tullhuset utan plats bereds vid behov. De stämmer av med Tullhuset inför varje helg hur många som kan ev. behöva en sviktplats. 21

22 Hur garanterar ni att den enskilde personen blir delaktig i planeringen? Utskrivningssamordnarna börjar alltid sina möten med personen som ska åka hem: ja nu är det dags för utskrivning, hur har du tänkt? Vi vill öppna upp så att de själva får berätta hur de har tänkt. Vi försöker med att hela mötet ska vara salutogent. Ibland kan personen ha en stark vilja att komma hem och det kan vara så att vi som profession inte tror att det kommer att fungera. Då är det bra med utredning i hemmet eftersom de kan åka hem och pröva. Det finns en sviktplats inom 24 timmar om det inte fungerar hemma. Det är en stor trygghet. Vi är ändå noga med att det är den enskilde personen som ska tacka ja och vi försöker även att se till att de förstår vad det handlar om. Den det handlar om får ju verkligen komma till tals, det är vi noga med. Och vi informerar och lyssnar efter att den har tagit in och förstått vad det handlar om. Vi vill alltid ha ett ja ifrån den personen det handlar om Arbetsmetodens förtjänster och hinder Utskrivningssamordnarna menar att de ser bara positiva fördelar med metoden. De kan ibland känna en osäkerhet om det fungerar så bra som det är tänkt när personerna kommer hem med tanke på sjuksköterskebristen m.m. De gör den första utredningen och bedömningen av den hjälp som personen behöver den första tiden efter hemkomsten. De efterlyser en beskrivning av arbetsmetoden i sin helhet och vad de olika yrkesgrupperna har för uppdrag och vad arbetsmetoden ska leda till Gruppintervju med hemgångsmottagare Fem hemgångsmottagare deltog i intervju från Örebro kommun av dessa var en hemgångsmottagare från ett privat företag. De kom från olika hemvårdsgrupper. Tre av de intervjuade var ensamma hemgångsmottagare i sina grupper och de andra två var de flera i deras hemvårdsgrupp. Tre av hemgångsmottagarna fick uppdraget av sin chef, övriga blev valda av sina kolleger. Några kriterier som fanns för att bli hemgångsmottagare var att man hade datakunskap och hade förmåga att arbeta och planera strukturerat. Utskrivningssamordnarna kontaktar hemgångsmottagarna via Treserva och informerar att personen ska komma hem. Hemgångsmottagaren möter oftast upp i personens hem. Det har förekommit vid något enstaka tillfälle att hemgångsmottagaren har ringt eller åkt in till sjukhuset för att träffa personen innan de kommer hem. Det kan finnas en fördel med att hemgångsmottagren kontaktar personen på sjukhuset genom att personen får träffa den som ska möta upp när de kommer hem samt att hemgångsmottagaren får en bild av hur personen mår. En del i metoden är att försöka att stimulera personalen till att arbeta i team och att alla yrkesgrupper, som är aktuella, samlas för att kunna göra bättre bedömningar. Efter de första tre - fyra dagarna när en första planering görs så arbetar de olika yrkesgrupperna var för sig och det är i huvudsak hemgångsmottagaren som gör den första planeringen hemma tillsammans med den enskilde personen. Arbetsterapeuterna får information från sjukhuset via Treserva och har oftast redan varit på plats och gjort de bedömningar och insatser som krävs innan personen kommer hem. 22