Tuberkulos i Sverige The Swedish Tuberculosis Index 2000

Transkript

1 Tuberkulos i Sverige 2000 The Swedish Tuberculosis Index 2000

2 Tuberkulos i Sverige 2000 The Swedish Tuberculosis Index 2000

3 Tuberkulos (tbc) i Sverige 2000 The Swedish Tuberculosis (TB) Index 2000 Ansvarig utgivare: Johan Giesecke Redaktör: Victoria Romanus Registrering och kvalitetskontroll: Kristina Ohlsén Granskning: Berith Blom-Bülow och Gunnar Boman Dataprogram för statistisk bearbetning:lenvara, Lena Eklund Data AB Smittskyddsinstitutet Swedish Institute for Infectious Disease Control SE Solna, Sweden Tel Fax info@smi.ki.se Hjärt-Lungfonden Swedish Heart Lung Foundation Riddargatan 18, SE Stockholm, Sweden Tel Fax info@hjart-lungfonden.se Tryck: Tryckeri AB Småland Quebecor, Jönköping ISSN

4 Innehållsförteckning / Contents Svensk text: Förord... sid 5 Sammanfattning... sid 6 Övervakning av tbc i Sverige... sid 7 Aktuell bakgrund...sid 8 Tbc i Sverige. Trendanalys...sid 9 Tbc i Sverige. Detaljredovisning sid 11 Behandlingsresultat för patienter med tuberkulosdiagnos under år sid 16 Diagnoskriterier och klassifikation...sid 17 Kommentar beträffande kriterier för diagnos och registrering... sid 18 Källa till folkmängdsuppgifter... sid 20 Text in English Foreword... page 21 Summary... page 22 Surveillance of TB in Sweden...page 23 Background situation...page 24 TB in Sweden. Analysis of the trend...page 25 TB in Sweden. Detailed report for page 27 Treatment outcome monitoring for patients diagnosed during page 32 Diagnostic criteria and classification...page 33 Comments on criteria applied for diagnosis and registration...page 35 Sources for population statistics...page 36 Tabeller / Tables och/and Figurer /Figures...page 37 Table 1. TB in Sweden Table 2 TB incidence and mortality in Sweden. Table 3. TB incidence in Sweden, in total and by sex ( ). Table 4. TB incidence in Sweden, related to national origin and sex ( ). Table 5. TB in Sweden, annual number of patients related to national origin and age ( ). Table 6. TB diagnosed in Sweden during 2000, incidence in total population, classification and age. Table 7 TB diagnosed in Sweden during 2000, incidence in Swedish born population related to age and sex. Table 8. TB diagnosed in Sweden during 2000, incidence in foreign born population related to age and sex. Table 9 TB diagnosed in Sweden during 2000, incidence in different counties. Table 10. TB diagnosed in Sweden, incidence during the period , related to continent of birth. Table 11. TB diagnosed in Sweden during 2000, classification related to national origin and sex. Table 12. TB diagnosed in Sweden during 2000, classification and bacillary findings.

5 Table 13. TB diagnosed in Sweden during 2000, percentage of patients with sputumsmear positive and/ or culture confirmed diagnosis related to age. Table 14. TB diagnosed in Sweden during 2000, drug resistance among patients with culture confirmed M. tuberculosis. Table 15. Treatment outcome monitoring of TB in Sweden during Figurer / Figures Figure 1. Annual incidence of TB in Sweden, related to national origin ( ). Figure 2. Annual incidence of TB in Sweden, related to national origin and sex ( ). Figure 3 TB in Sweden, annual number of patients born in Sweden and born abroad, respectively ( ). Figure 4. TB in Sweden. Age specific incidence during 2000, related to national origin. Figure 5. TB diagnosed in Sweden during 2000, age and sex of patients born in Sweden. Figure 6. TB diagnosed in Sweden during 2000, age and sex of patients born abroad.

6 Förord I Sverige är tuberkulosläget fortfarande stabilt på en låg nivå, omkring fem nya fall per invånare och år, men det är ännu mycket långt kvar tills tuberkulos (tbc) är utrotad i vårt land. Årets redovisning från det centrala tbc-registret visar att sjukdomen kräver fortsatt uppmärksamhet både när det gäller diagnostik, behandling och smittspårning. I Sverige är tbc fortfarande en aktuell sjukdom bland äldre personer och bland invandrare och flyktingar från länder där tbc är vanlig. Flera fall av särskilt allvarliga former av tbc och även dödsfall visar att diagnosen i vissa fall ställs först i sent sjukdomsstadium eller till och med blir helt försummad. Nytt för i år är en systematisk uppföljning av behandlingsresultat, enligt WHOs rekommendationer. Härigenom kan riskerna för behandlingssvikt och återinsjuknande klarläggas. Genom molekylärepidemiologisk typning av bakteriestammarna finns det nu möjlighet att klarlägga smittvägar och därmed urskilja i vilken utsträckning inhemsk smittspridning av tbc pågår i Sverige. Rutinerna för uppföljning av nära kontakter till personer med nyupptäckt tbc och för att spåra smittkällor kan därmed effektiviseras. Inkubationstiden för tbc kan variera alltifrån några veckor upp till flera decennier efter smittotillfället. Vår förmåga att idag förhindra smittspridning kommer att påverka tbc-situationen i Sverige under många decennier framåt. Framför allt bör vi satsa på att skydda den uppväxande generationen från smitta. Hög vaksamhet när det gäller tbc hos blivande och nyblivna föräldrar med ursprung från länder där tbc är vanlig, är ett viktigt led i tbc-bekämpningen i Sverige. Stockholm och Solna, juni 2002 Karin Hallerby Generalsekreterare Hjärt-Lungfonden Ragnar Norrby Generaldirektör Smittskyddsinstitutet 5

7 Sammanfattning (Tabell 1) Antalet rapporterade fall av nyupptäckt tbc i Sverige minskade från 493 (5,6 fall per invånare) under 1999 till 458 år 2000 och preliminärt 440 (5,0 per invånare) under år Det innebär en minskning med 7% från 1999 till år 2000 och med ytterligare 4% till år Minskningen av nya tbc-fall från 1999 till år 2000 var mest uttalad bland svenskfödda män (minus 17%) och lägst bland utrikes födda kvinnor (minus 2%). Andelen utrikes födda tbc-patienter ökade från 65% under 1999 till 67% under år Bland 307 utrikes födda tbc-patienter år 2000 var 74% under 45 års ålder. Bland 151 i Sverige födda patienter var 67% äldre än 64 år. Bland barn och ungdomar under 18 år rapporterades 22 fall under 1999, 36 fall under år 2000 och 23 under år Endast enstaka barn var av svenskt ursprung (tre barn 1999, två under år 2000 och preliminärt ett barn under år 2001). Alla de övriga var födda utrikes eller födda i Sverige av utländska föräldrar. Lung-tbc, med eller utan symtom från andra organ, konstaterades hos 70% av patienterna under 1999 och 67% under år Allvarlig form av generaliserad tbc (miliaris och/eller meningit) konstaterades hos 21 patienter (4%) under 1999, 24 (5%) år 2000 och preliminärt 15 under år Andelen patienter med odlingsverifierad tbc var 84% under 1999, 81% år 2000 och 83% år Mycobacterium bovis identifierades hos två patienter under 1999, fem under år 2000 och fem under Ett fall av Mycobacterium africanum konstaterades under år Mycobacterium tuberculosis isolerades i övriga fall. Tecken på hög smittsamhet d v s positiv direktmikroskopi från sputumprov konstaterades hos 128 patienter vardera under 1999 och år 2000 och preliminärt 105 patienter under år Resistens mot ett eller flera av de vanliga läkemedlen mot tbc (isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid eller streptomycin) rapporterades hos 59 patienter (14%) 1999, 47 patienter (13%) under år 2000 och preliminärt 41 patienter (11%) år Resistens mot både isoniazid och rifampicin (multiresistens) observerades hos sju patienter 1999, fem under år 2000 och fyra under år Antalet rapporterade dödsfall uppgick till 42 under 1999, 36 år 2000 och preliminärt 30 år 2001 motsvarande 9%, 8% respektive 7% av alla patienter med nyupptäckt tbc. Diagnosen ställdes först efter döden hos 15, 10 respektive 8 av dessa patienter. Drygt en tredjedel av tbc-patienterna (35%), under både 1999 och år 2000, hörde hemma i storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö), där andelen utrikes födda uppgick till 79% under 1999 och 84% under år I övriga delar av landet var andelen utrikes födda tbcpatienter 57% respektive 58%. 6

8 Övervakning av tbc i Sverige Det centrala tbc-registret grundlades 1911 av dåvarande Svenska Nationalföreningen mot tuberkulos (nuvarande Hjärt-Lungfonden). Alla tbc-patienter, som vårdades på sanatorium eller kontrollerades vid tbc-dispensär, infördes i ett centralt register. Lagstiftning med syfte att förhindra spridning av tbc har funnits sedan Allmän anmälningsplikt för alla former av aktiv tbc infördes År 1989 överfördes det centrala tbc-registret från Nationalföreningen till Statens Bakteriologiska Laboratorium och från och med juli 1993 vidare till Smittskyddsinstitutet (SMI). SMI samarbetar med Hjärt-Lungfonden beträffande det centrala tbc-registret. Enligt smittskyddslagen skall behandlande läkare insända anmälan av patient med nyupptäckt tbc till smittskyddsläkaren och till SMI. Anmälan skall insändas senast dagen efter den dag då läkaren fått vetskap om att den undersökte har smittats. Sedan 1969 har dessutom rapport med utvidgad klinisk och epidemiologisk information sänts till det centrala tbc-registret. Från 1983 har det skett en parallell rapportering från de mikrobiologiska laboratorierna till SMI av patienter med fynd av mykobakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet. Från och med 1997 är denna rapportering lagstadgad, liksom även rapportering av tbc-diagnos som ställs i samband med histopatologisk undersökning och/eller obduktion. Anmälningsplikt gäller både för läkare vid mikrobiologiskt laboratorium och för läkare vid patologavdelning. Uppgifter om påvisad resistens mot de fem vanliga tbc-läkemedlen (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol och streptomycin) insamlas genom parallell rapportering från de fem laboratorierna med tbc-diagnostik (Göteborg, Linköping, Malmö, Stockholm och Umeå). Från och med 1997 gäller även skyldighet för smittskyddsläkaren att föra register över alla tbc-patienter och efter uppgift från behandlande läkare avföra patienterna från registret när de upphört att föra smitta, avlidit eller flyttat utomlands, SOSFS 1997:7 (M). Information om behandling, varaktighet och resultat, fylls i av behandlande läkare tillsammans med kompletterande epidemiologiska uppgifter och insändes efter avslutad behandling till smittskyddsläkaren och till SMI. En central uppföljning av behandlingsresultat genomförs från och med år Det centrala tbc-registret har till uppgift att dokumentera tbc-utvecklingen i landet. Genom registret kan effekterna av de tbc-förebyggande åtgärderna analyseras och olika högriskgrupper identifieras. Uppgifter om tbc i Sverige lämnas årligen till Världshälsoorganisationens tbc-kontroll-program. (WHO Global Tuberculosis Control) samt till EuroTB, ett EU projekt för standardiserad tbc-övervakning i Europa. 7

9 Aktuell bakgrund Tbc utgör ett fortsatt växande och allvarligt problem i världen, i huvudsak på grund av bristande kontroll i Sydostasien, Afrikanska länder söder om Sahara och i Östeuropa. Enligt WHO ökade antalet nya tbc-fall i världen från 7,5 miljoner under 1990 till 8,8 under 1995 och beräknades till cirka 8,4 miljoner år Antalet dödsfall p g a tbc beräknades till 2 miljoner under år HIV-epidemin har kraftigt präglat tbc-situationen i främst Afrika och Sydostasien. Vid mitten av 1990-talet beräknades 6 miljoner människor vara dubbelinfekterade med tbc och HIV, varibland 4 miljoner söder om Sahara i Afrika och 1,4 miljoner i Sydostasien. För 1997 beräknades i genomsnitt 8% av alla tbc-patienter lida av dubbelinfektion med HIV. I Afrika söder om Sahara var motsvarande siffra 32%. Det största antalet personer med dubbelinfektion av tbc och HIV återfinns dock i Indien. I krigshärjade länder sprids smittan snabbt p g a svält, trängsel och allmän misär och därtill brist på tillgång till sjukvård och adekvata läkemedel. Ökad sjuklighet i tbc rapporteras bland annat från Afganistan och Pakistan, där hundratusentals flyktingar lever under svåra förhållanden. Enligt WHO beräknas 50% av världens flyktingar vara smittade med tbc. I Baltikum har den sociala och ekonomiska omvälvningen under 1990-talet inneburit försämrad tillgång till hälso- och sjukvård. Arbetslöshet och missbruk har bidragit till en ökad sjuklighet och spridning av behandlingsresistent tbc. Ökningen av HIV i dessa länder, har gjort situationen extra allvarlig. Enligt statistik från WHO för perioden beräknades den genomsnittliga tbc-incidensen i Västeuropa till cirka 13 fall per invånare. Högre incidens rapporteras dock från Spanien (21 per ) och Portugal (45 per ). I centraleuropa har medelincidensen under samma period legat runt 45 nya fall per invånare och år, med variation från cirka 17 i Tjeckien till över 100 fall per invånare i Rumänien. I väst- och centraleuropa var nivån i stort sett oförändrad under hela perioden. I Östeuropa observeras däremot en uppåtgående kurva från i genomsnitt 57 fall per invånare under 1995 till preliminärt 92 fall per under år 2000 Referenser: 1. Dye et al. Consensus statement. Global Burden of Tuberculosis. JAMA 1999;282: WHO Global Tuberculosis Control. WHO Report WHO/ CDS/ CPC/ TB/ WHO Global Tuberculosis Control WHO Report 2000 preliminary. 8

10 Tbc i Sverige -Trendanalys (Tabell 2-5, Figur 1-3) Under första hälften av 1900-talet var tbc en lika vanlig sjukdom i Sverige som den idag är i många utvecklingsländer t ex i Afrika. Idag hör Sverige till de länder i världen, som har lägst tbc-förekomst. Sedan 1940 har antalet nya tbc-fall per invånare i Sverige sjunkit från 289 till 5,2 under år 2000 Medan antalet nyinsjuknade i den svenskfödda befolkningen successivt har minskat har det skett en ökning av antalet och andelen utrikes födda personer med tbc. Sedan 1990 har antalet nya tbc-fall per invånare i den svenskfödda befolkningen mer än halverats från 4,2 till 1,9 under år Bland utrikes födda har incidensen under samma period varit i genomsnitt tio gånger högre än bland svenskfödda, med variation under olika år mellan 28 och 43 nya fall per invånarer. Andelen utrikes födda bland personer med nyupptäckt tbc i Sverige har ökat från 41% under 1990 till 67% under år Antalet och andelen utrikes födda personer från det forna Jugoslavien dominerade under åren 1992 och 1993 med drygt 100 fall per år, motsvarande 17% av alla nya tbc-fall i Sverige. Under 1999 och år 2000 var motsvarande andelar 11% respektive 9%. Under senare hälften av 1990-talet ökade istället andelen tbc-patienter med ursprung från Afrikas horn, omfattande i genomsnitt 24% av alla nya tbc-fall i Sverige under perioden Denna andel var oförändrad under år Endast ett fåtal tbc-fall med ursprung från Baltikum eller Ryssland har observerats under 1990-talet (1-4 per år). År 2000 rapporterades tbc hos tre personer, som kom till Sverige från Baltikum under 1940-talet och tre som under 1990-talet kom till Sverige från annat land i det forna Sovjetunionen Könsfördelningen har under större delen av 1990-talet visat en viss övervikt av män bland i Sverige födda personer med nyupptäckt tbc. Det gäller även bland utrikes födda tbc-patienter under början av 1990-talet. Sedan 1994 observeras dock ingen stor könsskillnad. Åldersfördelningen har under 1990-talet uppvisat stora skillnader mellan svenskfödda och utrikes födda tbc-patienter. Majoriteten av tbc-patienter i den svenskfödda befolkningen är äldre. Under det senaste decenniet observeras en sakta men tydlig minskning av antalet nya tbc-fall i åldersgrupperna över 44 år. I åldersgruppen under 18 år rapporteras i genomsnitt sju nya fall per år, varibland de flesta gäller barn födda i Sverige av utländska föräldrar. Bland utrikes födda återfinns tre fjärdedelar av alla nya tbc-fall i åldrar under 45 år. Den största andelen är unga vuxna i barnafödande åldrar. Detta innebär att barn i invandrarfamiljer från länder, där tbc är vanlig, löper en ökad risk att utsättas för tbcsmitta här i Sverige. Medan antalet tbc-fall hos utrikes födda barn i skolålder (7-17 9

11 år) har ökat, observeras dock en minskning av antalet rapporterade fall bland förskolebarn under sju års ålder. Antalet personer med resistent tbc (resistens mot ett eller flera av de fem vanliga läkemedlen: isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid och streptomycin) har under 1990-talet varierat mellan 30 och 50 per år motsvarande i genomsnitt 8% av antalet fall av odlingsverifierad tbc. Efter en ökning till 59 fall (14,3%) under 1999, minskade antalet åter till 47 under år 2000 (12,9%). Multiresistens (dvs samtidig resistens mot isoniazid och rifampicin) är fortfarande sällsynt i Sverige och har under 1990-talet diagnostiserats hos i genomsnitt 1% av patienter med nyupptäckt odlingsverifierad tbc, 1,7% under, 1999 och 1,4% under år HIV-epidemien har inte märkbart präglat tbc-utvecklingen i Sverige under och 1990-talet. Uppgifter om dubbelinfektion är ofullständiga. Andelen HIV-infekterade bland personer med nyupptäckt tbc uppskattas till cirka 2% (baserat på antal patienter, hos vilka tbc uppgivits vara ett av kriterierna för AIDS diagnos). Bland personer med nyupptäckt tbc under år 2000 rapporterades totalt 7,9% (36/458) ha avlidit. I den äldre befolkningen rapporteras en ännu högre dödlighet ( case fatality ratio ). Enligt dödsorsaksregistret registrerades under perioden i genomsnitt 37 dödsfall per år orsakade av tbc. Mortaliteten per invånare i hela befolkningen varierade mellan 0,2 och 0,5 per år och uppgick till 0,4 under

12 Tbc i Sverige - Detaljredovisning 2000 Nationellt ursprung, kön och ålder (Tabell 6-8; Figur 4-6) Under 2000 rapporterades 458 nya fall av tbc. Tbc-incidensen i hela befolkningen beräknades till 5,2 per invånare d v s en nedgång med 7% från Bland män sjönk tbc-incidensen med 10% till 5,2 per och bland kvinnor med 4% till 5,2. Antalet i Sverige födda personer med nyupptäckt aktiv tbc uppgick under 2000 till 151 d v s 1,9 nya fall per invånare, d v s minus 14% jämfört med Bland män beräknades tbc-incidensen till 2,0 per och bland kvinnor till 1,8. Andelen män var 54% under år 1999 och 53% under år Andelen utrikes födda patienter med tbc diagnostiserad i Sverige ökade från 65% under 1999 till 67% år Antalet utrikesfödda med tbc var dock något lägre, 307 fall, vilket motsvarar 31,3 nya tbc-fall per utrikes födda. Ingen könsskillnad konstaterades. Andelen män minskade från 50% under 1999 till 48% under år Åldersfördelningen visar, liksom under tidigare år, stora skillnader mellan svenskfödda och utrikes födda tbc-patienter. I den svenskfödda befolkningen återfanns 67% av alla tbc-fall i åldersgruppen över 65 år. Bland kvinnor över 80 år reducerades antalet fall från 31 under 1999 till 14 under år Bland svenskfödda barn och ungdomar under 18 år rapporterades åtta tbc-fall, alla var födda i Sverige av utländska föräldrar. Två barn var under sju års ålder och sex var skolbarn 7-17 år. I den utrikes födda befolkningen var 74% under 45 års ålder. Bland män i ålder år rapporterades en nedgång från 87 nya tbc-fall under 1999 till 66 år Bland utrikes födda skolbarn 7-17 år nästan fördubblades antalet fall från 15 under 1999 till 27 under år Geografisk fördelning (Tabell 9) Under de senaste åren har den högsta tbc-incidensen registrerats i storstäderna. Under år 2000 återfanns 35% av tbc-patienterna i storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö), oförändrat jämfört med Andelen utrikes födda uppgick till 84% bland patienter med nyupptäckt tbc i storstäderna jämfört med 58% i övriga delar av landet. Under 1999 var motsvarande siffror 79% respektive 57%. Under år 2000 varierade tbc-incidensen i olika landsting mellan 1,7 och 7,9 per invånare. Jämfört med 1999 rapporterade åtta landsting en lägre incidens, medan incidensen ökade i åtta och var oförändrad i fem landsting. Incidensen i storstäderna var nästan tre gånger högre än i resterande delar av landet (11,1: 4,0). 11

13 Födelseland (Tabell 10) Under år 2000 minskade antalet tbc-fall bland personer av jugoslaviskt ursprung, medan antalet patienter med ursprung från Sydostasien ökade något jämfört med Antalet patienter med ursprung från Afrika (de flesta från Afrikas horn) var i stort sett oförändrat jämfört de närmast föregående åren och omfattade 29% av alla nya tbc-fall år Somalia är sedan fem år tillbaka det vanligaste ursprungslandet bland utrikes födda tbc-patienter. Tbc-incidensen bland utrikes födda från Afrika beräknades under år 2000 till 245 per invånare och bland utrikes födda från Somalia till 693, vilken incidens är något högre än under Uppgift om tidpunkt för ankomsten till Sverige lämnades för 85% av utrikes födda tbc-patienter. Trettiosju procent av dessa (96/260) hade kommit till Sverige under den senaste fem-årsperioden ( ). Hos 18% (46/260) ställdes diagnosen inom två år från ankomsten till Sverige. Tjugofem procent (65/260) av utrikes födda personer med nyupptäckt tbc hade kommit till Sverige mer än tio år innan diagnosen ställdes (1989 eller tidigare). Symtomgivande organ (Tabell 11) Lung-tbc utan annan organlokalisation rapporterades hos 236 (52%), lung-tbc och samtidig extrapulmonell tbc hos 69 patienter (15%) samt enbart extrapulmonell lokalisation hos 153 (33%). Extrapulmonella lesioner med eller utan samtidigt fokus i lungorna återfanns hos i genomsnitt 48% av alla patienter, men var påtagligt vanligare bland utrikes födda (54%) än hos i Sverige födda patienter (38%). Extrapulmonella lesioner var vanligast bland utrikes födda kvinnor (64%) och minst vanligt bland svensk födda kvinnor (37%). Särskilt allvarliga former av tbc (miliär och/eller meningeal tuberkulos) rapporterades hos 24 patienter (5%), varav sju hade normal lungröntgen. Diagnosen var odlingsverifierad hos alla utom två patienter med intrakraniell abscess/tuberkulom. Disseminerad/ miliär tuberkulos diagnostiserades hos 16 patienter (varav fem med samtidig CNS-lesion). Meningit/intracerebralt tuberkulom konstaterades hos ytterligare åtta personer. Bland totalt 24 personer med miliär/meningeal tuberkulos var tolv män och tolv kvinnor. Nio var födda i Sverige och 15 var födda utrikes. Nio patienter var i ålder år (varav två avled) och tolv var i ålder år (varav två avled). Sjutton patienter rapporteras ha tillfrisknat efter behandling, medan uppgift om fortsatt förlopp saknas för tre. Lymfkörtel-tbc, vilken var den vanligaste extrapulmonella formen, konstaterades hos 22% (100/458), 11% av svenskfödda och 27% av utrikes födda. Tuberkulös pleurit rapporterades hos 7%, skelett/led-tbc hos 6% samt urogenital tbc hos 5% (Tabell 9). Symtom från andra organ rapporterades hos totalt 30 patienter (7%): buk/ 12

14 tarm/ peritoneum/ pancreas (16 patienter), abscess i mjukdelar på rygg/thorax/extremiteter (6), larynxtuberkulos (4), pericard (2) och thyreoidea (1) samt okänd organlokalisation hos en person. Diagnostik Lungröntgen Kavern påvisades hos 17% av patienter med lung-tbc (53/305). Uppgift om resultat av lungröntgen saknades för 30 patienter med lung-tbc och för 23 patienter med extrapulmonell tbc Bakteriefynd (Tabell 12-13) Direktmikroskopi av sputum. För att bedöma eventuell smittsamhet är påvisande av tuberkelbaciller i sputum viktig. "Positivt direktprov", d v s mikroskopiskt påvisande av tuberkelbaciller i upphostningsprov, innebär hög smittsamhet. Syrafasta stavar och positiv mykobakterieodling från sputum påvisades hos 28% av alla patienter (128/458). Hos 116 rapporterades negativ direktmikroskopi av sputum (25%), varav 82 patienter med lung-tbc. Positiv direktmikroskopi var vanligare bland män (35%) än kvinnor (21%), både bland svenskfödda och utrikesfödda tbcpatienter. Den yngsta patienten med kavernös tbc och positiv sputum mikroskopi var fem år gammal. Resultat av utförd sputummikroskopi redovisas inte alltid i den kliniska anmälan enligt smittskyddslagen. Bland patienter med lung-tbc hade sputummikroskopi ej utförts hos 12% (36/305) och för ytterligare 20% (61/305) saknades uppgift om sputummikroskopisk undersökning utförts. Mykobakterieodling från sputum och/eller annat provmaterial var positiv med fynd av mykobakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet hos 371 patienter (81%) och negativt fynd hos 66 personer (14%). Andelen odlingspositiva var lägre bland i Sverige födda tuberkulospatienter (75%) jämfört med utrikes födda (84%). Uppgift om mykobakterieodling saknades för 21 patienter (5%) Artbestämning. Mycobacterium tuberculosis identifierades hos 366 personer och M. bovis hos fem personer (en man och fyra kvinnor i ålder år). Hos en man konstaterades dubbelinfektion av M.tuberculosis och M.scrofulaceum (isolat från pleura). Hos ytterligare fyra personer isolerades atypiska mykobakterier från luftvägsprov. Misstanken om tbc kvarstod dock, om än tveksam, och anti-tbc behandling genomfördes. Resistens mot de vanliga tbc-läkemedlen (Tabell 14) Resistens mot minst ett av de vanliga tbc-läkemedlen (isoniazid, rifampicin, etambutol, streptomycin eller pyrazinamid) registrerades hos 12,9% (47/366) bland pati- 13

15 enter med odlingsverifierad M. tuberculosis under 2000 jämfört med 14,3% under Resistens mot isoniazid var vanligast och konstaterades hos 37 personer (10,1%), följt av streptomycin hos nio (3,9% av 228 undersökta isolat), rifampicin hos fem (1,4%), pyrazinamid hos elva (3,0%) och mot etambutol hos två (0,5%). Hos 35 patienter (9,6%) konstaterades resistens mot endast ett läkemedel. Vid ett laboratorium utfördes testning mot streptomycin ej rutinmässigt, utan först efter särskild begäran. Det verkliga antalet och andelen patienter med resistens mot streptomycin kan därför vara högre än vad som rapporterats här ovan. De fem patienterna med Mycobacterium bovis-infektion är inte medräknade bland ovanstående pyrazinamidresistenta isolat, eftersom M.bovis har en naturlig resistens mot pyrazinamid. Resistens mot två eller flera medel förelåg hos tolv patienter, varibland fem (1,4%) med samtidig resistens mot isoniazid och rifampicin (s k multiresistens). En av dessa senare hade tidigare behandlats p g a multiresistent tbc under Ytterligare en man som tidigare behandlats 1999 (då fullt känslig stam av M.tuberculosis), utvecklade i samband med ny behandling under år 2000 först resistens mot isoniazid och senare även resistens mot rifampicin. Detta fall är inte inräknat bland de fem patienterna med multiresistent tbc under år Siffrorna baseras på resultat av resistensundersökning från prov taget innan behandling har inletts. Tuberkulinprov Uppgift om tuberkulinreaktionens storlek lämnades för 156 patienter (34%). För 142 patienter med positiv reaktion uppgavs följande resultat: sju med mm i diameter, 91 med mm samt 34 med reaktion 6-14 mm. För tio uppgavs reaktionen som positiv utan uppgift om storlek. Hos 14 patienter rapporterades utebliven reaktion eller reaktion understigande 6 mm i diameter. Misstänkt, ej odlingsverifierad tbc-diagnos Odlingsverifikation saknades för 87 patienter (19%). I dessa fall baseras diagnosen på ett eller flera kliniska fynd såsom lungröntgen (60), positiv tuberkulinreaktion (40) och/eller histologiska fynd (22) i förening med tidigare tuberkulosanamnes (8) och/eller aktuell eller tidigare exposition för tbc i familjen (20). Sätt för upptäckt Nittiofyra procent av patienterna upptäcktes i samband med utredning av sjukdomssymtom, 3% (12/458) i samband med omgivningsundersökning och 3% (16/458) vid olika hälsokontroller eller rutinundersökningar. Information om aktuell tbc hos hushållsmedlem, nära släkting eller vän uppgavs för 47 patienter (10%) och ytterligare 25 patienter (5%) hade en familjeanamnes med tbc längre tillbaka i tiden. 14

16 Tidigare vård eller behandling p g a tbc Andelen patienter, som uppgavs ha haft tbc tidigare i livet, uppgick under 2000 till 12% (54/458), 21% (32/151) av i Sverige födda och 7% (22/307) av utrikes födda patienter. Tjugosex patienter (6%) hade haft tuberkulos före 1950 och 28 (6%) patienter hade haft tbc 1950 eller senare (nio under perioden , en patient under 1980 och 18 under perioden ). Diagnosen var odlingsverifierad hos 22 av de 28 patienter som haft tbc 1950 eller senare, varav tio födda i Sverige och tolv utrikes födda. Predisponerande faktorer Underliggande kronisk sjukdom rapporterades hos 26 (6%) patienter. Åtta kvinnor, uppgavs ha varit gravida vid diagnostillfället. Ytterligare fem kvinnor insjuknade inom en sex månaders period post partum. Tbc uppgavs vara AIDS-diagnostiskt kriterium hos 15% (8/54) av patienter med AIDS-diagnos under 2000 (uppgift från anmälningar av HIV och AIDS enligt smittskyddslagen). Detta motsvarar 1,7% (8/458) av patienter med nyupptäckt tbc under 2000, 1,9% (6/307) av utrikes födda och 1,3% (2/151) av i Sverige födda tbc-patienter. Letalitet och mortalitet Letalitet. I det centrala tbc-registret är uppgifterna om dödsfall ofullständiga både beträffande antalet avlidna och beträffande direkt dödsorsak hos dem som rapporterats ha avlidit. Information om att patienten avlidit lämnas ibland på anmälan enligt smittskyddslagen eller insändes senare i form av en avregistrering. Antalet patienter, som rapporterades ha avlidit uppgick till 36 (7,9%) av patienter införda i tbc-registret Däribland ställdes tbc-diagnosen först efter döden hos tio (2,2%). Totalt 17 personer (3,7%) uppgavs ha avlidit p g a tbc, 14 avled av annan sjukdom och för fem saknades uppgift om dödsorsak. Eftersom avregistrering p g a dödsfall ej görs konsekvent bör siffrorna betraktas som minimisiffror. I åldersgruppen år avled 6% (12/192) och i åldersgruppen år avled 27% (24/90). Mortalitet. Statistik från dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen beträffande dödsfall orsakade av tbc under 2000 är ännu inte tillgänglig. Antalet döda med tbc som underliggande dödsorsak uppgick till 39 under 1997, 35 under 1998 och 34 under 1999, vilken senare siffra motsvarar 0,4 dödsfall i tbc per invånare och år. Källa: Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum, Dödsorsaker 1999 Tabell 4A, ICD10 Kod A15-A19. Statistik från dödsorsaksregistret för perioden finns sammanfattad i Tuberkulos i Sverige 1996, tabell

17 Behandlingsresultat för patienter med tbc-diagnos under år 2000 (Tabell 15) Uppgifter om genomförd behandling lämnas på en särskild blankett av behandlande läkare tillsammans med annan klinisk och epidemiologisk information. Blanketten insänds till smittskyddsläkaren så snart behandlingen har avslutats, vanligen 6-9 månader efter den ursprungliga anmälan. Från och med år 2000 sker en nationell sammanställning av resultaten, som också är underlag för den internationella rapporteringen till WHO. Hittills (till och med den 15 maj 2002) har inkommit uppgifter gällande 402 av totalt 458 patienter (87,8%) med tbc-diagnos under år Av dessa har 86,1% fullföljt föreskriven behandling, medan 9% (36/402) har avlidit (före diagnos eller under pågående behandling). Behandlingsresultatet är okänt för totalt 20 patienter (5%), varav fem ej avslutat sin behandling, sju har avbrutit behandlingen p g a biverkningar, tre har uteblivit från återbesök och fem har flyttat utomlands. Fortfarande saknas rapporter gällande 56 av 458 patienter (12,2%). Resultaten från år 2000 visar att uppföljningen av tbc-patienterna sannolikt förbättrats jämfört med den pilotstudie som utfördes gällande 776 patienter med tbc-diagnos under Information lämnades om 714 av 776 patienter (92%). Av dessa hade 71% fullföljt behandling inom tolv månader från diagnos, medan 13% hade avlidit före diagnos eller inom tolv månader från diagnos. Behandlingsresultatet var okänt för 112 patienter (16%), varav 42 ej avslutat sin behandling, 44 hade avbrutit behandlingen, 15 hade flyttat till ett annat län och elva hade flyttat utomlands (Romanus et al. Läkartidningen 2000; 97: ). Uppgifter om behandlingstidens längd år 2000 lämnades för 370 patienter (80,7%). Drygt hälften (53,8%) hade erhållit standardbehandling under sex månader, medan 4,6% behövde mer än ett års behandling. För 310 patienter lämnades information beträffande tillämpning av direkt observerad terapi (DOT). Behandlingen hade övervakats kortare eller längre tid för 47 patienter (15,2%). Information beträffande kontaktundersökning/smittspårning lämnades för 330 patienter. Smittspårningen hade genomförts hos 73,3% av patienterna. Bland de 77 patienter (23,3%), där smittspårning ej utförts fanns många med extrapulmonell tbc. 16

18 Diagnoskriterier och klassifikation. Säkerställd diagnos av tbc: patienter med positiv odling för Mycobacterium tuberculosis-komplexet dvs. M. tuberculosis, M. bovis eller M. africanum.. Icke säkerställd tbc-diagnos: patienter, med kliniska och/eller röntgenologiska fynd och symtom förenliga med tbc i förening med beslut att ge full anti-tbc behandling. Klassifikation sker efter A. Organlokalisation och resultat från direktmikroskopi av sputumprov B. Uppgift om tidigare behandling mot tbc. A. Organlokalisation 1. Lung-tbc: Tbc i lungparenkym, tracheo/bronkialsystemet och/eller larynx Direktpositiv: Syrafasta stavar påvisade i minst två sputumprover vid direktmikroskopi eller syrafasta stavar påvisade i ett sputumprov i förening med röntgenologiskt påvisade lungförändringar förenliga med aktiv tbc eller syrafasta stavar påvisade i ett prov i förening med odlingsverifierad M. tuberculosis. Direktnegativ: Syrafasta stavar ej påvisade vid direktmikroskopi av sputum, röntgenologiskt påvisade lungförändringar förenliga med aktiv tbc i förening med beslut att behandla patienten och/eller direktnegativt sputumprov från vilket M. tuberculosis verifierats genom odling. 2. Extrapulmonell tbc: Histologiska och/eller kliniska tecken på tbc och/eller odlingsverifierad tbc i andra organ än lungor, i förening med beslut att behandla patienten mot tbc Pleura: pleurit, med eller utan exsudat. Lymfkörtel: intrathorakal eller extrathorakal lymfatisk lokalisation. Tbc i lungparenkym och intrathorakala lymfkörtlar klassificeras både såsom lung-tbc och intrathorakal lymfkörtel tbc. Skelett/led: ryggrad eller annan skelett/ ledlokalisation. Centrala nervsystemet (CNS): meningit eller CNS annan än meningit. Urogenital: njure, uretär, urinblåsa och genitalia Peritoneal/gastrointestinal: peritoneum med eller utan ascites och magtarmkanalen. Annan extrapulmonell: annan lokalisation med uppgift om organ. Disseminerad tuberkulos inkluderar tbc i mer än två organ eller miliär tbc. Miliär tbc med lungparenkymförändringar skall klassificeras som lung-tbc och disseminerad tbc. Om bakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet isolerats från blod, skall sjukdomen klassificeras som disseminerad. 17

19 B. Uppgift om tidigare tbc-behandling: Patient, som någon gång tidigare har erhållit anti-tbc behandling under mer än en månad, har ökad risk att ha ådragit sig en terapiresistent tbc. Anamnes beträffande tidigare behandling är viktig inför valet av läkemedel vid förnyad behandling. Nya fall: ingen tidigare behandling under längre tid än en månad. Recidiv: tidigare behandlad och friskförklarad, men återinsjuknad i odlingsverifierad tbc. Behandlingssvikt: fortfarande direktpositiv i sputum efter mer än fem månaders anti-tbc behandling eller efter ofullständig behandling, som avbrutits efter en till fem månader. Ny behandling efter avbrott: en patient med positiv odling, som påbörjar ny behandling efter minst två månaders avbrott Inflyttat från annat land med pågående tbc-behandling Kroniska smittbärare. Patient, som förblir direktpositiv efter att, under övervakning, ha fullföljt ny behandling. C. Uppgift om behandlingsresultat Botad: en patient som är negativ vid direktmikroskopi av sputum eller odling under den sista behandlingsmånaden och vid minst ett tidigare tillfälle Behandling fullföljd: en patient som genomfört behandlingen, men ej uppfyller kriterierna för botad eller för behandlingssvikt Behandlingssvikt: en patient som är positiv vid direktmikroskopi av sputum eller odling efter minst fem månaders behandling. Död: patient som avlidit under pågående behandling Avbruten behandling: behandling som avbrutits under minst två månader. Utflyttad: patient som har flyttat till annan registrerande enhet och vars behandlingsresultat ej är känt. Lyckad behandling: summan av patienter, som är botade och dem som fullföljt behandlingen. Referens: Mario Raviglione. Revised international definitions in tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5 (3): Kommentar beträffande kriterier för registrering Statistiken omfattar endast patienter hos vilka diagnosen tbc ställts i Sverige. Patienter, som påbörjat tbc-behandling utomlands och som vid ankomsten ej företer kliniska tecken på aktiv tbc t ex positiv odling och/eller aktivitetstecken på lungröntgen, registreras såsom "inflyttade med känd tbc diagnostiserad i utlandet". Dessa ingår ej i den årliga statistikens totalsiffra. Om de däremot uppvisar en positiv odling efter ankomsten till Sverige räknas de som ett nytt fall i Sverige. 18

20 År för registrering i det centrala tbc-registret Den årliga tbc-statistik, som redovisas från det centrala tbc-registret överensstämmer inte helt med den statistik, som redovisas i Smittskyddsinstitutets (SMI) löpande rapport månadsvis och årsvis. SMIs statistik gäller det år då anmälan kom till institutet. I det centrala tbc-registret har patienterna hänförts till det kalenderår under vilket diagnosen ställts och behandling inletts. Vid årsskifte då patienten provtagits för odling under det ena året och behandling inletts nästa år har patienten (med enstaka undantag) hänförts till år för behandlingsstart. Av de 458 patienter som ingick i 2000 års statistik hade 13 provtagits för odling under 1999, men ej inlett behandling förrän under år Den årliga statistiken omfattar alla patienter, med nydiagnostiserad tbc samt patienter, som under tidigare år behandlats p g a tbc, men vilka påbörjat ny behandling under det aktuella kalenderåret. Geografisk tillhörighet Patienten har hänförts till det län där han/hon bor/vistas vid tidpunkt för provtagning/diagnos och/eller vid behandlingsstart. Organlokalisation Från och med 1991 har den svenska tbc-statistiken övergivit begreppen primär och postprimär tbc och övergått till WHOs klassifikation baserad på organlokalisation. Fortfarande förekommer dock viss diskrepans gentemot WHOs rekommendationer. Intrathorakal/mediastinal lymfkörtel-tbc, kan ha blivit registrerad antingen som lung-tbc eller som extrapulmonell lymfkörtel-tbc. Uppgift om lungparenkymförändringar blivit påvisade vid lungröntgenundersökning framgår inte alltid i anmälan. Tre patienter med mediastinal lymfkörtelförstoring, för övrigt negativ lungröntgen, men med positiv sputumodling och i ett fall positiv direktmikroskopi har blivit klassificerade såsom lung-tbc. Under diagnosen miliär tbc återfinns patienter med miliär lung-tbc samt patienter med disseminerad tbc, d v s lesioner i mer än två olika organ eller isolat av M. tuberculosis-komplexet från blododling men utan påvisbara lungparenkym-förändringar. Enligt WHO skall patienter med miliär tbc som har lungförändringar sorteras under lung-tbc, alternativt under diagnos: lung-tbc och extrapulmonell tbc (detta senare alternativ gäller i den svenska tbc-statistiken ). Bland icke odlingsverifierade fall med diagnos annan form återfinns bl a patienter med kryptogen tbc, d v s patienter, som efter aktuell tbc-exposition eller vid annan kontroll uppvisat en mycket kraftig tuberkulinreaktion, och där man, trots avsaknad av påvisbara lungröntgen-förändringar eller andra kliniska fynd, valt att ge full tbc-behandling. Den kliniska bedömningen varierar dock: en del patienter med likartad bild har av behandlande läkare klassificerats såsom latent infektion och erhållit enbart profylaktisk regim. De blir därvid ej registrerade såsom tbc. 19

21 Folkmängdsuppgifter Befolkningsstatistik del Statistiska centralbyrån, Sveriges officiella statistik. Folkmängd den 31 december 1999 Tabell 1.3 Folkmängd efter födelseland. Tabell 2.2 Folkmängd efter kön, ålder, civilstånd och födelseland i hela riket. Tabell 2.8 Utrikes födda i hela riket efter födelseland och invandringsår. Tabell 3.6 Utrikes födda efter födelseland i län och storstadsområden. Befolkningsstatistik del Statistiska centralbyrån, Sveriges officiella statistik. Folkmängd den 31 december 1998 Tabell 2.8 Utrikes födda i hela riket efter födelseland och invandringsår. 20

22 Foreword The incidence of tuberculosis (TB) in Sweden remains on a low level, about five new cases per population per year. However, there is still a long way to go before the disease will be eradicated in our country. This report from the national TB register shows the need of continous high awareness, considering diagnostics and treatment as well as contact tracing. TB is still an actual disease both in the elderly Swedish born population and among immigrants and among refugees from countries with high prevalence of TB. Several cases of serious disseminated TB and deaths indicate that the diagnosis in a number of cases is delayed or even totally neglected. During 2000 treatment outcome monitoring has been introduced in Sweden according to the WHO recommendations. Thus, it will be possible to estimate the risks of failing treatment and relapses. The new molecular epidemiological technique with DNA fingerprinting of tubercle bacilli makes it possible to identify routes of transmission and find out to which extent there is an ongoing transmission of TB in Sweden. The time relapse from exposure and infection to the development of active TB may vary from a few weeks up to several decades. Our capacity to prevent transmission today, will influence the TB situation in Sweden during many decades in the future. Above all we have to protect the new generation to be exposed to TB. There is a need of high awareness of tuberculosis in parents of small children and in becoming parents, especially among those derived from high incident countries. This will be an important part of the fight against TB in Sweden. Stockholm and Solna in June 2002 Karin Hallerby Secretary-General Swedish Heart Lung Foundation Ragnar Norrby Director General Swedish Institute for Infectious Disease Control 21

23 Summary (Table 1) During the period from 1999 to 2001 the annual number of new cases of tuberculosis (TB) fell from 493 (5.6 cases per population) to 458 and further to 440 (5.0 cases per population). This corresponds to a decrease with 7% from 1999 to 2000 and further with 4% to The decrease from 1999 to 2000 was most evident among men in the Swedish born population (minus 17%) and least among women in the foreign born population (minus 2%) The proportion of foreign-born TB patients increased from 65% during 1999 to 67% during Of the 307 foreign-born TB patients during 2000, 74% were under 45 years of age. Of the 151 Swedish-born TB patients, 67% were older than 64 years of age. In the pediatric age group under 18 years of age the number of new cases of TB amounted to 22 during 1999, 36 during 2000 and 23 during Only single cases were of Swedish origin (three children during 1999, two during 2000 and preliminary one child during 2001). The remaining children were either born abroad or born in Sweden to foreign parents. Pulmonary TB, associated with or without symptoms from other organs, was diagnosed in 70% of the reported cases during 1999 and 67% during Particularly serious generalized TB (miliary and/or meningeal TB) was diagnosed in 21 patients (4%) during 1999, 24 (5%) during 2000 and preliminary 15 during The diagnosis of TB was confirmed by culture in 84% during 1999, 81% during 2000 and 83% during Mycobacterium bovis was identified in two patients during 1999, five patients during 2000 and five patients during One case of Mycobacterium africanum was reported in Mycobacterium tuberculosis was isolated in the remaining culture confirmed cases. Sputum smear positivity for acid fast bacilli, was indicated in 128 cases during both years 1999 and 2000, and in preliminary 105 patients during Resistance against one or more of the five common anti-tb drugs (isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid or streptomycin) was reported in 59 patients (14%) during 1999, 47 patients (13%) during 2000 and preliminary 41 patients (11%) during Resistance against both isoniazid and rifampicin (multidrugresistant TB, MDR-TB) was reported in seven patients 1999, five during 2000 and four during Fatal outcome was reported in 42 patients with a diagnosis of TB during 1999, 36 of TB patients during 2000 and preliminary 30 of patients diagnosed during 2001 corresponding to case fatality rates of 9%, 8% and 7%, respectively, during the actual years. The diagnosis was stated after death in 15, ten and eight of these patients. More than one third of the TB patients (35%) resided in the big cities (Stockholm, Göteborg and Malmö) during 1999 and The proportion of foreign born TB patients amounted in the big cities to 79% during 1999 and 84% during 2000 compared to 57% and 58%, respectively, of the TB patients in the remaining areas of Sweden. 22

24 Surveillance of TB in Sweden Since 1911 all TB-patients treated in sanatoria or supervised at TB- dispensairies in Sweden have been filed in a central TB index by the Swedish National Association Against Tuberculosis (presently the Swedish Heart Lung Foundation). Measures to prevent transmission of TB were regulated by law from In 1939 TB, including all forms of TB, became a notifiable disease. The central TB register was kept at the Swedish National Association Against Heart and Chest Diseases through 1988 and during the period from 1989 to 1992 at the National Bacteriological Laboratory and from 1993 onwards at the Swedish Institute for Infectious Disease Control (SIIDC) in Solna. The SIIDC and the Swedish Heart Lung Foundation cooperate with regard to the central TB register. According to the Communicable Disease Act all patients with newly diagnosed active TB are to be reported by the consulting physician to the county medical officer and to the SIIDC. Forms with specific information on TB (including the diagnostic criteria, site of disease, mode of detection and country of birth) are also given separately by the consulting physicians to the central TB register. From the year 2000 these forms also include information on duration and outcome of treatment. In parallel, since 1983 the bacteriological laboratories in Sweden, involved with mycobacterial diagnosis, report currently to SIIDC all patients from whom mycobacteria are bacteriologically confirmed. The laboratory reports are linked to the clinical reports. Missing clinical reports of patients with culture confirmed TB are requested for completion of the register. Patients with disease due to M.bovis-BCG or atypical mycobacteria are not included in the statistics of TB. Since 1997 the reports from the bacteriological laboratories and also from the departments of pathology are obligatory according to law. Information on resistance against the five common anti-tb drugs (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol and streptomycin) are reported directly from the laboratories to SIIDC. Statistics on TB incidence in Sweden is reported annually to the WHO Global TB Control Program. Sweden also participates in a European Union project on standardized supervision of TB in Europe (EuroTB). 23

25 Background situation The global burden of TB is growing, mainly because of poor control in Southeast Asia, sub-saharan Africa, and eastern Europe and because of high rates of dual infection with M.tuberculosis and HIV in some African countries. According to WHO the estimated global number of new cases of TB increased from 7.5 million during 1990 to 8.8 million during 1995, and to 8.4 million in The number of deaths related to TB amounted to 2 million during The HIV-epidemic has had a major impact on the TB situation, mainly in Africa and Asia. The dually infected population is approximated at 6 million people, 4 million of them residing in sub-saharan Africa and 1.4 million in South East Asia, according to estimates during the middle of the 1990s. In 1997 the proportion of new TB cases coinfected with HIV was approximated at 8% all over the world and for example at 32% in sub-saharan Africa. High rates of TB are reported from wartorn countries. Infection is rapidly spread among refugees living under bad conditions for example in Afganistan and Pakistan. It has been estimated that 50% of the world s refugees may be infected with TB. Statistics for WHO European Region for the period shows that TB incidence has remained on about the same level in Western Europe (on average 13 cases per population) and in Central Europe (on average 45 cases per population) over the whole period. However, in Eastern Europe an increasing incidence has been reported from 57 cases per population in 1995 to preliminary 92 cases per population in The high occurrence of multidrug resistant TB and also the recent increase of HIV in the Baltic Countries and Russia makes the present situation especially serious. References: 1.Dye et al. Consensus statement. Global Burden of Tuberculosis. JAMA 1999;282: WHO.Global Tuberculosis Control. WHO Report WHO/ CDS/ CPC/ TB/ WHO Global Tuberculosis Control. WHO Report 2000 preliminary. 24

26 TB in Sweden - Analysis of the trend (Table 2-5, Figur 1-3) During the early 20th century TB was as common in Sweden as it is nowadays in many of the developing countries. Today Sweden is one of the countries with the lowest TB incidence in the world. Since 1940 the annual incidence of TB in Sweden has declined from 289 cases per population to 5.2 per population during In the Swedish born population TB incidence per population has declined from 4.2 (1990) to 1.9 (2000). In the foreign born population TB incidence has varied during different years between 28 and 43 cases per population, and ended at 31.3 during The proportion foreign born TB patients of all cases increased from 41% during 1990 to 67% during During 1992 and 1993 more than 100 TB patients per year were of Yugoslavian origin, comprising about 17% of all new cases of TB. However, during the period the number of TB patients with origin from the Horn of Africa instead increased, comprising about 24% of all new TB cases. Only a few patients with origin from the Baltics or Russia have been reported during the 1990s (1-4 patients per year). During the 1990s the incidence of TB has been slightly higher in males than in females in the Swedish born population. However, the predominance of TB in foreign born males compared to females, which was observed during the early 1990s, has levelled off since Age distribution shows big differences between the Swedish born and foreign born populations. In the Swedish born population most TB patients are elderly. During the last decade the number of new cases in age groups older than 44 years has decreased, from 294 in 1990 to 126 in In age group under 18 years on average seven cases per year were reported during the 1990s. Most of them are children born in Sweden to foreign born parents. In the foreign born population about 75% of all new cases are under 45 years, including on average 25 cases per year in age group under 18 years. While the number of children in school age (7-17 years) has increased, there is a decrease in preschool children. Drug resistance against at least one of the five common anti TB drugs (isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide or streptomycine) has been reported in about 8% of patients with culture confirmed M.tuberculosis during the period 1991 to However, this figure almost doubled up to 14% during 1999 and 13% during Resistance against at least isoniazid and rifampicin (i.e. multidrug resistant TB) was diagnosed in about 1% of patients during the period , 1.7% during 1999 and 1.4% during