Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg

Transkript

1 BILAGA TILL VERKSAMHETSBERÄTTELSEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg Pilträdets servicehus År 2011 Ansvarig för innehållet Verksamhetschef för 29 HSL Odini Nzeribe Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) Kerstin Callinggård och Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings (MAR) Linnea Svanström Leistedt 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Bilagor Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Vid den årliga kvalitetsuppföljning gällande hälso- och sjukvården på Pilträdets Servicehus används kvalitetsinstrumentet QUSTA. En sammanfattning av resultatet visar på en del förbättringsområden bland annat dokumentationen och uppföljningen kring inkontinens, trycksår samt mun- och tandhälsovård. Goda parametrar i uppföljningen är hur man jobbat med nutrition, fall och fallskador samt avvikelsehantering. I år är det genomsnittliga resultat 85 % i kvalitetsuppföljningen föregående år låg genomsnittet på 83 % som mått på god kvalitet. Vi har under det gångna året blivit bättre på att göra riskbedömningar. När det gäller urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar så har det ökat med 19 % dock är det en bit kvar till önskad nivå. Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen visar upp ett bra resultat man har åtgärdat många av förra årets brister. Inkomna avvikelser för perioden har minskat jämfört med samma period Under perioden har 1 avvikelse föranlett anmälan enligt Lex Maria. Ytterligare ett område som fortfarande behöver förbättras är rutinpärmen det skall vara ett levande dokument. Rutiner måste hållas levande, ses över och ständigt uppdateras för att uppnå standard för de riktmärken som utgör godkänd kvalitet. Det underlättar även för nyanställd personal att sätta sig in i arbetet. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för förvaltningens hälso- och sjukvård är att patienterna ska: 1. ha självständighet och integritet, 2. få god personlig omvårdnad och specifik vård, 3. känna sig trygga, 4. vara välnärda, inte falla eller få trycksår samt 5. få en hälsobefrämjande vardag Mål för verksamheten på Pilträdets Servicehus: 1. Alla boende med inkontinenshjälpmedel utreds. 2. Att minska antalet förskrivna läkemedel per boende. 3. Att minska risken för fall och därmed även fallskador. 4. Inga trycksår skall uppstå under tiden du vistas på Pilträdets servicehus. 5. Vid nedsatt funktionsförmåga efter sjukhusvistelse återgå till tidigare funktionsnivå. Strategier för patientsäkerhetsarbetet: Huvudmålet med vårt patientsäkerhetsarbete är att riskförebyggande jobba med att eliminera undvikbara risker, skador och därmed förknippat lidande. Därför jobbar vi systematiskt och analytiskt med följande områden: Brister i läkemedelshantering/användning. Brister i vårdhygien. Fallskador Brister i informationsöverföring. Brister i kommunikation patient/personal/annan vårdgivare Brister i vårdkedjan. Inkontinens Läkemedelsgenomgångar Trycksår och sårbehandling Nutrition Samtliga prioriterade riskområden beaktas samtidigt och det jobbas systematiskt med uppföljning och förbättring. En viktig del av det strategiska arbetet är att ha en god samverkan med patienten/ den boende. Vården blir säkrare om den boende involveras och får kunskap så att han/hon kan bli övervakare av den egna vårdprocessen. På så sätt kan den boendes och närståendes kunskaper och erfarenheter bättre tas tillvara. Samverkan med läkarorganisationen är en viktig del i att säkra vården. Vi har ett samverkansavtal som tydliggör ansvarsområdet och vilka rutiner vi följer för att säkra en god vård. Vi har regelbundna möten med representanter från läkarorganisation. 4

5 Uppföljning av effektmål och övergripande mål görs av MAS och MAR en gång per år och löpande under året av enhetschefen och representanter ur den paramedicinskagruppen och sjuksköterskegruppen. MAS och MAR gör årligen en syn av verksamheten och använder då sig av kvalitetsinstrumentet QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar). Instrumentet består av ett antal kvalitetsfrågor avseende hälso-och sjukvården inom stadsdelsförvaltningens särskilda boendeform. Den består av en del frågor som regleras enligt förordningar och en del med frågor som berör vård och behandling. I QUSTA ingår även ett dokumentationsuppföljningsinstrument för omvårdnadsjournaler. QUSTA fastställer sedan en gräns för vad som är en godkänd kvalitetsnivå. Vid besöken utförs även en syn av verksamhetens lokaler och utrymmen ifråga om hygien och ordning. Man ser över medicintekniska produkter samt förrådshanteringen. Personalens bemötande och arbetssätt granskas visuellt. Man intervjuar personal kring arbetssätt och rutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Stadsdelsdirektör och avdelningschef för äldreomsorg ansvarar för att patientsäkerhetsberättelsen delges nämnd Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att i verksamheten bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. MAS och MAR har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 24 och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3. MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS/MAR i egen regi har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att i sitt yrkesutövande skyldighet att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. 5

6 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I patientsäkerhetsarbetet finns MAS/MAR regler och lokala skriftliga rutiner för att förebygga vårdskador. Årligen följs verksamhetens rutiner genom QUSTA kvalitetsuppföljning. Målet med QUSTA är att säkerställa en minimigräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå skall det lyftas fram i rapporten, och om det finns brister anges dessa på en separat åtgärdsplan. Verksamhetschefen får en återkoppling av MAS/MAR och resultatet från genomgången av QUSTA återförs i en skriftlig rapport som resultera i en handlingsplan som verksamheten upprättar. Alla inkomna avvikelser rörande läkemedel och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden mm utgående från hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser följs upp på team möten där alla yrkeskategorier deltar. Sjuksköterskorna registrerar infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som redovisas till MAS varje månad. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamhetsuppföljning Verksamheten har under året följts upp av MAS/MAR. Resultatet av uppföljningen resulterade i en rapport och utifrån den har verksamheten tagit fram en handlingsplan som sedan följs upp av MAS/MAR. Infektionsregistrering Sjuksköterskorna har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) till Mas en gång i månaden. Senior alert Sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnaster och omvårdnadspersonal har fått en genomgång av systemet i fokus på teamarbete, varför man registrerar i systemet osv. Samtlig legitimerad personal har ytterligare fått en fördjupad utbildning då fokus las på själva registreringen i systemet. Två personer på enheten kommer fungera som handledare. Apoteksgranskning Apoteket har under året granskat läkemedelsförråden. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och följer även upp föregående års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 Framförallt använder vi QUSTA som ett internt revisionsinstrument. Egenkontroll genom att vi vart tredje månad kontrollerar alla signeringslistor och räknar alla luckor för att se vad bristerna finns. Egenkontroll genom att vi vart tredje månad under en dag kontrollerar om alla följer basala hygienrutiner. Resultat av QUSTA uppföljning, jämfört med 2010 och Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av MAS/MAR. Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska och paramedicinare för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS och MAR besöker sedan vårdoch omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda. MAR följer upp de områden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng. Pilträdet har inte någon enhet för demenshandikappade och uppnår maximalt 260 poäng. Kvalitetsuppföljningar ska stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidare- utveckling. Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i procent under åren Pilträdet 85 % 82 % 83 % 7

8 Resultat av QUSTA 2011 Resultat av uppföljningen är en redovisning av samtliga kvalitetsområden i QUSTA år Rutinpärm Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enligt QUSTA. Rutinerna ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den. Övrig personal ska känna till MAS/MAR regler. Pilträdet har utvecklat rutinerna mycket sedan föregående uppföljning men att hålla rutiner levande är ett ständigt arbete. Viktigt att pärmen hålls uppdaterad 1. Läkarkontakt. Det skall på äldreboenden finnas regler för hur personalen skall kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna skall vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de skall vara kända av all berörd personal. Förbättringsåtgärd Initiera och förbättra direkt samverkan mellan arbetsterapeut, sjukgymnast och läkare Tydligare rutin om var man kan hitta aktuella telefonnummer till läkare mm. 2. Läkemedelshantering Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, masens regler och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen skall göras årligen, eventuella brister skall åtgärdas inom tre månader. 8

9 Förbättringsåtgärd OBS! Läkemedelsrum och förbandsrum måste städas och struktureras upp. Viktigt att följa listan på förbandsmaterial så att det inte blir en massa onödigt förband hemma som sedan inte används. Viktigt att signera inte vid överlämnandet av läkemedel. Det finns luckor på signeringslistorna, då framförallt eftermiddagar och kvällar. Patientsäkerhetsarbete: Egenkontroll, att vid var tredje månad kontrollera alla signeringslistor och räkna alla luckor för att se vad bristerna finns. Handlingsplan Sjuksköterskorna städar och strukturer upp läkemedelsrummet. De inventerar förbandsmaterialet och beställer efter behov. Egenkontroll osignerade mediciner görs en gång per kvartal. Reslutat tas upp på teamträffar och på arbetsplatsmöten. Ständig påminnelse/information kring dokumentation och signering av läkemedel erhålls vid dessa möten. 3. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar. Förbättringsåtgärd Fungerar 4. Avvikelse På alla äldreboenden skall det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. Kvalitetssystemet skall innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för vårdskada eller en allvarlig vårdskada skall alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden skall återkopplas till personalen. Förbättringsåtgärd Viktigt att sjuksköterskorna i det mobila teamet för in sina avvikelser. Chef får följa upp avtalet 5. Medicinteknisk produkt (MTP) Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna ska provas ut av sjukgymnaster, arbetsteapeuter eller sjuksköterska. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det 9

10 bland annat ska anges hur ofta översyn/kontroll ska ske för att produkten ska vara säker. Förbättringsåtgärd Lokal rutin bör kompletteras med ansvarsfördelning. Inventarieförteckning ska kompletteras med MTP grad 1 som sjuksköterska ansvarar för. Handlingsplan Paramedicinarna ansvarar för att uppdatera inventarieförteckningen med MTP grad 1 som sedan sjuksköterskorna ansvarar för. De upprättar även en lokal rutin. 6. Hygien Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är viktigt att arbeta utefter basala hygienrutiner. Förbättringsåtgärd Alla händer och underarmar var inte fria från smycken och klockor. Viktigt att skyddsutrustning och handsprit alltid används och inte bara ibland. Skåp inköpta för personals handhygien men inte i bruk ännu. Tänka på att inte gå mellan omvårdnadsarbete och iordningställande av mat. Patientsäkerhetsarbete: Egenkontroll att var tredje månad under en dag kontrollera om alla följer basala hygienrutiner. Handlingsplan Internkontroll basala hygienrutiner utförs en gång per kvartal. Påminnelse och uppföljning ges på teammöten samt arbetsplatsträffar. Flera medarbetare har gjort en e-utbildning kring basala hygienrutiner, samma utbildning ingår även i vårt introduktionsmaterial. 7. Vård i livets slutskede Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede. Registrering sker i palliativa registret. Förbättringsåtgärd Viktigt att upprätta en vårdplan vid vård i livets slut. Alltid använda någon form av skattningskala vid smärta och dokumentera resultatet i journalen Patientsäkerhetsarbete: Rutin på hur man vid ankomstsamtal ställer frågan om hur man önskar sin sista tid och dokumentera detta i journalen. 10

11 Handlingsplan Sjuksköterskorna skriver en rutin vilket beskriver vilka frågor som bör tas upp under ankomstsamtalet angående den boendes sista tid i livet. De anger även varit i journalen det ska dokumenteras. 8. Inkontinens Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. På varje äldreboende skall det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Hon ska utreda och förskriva rätt hjälpmedel i samverkan med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Utredningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Förbättringsåtgärd Uppdatera rutin med att toalettassistans alltid ska användas i första hand. Rutin för kvarliggande kateter saknas Brister i utredningar och uppföljning av utredning samt dokumentationen. Patientsäkerhetsarbete: Alla ska erbjudas en utredning. Utredningen ska dokumenteras i journalen. Handlingsplan Sjuksköterskorna skriver en rutin angående kvarliggande kateter samt uppdaterar rutinen toalettassistans. Sjusköterskorna planerar kvartalsvis in vilka som skall erbjudas en utredning. 9. Trycksår Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer skall sjuksköterskan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningarna ska följa upp minst en gång per år. Förbättringsåtgärd Saknas skriftlig rutin för att förebygga trycksår och använda skattningskala vid smärta. Patientsäkerhetsarbete: Utse en sjuksköterska som kan ha ansvar för att området sårvård hålls uppdaterat. Handlingsplan Sjuksköterskorna upprättar en skriftlig rutin angående trycksår. Vi kommer även intensifiera nyttjandet av skattningsskala vid smärta. 10. Nutrition Kosten som serveras på äldreboenden skall vara anpassad efter de näringsbehov som de äldre har. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) och ta BMI (Body Mass Index) vid inflyttning och sedan följas regelbundet eller minst en gång per år. 11

12 Förbättringsåtgärd Saknas planer på risk vid undernäring. Patientsäkerhetsarbete: Viktigt att vid risk för undernäring upprätta en plan som följs upp. Handlingsplan Enhetschefen ansvarar för att följa upp antalet utförda planer. Resultaten tas upp på ssk/rehab- mötena. Flera personer ur personalgruppen har fått utbildning i kost och nutrition och fungerar nu på enheten som kostombud. 11. Fall och fallskador Det förekommer att de boende faller, oftast leder det inte till någon skada. Enheten bör ha skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. En riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska också göras vid inflyttningen. Sjuksköterskor, sjukgymnast eller arbetsterapeut skall vara involverade i det förebyggande arbetet och övrig personal skall få utbildning i fallförebyggande åtgärder. När en boende med demenshandikapp faller skall sjuksköterskan ta kontakt med läkare. Fallen skall analyseras och analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Förbättringsåtgärd Läkare ska alltid informeras om boende med nedsatt mental förmåga fallit. Andelen planer vid fallrisk bör förbättras 12. Demens UTGÅR 13. Rehabilitering En rehabjournal upprättas vid inflyttning, i den ska bedömning av ADL och förflyttnings-förmåga samt bedömning av hjälpmedel ingå. Vid vårdplaneringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut skall erbjudas detta. Hjälpmedel skall utprovas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel skall följas upp. Förbättringsåtgärd ADL bedömning ska erbjudas alla nyinflyttade, dokumentera om de tackar nej. Handlingsplan Paramedicinarna ansvarar för erbjuda alla nyinflyttade ADL-bedömningar och planer kring fallrisk. 12

13 14 Mun- och tandhälsovård Sjuksköterskan skall vid inflyttning bedöma munhälsan. Denna bedömning rubriceras som ett munvårdstatus. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Individen skall erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen skall följa de råd som tandhygienisten ger. Förbättringsåtgärd Viktigt att sjuksköterskorna kontrollerar munstatus vid ankomstsamtal, använder instrumentet munstatus under bedömningar, samt dokumenterar detta i journalen. Handlingsplan Sjuksköterskan skall vid inflyttning bedöma munhälsan. Denna bedömning rubriceras som en munvårdstatus. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Individen skall erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen skall följa de råd som tandhygienisten ger. Dokumentation Vårdtagarens journal är ett av de viktigaste redskapen i det dagliga vårdarbetet. En bra förd journaldokumentation kan på ett väsentligt sätt bidra till säkerhet och kontinuitet i vården. Meningen är att man direkt ska kunna få en helhetsbild av en vårdtagare som man inte känner sedan tidigare, när man läser dennes anamnes, status och vårdplaner. Idag dokumenterar legitimerad personal i Vodok som är en tvärprofessionell journal. Det vill säga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter skriver i samma journal och under samma sökord. Granskning av journaler MAS och MAR har granskat 15 % av journalerna avseende hälso- och sjukvården per verksamhet. En granskad journal kan få max 100 poäng. Pilträdet: Medianvärdet ligger vid 57 poäng vilket är godkänt men man måste fortsätta att utveckla dokumentationen. Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 30 till 71 poäng. Redovisning av journalgranskning Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medelvärde på granskade journaler 10. De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid korrekt. Det framgår inte av journalerna hur id-kontrollen har skett. Uppgiftslämnare är oftast otydligt exempelvis kan det enbart stå Dottern Planeringsansvarig personal saknar ofta at och sj vid inkomststatus. Upplysning samtycke saknas ofta nationella register. Anamnes totalt 16 poäng medelvärde 10 13

14 Uppgifter finns i stort men det är viktigt att dokumentera kontak orsaken och var uppgift om medicinska diagnoser inhämtats. Pågående vård används inte alltid korrekt, Restrektioner saknas i huvudsak i större delen av journalerna. Hälsohistoria, socialbakgrund och överkänslighet finns i huvudsak med, men kan förbättras. Inkomststatus totalt 28 poäng medelvärde 16 Att ta inkomststatus har förbättrats men det finns fortfarande lite kvar att utveckla. Andning cirkulation, ADL och förflyttning saknas ofta. Sökorden som är kopplade till riskbedömningarna måste förbättras och finnas med i inkomststatus. Uppdaterat status totalt 28 poäng medelvärde 12 De flesta journaler har ett uppdaterat status, men det går inte alltid att koppla till hur personen var när de flyttade in, på grund av att inkomststatus inte alltid finns inom angiven tid. Plan totalt 6 poäng medelvärde 1 Planerna är otydliga och inte fullständiga samt finns inte inom alla riskområden. Man måste utveckla sitt arbete med att dokumentera i planer. Många planer är gamla och inte aktuella. Dessa måste alltid avslutade Riskbedömningar totalt 6 poäng medelvärde 4 Riskbedömningar finns men det görs inte i samband med inflyttning och därför finns inget utgångsläge att följa upp mot, Inkontinensutredning total 2 poäng medelvärde 2 De flesta var kontinenta och därmed har ingen utredning genomförts. Signerade anteckningar totalt 2 poäng medelvärde 2 Godkänt Adl- Sunnås totalt 2 poäng medelvärde 0 Ej godkänt. Förbättringsåtgärd För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finna ett första utgångsläge genom ett komplett inkomststatus, riskbedömningar, upprätta planer och lära sig koppla åtgärder till planer, inkontinensutredningar och tydligt framtagna allmänna uppgifter. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och ska kunna vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion. OBS! Viktig åtgärd är att se över journaler upprättade före 2011 och säkra att det finns aktuell status. 14

15 Övrigt Palliativa registret Pilträdet registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Senior Alert Sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnaster och omvårdnadspersonal har fått en genomgång av systemet i fokus på teamarbete, varför man registrerar i systemet osv. Samtlig legitimerad personal har ytterligare fått en fördjupad utbildning då fokus las på själva registreringen i systemet. Två personer på enheten kommer fungera som handledare. Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket har under år 2011 granskat läkemedelsförråden. Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbarts ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningarna för respektive enhet. Pilträdet Läkemedelshanteringen på Pilträdets servicehus upplevs fungera väl. God ordning råder i akut- och buffertförrådet. Lokala rutiner för enheten har utarbetats, men kan kompletteras något enligt förslag nedan. Förslag till förbättring som gavs vid föregående granskning har genomförts. Kylskåpstemperaturen kontrolleras nu 1 gång per vecka, Telefonordinationer dokumenteras enligt MAS regler. Bra rutin för byte av ögondroppar finns nu. Förslag till förbättringar - Förtydliga den rutin som finns för vidbehovs läkemedel med var iordningställandet ska dokumenteras. - Komplettera den rutin som finns för Apo-dos med hur ordinationsändringar och akuta beställningar ska hanteras. - Skriftlig rutin för hantering av ordinationshandling vid överflyttning av patient till annan vårdform efterfrågas. (t.ex akutbesök på sjukhus). - Alla skriftliga delegeringar ska undertecknas av den som tar emot delegeringen. - Rutin för hållbarhetskontroll av akut- och buffertförråd bör finnas, rekommenderar även att kontrollen dokumenteras. - Utlämnande av Apo-dos påsar och dosetter bör signeras. - Rekommenderar att narkotikakontroll även görs på personbunden narkotika. - En min-max termometer bör skaffas till kylskåpet. 15

16 HSL- indikatorer En jämförande statistik har gjorts under perioden 2010 till 2011 och 2009 till I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjukvårdsansvar för. Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för 1/ / / / Byte av vårdform 1 Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har minskat jämfört med föregående period. tabell 2. Tabell 2 Byte av vårdform till Byte av vårdform Summa sjukhus - dagtid till sjukhus - jourtid 1/ / / / Avlidna 1 Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna har ökat, tabell 3. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem. Tabell 3 Avlidna på - boendet Avlidna på - annan plats tex. sjukhus 1/ / / / Summa 1 Statistiken grundas på antal vårdtagare. 16

17 Trycksår 2 Antalet trycksår har minskat jämfört med år 2010, tabell 4. Tabell 4 1/ / / / Kategori 1 3 Kategori 2 3 Kategori3 3 Kategori 4 3 Summa Sjuksköterskorna uppger även att vårdtagaren ofta fått trycksår redan under sjukhusvistelsen före hemkomsten till boendet, som de sedan läker. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår. Förskrivna inkontinenshjälpmedel 2 Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel har minskt något jämfört föregående period. Även användandet av urinkateter har minskat, tabell 5. Tabell 5 Inkontinens - hjälpmedel Kateter 1/ / / / Apodos och dosett 2 Statistiken grundar sig på den läkemedelshantering där sjuksköterskan övertagit läkemedelsansvaret. Antalet vårdtagare som fick hjälp med sina läkemedel är i stort detsamma jämfört med föregående period, tabell 6. Tabell 6 Apodos Dosett Apodos + Summa dosett 1/ / / / För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader. 3 Sårets svårighetsgrad kategoriindelning Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud. Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa. Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande muskler. Såret är ofta nekrotiskt. Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, senor/ben. Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger. 17

18 Ordinerade läkemedel 2 Förbrukningen av fler läkemedel än tio är ungefär densamma jämfört med år Övervägande har mindre än tio, se tabell 7. Tabell 7 Mindre än tio ordinerade läkemedel Mer än tio ordinerade läkemedel 1/ / / / Summa Specifik omvårdnad 2 Den specifika omvårdnaden har minskat jämfört med föregående period, se tabell 8. Tabell 8 Specifik Omvårdnad pegsond/ iv.dropp/ syrgas/ sug/ stort sår, respirator, mm 1/ / / / Vårdrelaterade infektioner MRSA/VRE/ESBL/HE PATIT Riskbedömningar Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 procent innan årets slut, tabell 9. Instrument som ska användas är: Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår Vårdprogram för urininkontinens/kvalitetssäkringsprogram NIKOLA Pilträdets servicehus Genomförda riskbedömningar enligt MNA har ökat med 6 % och Norton minskat med 6 % jämfört med föregående års period. Fallriskbedömning enlig Downton Fall har ökat med 8 %. När det gäller urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar så har det ökat med 19 %. Läkemedelsgenomgångar har ökat med 3 % jämfört med föregående period (tabell 9). Kvalitetsindikatorn 4 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Downtown Fall Risk är utförd var totalt på Pilträdet, se tabell 9, 4 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober

19 Kvalitetsindikatorn 5 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende nutrition/malnutrition är utförd var totalt på Pilträdet, se tabell 9, Kvalitetsindikatorn 6 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Norton var det totalt på Pilträdet se tabell 9. Kvalitetsindikatorn 7 andel boende med individuellt utredd inkontinens och uppföljning av utredning var det totalt på Pilträdet, se tabell 9 Kvalitetsindikatorn 8 andel boende vars läkemedelsordination genomgått en årlig läkemedelsgenomgång var det totalt på Pilträdet, se tabell 9. Tabell 9 Totalt Downtown Fall Risk MNA Norton 1/ / % 62 % 60 % 1/ / % 56 % 66 % Totalt Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång 1/ / % 48 % 1/ / % 45 % Övriga indikatorer ADL bedömningar enligt Sunnås ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADLbedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd, se tabell 10 Tabell 10 ADL bedömning enligt Sunnås 1/ / % 1/ / % 5 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september

20 Body Mass Index (BMI) Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 hade ökat under perioden jämfört med föregående period, se tabell 11. Tabell 11 BMI 1/ / % 1/ / % Hälso- och sjukvårdspersonal Mätdatum den 1 oktober. Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2011 och år Sjuksköterskor Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats per sjuksköterska var genomsnittet per heltid på vård- och omsorgsboendena totalt ca 14, en minskning i jämförelse med samma period 2010, tabell 12. Tabell 12 Antal boende/ tillgänglig Sjuksköterska 1/ Sjuksköterska 1/ plats Pilträdet Arbetsterapeuter Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats var genomsnittet per heltid arbetsterapeut i oktober en ökning jämfört med år 2010, tabell 13. Tabell 13. Antal boende/ tillgänglig plats Arbetsterapeut 1/ Arbetsterapeut 1/ Pilträdet Sjukgymnast Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats i genomsnitt per heltid sjukgymnast en ökning jämfört med år tabell 14. Tabell 14 Antal boende/ tillgänglig Sjukgymnast 1/ Sjukgymnast 1/ plats Pilträdet

21 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Det finns en lokal samverkansöverenskommelse mellan Curera Sjukvård och Kungsholmens stadsdelsförvaltning avseende Pilträdet Servicehus. Samverkansmöten sker regelbundet under året, minst två gånger per år. Ett avtal finns med Vårdhygien vilket innebär att Vårdhygien kan kontaktas för råd och rekommendationer samt genomföra hygienronder inom verksamheten. Vårdhygien tillhandahåller även utbildning för samtliga anställda på Pilträdets Servicehus. Kungsholmens stadsdelsförvaltning har ett avtal med Apoteket där Apoteket ska utföra årliga granskningar Pilträdets servicehus utför läkemedelshanteringen. Lokal samverkansöverenskommelse om gemensamma rutiner avseende läkarinsatserna i särskilda boenden inom äldreomsorgen. Landstinget ansvarar för läkarinsatserna i särskilda boenden och kommunen ansvarar för all övrig hälso- och sjukvård upp till sjuksköterska, sjukgymnastoch arbetsterapeut. Insatserna ska utföras i samråd med den boende och närstående, när så är möjligt. Samverkan ska bedrivas på ett sådant sätt att boende och närstående upplever vården som en helhet. Det finns också lokala rutiner för läkarorganisationen för Curera SÄBO och Serafen, Pilträdet och St Erik. Samverkansmöten mellan de olika aktörerna sker regelbundet under året. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Under det gångna året har en riskanalys tagits fram avseende årets semesterplanering. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 Avvikelser När en händelse upptäcks som medfört eller kunnat medföra skada eller sjukdom hos en boende. Skrivs en avvikelserapport som dokumenteras i vårt journalsystem. Avvikelsen rapporteras till MAS/MAR och närmaste chef. Varje avdelning analyserar, åtgärdar och följer upp avvikelserna på teammöten och enskilt med berörda. Avvikelse hantering är en av grundstenarna i vårt förbättringsarbete och varje medarbetare uppmuntras/uppmanas att skriva avvikelser. 21

22 Enhetschef Enhetschefen har huvudansvar för säkerhetsarbetet på enheten. Enhetschef ansvarar vidare för att: riktlinjerna är kända och följs av all personal Se till att lokala rutiner för rapportering, utredning, sammanställning samt analys av inträffade avvikelser regelbundet återföra, diskutera/reflektera över inträffade avvikelser medberörd personal det finns rutiner på enheten så att medicinskt ansvarig sjuksköterska snarast underrättas då en avvikelse kan föranleda anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Ansvarar för att: vidta de åtgärder som behövs för vårdtagarens säkerhet dokumentera åtgärder utreda orsaker till avvikelsen informera enhetschefen om avvikelsen rapportera allvarliga avvikelser till MAS informera vårdtagaren/närstående om avvikelsen Sjukgymnast och Arbetsterapeut Ansvarar för att: medverka i arbetet med avvikelser på området medicintekniska produkter medverka i arbetet med avvikelser som rör rehabiliteringsfrågor dokumentera avvikelser rörande området rehabilitering utreda orsaker till avvikelser inom området rehabilitering och hjälpmedel Avvikelser Inkomna avvikelser Inkomna avvikelser för perioden har minskat jämfört med samma period Under perioden har 1 avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria. Tabell 15 Fall med skada Läkemedel (uteblien/förväxlat/ dubbel dos) Övriga MTP/brister i vårdkedjan/ kommunikation/omvårdnad, dokumentation mm 1/ / / / Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten. Summa 22

23 Fall avvikelser och Fallincidenter Sammantaget har fallincidenterna ökat med jämfört med år 2010, se tabell 16. En av fallolyckorna ledde till fraktur. Tabell 16 Fall med skada Fall utan skada Summa 1/ / / / Läkemedels- och övriga avvikelser Läkemedelsavvikelserna har för perioden minskat med jämfört med samma period Övriga avvikelser har för perioden minskat jämfört med samma period , se tabell 17. Tabell 17 Läkemedel Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos Övriga MTP, brister i vårdkedjan, kommunikation, omvårdnad, dokumentation mm 1/ / / / Summa Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Under året har ett tiotal klagomål och synpunkter inkommit till verksamheten. Klagomålen har bland annat berört kvalitén på utförda insatser och bemötandet ifrån personalen. Alla berörda brukare har blivit kontaktade, berörd personal informerad och i den mån vi har funnit brister så har vi åtgärdat dem. Klagomålen och synpunkterna tas upp och diskuteras på teammöten och i andra forum på verksamheten. Om behövligt resulterar det till nya rutiner och ett förändrat arbetssätt. Återkoppling på synpunkter/ klagomål har besvarats skriftligt och muntligt inom två veckor. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 23

24 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 I samband med inskrivning av patienten så informerar vi deras närstående att det är möjligt att delta i patientsäkerhetsarbetet. Med patientens medgivande återkopplar vi händelser och gjorde åtgärder löpande. Närstående får delta i vårdplaneringar och i andra mötesforum. På så sätt kan närståendes kunskaper och erfarenheter om sin närståendes sjukdomstillstånd bättre tas tillvara. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 ÅTAGANDE: Att minska antalet förskrivna läkemedel per boende. Vi arbetar med läkemedelsgenomgång med symtomskattningskala och har haft kontinuerliga uppföljningar av den boendes allmäntillstånd. Under året kan man se att antalet läkemedel per boende till viss del har minskat men det är svårt att dra några entydiga slutsatser till just arbetet kring läkemedelsgenomgångar. Antalet läkemedelsgenomgångar har ökat med 3 %. ÅTAGANDE: Att minska risken för fall och därmed även fallskador. Brukarna har erbjudits att få stöd att förebygga och minska risken för fallskador. Målet för verksamhetsåret har inte kunnat uppnås trots ett systematiskt arbete. Under år 2011 har vi haft 194 fall, 30 % av dessa fall har utgjorts av en enda person med en komplex sjukdomsbild. En av fallolyckorna ledde till en fraktur. Antalet fallriskbedömningar enligt Downton Fall ökade med 8%. ÅTAGANDE: Inga trycksår skall uppstå under tiden du vistas på Pilträdets servicehus. Samtliga brukare har under året fått den sårbehandling som krävts och inga trycksår har uppstått under tiden de vistats på Pilträdet. ÅTAGANDE: Vid nedsatt funktionsförmåga efter sjukhusvistelse återgå till tidigare funktionsnivå. Rehabiliteringspersonalen har in den mån det varit möjligt att utföra rehabiliteringsinsatser uppnått ett gott reslutat. 24

25 Övergripande mål och strategier för kommande år Målet 2012 för verksamheten på Pilträdets Servicehus 1. Anhöriga skall känna sig trygga och vara väl informerade om att det finns olika stödfunktioner som kan beviljas när behov uppstår 2. Boende har god våd och omsorg 3. Boende har stöd till en god matsituation 4. Boende har en meningsfull tillvaro 5. Boende blir respektfullt bemötta och är delaktiga 6. Boende är trygga Strategi 2012 Samma strategier som för 2011 men mer fokus på riskbedömningar, hygien och inkontinensutredningar. Implementering av Senior alert. 25

26 Bilagor Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2010 till och med 30 september 2011 Fall med skada allt fr. blåmärke, sårskada till fraktur. Pilträdet Egen regi **115 Fall utan skada Läkemedel Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos 49* 164* 15* 0* Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2009 till och med 30 september 2010 Fall med skada allt fr. blåmärke, sårskada till fraktur. Pilträdet Egen regi **115 Fall utan skada Läkemedel Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos Övriga MTP, brister i Vårdkedjan, kommunikation, dokumentation mm Övriga MTP, brister i Vårdkedjan, kommunikation, dokumentation mm 53* 153* 37* 0* Statistiken grundas på * antal avvikelse som inträffat i verksamheten, ** antal platser/äldreboende. Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2010 till och med 30 september 2011 Byte av vårdform till sjukhus - dagtid - jourtid 40* 22* 14* 6* Pilträdet Egen regi **115 Avlidna på - boendet - annan plats Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2009 till och med 30 september 2010 Byte av vårdform till sjukhus - dagtid - jourtid 38* 11* 35* 11* 26 Pilträdet Egen regi **115 Avlidna på - boendet - annan plats Statistiken grundas på * antal vårdtagare som bytt vårdnivå och avlidit. ** antal platser/äldreboende

27 Pilträdet Sammanställning av hälso- Egen regi och sjukvårdsindikatorer 1 *103 oktober 2010 till och med ** september 2010 Trycksår 2/1/1/0 Stadium 1/2/3/4 Inkontinens/ 40 KAD 4 Specifik Om- Vårdnad sond/ dropp/ sug/ O 2 / sår, resp. mm 8 Apodos 63 Dosett 10 Apodos +dosett 16 Mindre än åtta ord. läkemedel 70 Mer än åtta 18 ord. läkemedel Pilträdet Egen regi Sammanställning av hälso- *103 och sjukvårdsindikatorer 1 **115 oktober 2009 till och med 30 september 2010 Trycksår 2/3/1/0 Stadium 1/2/3/4 Inkontinens/ 59 KAD 7 Specifik Om- 9 Vårdnad sond/ dropp/ sug/ O 2 / sår, resp. mm Apodos 65 Dosett 6 Apodos +dosett 15 Mindre än åtta ord. läkemedel 66 Mer än åtta 20 ord. läkemedel * För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader. ** antal platser/äldreboende 27

28 Sammanställning av riskbedömningar 1 oktober 2010 till 30 september 2011 Egen regi Pilträdet **106 *Downtown Fall Index 63 procent *MNA 62procent *Norton 60procent Egen regi Pilträdet **** 140 ****Inkontinensutredning 21 procent ****Läkemedelsgenomgångar 48 procent Sammanställning av riskbedömningar 1 oktober 2009 till 30 september 2010 Egen regi Pilträdet **113 *Downtown Fall Index 55 procent *MNA 56 procent *Norton 66 procent Egen regi Pilträdet *** 165 ****Inkontinensutredning 2 procent ****Läkemedelsgenomgångar 45 procent *Antalet boende med genomförd riskbedömning ** Antal boende vid mätdatum ***Antal pågående journaler under perioden **** Antal genomförda läkemedelsgenomgångar/inkontinensutredningar 28