ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Patientsäkerhet

Transkript

1 Patientsäkerhet

2 Vad arbetar vi med i ÖLL Ledningssystemutveckling Patientsäkerhetskultur och attityder till säkerhet Begreppet Människa Teknik Organisation (MTO) Systematiskt kvalitets och säkerhetsarbete Avvikelsehantering Riskanalyser Händelseanalyser Strukturerad journalgranskning Kompetens Patientsäkerhetsdialoger (under utveckling)

3 Målsättning med nationell patientsäkerhetssatsningn Nollvision avseende undvikbara vårdskador (I ert fall kan det kanske handla om undvikbara följdskador) (Enligt lagen avses med patientsäkerhet skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.) Framtida uppdrag Målet är att gradvis minska antalet vårdskador Vården ska präglas av en patientsäkerhetskultur som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan Vården ska också kännetecknas av att arbeta förebyggande Vården ska arbeta med jämförelser av insatser såväl regionalt som internationellt Mer uppföljning Socialstyrelsen kommer få uppdrag att göra årliga vårdskademätningar

4 Pådrivande faktorer Vårdskademätningen Bedömning av vårdgivarnas ledningssystem Ny lagstiftning Patientsäkerhetslagen Framtida uppdrag Föreskrift om systematiskt patientsäkerhetsarbete 2011:9

5 Patientsäkerhetslagen

6 Vad är den bärande tanken? Det är vårdgivaren som är skyldig att bedriva en god och säker vård, proaktivitet avvikelsehantering Ej leta syndabockar däremot eliminera risker Vårdgivaren ska involvera patienterna Klagomål mot hälso- och sjukvården ska hanteras av en statlig myndighet och syftet med hanteringen ska vara att höja säkerheten Patienten ska ha rätt till insyn i Socialstyrelsens utredning Personliga ansvaret ska finnas kvar

7 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Ny från 1 januari 2012 Peder Karlsson

8 Varför ny föreskrift? Ska säkra kraven i andra föreskrifter Ledningssystemets uppbyggnad Tydligare krav på riskanalys och egenkontroll Gemensamma regler för vård och omsorg Peder Karlsson

9 Sammanfattning SOSFS 2011:9 Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Processbegreppet lyfts fram och är en viktig del av ledningssystemarbetet. Arbetet med att genomföra riskanalyser lyfts fram. Klagomål och synpunkter ska tas emot och utredas. Patienten lyfts således fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet. Klagomål och anmälningar ska sammanställas. Dokumentationsskyldigheten av det systematiska patientsäkerhetsarbetet förtydligas. Det ska årligen upprättas en patientsäkerhetsberättelse. Peder Karlsson

10 Lex Maria Om en patient har drabbats av eller riskerat att få en allvarlig skada eller sjukdom till följd av en oförutsedd negativ händelse inom hälso- och sjukvården ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Denna regel kallas lex Maria. (SOSFS 2005:28) Ända sedan 1930-talet finns i Sverige en bestämmelse om att företrädare för hälso- och sjukvården ska rapportera allvarliga vårdskador och risker för vårdskador till Socialstyrelsen. Syftet med regelverket är att ge klarhet i vad som har inträffat och få till stånd en objektiv utredning av orsaken till händelsen. Utifrån utredningen kan myndigheten sprida ny kunskap och ge möjlighet för vårdgivarna att använda erfarenheterna i ett riskförebyggande arbete - både i den verksamhet där händelsen inträffat och på nationell nivå. Lex Maria är alltså till för att en inträffad negativ händelse eller ett allvarligt tillbud inte ska inträffa igen - vare sig i samma verksamhet eller i andra vårdenheter i landet.

11 Patientsäkerhet Det krävs att chefer och medarbetare aktivt arbetar systematiskt med patientsäkerheten. Med systematiskt avses - Exempelvis

12

13 Patientsäkerhet Patientsäkerhetskultur MTO MT MO Barriärer

14 Säkerhetsbegreppet Många olika tolkningar Säkerhet som frånvaro av olyckor Säkerhet som acceptabel risk (men riskbegreppet har i sig olika tolkningar) Säkerhet som dynamisk icke-händelse Carl Rollenhagen, Säkerhetskultur Enligt patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada.

15 Patientsäkerhet kan skapas genom... att befrämja en kultur på arbetsplatsen som uppmuntrar deltagande I patientsäkerhetsarbetet och rapportering av felhändelser ( culture eats strategy before breakfast ) att avvikelserapporteringen används i det direkta patientsäkerhetsarbetet (proaktivt i stället för reaktivt) att använda sig av händelsehanlys som metod för att förstå mekanismer till det som inträffat. Att använda riskanalys för att försöka förstå vad som kan inträffa I samband med förändringar och undanröja identifierade risket. att inse att det är ledningens engagemang som föder medarbetarnas intresse - inte tvärtom

16 Arbetsgruppen, teamet, kulturen Vad är en arbetsgrupp? Arbetsgrupp/lag är en grupp människor som möts periodiskt och har ett gemensamt ansvar för vissa uppgifter samt är beroende av varandra för att kunna lösa dessa. Otränade som team kommer de till största delen lösa gruppens arbetsuppgifter individuellt utan större samarbete. I arbetsgruppen kan ingen fungera helt och fullt som en isolerad individ. I många grupper finns revirtänkande, prestigekamp, bevakning, skvaller, gnäll och mycket mera av samma sort.

17 Organisationskultur Kultur är en gemensam och inlärd värld av erfarenheter, mening, värderingar, och förståelser, som informerar människor och som uttrycks, reproduceras och kommuniceras delvis i symbolisk form. (Alvesson, 2002,)

18 Organisationsklimat Individen uppfattar ordning i sin omgivning, men skapar också ny ordning genom att dra slutsatser från det uppfattade. Detta skapar mening, men även en drivkraft att bete sig på ett sätt som överensstämmer med den uppfattade ordningen. (Schneider B (1975). Organizational climates: an essay. Personnel Psychology, 28, ) Nykomlingar socialiseras till gruppen genom interaktion mellan arbetsgruppens medlemmar. Nykomlingar lär sig både vad som förväntas av dem, och vad organisationen kan erbjuda. De inverkar också på omgivningen och ger upphov till förändring där. (Schneider and Reichers (1983). On the etiology of climates. Personnel Psychology, 36, )

19 Patientsäkerhetskultur Säkerhetskulturen är gruppmedlemmarnas gemensamma perceptioner av policies, procedurer, och praktik i relation till säkerhet. (Zohar, 2000, Neal och Griffin, 2002)

20 Kultur forts. Åtta symptom på grupptänkande Illusion av osårbarhet: Medlemmar struntar i tydlig fara och tar extrema risker och är överdrivet optimistiska. Kollektiv rationalisering: Medlemmar misstror och bortförklarar varningar som går emot grupptänkandet. En illusion av moralitet: Medlemmar anser att deras beslut är moraliskt korrekta och ignorerar etiska konsekvenser av deras beslut. Överdriven användning av stereotyper: Gruppen konstruerar negativa stereotyper av rivaler utanför gruppen. Man utövar påtryckning för att uppnå likhet/konformitet: Medlemmar pressar dem i gruppen som uttrycker argument mot gruppens stereotyper, illusioner eller förpliktelser. Sådan opposition uppfattas som illojalitet. Självcensur: Medlemmar undanhåller deras avvikande åsikter och motargument. En illusion av enighet: Medlemmar uppfattar falskt att alla håller med gruppens beslut. Tystnad ses som samtycke. Tankevakter: Vissa medlemmar utpekar sig själva till rollen att skydda gruppen från fientlig information som hotar gruppens lugn. Decision making: A psychological analysis of conflict, choice, and commitment. New York: Free Press. Janis, I. L. & Mann, L. (1977).

21

22

23 Vad Vad är är det det som går går fel? fel? Den Den s. s. k. k. mänskliga faktorn

24 Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig knatnosnerona i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.

25 Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig valokrena i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.

26 Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig baksovätrena i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.

27 Tolkades som... Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam Läkemedelsboken 2003/2004

28 Tolkades som... Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam... men skulle vara Aurorix Bactrim Orudis Retard Brufen Proresid Propavan Lamisil Tetagam Läkemedelsboken 2003/2004

29 Tolkades som mg/ml mg/ml 20 mg Läkemedelsboken 2003/2004

30 Tolkades som mg/ml mg/ml 20 mg... men skulle vara mikrog/ml 50 2 mg/ml 2,0 mg Läkemedelsboken 2003/2004

31 Den mänskliga faktorn

32 Den mänskliga faktorn

33 Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

34 Några typer av mänskliga felhandlingar Oavsiktliga Missar, oj då! Det blev inte som jag hade tänkt. Svårt att utbilda bort, Rätt design? Felbedömningar! Medvetna handlingar som är felaktiga. Utbildning och övning kan förebygga. Avsiktliga Överträdelser, brott mot regler. Många sätt att undvika upptäcktsrisk. Kräver delaktighet i utformandet av regler, tålmodigt förklara varför de behövs. Viktigt att gå till roten med varför man bryter mot regler. Riskindivider!

35

36

37 Patientsäkerhet För att motverka negativa händelser och Vårdskador krävs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.

38 Patientsäkerhet För att motverka negativa händelser och Vårdskador krävs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Bestäm hur ni ska göra Gör som ni har bestämt Kontrollera att ni gör som ni har bestämt Notera händelser Lär av händelser Hitta modeller för att kolla att ni gör som ni bestämt Var lyhörd Tänk efter före

39 Produktiv / Lärande organisation Förutseende organisation Målmedveten organisation Reaktiv organisation Patologisk organisation Kulturstegen Medvetet ifrågasättande Säkerhetsarbete lönar sig Nya idéer välkomnas (Dianne Parker 2002 (fritt översatt) Resurser finns avsatta för att åtgärda risker Intresserad ledning men fortfarande fixering vid statistik Processerna leds av arbetsteamen medarbetarna är delaktiga och drivande Vi fixade det (i det enskilda fallet)! Många granskningar/utredningar Statistik efterfrågas Vi är seriösa men varför gör dom inte som vi säger! Ändlösa diskussioner om nya indelningar i klasser av avvikelser Lite spill får man räkna med! Klart vi har olyckor detta är en riskabel bransch! Sparka idioten som var med om olyckan!

40 Hur vet jag om det som hänt är en avvikelse? Ställ dig två frågor: Var händelsen planerad? Ja eller Nej Vill jag att den ska hända igen? Ja eller Nej? Vad är en avvikelse? - En negativ händelse eller tillbud som medfört eller skulle kunna medföra vårdskada för patienten. - Eller en icke förväntad händelse som medför eller skulle kunna medföra skada på medarbetare, besökande, utrustning eller organisation./öll definition

41 Peder Karlsson

42 Processer Uppföljning Livskvalitet Vårdbehov Uppföljning Av åtgärder Uppföljning Behandling/ rehabilitering Uppföljning Hälsoläge/ livskvalitet Åtgärd och Behandling/ Rehabilitering Ledningssystem God och Patientsäker vård Erbjudande om Stöd till förändrad livsstil Behov av ändrad livsstil Bedömning Information och Förslag till åtgärd Undersökning/ Bedömning Diagnos Beslut om Åtgärd och behandling/ Rehabilitering/uppföljning Integrerad Hälso- och sjukvård och hälsofrämjande process

43 Fördelar med att styra verksamheten i ett processperspektiv Enhetliga och dokumenterade arbetssätt hjulet behöver inte uppfinnas gång på gång Ökad tydlighet processkartor tydliggör Ökad samsyn vi arbetar i samma riktning Lättare att identifiera flaskhalsar och andra förbättringsmöjligheter Minskad sårbarhet kritisk kunskap finns dokumenterad Förbättrad intern effektivitet och nöjdare medarbetare m.m!

44 Processägaren: Muddrar och förbättrar kanalen och möjliggör effektiv transport. Linjechefen: Äger och kör pråmen på kanalen. Har ansvar för att transporten utförs effektivt och blir lönsam.

45 Vi ska inte bli överraskade