Ekonomisk ansvarig (verksamhetschef eller motsvarande som har ekonomiskt ansvar för projektet) Förnamn och efternamn

Transkript

1 Organisation Ansvarig organisation Utdelningsadress Postnummer Ansökningsblankett för år 2013 Ansökan skickas per post till Region Skåne, Diariet, Regionkansliet, Kristianstad. Digital kopia till ANSÖKAN FÖR SAMVERKANSMEDEL FÖR LOKALA FOLKHÄLSOSATSNINGAR. FÖR ANSÖKNINGAR OM BELOPP < KR. Ansökan för år/en Sökt Belopp 2013 Kr 2014 Kr 2015 Kr Ekonomisk ansvarig (verksamhetschef eller motsvarande som har ekonomiskt ansvar för projektet) 12+&(*$+345#((!!"#$%"&"'() Förnamn och efternamn "673($ "* +$*,-.-/, ($ Postort Enhet/avdelning Telefon (inkl. riktnr.) Fax Hemsida 9*:+)5(5!$+)5"!$##5") =!!"$+"5&"!;#)2:#(!+<%$* Projektuppgifter #)2:#((*+5*$'$+>(5! +%"5+$(5!*(*?+. 12#$%"&"'&.)!!"$+"5 Huvudsaklig målgrupp B(5C52#!7#5% Löptid Ange när projektet/den planerade verksamheten ska påbörjas och när det förväntas vara avslutat (ÅÅMM - ÅÅMM) D,0 ()!!" Projektledare Förnamn och efternamn Organisation/verksamhet 95!2:##(*$1)#&"'($"2$*$" 5(53452#!7#5%673($ Projektledarens adress ($,-.-/0 Utdelningsadress Postnummer Postort Enhet/avdelning Telefon (inkl. riktnr.) Fax Hemsida

2 Beskrivning av projektet/verksamheten UH HH W HRKHSH NPH P HS H V SHPHSLP HSHPHSL T TSLRT HSKP T VKPHS RH H HNT SL P USP LP VH EFG HIJ HK L LM NL NLGNNHLO PHQR HHS H Denna ansökan sammanfattar projektet/verksamheten men omfattar inte all planering som krävs. Det är därför lämpligt att också ta fram en specificerad projektplan. Om ni redan har skrivit en projektplan bör den användas som bas för att fylla i ansökan. 1. Problemanalys Beskriv problemet som ska lösas med hjälp av projektet, problemets troliga orsaker samt konsekvenser om problemet inte åtgärdas KSH VKPHS NTSUH RKTSHK TRK S X\ SKSP SKSPKPT X[ HRK HT V HKPHSU HS ZH VK PPKPT XERHH HPPSH HHS HS HHHS S HXYT HPPKPT P HH HX H HH HX PVHV VGY]PPKPRHH HX WR H HSR T N U HSH VSTH HN ZK TPHHRKR T HUFG^ H TSP H TSPTH HH HH` H UR P T HXa PP SHVHRKT RT HS V `^ VSP RKR T RP HSTNHPH H U`PPN PH ` H VP PR T HUXa PSRKH NNSHTRR V PH H _ RKHUXE HR S V P HU H HR 2. Behovs- och omvärldsanalys Beskriv och analysera det bakomliggande behov som motiverar projektet och sätt in det i ett vidare omvärldsperspektiv. Svara på frågan om varför projektet bör genomföras. NHH VP RKH P HX R T HU P RK HPHSTS NH H H H RK NNLHH` H V V H Xb V UTHS HP H RKU`PPHSHU H V SHR T HU P N H K H TPPHP SRKX HHS RKR T RP H HL HP SH ZKHFG^ H H HP SH HSH H H S T HSR UR PXc V P HU N T HRT HP PS HS HH PH H L N HNHRKUTH V T T H [ RR RKR T RP HTPP RK TPHHRKR T HU 3. Beskriv vilka positiva effekter som projektet kommer att bidra till att minska/lösa de problem som nämnts ovan. Beskriv även vad som är nytt och hur det relaterar till befintlig verksamhet avgränsning mot andra ZK NNPT V HP V P HUHR HRK `^ VSP T S HN H H K HHSH V PRK THSRR X H PH P RK R T SP HSRK NNLHH` H V V H X projekt och verksamheter. P P H H RK HPHST H HP RK XW K H HN UH L H V HPHNNHS HP HR T HU VS NH H LS X

3 defghijiklmghinkmooinpqrhskktnmgniunskvsohwfojsskgxyme 4. Mål Vision Vilket/vilka är projektets övergripande mål? Jämlik hälsa Bra start i livet för barn och unga zuhrh VN HRK HPN `^ VSP RKR T RP HFG Projektmål Vilket projektmål och vilka delmål förväntas projektet uppnå under projekttiden? HL T HN UH HSLPP SH Projektmålet är anledningen till att projektet genomförs och beskriver den situation som förväntas råd om projektet VHRKT RT HS VRKU`PPHS levererar förväntat resultat. Ange vad som ska mätas (indikator) för att visa projektmålens måluppfyllelse. Tips! Målen skall vara konkreta och utvärderingsbara SMARTA mål Specifika, Mätbara, Antagna, Realistiska, PRK NNLHH` H V V H X H V SHR T HU FG^ ` R T RP HFGHP RH VN H {HRK HPN `^ VSP RK Tidsbegränsade, Attraktiva. Projektmål Vad som ska mätas indikator G HN ^ V N V P R T HP_ H SH H H H P S Y TS HH` L } HN VRK VSPH R T HU PRR HR RK `^ Vilka delmål behövs för att uppnå projektmålet? Ange vad som ska mätas (indikator) för att visa delmålens måluppfyllelse. Beskriv de aktiviteter som skall genomföras för att nå delmålen. N H X FG HX SU K RK N USP V G HN KS^ V U`S R T H SH_ HP Delmål 1 Vad som ska mätas indikator Aktivitet ~HRHRK HPN `^ RKR T H V VH VSP RK UHX R T RP HFG H N H VS H FG^ ` STSP HP RH {HRK HPN `^ V SPRK N PX `^ VSP RK cr SHP HHRH FG^ H U RK HPNRR HNN N H Delmål 2 Vad som ska mätas indikator Aktivitet Delmål 3 Vad som ska mätas indikator Aktivitet

4 NPU T PN V RN S X RK HPHNH XZKH PUHS T T VRK S HSH H EN RK HPN `^ VSP H RHXE HRKN 5. Avgränsningar. Beskriv om möjligt sådant som projektet inte ska leverera. Detta för att undvika felaktiga förväntningar. H PRK HSP NNFG^ H Z T H SH_ HP G VR VN SPR N PFG^ ` X 6. Målgrupper Beskriv vem projektet riktar sig till. Redogör för hur målgruppen ser ut och avgränsa definitionen så att målgruppen är tydlig och specifikt formulerad. Redogör även för andra intressenter och aktörer som projektet riktar sig till. Beskriv även projektets geografiska omfattning. R T HPH_ H SHHLT FG^ ` S H VH TP M NXESHSHS SH V P HU HHURHRKH H a HHU HFG^ HLS XJ HK L NL LGNNHLO PHL 7. Samverkan Kommer projektet att samarbeta med andra aktörer? Ja Nej P NNRKHUTR T HPH_ H SHHFG^ HX VHUHL P J LRK HN KS V U`X SRK HP HUH RHXW T RH H HSaRKR T H V Om Ja, ange med vilka och beskriv hur samarbetet är utformat, redovisa även eventuell projektgrupp och/eller referensgrupp. HRK H NNS HNN U S HN RK T H P N V P VSRK HPN `^ VSP HP RHX 8. Uppföljning/utvärdering Beskriv hur projektet/verksamheten ska följas upp och/eller utvärderas?

5 R T RP H HX UTSTRKUK HNP PHU UTH TPPP SRKH V HRR `^ VSP RK SP HHT RKR T HP_ H SHX TT HRK T HS SHR T HUFG^ HX arh VRK HPN `^ VSP H NSH P HNN V 9. Projektets framtid Beskriv hur projektets arbetssätt/insatser/erfarenheter långsiktigt ska bevaras och inordnas i ordinarie arbete/verksamhet, samt hur ett positivt resultat ska spridas vidare till andra. 10. Övrig information Bilagor Med denna ansökan ska bifogas: Budget (Inklusive egna insatser samt eventuell annan finansiering) ^ ^ V XNH ƒu X G VR ^ Underskrifter (Gäller endast den version som skickas till diariet). Underskrift ekonomisk ansvarig Datum Namnförtydligande Befattning M HHUHS ^ ^ Telefon (inkl. riktnr.) H HXNHUHSƒU X Z T HP ^ Underskrift projektledare Datum Namnförtydligande Befattning Telefon (inkl. riktnr.)