Förekomsten av medfödda missbildningar i Sverige

Transkript

1 Forskningsrapport från EpC Förekomsten av medfödda missbildningar i Sverige En utvärdering av Missbildningsregistrets kvalitet

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Forskningsrapport från EpC. Det innebär att den innehåller kunskaper och analyser som bygger på vetenskapliga metoder. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Kontaktpersoner: Birgitta Ollars: birgitta.ollars@sos.se Göran Annerén goran.anneren@akademiska.se Missbildningsregistrets hemsida ISBN Artikelnr

3 Förord Ett av de övergripande målen för Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum (EpC) är att rapportera om hälsoförhållanden i Sverige. EpC har ansvar för flera nationella hälsodataregister som innehåller information om medfödda missbildningar. När man söker prevalensen (förekomsten) av olika medfödda missbildningar i Sverige hänvisas man till uppgifter från den offentliga statistiken i det svenska Missbildningsregistret (MBR) eller Medicinska Födelseregistret. Frågan är dock hur stort bortfallet är i MBR respektive Medicinska Födelseregistret? MBR har två uppgifter, dels att övervaka förekomsten av missbildningar för att så snabbt som möjligt upptäcka en eventuell ökning och dels att följa utvecklingen av trender på lång sikt. För den övervakande funktionen krävs inte att rapporteringen är fullständig. Kraftiga svängningar i rapporteringsbenägenheten kan dock orsaka stora problem. Den andra uppgiften, att följa långtidstrender, kräver dock relativt litet bortfall och i vilket fall som helst kunskap om hur stort bortfallet är. Det är inte säkert att rapporteringsbenägenheten är lika stor för samtliga missbildningar. Vissa missbildningar kan för rapporterande läkare kännas mindre angelägna att rapportera jämfört med andra. Situationen kring det nyfödda barnet kan också variera så att rapporteringen glöms bort om barnet remitteras akut efter födelsen till barnkirurgisk klinik för åtgärd av missbildningen. Målet med denna rapport är att uppskatta den sanna prevalensen av några utvalda medfödda missbildningar och därmed också få en uppfattning om kvaliteten på MBR. Tre olika medfödda missbildningar läpp-, käk-, gomspalt, ryggmärgsbråck och Downs syndrom, samt graviditeter som avbryts beroende på missbildning hos fostret har granskats genom att olika register samkörts. Rapporten är till för dem som skall använda information baserad på MBR. Registeransvarig Birgitta Ollars vid EpC samt föredragande läkare, professor Göran Annerén har sammanställt och skrivit rapporten. I arbetet har också Petra Otterblad Olausson vid EpC medverkat. Stockholm i september 2004 Måns Rosén Chef vid Epidemiologiskt Centrum, professor 3

4 Innehåll Förord.. 3 Sammanfattning.. 5 Inledning. 6 Använda register. 7 Resultat... 8 Läpp-, käk-, gomspalter.. 8 Downs syndrom (trisomi 21).. 9 Ryggmärgsbråck Avbrutna graviditeter på grund av fosterskada.. 12 Slutsatser. 13 Referenser

5 Sammanfattning För att bedöma kvaliteten av det svenska Missbildningsregistret (MBR) och för att få en uppfattning av den sanna prevalensen av vissa missbildningar har data från MBR jämförts med data i Patientregistret, Medicinska Födelseregistret, Cytogenetiska centralregistret och Kvalitetsregistret för läpp-, käk-, gomspalter. Benägenheten att rapportera barn till MBR visade sig variera stort. Vid läpp-, käk-, gomspalt och ryggmärgsbråck hos födda barn rapporterades cirka 80 procent till MBR, samt vid Downs syndrom cirka 75 procent. Om också uppgifter från Medicinska födelseregistret, Cytogenetiska centralregistret och Patientregistret användes som datakällor minskade bortfallet betydligt. Vid läpp-, käk-, gomspalt uppgick till cirka 5 procent och vid ryggmärgsbråck till någon enstaka patient. Vad gäller Downs syndrom minskade inte bortfallet om Medicinska Födelseregistret användes som källa, men med kombinerade uppgifter från Cytogenetiska centralregistret och MBR är bortfallet minimalt. När det gäller avbrutna graviditeter är rapporteringsbenägenheten betydligt sämre. Cirka hälften av alla foster med trisomi 21 har inte rapporterats till MBR under perioden 1999 till Dessa har enbart rapporterats till Cytogenetiska centralregistret. Av foster med ryggmärgsbråck rapporterades cirka en tredjedel till MBR. Vid sena aborter på grund av fosterskada hade totalt cirka 40 procent inte rapporterats till MBR. Detta har kunnat studeras genom att kombinera data från MBR med data, från Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen, om graviditeter som beviljats avbrytande på grund av fostermissbildning. Den sämre rapporteringsbenägenheten bland avbrutna graviditeter jämfört med födda barn beror sannolikt på att rapporteringen ännu ej är obligatorisk, samt att bra rutiner för insändande av uppgifter saknas på många kliniker. Antalet rapporterade födda barn med ryggmärgsbråck har visat en fallande trend under senare årtionden och var 2,5 per födda år Prevalensen (förekomsten) av ryggmärgsbråck var dock inte så låg när man tar hänsyn till avbrutna graviditeter (5,5-6,0 per födda). Om man dessutom korrigerar för beräknat bortfall (+20 % av födda barn och +33 % av avbrutna graviditeter) beräknas den sanna prevalensen av ryggmärgsbråck vara 7,7 per födda barn. Prevalensen Downs syndrom visar ingen minskning över tid trots att närmare 10 procent av alla gravida kvinnor låter göra prenataldiagnostik idag, mot extremt få Orsaken till att ingen minskning observerats kan helt förklaras av den kraftigt stigande mödraåldern i Sverige. Idag är medelåldern för kvinnor som föder barn över 30 år och närmare 20 procent av alla kvinnor är över 34 år, vilket kan jämföras med situationen 1975 då medelåldern var cirka 26 år och endast 7 procent av kvinnorna var då över 34 år. Om inte fosterdiagnostiken utnyttjades i så hög grad skulle uppskattningsvis cirka 200 barn föddas med Downs syndrom årligen idag, istället för som nu ungefär 130 stycken. 5

6 Inledning Kan man lita på uppgifter från Missbildningsregistret (MBR)? Hur stort är bortfallet? MBR:s tillförlitlighet är helt beroende på kvaliteten av inkomna rapporter. Registrets uppgifter bygger på att rapporterande läkare skickar information till MBR. Registerinformationens tillförlitlighet är helt beroende av rapporteringsbenägenheten och kvaliteten på inkomna uppgifter. Vid en jämförelse mellan olika länder kan en hög prevalens (förekomst) av en specifik missbildning bero på att missbildningen faktiskt är mer prevalent i det specifika landet eller att rapporteringsbenägenheten skiljer sig åt mellan olika länder. Ett exempel som illustrerar vikten av korrekta data och där tillförlitligheten av tillgänglig statistik har diskuterats under senare år är förekomsten av ryggmärgsbråck. I Sverige, liksom i övriga västvärlden, har en kraftig minskning av födda barn med ryggmärgsbråck observerats. Detta har tolkats som en sann minskning av ryggmärgsbråck. Sedan man i Sverige 1999 införde rapportering av graviditeter som avbryts pga. fostermissbildning till MBR har man dock kunnat visa att hela minskningen beror på att foster med ryggmärgsbråck allt oftare diagnostiseras med ultraljud prenatalt och aborteras. I länder som infört kostberikning med folsyra, t.ex. i USA, har samma minskning observerats och där tolkats beror på folatberikningen. För att göra en korrekt bedömning är det viktigt att känna till bortfallet, dvs. andelen barn eller foster med ryggmärgsbråck som inte rapporterats. Det har diskuterats om man i USA med en annan syn på aborter är mindre benägen att rapportera avbrytande som gjorts pga. ryggmärgsbråck. Den observerade minskningen av ryggmärgsbråck i USA skulle kunna bero på samma faktorer som i Sverige, nämligen förbättrad prenataldiagnostik med fler avbrutna graviditeter och inte på folatberikningen. Långtidstrender kan studeras på olika sätt. Det är viktigt att söka uppskatta den sanna prevalensen och beräkna hur stort bortfallet är. Det säkraste sättet är att göra en prospektiv studie där varje graviditet följs noggrant. Denna metod är mycket tidsödande och kräver en stor arbetsinsats. Ett annat sätt är att kombinera data från olika register som samkörs och på så sätt skaffa en uppfattning om bortfallet, vilket gjorts i detta fall. För att skatta den sanna prevalensen och beräkna hur stort bortfallet är har data från olika register jämförts. Tre olika missbildningar/syndrom nämligen läpp-, käk-, gomspalt, ryggmärgsbråck och Downs syndrom, samt avbrutna graviditeter beroende på missbildning hos fostret har granskats. När det gäller födda barn har rapporter till MBR jämförts med rapporter till Medicinska födelseregistret. För ryggmärgsbråck och läpp-, käk-, gomspalt som opererats har jämförelser även gjorts med uppgifter i Patientregistret. För Downs syndrom har uppgifterna till MBR jämförts med de till Medicinska födelseregistret och Cytogenetiska centralregistret. Vad gäller läpp-, käk-, gomspalt har rapporter till MBR jämförts med data från Kvalitetsregistret. 6

7 Använda register Medicinska födelseregistret (MFR) innehåller alla födda barn och i registret registreras de diagnoskoder (ICD-koder) som ansvarig läkare ute på klinikerna satt under nyföddhetsperioden (2, 6). Missbildningsregistret (MBR) innehåller medfödda missbildningar upptäckta under första levnadsmånaden, för hjärtmissbildningar före ett års ålder, samt graviditeter avbrutna efter fosterdiagnostik. Rapporterna beskriver missbildningarna i detalj, och diagnoskoderna (ICD-koderna) sätts centralt av föredragande läkare (3). Patientregistret (PR) innehåller diagnoskoder och operationskoder (ICD-koder) för patienter i slutenvård samt under senare år öppenvård (från 2001). Diagnoskoder (ICD-koder) sätts ute på klinikerna av ansvariga läkare (4, 6). Kvalitetsregistret för LKG-spalter (K-LKG) innehåller alla barn med läpp-, käk-, gomspalt födda 1999 eller senare som opererats. På de sex centra som opererar dessa barn registrerar och kodar (ICD-koder och detaljerade spaltkoder) ansvarig läkare varje patient. (Kvalitetsregistrets hemsida, Cytogenetiska centralregistret (CCR) innehåller kromosomala avvikelser hos foster och nyfödda barn (<1år) som analyserats vid de sju genetiska laboratorierna. Rapporterna beskriver kromosomavvikelserna. Diagnoskoderna (ICD-koderna) sätts centralt av föredragande läkare (3). Statistik över orsaker till sena aborter (18 graviditetsveckor eller mer) beviljade av Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen. Uppgifterna bygger på de handlingar som Rättsliga rådet fått in för bedömning (7). 7

8 Resultat Läpp-, käk-, gomspalt I Sverige rapporteras årligen mellan 150 och 200 barn med någon form av läpp-, käk-, gomspalt till Missbildningsregistret (MBR). Detta är en av de vanligare medfödda missbildningarna, med en frekvens på cirka 2 per födda barn. Internationellt varierar prevalensen (förekomsten) mellan 0,6 per födda barn i Spanien och 2,5 per födda barn i Japan. Spaltens omfattning kan variera, från ett litet hack i läppen till en total spalt genom läpp, käke och gom. Antalet spalter delas vanligen upp i isolerade gomspalter och mera omfattande läpp-, käk-, gomspalter. De isolerade spalterna utgör ungefär en tredjedel av det totala antalet. De register vi jämfört MBR med när det gäller läpp-, käk-, gomspalter är Medicinska födelseregistret, Patientregistret och Kvalitetsregistret för läpp-, käk-, gomspalt. Av de opererade läpp-, käk-, gomspalterna rapporterades 72 till 84 procent till MBR. Det totala antalet rapporterade barn per år varierade mellan 158 och 193, och av dessa var 20 till 32 barn dödfödda eller dog under nyföddhetsperioden och opererades aldrig se tabell 1. Vid en analys av bortfallet i MBR kan man konstatera att 3 till 6 extra fall per år fanns registrerade i Medicinska födelseregistret. Dessa hade inte rapporterats eller inkom för sent till MBR. Det övriga bortfallet, cirka 25 fall per år har antingen inte sänts in till MBR och Medicinska födelseregistret eller saknar ICD-kod för läpp-, käk-, gomspalt. Det kan bero på att dessa barn istället har fått andra diagnoskoder där läpp-, käk-, gomspalt ibland kan ingå, t.ex. kod för kromosomskada eller samlingskod för missbildningssyndrom där bland annat Robins syndrom ingår. Om MBR, Medicinska födelseregistret och Patientregistret utnyttjades i kombination minskade bortfallet till ungefär 5 procent totalt. Det fem procentiga bortfallet skulle kunna bero på felaktiga personnummer i Patientregistret eller sen/utebliven rapportering. Tabell 1 Antal barn med läpp- käk- gomspalter i Missbildningsregistret (MBR) och Kvalitetsregistret för läpp-, käk-, gomspalter (K-LKG) och andel i procent i MBR År MBR Antal Extra i K-LKG Antal Totalt antal MBR Andel i %

9 Downs syndrom (trisomi 21) Risken att föda ett barn med Downs syndrom ökar med stigande ålder hos modern. Medelåldern för att föda barn var 26,5 år 1973 och hade stigit till 30,4 år 2002 (5). Eftersom många graviditeter avbryts ligger, trots den stigande mödraåldern, frekvensen för födda barn med Downs syndrom relativt konstant på cirka 13 per födda barn. Internationellt varierar prevalensen (förekomsten) barn mellan 2,5 per födda barn i Kina och 22,2 per födda barn i Irland. För att få en relativt komplett bild av den totala frekvensen av Downs syndrom kan MBR och det Cytogenetiska centralregistret användas. Om hänsyn tas till de avbrutna graviditeterna på grund av fosterskada har frekvensen ökat från cirka 19 per födda 1993 till 25 per födda 2002, se diagram 1. Ökningen kan förklaras av stigande mödraålder. Frekvensen av Downs syndrom i relation till kvinnans ålder redovisas i tabell 2. Under perioden 1999 till 2002 rapporterades ungefär 75 procent av de födda barnen och cirka 50 procent av fostren till MBR, se tabell 3. Tabell 2 Frekvensen av Downs syndrom/trisomi 21 inklusive avbrutna graviditeter efter fosterdiagnostik Moderns ålder, år Frekvens per födda <24 7, , , ,0 > ,5 Samtliga åldrar 23,3 Tabell 3 Antal barn/foster med Downs syndrom/trisomi 21 i MBR respektive Cytogenetiska centralregistret (CCR) och andel i procent i MBR År MBR exkl. CCR Antal barn Extra i CCR Antal barn MBR Totalt MBR Andel i % Antal foster Antal foster Total Andel i %

10 Diagram 1 Antal födda barn med Downs syndrom (DS) och antal födda barn med DS + antal avbrutna graviditeter efter fosterdiagnostik, samt andelen mödrar > 35 år i hela populationen, DS, födda barn DS, födda barn + avbrutna graviditeter efter fosterdiagnostik 20 Antal per födda Andelen mödrar > 35 år, % Andel i procent Födelseår 10

11 Ryggmärgsbråck Ryggmärgsbråck är en typ av missbilning som ingår i gruppen neuralrörsdefekter (NTD). De missbildningar som ingår i gruppen NTD är förutom ryggmärgsbråck även encefalocele, bråck på hjärnan (i nacke eller panna) eller avsaknad av hjärna (skallben), s.k. anencefali eller acrani. Ryggmärgsbråck eller som den också kallas Spina bifida betyder tvådelad rygg. Detta innebär en medfödd missbildning av kotorna i ryggen och deras taggutskott, där en eller flera benringar inte har utvecklats som de ska, så att de inte omsluter ryggmärgen och dess nervbanor och -rötter. Spina bifida kan vara beläget var som helst utmed ryggraden, från nacken till korsbenet och anses utvecklas under fosterstadiets första fyra veckor. Någon speciell form av sjukdom eller livsföring som orsakar skadan är inte känd, men det finns en viss ärftlighet. Internationella studier har visat att extra intag av Folsyra (en vanlig B-vitamin) minskar risken för ryggmärgsbråck, medan andra studier inte kunnat notera ett sådant samband (1). Tidigare (före 1975) var prevalensen (förekomsten) av ryggmärgsbråck 6-8 barn per födda eller cirka 75 per år i Sverige. Idag upptäcks ett ryggmärgsbråck oftast under graviditeten och många kvinnor väljer ett avbrytande. Det föds cirka 2,2 barn per födda eller cirka 22 per år. Internationellt varierar prevalensen mellan 0,7 per födda barn i Tjeckien och 11,5 per födda barn i Mexico. Uppföljning mot Patientregistret av barn som fötts med ryggmärgsbråck och som rapporterats till Medicinska födelseregistret visar att det med största sannolikhet skett en felkodning av flera barn som enbart återfinns i Medicinska födelseregistret. Andelen rapporterade barn med ryggmärgsbråck i MBR varierar mellan 72 och 89 procent av de kända fallen, se tabell 4. De rapporterade avbrutna graviditeterna där orsaken varit ryggmärgsbråck är cirka 30 per år för perioden 1999 till 2002 och sannolikt är bortfallet cirka 40 procent. Detta innebär att totalt ungefär 50 graviditeter avbryts på grund av ryggmärgsbråck hos fostret per år se avbrutna graviditeter pga. fosterskada. Tabell 4 Antal barn med ryggmärgsbråck i missbildningsregistret (MBR) och födelseregistret (MFR), antal opererade ryggmärgsbråck i patientregistret (PR) födda i Sverige och andel i procent i MBR År MBR Antal MFR Antal PR Antal MBR + PR Antal Total 1) Antal MBR Andel i % ) Totalt antal efter rensning av troliga felkodningar i MFR 11

12 Avbrutna graviditeter på grund av fosterskada Sedan 1999 rapporteras graviditeter som avbrutits pga. fosterskada till MBR på ett särskilt formulär. Av rapporterna under perioden 1999 till 2003 har cirka en tredjedel av graviditeterna som avbrutits skett efter 18 fulla graviditetsveckor. Det innebär att tillstånd att utföra abort har sökts hos Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen. Det var därför möjligt att göra en uppföljning mot de beviljade sena aborterna eftersom statistik förs med orsak till avbrytande, klinik, tid för ansökan och bifall respektive avslag. Bortfallet av de avbrutna graviditeterna i MBR är olika stort både beroende på missbildningsdiagnos, rapporterande sjukhus och i vilken vecka avbrytandet sker. Vid en jämförelse mellan de hos Rättsliga rådet beviljade sena aborterna pga. fosterskada och MBR kan konstateras att cirka 41 procent av fallen har en fosterskada som ej rapporterats till Medicinska födelseregistret under perioden 1999 till 2003 se tabell 5. För de sena aborterna med ryggmärgsbråck som rapporterats till MBR var bortfallet cirka 33 procent, medan det totala bortfallet för de avbrutna graviditeterna med ryggmärgsbråck kan beräknas vara ungefär 40 procent. Motsvarande siffror för neuralrörsdefekter (NTD = anencefali, encefalocele och ryggmärgsbråck) är cirka 26 procent för sena aborter respektive ungefär 25 procent totalt. De totala siffrorna är beräknade utifrån de nivåer som rapporterats före fosterdiagnostiken och vad som rapporterats sammanlagt under 1999 till 2003 (födda + avbrutna graviditeter). Det är redan känt att totalt ungefär 50 procent av de avbrutna graviditeterna med trisomi 21 inte rapporterats till MBR under perioden 1999 till 2002 se Downs syndrom. Tabell 5 Antal och fördelning 1) av sena aborter, beviljade av Rättsliga rådet, i Missbildningsregistret (MBR) ) Diagnos Ej rapporterade antal Rapporterade antal Ej rapporterade procent Ryggmärgsbråck Hydrocefalus Diafragmabråck Bukväggsbråck Njuragenesi/cystnjure Skelettdysplasi Kromosomrubbning 3) Totalt ) Antal och fördelning efter borttagande av missbildningar som ej ingår i MBR. 2) År 2003 i MBR ej stängt när materialet sammanställdes. 3) Även ej rapporterade kromosomrubbningar ingår i missbildningsregistretsrapporter tack vare det Cytogenetiska centralregistret. 12

13 Slutsatser Rapporteringsbenägenheten till Missbildningsregistret (MBR) får anses mycket god vad gäller missbildningar hos födda barn. Cirka 75 till 80 procent av alla missbildningar rapporteras vid läpp-, käk-, gomspalt, ryggmärgsbråck och Downs syndrom. Situationen är sämre vad gäller rapportering av avbrutna graviditeter på grund av fostermissbildning. Där rapporteras cirka 50 procent. Genom att beräkna bortfallet har vi nedan sökt uppskatta den sanna prevalensen (förekomsten) av vissa missbildningar hos födda barn samt avbrutna graviditeter se tabell 6. Den totala prevalensen av ryggmärgsbråck är 8 per graviditeter dvs. motsvarande prevalens som 1975 innan ultraljudsundersökningar genomfördes under graviditeten. Den successiva minskningen av ryggmärgsbråck som har observerats bland födda barn sedan 1975 kan med största sannolikhet helt förklaras av ökande andel aborter av foster med ryggmärgsbråck. På samma sätt kan den uteblivna minskningen av födda barn med Downs syndrom förklaras av den successiva ökningen av mödraåldern sedan Utan fosterdiagnostiken hade en kraftig ökning av antalet födda barn med Downs syndrom observerats. Dock skulle inte samtliga graviditeter med trisomi 21 foster som idag avbryts leda till ett barn med Downs syndrom då dessa graviditeter i högre grad resulterar i spontant missfall. Hur säkra är våra skattningar av den sanna prevalensen? När det gäller Downs syndrom och andra kromosomrubbningar bedömes bortfallet som nästan negligerbart. Inget barn får idag diagnosen Downs syndrom utan att en kromosomundersökning är gjord och samtliga cytogenetiska laboratorier i Sverige rapporterar till MBR. Bortfallet vad gäller ryggmärgsbråck samt läpp-, käk, gomspalt hos födda barn bedöms, efter samkörningen med Patientregistretet och Kvalitetsregistret för läpp-, käk-, gomspalt som litet. I stort sett samtliga barn med dessa missbildningar blir opererade och rapporteras till registren. Ett litet bortfall kan bero på att barnet avlider innan en operation sker eller eventuellt är felrapporterat. När det gäller bortfallet av rapporter till MBR av avbrutna graviditeter som ej beror på en kromosomskada finns dock forfarande en stor osäkerhet. Det finns få möjligheter att kontrollera rapporteringsbenägenheten. De sena avbrytanden, som beviljats av Rättsliga rådet, pga. fosterskada kan skilja sig från avbrytanden i tidiga graviditetsveckor. När det svenska MBR jämföres internationellt vad gäller rapporteringsbenägenhet så bedömes det ha mycket god kvalitet. Vissa länder har t.ex. inga eller extremt få rapporterade avbrytanden pga. fosterskador, vilket förefaller vara minst sagt anmärkningsvärt. 13

14 Tabell 6 Prevalensen av läpp-, käk-, gomspalt (LKG) för födda barn, ryggmärgsbråck (MMC) och Downs syndrom (DS) för födda barn och avbrutna graviditeter i MBR och uppskattad sann, Missbildning Prevalens i MBR Antal per födda LKG, födda 1,5 1,9 MMC, födda 0,2 0,3 MMC, avbrutna 0,3 0,5 MMC, totalt (födda + avbrutna) 0,5 0,8 DS, födda 1,0 1,3 DS, avbrutna 0,5 1,0 DS, totalt (födda + avbrutna) 1,5 2,3 Uppskattad sann prevalens Antal per födda 14

15 Referenser 1. Lucook Mark, Is folic acid the ultimate functional food complement for disease prevention? BMJ 2004; 328: Socialstyrelsen, Forskningsrapport från EpC. Utvärdering av det svenska Medicinska födelseregistret Missbildningsregistrering pdf 4. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum. Patientregistret, utskrivningar från sluten vård Kvalitet och innehåll Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum. Downs syndrom och andra kromosomskador. Artikelnr: , ISBN: National Board of Health and Welfare, Research report from EpC. Registration of congenital malformations in the Swedish health registers Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum. Aborter

16