Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg Fridhemmets servicehus År 2011 Ansvarig för innehållet Verksamhetschef för 29 HSL Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings (MAR) 1

2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Tabeller Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Nedan sammanfattas några åtgärder som genomförts på Fridhemmet. Dessa syftar till att uppnå mesta möjliga patientsäkerhet. Viktigaste åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten är att risker för fall, trycksår och malnutrition följs upp. Riskerna bedöms via de instrument som finns. Planer upprättas för att förebygga vårdskador. Patientsäkerheten via egenkontroll följs upp genom journalgranskning. Synsättet när det gäller att rapportera avvikelser har förändrats. Avvikelsen ses som en del i kvalitetsarbetet. Avvikelser från hälso- och sjukvårdspersonalen behandlas enligt de anvisningar som finns i Teambos ledningssystem. Där finns angivet handlingsplan, uppföljning och återkoppling. Det finns även forum för behandling av avvikelser, synpunkter och klagomål. Synpunkter och klagomål behandlas i en handlingsplan. Det tas reda på skälet till missförhållandet. Det görs en bedömning av situationen och hur den har kunnat uppstå. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för förvaltningens hälso- och sjukvård är att patienterna ska: 1. ha självständighet och integritet, 2. få god personlig omvårdnad och specifik vård, 3. känna sig trygga, 4. vara välnärda, inte falla eller få trycksår samt 5. få en hälsobefrämjande vardag Den 1 januari 2011 införs en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Fridhemmets vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Kungsholmens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning. Målet för hälso- och sjukvården vid Frihemmets vård- och omsorgsboende är att patienten ska: Känna sig trygg Få god personlig omvårdnad och säker specifik vård Uppleva självständighet och känna att integriteten bevaras Vara välnärd, inte skadas av fall eller få trycksår Få förebyggande av fall så långt det är möjligt Få förebyggande av skador vid eventuella fall Få förebyggande behandling mot trycksår Få förebyggande insatser mot undernäring Få vetskap om att basala hygienrutiner följs I samband med inflyttning få besök av sin sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast Ha en namngiven ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast Kunna få kontakt med ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast inom rimlig tid vid behov av åtgärd eller kontakt Vid behov av specifika vårdinsatser få de planerade och utförad enligt vård- och rehabprocessen Få alla vårdinsatser utförda enligt vetenskap och beprövad praxis 4

5 Ska beredas möjlighet att få komma upp, att få gå på toaletten, att få möjlighet att vara ren och fräsch, att få möjlighet att delta i aktiviteter och att få komma ut Få en hälsobefrämjande vardag Strategier för patientsäkerhetsarbetet: Riskerna i verksamheten identifieras, analyseras, bedöms och vid behov ska orsaker till risker åtgärdas. Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskilda riskbedömningar göras. Arbetsmetod Den boendeansvariga sjuksköterskan och sjukgymnasten skall vid nyinflyttning samt vid förändringar i de boendes hälsotillstånd identifiera risker och vidta förebyggande åtgärder för att förhindra fallskador, malnutrition samt trycksår. Riskbedömningen utförs enligt separat instruktion för respektive område. Riskbedömning fall (Downton) Riskbedömning malnutrition (MNA) Riskbedömning trycksår (Nortonskalan) Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. VD på Temabo AB är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsberättelsen. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att i verksamheten bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Enligt avtal har stadsdelsförvaltningens MAS och MAR ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 24 och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3. MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. 5

6 Verksamhetschef/MAS/MAR har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att i sitt yrkesutövande skyldighet att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Månadsstatistik till MAS Kvalitetsindikatorer Infektionsregistrering Uppföljning av antal fall Uppföljning av antal trycksår Åtgärder på individnivå Uppföljning av av läkemedelsavvikelser Lokala HSL rutiner för nutrition, trycksår och fall kommer att skrivas under 2012 Struktur för uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier kommer att tas fram under Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Fridhemmet har påbörjat arbetet med att registrera i Senior alert samt registrerat i Palliativa registret sedan något år tillbaka Infektionsregistrering sker Sjukgymnast arbetar med fallprevention tillsammans med övrig personal i vårdteamen Fler riskbedömningar har utförs under 2011 Arbete med riskbedömningar görs för alla boende samt vid förändringar av boendes tillstånd/situation 6

7 Utbildning i lyftkörkort har genomförts Färre läkemedelsavvikelser under 2011 jämfört med 2010 Fler uppföljningar sker, dels på individnivå dels på organisationsnivå Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 Kvalitetsundersökningar avseende boende, anhöriga och medarbetare genomfördes 2011 Fridhemmet deltog i Äldreguiden under 2011 Inhämtande av synpunkter från intern- och externrevisionsrapporter utifrån ISO 9001 revisionerna Avvikelserapporter skrivs regelbundet Avvikelserapporter följs på månatliga kvalitetsforum Årlig kontroll av hjälpmedel Årlig kontroll av lyftsele Apotekskontroll utförd under 2011 Narkotikakontroll i på sjuksköterskeexpeditionen Patientbunden narkotikakontroll sker månadsvis Månatliga kontroller av läkemedelsförråd Resultat av QUSTA uppföljning, jämfört med 2010 och Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av MAS/MAR. Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska och paramedicinare för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS och MAR besöker sedan vård- och omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda. MAR följer upp de områden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng. Fridhemmet har inte någon enhet för demenshandikappade och uppnår maximalt 260 poäng. Kvalitetsuppföljningar ska stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidare- utveckling. Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i % under åren Fridhemmet 80 % 79 % 77 % 7

8 Resultat av QUSTA 2011 Resultat av uppföljningen är en redovisning av samtliga kvalitetsområden i QUSTA år Rutinpärm Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enligt QUSTA. Rutinerna ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den. Övrig personal ska känna till MAS/MAR regler. Åtgärdas Rutinpärmen har strukturerats upp. Det saknas lokala rutiner inom vissa områden utefter Kungsholmens MAS/MAR regler. Detta kommer att åtgärdas under Ambitionen är att det kommer att finnas en tydlig struktur så att det känns igen att det är Kungsholmens MAS/MAR regler som gäller. MAS/MAR har upplevt att de rutiner som finns på Temabos intranät är svåra att få grepp om. 1. Läkarkontakt Det skall på äldreboenden finnas regler för hur personalen skall kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna skall vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de skall vara kända av all berörd personal. Den skriftliga överenskommelsen mellan läkarorganisationen och Kungsholmens sdf finns tillgänglig i pärm på sjuksköterskeexpeditionen på Fridhemmet. Handlingsplan Qusta kommer att genomföras augusti

9 2. Läkemedelshantering Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, masens regler och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen skall göras årligen, eventuella brister skall åtgärdas inom tre månader. Förbättringsåtgärd En lokal rutin för hur vårdpersonalen ska arbeta med läkemedelshanteringen utefter sina delegeringar kommer att upprättas under Viktigt att signera vid överlämnandet av läkemedel. Det finns luckor på signeringslistorna, framförallt under eftermiddagar och kvällar. Handlingsplan för ovanstående punkter kommer att tas fram. Åtgärdat Patientsäkerhetsarbete: Egenkontroll, vid varje månads slut kontrolleras alla signeringslistor. Alla luckor för räknas att se var brister finns. 3. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar. Förbättringsåtgärd En lokal rutinen kommer att tydliggöras så, att en person som inte är legitimerad kan förstå att det är HSL - personal som utför delegeringen. Har åtgärdats Kunskapskontroll utförs vid förlängning och följs upp under tiden för delegering. 4. Avvikelse På alla äldreboenden skall det finnas ett kvalitetssystem inom hälsooch sjukvården. Kvalitetssystemet skall innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för vårdskada eller en allvarlig vårdskada skall alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden skall återkopplas till personalen. Förbättringsåtgärd Lokal rutin kring avvikelsehantering kommer att tas fram, fn följs Temabo ABs rutiner. Lokal rutin för risk och händelseanalys kommer att tas fram, fn följs Temabo ABs rutiner. 9

10 Åtgärdat Sjuksköterskorna i det mobila teamet för numera in sina avvikelser. Chef har följt upp avtalet och talat med chef för mobila teamet och påtalat att det måste föra in sina avvikelser. 5. Medicinteknisk produkt (MTP) Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna ska provas ut av sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller sjuksköterska. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat ska anges hur ofta översyn/kontroll ska ske för att produkten ska vara säker. Förbättringsåtgärd Fungerar, men arbetar på att bli bättre på att alltid dokumentera uppföljning av utlämnade hjälpmedel. Handlingsplan Det finns visst behov av utbildning kring tekniska hjälpmedel, bl a kring luftmadrasser. Utbildning kommer att planeras. Inventarielista för hjälpmedel finns och underhålles. En bra kontroll av detta utförs. Det finns en handlingsplan för kontroller av befintliga hjälpmedel. Det har börjats med att förtydliga vad som är uppföljning vid dokumentation. 6. Hygien Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är viktigt att arbeta utefter basala hygienrutiner. Förbättringsåtgärd Vikten av att tänka på livsmedelshygienen även på servicehus när man hjälper vårdtagare, kommer att påtalas av chef. Lokal rutin för riskavfall kommer att åtgärdas. Handlingsplan för ovanstående punkter kommer att tas fram. Åtgärdat Chef påtalar vid bl a APT-möten vikten av att alla arbetar utefter basala hygienrutiner och använder skyddsutrustning. Möjlighet för personal att utföra handhygien hemma hos vårdtagare där man har ett stort omvårdnadsbehov har förbättrats. Lokal rutin för för stick/skärande medicinavfall finns. 10

11 7. Vård i livets slutskede Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede. Registrering sker i palliativa registret. Åtgärdat I ett tidigt skede tas det reda på hur patienten önskar ha det vid vård i livets slut. Rutin finns för att upprätta vårdplan vid vård i livets slut. Användande av skattningskala för bedömning vid smärta har förbättrats är dock svår att använda för dementa och blinda. 8. Inkontinens Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. På varje äldreboende skall det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Hon ska utreda och förskriva rätt hjälpmedel i samverkan med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Utredningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Förbättringsåtgärd Lokal rutin gällande kvarliggande kateter kommer att åtgärdas. Viktigt att toalettassistans tillgodoses kommer att förbättras Förbättring sker av att utredning, status, plan och planerade åtgärder dokumenteras i journalen under rätt sökord. Handlingsplan för ovanstående punkter kommer att tas fram. Åtgärdat Utredning sker av sjuksköterska med förskrivningsrätt. 9. Trycksår Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer skall sjuksköterskan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningarna ska följa upp minst en gång per år. Förbättringsåtgärd Lokal rutin gällande hur man arbetar med riskbedömning Norton ska tas fram. Förbättring sker av att utredning, status, plan och planerade åtgärder dokumenteras i journalen under rätt sökord 11

12 Handlingsplan för ovanstående punkter kommer att tas fram. Åtgärdat Användande av skattningskala vid smärta. Det framgår i journalen hur såret uppkommit, hur det ser ut och möjligheten att följa sårets utveckling. 10. Nutrition Kosten som serveras på äldreboenden skall vara anpassad efter de näringsbehov som de äldre har. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) och ta BMI (Body Mass Index) vid inflyttning och sedan följas regelbundet eller minst en gång per år. Förbättringsåtgärd Lokal rutin för riskbedömningar och att förebygga malnutrtion kommer att tas fram. Förbättring har skett av att utredning, status, plan och planerade åtgärder dokumenteras i journalen under rätt sökord. Handlingsplan för ovanstående punkter kommer att tas fram. Åtgärdat Riskbedömningar utföres alltid. 11. Fall och fallskador Det förekommer att de boende faller, oftast leder det inte till någon skada. Enheten bör ha skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. En riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska också göras vid inflyttningen. Sjuksköterskor, sjukgymnast eller arbetsterapeut skall vara involverade i det förebyggande arbetet och övrig personal skall få utbildning i fallförebyggande åtgärder. När en boende med demenshandikapp faller skall sjuksköterskan ta kontakt med läkare. Fallen skall analyseras och analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Planerade åtgärder för utbildning i prevention finns, t.ex. via landstingets utbildningsmaterial på webben TUFF Teamträffar mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal finns planerade, men man har inte fått dem att fungerar i alla grupper. Förbättringsåtgärd Planer för fallprevention ska upprättas där bedömt behov av insatser finns. 12

13 Åtgärdat Information till all personal om att de är skyldiga att rapportera fallolyckor till sjuksköterska även i de fall personen nekar till besök av sköterska. Planer skrivs efter att prioritering skett. Åtgärder utförs i högre grad. Av 105 utförda Downton-bedömningar under år 2011 visade 100 på förhöjd fallrisk. Åtgärder som utförs kan sällan eliminera fallrisken, som kvarstår och får fortsätta att hanteras på olika sätt eftersom den boendes tillstånd och förmåga förändras. Utbildning enligt TUFF har inte gått att göra då ljud krävs, finns inte att tillgå på våra datorer. Teamträffar äger rum. 12. Demens UTGÅR 13. Rehabilitering En rehabjournal upprättas vid inflyttning, i den ska bedömning av ADL och förflyttnings-förmåga samt bedömning av hjälpmedel ingå. Vid vårdplaneringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut skall erbjudas detta. Hjälpmedel skall utprovas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel skall följas upp. Förbättringsåtgärd Förbättring kommer att ske av att säkra att ADL bedömningar följs upp vid behov eller minst årligen. Handlingsplan för ovanstående punkt kommer att tas fram. 14 Mun- och tandhälsovård Sjuksköterskan skall vid inflyttning bedöma munhälsan. Denna bedömning rubriceras som ett munvårdstatus. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Individen skall erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen skall följa de råd som tandhygienisten ger. Förbättringsåtgärd Förbättring av att riskbedömningar alltid kommer att göras av sjuksköterska och munstatus upprättas. Bedömningsinstrument i Vodok kommer att användas. Handlingsplan för ovanstående punkt kommer att tas fram. 13

14 Åtgärdat Personalen har tillgång till munhälsobedömningskortet. Korten finns i den enskildes hem det finns dock vissa boenden som inte vill ha kortet i sitt hem. Dokumentation Vårdtagarens journal är ett av de viktigaste redskapen i det dagliga vårdarbetet. En bra förd journaldokumentation kan på ett väsentligt sätt bidra till säkerhet och kontinuitet i vården. Meningen är att man direkt ska kunna få en helhetsbild av en vårdtagare som man inte känner sedan tidigare, när man läser dennes anamnes, status och vårdplaner. Idag dokumenterar legitimerad personal i Vodok som är en tvärprofessionell journal. Det vill säga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter skriver i samma journal och under samma sökord. MAS och MAR har granskat 19 tycken slumpmässigt utvalda journaler = 15 %. Av totalt 100 poäng medelvärdet 55, godkänt men man måste fortsätta att utveckla dokumentationen. Spannet mellan sämsta och bästa journalföring ligger från 25 till 77 poäng. Redovisning av journalgranskning Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medelvärde 7. Ett spann mellan 4 till 9 poäng. De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid korrekt. Id-kontrollen är det första som ska säkras innan en journal upprättas och det ska framgå hur id-kontrollen har skett. Uppgiftslämnare är oftast otydligt exempelvis kan det enbart stå Hemtjänst. Planeringsansvarig personal saknar ofta at och sjg vid inkomststatus. Uppgift om upplysning samtycke till registrering i nationella register saknas. På gränsen godkänt. Anamnes totalt 16 poäng medelvärde 12. Ett spann mellan 8 till 14 poäng. Uppgifter finns i stort. Det som saknas är om restrektioner finns eller inte. Fyra journaler saknar läkemedelsansvar, tre hälsohistoria, tre socialbakgrund och tre överkänslighet. Inkomststatus totalt 28 poäng medelvärde 12. Ett spann mellan 2 till 22 poäng. Det brister i kompletta inkomststatus. Andning cirkulation, elimination, sömn, smärta och rörelsefunktion saknas ofta. Det är viktigt att sökorden som är kopplade till riskbedömningarna alltid finns med i inkomststatus. Ej godkänt 14

15 Uppdaterat status totalt 28 poäng medelvärde 14. Ett spann mellan 4 till 24 poäng. De flesta journaler har ett uppdaterat status över tid och utifrån behov, men det går inte alltid att koppla till hur personen var när de flyttade in, på grund av att inkomststatus inte alltid finns inom angiven tid. På gränsen godkänt. Plan totalt 6 poäng medelvärde 1. Ett spann mellan 0 till 2 poäng. Planer finns inte inom alla riskområden. Det saknas ofta plan vid exempelvis sår och undernäring. De flesta planerna rör fallprevention. Man måste utveckla sitt arbete med att dokumentera i planer. Ej godkänt. Riskbedömningar totalt 6 poäng medelvärde 4. Ett spann mellan 0 till 2 poäng. Riskbedömningar finns men det görs inte i samband med inflyttning och därför finns inget utgångsläge att följa upp mot. Godkänt. Inkontinensutredning total 2 poäng medelvärde 2 Vissa inkontinensutredningar är inte genomförda vid inflyttning och kan därmed inte kopplas till inkomststatus. De flesta var kontinenta. Godkänt. Signerade anteckningar totalt 2 poäng medelvärde 2 Godkänt. Adl- Sunnås totalt 2 poäng medelvärde 2. Ett spann mellan 0 till 2 poäng. Godkänt. Förbättringsåtgärd För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finna ett första utgångsläge genom ett komplett inkomststatus, riskbedömningar och tydligt framtagna allmänna uppgifter. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och ska kunna vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion. Det saknas ibland planer utifrån framkomna problem i status. Det är viktigt att upprätta planer och att bli bättre på att koppla åtgärder till planer. OBS! Viktig åtgärd är att se över journaler upprättade före 2010 och säkra att det finns aktuella status och då också avsluta tidigare status. Handlingsplan Förslag är att ha minst ett möte kring journalfrågor på enheten. Uppmuntring av kollegor så att hanteringen blir bättre. Numera görs oftast riskbedömningar i anslutning till inflyttningen. 15

16 Övrigt Palliativa registret Fridhemmet registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Infektionsregistrering Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien. Senior alert Senior alert har införts på enheten. Sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut är registrerade. Det har provats med att lägga in en patient. Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket har under år 2011 granskat läkemedelsförråden. Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbarts ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningarna för respektive enhet. Fridhemmet Den praktiska läkemedelshanteringen upplevs fungera bra på servicehuset. Skriftliga lokala rutiner har reviderats, dessa kan dock kompletteras något enligt förslag nedan. God ordning råder i läkemedelsförrådet. Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning. Personbunden narkotika kontrolleras nu regelbundet och skriftlig rutin finns. Övriga förslag till förbättring som gavs vid föregående granskning har ej genomförts. Förslag till förbättringar Komplettering av den lokala instruktionen med hur vid behovs läkemedel hanteras och dokumenteras kommer att förbättras. Förbättring kommer att ske av iordningställande av läkemedel. Detta ska alltid göras efter originalhandling, rutinen kommer att ses över. I rutinen kommer att skrivas till var signering görs av iordningställda doser, som inte kan förvaras i dosett. Förbättring av uppdatering dokument gällande ansvarsfördelning kommer att ske. Skriftliga lokala rutiner bör godkännas av MAS 16

17 Rekommenderar att en särskild signaturlista kommer att upprättas för sjuksköterskor och delegerad personal. Handlingsplan för ovanstående punkt kommer att tas fram. Åtgärdat Påminnelse till personalen av att använda de koder som finns på signeringslistan för ej given dos. Signering alltid av mottagna telefonordinationer i ordinationshandlingen. HSL- indikatorer En jämförande statistik har gjorts under perioden 2010 till 2011 och 2009 till I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälsooch sjukvårdsansvar för. Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för 1/ / / / Byte av vårdform 1 Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har minskat jämfört med föregående period. tabell 2. Tabell 2 Byte av vårdform till Byte av vårdform Summa sjukhus - dagtid till sjukhus - jourtid 1/ / / / Avlidna 1 Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna är ungefär samma jämfört med föregående period, tabell 3. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem. Tabell 3 Avlidna på - boendet Avlidna på - annan plats tex. sjukhus 1/ / / / Summa 1 Statistiken grundas på antal vårdtagare. 17

18 Trycksår 2 Antalet trycksår har minskat något jämfört med år , tabell 4. Tabell 4 Kategori 1 3 Kategori 2 3 Kategori3 3 Kategori 4 3 Summ a 1/ / / / Sjuksköterskorna uppger även att vårdtagaren ofta fått trycksår redan under sjukhusvistelsen före hemkomsten till boendet, som de sedan läker. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår. Förskrivna inkontinenshjälpmedel 2 Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel har ökat jämfört föregående period. Även användandet av urinkateter har minskat något jämfört med , tabell 5. Tabell 5 Inkontinens - hjälpmedel Kateter 1/ / / / Apodos och dosett 2 Statistiken grundar sig på den läkemedelshantering där sjuksköterskan övertagit läkemedelsansvaret. Antalet vårdtagare som fick hjälp med sina läkemedel är i samma omfattning jämfört med föregående period, tabell 6. Tabell 6 Apodos Dosett Apodos + Summa dosett 1/ / / / För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader. 3 Sårets svårighetsgrad kategoriindelning Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud. Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa. Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande muskler. Såret är ofta nekrotiskt. Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, senor/ben. Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger. 18

19 Ordinerade läkemedel 2 Förbrukningen av fler läkemedel än tio är ungefär lika jämfört med år Övervägande har mindre än tio, se tabell 7. Tabell 7 Mindre än tio ordinerade läkemedel Mer än tio ordinerade läkemedel 1/ / / / Summa Specifik omvårdnad 2 Den specifika omvårdnaden och vårdrelaterade infektioner är samma jämfört med föregående period, se tabell 8. Tabell 8 Specifik Omvårdnad pegsond/ iv.dropp/ syrgas/ sug/ stort sår, respirator, mm 1/ / / / Vårdrelaterade infektioner MRSA/VRE/ESBL/HE PATIT Riskbedömningar Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 % innan årets slut, tabell 9. Instrument som ska användas är: Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår Vårdprogram för urininkontinens/kvalitetssäkringsprogram NIKOLA Fridhemmets servicehus Genomförda riskbedömningar enligt MNA har ökat med 22 % och Norton ökat med 21 % jämfört med föregående års period. Fallriskbedömning enlig Downton Fall har ökat med 15 %. När det gäller urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar så har det ökat med 32 %. Läkemedelsgenomgångar har ökat med 6 % jämfört med föregående period (tabell 9). 19

20 Kvalitetsindikatorn 4 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Downtown Fall Risk är utförd var totalt 68 %, se tabell 9, Kvalitetsindikatorn 5 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende nutrition/malnutrition är utförd var totalt 55 %, se tabell 9, Kvalitetsindikatorn 6 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Norton var det totalt 56 %se tabell 9. Kvalitetsindikatorn 7 andel boende med individuellt utredd inkontinens och uppföljning av utredning var det totalt 34 %, se tabell 9 Kvalitetsindikatorn 8 andel boende vars läkemedelsordination genomgått en årlig läkemedelsgenomgång var det totalt 51 %, se tabell 9. Tabell 9 Totalt Downtown Fall Risk MNA Norton 1/ / % 55 % 56 % 1/ / % 33 % 35 % Totalt Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång 1/ / % 51 % 1/ / % 45 % Övriga indikatorer ADL bedömningar enligt Sunnås ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd, se tabell 10 Tabell 10 ADL bedömning enligt Sunnås 1/ / % 1/ / % Body Mass Index (BMI) 4 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september

21 Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 har minskat jämfört med föregående period, se tabell 11. Tabell 11 BMI 1/ / % 1/ / % Hälso- och sjukvårdspersonal Mätdatum den 1 oktober. Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2011 och år Sjuksköterskor Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats per sjuksköterska var genomsnittet per heltid på vård- och omsorgsboendena totalt ca 14, en minskning i jämförelse med samma period 2010, tabell 12. Tabell 12 Antal boende/ tillgänglig Sjuksköterska 1/ Sjuksköterska 1/ plats Fridhemmet Arbetsterapeuter Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats var genomsnittet per heltid arbetsterapeut i oktober en ökning jämfört med år 2010, tabell 13. Tabell 13. Antal boende/ tillgänglig plats Arbetsterapeut 1/ Arbetsterapeut 1/ Fridhemmet Sjukgymnast Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats i genomsnitt per heltid sjukgymnast en ökning jämfört med år tabell 14. Tabell 14 Antal boende/ tillgänglig Sjukgymnast 1/ Sjukgymnast 1/ plats Fridhemmet

22 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Avtal med Vårdhygien finns. Kontakten med hygiensköterska fungerar väl. Samverkan sker med Tandvårdsenheten avseende munhygien. Utbildning under 2011 har ej genomförts, får inplaneras under Lokal samverkansöverenskommelse om gemensamma rutiner avseende läkarinsatserna i särskilda boenden inom äldreomsorgen. Landstinget ansvarar för läkarinsatserna i särskilda boenden och kommunen ansvarar för all övrig hälso- och sjukvård upp till sjuksköterska, sjukgymnast- och arbetsterapeut. Insatserna ska utföras i samråd med den boende och närstående, när så är möjligt. Samverkan ska bedrivas på ett sådant sätt att boende och närstående upplever vården som en helhet. Det finns en lokal rutin framtagen för läkarorganisationen Stockholms Geriatriken och Fridhemmet servicehus. Samverkansmöten mellan de olika aktörerna sker regelbundet under året. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inflyttningsdagen träffar sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast den inflyttade och gör bl a en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs samma dag; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska respektive sjukgymnast inom fjorton dagar efter inflyttning. Inkontinensutredning ska vara påbörjad inom fjorton dagar efter inflyttning. Det görs en bedömning av boendemiljön ur fallrisksynpunkt så snart inflyttningen är klar i sin helhet. Avvikande händelser dokumenteras i VODOK. I ledningssystemet finns riktlinjer om medicinsk riskhantering. Där finns även en checklista för bedömning av risker och brister i den boendes hem. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i 22

23 enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Fallavvikelser hanteras enligt befintlig rutin för fallavvikelser. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter och för över dessa till VODOK där bedömning samt vidtagna och planerade åtgärder redovisas. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. Se tidigare kapitel: Struktur och uppföljning. Inkomna avvikelser Inkomna avvikelser för perioden har minskat jämfört med samma period Under perioden har 3 avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria. Tabell 15 Fall med skada Läkemedel (utebliven/förväxlat/ dubbel dos) Övriga MTP/brister i vårdkedjan/ kommunikation/omvårdnad, dokumentation mm Summa 1/ / / / Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten. Fall avvikelser och Fallincidenter Sammantaget har fallincidenterna minskat jämfört med år , se tabell 16. Åtta av fallolyckorna ledde till fraktur. Tabell 16 Fall med skada Fall utan skada Summa 1/ / / / Läkemedels- och övriga avvikelser Läkemedelsavvikelserna har för perioden minskat med jämfört med samma period Övriga avvikelser har för perioden ökat något jämfört med samma period , se tabell 17. Tabell 17 Läkemedel Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos 23 Övriga MTP, brister i vårdkedjan, kommunikation, omvårdnad, dokumentation mm 1/ / / / Summa

24 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d v s inte direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse ska de ska hanteras enligt synpunkts- och klagomålshantering. Om så inte önskas är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkts- och klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma huruvida det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett, med inlämnad skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att det finns namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet. Bekräftande av mottagandet av synpunkt/ klagomål till avsändaren. Detta sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Analysering och utredning av ärenden med hjälp av en handlingsplan. Information till berörd medarbetare. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare. Till den som lämnat in synpunkten eller klagomålet ges återkoppling genom handlingsplanen. Återkoppling av handlingsplan på Kvalitetsforum och arbetsplatsträff. Målet är att det ska gå att dra lärdom av det inträffade samt att händelsen inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hörande handlingar förvaras av verksamhetschef. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i 24

25 månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Fridhemmet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Fridhemmet ska erbjuda en hög grad av tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om den boendes personliga förhållanden. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den boendes godkännande. Denna instruktion gäller under förutsättning att den boende ger sitt godkännande. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med den boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr innehållande namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Fridhemmet bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehabplan. Inbjudan till att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och även inbjudan till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Verksamhetschefen skiver veckobrev. Detta anslås på anslagstavla i entrén vid Fridhemmet. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Pga organisatoriska problem på Fridhemmet under 2011 har resultatuppfyllelsen inte var möjlig. Övergripande mål och strategier för kommande år Målet för 2012 är att genomföra de handlingsplaner som omnämns i dokumentet. Många punkter finns kvar under förbättringsåtgärder. Dessa punkter kommer, till Qusta översynen i augusti, att vara åtgärdade. Ett gediget arbete under 2012 finns på Fridhemmet att göra kring upprättande av lokala rutiner inom olika området avseende HSL. Ambitionen är att påbörja detta arbete omgående. 25

26 Tabeller Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2010 till och med 30 september 2011 Fridhemmet **135 Fall med skada allt fr. blåmärke, sårskada till fraktur. Fall utan skada Läkemedel Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos 99* 213* 72* 13* Övriga MTP, brister i Vårdkedjan, kommunikation, dokumentation mm Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2009 till och med 30 september 2010 Fridhemmet **135 Fall med skada allt fr. blåmärke, sårskada till fraktur. Fall utan skada Läkemedel Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos Övriga MTP, brister i Vårdkedjan, kommunikation, dokumentation mm 99* 262* 96* 10* Statistiken grundas på * antal avvikelse som inträffat i verksamheten, ** antal platser/äldreboende. Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2010 till och med 30 september 2011 Fridhemmet **115 Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2009 till och med 30 september 2010 Fridhemmet **115 Byte av vårdform Fall till utan skavlidna på Byte av Fall vårdform utan skavlidna på sjukhus - dagtid - boendet - annan plats till sjukhus - boendet - annan plats - jourtid - dagtid - jourtid 101* 11* 108* 11* 33* 11* 41* 13* Statistiken grundas på * antal vårdtagare som bytt vårdnivå och avlidit. ** antal platser/äldreboende 26

27 Sammanställning av hälso- och sjukvårdsindikatorer 1 oktober 2010 till och med 30 september 2010 Fridhemmet *103 **115 Sammanställning av hälso- och sjukvårdsindikatorer 1 oktober 2009 till och med 30 september 2010 Fridhemmet *103 **115 Trycksår 2/0/0/1 Trycksår 1/1/1/1 Stadium 1/2/3/4 Stadium 1/2/3/4 Inkontinens/ KAD 51 3 Inkontinens/ KAD 43 4 Specifik Om- Specifik Om- 16 Vårdnad sond/ dropp/ sug/ O 2 / sår, resp. mm 17 Vårdnad sond/ dropp/ sug/ O 2 / sår, resp. mm Apodos 52 Apodos 59 Dosett 19 Dosett 17 Apodos +dosett 16 Apodos +dosett 10 Mindre än tio ord. läkemedel 70 Mindre än tio ord. läkemedel 63 Mer än tio 18 Mer än tio 23 ord. läkemedel ord. läkemedel * För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader. ** antal platser/äldreboende Sammanställning av riskbedömningar 1 oktober 2010 till 30 september 2011 Fridhemmet **130 Sammanställning av riskbedömningar 1 oktober 2009 till 30 september 2010 Fridhemmet **128 *Downtown Fall 68 % *Downtown Fall 51 % Index Index *MNA 55 % *MNA 33 % *Norton 56 % *Norton 35 % Fridhemmet **** 163 Fridhemmet *** 157 ****Inkontinensutredninutredning 34 % ****Inkontinens- 2 % ****Läkemedelsgenomgångagenomgångar 51 % ****Läkemedels- 45 % *Antalet boende med genomförd riskbedömning ** Antal boende vid mätdatum ***Antal pågående journaler under perioden **** Antal genomförda läkemedelsgenomgångar/inkontinensutredningar 27