Utvärdering av Utredning i hemmet av vård, omsorg och rehabilitering

Transkript

1 av Utredning i hemmet av vård, omsorg och rehabilitering Hanna Näsholm Projektledare Örebro kommun Kjerstin Larsson Fil. Dr. Forskningshandledare /projektledare Region Örebro län

2 Innehåll 1 Inledning 4 2 Äldreomsorgens styrning 4 3 Utvärderingsuppdrag 6 4 Beskrivning av Utredning i hemmet Målgrupp för utredning i hemmet Arbetssätt Utredning i hemmet Mallar och dokument Utbildning och handledning 8 5 Utvärderingens Syfte 9 6 Tillvägagångssätt 10 7 Tidigare forskning 10 8 Resultat Omfattning av insatsen Utredning i hemmet Kontinuitet Omfattning av sviktplats Uppföljning Återinläggningar 14 9 Uppföljning av kostnader och möjlighet till effektivisering Kostnader för konceptet Effekter på antalet utskrivningsklara med betalningsansvar Framtida volym av korttidsplatser Ersättning för omvårdnadspersonal vid utredning i hemmet Dokumentation och granskning av samtalsguide Resultat från Intervju med äldre personer Planeringen innan hemgång Hemgången Stöd från teamet under första dagarna i hemmet 19

3 11.4 Har du fått något träningsprogram? Möjligheten att påverka vilken hjälp som behövs Har du haft någon speciell kontaktperson från hemvården den första tiden? Uppföljning av beslut efter 14 dagar Är det något ytterligare som du vill tillägga? Personalens upplevelse av arbetssättet Gruppintervju med Utskrivningssamordnare Hur ser planeringen ut för personen som ska komma hem enligt utredning i hemmet Hur garanterar ni att den enskilde personen blir delaktig i planeringen? Arbetsmetodens förtjänster och hinder Gruppintervju med Hemgångsmottagare Fokus på vardagsrehabilitering Personernas Delaktighet Metodens förtjänster Gruppintervju med Arbetsterapeuterna Planering för personen som ska komma hem med utredning i hemmet Fokus på vardagsrehabilitering Personens delaktighet Arbetsmetodens förtjänster Med detta arbetssätt blir det en bättre utredning och bättre beslutsunderlag för den enskilde? Gruppintervju med Biståndshandläggare Planering för person som ska komma hem med utredning i hemmet Fokus på vardagsrehabilitering Arbetssättets förtjänster Avslutande diskussion och slutsatser Hur har arbetssättet fungerat? Vilka för och nackdelar ser de äldre när de utreds enligt det nya arbetssättet? Hur upplever de möjligheten att vara delaktig och känna trygghet? Vilka för och nackdelar upplever medarbetarna med det nya arbetssättet? 30 3

4 1 Inledning Under har utvecklingsarbetet utredning i hemmet pågått i syfte att förbättra hemtagningen av personer som skrivs ut från slutenvården. Arbetet tog sin utgångspunkt i tidigare genomförda utvecklingsarbeten Trygg hemgång (2013) och Sammanhållen korttidsvård (2015). Personer som uttrycker oro eller har risk för återinläggning erbjuds utredning i hemmet i samband med utskrivning från slutenvården. Metoden innebär att personen får en förlängd utredningstid i hemmet för att prova hur det fungerar, upptäcka problem och behov. Det görs tillsammans med ordinarie team av omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast utifrån personens behov. Det ger också möjlighet att prova sin förmåga med vetskap om att sviktplats (korttidsplats) finns tillgänglig inom 24 timmar om det inte fungerar hemma. För att öka tryggheten för den enskilde utses en särskild omvårdnadspersonal en s.k. hemgångsmottagare. Hemgångsmottagaren fungerar som kontaktperson, tar kontakt innan utskrivning, möter upp vid hemkomst, stöttar i hemmet, är med vid planeringssamtal och vårdplanering. Efter ca 14 dagar sker ny behovsbedömning av biståndshandläggare till skillnad från den ordinarie handläggningsprocessen på ca 30 dagar. Beslut om införande av utredning i hemmet togs i programnämnd Social välfärd i februari På grund av arbetet med ekonomi i balans i Örebro kommuns hemvård beslutade förvaltningschef att flytta fram starten till hösten Under arbetets gång har alla hemvårdsgrupper inom den kommunala hemvården liksom de privata utförarna utbildats i metoden för hemtagning. Utbildning startade i september och första personen kom hem med utredning i hemmet i oktober. 2 Äldreomsorgens styrning Målen för svensk äldreomsorg har varit att äldre kvinnor och män ska kunna leva ett aktivt liv samt ha inflytande i samhället och över sin vardag. Den äldre personen ska kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende (Socialdepartementet, 2010). I socialtjänstlagens portalparagraf, 1 kap. 1 SoL, anges att socialtjänstens verksamhet skall bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, samt inriktas på att frigöra och stärka den enskildes egna resurser. Vidare betonas i 3 kap. 5 SoL att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne (SFS 2001:453). I kap 5 i SoL beskrivs värdegrunden, samt hur omsorgen om äldre personer ska bedrivas av kommunerna. Socialtjänstlagen är en ramlag, och hur insatserna ska utformas beslutas av varje enskild kommun. I HSL (Hälso- och sjukvårdslagen) finns bestämmelser om att kommunen ska bedriva hälso- och sjukvård till personer som bor i särskilda boenden, dagverksamhet, sjukvård i hemmet (omfattar inte läkarinsatser). Kommunen ska även erbjuda rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning (SFS 1982:763). Socialstyrelsen publicerade våren 2010 nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Enligt de nationella riktlinjerna ska vård och omsorg vid demenssjukdom bygga på ett personcentrerat förhållningssätt och multiprofessionellt teamarbete. (Socialstyrelsen, 2010). 4

5 I samband med att Ädelreformen infördes 1992 förändrades äldrepolitikern på ett genomgripande sätt. Ansvaret för äldreomsorgen togs över av kommunerna. Tidigare hade kommunerna ansvar för ålderdomshem, servicehus och hemtjänst, och landstinget ansvarade för sjukhem och långvårdskliniker. Kommunerna tog därmed över ansvaret för de anställda upp till sjuksköterskenivå. Efterhand tog även flera kommuner över hälso- och sjukvårdsansvaret för hemsjukvården. De medicinska insatserna ska utföras av personer med medicinsk kompetens (Socialstyrelsen, 2006). Före Ädelreformen fanns ett stort problem, nämligen att många slutenvårdsplatser upptogs av äldre personer som var färdigbehandlade, men låg kvar i väntan på annan vård och omsorg utanför sjukhusen. I samband med reformen infördes ett kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade patienter genom Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404), kallad Betalningsansvarslagen. Från och med den 1 januari 2018 ersätts betalningsansvarslagen med Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). Meningen med den nya lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering (SIP) genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen (SFS 2017:612). Det krävs ett biståndsbeslut för att få kommunal äldreomsorg och en ansökan måste göras i den enskilde personens hemkommun (4 kap.1 SoL). Den första kontakten mellan den enskilde och biståndsbedömaren tas vid ett hembesök eller vid en vårdplanering på sjukhuset när personen är utskrivningsklar från sjukhuset. Biståndshandläggaren gör en behovsbedömning och fattar beslut om vilka insatser som den enskilde personen är i behov av.1 Om personen inte är nöjd med beslutet kan de överklaga beslutet2 Biståndshandläggaren beställer hemtjänsten från utföraren. Utföraren och den enskilde personen gör tillsammans en genomförandeplan som lämnas till biståndshandläggaren. Beställningen genomförs och biståndshandläggaren följer upp de utförda insatserna efter en viss tid. De äldre ska garanteras rättssäkerhet och syftet med handläggningen av biståndsbeslut är att den äldre ska få den vård och omsorg som de har rätt till (Socialstyrelsen, 2015). 1 I en delegationsordning i kommunen fastställs beslutanderätten för olika tjänstemän. 2 Om personen är missnöjd med beslutet kan de överklaga till kommunen och till förvaltningsrätten. Om förvaltningsrättens dom inte är tillfredställande finns möjlighet att gå vidare till kammarrätten och i sista hand till Högsta förvaltningsdomstolen. I de båda sistnämnda instanserna krävs ett prövningstillstånd. Det innebär att domstolen först tar ställning till om det finns tillräckliga skäl för att ta upp ett överklagande. 5

6 Personer som beviljats hemtjänst har möjlighet att välja utförare när de fått ett biståndsbeslut om kommunen har upphandlat hemtjänst med stöd av LOV- lagen om valfrihet (SFS 2008/09:29). Det finns möjlighet att ändra sitt val av utförarorganisation om man inte är nöjd med det första valet. För de personer som inte vill välja en utförare ska det finnas ett så kallat ickevalsalternativ. De företag som ingår i valfrihetssystemet ska uppfylla de kvalitetskrav som kommunen ställer på utförare (Hjalmarsson, 2014). 3 Utvärderingsuppdrag I programnämnd Social välfärds beslut fanns även ett uppdrag om att en utvärdering avseende konsekvenser för individen, anhöriga, ekonomiska effekter i stort och effekter på antalet utskrivningsklara med betalningsansvar skulle göras. Forum för äldreforskning och utveckling av vård och omsorg fick uppdraget i samarbete med projektledare för utredning i hemmet. 4 Beskrivning av utredning i hemmet Utredning i hemmet utgår från den enskildes behov och det är ordinarie team som utför insatserna, teamet kan bestå av omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut, hemrehabsjukgymnast och biståndshandläggare. Till skillnad mot vanlig hemgång från sjukhus får personer med utredning i hemmet en hemgångsmottagare, en omvårdnadspersonal i hemvårdsgruppen som har utbildning i metoden och utses av ansvarig chef. Hemgångsmottagaren samarbetar med den enskilde och övriga teamet i bedömning av rehabilitering-, vård- och omsorgsbehov och är den person som i första hand gör de inplanerade besöken. Mer tid läggs i början för att hitta bra former på hur vardagen ska fungera och stor vikt läggs vid vardagsrehabilitering. 4.1 Målgrupp för utredning i hemmet Utredning i hemmet vänder sig till personer som är utskrivningsklara på sjukhus, och där ytterligare utredning krävs innan beslut kan tas om fortsatta insatser. Målgruppen är personer som känner oro för att komma hem från sjukhus eller där det finns risk för att personen kommer att återinläggas på nytt. 6

7 4.2 Arbetssätt utredning i hemmet Under utskrivningsplaneringen på sjukhus skiljer den kommunala utskrivningssamordnaren ut vilka personer som ska ingå i utredning i hemmet och beviljar insats. De kriterier som anges för urvalet är följande: Personerna ska vara i behov av omvårdnadsinsatser vid hemgång Personen uttrycker oro och otrygghet kring att komma hem från sjukhus/korttidsplats Personen bedöms ha en moderat eller högrisk för återinläggning på sjukhus När en person har beviljats insatsen utredning i hemmet tar hemgångsmottagaren kontakt med personen på sjukhus via telefon eller besök för att skapa en relation till personen och planera hemkomst. Hemgångsmottagaren möter upp när personen kommer hem för att ta reda på vad som är viktigast just då samt planera in besök för den närmsta tiden, ca två - tre timmar avsätts för besöket. Senast dag tre efter hemkomst genomförs ett planeringssamtal där vård, omsorg och rehabilitering planeras efter personens behov och önskemål. En individuell plan för fortsatt utredning upprättas då stor vikt läggs vid att personen blir delaktig och kan påverka de insatser som ges. Samtalen dokumenteras enligt samtalsguiden och gemensam planering. Under utredningsperioden prioriteras vad som ska göras utifrån planeringssamtalet. En grundutredning görs enligt framtagna instrument verktygslåda och utifrån behov görs fördjupad utredning. Processen för rehabilitering i hemmet påbörjas. Efter ca 14 dagar görs en uppföljning och en sammanfattning av kartläggningen som mynnar ut i en plan för den fortsatta vården, omsorgen och rehabiliteringen. Utredningen blir underlag för det nya biståndsbeslutet. Utredning i hemmet innebär också att det finns möjlighet till sviktplats på Tullhusets korttidsenhet om den enskilde själv uttrycker att det inte fungerar hemma. Erbjudandet gäller under utredningsperioden. Sviktplats ska finnas tillgänglig inom 24 timmar efter att den enskilde uttryckt behov. Som hjälpmedel för medarbetare i deras planering finns en arbetsbeskrivning som kallas steg för steg (bil 1). 7

8 4.3 Mallar och dokument För att identifiera behov och risker används två dokument av hemgångsmottagaren. Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning (bil 2) som är ett frågeformulär för att ta reda på vad som är viktigast för den enskilde vid hemkomst. Gemensam planering och utvärdering av stöd i hemmet (bil 3) som är den individuella plan som upprättas vid planeringssamtal och följs upp på uppföljningssamtalet. Dokumenten fylls i tillsammans med den enskilde och registreras sedan i en mall i journalsystemet. Till stöd för en strukturerad utredning har även en mall med bedömningsinstrument som ska användas av teamet tagits fram, verktygslåda (bil 4). Den innehåller de bedömningar som är obligatoriska (grundutredning) samt rekommenderade instrument som kan användas när det föreligger behov av en fördjupad utredning. Mallen bygger på Rehabilitering av äldre bedömningsinstrument, överenskommelse om gemensamt antagna bedömningsinstrument för arbetsterapeuter och fysioterapeuter inom området rehabilitering för äldre i Örebro län. Dokument och mallar har tagits fram i samarbete med Medicinsk ansvarig för rehabilitering (MAR) och Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). 4.4 Utbildning och handledning Utbildningen gavs i samarbete med pilotprojektet Kognitiva stödteam, det innebar att demensutbildning och handledning kunde läggas till i projektet vilket är en vinst då personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt ingår i målgruppen. Tanken var att utbildningen skulle ges i tre steg. I steg 1 gavs en teoretisk genomgång och praktiska övningar av arbetssättet. I steg 2 gavs en fördjupning i de olika professionernas kompetensområden för att tillskapa en helhetsbild kring den enskilde och erfarenhetsutbyte för att stärka teamarbetet. Samt en grundläggande demensutbildning. Syftet med steg 3 var att få en fördjupning av utredning i hemmet samt mer kunskap kring personer med kognitiv svikt och demens. Steg 3 ställdes in på grund av personalbrist i Örebro hemvård. Steg 1 Innehåll Steg 2 Innehåll Steg 3 Innehåll Processen Utredning i hemmet Verktyg och metoder Case och erfarenhetsutbyte Uppföljning Utredning i hemmet Äldre och läkemedel, Senior Alert (MAS) Rehabiliterande arbetssätt, aktivitetsbedömning (MAR) Personcentrerad vård, demenssjukdomar, konsekvenser och bemötande Utredning i hemmet Mat, Måltid och Nutrition (dietist) BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) Personcentrerad vård NPI- skattning och BPSD- registret I dialog med områdeschef för Örebro hemvård ställdes samtliga tillfällen in i steg 3 p.g.a. personalbrist i hemvården 8

9 Figur 1 Arbetsterapeuter Sjuksköterskor Omvårdnadspersonal Privat utförare Omvårdnadspersonal Örebro hemvård Utbildning steg 1 Deltagare steg 1 Beräknat antal personer deltog (676 platser erbjöds) Arbetsterapeuter Sjuksköterskor Omvårdnadspersonal Privat utförare Omvårdnadspersonal Örebro hemvård Utbildning Steg 2 Deltagare steg Beräknat antal personer deltog (416 platser erbjöds) Innan start uppskattades att 375 medarbetare skulle gå utbildning. Beräkningen byggde på att 30 % av omvårdnadspersonal i Örebro hemvård, minst 5 medarbetare hos de privata utförarna samt att samtliga sjuksköterskor och arbetsterapeuter skulle gå utbildning. Biståndshandläggare/utskrivningssamordnare erbjöds utbildning men tackade nej eftersom arbetssättet för deras del inte skilde sig från Trygg hemgång och sviktplats som de tidigare hade arbetat med. Projektledare för utredning i hemmet och kognitiva stödteam informerade om arbetssättet på träffar istället. Det var inledningsvis sju privata omvårdnadsutförare som var valbara för utredning i hemmet och fick utbildning. Övriga utförare skulle kunna ta emot befintlig kund med stöttning av projektledare. I mars 2017 beslutades att alla privata omvårdnadsutförare skulle erbjudas steg 1 i utbildningen då svårigheter med stöttning uppdagades när personer kom hem med mycket kort varsel och kvaliteten på utredning i hemmet blev ojämn. 5 Utvärderingens syfte Syftet med utvärderingen är att beskriva hur de äldre och deras anhöriga samt medarbetarna upplever de nya arbetssätten. Intressant är även att få kunskap om medarbetarna uppfattar att de fått kunskaper och verktyg för att på bästa sätt kunna bemöta och arbeta med personer med stora vård- och omsorgsbehov. Frågeområden: Hur har det nya arbetssättet utredning i hemmet fungerat? Vilka för och nackdelar ser de äldre när de utreds enligt det nya arbetssättet? Hur upplever de möjligheten att vara delaktig och känna trygghet? Vilka för och nackdelar upplever medarbetarna med det nya arbetssättet? 9

10 6 Tillvägagångssätt Utvärderingen av utredning i hemmet vänder sig till äldre personer som har beviljats insatser utifrån arbetssättet utredning i hemmet samt de personalgrupper som arbetar med arbetssättet. Kontakt togs med enhetschefer för att genom dem informera om utvärderingen samt att tillfråga de äldre, deras anhöriga samt personal om det fanns intresse av att delta i utvärderingen. Ett informationsbrev delades ut till de berörda där utvärderingen syfte, tillvägagångssätt beskrevs, samt att det var frivilligt att delta i utvärderingen och att deltagarna garanterades anonymitet. Kvalitativa semistrukturerade intervjuer har gjorts med 8 äldre personer som genomgått hela processen i utredning i hemmet. Intervjuerna genomfördes i deras hem. Det var tre män och sex kvinnor som deltog och deras ålder var mellan år. Anhöriga till personer som fått utredning i hemmet bjöds in till en gruppintervju på Brolyckan. Det var ingen anhörig som anmälde sig till intervjun och det innebär att det inte finns någon data från gruppen anhöriga. Gruppintervjuer har genomförts med biståndshandläggare, arbetsterapeuter, utskrivningssamordnare samt hemgångsmottagare. Det var planerat att även sjuksköterskorna skulle intervjuas men det har inte varit möjligt att samla sjuksköterskorna för en intervju. Granskning och analys har gjorts av dokumentation i journalsystemet Treserva. Arbetsprocessen har följts genom att hämta information från den enskilde personens journalanteckningar samt de mallar som använts i projektet. En sammanställning av informationen har gjorts i en Excelfil och använts som underlag för resultat och analys. 7 Tidigare forskning Efraimsson (2005) har studerat vilka faktorer som påverkar vårdplaneringens kvalitet och fungerande samverkan mellan verksamheterna. Tvärdisciplinär kompetens är viktiga faktorer och att det finns en rimlig planeringstid och kommunikation mellan parterna är betydelsefulla samt att vårdplaneringen har ett tydligt patient- och närståendefokus. Vilket bland annat innefattar att patienten är förberedd och informerad om vad som ska ske (Efraimsson, 2005). I en studie kring vårdplanering studerades kommunikation och vilka frågor som diskuterades på en vårdplanering av strokepatienter. Resultatet visade att de som dominerade samtalsutrymmet var de professionella. Patienterna sökte allianser med andra såsom närstående som deltog i vårdplaneringen när de skulle framföra sina önskemål om vård- och omsorgsinsatser. Studien visar att det är viktigt att patienterna görs delaktiga i sin egen vårdplanering och att personalen efterfrågas patientens synpunkter (Hedberg, 2008). 10

11 Vikten av att den enskilde personen ska vara delaktig i sin egen vårdplanering har Petersson (2009) studerat. För att den enskilde ska vara delaktig krävs att de är välinformerade och att samtalet blir en dialog och att det ges utrymme för att uttrycka behov, önskemål och upplevelser. Vidare betonades vikten av att se den enskilde personen som en tänkande och jämlik person med egna önskemål och behov då detta utgör en primär förutsättning för patientdelaktighet. Personalen som deltar i vårdplaneringen ska ha kunskaper om att vårdplaneringen är en process där dialogen är en förutsättning. Tilliten till sig själv som person är betydelsefull hos personalen för att kunna inbjuda in till samtal, uppleva minskat kontrollbehov, lyssna på andra professionella, patienter samt närstående. Kajonius (2015) studerade nöjdhet inom äldreomsorgen utifrån de äldres perspektiv på äldreboenden och i hemtjänsten. Resultatet visar att processfaktorer hade det starkaste sambandet med nöjdhet, såsom bemötande, trygghet, personal och tidstillgång. De äldre brukarna i hemtjänsten upplevde större trygghet än de som bodde i äldreboende. En annan delstudie i avhandlingen studerade vad som kännetecknade en framgångsrikt organiserad äldreomsorg i två kommuner. Resultatet visade tre områden som kännetecknade verksamhet med hög nöjdhet hos äldre. Dessa var att omsorgen organiserades efter de äldres behov i högre grad än utifrån verksamhetens behov. Vid problem prioriterades uppdraget framför regler och rutiner. Vidare prioriterades att skapa självständiga medarbetare genom utbildning och medveten rekrytering. Den forskning som beskriver handläggningsprocessen visar i huvudsak en samstämmighet i att biståndshandläggningen tenderar att styras av riktlinjer, snarare än individuella behov, när biståndshandläggarna utreder vilka insatser som den äldre personen är i behov av (Andersson 2007; Janlöv et al., 2005; Lindelöf & Rönnbäck, 2004). En handläggare inom äldreomsorgen skall i sin utredning beakta individens alla behov (sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella) för att på så sätt skapa sig en helhetsbild av den äldres livssituation (Mellström, 2006:42). Löfqvist (2014) har studerade när äldre personer kom hem från sjukhuset utifrån ett projekt som kallades trygg hemgång. Syftet med projektet var att ge samordnade resurser och en individuell vård och omsorg utifrån den äldres behov av trygghet. Studien beskriver äldre personer som vid hemgång från sjukhuset var i behov av vård och omsorg, samt gör en jämförelse mellan de äldre som ingick i interventionen trygg hemgång och de äldre som fick ordinarie hemsjukvård och/eller hemtjänst. De som ingick i interventionsgruppen trygg hemgång skattade tryggheten första dagen hemma, rehabiliteringen och kontinuiteten signifikant högre än kontrollgruppen. De slutsatser som drogs av studien var att trygghet kunde ses som överordnat i samband med hemgången från sjukhuset. När någon möter upp hemma och ordnar med praktiska saker upplever de äldre trygghet. Kontinuitet innebär att i stort sett samma personal kommer varje gång och att genomförandeplaner följs. När personalen lyssnar och godtar önskemål upplever de äldre sig delaktiga. Hjälpmedel och träningsprogram bidrar till återanpassning och självständighet (Löfqvist, 2014). 11

12 8 Resultat 8.1 Omfattning av insatsen utredning i hemmet Från oktober 2016 till december 2017 kom 151 personer hem med insatsen utredning i hemmet. I genomsnitt var det 2,3 personer/vecka, det uppskattades innan start att det skulle bli 3-4 personer/vecka. Personerna var i åldern år med en medelålder på 83 år. 103 kvinnor och 48 män. 80 % hade Örebro kommun och 20 % hade privat utförare 8.2 Kontinuitet Personer som kom hem med utredning i hemmet har i snitt haft besök av 14,8 personal under de första 14 dagarna. Som mest hade en person besök av 46 olika personal och det lägsta som noterats är 3 personal. 8.3 Omfattning av sviktplats Den enskilde kan om hon eller han upplever att det inte fungerar hemma få komma till en sviktplats (korttidsplats) inom 24 timmar. Syftet med sviktplatserna är att vetskapen om att det finns en korttidsplats om det inte fungerar hemma ska bidra till trygghet för att våga åka hem. Tillgång på platser inom korttidsvård samt vård och omsorgsboende är en förutsättning för sviktplatserbjudandet. Om platser på vård -och omsorgsboende inte finns tillgängliga så minskas även tillgången på korttidsplatser. Detta kan innebära att tillgången på sviktplatser kan äventyras. Sviktplatserna finns på Tullhuset, de står inte tomma i väntan på att eventuellt nyttjas utan plats bereds vid behov. Dagen efter ankomst har arbetsterapeut och sjuksköterska på Tullhuset ett gemensamt ansvar att bedöma om det kommer att räcka med ett par dagar på sviktplats eller om personen är i behov av korttidsvård. Beslut på korttidsvård beviljas då av biståndshandläggare på Tullhuset. Av de 151 personer som beviljades insatsen och kom hem med utredning i hemmet har 17 personer nyttjat sviktplatserbjudandet. Plats har gått att ordna fram för alla, men en person erbjöds plats i korridoren första natten och avböjde då. Anledning har enligt dokumentation varit ohållbar hemsituation, oro och försämrat allmäntillstånd. Efter vistelsen ansökte tio om vård- och omsorgsboende, sex återgick till hemmet och en person avled. 8.4 Uppföljning av biståndsbeslut Det är 117 personer som genomgått hela processen och har haft en uppföljning av biståndshandläggare. Övriga väntar på uppföljning (8) eller uppföljning i hemmet har inte varit aktuell på grund av att de nyttjat sviktplats (17) avlidit (5) eller beviljats korttidsplats efter återinläggning (4). Målvärde för antal dagar mellan hemgång och uppföljning (utredningsperioden) har varit 14 dagar, då det bedöms vara rimlig tid för att bedöma behov av insatser efter sjukhusvistelse. Tid för uppföljningsbesök ska dock alltid utgå från individens behov, det innebär att uppföljningsbesöket kan behöva ske både innan och efter 14 dagar. 43 personer följdes inte upp inom 14 dagar. Biståndshandläggare har noterat orsak till varför 34 av dessa var försenade. Det berodde i 15 fall på att biståndshandläggare inte hade lediga tider, åtta fall att den enskilde avbokade och biståndshandläggare inte hade ledig tid, åtta fall att personen var på sviktplats/återinlagd på USÖ och i tre fall att utredningen inte var klar. 12

13 Förändring i timmar vid uppföljning Personer Utvärdering Figur Uppföljning av beslut Dagar från hemgång till uppföljning Tiden från hemgång till uppföljning varierade mellan 4-43 dagar med ett medelvärde på 15 dagar. Som stöd för att beräkna tid i omsorgsbeslut använder utskrivningssamordnare och biståndshandläggare tidsramar. I varje tidsram finns exempel på hur tiden kan användas och exempel på hur behovens omfattning kan vara för en person, både vad gäller insatser och antal besök. Inom varje tidsram beaktas personens kognitiva behov, behov av trygghet samt fysiska förmåga. Den beviljade tiden i omsorgsbeslutet är den sammantagna tiden för alla besök under en vecka. Den beviljade tiden är inte exakt utan tiden beviljas upp till en beräknad tid för att det ska finnas en viss flexibilitet som kan följa den enskildes varierande behov. Figur 3 Uppföljning Dagar från hemkomst till uppföljning Minskat antal timmar Samma antal timmar Ökat antal timmar Vid uppföljningen beviljades 70 personer beslut med färre timmar, 9 beviljades fler timmar och 36 beviljades samma antal timmar vid hemgång från sjukhuset som vid uppföljning. Två personer ansökte om vård- och omsorgsboende. Den genomsnittliga minskningen var 5 beviljade timmar per person/vecka. 13

14 8.5 Återinläggningar Av de 151 personer som kom hem med utredning i hemmet är det dokumenterat att 19 personer har en återinläggning inom 30 dagar. För att avgöra om återinläggningarna varit befogade eller hade kunnat undvikas behöver en fördjupad utredning göras. 9 Uppföljning av kostnader och möjlighet till effektivisering 9.1 Kostnader för konceptet Tabell 1 Ekonomiska effekter - Utredning i hemmet (tkr) Projekt Totalt Utfall Utfall Ekonomiska effekter - Resultatpåverkande Kalkyl projekt Utbildning Projektledning Omställning av 9 korttidsplatser till 9 permanenta platser Ersättning för administrationstid Effekt kortare uppföljningstid Summa ekonomiska effekter Utbildningskostnad är lägre än beräknat vilket beror på att den delades med kognitiva stödteam samt att färre personer gick utbildningen. Ersättning för administrationstid, det är färre personer än förväntat som kommit hem med utredning i hemmet och från och med april 2017 har ersättningen endast utgått till utförare som har haft godkänd dokumentation. Effekt kortare uppföljningstid, i snitt minskade beviljad tid med 5 timmar efter uppföljning inom 14 dagar (74 personer). Normal uppföljningstid efter utskrivning från slutenvården är 30 dagar. 9.2 Effekter på antalet utskrivningsklara med betalningsansvar En viktig målsättning för utredning i hemmet var att minska antalet utskrivningsklara med betalningsansvar. I kalkylen för utredning i hemmet beräknades arbetssättet styra om kostnaderna för utskrivningsklara med cirka tkr årligen. När beslutet om att införa utredning i hemmet togs så var Örebro kommun i ett läge där man hade höga nivåer på dygn för utskrivningsklara på sjukhuset och höga kostnader för detta. Örebro kommun vidtog då en rad andra åtgärder för att komma tillrätta med problemet. Den stora minskningen av utskrivningsklara med betalningsansvar skedde under 2015, alltså ett drygt år innan utredning i hemmet infördes. De förväntade ekonomiska effekterna av utredning i hemmet hade alltså redan uppnåtts med hjälp av andra åtgärder när projektet startade. 14

15 9.3 Framtida volym av korttidsplatser Utredning i hemmet förväntades minska behov av korttidsvård. I kalkylen för utredning i hemmet beräknades att nio korttidsplatser skulle kunna omvandlas till permanenta platser. Beräkningen byggde på att tre-fyra personer i veckan skulle gå hem med utredning i hemmet från sjukhuset per vecka i stället för att anvisas korttidsplats. Utfallet blev två personer per vecka. Behov av korttidsvård har inte minskat, första halvåret 2016 nyttjades 121 platser och första halvåret 2017 nyttjades 123 platser till korttidsvård. Det beror på att personer som vistats på korttidsplats i väntan på boende är fem personer fler i genomsnitt under första halvåret 2017 än motsvarande period Ökningen av personer som inte får sina beslut om vård- och omsorgsboende verkställda är den största förklaringen till att antalet korttidsplatser inte har kunnat dras ner. Slutsatsen är att utredning i hemmet inte har påverkat behov av korttidsvård som förväntat. Kalkylen byggde på att fler skulle gå hem. Sannolikt hade trycket på korttidsvården dock varit ännu större om utredning i hemmet inte hade funnits. 9.4 Ersättning för omvårdnadspersonal vid utredning i hemmet För varje person som kommer hem med utredning i hemmet har en ersättning till utföraren för extra administrativ tid på 14,5 timmar för omvårdnadspersonal utgått. Tiden innefattar dokumentation, kontakter med individ och anhörig, samordning med övriga i teamet och tid som ej blir av om personen inte kommer hem som planerat. Inledningsvis betalades ersättningen ut till utföraren för varje person som kom hem. På grund av brister i dokumentation beslutades i april 2017 att ersättningen endast skulle utgå efter godkänd dokumentation. Utförare har fått ersättning för 26 personer 2016 och 91 personer

16 10 Dokumentation och granskning av samtalsguide För att öka delaktighet och trygghet för den enskilde och som stöd för biståndshandläggares uppföljning finns två dokument som hemgångsmottagaren fyller i tillsammans med personen i samband med hemkomst. Det är samtalsguiden med frågor om vad som just nu är viktigast för personen och gemensam planering där mål för den första tiden hemma sätts upp. Från start har dokumentationen följts i journalsystem och ganska omgående upptäcktes brister och återkoppling skedde till omsorgsutförare och i Örebro hemvård till områdeschef, avdelningschef, enhetschef och hemgångsmottagare. Visuella sammanställningar skickades ut genom områdeschef eller avdelningschef till alla enheter. Trots detta vidtogs få åtgärder eller inga alls. Vid påminnelse om att dokumentation saknas återkopplade enheterna i mindre än hälften av fallen. I den administrativa tiden som ersätts med 14,5 timmar ingår det att dokumentera och inledningsvis utgick ersättning till utförare för alla personer som kom hem med utredning i hemmet. I april 2017 beslutades att ersättningen skulle betalas ut först efter godkänd dokumentation med anledning av att det var så stora brister att det inte gick att avgöra om processen följts. En förbättring har skett sedan dess men fortfarande saknas delar av dokumentation för de flesta utförare. Samtalsguide och gemensam plan ska fyllas i av hemgångsmottagare för samtliga med utredning i hemmet då dessa dokument ligger till grund för biståndshandläggarens uppföljning och beslut. Under mätperioden kom 151 personer hem med utredning i hemmet, 87 av dessa hade samtalsguider ifyllda och 73 gemensamma planer. Av de 17 personer som nyttjat sviktplats var de endast fyra personer som hade en samtalsguide och tre hade en gemensam plan. Av de 87 ifyllda samtalsguiderna har 25 st valts ut och innehållet i dessa redovisas nedan. Frågorna var följande: Hur mår du just nu? 18 personer svarade att de mådde bra att det är skönt att vara hemma igen, att den vanliga personalen kom och mötte upp vid hemkomst samt att de känner mindre smärta eller mindre illamående än tidigare Sju personer anger att de mår dåligt anledningen var smärta, trötthet, yrsel, ledsamhet, oro/ångest och oro inför döden. Är du rädd för att ramla? 17 personer uttryckte rädsla för att ramla vid bland annat förflyttningar som att gå i trappor, toalettbesök att resa sig snabbt eller att snubbla. Några personer svarade att det var utomhus som de kände rädsla att ramla. Yrsel och nedsatt balans bidrar till rädsla att ramla. Hur är det med ditt humör/sinnesstämning? 18 personer är gladare och mår bättre sen de kom hem och en person känner sig mer motiverad till träning för att klara sin vardag. Sju personer mår dåligt och har angett som orsak att det beror på smärta, nedstämdhet och oro. 16

17 Hur trygg känner du dig? 19 personer känner sig trygga, det beror på att hemtjänsten kommer och att de har stöd av anhöriga. Omgivningen, rollator och larm bidrar också till trygghet. Sex personer känner sig otrygga, det beror på otrygghet vid förflyttningar, nedsatt balans, oro och ångest. En person känner sig mycket otrygg för att ha tappat kontrollen. En person upplever att ingen tar kontakt vid förändringar i planeringen och vill ha bättre kommunikation. Tycker du att du har problem med minnet? 12 personer har uppgett att det inte har problem med minnet. 13 personer har svarat att de har problem med minnet, det gäller främst närminnet. En person har svårighet att hitta hem. Hur är din matlust? 17 personer har bra matlust. Den är bättre sedan de kom hem men varierar beroende på vad som serveras och att den sociala biten vid måltiden har stor betydelse. Åtta personer har dålig matlust vilket beror på magproblem, illamående, att de inte orkar laga mat men att det skulle kännas bättre med sällskap vid måltider Besväras du av sömnproblem? Åtta personer besväras inte av sömnproblem. 17 personer anger att de har problem med sömnen vilket beror på smärta och svårt att somna. Några personer har svarat att de tror att det kommer bli bättre när de varit hemma några dagar. Vad är viktigast för dig just nu? Frågan ställdes som en öppen fråga där personerna fick beskriva vad som var viktigast för dem. Svaren har kategoriserats i följande områden. Få hjälp med hushållssysslor, bli mer aktiv, träna och bli starkare fysiskt, hjälp att organisera för att få en fungerande vardag, bli starkare och piggare, återgå till gamla rutiner, slippa känna oro och ångest, känna trygghet, vara hemma i van miljö, bli självständig, återupprätta sociala kontakter. Syftet med samtalsguiden är att fånga upp personens psykiska och fysiska mående och vad som upplevs viktigt. Det som framkommer blir ett underlag till att sätta upp mål i den gemensamma planeringen vilket leder till att personen får en ökad delaktighet och trygghet och en mer individanpassad vård, omsorg och rehabilitering. Underlaget ligger till grund för insatserna under de 14 första dagarna samt till biståndshandläggarens biståndsbeslut. Det är även ett underlag till en samordnad individuell plan (SIP). 17

18 11 Resultat från intervju med äldre personer Individuella intervjuer genomfördes med åtta personer som skrivits hem från sjukhuset med utredning i hemmet. Ett antal frågor ställdes om hur personen upplevde planeringen på sjukhuset samt den första tiden i hemmet. Åldern på de intervjuade var mellan år Planeringen innan hemgång Innan personerna ska åka hem så görs en planering av utskrivningssamordnare. Tre personer kommer inte ihåg att det har varit ett planeringsmöte på sjukhuset. De menade att de förstod att de skulle få hjälp när de kom hem. Tre personer upplevde att det var ett bra möte. De fick information om utredning i hemmet och att det fanns en sviktplats om det inte skulle fungera när de kom hem. Två personer säger att den inte upplevde sig delaktiga och menar att det kanske berodde på att de var så dåliga. Jag kände mig utanför. Som ett barn de körde med. De andra bestämde, jag hade svårt att veta hur det skulle bli när jag kom hem. Mina söner ville att jag skulle ha mycket hjälp. Planeringen gjordes på lasarettet. Sex av de intervjuade kommer inte ihåg om de blev kontaktade av hemvården när de var på sjukhuset. Flera menade att de var så dåliga, hade värk och en person uppger att hen kände sig otrygg. Två personer anger att hemvården kom och hämtade dem Hemgången Alla intervjuade blev mötta i hemmet av hemvården när de kom hem från sjukhuset och de gjorde en gemensam planering kring vilken hjälp som de skulle få den närmsta tiden. Fyra personer kände ingen oro och ängslan för att få komma hem. En person menade att det var hustrun som var orolig. Trevligt, det kändes bra. Var inte orolig. Min äldsta dotter kom och när hon kommer är hon här en hel vecka. Det gick ok, inte så märkvärdigt. Jag ville hem och visste att jag skulle få hjälp Smärtan var under kontroll och jag avgjorde själv hur mycket hjälp jag skulle få. Allt planerades utifrån hur jag ville ha det med städning, mat och hjälp m.m. Två personer uppger att de kände sig otrygga och oroliga när de skulle åka hem. När de kom hem så mötte personalen upp dem och det ordnade sig, menade de. En person berättar enligt följande; Jobbigt, kände mig inte förberedd på hur mycket hjälp jag skulle få. Fick åka hem för tidigt med mellanlandning på Rynningeviken. Men behövde inte sakna något, hjälpmedel m.m. det bara kom. 18

19 11.3 Stöd från teamet under första dagarna i hemmet De intervjuade är nöjda med den hjälp som de fick den första tiden. Ingen av de intervjuade uppgav att de hade träffat hela teamet vid samma tillfälle. De olika yrkesgrupperna har varit i kontakt med personerna var för sig och de har fått den hjälp som de behöver av dem utifrån deras behov. Arbetsterapeuterna har varit behjälpliga med att bostadsanpassa en bostad, förskrivit hjälpmedel så att det fanns på plats när personen kom hem. Några har fått gångträning så att de kan gå utan rollator. Flera av de intervjuade anser att de fått tillräckligt med tid i början. Bra, jag ville klara mig som förut och gå igen. Jag har träffat sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Går med hemtjänsten varje dag så nu har jag inte rullstolen längre. Tiden var bra och räckte till. Jag får de undersköterskor som jag tycker om och som kan lägga om. Arbetsterapeut kom med hjälpmedel i början när jag kom hem. Ja, undersköterska följer med och handlar. Sjuksköterska tar prover, Arbetsterapeut har hand om rollator och gångträning. Sjukgymnast fick jag övningar av. Har haft samma doktor hela tiden. Det har varit bra Det var bra. Jag ville klara mig själv och börja gå med rollatorn igen. Sjuksköterskan kom och gav mig sprutor i början. Sen lärde han mig så jag kunde ta dem själv. Jag fick hjälp att börja gå istället för att sitta i rullstolen. Sjukgymnasten var här en gång och vi gick ute. Han var rädd att jag skulle ramla i trappen. Sen har personalen som kommer gått ute med mig. Av arbetsterapeuten har jag fått dynan som jag sitter på, rullstol och en till rollator har jag också fått. De intervjuade anger att de har haft mera tid i början när de kom hem från sjukhuset. Tiden och insatser har minskat allteftersom de äldre har blivit piggare och många kan klara sysslor själva som de fått hjälp med tidigare. Några behöver mindre tid p.g.a. att de går på dagvård Har du fått något träningsprogram? I utredning i hemmet står att särskilt fokus ska läggas på träning och vardagsrehabilitering. Fem personer har fått träningsprogram som de tränar efter och det är sjukgymnasten som lägger upp träningsprogrammen. En person har erbjudits att komma till dagrehabilitering för träning men hen orkar inte. Hen tränar varje dag med omvårdnadspersonalen istället. Några har fått träningsprogram av arbetsterapeut. 19

20 11.5 Möjligheten att påverka vilken hjälp som behövs Möjligheten att påverka den hjälp som personerna får har varit stor, menar de. De får den hjälp de behöver och personalen har lyssnat. Några exempel som anges är att personalen har kunnat ändra tider för besöken så att de passar bättre. Omvårdnadspersonalen frågar hur de vill ha det med mat, tillsyn och så tvättar och städar de. Ja, det har de hela tiden frågat mig om. Jag känner att jag kan framföra mina åsikter, kan påverka tider och vad de ska göra. Jag kan säga vad jag vill ha hjälp med och de lyssnar på hur jag vill ha det. En person svarar att det har varit svårt att framföra sina åsikter; Ja, det lyssnar men jag får ta det jag får, jag har svårt att säga ifrån. Mina söner är oroliga för mig och vill att jag ska ha så mycket hjälp som möjligt. Har värk och skulle vilja bli röntgad igen men känner inte att jag kan prata med sjuksköterskan Har du haft någon speciell kontaktperson från hemvården den första tiden? Flertalet av de intervjuade har haft en kontaktperson och några angav att det var samma person som kom den första tiden. Några menar att det var andra undersköterskor som tog över kontaktmannaskapet efter den sista uppföljningen som var i utredning i hemmet. Har en kontaktperson, men jag har inte tänkt på att hon kommer oftare. Men henne kan jag ta kontakt med om det är något. Men har ingen känsla av att det var någon person som tog större ansvar. Det är olika personer, särskilt på kvällen. Det är ungefär lika många som kommer nu (ca 6-7 olika) fast nu har jag färre besök Uppföljning av beslut efter 14 dagar De flesta kommer ihåg uppföljningsmötet och merparten anger att de tyckte att det var bra och att de blev lyssnade till. Biståndshandläggaren var den som höll i mötet och hemgångsmottagaren var med. Några anger att sjuksköterskan och arbetsterapeut också var med. Det var en bra planering. Tryggt. Alla lyssnade på alla. Men jag känner att jag har varit delaktig, kunna säga hur jag vill ha det och de kommer när jag vill. Ja, de var här och min son var med. Jag var med men nej, det var min son som styrde. Vill inte ha så mycket hjälp men han vill att jag ska ha mycket. Då fick jag hjälp med trösklarna så nu är det ordnat. Och så skulle de göra det lättare för mig att komma ut (ramp) men jag vet inte hur det blev med det. Det är min son som sköter det 20

21 11.8 Är det något ytterligare som du vill tillägga? Fungerar bra får den hjälp jag behöver Jag tycker att metoden är bra, men jag har varit lat. Vi är nöjda, det är trevliga människor. Men de passar inte alltid tiderna, de kommer ibland sent. Det är skönt att vara hemma, jag trivs här och vill inte flytta. Det skulle vara att samma person kommer oftare men nu har det gått ett tag och jag har lärt känna dem så nu gör det inget. 12 Personalens upplevelse av arbetssättet 12.1 Gruppintervju med utskrivningssamordnare En gruppintervju har gjorts med fyra stycken utskrivningssamordnare. Utredning i hemmet erbjuds till personer som har varit inne på sjukhus många gånger och där det är risk för återinläggning. Det är de som är i gränslandet mellan att ha behov av korttidsvård och hemvård som får utredning i hemmet, menar de intervjuade. Ibland möter de personer som har för dålig självinsikt och tror att de klarar mer på egen hand än vad de gör. I dessa fall informerar de om att utredning i hemmet finns och att det innebär att de kan få pröva sig fram hur mycket hjälp som de behöver. Det är ett bra sätt att kunna fånga upp personerna innan de blir för dåliga. Det finns även de personerna som inte vågar komma hem utan de vill ha fortsatt vård på sjukhuset. När de erbjuds utredning i hemmet vågar de åka hem. De känner sig trygga genom att de vet att de får den hjälp de behöver i början och att det görs en ordentlig utredning under de första 14 dagarna. Det upplevs även som en trygghet att de har möjlighet att få en sviktplats om det inte skulle fungera hemma, menar de intervjuade. Utredning i hemmet bör erbjudas till alla som kommer hem från sjukhuset och är i behov av hemvård Hur ser planeringen ut för personen som ska komma hem enligt utredning i hemmet En rapport ges av sjuksköterska på avdelningen om att personen är klar att åka hem. Utskrivningssamordnarna pratar med patienten och även med anhöriga och lyssnar in deras berättelse. Utifrån den informationen görs ett beslut om vilka insatser som personen ska ha vid hemgången. De som kommer hem enlig utredning i hemmet har tillgång till en sviktplats också. Utskrivningssamordnare dokumenterar i en checklista som tagits fram för arbetssättet utredning i hemmet och utifrån checklistan identifieras målgruppen. På checklistan kan de göra en riskbedömning om det finns risk för återinläggning, oro, otrygghet och om de har väldigt mycket mediciner. Patienterna får ett kort med information om vad det innebär med utredning i hemmet. Utskrivningssamordnarna skickar meddelande till biståndshandläggarna samt till utförarna, arbetsterapeuter, sjuksköterska samt hemrehabsjukgymnast. I beslutet står det att omsorgsinsatsen ska utföras enligt utredning i hemmet. Det finns inga tomma platser på Tullhuset utan plats bereds vid behov. De stämmer av med Tullhuset inför varje helg hur många som kan ev. behöva en sviktplats. 21

22 Hur garanterar ni att den enskilde personen blir delaktig i planeringen? Utskrivningssamordnarna börjar alltid sina möten med personen som ska åka hem: ja nu är det dags för utskrivning, hur har du tänkt? Vi vill öppna upp så att de själva får berätta hur de har tänkt. Vi försöker med att hela mötet ska vara salutogent. Ibland kan personen ha en stark vilja att komma hem och det kan vara så att vi som profession inte tror att det kommer att fungera. Då är det bra med utredning i hemmet eftersom de kan åka hem och pröva. Det finns en sviktplats inom 24 timmar om det inte fungerar hemma. Det är en stor trygghet. Vi är ändå noga med att det är den enskilde personen som ska tacka ja och vi försöker även att se till att de förstår vad det handlar om. Den det handlar om får ju verkligen komma till tals, det är vi noga med. Och vi informerar och lyssnar efter att den har tagit in och förstått vad det handlar om. Vi vill alltid ha ett ja ifrån den personen det handlar om Arbetsmetodens förtjänster och hinder Utskrivningssamordnarna menar att de ser bara positiva fördelar med metoden. De kan ibland känna en osäkerhet om det fungerar så bra som det är tänkt när personerna kommer hem med tanke på sjuksköterskebristen m.m. De gör den första utredningen och bedömningen av den hjälp som personen behöver den första tiden efter hemkomsten. De efterlyser en beskrivning av arbetsmetoden i sin helhet och vad de olika yrkesgrupperna har för uppdrag och vad arbetsmetoden ska leda till Gruppintervju med hemgångsmottagare Fem hemgångsmottagare deltog i intervju från Örebro kommun av dessa var en hemgångsmottagare från ett privat företag. De kom från olika hemvårdsgrupper. Tre av de intervjuade var ensamma hemgångsmottagare i sina grupper och de andra två var de flera i deras hemvårdsgrupp. Tre av hemgångsmottagarna fick uppdraget av sin chef, övriga blev valda av sina kolleger. Några kriterier som fanns för att bli hemgångsmottagare var att man hade datakunskap och hade förmåga att arbeta och planera strukturerat. Utskrivningssamordnarna kontaktar hemgångsmottagarna via Treserva och informerar att personen ska komma hem. Hemgångsmottagaren möter oftast upp i personens hem. Det har förekommit vid något enstaka tillfälle att hemgångsmottagaren har ringt eller åkt in till sjukhuset för att träffa personen innan de kommer hem. Det kan finnas en fördel med att hemgångsmottagren kontaktar personen på sjukhuset genom att personen får träffa den som ska möta upp när de kommer hem samt att hemgångsmottagaren får en bild av hur personen mår. En del i metoden är att försöka att stimulera personalen till att arbeta i team och att alla yrkesgrupper, som är aktuella, samlas för att kunna göra bättre bedömningar. Efter de första tre - fyra dagarna när en första planering görs så arbetar de olika yrkesgrupperna var för sig och det är i huvudsak hemgångsmottagaren som gör den första planeringen hemma tillsammans med den enskilde personen. Arbetsterapeuterna får information från sjukhuset via Treserva och har oftast redan varit på plats och gjort de bedömningar och insatser som krävs innan personen kommer hem. 22

23 Jag tycker att det faller sig ganska naturligt. Vi har ju haft lite sköterskekris, det kanske flera har haft, men är det något, för det står ju det att yrkeskategorier ska vara med, om det behövs. Och då har jag bara ringt helt enkelt till sköterskan och frågat, vill du vara med nästa möte, tycker du att det är aktuellt? Och då har de valt att vara det eller inte, om det är mycket mediciner och så. Så har det varit. Sedan tycker jag att de ha tagit eget ansvar, jag har inte behövt ringa och kolla med arbetsterapeuter utan de har ju sina uppdrag också som de har koll på. Och det sista mötet med biståndshandläggaren, det har alltid funkat. Den privata utföraren saknar det gemensamma arbetet i team över yrkesgränserna och de menade att sjuksköterskor och arbetsterapeuter sällan tar kontakt med dem. Det är något som de saknar Fokus på vardagsrehabilitering Fokus på vardagsrehabilitering är en del i arbetssättet och de intervjuade menar att de arbetar även så i de ärenden som inte har utredning i hemmet. Det handlar om att ge hjälp till självhjälp. Jag mötte ju upp många innan det blev så här strukturerat och då har jag ofta sagt det, att vi är ju här för att se till att du kan så mycket som möjligt själv, sedan finns det ju alla variabler såklart men att vi är här för att vi arbetat enligt rehabiliterande arbetssätt Personernas delaktighet Delaktighet är också en del i arbetssättet och hemgångsmottagarna menar även här att det arbetar med delaktighet till alla personer som har hemvård. Det kan vara svårt för den enskilde att veta vad de vill och vad de kan få för insatser. En av hemgångsmottagarna menar att det är bra att det är samma hemgångsmottagare som kommer till personen varje dag för att kunna se förändringar och bygga upp förtroende till den enskilde personen. Upprättande av genomförande planen är ett dokument där den enskilde personen är delaktig och även skriver under och kan styrka det som diskuterats och beslutats. Öppenhet, lyhördhet och dialog är viktiga begrepp som gynnar delaktigheter för den enskilde personen. Det finns hemvårdsgrupper som har flera hemgångsmottagare som går till den enskilde personen eftersom de inte jobbar alla dagar. Det finns hemgångsmottagare som arbetar raka veckor och de går till personen alla vardagar. Det finns två dokument som hemgångsmottagarna ska fylla i och de tycker att dokumenten är bra och det är lätta att fylla i. Det är bra verktyg och skapar ordning och reda. Sjuksköterskan, arbetsterapeuten, sjukgymnast och biståndshandläggaren kan läsa vad hemgångsmottagarna har skrivit och ta del av det för den egna planeringen. Dokumentationen ska användas som ett av flera underlag när den slutliga uppföljningen görs efter 14 dagar. Efter 14 dagar samlas teamet och biståndshandläggaren håller i mötet. Dokumentationen sammanfattas och beslut tas om personen fortsättningsvis vill bo hemma och att svikplatsen avslutas. Oftast så får personen mera tid den första tiden hemma och sedan dras tiden ner allteftersom de återhämtar sig. Det finns även ärenden där den första beviljade tiden är kvar i samma omfattning efter 14 dagar. Efter uppföljningsbesöket tar kontaktpersonen från hemvårdsgruppen över. 23

24 Jag känner väl att vi utgår alltid ifrån hur kunden är, vare sig den har 30 timmar eller 14 timmar så lägger vi väl de besöken som kunden behöver och särskilt under de här 14 dagarna, jag tycker ju att det blir vitsen med det här 14 dagarna, att hitta balansen Metodens förtjänster Metodens förtjänster är enligt hemgångsmottagarna att den enskilde personen ska känna sig trygg och att de får komma hem. Här finns möjlighet att få en bra kontinuitet eftersom tanken är att det ska vara en hemgångsmottagare för varje person. Det blir mera tydligt var personen behöver hjälp med. Det kanske blir mer tydligt vilken hjälp kunden behöver, och inte. Det blir inte tio åsikter utan det blir kunden och en till, att det blir. Ja, och att man arbetar upp ett arbetssätt som passar kunden och så här gör du när du duschar, så här gör vi när vi lägger om eller och att det passar kunden och då för man över det till sina kollegor och skriver ner korrekt att det blir väldigt tydligt på det viset. En annan hemgångsmottagare menade att de kan bli stressigt och hinna dokumentera allt när man inte går till personen varje dag. Det finns inte alltid personal så att man kan sitta ned och dokumentera. Om man skjuter upp det några dagar så kanske man har glömt lite av det som ska skrivas. En annan person menar att de har planerat in tid för dokumentation och det har fungerat bra. Hemgångsmottagarna upplever att personerna som kommer hem från sjukhuset inte uppger att de är oroliga. Det är oftast de anhöriga som är oroliga. De vet att de kan få den hjälp de behöver och då känner de sig lugna, menar de intervjuade. Det inger även en trygghet att veta att det finns en sviktplats att tillgå vid behov. Arbetssättet är tydligt och det finns en struktur för vad som ska ingå. Det skapar en trygghet hos hemgångsmottagarna och de kan bidra med synpunkter om vad den enskilde personen behöver för insatser vid uppföljningen och kan föra personens talan när personerna inte gör det själva. Arbetssättet ger den enskilde individen möjlighet att prova på att bo hemma under trygga förhållanden. Det har varit bra att kunna kontakta projektledarna vid behov, och det är viktigt att det finns någon som man kan fråga Gruppintervju med arbetsterapeuterna Fyra arbetsterapeuter deltog i gruppintervjun. De hade alla gått utbildningen. Arbetsterapeuterna upplever inte att det är så mycket annorlunda i utredning i hemmet mot vad arbetssättet är med personer som inte är inskriven i utredning i hemmet. De har samma arbetssätt oavsett. De får meddelande från utskrivningssamordnarna via Treserva att en person har beviljats utredning i hemmet och att personen i fråga har behov av rehabiliterande insatser eller hjälpmedel från arbetsterapeuterna. Efter att de fått meddelandet så gör de en utredning och en planering av de insatser som personen behöver. I beslutsmeddelandet står det tydligt att personen har beviljats utredning i hemmet. 24

25 Planering för personen som ska komma hem med utredning i hemmet Arbetsterapeuterna får meddelande i Treserva om att personen ska komma hem och de gör en egen planering över de insatser som är aktuella utifrån deras yrkesprofession. Arbetsterapeuterna menar att de inte blir kallade till något planeringssamtal efter tre - fyra dagar utan de blir kallade till uppföljningssamtalet som sker 14 dagar efter att personen kommit hem. Dokumentationen av insatserna i utredning i hemmet görs i de ordinarie dokumentationssystem som arbetsterapeuterna har. De använder blanketten verktygslådan som en hjälp i planeringen och utförandet av insatser. Till uppföljningsmötena som hålls 14 dagar efter att personen kommit hem så deltar oftast arbetsterapeuterna. De menar att det är viktigt att teamet träffas på uppföljningsträffen. Genom att olika yrkeskategorier möts tillsammans med den enskilde så kan en helhetsbild tydliggöras över personen behov. Yrkesgrupperna kan överlappa och komplettera varandra genom att de får kunskap om varandras områden. Vi har vid flera tillfällen blivit kallade till ett uppföljningsmöte. Om vi anser att vi har något att tillföra så är vi med på det mötet Fokus på vardagsrehabilitering Rehabilitering är en viktig del i utredning i hemmet och det är arbetsterapeuternas arbetsområde. Det är inte alla personer som får rehabilitering eftersom de har olika behov. En del är så dåliga att de går in i palliativ vård direkt när de kommer hem. Andra har ett behov av rehabilitering och då görs en bedömning först för att se vad personen klarar och inte klarar. Sedan sätter de tillsammans med personen upp mål för vad personen vill uppnå. 14 dagar är en kort tid för att arbeta med rehabilitering och kunna visa på resultat. Det behövs i regel längre tid för det menar de intervjuade Personens delaktighet Arbetsterapeuterna planerar alltid tillsammans med den enskilde personen. Ofta görs ett träningsprogram tillsammans med sjukgymnasten som patienten får. De går igenom programmet tillsammans och sätter upp delmål för att nå slutmålet. Vi ser tillsammans med den enskilde, deras behov och pratar ihop oss om vad personen i fråga har för mål med sin rehabilitering Arbetsmetodens förtjänster En tanke med utredning i hemmet är att alla yrkesgrupper ska bilda ett team och planera och arbeta tillsammans för att den enskilde individen ska få så bra vård och omsorg som möjligt, menar arbetsterapeuterna. När vi nu sitter här och pratar om metoden så ser vi att det skulle vara bra om teamfunktionen skulle fungera. Som det är nu så träffas inte alla yrkesgrupper tillsammans med den enskilde vid planering. Var och en gör sina bedömningar. 25

26 Metoden har inga hinder som de kan se. Det som ev. brister är att det inte finns en skriftlig information kring hela arbetssättet utredning i hemmet. Det skulle vara bra om helheten beskrivs, att syftet är tydligt formulerat, vad arbetssättet avser att uppnå samt ansvarsområden för de olika yrkeskategorierna. Det skulle underlätta samarbetet i teamet. En av arbetsterapeuterna har haft kontakt med handledaren (projektledaren) vid ett tillfälle för att rådgöra när det fanns oklarheter. Det är mycket värdefullt att få handledning och stöd av en kunnig person i metoden när det finns tveksamheter Med detta arbetssätt blir det en bättre utredning och bättre beslutsunderlag för den enskilde? Arbetsterapeuterna anser att arbetssättet är bra när det fungerar i alla led som det är tänkt. Om man följer arbetssättet så ser de att det leder det till många bra fördelar. En viktig del är att få ihop ett team som tillsammans arbetar för den enskildes bästa. De anser även att hemgångsmottagarna ska få tid för att planera träffar samt att de har möjlighet att vara kontaktperson under de första 14 dagarna Gruppintervju med biståndshandläggare Fyra stycken biståndshandläggare medverkade i gruppintervjun. De arbetade alla på utredningsenheten i Örebro kommun. Det som skiljer det nya arbetssättet utredning i hemmet från ordinarie sätt att arbeta är att uppföljningen av beslut sker snabbare än om man kommer hem från sjukhuset och det är en ordinär uppföljning av beslutet. De intervjuade menar att det är mycket oklarheter kring arbetssättet utifrån rollen som biståndshandläggare. Biståndshandläggarna fick en kort introduktion av arbetssättet av projektledarna. De efterlyser ett skriftligt material med information om vad arbetssättet ska leda till och hur man ska jobba. I materialet bör även finnas information om vad alla yrkesgrupper, som är involverade i utredning i hemmet har för uppdrag och vad det ska leda till. De understryker vikten av att kunna se helheten i arbetssättet. De anser att det är viktigt att alla yrkesgrupper tillsammans arbetar för den enskildes bästa så att hemkomsten blir så bra som möjligt. Det uppdraget som biståndshandläggarna har är att kalla teamet till en uppföljning efter 14 dagar, för att se hur det fungerar hemma, och sedan göra en biståndsbedömning av de insatser som personer behöver i fortsättningen Planering för person som ska komma hem med utredning i hemmet Biståndshandläggarna får meddelande om att personen har lämnat sjukhuset och att de har beviljats utredning i hemmet. Biståndshandläggaren kallar teamet till uppföljning inom 14 dagar. De förbereder sig genom att titta på journalanteckningar och de dokument som hemgångsmottagarna har fyllt i för att få information om vad som har hänt i ärendet. Ibland är det så att behovet inte har förändrats så mycket under de 14 dagarna men det måste ändå göras ett nytt omsorgsbeslut och då upphör utredning i hemmet. Hemgångsmottagarna ska fylla i två dokument som fungerar som underlag för biståndsbedömarna. Dessa dokument kan vara till viss hjälp, menar det intervjuade. Det är ca hälften av personerna som inte har dessa dokument ifyllda. 26

27 Det är inte alltid som hela teamet träffas vid uppföljningen. Hemgångsmottagaren deltar alltid och oftast kommer arbetsterapeuten och ibland sjuksköterskan. I början när de första personerna kom hem och biståndshandläggarna kallade till uppföljningsmöte visade det sig att inte alla hunnit gå utbildningen vilket medförde att det fanns oklarheter. Biståndshandläggarna informerades inte om att de andra yrkesgrupperna hade dokument som de skulle fylla i tillsammans med den enskilde Fokus på vardagsrehabilitering Biståndshandläggarna ser att det ser olika ut beroende på personens behov. Det finns exempel på där både sjukgymnast och arbetsterapeut är inkopplade och att de påbörjat vardagsrehabilitering. Det finns även exempel där det inte finns några inslag av vardagsrehabilitering. Två veckor är en kort tid om man ska utvärdera vad rehabiliteringen lett till. Det tar tid för den enskilde att komma tillrätta i hemmet, rehabiliteringsmål ska sättas upp och rehabiliteringen ska påbörjas m.m. Biståndshandläggarna menar att det kan vara tight att hinna utvärdera efter två veckor. Två veckor efter hemkomst och göra ett nytt beslut kan ibland upplevas som att det är för kort tid. Den enskilde personens delaktighet är en annan viktig del i arbetssättet. Biståndshandläggarna menar att de alltid försöker att få den enskilde personen delaktig i de beslut som fattas så de gör inte på något annat sätt i utredning i hemmet. Det är ju den enskilde personen som är i centrum och som vi i huvudsak pratar med sen får vi ju påfyllnad från de andra yrkeskategorierna så att man tillsammans försöker att skapa den hör bilden kring hur det ser ut hemma Arbetssättets förtjänster Biståndshandläggarna menar att arbetssättet är bra genom att flera har möjlighet att kunna komma hem istället för att komma till korttidsplats. Genom att personerna kan få mera hjälp under de första 14 dagarna inger det trygghet samt att det finns tillgång till sviktplats nom 24 timmar om det inte skulle fungera hemma. En stor fördel är när det är samma hemgångsmottagare som går till den enskilde personen hela tiden och att de dokumenterar kontinuerligt samt att alla yrkesgrupper samlas vid uppföljningen efter 14 dagar. Då kan en gemensam planering göras där de olika professionernas kunskaper kan haka i varandra. Då blir det bra underlag och beslut menar biståndshandläggarna. Ett hinder som anges är att det inte finns tillräckligt med sjuksköterskor vid uppföljningen. Det är viktigt med implementeringen och att det blir bra från början. Ordentligt med utbildning, information och vad som är allas uppdrag och vad som förväntas av oss. Hur vi ska samverka med övriga yrkeskategorier bör också framgå..alltså att vi vet våran roll i det här. Att det ska vara klart och tydligt, att det finns styrdokument som styr vårt arbete och att vi vet vad som förväntas av andra yrkeskategorier. 27

28 13 Avslutande diskussion och slutsatser 13.1 Hur har arbetssättet fungerat? Det innebar svårigheter att genomföra utbildningen på grund av den omorganisation som genomfördes i Örebro hemvård under tiden som utredning i hemmet startade. De medförde att mycket energi låg på omorganisationen istället för att fokusera på utbildningstillfällena. Chefer anmälde inte sina medarbetare till utbildningstillfällena som gavs vilket innebar att det blev ett ojämnt deltagarantal samt att extra tillfällen fick sättas in. Utskrivningssamordnare och biståndshandläggare har inte deltagit i utbildning som orsak angavs att deras arbetssätt inte skildes nämnvärt från utredning i hemmet. Deltagarantalet i steg 2 är lägre än i steg 1 vilket tyder på att utbildningen inte prioriterats. I Steg 2 var avsikten att teamarbetet skulle stärkas genom erfarenhetsutbyte samt att skapa en helhetsbild kring den enskilde. Syftet med erfarenhetsutbytet var att få kunskap om de olika yrkesgruppernas kompetensområden och hur de kan förstärka och komplettera varandra för att få en förståelse för hela processen utredning i hemmet. Utifrån resultat i intervjuer framkommer att personal fått insikt i att det finns brister i teamarbetet och detta bör stärkas, detta styrks även av Efraimson (2005). Detta hade kunnat uppnås om fler hade gått steg 2 och att steg 3 inte hade ställts in utan genomförts. Omfattningen av personer som kommer hem med utredning i hemmet är lägre än beräknat, det motsvarar antalet i Trygg hemgång I utredning i hemmet uppskattades att en ökning skulle ske vilket visar sig inte blivit så i realiteten. En reflektion kring detta är att när korttidsplats har funnits tillgänglig har det beviljats i större utsträckning än utredning i hemmet. Det har framkommit att det finns en oro för att personerna inte ska få den hjälp de är i behov av i hemmet, främst på grund av sjuksköterskebrist. Det är stor variation i kontinuiteten, från tre till 43 personer som besöker personen i hemmet under de första 14 dagarna. Tanken med metoden är att det ska vara en person, hemgångsmottagaren, som gör de flesta besöken i hemmet och ansvarar för att det blir ett bra underlag för fortsatt vård, omsorg och rehabilitering. Det krävs en mer noggrann planering runt personer som får utredning i hemmet för att få en bättre kontinuitet. Möjligheten till att få en sviktplats om det inte fungerar hemma har en stor betydelse för de äldres trygghet att våga åka hem istället för att ansöka om korttidsvård. Utav de 151 personer som kom hem med utredning i hemmet är det endast 17 personer som nyttjade sviktplats. Tio av 17 som nyttjade sviktplatserbjudandet beviljades vård- och omsorgsboende under korttidsvistelsen. Ett antagande kan vara att om utredning i hemmet inte funnits hade fler personer beviljats korttidsplats. I intervjuer och dokumentation framkommer att önskemålen är att komma hem och återgå till vardagliga rutiner. Forskningen visar att det har stor betydelse att den äldre känner sig trygg när hen kommer hem från sjukhuset, att det finns en individuell planering och möjlighet att få annan hjälp (sviktplats) om det inte fungerar hemma (Löfqvist, 2014). 28

29 För att få full effekt av arbetsmetoden är det viktigt att få till en fungerande dokumentation. Tid måste planeras och avsättas för dokumentation. I utvärderingen framgår att det finns brister i dokumentationen, en åtgärd som gjorde att det förbättrades något var att godkänd dokumentation krävdes för att få ersättning. Samtalsguiden och gemensam planering är viktiga dokument där det krävs att den enskilde är delaktig och får påverka innehållet i sin vård, omsorg och rehabilitering. Dokumenten är även viktiga verktyg för uppföljning samt att berörda yrkeskategorier kan ta del av dem. Målsättningen är att en uppföljning av omsorgsbeslutet ska göras på planeringssamtalet inom 14 dagar. Resultatet visar att flertalet har fått en uppföljning inom den tiden. Resultatet visar även att antalet beviljade timmar minskade för flertalet vid uppföljningssamtalet. Den genomsnittliga minskningen för hela gruppen är 5 timmar/person. Ett antagande är att genom att ha en strukturerad planering med tidiga insatser och tydliga målsättningar skapas förutsättningar för tidig uppföljning så att rätt insatser sätts in vilket gynnar återhämtningsprocessen. Styrkan i arbetssättet är det gemensamma teamarbetet där den enskilde individen och aktuella yrkesprofessioners olika kunskaper tas tillvara i planering och uppföljning. Genom att organisera utifrån de äldres behov istället för organisationens regler och rutiner skapas delaktighet för den enskilde att få rätt vård, omsorg och rehabilitering. Att arbeta processinriktat de 14 första dagarna ger möjligheten att identifiera och sätta in rätt resurser tidigt vilket leder till att det går att minska tid vid uppföljning. Detta överensstämmer till stor del med Kajonius (2015) resultat. Granskning av 25 samtalsguider visade att den största farhågan var rädsla för att ramla på grund av yrsel och nedsatt balans. Flertalet angav att de hade problem med sömnen vilket främst berodde på smärta. De flesta kände sig glada, mådde bättre och var mer motiverade till att klara sin vardag sedan de kom hem. Flertalet upplevde trygghet i hemmet, det berodde främst på att de fick den hjälp de behövde från hemvård och anhöriga. De hade god matlust vilket blivit bättre sedan de kom hem. Kostnader för projektet har blivit lägre än beräknat i budget. Det beror på att färre personer än beräknat kom hem med utredning i hemmet. Färre medarbetare utbildades och utbildningskostnaden delades med pilotprojektet kognitiva stödteam. Vid granskning av beviljade timmar noterades en genomsnittlig minskning av 5 timmar person/vecka vilket antas bero på en snabbare uppföljning av biståndsbeslut i utredning i hemmet jämfört med en normal uppföljning efter 30 dagar Vilka för och nackdelar ser de äldre när de utreds enligt det nya arbetssättet? Alla intervjuade upplever att arbetssättet varit bra. Planeringen inför hemgång uppfattades olika, några kommer inte ihåg att de varit på en planering medan andra tycker att den varit bra. Orsak till detta kan ha påverkats av personens hälsotillstånd i samband med utskrivningsplaneringen. Några personer upplever att det var en bra planering på sjukhuset med information om arbetssätt och sviktplats. De kände sig trygga med informationen om arbetssättet och kände en förvissning om att de skulle få den hjälp de behövde då de kom hem. Uppföljningen efter 14 dagar kommer de flesta ihåg som ett bra samtal där de kände sig delaktiga. Alla intervjuade menar att de kände en stor trygghet i att personal från hemvården mötte upp dem när de kom hem. Löfqvist (2014) visar i sin studie att det bidrar till trygghet när någon möter upp och ordnar med praktiska saker i samband med hemkomst efter sjukhusvistelse. Enligt den studien har slutsatsen dragits att trygghet har en överordnad betydelse för äldre och anhöriga vid hemgång efter sjukhusvistelse. Studien visar också på att en hög kontinuitet den första tiden har stor betydelse. 29

30 I arbetssättet utredning i hemmet är kontinuitet en viktig del, hemgångsmottagaren ska få huvudansvaret och göra de flesta besöken under de första 14 dagarna. De intervjuade är mycket positiva till att möta så få personer som möjligt den första tiden i hemmet, vilket visar på liknande resultat som i Löfqvists (2014) studie. Kajonius (2015) visar i sin avhandling att arbetsprocessen, hur arbetet genomförs, har stor betydelse för de äldre och att bemötande, trygghet, tidstillgång och personalen skattades högst i studien samband med att de äldre får hjälp från hemvården. Studien visar även att de äldre upplevde mera nöjdhet när omsorgen organiseras efter de äldres behov i högre grad än till verksamhetens behov. I arbetssättet utredning i hemmet ingår dessa som prioriterade områden. De intervjuade upplever att de fått den hjälp de behöver från de olika yrkesgrupperna var för sig. De ger exempel på insatser såsom förskrivning av hjälpmedel, träningsprogram och provtagning. Arbetssättet förespråkar att teamet ska samarbeta och att den enskilde ska vara en del i teamet. Av intervjuerna framgår att den äldre personen inte träffat alla teammedlemmar vid samma tillfälle Hur upplever de möjligheten att vara delaktig och känna trygghet? Arbetssättet skapar förutsättningar för de äldres delaktighet genom planerings- och uppföljningssamtal. Samtalsguide och individuella plan används för att planera gemensamma mål utifrån personens önskemål och behov. I dessa moment är det viktigt att personalen skapar förutsättning för personens delaktighet. Utifrån intervjuerna framkommer att personerna upplever att de varit delaktiga och kunnat påverka de insatser de fått genom hela processen från utskrivnings- till uppföljningssamtal. Petersson (2009) skriver att det är viktigt för den enskilde att få vara delaktig och få uttrycka sina behov och upplevelser för att insatsernas utformning ska motsvara personens behov och önskemål. När personen får vara delaktig ökar måluppfyllelse och återhämtningsprocess. Delaktighet skapas genom att personal bjuder in person till dialog enligt Petersson (2009). För att uppnå detta behöver personal känna trygghet i sig själv och inte känna behov av att hävda sin professionalitet. En annan studie (Hedberg 2008) visar att det finns risk att de professionella dominerar i vårdplaneringssamtalet, i dessa fall söker personen allians med sina närstående. I ett exempel från intervjuerna där dialog inte fungerat bra har anhörigas synpunkter varit framträdande vilket har påverkat personens delaktighet och därmed har inte insatser motsvarat personens önskemål och behov Vilka för och nackdelar upplever medarbetarna med det nya arbetssättet? Utskrivningssamordnarna tycker metoden är bra och skulle kunna erbjudas till alla som skrivs ut från sjukhuset och är i behov av hemvård. De tycker i vissa fall att det är svårt att bedöma om person kan åka hem eller ska beviljas korttidsplats. Vid dessa fall är det positivt att personen kan gå hem och prova med möjlighet till sviktplats om det inte fungerar. De anser även att utredning i hemmet öppnar upp för att flera vågar åka hem och att de känner sig trygga med att veta att de får all den hjälp som de behöver den första tiden. 30

31 Hemgångsmottagare har en viktig roll under de första 14 dagarna efter sjukhusvistelse. De ansvarar för att ta fram underlag och dokumentera personens önskemål. Detta underlag ska vara till hjälp för personen och övriga i teamet. Hemgångsmottagarna uppskattar att metoden är strukturerad och att det finns tydliga dokument och mallar som utgör ett hjälpmedel i deras arbete. De upplever att de är mer involverade i utredningen genom att de tar fram underlag och genom detta får de mer kunskap som de kan bidra med vid uppföljningssamtalet. De lyfter även möjligheten att skapa relation och öka kontinuiteten genom att som hemgångsmottagare göra de flesta besöken. De menar vidare att det blir tydligare med det nya arbetssättet vad den enskilde personen behöver hjälp med samt att de utför arbetena i större utsträckning efter personen egna önskemål kring hur uppgifterna ska lösas. Den första planeringen i hemmet görs i huvudsak av hemgångsmotagaren och den enskilde personen. Det är ovanligt att övriga i teamet finns med. Arbetsterapeuterna tolkar att de redan utför de moment som ingår i utredning i hemmet. De ser en fördel med arbetssättet men samverkan mellan de olika yrkeskategorierna i teamet behöver förbättras. En viktig del är att få ihop teamet som tillsammans arbetar för den enskildes bästa. I dag görs en stor del av bedömningen inom respektive yrkesgrupp istället för att samlas och göra det gemensamt på planeringssamtalet. Om man följer arbetssättet så ser de att det leder det till många bra fördelar. Biståndshandläggarna uppger att en stor fördel med arbetssättet är att samma hemgångsmottagare går till personen och de dokumenterar kontinuerligt. Dokumentationen blir användbar för biståndshandläggarna när de gör uppföljningen. Vid uppföljningen efter 14 dagar ska alla yrkesgrupper som personen har behov av samlas. Biståndshandläggarna anser att det är viktigt att en gemensam planering görs där de olika professionernas kunskapsområden kan haka i varandra för att få en helhetsbild. Det ger ett bra underlag och beslut menar biståndshandläggarna. Det är ett förbättringsområde att samla alla yrkesgrupper vid uppföljningssamtalet. En skillnad med det nya arbetssättet är att uppföljning av beslut sker tidigare. Den enskilde personens delaktighet är en annan viktig del i arbetssättet. Detta bekräftas även i Mellström, (2006:42) studie om vikten av att en helhetsbild skapas i utredningen. Alla personalkategorier förutom hemgångsmottagare efterfrågar ett samlat dokument där det framgår vad syftet är med arbetssättet samt vad alla yrkesgrupper har för ansvarsområden för att kunna få en helhetsbild av arbetssättet. Projektledare har stöttat i process, dokumentation och demens. Alla personalkategorier som blev intervjuade menar att de alltid försöker att få den enskilde personen delaktig så det har inte förändrats genom utredning i hemmet. En reflektion är ändå att det strukturerade arbetssättet skapar förutsättningar och ger bättre möjligheter för personalen att arbeta med delaktighetsfrågor. Framförallt hemgångsmottagaren bidrar till ökad delaktighet för personen samt att de blir mer delaktiga i teamarbetet. Den största fördelen med utredning i hemmet är att metoden ger en bättre möjlighet att erbjuda individen rätt insats i rätt tid och på rätt plats efter sjukhusvistelse. Erfarenheter visar att metoden i sig, och vetskapen att det finns möjlighet att komma in på en sviktplats om hemsituationen blir ohållbar, skapar en trygghet som ger goda möjligheter att vara kvar i hemmiljö. Det är däremot viktigt att vara medveten om att utredning i hemmet inte kan ses som en isolerad metod utan är en del av en större process. Metodens positiva effekter förutsätter att andra delar i vårdkedjan fungerar. Om någon annan länk i kedjan inte håller uppnås varken de positiva effekterna för den enskilde eller de förväntade ekonomiska effekterna. 31

32 Referenser Lindelöf, M. & Rönnbäck, E. (2004). Att fördela bistånd- om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen (Akad avh), Institutionen för socialt arbete vid Umeås universitet. Janlöv, A-C., Rahm Hallberg, I. & Pettersson, K. (2005). Older persons experience of being assessed for and receiving public home help: do they have any influence over it?. Health and social care in the community, 14, (s.26-36). Andersson, K. (2007). Omsorg under förhandling Om tid, behov och kön i en föränderlig hemtjänstverksamhet. (Akad avh), Institutionen för socialt arbete vid Umeå universitet. SFS (2001:453). Socialtjänstlagen SFS (1982:763). Hälso- och sjukvårdslag SFS (1990:1404). Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso och sjukvård SFS (2017:612). Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Kajonius, P.J. (2015). An Inquiry into satisfaction and variations in user oriented elderly care. Department of psychology, (Akad avh), University of Gothenburg, Sweden Löfqvist, A. (2014). Trygg hemgång i samband med utskrivning från sjukhuset: Blekinge Tekniska Högskola, Fakulteten för hälsovetenskaper, Institutionen för hälsa. Magisterarbete Socialstyrelsen Lagstiftning inom vården och omsorgen om äldre. Likheter och skillnader mellan socialtjänst- och hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen Socialstyrelsen (2015). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen Efraimsson, E. (2005). Vårdplaneringsmötet: en studie av det institutionella samtalet mellan äldre kvinnor, närstående och vårdare. Avhandling vid Institutionen för Vårdvetenskap, Umeå universitet. Hedberg, B., Johanson, M., Cederborg, A.C. (2008). Communicating stroke survivors health and further needs for support in care-planning meetings. Journal of Clinical Nursing, 17, doi: /j x Örebro kommun (2015) Utredning i hemmet en utveckling av trygg hemgång. Rapport Sov 355/

33 Bilaga 1 Steg för steg - Utredning i hemmet Namn: Personnummer: Efter utskrivningsplanering på sjukhuset får omvårdnadsutförare, biståndshandläggare, boendesamordnare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast meddelande om hemkomst av utskrivningssamordnare. Planera hemkomst Chef Ansvarar för att hemgångsmottagare utses och namn dokumenteras i verkställighetsjournal Hemgångsmottagare Kontakta kunden via telefon eller besök på sjukhuset för att planera hemkomst Exempel på frågor till avdelningen: Hur är hemresan planerad? Tid? Färdsätt? Kommer alla hjälpmedel med i transporten? Exempel på frågor till personen: Överenskommen tid för att möta upp hemma Ska anhöriga kontaktas? Finns nyckel till bostaden när kunden kommer hem? Har kunden ytterkläder och skor på sjukhuset? Hur kommer kunden från transporten och in i lägenheten? Trappor, hjälpmedel? Dokumentera i verkställighetsjournal Att kontakt tagits och vad ni kom fram till i samtal. Bedöm tidsåtgång för att möta upp i hemmet och planera in ett besök på ca 2-3 timmar Sjuksköterska och Arbetsterapeut Samla information om kunden och gör bedömning om besök behöver ske direkt vid hemkomst eller om det räcker att komma nästa dag. Sjukgymnast Samla information om kunden och gör bedömning av eventuell insats. Hemkomst Hemgångsmottagare Möt upp vid hemkomst Se bland annat över: Finns mat? Kan kunden ta mat och dryck? Handla vid behov. Larm fungerar det och kan personen larma? Fungerar förflyttningar, resa sig i/ur fåtölj/soffa/stol/säng/rullstolskörning? Är telefonen inom räckhåll samt finns aktuella telefonnummer? Finns möjlighet att stänga av/på Tv och radio vid behov? Använd dokumentet "Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning" för att ta reda på vad som är viktigast för personen just nu. Vidta eventuella åtgärder utifrån det som framkommit i samtalet och rapportera vidare till sjuksköterska och arbetsterapeut. 33

34 Påbörja besöksplan/genomförandeplan Bestäm tider för besök, kundens hemgångsmottagare gör i första hand besöken. Boka in ett planeringssamtal senast 3 dagar efter hemkomst. Meddela tid till sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast så att de kan göra bedömning om de ska delta på mötet. Dokumentera i verkställighetsjournal Att personen har kommit hem och andra viktiga observationer t.ex. initiativlöshet och fallrisk Dokumentera i mall "Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning" dokumenteras i mall som finns på samma ställe som genomförandeplan i Treserva. Döp den till "Samtalsguide" så är den lätt att hitta sedan. Skrivskydda när du är klar så att dokumentet blir en journalhandling. Sjuksköterska och Arbetsterapeut Ta del av "Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning", dokumentera aktuell status, och upprätta vårdplaner som är relevanta utifrån personens behov. Bedöm om du behöver vara med vid planeringssamtalet och meddela hemgångsmottagare. Planeringssamtal - ska ske senast 3 dagar efter hemkomst då syftet är att planera för de första veckorna hemma Gör en individuell plan använd dokumentet 'Gemensam planering och utvärdering av stöd i hemmet " som underlag används dokumentet "Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning" som fylldes i samband med hemkomst. Hemgångsmottagaren ska delta, övriga yrkeskategorier deltar utifrån personens behov. Dokumentera i verkställighetsjournal Att ni haft samtalet och vad ni kom fram till. Dokumentera i mall 'Gemensam planering och utvärdering av stöd i hemmet "dokumenteras i mall som finns på samma ställe som genomförandeplan i Treserva. Döp den till "Gemensam planering" så är den lätt att hitta sedan. Skrivskydda när du är klar så att dokumentet blir en journalhandling. Utredning Teamet prioriterar vad som ska göras utifrån planeringssamtalet se grund- och fördjupad utredning i "Verktygslådan". Uppdatera besöks- och genomförandeplan kontinuerligt. Skriv in kunden i "Rehab i hemmet". Uppföljning tillsammans med biståndshandläggare ska göras ca 14 dagar efter hemkomst. Hemgångsmottagare ansvarar för att meddela biståndshandläggare om uppföljning kan ske tidigare. Uppföljning - ca 14 dagar efter hemkomst Hemgångsmottagaren och biståndshandläggare ska delta, övriga yrkeskategorier deltar utifrån personens behov. Följ upp planeringssamtalet och sätt nya mål. Följ upp "Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning" som ni gjorde i samband med hemkomst och "Gemensam planering och utvärdering av stöd i hemmet " som ni gjorde på Planeringssamtalet. Biståndshandläggaren följer upp och personen har möjlighet att göra en ny ansökan. Dokumentera i verkställighetsjournal Att ni haft samtalet och vad ni kom fram till. Skapa en genomförandeplan alternativt uppdatera befintlig genomförandeplan. Dokumenten "Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning" och "Gemensam planering och utvärdering av stöd i hemmet" fylls i på samma ställe som genomförandeplan i Treserva. De finns även som dokument som kan skrivas ut och tas med till kunden. Kommunal utförare hittar dokumenten på intranätet under självservice & support-handböcker-vård och omsorg. Privat utförare hittar dokumenten på under valfrihetssystem. 34

35 Bilaga 2 35

36 36

37 Bilaga 3 37

38 Bilaga 4 Verktygslåda Grundutredning utredning i hemmet Huvudansvarig Egenbedömning Samtalsguide som stöd för utredning och uppföljning Hemgångsmottagare Riskbedömning med stöd av Senior Alert RAPS (Risk Assessment Pressure Sores) Sjuksköterska SKLs patientsäkerhet nutrition Sjuksköterska SKLs patientsäkerhet fall Arbetsterapeut ROAG (Revised Oral Assessment Guide) Sjuksköterska Blåsdysfunktion Sjuksköterska Aktivitet/delaktighet COPM (Canadian Occupational Performance Measure) Arbetsterapeut ADL-taxonomin med kognitiva checklistan Arbetsterapeut Läkemedel Uppföljning av aktuell läkemedelsbehandling Sjuksköterska Fördjupad utredning Grundutredningens resultat kan visa på behov av fördjupad utredning. Då kan följande "verktyg" vara till hjälp. Hälsotillstånd EQ5D (Euroqol) Sjuksköterska Hälsoindex Sjuksköterska GDS-20 (Geriatric Depression Scale) Sjuksköterska PHASE-20 eller PHASE-Proxy Sjuksköterska ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) Sjuksköterska Nutritionsutredning Sjuksköterska Kroppsfunktion/anatomisk struktur MMSE-SR och Klocktest (Mini mental State examination) Arbetsterapeut NPI-NH Sjuksköterska MoCA (Montreal Cognitive Assessment) Arbetsterapeut KSB (Kognitivt screening batteri) Arbetsterapeut Alberts test Arbetsterapeut Qualid Hemgångsmottagare VAS (Visuell analogisk skala) NRS (Numeric rating scale) Sjuksköterska Abbey Pain Scale Sjuksköterska Aktivitet/Delaktighet Uppresningar 30 sek (Chairstand) Sjukgymnast TUG (Timed Up and Go) Sjukgymnast FAC Sjukgymnast SWWT (Stop Walking While Talking Test) Sjukgymnast Läkemedel SMA (Safe medication assessment) Sjuksköterska Övrigt Riskanalys Utses utifrån varje situation! Beteendeschema (sömn, oro, vandring, skriker mm) Sjuksköterska 38