Bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utøya KAMEDO-rapport 97

Transkript

1 Bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utøya 2011 KAMEDO-rapport 97 1

2 Kamedo Katastrofmedicinska observatörsstudier har funnits sedan 1964 och hette tidigare Katastrofmedicinska organisationskommittén. Verksamheten startade inom ramen för Försvarsmedicinska forskningsdelegationen och år 1974 överfördes Kamedo till Försvarets Forskningsanstalt (FOA), som i dag heter Totaltförsvarets forskningsinstitut. Sedan 1988 är Kamedo knutet till Socialstyrelsen. Kamedos huvudsakliga uppgift är erfarenhetsåterföring som kan ske genom att sakkunniga observatörer sänds till platser som drabbats av allvarliga händelser. Observatörerna sänds ut för att samla in relevant information genom kontakter med berörda personer inom sjukvården, räddningstjänsten, polisen, övriga myndigheter och organisationer. Den insamlade informationen används i syfte att återföra erfarenheter till Sveriges krishanteringssystem och i vetenskapliga sammanhang. Det är främst de medicinska, psykologiska, organisatoriska och sociala aspekterna av allvarliga händelser som studeras. Verksamheten bedrivs som projekt där en utredare vid Socialstyrelsen ingår tillsammans med andra sakkunniga externa personer. Till sitt stöd har projekten en intern styrgrupp samt en extern referensgrupp. Resultaten publiceras i Kamedo-rapporter som finns förtecknade på Socialstyrelsens webbplats. Från och med nummer 74 finns hela rapporten att hämta där men för tidigare rapporter finns endast en sammanfattning. Från och med rapport 34 översätts sammanfattningen till engelska och från och med rapport 55 publiceras översättningen endast på webbplatsen. Från och med rapport 89 översätts hela rapporterna till engelska. Författarna svarar själva för innehållet och slutsatserna, och Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser i dokumentet. Experternas sammanställning kan dock bli underlag för myndighetens ställningstagande. Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Omslag Pernilla Johansson, Socialstyrelsen Omslagsfoto Trond Reidar Teigen / SCANPIX Sättning Socialstyrelsen Tryck Tryck: Edita Västra Aros, Västerås, augusti

3 Förord Terrorattentat innebär ofta stora utmaningar för hälso- och sjukvården med många svårt skadade människor. Att orsaken till händelsen är en antagonistisk handling kan utgöra en komplicerande faktor, eftersom detta kan medföra särskilda krav på samverkan mellan de aktörer som har ett ansvar för att hantera händelsen. Stora antal förlustdrabbade anhöriga och många överlevande efter en traumatisk händelse ställer hårda krav på samhällets förmåga att erbjuda psykosocialt stöd. Denna rapport studerar båda de händelser som drabbade Norge den 22 juli 2011 och fokuserar på hur norsk hälso- och sjukvård och norskt psykosocialt stöd hanterade dem sammantaget. Rapporten innehåller också en diskussion kring den norska hanteringen och hur det svenska samhället hade kunnat hantera en motsvarande händelse. Johanna Sandwall Enhetschef, enheten för krisberedskap 3

4 4

5 Innehåll Förord... 3 Innehåll... 5 Författare... 9 Huvudförfattare... 9 Medförfattare och redaktör... 9 Referensgrupp... 9 Personer som har bidragit genom intervjuer eller med skriftlig information... 9 Förkortningar och ordförklaringar Sammanfattning och erfarenheter Sammanfattning Hälso- och sjukvård...15 Psykosocialt stöd...17 Kommunikation och mediehantering...19 Erfarenheter Hälso- och sjukvård...21 Psykosocialt stöd...22 Kommunikation och mediehantering...23 Inledning/material och metod Risk (hot och sårbarhet) Bakgrund Det norska krishanteringssystemet Det norska hälso- och sjukvårdssystemet Akutsjukvård och ambulansresurser...29 Organisationen av psykosocialt stöd i Norge Lokal nivå...31 Distriktspsykiatriske sentre (DPS)

6 Fylkesmannen...32 Regionalt ressurssentre om vold og traumatisk stress og selvmordsförebygging (RVTS)...32 Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS)...32 Identifiering av avlidna Sjukhus som blev direkt delaktiga i omhändertagandet av skadade den 22 juli Oslo universitetssjukhus HF...34 Vestre Viken HF...37 Beredskapen för hälso- och sjukvård och psykosocialt stöd i Norge Nationell nivå...38 Beredskapsplanering inom Helse Sør-Øst RHF...40 Lokal beredskapsplanering i Hole kommun...43 Kommunikationsplaner och medieberedskap...44 Situationen före händelsen Oslo...46 Utøya...46 Händelseförlopp Skador och störningar Skador Sammanställning av kroppsliga skador...49 Behov av psykosocialt stöd...50 Skador på byggnader...51 Störningar Säkerhetsmässiga bedömningar...51 Regeringskansliet...52 Brannvesenet...52 Trafiksituation...52 Åtgärder Aktivering av katastrofberedskap samt ledning och arbete på skadeplats Oslo Universitetssjukhus HF...53 Vestre Viken HF...56 Omhändertagande på sjukhus Ledningsfrågor inom Oslo universitetssjukhus HF

7 Omhändertagande av patienter inom Oslo universitetssjukhus HF...65 Det akuta omhändertagandet vid Oslo skadelegevakt...70 Fördelning av skadade till sjukhusen inom Vestre Viken HF...71 Sjukhusens egna utvärderingar...73 Psykosocialt stöd med fokus på första månaden Hole kommun...75 Andra kommuner...78 Regeringskvarteret...81 Oslo universitetssjukhus...83 Oslo polisdistrikt...87 Fylkesmannen...88 Regionalt ressurssenter om vold og traumatisk stress og selvmordsförebygging (RVTS)...89 Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS)...89 Helsedirektoratet...90 Identifiering av avlidna Kommunikation och mediehantering Skadeplats regeringskvarteret...96 Skadeplats Utøya/Utvika...96 Ringerike legevakt och Hole kommun på Sundvolden Hotel...98 Oslo universitetssjukhus/ullevål...99 Oslo kommun Ringerike sjukhus Övriga aktörers åtgärder Polis Brannvesenet och försvaret Regeringen och Helsedirektoratet Frivilliga Återställande Materiella skador Kroppsliga och psykiska skador Diskussion Hälso- och sjukvård Alarmering och dirigering Organisering av skadeplats

8 Beredskapsplaner inom hälso- och sjukvården Mottagande av skadade Internationell hjälp Psykosocialt stöd Dåden utöver det vanliga Erfarenheter och utmaningar Insatsernas relation till bästa tillgängliga kunskap och internationella rekommendationer Kommunikation och mediehantering Organisering av kriskommunikation Medieberedskap på skadeplats och sjukhus Medieexponering av överlevande och patienter Sociala medier Internkommunikation Svenska förhållanden Hälso- och sjukvård Psykosocialt stöd Medie- och kommunikationsfrågor Journalister som ögonvittnen Förbättringsområden Referenser Övriga anförda källor Bilagor AIS, ISS och NISS Kartläggningsverktyg för att följa upp drabbade Enkät om uppföljning till kommunerna Bästa tillgängliga kunskap inom området psykosocialt stöd Förteckning över Kamedo-rapporter

9 Författare Huvudförfattare Liselotte Englund, fil.dr i journalistik och masskommunikation samt universitetslektor i medie- och kommunikationsvetenskap vid Karlstads universitet Per-Olof Michel, docent och programdirektör vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Louis Riddez, docent och kirurg vid Karolinska Universitetssjukhuset Per Örtenwall, docent i kirurgi och beredskapsöverläkare i Västra Götalandsregionen Medförfattare och redaktör Anders Eklund, utredare på enheten för krisberedskap, Socialstyrelsen Referensgrupp Ulf Björnstig, professor i kirurgi vid Umeå universitet samt programdirektör för Socialstyrelsens Kunskapscentrum i katastrofmedicin i Umeå Are Holen, professor och forskare inom katastrofpsykiatri vid Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim Håkan Lindberg, chef för Regionala enheten för kris- och katastrofberedskap i Stockholms läns landsting Markus Planmo, handläggare för krisberedskapsfrågor vid Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Karin Straume, länsläkare i Finnmark Personer som har bidragit genom intervjuer eller med skriftlig information Halfdan Aass, klinikdirektör på kirurgiska kliniken, Vestre Viken HF Bjørg Manum Andersson, kommunaldirektør, Oslo Kommun Per Angel, chef för Identifiseringsgruppen, Kripos Toril Araldsen, centerchef, RVTS-Øst Per Berger, ordfører, Hole kommun Inger Elise Birkeland, direktør, NKVTS Marit Bjartveit, överläkare och chef psykososiale beredskap, Oslo universitetssjukhus Björn Bjelland, assisterande ambulanschef på Prehospitalt Senter, Oslo universitetssjukhus 9

10 Trond Diseth, professor och chef vid seksjon for psykosomatikk og CLbarnepsykiatri, Oslo universitetssjukhus Grete Dyb, dr.med. och sekjonsleder/første ammanuens II, NKVTS Øivind Ekeberg, professor och chef psykososialt kristeam Oslo universitetssjukhus Torsten Eken, överläkare på anestesiklinken, Ullevål sjukhus Lisbeth Faltin, organisasjonssjef, Karasjok kommun Monica Friis, seniorrådgivare på adminstrationsavdelningen, Fornyings-, Administrations- og Kirkedepartementet Bernt Ivar Gaarder, kommunläkare, Hole kommun Christine Gaarder, överläkare och chef för akut- och traumasektionen, Ullevål sjukhus Unni Turid Gröndaal, presschef, Oslopolisen Bjørn Guldvog, assisterende helsedirektør, Helsedirektoratet Inger Marie Haerhe, operationsledare på AMK, Vestre viken HF Erik Hansen, informationschef, Oslo kommun Roar Hansen, informationschef, Oslo Politidistrikt Jo Heldaas, pressjour, Oslo universitetssjukhus Per Annar Holm, journalist, Aftenposten Trond Idaas, rådgivare, Norsk Journalistlag Dyre Kleive, avdelningsläkare på kirurgiska kliniken, Bærum sjukhus Toril Lahnstein, divisjonsdirektør vid Divisjon for primærhelsetjenester, Helsedirektoratet Martine Leng, kommunikationsrådgivare, Oslopolisen Jørn Madsen, politioverbetjent, Oslo polisdistrikt Michel Midré, avdelningsdirektör på administrationsavdelningen, Fornyings-, Administrations- og Kirkedepartementet Karin Møller, chef, Ringerike interkommunala legevakt Pål Aksel Næss, överläkare vid akut- och traumasektionen, Ullevål sjukhus Anders R Nakstad, överläkare på luftambulansavdelningen vid Prehospitalt Senter, Oslo universitetssjukhus Jan Erik Nilsen, överläkare, Nasjonalt kompetansesenter for prehospital akuttmedisin (NAKOS) Jane Nordhagen, chef för kommunale kriseteamet, Hole Kommun Ann-Katrine Nore, avdelningsöverläkare, legevakten Oslo kommun Gisle Pedersen, hovedverneombud, Oslo polisdistrikt May Janne Botha Pedersen, chefsläkare, Vestre Viken HF Svein Tore Pettersen, överstelöjtnant och chef 330 skvadronen, norska försvaret Colin Poole, klinikchef på kirurgiska klinikerna, Ringerike och Bærum sjukhus 10

11 Morten Randmæl, avdelingsdirektør vid Avdeling beredskap, Administrativ divisjon, Helsedirektoratet Rune Rimstad, skadeplatsläkare och avdelningsöverläkare vid akutkliniken, Ullevål sjukhus Agathe Rønning, läkare, Oslo skadelegevakt Endre Sandvik, direktör, legevakten Oslo kommun Petter Schou, fylkeslege, Oslo og Akershus Karl-Åke Sjöborg, major och medisinsk leder 330 skvadronen, norska försvaret Roy Smedhaugen, operativ ledare vid Ambulansen Ullevål, Oslo Universitetessjukhus Inge J Solheim, katastrofberedskapschef, Oslo universitetssjukhus Erik Stabrun, politiprest, Oslo polisdistrikt Liv Synestad, seksjonsjef, Oslo polisdistrikt Hilde Tangen, avdelningssjuksköterska på akutmottagningen, Ringerike sjukhus Frank Thrana, kommuneoverlege, Tønsberg Kommun Joar Tolpinrud, ambulanssjukvårdare, Vestre viken HF Hoang Tran, bedriftsoverlege och seksjonssjef for Bedriftshelsetjenesten (BHT) vid Departementenes servicesenter, Fornyings-, Administrations- og Kirkedepartementet Harry van de Water, assisterende fylkeslege, Sør-Trøndelag Jan Wehrmann, HMS-rådgiver, Oslo polisdistrikt Lars Weisaeth, professor emeritus, NKVTS Arild Östergaard, chef på Prehospitalt Senter, Oslo universitetssjukhus Jonette Øyen, kommunikationsrådgivare, Oslo universitetssjukhus 11

12 Förkortningar och ordförklaringar AMIS Akuttmedisinsk informasjonssystem IT-stödverktyg som bland annat används vid AMK. AMK Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral kommunikationscentral som tar emot nödsamtal om medicinska tillstånd samt larmar och dirigerar ambulanser och ambulanshelikoptrar (motsvarar sjukvårdsdelen av de svenska SOS-centralerna). AUF Arbeidernes Ungdomsfylking det norska Arbeiderpartiets ungdomsorganisation. Brannvesenet Norsk motsvarighet till den svenska kommunala räddningstjänsten. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) Centrum med huvuduppgift att erbjuda psykiatrisk poliklinisk mottagning, ambulerande tjänster samt ett antal korttidsvårdplatser inom ett särskilt geografiskt upptagningsområde. Debriefing En strukturerad genomgång med handledare av en potentiellt traumatisk händelse med personer som har varit involverade i denna. Genomförs kort tid efter händelsen i syfte att minska stressreaktioner och påskynda återhämtning. DSB Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap den centrala myndigheten inom krisberedskapsområdet i Norge. Fagleder helse Läkare på skadeplats som prioriterar och beslutar om medicinska åtgärder (motsvarar närmast medicinskt ansvarig i Sverige). Fylkesmannen Statens representant i de norska fylkena (län). Fylkesmannen har som uppgift att se till att beslut från regering och Storting efterföljs och är dessutom till-synsmyndighet, bland annat över hälso- och sjukvård. Fylkesmannen kan sägas utgöra en motsvarighet till den svenska länsstyrelsen. 12

13 Helseforetak (HF) Statlig verksamhet som tillhandahåller specialistvård. Kan sägas utgöras av sjukhusgrupper och motsvarar närmast de svenska landstingen (jfr regionala helseforetak). ISS/NISS Injury Severity Score (ISS) är ett internationellt klassifikationssystem för att beskriva svårighetsgrad vid multipla skador. ISS-skalan går från 0 till 75, där ett högre värde motsvarar en svårare skadebild. New Injury Severity Score (NISS) är en modifierad variant av ISS (även här med en skala från 0 till 75). Kommunal legevakt Ett slags allmänakut eller primärvårdsakut som de norska kommunerna har ett ansvar för att tillhandahålla (jfr Oslo skadelegevakt). Kripos Nationell enhet inom den norska polisen för bekämpning av organiserad brottslighet och annan allvarlig kriminalitet (jfr svenska Rikskriminalpolisen). Kripos ansvarar också för att identifiera avlidna i samband med stora olyckor och katastrofer. Luftambulansetjenesten ANS Statligt bolag med ansvar för hälso- och sjukvårdens luftburna ambulansreurser, både helikoptrar och flygplan. Bolaget ägs av de norska regionala helseforetaken (jfr Norsk luftambulanse AS). MIMMS Major Incident Medical Management and Support kurskoncept för att träna hälso- och sjukvårdspersonal att på ett systematiskt och strukturerat sätt hantera allvarliga händelser. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) Nationellt centrum som har i uppdrag att utveckla och sprida kunskap om våld och traumatisk stress. Syftet är att förebygga och reducera hälsomässiga och sociala konsekvenser för individer som har exponerats för potentiellt traumatiska händelser. Norsk luftambulanse AS (NLA) Den största operatören inom Luftambulansetjenesten. Operativ leder helse Sjukvårdens ledningsresurs på skadeplats vid större händelser (motsvarar närmast svensk sjukvårdsledare). 13

14 Oslo skadelegevakt Akutmottagning som organisatoriskt hör till Ullevål universitetssjukhus, men geografiskt ligger i samma lokaler som den kommunala legevakten i Oslo. Oslo skadelegevakt ansvarar för akutomhändertagande av mindre allvarliga skador och har jouröppet dygnet runt, året om (jfr kommunal legevakt). Paramedic Befattning inom norsk ambulanssjukvård. Primærhelsetjenesten Primärvården, i Norge ett kommunalt ansvar. Regionala helseforetak (RHF) Regionbildningar som ägs av den norska staten, med uppgift att driva sjukhus som erbjuder specialiserade sjukvårdstjänster. Norge är i dag indelat i fyra regionale helseforetak, som i sin tur är indelade i helseforetak. RHF kan närmast sägas utgöra en motsvarighet till svenska sjukvårdsregioner. Regionalt ressurssentre om vold og traumatisk stress og selvmordsförebygging (RVTS) Regionala centrum med uppgift att främja hälsa och livskvalitet hos individer som har varit utsatta för våld, sexuella övergrepp eller traumatiska händelser. Centrumet har också uppgifter inom områdena hälsa hos flyktingar samt självmordsprevention. RVTS bidrar till en regional kompetenshöjning genom undervisning, handledning, konsultation och nätverksarbete. Triage Sortering och prioritering av patienter efter vårdbehov. 14

15 Sammanfattning och erfarenheter Sammanfattning Fredagen den 22 juli 2011 kl detonerade en sprängladdning i regeringskvarteret i centrala Oslo. Bomben var mycket kraftig åtta personer dödades, minst 90 skadades och kringliggande byggnader fick omfattande skador. Senare samma eftermiddag klev en man som utgav sig för att vara polis iland på ön Utøya, där det norska Arbeiderpartiets ungdomsförbund höll ett sommarläger. Väl iland på ön började mannen skjuta omkring sig. När han senare greps av polis hade 69 personer dödats och 65 skadats. De flesta var barn eller ungdomar. Händelserna den 22 juli involverade stora delar av det norska samhället. De många skadade krävde stora insatser från hälso- och sjukvården och det fanns ett stort behov av psykosocialt stöd till de många överlevande och deras anhöriga, samt till de avlidnas anhöriga. Vidare väckte händelserna ett mycket stort medialt intresse som de berörda aktörerna var tvungna att förhålla sig till. Hälso- och sjukvård Norge har väl utvecklade medicinska kris- och beredskapsplaner, såväl på nationell nivå och regional nivå som på sjukhusnivå. Planerna bygger på ansvars-, närhets- och likhetsprinciperna. Vid händelserna den 22 juli var det den regionala beredskapsplanen i Helse Sør-Øst RHF som prövades. Katastrofberedskapen aktiverades mycket snabbt efter explosionen i regeringskvarteret, även om det inledningsvis var oklart vad som hade hänt. Trots att det var semestertid lyckades hälso- och sjukvården relativt snabbt mobilisera den personal som behövdes. Detta underlättades av att många frivilliga snabbt anmälde sig för tjänstgöring och att händelsen sammanföll med personalbyten mellan dags- och kvällspass. Oslo har en välutvecklad ambulanssjukvård med tillgång till både läkarbemannad ambulans och en speciell ledningsenhet. Båda dessa befann sig i närheten av regeringskvarteret när bomben detonerade och var därför snabbt på plats. Därför kunde en mycket kvalificerad sjukvårdledning tidigt etableras. Den larmcentral som i Oslo tar emot medicinska nödsamtal samt larmar och dirigerar ambulanstransporter drabbades av tekniska problem gällande vissa IT-baserade stödsystem. Trots detta kunde man genom 15

16 övad reservrutin snabbt mobilisera så många ambulanser att de svårare skadade kunde transporteras till sjukhus i den takt man påträffade dem. Ambulanssjukvårdens arbete på skadeplatsen förstärktes av prehospitalt vana läkare och räddningspersonal som kom med bil bland annat från den norska Luftambulansetjenestens bas i Lörenskog utanför Oslo. Sambandsmässigt fungerade kommunikationen via Nødnett (digitalt system baserat på Tetra-standard) bra, men det blev vissa problem med kommunikationen över det analoga radionätet, vilket användes av en del av de ambulanser som sänts in som förstärkning från omgivande kommuner. Oslo skadelegevakt, som ligger relativt nära explosionsplatsen, larmades inte enligt någon katastrofplan, men personalen blev ändå snabbt informerade om bombexplosionen. Många som hade avslutat sitt arbetspass för dagen kom snabbt tillbaka, och därför hade man gott om personal på plats som kunde ta emot de skadade som fördes till skadelegevakten eller själva sökte sig dit för lättare skador. Oslo skadelegevakt tog emot många personer med lättare skador, vilket avsevärt avlastade Ullevål sjukhus som då kunde fokusera på dem med svårare skador. Med tanke på händelsens art misstänkte man tidigt att fler attentat skulle kunna inträffa. Detta innebar att man i Oslo hade en hög beredskap och tillgång till stora resurser när larmet om skjutningar på Utøya kom. Den prehospitala insatsen i samband med massakern på Utøya präglades av svårigheter som geografin gav upphov till, oklarhet avseende personalens säkerhet och problem med radiosambandet i området. Den stora tillgången på ambulanshelikoptrar gjorde dock att man snabbt kunde mobilisera både narkosläkare och annan personal med stor vana av att arbeta prehospitalt, liksom extra utrustning. När de skadade började evakueras från ön kunde man därför snabbt göra en kvalificerad bedömning av deras tillstånd och skicka dem vidare till sjukhus, antingen med markambulans till de lokala sjukhusen eller med helikopter till Ullevål sjukhus. Det akuta omhändertagandet på Ullevål sjukhus kom redan från början att organiseras på ett effektivt sätt. Inom 15 minuter var akutmottagningen utrymd. Tillkommande personal fördelades snabbt av ledningen till flera traumateam. En erfaren traumakirurg genomförde i akutmottagningens entré triagering av skadade och fördelning till olika rum. Varje enskild skadad undersöktes och behandlades av ett traumateam utan någon väntetid. Beslut fattades tidigt om vilka patienter som krävde akuta operationer. Cirka 2,5 timme senare började de skadade från Utøya anlända till Ullevål. Då pågick fortfarande operationer av några av de skadade från bombattentatet, men vid det laget kunde man öppna fler operationssalar varför resursproblem kunde undvikas. Även det postoperativa omhändertagandet kunde ske utan brist på per- 16

17 sonal eller utrustning. Intensivvårdsplatser frigjordes genom att man i Oslo universitetssjukhus katastrofledning beslöt att omlokalisera patienter mellan de olika sjukhusen. Därutöver beslutade man att all annan akutkirurgi, utom svåra traumafall, skulle utföras på de andra sjukhusen inom Oslo universitetssjukhus till dess man hade klarat av den akuta fasen av operationer samt nödvändiga reoperationer. Utøya ligger inom Vestre Vikens helseforetaks upptagningsområde. Inom Vestre Viken HF finns sjukhusen i Ringerike, Bærum och Drammen, som alla utlöste katastroflarm kort efter det att man hade fått kännedom om skottlossning på ön. Ringerike sjukhus ligger närmast och har, med tanke på sjukhusets storlek, en hög traumakompetens. Sjukhuset tog emot 35 patienter, varav några med livshotande skador. Sjukhusen i Bærum och Drammen tog emot ett mindre antal skadade. Den totala kapaciteten i regionen var mycket god och samtliga skadade kunde omhändertas på ett medicinskt adekvat sätt. Av de som kom till Ringerike sjukhus var det några som dygnet efter fördes till Ullevål sjukhus för fortsatt vård, medan andra med lindrigare skador fördes till sina hemsjukhus i andra delar av Norge. Av alla som togs om hand på sjukhus var det endast en person som avled efter mottagandet. Den avlidne bedöms ha haft sådana skador att livet inte gick att rädda. Vidare är det i princip omöjligt att enbart på basis av obduktionsprotokoll svara på frågan huruvida några av dem som avled hade kunnat räddas genom snabbare tillgång till avancerad sjukvård, men beskrivningen av skadorna tyder på att det absoluta flertalet avlidit i direkt anslutning till skadans uppkomst eller mycket kort tid därefter (sekunderminuter). Psykosocialt stöd Det norska regeringskansliets företagshälsovård (Bedriftshelsetjenesten, BHT) fick en viktig roll i stödet till de drabbade i bombattentatet. BHT samlade personalen på ett hotell i närheten av regeringskvarteret dagen efter händelsen och höll där informationsmöten och gruppsamlingar. Dessutom ordnade de återkommande informationsmöten efterhand på de olika departementen, med efterföljande informella möten. Alla drabbade som ville fick genomgå en hälsoundersökning, också de som inte var på plats i samband med explosionen. Sundvolden Hotel, som ligger nära Utøya, rekvirerades tidigt som stödcentrum och där samlades Hole kommuns kristeam för att möta anländande ungdomar. Fokus blev först att få de drabbade att känna sig trygga och att tillgodose basala behov såsom kontakt med anhöriga, dusch, värme, klädombyte, dryck och mat. Personalen försökte också registrera de överlevande. I början hade man stora problem med att försöka organisera 17

18 personal som självmant hörde av sig för att hjälpa till. Kommunens ledning och katastroforganisation gjorde stora insatser för att hantera situationen, liksom många andra i kommunens administration samt all annan extern insatspersonal. Under söndagen satte man in externa resurser för att genomföra en s.k. debriefing med insatspersonalen. Dessutom identifierade man ett stödbehov bland alla de frivilliga som hade försökt undsätta de drabbade. Ungdomar från hela landet deltog i lägret på Utøya och därför blev många kommuner involverade i det efterföljande psykosociala stödet. Från Karasjok kommun kom till exempel tolv ungdomar som har fått krisstöd genom kommunens kristeam och primärvårdsläkare. Strax efter händelsen ordnade kommunen också en kafékväll där alla drabbade och deras närstående kom i kontakt med distriktspykiatriske sentre (DPS), som alla har haft kontakt med efteråt. Med uppskattningsvis tio anhöriga per drabbad påverkades sammanlagt nästan fem procent av Karasjok kommuns befolkning av händelsen direkt eller indirekt. Det innebär en stor belastning för kommunen och visar att små kommuner är utsatta och beroende av regionala resurser vid stora händelser. Efter samråd med Fylkesmannen (motsvarande den svenska länsstyrelsen) fick Tønsbergs kommun koordineringsansvaret för åtta kommuner inom Vestfold fylke när det gäller det psykosociala stödet till de drabbade och deras närstående. Sammantaget handlade det om 19 skadade och tre avlidna. De olika kommunala kristeamen stöttade varandra och DPS blev tidigt inkopplat. Efter en vecka genomförde man gruppmöten för de drabbade och försökte då hålla isär närstående till skadade och till förlustdrabbade. Vid dessa gruppmöten deltog också personal från barnoch ungdomspsykiatrin. Senare genomfördes ytterligare gruppmöten där bland annat polisen och personal från Röda Korset deltog. I Oslo finns kristeam och primärvård i alla 15 stadsdelar. Efter händelsen öppnade kristeamen olika kristelefoner och såg till att ungdomsmottagningar och fritidsgårdar fick längre öppettider under den första tiden. Information förmedlades också via Oslo kommuns webbplats. Kommunen upprättade ett kriscentrum i Folkets hus med bland annat personal från den kommunala legevakten. Stadsdelarna hänvisade vid behov till DPS och till andra delar av specialistpsykiatrin. Stöd erbjöds också till skolor och klasser vid behov. Ett stödcentrum för anhöriga till de skadade öppnades på patienthotellet vid Ullevål sjukhus, och på Rikshospitalet ordnades ett anhörigcentrum för förlustdrabbade anhöriga i väntan på identifiering av de avlidna. Det fanns också ett speciellt kristeam för de skadade som vårdades på sjukhuset, vilket delades upp i ett team för varje patient och dennes närstående. Personal ur behandlingsteamet hade kontakt med patienterna när det var 18

19 möjligt och lämnade information och förmedlade praktiskt och emotionellt stöd efter behov. Man hade också som mål att avlasta den somatiska personalen gällande kontakter med anhöriga så att de förra kunde fokusera på omvårdnaden av patienten. RVTS Øst, som är ett regionalt centrum med uppgift att främja hälsa och livskvalitet hos individer som varit utsatta för bland annat traumatiska händelser, fick i uppdrag att stödja personalen på universitetssjukhuset med gruppsamtal. Centrumet genomförde också informationsmöten med personalen för att bland annat informera om ledaransvar och förmedla skriftligt material om normala reaktioner och sätt att bemästra dem. RVTS Øst gav också handledning åt företagshälsovården på sjukhuset. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) fick en viktig roll som expertstöd och rådgivningsorgan åt Helsedirektoratet. Flera personer vid detta kunskapscenter ingick i Helsedirektoratets expertgrupp. Helsedirektoratet konstaterade tidigt att mycket fokus skulle behöva läggas på planering för och uppföljning av det psykosociala stödet till förlustdrabbade och anhöriga. Nya riktlinjer för detta hade utarbetats och kunde publiceras. Vidare kallades representanter för ett stort antal samarbetsorganisationer till ett möte, och bland dem utsåg direktoratet en expertgrupp som skulle ge förslag på sätt att samordna de psykosociala insatserna. Expertteamet föreslog att alla drabbade och deras anhöriga, samt förlustdrabbade från Utøya, skulle följas upp i sina respektive hemkommuner samt att de drabbade i regeringskvarteret skulle följas upp genom den lokala företagshälsovården. Fylkesmannen fick i uppgift att i de olika fylkena följa upp kommunernas åtgärder. Helsedirektoratet sände också ut inbjudningar till tre centrala samlingar för de förlustdrabbade anhöriga till offren på Utøya, och man planerade regionala samlingar för överlevande. Kommunikation och mediehantering Skadeplatsen vid regeringskvarteret blev efter direktiv från Oslopolisens insatsledare avspärrad för att hålla allmänheten och medierna utanför det drabbade området. Polisen höll tre presskonferenser på skadeplatsen, och vid några tillfällen kunde pressfotografer ta bilder vid en inre avspärrning. Det bedömdes vara viktigt att tillgodose mediernas behov av egna bilder, delvis för att minska andelen publiceringar av privata bilder som togs på plats. De avlidnas kroppar täcktes innan pressfotograferna släpptes in. Från och med kl på kvällen sköttes all mediehantering rörande attacken mot regeringskvarteret via Oslo polishus. Efter de första rapporterna om skjutningar på Utøya aktiverades dels de kommunala legevakterna, dels de närbelägna sjukhusen och då främst 19

20 Ringerike sjukhus. Medierna hade tidigt luftburen bevakning vid ön, men få medierepresentanter fanns närvarande när ungdomarna evakuerades från ön och fördes via kajplatsen till uppsamlingscentrumet på Sundvolden Hotel. Kommunläkaren i Hole kommun samordnade kommunikationen och mediehanteringen på Sundvolden Hotel. Kommunens ordförande blev talesman på hotellet, och under kvällen den 22 juli mötte han det internationella medieuppbådet utanför hotellet med information från en polisinspektör och kommunläkaren inne på Sundvolden. Några ungdomar lämnade hotellet för att handla i närbutiken eller på bensinmacken intill, och blev då snabbt villebråd för de många journalisterna. I några fall gjordes radio- och TV-intervjuer som senare har blivit omdiskuterade, eftersom många av ungdomarna fortfarande var kraftigt psykiskt påverkade av händelserna och knappast kunde överblicka konsekvenserna av sin mediemedverkan. En utmaning för stödpersonerna inne på Sundvolden var att försöka stilla ungdomarnas iver att lägga ut sina berättelser på Facebook, där de enkelt kunde plockas upp av journalister. På Ullevål sjukhus blev medietrycket mycket stort en timme efter explosionen vid regeringskvarteret. Enligt kommunikationsberedskapsplanen ska sjukhuset öppna flera telefonlinjer i sådana lägen, men pressjouren hade bara möjlighet att bemanna en linje och kunde därför inte svara på alla samtal från medierna. Oslo universitetssjukhus, som Ullevål tillhör, använde Twitter bland annat för att efterlysa blodgivare och kalla till presskonferenser. Sjukhusområdet spärrades av och ett presscentrum upprättades inom sjukhusområdet. Inomhus vidtog personalen en del improviserade avspärrningsåtgärder, bland annat en gräns i form av röd tejp på golven som journalister inte fick överträda. Dessutom hängdes vita lakan över fönster som insynsskydd mot fotografer. Den första kvällen hölls tre presskonferenser. Vid två av dem medverkade sjukhusets tillförordnade administrative direktör och en överläkare på kirurgkliniken. Reportrar och fotografer på sjukhusområdet fick uppdaterad information via Twitter och SMS. Sent på kvällen kom statsministern till Ullevål och höll på egen begäran en presskonferens där. Överläkaren från sjukhuset deltog även vid det tillfället. Den 23 juli kom ett stort antal journalister till Ringerike sjukhus där de anvisades till ett provisoriskt pressrum inne på sjukhuset. Detta innebar att journalister kom mycket nära både personal och patienter. Medier tilläts, efter patienters medgivande, att intervjua och fotografera patienterna inne på sjuksalarna. De berörda sjukhusen och akutmottagningarna hade alla svårt att avstyra patienternas egna initiativ till mediekontakter att avråda var inte alltid tillräckligt. 20

21 Erfarenheter Hälso- och sjukvård Utifrån de uppgifter som framkommit om hälso- och sjukvårdens hantering av händelserna dras följande slutsatser: Det är viktigt med väl utvecklade katastrofplaner, helst utprovade genom katastrofövningar såsom i Norge. Sådana planer har med stor sannolikhet en avgörande betydelse för att i en katastrofsituation kunna omhänderta drabbade med högsta möjliga medicinska kvalitet. Klara normer för när katastroflarm ska aktiveras är viktiga, men vid ovanliga händelser bör tröskeln vara låg hellre ett larm för mycket än ett larm som aktiveras för sent eller inte alls. När ett katastroflarm har utlösts är det ofta besvärligt att via traditionella telefonlinjer eller telefonkedjor snabbt kalla in personal. Denna svaghet har i Sverige ytterligare accentuerats under senare år genom att många landsting och regioner centraliserat telefonväxelverksamheten, vilket inneburit en reducering av antalet telefonister. Möjlighet att skicka ut mass-sms eller andra liknande inkallelsesystem kan vara till stor hjälp. Ambulanssjukvården i Oslo har dygnet runt tillgång till en resurs som är specialutbildad för att leda arbetet på skadeplats. Denna resurs skapar goda förutsättningar för ett effektivt arbete på skadeplatsen, liksom möjligheten att snabbt via läkarbil eller ambulanshelikopterverksamhet kunna få ut erfarna läkare som är vana vid att arbeta i den prehospitala miljön. Den 22 juli var det omöjligt för ledningspersoner att leda den stora insatsen och samtidigt dokumentera arbetet. Tekniskt stöd för att lösa dokumentationsproblemet för beslutsfattare på olika nivåer är önskvärt. En sammanhållen luftambulanstjänst för både helikoptrar och flygplan är betydelsefull för krishanteringsförmågan, både genom den faktiska transportkapaciteten och genom förmågan att förstärka ambulanssjukvårdens personella resurser. I Norge finns en sammanhållen organisation för luftambulansverksamheten, och den bedöms ha betytt mycket för hanteringen av händelserna den 22 juli. Sverige saknar motsvarande organisation. I akutläget är det ibland svårt att avgöra vilka områden som är säkra för hälso- och sjukvårdspersonalen att arbeta i. Detta problem behöver generellt analyseras ytterligare, liksom hur sjukvården ska 21

22 samverka med andra aktörer som kan genomföra hälso- och sjukvårdsinsatser på skadeplatsen, exempelvis polisen. Det är väsentligt att den verksamhet som normalt tar hand om svåra skador, såsom explosions- och skottskador, också tar hand om dessa skador i en katastrofsituation. Det är olämpligt att sprida svårt skadade till andra sjukvårdsenheter som saknar den traumakunskap eller erfarenhet som behövs, och även i en allvarlig händelse med ett stort antal skadade vore det att sänka de kvalitetskrav man i dag bör ställa i ett land som Norge eller Sverige. Det mycket adekvata mottagandet på exempelvis Ringerike sjukhus illustrerar tydligt vikten av att sjuksköterskor och läkare genomgått traumautbildning (för kirurger Advanced Trauma Life Support och Definitive Surgery Trauma Care ) för att sjukhuset ska kunna vara mottagande vid händelser av den här typen. Kriterier för vilka kurser akut- och operationspersonal har genomgått bör etableras. Detonations- och skottskador kan vara mycket allvarliga och kräva snabbt omhändertagande och akut operation. Detta förutsätter en snabb och adekvat triagering, både på skadeplatsen och vid ankomsten till sjukhuset. I en katastrofsituation kan det vara mycket effektivt att ha tillgång till olika akutmottagningsresurser med inriktning på lättare respektive svårare skador, vilket illustreras väl av uppdelningen mellan Oslo skadelegevakt och Ullevål sjukhus vid händelserna den 22 juli. Sjukhusakuter och enheter som Oslo skadelegevakt bör finnas med i de regionala katastrofplanerna och de bör larmas på samma sätt som andra enheter. Skott- och detonationsskador kräver ofta upprepade operationer, ibland flera veckor efter skadetillfället. Detta bör man ta hänsyn till i katastrofledningen, vilket gjordes inom Oslo universitetssjukhus. Psykosocialt stöd Utifrån de uppgifter som framkommit om det psykosociala stödet efter händelserna den 22 juli 2011 dras följande slutsatser: De norska samhälleliga instanser som varit föremål för denna studie verkar i huvudsak ha kunnat möta de drabbades behov av psykosocialt stöd under akutfasen och den första tiden efter händelserna. Lärdomar från tidigare händelser avseende beredskap och planering 22

23 är av stor vikt för att kunna hantera psykosocialt stöd vid en allvarlig händelse. Genom sådana lärdomar, särskilt från tsunamin 2004, hade Norge förbättrat beredskapen på området. Psykosociala stödinsatser kunde i regel genomföras lokalt, regionalt och centralt trots att händelserna var omfattande och inträffade i semestertider. Interventioner i akutfasen för de drabbade och insatspersonalen bör vara uppdaterade så att de stämmer med moderna, internationella rekommendationer. Det är rimligt att vetenskapligt utvärdera interventionerna, särskilt om man på bred bas och med allmänna medel genomför interventioner med ett begränsat vetenskapligt stöd. En nationell kartläggning av de befintliga resurserna för att ge evidensbaserade behandlingar till traumatiserade och personer med förlustrelaterade anpassningsstörningar i förberedande syfte är önskvärd. Beskrivningar av det stöd som genomfördes i de kommuner som studerats inom ramen för denna rapport visar på ett stort engagemang för att stödja drabbade, samt att man i kommunerna dragit viktiga lärdomar för framtiden. Oslo universitetssjukhus belastades hårt men kunde ändå upprätthålla en hög grad av professionalitet när det gäller psykosocialt stöd till de skadade, deras närstående och de förlustdrabbade. Kommunikation och mediehantering Utifrån de uppgifter som framkommit om kommunikation och mediehantering kopplad till hälso- och sjukvårdens verksamhet dras följande slutsatser: Kommunikationsberedskap är en mycket viktig del av den allmänna krisberedskapen. En beredskapsplan ska inkludera funktionsbeskrivningar, rutiner för intern och extern kommunikation, mediehantering på skadeplats och sjukhus samt beredskap för att hantera ett internationellt medieuppbåd. Oslo universitetssjukhus HF:s beredskapsplan för kriskommunikation kan tjäna som förebild. Mediernas larm- och informationsfunktion vid allvarliga händelser är betydelsefull. En annan viktig larmfunktion har medborgarna själva eftersom SMS, Twitter- och Facebook-meddelanden via mobiltelefoner ofta är snabba vägar till många mottagare av olika slag: drabbade, anhöriga, vänner, medier och även personal vid sjukhus, poliser och andra myndigheter. Intern uppföljning av mediebevakningen bör ske under akutfasen och 23

24 den närmaste tiden efter. En funktion i kriskommunikationsstaben bör ha till uppgift att intensivt följa medierapporteringen och återrapportera viktiga delar till organisationen, som man gjorde på Oslo universitetssjukhus. Detta är viktigt för att följa upp hur sjukvården gestaltas i medierna och för att uppmärksamma eventuella faktafel i rapporteringen. För ett gott utfall i medierna är det viktigt med en väl lämpad talesman till presskonferenser och liknande. Lugn, saklighet, trovärdighet, empati och tydlig kompetens är egenskaper som ofta värderas, både av medier och av allmänhet. Högsta krisledningen bör utse en eller flera talesmän. Varje sjukhus beredskapsplan bör innehålla förhållningssättet till patientintervjuer. Det underlättar om personalen kan hänvisa till regler, vilket kan ge både personalen och patienterna en viss respit i förhållande till medierna. 24

25 Inledning/material och metod De terrorattentat som drabbade Norge den 22 juli 2011 har kallats de värsta ogärningar som landet upplevt sedan andra världskriget. Bombattentatet i regeringskvarteret i Oslo och skjutningarna på Utøya krävde en mycket omfattande räddningsinsats och utsatte den norska krisberedskapen för en svår prövning. Händelsernas mycket stora omfattning och det faktum att de inträffade i ett av Sveriges grannländer, med en i många avseenden likartad samhällsstruktur, gör dem intressanta att studera i en Kamedo-rapport, för att kunna överföra erfarenheterna på den svenska krisberedskapen och därmed dra lärdom av den norska hanteringen. Förutsättningarna för arbetet med denna Kamedo-rapport har skilt sig något från det vanliga, eftersom Socialstyrelsen blev ombedd att stödja den kommission som tillsattes i Norge för att utvärdera det norska samhällets hantering av händelserna den 22 juli, kallad 22 juli-kommisjonen. Tidigt under hösten bad kommissionen om stöd i detta arbete, i form av en Kamedo-rapport om händelserna. Socialstyrelsens rapport skulle då användas som ett underlag i kommissionens egen utvärdering av hälsooch sjukvårdens hantering av händelserna den 22 juli och det psykosociala stödet efter dem. Socialstyrelsen har ställt sig positiv till att på detta sätt stödja 22 juli-kommissionen i sitt arbete, vilket har inneburit att frågeställningarna i rapporten i någon mån anpassats till kommissionens behov och också att arbetet genomförts betydligt snabbare än vad som annars varit fallet. Arbetet med rapporten påbörjades i oktober 2011 och en färdig rapport levererades till 22 juli-kommissionen i mitten av april Rapporten publiceras först efter det att 22 juli-kommissionen har offentliggjort resultaten av sin utvärdering i början av augusti I stort har dock arbetsprocessen varit den vanliga, och denna rapport utgör, i likhet med alla andra Kamedo-rapporter, en oberoende erfarenhetsåterföring. Författarna har huvudsakligen samlat in material genom intervjuer med berörda personer inom hälso- och sjukvården och det psykosociala stödet, samt andra aktörer som varit involverade i insatser relaterade till dessa verksamheter, men också skriftligt material av olika slag har inhämtats. Som underlag för att beskriva andra aktörers agerande, vilket inkluderas för att ge läsaren en helhetsbild av insatserna, har endast skriftligt material använts. Tillgängligheten på sådant material, exempelvis i form av olika organisationers egna utvärderingar av sina insatser, har varit begränsad eftersom rapporten skrivs så kort tid efter händelserna. 25

26 Frånvaron av mer formella utvärderingar har också inneburit att uppgifter i rapporten i stor utsträckning grundar sig på enskilda intervjuobjekts personliga uppfattningar. Detta kan innebära en viss felmarginal i de siffror som återges i rapporten. På många ställen i rapporten har ungefärliga uppgifter angetts, men i vissa fall har det varit motiverat att försöka att ange en mer exakt siffra, trots en viss osäkerhet. Någon detaljerad beskrivning av patienters olika skador och behandlingar har av medicinska sekretesskäl inte kunnat fås. Genomgående ligger rapportens fokus på att studera den akuta fasen av insatserna efter terrordåden. 26

27 Risk (hot och sårbarhet) Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) konstaterar i en nationell sårbarhets- och beredskapsrapport för 2011 att det historiskt sett inte har funnits något allvarligt terrorhot mot Norge. Under 2000-talet har dock flera internationella händelser komplicerat bilden, inte minst utlösningen av en bomb på ett hotell i Köpenhamn under hösten 2010 och självmordsbombningen i Stockholm senare samma år. Trots detta bedömer man i rapporten att terrorhotet mot Norge även fortsatt generellt sett är lågt. [1] I sin sårbarhets- och beredskapsrapport redovisar DSB en riskanalys av ett större terrorangrepp i Oslo där grupper av terrorister genomför parallella angrepp mot flera mål med både sprängmedel och handeldvapen, vilket bedöms vara ett realistiskt värsta falls-scenario. Enligt DSB är ett sådant scenario tänkbart, men relativt osannolikt (nivå två på en femgradig skala där fem är högst och innebär att man ser ett specifikt och överhängande hot). DSB fastslår att ett sådant angrepp skulle kunna få synnerligen allvarliga konsekvenser för liv och hälsa och att man kan vänta sig att de involverade drabbas av vissa psykiska problem efter händelsen. Vidare fastslår man att det givna scenariot medför ekonomiska konsekvenser motsvarande mellan 500 miljoner och fem miljarder norska kronor, bland annat på grund av skador på byggnader, och att ett terrorangrepp av den omfattningen sannolikt skulle leda till viss social oro. [1, 2] Avslutningsvis konstaterar DSB att riskanalysen är förknippad med stor osäkerhet när det gäller både sannolikhet och konsekvens. För konsekvenserna konstaterar man att omfattningen påverkas av en mängd faktorer, bland annat antalet mål och tidpunkten för dådet [1]. 27

28 Bakgrund Det norska krishanteringssystemet Det norska krishanteringssystemet styrs, liksom det svenska, av tre huvudprinciper: ansvarsprincipen, närhetsprincipen och likhetsprincipen. Ansvarsprincipen innebär att den aktör som normalt ansvarar för ett visst verksamhetsområde gör det också i en kris, närhetsprincipen att kriser ska hanteras på lägsta möjliga geografiska nivå och likhetsprincipen att krisorganisationen ska vara så lik den normala organisationen som möjligt. [3] Vid en kris utses det departement som i störst utsträckning berörs av krisen till lederdepartement. Lederdepartementet ska bland annat utarbeta lägesrapporter, analysera olika handlingsalternativ och samordna information till medier och befolkning. I särskilt komplexa kriser kan också Regjeringens kriseråd träda in. Kriserådets roll är främst att strategiskt koordinera arbetet vid de olika departementen. Fasta medlemmar i rådet är departementsråden i Justis- og politidepartementet, Forsvarsdepartementet och Helse- og omsorgsdepartementet, samt utrikesråden i Utenriksdepartementet och regeringsråden i Statsministerens kontor. Andra departement inkluderas om de berörs av händelsen. Kriserådet och lederdepartementet får stöd av Justis- og politidepartementets Krisestøtteenhet (KSE) som bland annat ger råd och tillhandahåller lokaler och förstärkningspersonal. [4] På nationell nivå finns också Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), som är den centrala myndigheten inom krisberedskapsområdet. DSB har i uppdrag att ansvara för koordinering och tillsynsverksamhet inom området samhällssäkerhet och civil beredskap. Under krissituationer ska direktoratet även bistå andra myndigheter och främja samverkan mellan dem. [3] Vidare har man i Norge en nationell räddningstjänstorganisation som aktiveras för livräddande insatser vid särskilt omfattande händelser och som också har ett övergripande operativt ansvar för bland annat flyg- och sjöräddning. Insatserna styrs operativt från 28 lokala räddningscentraler och koordineras av två nationella huvudräddningscentraler. Polisen ansvarar för ledningen vid lokala räddningscentraler och vid skadeplatser. Förutom polisen finns en mängd andra resurser i räddningstjänsten, bland annat brannvesenet (som utgör en motsvarighet till den svenska kommunala räddningstjänsten), civilförsvaret, försvaret och hälso- och sjukvården. 28

29 Dessutom ingår ett stort antal frivilligorganisationer, som utgör en central beståndsdel i den nationella räddningstjänstorganisationen. [5] På regional nivå har fylkesmannen, som motsvarar den svenska länsstyrelsen, ett visst områdesansvar för krisberedskapen. Vid omfattande kriser kan fylkesmannen ges en koordinerande roll för krishanteringen regionalt, men detta inträffar sällan. På lokal nivå har kommunerna ett ansvar för krisledningen, i enlighet med närhetsprincipen. [3] Det norska hälso- och sjukvårdssystemet Ansvaret för sjukvården i Norge är delat. Kommunerna svarar för primärvården (primærhelsetjenesten) medan den slutna vården (specialisthelsetjensten) tillhandahålls av s.k. helseforetak (HF), som kan sägas utgöras sjukhusgrupper och närmast motsvarar de svenska landstingen. Norge är i dag indelat i fyra regionale helseforetak (RHF) som ägs av norska staten. Dessa kan i Sverige närmast jämföras med sjukvårdsregionerna. Varje regionalt helseforetak har i uppgift att driva sjukhus som ger befolkningen tillgång till specialiserade sjukvårdstjänster, men de har också ansvaret för forskning, utbildning och information till patienter och anhöriga. De fyra regionale helseforetakene är Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge RHF och Helse Nord RHF. Dessa styrs alla av Helse- og omsorgsdepartementet. Under varje RHF ligger ett antal helseforetak som utför vården. Varje HF är skyldig att driva en larmcentral (AMK) för det medicinska nödnumret (113). I Norge finns inget gemensamt larmnummer utan blåljusorganisationerna nås på separata telefonnummer (brand 110, polis 112 och ambulans 113). Akutsjukvård och ambulansresurser Helseforetaken ansvarar också för akutmedicinska insatser utanför sjukhus [6]. I Forskrift om krav till akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus regleras kraven på medisinsk nödmeldetjeneste (larm- och dirigeringsfunktion), kommunal legevakt (ett slags primärvårdsakut observera att detta inte ska sammanblandas med Oslo skadelegevakt, se vidare under rubriken Sjukhus som blev direkt delaktiga i omhändertagandet av skadade den 22 juli) och ambulansverksamhet. Kommunen är skyldig att driva en jourcentral ( legevaktcentral eller LV-sentral ) med ett fast telefonnummer, genom vilket man kan komma i kontakt med ansvarig personal dygnet runt. Flera kommuner kan samverka för att upprätthålla denna tjänst. Ambulansbesättningens utbildning ska möta särskilda krav: minst en 29

30 person i ambulansen ska ha licens som ambulansearbeider, paramedic eller autorisert sykepleier med fagbrev i ambulansefag, och någon i besättningen ska ha kompetensbevis för utryckningskörning. Förutom normal-ambulanser finns i ambulansorganisationerna även olika transportfordon för liggande och sittande patienter. Inom det regionala helseforetaket Helse Sør-Øst finns bland annat fordon av samma storlek som landsvägsbussar ( Helseexpresser ). Dessutom finns suppleringsambulanser, vilket är fordon som ägs och bemannas av olika frivilligorganisationer såsom norska Röda Korset och Norsk Folkehjelp Sanitet. Dessa används oftast till mindre allvarliga fall och rena överflyttningsuppdrag. Den luftburna ambulanssjukvården i Norge började byggas upp i form av läkarbemannade ambulanshelikoptrar i slutet av 1970-talet genom den ideella stiftelsen Norsk Luftambulanse. År 1988 tog staten ett nationellt ansvar för verksamheten genom att Rikstrygdeverket började upphandla tjänster med ambulanshelikopter och ambulansflygplan. När specialistsjukvården i Norge förstatligades 2002 övergick den luftburna ambulanssjukvården till det icke-vinstdrivande bolaget Luftambulansetjenesten ANS, som ägs av de fyra statliga sjukvårdsregionerna. Bolaget ansvarar för upphandling av tjänster med ambulanshelikopter och ambulansflygplan. Luftambulansetjenesten är också ett kompetenscentrum för luftburen ambulanssjukvård och man arbetar aktivt med att utveckla den luftburna ambulanssjukvården i Norge. I Luftambulansetjenesten ingår följande resurser: 12 läkarbemannade ambulanshelikoptrar, fördelade på elva baser 9 ambulansflygplan med specialistsjuksköterska, fördelade på sju baser (bemannas med läkare vid behov) 6 militära SAR-helikoptrar ( search and rescue ) med läkarbemanning. Ambulanshelikoptrarna är av modell EC 135 (8 st.), AW 139 (3 st.) och EC 145 (1 st.). Helikoptrarna är bemannade med pilot, räddningsman och läkare. Ambulansflygplanen är av modell Beech 200 och är bemannade med två piloter, sjuksköterska samt vid behov läkare. Till detta kommer två reservhelikoptrar och två reservflygplan. Luftambulansetjenesten tillhandahåller via operatörerna helikopter och flygplan, piloter, räddningsmän och flygtekniker. De lokala sjukhusen svarar för sjukvårdsbemanning och har vårdgivaransvaret samt ansvarar för sina helikopterlandningsplatser. Luftambulansetjenesten upphandlar tjänster för ambulanshelikopter och ambulansflygplan från kommersiella operatörer. För närvarande ingår Norsk Luftambulanse AS (NLA) och Lufttransport AS som operatörer för helikoptertjänsten, medan flygplanen opereras av Lufttransport AS. 30

31 Luftambulansetjenesten kan dessutom genom ett avtal mellan departementen använda försvarets SAR-helikoptrar för ambulansuppdrag. Dessa bemannas då av personal från Luftambulansetjenesten eller helseforetakene och har samma medicinska utrustning som ambulanshelikoptrarna. Luftambulansetjenesten kan även använda militära helikoptrar som reserv om de egna ambulanshelikoptrarna drabbas av ett långvarigt tekniskt stillestånd, och man har dessutom avtal om specialtransporter i C-130 Hercules. Dirigeringen av ambulanshelikoptrarna sköts av respektive lokal AMK. De militära SAR-helikoptrarna dirigeras av de två statliga Hovedredningssentralene (HRS) i Bodø respektive Stavanger. Luftambulansetjenesten disponerar även bilar, vilka normalt används till utryckningar i basernas närområde när det är mer ändamålsenligt med marktransport än flyg. Organisationen av psykosocialt stöd i Norge Lokal nivå Kommunerna i Norge är, precis som i Sverige, skyldiga att lämna stöd till de människor som uppehåller sig där. Till skillnad från Sverige ingår i detta uppdrag dock också primærhelsetjenesten. I krissituationer ska hälso- och sjukvården, omsorgen och socialtjänsten samordnas för att kunna hantera svårigheterna och det ska ske i samverkan med helseforetaken. När det gäller psykosocialt stöd bör det, enligt lagstiftningen på området, i varje kommun finnas ett psykosocialt kristeam. Aktiveringen av sådana kristeam varierar beroende på händelsen, kommunens storlek och tillgången till personal. De personalgrupper som kan ingå i dessa kristeam är kommunläkare, polispersonal, psykiatrisjuksköterska, kurator, skolpersonal, personal från barnhälsovården och representanter för olika samfund. Kristeamen kan till exempel aktiveras vid naturkatastrofer, stora olyckor, bränder och masskadesituationer. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) Sedan 2006 har man i Norge utvecklat distriktspsykiatriske sentre (DPS) som enligt direktiven ska blicka mot kommunen med specialistpsykiatrin i ryggen. Upptagningsområdet ska vara invånare och år 2008 fanns 75 DPS. DPS huvuduppgift är att erbjuda psykiatrisk poliklinisk mottagning, ambulerande tjänster samt ett antal korttidsvårdplatser inom sitt upptagningsområde. Det har inom ramen för denna rapport inte gått att klargöra vilka resurser olika DPS har när det gäller behandling av trauma- och förlustrelaterade psykiska störningar. 31

32 Fylkesmannen I Norge finns 19 fylken som motsvarar svenska län. Fylkesmannen är statens representant i fylkena och motsvarar, som nämnts ovan, den svenska länsstyrelsen. Fylkesmannen ska se till att beslut från regering och Storting efterföljs och är dessutom tillsynsmyndighet, bland annat över hälso- och sjukvården. Fylkesmennen utgör en länk mellan den nationella och den lokala nivån. Uppdraget innebär att samordna och koordinera vissa insatser när det gäller kommunerna, men också förmedla frågeställningar åt andra hållet, upp till nationell nivå. Regionalt ressurssentre om vold og traumatisk stress og selvmordsförebygging (RVTS) Regionalt ressurssentre om vold og traumatisk stress og selvmordsförebygging (RVTS) är regionala centrum med huvudmålet att främja hälsa och livskvalitet hos individer som har varit utsatta för våld, sexuella övergrepp och andra traumatiska händelser. Man har också uppgifter inom områdena hälsa hos flyktingar samt självmordsprevention. RVTS bidrar till en regional kompetenshöjning genom undervisning, handledning, konsultation och nätverksarbete. Det finns fyra RVTS-centrum i Norge: Nord, Sør, Øst samt Vest. Benämningen RVTS kan anses vara lite missvisande eftersom centrumen huvudsakligen arbetar med att stödja lokala organisationer såsom rättsväsendet, barn- och ungdomspsykiatrin eller flyktingmottagningar med överföring av kunskap. De viktigaste områdena anges vara relationsproblem, komplexa trauman och dissociation (svårigheter att tankemässigt ta till sig vad som händer). RVTS:s roll är att bidra till en fackmannamässig kompetenshöjning så att organisationerna ska kunna stödja drabbade individer att utveckla nya färdigheter och kompetenser för att klara sina liv bättre. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) är ett nationellt centrum som har i uppdrag att utveckla och sprida kunskap om våld och traumatisk stress. Centrumet ska bidra till att förebygga och reducera hälsomässiga och sociala konsekvenser för individer som har exponerats för sådant. Man bedriver forskning, undervisar, handleder och förmedlar råd inom det aktuella området. NKVTS är tvärfackligt representerat och arbetar med följande teman: våld, sexuella övergrepp, katastrofer och flyktingärenden. 32

33 Identifiering av avlidna Att identifiera avlidna, liksom att underrätta anhöriga, är i Norge ett polisiärt ansvar. Sedan 1975 finns en särskild identifieringsgrupp som ligger under Kripos (en nationell enhet inom den norska polisen för bekämpning av organiserad brottslighet och annan allvarlig kriminalitet, motsvarar närmast den svenska Rikskriminalpolisen) och som har ett särskilt uppdrag att ansvara för identifieringsarbetet i samband med katastrofer. Gruppen består av en chef (polis), fem rättsmedicinare, fem rättsodontologer, rättsgenetiker, regionala ID-ledare från tre polisdistrikt, en s.k. AM-koordinator (ante mortem-koordinator) samt administrativ personal. Till gruppen knyts också kriminaltekniker. Hela eller delar av gruppen kallas samman beroende på händelsens omfattning. Gruppen kan också verka utomlands, vilket exempelvis skedde i samband med tsunami-händelsen Gruppens medlemmar kommer från hela Norge. Motsvarande ID-grupper finns även i övriga nordiska länder och man har en nära relation mellan länderna, bland annat av det skälet att man tidigare har samarbetat utomlands. Ungefär 150 gånger per år finns i Norge behov av polisiär hjälp med att identifiera avlidna. I de flesta fall kan detta hanteras regionalt men den ansvariga polismästaren kan också begära hjälp av Kripos ID-grupp. Gruppen arbetar efter ett protokoll som kallas DVI (Disaster Victim Identification) som har tagits fram av Interpol. I korthet bygger protokollet på att man samlar in uppgifter registrerade innan döden ( ante mortemdata, AM-data ), såsom uppgifter om speciella kännetecken, fingeravtryck, tandröntgen och DNA-data, vilka sedan matchas mot resultat av undersökning av den avlidna efter döden ( post-mortala fynd, PM-fynd ). Denna matchning kan göras manuellt eller med datorstöd. I anslutning till Kripos lokaler finns cirka 500 DVI-kit lagrade. Dessa är framtagna för att personalen lättare ska kunna följa de korrekta rutinerna för provtagning och dokumentation direkt på skadeplatsen. Sjukhus som blev direkt delaktiga i omhändertagandet av skadade den 22 juli Det regionala helseforetaket Helse Sør-Øst var den region som främst berördes av händelserna den 22 juli Denna sjukvårdsregion utgörs av specialistsjukvården i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder och Vest-Agder. 33

34 Vestre viken HF Oslo universitetssjukhus HF Oslo Figur 1. Berörda HF inom Helse Sør-Øst RHF. Illustration: Svensk Information AB Oslo universitetssjukhus HF Inom Helse Sør-Øst RHF finns Oslo universitetssjukhus HF som innefattar Aker sjukhus, Rikshospitalet, Radiumhospitalet och Ullevål sjukhus. Oslo skadelegevakt, som inryms i samma lokaler som den kommunala legevakten, är också en del av Oslo universitetssjukhus. Oslo universitetssjukhus har ett prehospitalt centrum bestående av fyra olika avdelningar: AMK, ambulansavdelningen, luftambulansavdelningen och patienttransportavdelningen. Centrumet, inklusive AMK Oslo-Akershus, är geografiskt placerat i en äldre byggnad inom Ullevål sjukhusområde. AMK har ett primärt ansvarsområde som innefattar cirka 1,2 miljoner människor. Inom området finns 15 ambulansstationer med 29 dygnsambulanser och 16 dagambulanser. I Lörenskog, som ligger strax utanför Oslo, finns två ambulanshelikoptrar och på Rygge, ca fem mil söder om Oslo, finns en Sea King SAR-helikopter. 34

35 AMK Oslo-Akershus AMK Oslo-Akershus tar årligen emot cirka samtal på telefonnumret 113, varav endast tre procent utgörs av fel- eller okynnesringningar. Centralen dirigerar varje år ut enheter på cirka uppdrag. Bemanningen varierar under dygnet och består av fem tio medicinska operatörer och resurskoordinatorer. Som tekniskt stöd har man en digital karta (TransMed) och AMISsystemet (Akuttmedisinsk informasjonssystem), som kan liknas vid en digital journal. Däremot har man inte tillgång till något digitaliserat beslutsstöd för dirigering av ambulanser. Personalen kan se sina egna fordon, men inte ambulanser som normalt dirigeras av andra AMK. Kommunikationen inom Oslos ambulanssjukvård sker med hjälp av Nödnett ett digitalt radiosystem som är baserat på Tetra-standard och är av samma typ som Rakel-systemet som används i Sverige. Vid tiden för händelsen var det dock vissa lokala AMK och ambulansorganisationer som ännu inte hade fått tillgång till Nödnett utan fortfarande kommunicerade via analog radio. Ambulanssjukvården i Oslo I vissa delar av Norge finns ytterligare prehospitala resurser utöver normal-ambulanser och ambulanshelikoptrar. I Oslo har man till exempel haft en läkarbemannad ambulans sedan mer än 30 år tillbaka. Den finns tillgänglig måndag fredag kl och används för uppdrag där det krävs spetskompetens (anestesiolog), men också för regelmässigt återkommande utbildningar och certifieringar av de ambulansearbeider och paramedics som är anställda i organisationen. Funktionen bemannas av anestesiologer som är anställda vid Oslo universitetssjukhus. När ambulansen inte har läkarbemanning går det att tillkalla läkare från helikopterbasen i Lörenskog. Sedan några år tillbaka har man inom Oslo ambulanssjukvård också en operativ leder (egentligen operativ leder helse ), som är i tjänst dygnet runt. Den operativa ledaren ska främst vara sjukvårdens dedikerade ledningsresurs på skadeplatsen (motsvarar svensk sjukvårdsledare) vid mer omfattande händelser. Tjänsten delas mellan sju paramedics som har utbildats med fokus på ledning av sjukvård på skadeplats. Funktionen har tillgång till en utryckningsbil/ledningsfordon och används i normalsituationen som en förstärkningsresurs till övriga ambulanser, till exempel vid hjärtstopp. I Osloregionen finns också ett operativt lederforum där ambulanssjukvårdens operativa ledare träffar motsvarande funktioner för polis och räddningstjänst, evaluerar inträffade händelser och diskuterar gemensamma problem. 35

36 Ullevål sjukhus Ullevål sjukhus är sedan många år det etablerade traumacentrumet i södra Norge dit svårt skadade förs även från längre distanser med ambulanshelikopter eller ambulansflyg. Ullevål sjukhus och den kirurgiska klinikens akut- och traumasektion är i dag ett av de ledande traumacentrumen i norra Europa och ansvarar för en stor del av den mest avancerade traumaundervisning som bedrivs i landet. Ullevål är enligt den regionala katastrofplanen i Oslo det sjukhus som ska ta emot alla svårt skadade vid en katastrof. Ingen övre begränsning har satts för hur många patienter sjukhuset ska kunna ta emot och man arbetar efter principen att hela tiden distribuera lättare skadade till andra sjukhus för att lämna plats för nytt inflöde av personer med svårare skador. Det kan innebära att vissa skadade först kommer till Ullevål men sedan flyttas till något av de andra sjukhusen inom Oslo universitetssjukhus, beroende på behov och typ av skador. Sekundära transporter till andra sjukhus går i regel att genomföra kort efter det att den primära livräddande behandlingen har utförts. Oslo skadelegevakt Skadelegevakten i Oslo är belägen vid Storgatan 40, relativt nära regeringsbyggnaden där bombexplosionen ägde rum. Enheten finns i samma byggnad som den kommunala legevakten, men hör till Ortopedisk senter vid Ullevål sjukhus. I över 100 år har skadelegevakten i Oslo ansvarat för en del av akutomhändertagandet av mindre allvarliga skador och är således mycket väletablerad. Man har jouröppet dygnet runt årets alla dagar och behandlade cirka skador under Här genomförs också en del elektiv kirurgi, framför allt handkirurgiska ingrepp. I byggnaden finns röntgenavdelning, operationsavdelning, postoperativ enhet och möjlighet att lägga in patienter för kortare tids observation. Rikshospitalet Radiumhospitalet Ullevål sjukhus Aker sjukhus Oslo skadelegevakt 2 km Regeringskvarteret Figur 2. Oslo universitetssjukhus HF. Illustration: Svensk Information AB 36

37 Vestre Viken HF De övriga sjukhusen inom Helse Sør-Øst RHF som initialt kom att ta emot patienter från Utøya var tre sjukhus som ligger närmare Utøya. Dessa sjukhus var Ringerike, Drammen och Bærum, vilka alla tre ingår i Vestre Viken Helseforetak. Helsforetaket driver också sjukhuset i Kongsberg. Vestre Viken HF har sin egen AMK, som är belägen i Drammen. Därifrån dirigeras en del av ambulanserna inom området, medan Bærums ambulanser dirigeras från AMK Oslo-Akershus. I området finns 17 ambulansstationer med 24 dygnsambulanser och 5 dagbilar. Ringerike sjukhus Ringerike sjukhus ansvarar i dag för akutsjukvården för en befolkning på cirka människor men har också dagligen cirka turister inom sitt upptagningsområde. Sjukhusledningen finns på sjukhuset i Drammen (se nedan). År 2007 gjordes en nationell genomgång av traumasjukvården i Norge. Denna ledde till en omfattande utbildningssatsning på Ringerike för att sjukhuset skulle leva upp till de krav som föreslogs. Sjukhuset har därför en akutberedskap som i relation till sjukhusets storlek består av en anmärkningsvärt välutbildad kader av läkare med genomgångna kurser inom Advanced Trauma Life Support (ATLS) och Definitive Surgery Trauma Care (DSTC). Dessutom har Ringerikes sjuksköterskor utbildats i traumaomhändertagande genom kursen Trauma Nursing Core Course (TNCC). Man genomför en gång per månad traumateamsträningar enligt det norska BEST-konceptet. Sjukhuset har etablerat en egen beredskapswebb i sin katastroforganisation. I den registreras alla patienter så att det går att följa dem var de än befinner sig inom sjukhuset. Bærum sjukhus och Drammen sjukhus Bærum sjukhus ligger i samhället Sandvika, cirka 15 km väster om Oslo, och var vid händelserna den 22 juli ett akut- och traumasjukhus. Drammen sjukhus (tidigare Buskeruds sjukhus) ligger cirka 43 km sydväst om Oslo. Sjukhuset har bland annat en akutmottagning, en avdelning för anestesi, intensivvård och operation samt en medicinsk och en ortopedisk avdelning. 37

38 E16 Ringerike sjukhus Sundvollen E16 35 Sundvollen Utøya Utvika brygga Utstranda Sollihøgda E16 Bærum sjukhus E18 Oslo Utstranda Utvika brygga E16 35 Utøya Drammen sjukhus E18 Utstranda E16 10 km 1 km Sollihøgda Figur 3. Sjukhus i Vestre Viken HF som tog emot drabbade. Illustration: Svensk Information AB. Beredskapen för hälso- och sjukvård och psykosocialt stöd i Norge Nationell nivå Helse- och omsorgsdepartementet gav 2007 ut en nationell beredskapsplan inom hälso- och sjukvårdsområdet och det sociala området, Overordnet nasjonal helse- og sosialberedskapsplan. Enligt denna plan är syftet med norsk sjukvårdsberedskap att värna befolkningens liv och hälsa och att bidra till att nödvändig sjukvård kan erbjudas befolkningen under krig samt vid kriser och katastrofer i fredstid. Planen är tänkt att vara ett ramverk för aktörerna inom beredskapen. Här framgår att den viktigaste lagen som reglerar landets sjukvårdsberedskap är Lov om helsemessig og sosial beredskap (lov 23. juni 2000 nr. 56). Utöver denna finns ett antal lagar på smittskydds-, livsmedels- och strålningsområdena samt ett antal föreskrifter som är relevanta för området. Enligt denna lag ska regionale helseforetak samt kommuner utarbeta beredskapsplaner för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I inledningen till den överordnade beredskapsplanen framgår tydligt att beredskapsplaneringen bygger på de tre grundprinciperna för norsk krisbe- 38

39 redskap: ansvarsprincipen, närhetsprincipen och likhetsprincipen. Följaktligen fungerar den reguljära sjukvården, på statlig och kommunal nivå, som basen i hälso- och sjukvårdens normalberedskap. Om ytterligare resurser krävs begärs stöd från andra kommuner och andra helseforetak, alternativt från överordnad nivå. En sådan begäran går oftast genom en AMK. Figur 4 nedan åskådliggör larm- och rapporteringsvägarna inom hälso- och sjukvårdsområdet vid kriser. Departement och statliga instanser arbetar på nationell strategisk nivå (orangemarkerat i figuren). Regionala helseforetak, helseforetak, fylkesmannen och kommunerna arbetar på strategisk nivå regionalt (lilamarkerat). Under detta finns en katastrofledning på lokal taktisk nivå (gråmarkerat i figuren) samt sjukvårdsenheter och läkarjour på operativ nivå (ofärgat). Figur 4. Larm- och rapporteringsvägar inom hälso- och sjukvårdsområdet vid kriser. Källa: Overordnet nasjonal helse-og social beredskapsplan fastsatt Larm och aktivering av katastrofberedskap på lokal nivå sker via nödanropssystemet inom AMK, vars system täcker hela landet. Vid vissa händelser kommer dessutom lokala räddningstjänstcentraler och polis involveras och vid särskilt omfattande händelser kan bistånd även lämnas av en av de två huvudräddningscentralerna. Vid omfattande kriser ska hälsooch sjukvården på lokal och regional nivå larma Helsedirektoratet, som i sin tur larmar Helse- og omsorgsdepartementet. Vid misstanke om utbrott av smittsam sjukdom larmas Nasjonalt folkhelseinstitutt. 39

40 Larm om en stor händelse kan också komma från nationell nivå för att föras vidare till lokal nivå. Detta sker från departementsnivå via speciella larmlistor, så att man slutligen når regionale helseforetak, sjukhus etc. I den nationella kris- och beredskapsplanen finns också samarbeten med andra länder och internationella organisationer beskrivna. Om en krissituation kräver att insatserna inom hälsosektorn och den sociala sektorn koordineras centralt kan Helsedirektoratet få i uppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet att sörja för en sådan koordinering. Beredskapsplanering inom Helse Sør-Øst RHF Den särskilda beredskapsplanen för Helse Sør-Øst RHF är ett mycket omfattande dokument. I detta beskrivs initialt de principer för beredskap som också finns i den nationella planen. Helse Sør-Øst RHF:s plan beskriver också ledningens ansvar, rutiner för övning och samordning, arbete med risk- och sårbarhetsanalyser samt olika beredskapsnivåer. Följande beredskapsnivåer beskrivs i planen: Grön beredskap: Etablering av beredskapsledning på helseforetaksnivå och på sjukhus i situationer där man inte har något behov av extra resurser eller där man har ett begränsat behov av sådana. (Motsvarar svenskt stabsläge.) Gul beredskap: En oönskad händelse har inträffat, eller det föreligger stor risk för att en sådan händelse kan inträffa, och det är sannolikt att de ordinarie resurserna inte kommer att räcka för att hantera händelsen. Inkallning av extrapersonal genomförs i begränsad omfattning. (Motsvarar svenskt förstärkningsläge.) Röd beredskap: En händelse har inträffat, och den är av sådan omfattning eller karaktär att man bedömer att de ordinarie resurserna inte kommer att vara tillräckliga. Katastrofplanen aktiveras. (Motsvarar svenskt katastrofläge.) Vid större kriser och katastrofer som drabbar hela eller delar av helseforetaksregionen kan det vara nödvändigt att koordinera och/eller omdisponera specialistsjukvårdstjänsterna i regionen. Helse Sør-Øst RHF har givit Oslo universitetssjukhus ett regionalt ansvar att utföra denna koordinering. Samverkan med andra aktörer Enligt Helse Sør-Øst RHF:s beredskapsplan är det av största vikt att hälsooch sjukvården under kriser har ett nära samarbete med bland annat polisen och brannvesenet, men också att man har ett samarbete med dessa aktörer när det gäller förberedande åtgärder. En nära samverkan med polisen är 40

41 nödvändig eftersom denna aktör bland annat har ett samordnande ansvar för ledning på skadeplats, samt ansvar för att registrera skadade och avlidna, identifiera avlidna och förmedla dödsbudskap till personer utanför sjukhus. I planen står det vidare att fylkesmannen ska driva på och vägleda beredskapsarbetet inom länet, i egenskap av samordnings- och sektorsmyndighet. Fylkesmannen kan också ha en samordningsfunktion under kriser och katastrofer, vilket dock sällan utnyttjas. Enligt planen kan också försvaret och civilförsvaret tillkallas i exceptionella situationer, inte minst för att få tillgång till personal och materiel. Nivåer på katastrofledning De nivåer för katastrofledning operativ ledning, taktisk ledning och strategisk ledning som finns beskrivna i beredskapsplanen för Helse Sør-Øst följer samma indelning som den nationella beredskapsplanen för hälsooch sjukvården. Tabell 1 nedan anger vad de respektive nivåerna innebär. Tabell 1. Nivåer på katastrofledning inom Helse Sør-Øst RHF Operativ ledning Taktisk ledning Strategisk ledning Operativ ledning sker ute på skadeplatsen och/eller är knuten till uppgifter som direkt rör katastrofarbetet. Den operativa ledningen kan utövas både på skadeplatsen och på sjukhusets akutavdelning. Taktisk ledning fokuserar på att hantera händelsen inom ett sjukhus och att bistå den operativa ledningen med att prioritera insatsen utifrån tillgängliga resurser. Insatsen planeras så att den samlade katastrofinsatsen blir så effektiv som möjligt. Den taktiska ledningen planerar också insatsen på längre sikt. Strategisk ledning är den högsta ledningsnivån och ska leda insatsen så att katastrofens långsiktiga verkningar blir så små som möjliga. Vidare ska man på denna nivå se till att sjukhusets basresurser räcker för att kunna utföra katastrofuppdraget. Källa: Beredskapsplan för Helse Sør-Øst RHF. Katastrofledningen inom Helse Sør-Øst RHF är lik den som i en normalsituation leder det regionala helseforetaket. Beroende på situationen inkallas olika nyckelpersoner i ledningen och vid behov kan denna ledning etablera sig i ett så kallat katastrofledningsrum. Oslo universitetssjukhus HF Katastrofledningen inom ett enskilt helseforetak i Helse Sør-Øst RHF inkallas vid katastrof efter beslut av administrerande direktören eller dennes ersättare. Därefter följer man helseforetakets särskilda katastrofplan när det gäller ansvar och specifika arbetsuppgifter. 41

42 Katastrofberedskapsplanen för Oslo universitetssjukhus HF är mycket omfattande och bygger på principen att de enheter som normalt har ansvar för hälso- och sjukvården också har ansvar för att klara extraordinära situationer, stora olyckor eller katastrofer. Planen är strukturerad i flera nivåer där nivå 1 innefattar det som gäller för hela universitetssjukhuset, bland annat ansvarsfördelning, beredskapsgrader, utlarmning, katastrofledning, rapportering, information och kommunikation. Nivå 2 innefattar de beredskapsplaner som är utvecklade inom enskilda kliniker, till exempel akut kliniken, röntgenkliniken, blodcentralen och neurokirurgiska kliniken. Nivå 3, 4 och 5 är de beredskapsplaner som gäller för klinikernas respektive avdelningar, underavdelningar etc. Varje utarbetad plan ska kunna beskriva arbetsuppgifter och ansvar för varje berörd anställd. På sjukhusnivå finns inom Oslo universitetssjukhus HF följande beredskapsnivåer: Grön beredskap: Situationen innebär ankomst av flera teamkrävande patienter (men färre än vid gul beredskap). Taktisk ledning och funktioner som kan beröras av händelsen varslas. Gul beredskap: Sjukhuset får ett larm om att fler än 6 teamkrävande patienter förväntas komma till akuten. Man aktiverar delplaner för att kunna ta emot ett stort antal patienter, mobiliserar resurser på akuten och förvarnar också skadelegevakten. Röd beredskap: På grund av en särskilt allvarlig händelse inkommer mer än 50 patienter till sjukhuset. De ordinarie resurserna kommer inte att räcka till varför hela katastrofplan aktiveras. Som nämnts ovan har Oslo universitetssjukhus HF vid större kriser ett koordineringsansvar inom Helse Sør-Øst RHF. Detta innebär bland annat följande: ansvara för att regionens samlade specialistsjukvård samordnas och utnyttjas optimalt ta rollen som regional AMK (R-AMK) och etablera rutiner för att larma relevanta enheter inom och utanför regionen vid behov begära nationellt stöd hålla Helse Sør-Øst informerat om de omdispositioner som kan påverka totalkapaciteten i regionen och de ekonomiska följder som uppkommer av koordineringsinsatserna. Förutom detta regionala koordineringsansvar i kris har Oslo universitetssjukhus HF också regionala eller nationella uppdrag. Sjukhuset ska 42

43 tillhandahålla utryckningsteam vid kriser och katastrofer (motsvarande sjukvårdsgrupper i Sverige) hantera högrisksmitta och utbrott av epidemier hantera kemiska, biologiska och nukleära händelser. I katastrofberedskapsplanen för Oslo universitetssjukhus HF finns också instruktioner som rör sjukvårdsteam vid nationella och internationella katastrofer, informationsansvar, psykosociala tjänster, polisens informationsansvar, omhändertagandet av anhöriga och egen personal samt alla nödvändiga kontaktupplysningar som behövs vid larm till HF eller RHF. Dessutom finns särskilda handlingsplaner för de flesta kris- och katastrofhändelser man kan tänkas behöva hantera inom Helse Sør-Øst. Vestre viken HF Vestre Viken HF:s katastrofberedskapsplan har en gemensam ram för de ingående sjukhusen, vilken innefattar beredskapsplanering, beredskapsplaner samt katastrof- och krishantering. Inom denna ram har varje enskilt sjukhus sin egen specifika katastroforganisation beroende på kapacitet. Inom hela helseforetaket finns också katastrofledningar på alla nivåer. Det innebär att man, liksom inom Oslo universitetssjukhus HF, har en operativ, en taktisk och en strategisk ledning. Den operativa är direkt kopplad till omhändertagandet av patienter och den taktiska ledningen har fokus på att hantera katastrofsituationen inom hela sjukhuset på olika plan och planera för det långsiktiga omhändertagandet. Den strategiska ledningen är den högsta ledningsnivån och har ansvar för att organisera, stötta och planera det totala katastrofomhändertagandet inom och mellan alla de berörda sjukhusen. Lokal beredskapsplanering i Hole kommun Beredskapsplanen i Hole kommun utgår från risk- och sårbarhetsanalyser som genomfördes 1997 och 98 samt 2002, med en revidering Vid större olyckor leds räddningsinsatserna av polismästaren i den lokala räddningscentralen där representanter för räddningstjänst och sjukvård också ingår. I planen anges att samhällets insatser ofta initieras via AMK, som i sin tur larmar polis, räddningstjänst och sjukvårdsinstanser efter behov. Vid stora olyckor kopplas även kommunens krisledning in. Sjukvårdsområdet företräds i akutskeden av vakthavande läkare (vakthavande lege) eller kommunläkare (kommunlege), och kommunens kristeam erbjuder psykosocialt stöd. 43

44 Kommunikationsplaner och medieberedskap Den norska kriskommunikationen är komplex, bland annat beroende på att det är många aktörer och huvudmän som verkar på olika nivåer med geografiska och verksamhetsmässiga överlappningar. I några fall finns omfattade kriskommunikationsplaner, och i andra fall är kommunikation och mediehantering något som nämns på några rader i en krisberedskapsplan. Arbetet med kommunikation och mediehantering präglas också av huruvida en hel kommunikationsenhet finns att tillgå (som på Ullevål sjukhus), eller om det är en informatör på annan ort som har ansvaret (som för Ringerike sjukhus), och om kommunens informationsstab är operativt ansvarig (som i fallen Oslo kommun för Oslos legevakt och Hole kommun för Ringerikes legevakt). Ibland är organisationen otydligare med tillfälliga konstellationer där flera samverkande aktörer ingår. Under den akuta fasen av en kris är det viktigt att hälso- och sjukvården och medierna visar ömsesidig förståelse för varandras roller. Exempelvis är det bra om sjukvårds- och insatspersonalen har kunskap om mediernas pressetiska riktlinjer. Det norska pressförbundet har relativt tydliga riktlinjer för hur medierna ska bemöta människor i katastrofsituationer och vid andra traumatiska händelser. I riktlinjerna anges bland annat följande: Ta hensyn til hvordan omtale av ulykker og kriminalsaker kan virke på ofre og pårørende. Identifiser ikke omkomne eller savnede personer uten at de nærmeste pårørende er underrettet. Vis hensyn overfor mennesker i sorg eller ubalanse. Regelverket avslutas med följande uppmaning: Ord og bilder er mektige våpen, misbruk dem ikke!. [7] Kommunikationsansvar på sjukhus (Ullevål och Ringerike) Oslo universitetssjukhus HF där Ullevål ingår har en drygt 60-sidig kommunikationsberedskapsplan som uppdateras kontinuerligt. Den lagras digitalt och skrivs ut till hela staben vid behov. Planen reviderades tre dagar före attentaten den 22 juli 2011 och omfattar organisationsbeskrivningar, checklistor, en beskrivning av kommunikationsstabens beredskapsrum och mycket annat. I planen finns en lista på standarduttalanden som ger andrum, liksom en mängd råd inför mediekontakter. Checklistorna rör olika aspekter av kommunikation, krisens kännetecken samt kommunikationsråd före, under och efter en kris. Det finns också checklistor för olika typer av krishändelser. Vidare finns intern och extern kontaktinformation liksom en översikt över aktörer som kan tänkas beröras av krishändelserna. Planen innehåller även en matris för att fördela arbetsuppgifter. Denna pekar på 20 olika funktionsbeskrivningar som innebär ett brett spektrum av ansvarsområden, allt från att aktivera presscentrum till att förse staben med mat och dryck. En av funktionerna har till uppgift att följa medierapporte- 44

45 ringen, en annan att föra logg över all information. Två personer ägnar sig helt åt att producera och publicera nyheter, internt och externt. Vid stora katastrofer får Oslo universitetssjukhus och Ullevål kommunikationsansvaret för de regionala helseforetakens elva sjukhus. Detta innebär att alla andra involverade sjukhus ska rapportera sin status till universitetssjukhuset, som sedan koordinerar arbetet. Kommunikationsansvar på skadeplats Oslopolisen (här intressant i rollen som skadeplatsansvarig) organiserar sig vid extraordinära händelser efter en särskild beredskapsmodell. I polismästarens stab bildas ett antal så kallade P-funktioner, där P5 är informationsfunktionen som sköter både intern och extern kommunikation samt pressinformation och mediehantering. Kommunikationsgången innebär att ingen får göra något uttalande till medierna (enskilt eller via en allmän pressinformation) utan att insatsledaren och P5 först har diskuterat saken. Alla funktioner i P-staben finns fysiskt på Oslo Polishus, och är överordnade hela den ordinarie polisorganisationen. Polisen har en särskild webbplattform med alla kommunikationsplaner och tiltakskort (ungefär funktionsbeskrivningar). Där finns också mallar för pressmeddelanden vid olika typer av situationer och händelser, både på norska och engelska. Den 1 juli 2011 publicerades en kommunikationsplan för norska rikspolisen, och i förordet till denna skriver polisdirektören att polisen ska ha en öppen och god dialog med medierna, samtidigt som de i elektroniska kommunikationskanaler och på andra arenor aktivt involverar invånarna. När det gäller kriskommunikation fastslås att en helhetssyn på kommunikation är särskilt viktig i kriser. Det gäller internt inom polisen, och även i förhållande till andra myndigheter som är involverade i krishantering. Invånarna ska inte ha för många aktörer att förhålla sig till. Kommunikationsansvar på kommunal nivå De kommunala legevakterna lyder under sina respektive kommuners krisberedskaps- och kommunikationsberedskapsplaner. Här råder speciella förhållanden, eftersom dessa verksamheter inte alltid har hela kommunikationsstaber som träder i kraft, utan ibland en enstaka informatör som kanske finns på annan ort. Ringerikes legevakt är dessutom internkommunal och omfattar fem kommuner. 45

46 Situationen före händelsen Oslo Juli månad är i Norge, liksom i Sverige, en semestermånad. Normalt arbetar cirka personer i de byggnader i regeringskvarteret som tillhör det norska regeringskansliet. Den 22 juli 2011 var dock endast ungefär 600 personer på arbetet och kl var cirka 300 personer kvar i byggnaderna. Utøya Den juli 2011 höll Arbeidernes Ungdomsfylking (AUF), som är det norska Arbeiderpartiets ungdomsorganisation, sitt årliga sommarläger på Utøya. Utøya är en liten ö (10,6 hektar) som ligger cirka 600 meter från land i sjön Tyrifjorden i Hole kommun, 40 km nordväst om Oslo. På ön, som ägs av AUF, finns en kursgård. På eftermiddagen den 22 juli fanns 564 personer på ön. [8, 9, 10] 46

47 Händelseförlopp Fredagen den 22 juli 2011 kl detonerade en sprängladdning i regeringskvarteret i centrala Oslo, där merparten av departementen inom det norska regeringskansliet har sina lokaler. Bomben, som var inrymd i en bil parkerad på Grubbegata, var mycket kraftig och orsakade stora skador på de kringliggande byggnaderna. Åtta personer dödades och minst 90 skadades. Figur 5. Regeringskvarteren efter sprängdådet Foto: Berit Roald, Scanpix 47

48 Senare samma eftermiddag klev en man som utgav sig för att vara polis ombord på färjan som går från fastlandet till Utøya, där AUF hade sitt sommarläger. Väl iland på ön började mannen skjuta omkring sig. Runt halv sju på kvällen greps mannen av norsk polis. Då hade sammanlagt 69 personer dödats och 65 personer skadats. Flertalet var barn eller ungdomar. [11, 12] Gärningsmannen på Utøya, Anders Behring Breivik, erkände att han också bar ansvaret för bombdådet i Oslo. Behring Breivik, en 32 år gammal och tidigare ostraffad norsk medborgare, har under förhör angett politiska skäl som drivkraft till dåden. [13, 14] 48

49 Skador och störningar Skador Sammanställning av kroppsliga skador Totalt dödades 77 människor den 22 juli 2011, varav åtta i bombexplosionen i regeringskvarteret och 69 i skjutningarna på Utøya. Minst 90 personer bedöms ha skadats i bombattentatet, enligt uppgifter från de mottagande sjukvårdsenheterna. Det är möjligt att fler skadades, men att de inte sökte sjukvård eller av något annat skäl inte har registrerats. På Utøya bedöms 65 personer ha skadats, baserat på uppgifter från de olika sjukhus som var involverade i omhändertagande. 33 av dessa hade skador från skott, varav många var ytliga mjukdels- eller skelettskador som inte var direkt livshotande. De övriga hade fått andra typer av skador i samband med flykten, eller var nedkylda av att ha legat i eller simmat i det kalla vattnet. Det är sannolikt att det finns ett okänt antal med lindrigare skador, bland annat de som togs omhand på Sundvolden Hotel nära Utøya och som aldrig krävde sjukhusvård. Andra kan ha vänt sig till sina respektive hemsjukhus för problem som uppkommit först senare. Om detonations- och skottskador En exploderande bomb orsakar skador genom olika mekanismer. Effekterna är relaterade till mängd, typ och inneslutning av det aktuella sprängämnet, liksom var detonationen sker. Man brukar i dessa sammanhang prata om primära, sekundära, tertiära och kvartära skador. Primära skador orsakas av den direkta tryckvågen från detonationen. Den leder framför allt till skador på luftförande organ. Omfattande blödningar i lungvävnaden kan utgöra ett direkt dödshot. De sekundära skadorna orsakas av kringflygande splitter och är den vanligaste typen av skada bland människor som behöver vård efter bombexplosioner. Splittren kan komma från själva höljet runt bomben eller från till exempel glas i fönster som krossas av tryckvågen. Fragmenten kan slungas långa sträckor upp till 2 km från detonationscentrumet. Dessa fragment kan ha olika form och tränga in i kroppen med olika hastighet och energi. Därför kan skadeutfallet vara mycket varierande. Gällande nedfallande glassplitter beror effekten främst på vilket organ som skadas. Tertiära skador uppkommer genom att tryckvågen slungar offret mot föremål i omgivningen således en form av trubbigt våld. Hit räknas 49

50 också effekterna av en eventuell byggnadskollaps som givetvis kan orsaka varierande grader av krosskador hos de drabbade. Ibland talas också om kvartära skador, vilka innebär brännskador och effekter av inandning av toxiska gaser bildade vid explosionen. I Oslo hade de flesta skadade fått splitterskador orsakade av krossat glas, eller annat byggmaterial som fallit ned från de skadade byggnaderna. Huvuddelen av dessa kom att omhändertas vid Oslo skadelegevakt. De mer allvarligt skadade transporterades till Ullevål sjukhus, och bland dem dominerade de tertiära skadorna. Vid en granskning av åtalsunderlaget inför rättegångsförhandlingarna mot gärningsmannen framgår att två överlevande från bombexplosionen tycks ha drabbats av primära tryckvågsskador på lungorna. [10] På Utøya använde sig gärningsmannen av ett halvautomatiskt gevär och en pistol. En projektil, exempelvis en gevärskula, innehåller en viss energimängd som är beroende av projektilens massa och hastighet. Generellt ger ett gevär högre projektilhastighet än en pistol eftersom kulan accelereras under längre tid då pipan är längre. Vilka skador som uppstår när en kula träffar en kropp är beroende både av vilka organ som träffas och vilken typ av kula som används. Om hela projektilens rörelseenergi ska utnyttjas ska all energi tas upp av vävnaden. För att uppnå detta kan olika tekniker användas. Ett sätt är att använda kulor konstruerade så att de fragmenteras vid anslag. I militära sammanhang är utnyttjande av sådan ammunition (s.k. Dum-Dum-kulor ) förbjuden enligt Geneve-konventionen, men användningen är tillåten i samband med jakt. På Utøya använde sig gärningsmannen av denna typ av fragmenterande ammunition. Behov av psykosocialt stöd Omkring 3500 personer har sin arbetsplats i regeringskvarteret, varav cirka 300 personer var på plats vid bombexplosionen. Av dessa dödades sex personer och dessutom dödades två förbipasserande. Bedömningen har gjorts att det för varje dödad dessutom i genomsnitt finns tio förlustdrabbade anhöriga, vilket här alltså skulle kunna innebär ca 80 förlustdrabbade personer. På Utøya dödades 69 personer och 496 överlevde. För de som dödades finns 700 förlustdrabbade anhöriga. För de överlevande bedöms det finnas flera tusen närstående som kan ha påverkats i varierande grad och som i olika utsträckning kan behöva psykosocialt stöd. Det räcker heller inte med att se till offren och deras anhöriga. Det finns också ett stort antal frivilliga hjälpare som kan behöva stöd i lika grad, liksom insatspersonalen (polis, sjukvårdspersonal, krisstödspersonal och andra). 50

51 Skador på byggnader Den bomb som detonerade i regeringskvarteret orsakade omfattande skador på flera byggnader. Värst drabbades byggnaderna Høyblokka, R4, S-blokka och Y-blokka. Dessa byggnader inrymde den 22 juli 2011 Statsministerens kontor, Justis- och politidepartementet, Nærings- och handelsdepartementet, Olje- och energidepartementet, Kunnskapsdepartementet, Helse- och omsorgsdepartementet samt Arbeidsdepartementet. [15, 16] Bomben skadade byggnaderna både utvändigt och invändigt. Utvändigt orsakade explosionen allvarliga skador på fasaderna med stora mängder nedfallet byggnadsmaterial. Invändigt rasade armaturer och innertak, vissa väggar förstördes och tryckvågen kastade runt möbler och annan inredning. Även andra byggnader i området fick skador och fönsterrutor splittrades långt från bombplatsen. [17] Störningar Säkerhetsmässiga bedömningar Vid den genomgång av de demolerade byggnaderna i Oslo som gjordes efter bombattentatet för att söka efter skadade fanns en uppenbar risk för ytterligare skador bland räddningspersonalen. Extra ambulansresurser var således nödvändiga att ha i reserv i Oslo för detta. I anslutning till insatsen på Utøya mötte räddningspersonalen en situation som innebar ett uppenbart hot mot deras liv, och de kunde därför inte nå de skadade direkt. Även efter det att gärningsmannen hade gripits var det oklart om ytterligare gärningsmän varit delaktiga i dådet. Antalet dödade och skadade gjorde att det fanns starka misstankar om att flera gärningsmän fortfarande kunde vara på fri fot i området och eventuellt dolde sig bland de evakuerade ungdomarna. Därför fick ungdomarna hanteras som potentiella gärningsmän tills dess att polisen hade kunnat genomföra en ordentlig visitation efter vapen. Med tanke på att gärningsmannen hade varit klädd i polisuniform kan man lätt förstå att detta upplevdes som ytterligare en hotfull situation av de överlevande. Även på ett nationellt plan var det svårt att göra en säkerhetsmässig bedömning av situationen i Norge direkt efter händelsen. Inom loppet av några timmar fick Norge se delar av regeringskvarteret förstörda samt uppleva ett massmord av ungdomar. Väntade ytterligare attacker mot det norska samhället? Var och när skulle nästa attack i så fall ske och hur mycket resurser måste hållas i beredskap för att hantera detta hot? 51

52 Regeringskansliet Explosionen på Grubbegata innebar att samtliga departement i regeringskvarteret fick evakueras, däribland Helse- og omsorgsdepartementet. Tjänstemännen fick lämna sina arbetsplatser och avvakta i sina hem tills man hade iordningsställt de arbetsplatser som var mindre allvarligt skadade och skaffat nya lokaler till dem vars kontor var totalförstörda. Det senare tog nästan en vecka i anspråk. Under en tid var tillgången till datorsystemen begränsad och de anställda fick förlita sig på andra sätt att arbeta, exempelvis att använda mobiltelefon i stället för e-post. Flera departement flyttade in i lokaler som tillhörde sina underliggande myndigheter, däribland Helse- og omsorgsdepartementet som flyttade in hos Helsedirektoratet. När den här rapporten skrivs är vissa departement fortfarande inrymda i alternativa lokaler. Brannvesenet Brannvesenet i Oslo har sin huvudbrandstation i anslutning till regeringskvarteret och denna fick stora skador vid explosionen. Bland annat förstördes portarna till stationen och personalen var tvungna att avlägsna de demolerade portarna innan de kunde rycka ut med brand- och räddningsfordon. [18] Trafiksituation Den 22 juli var E16 förbi Utøya stängd på grund av en tunnelrenovering. All trafik leddes förbi på den gamla lokalvägen i direkt anslutning till tilläggsplatsen för båten som fraktar besökare till och från Utøya. När skottlossningen hade börjat fick vägen stängas av. Så småningom kunde ambulanser köra förbi avspärrningarna, men uppställda räddningsfordon och långa bilköer gjorde att vägen i praktiken var svår att använda. Det innebar att den alternativa körvägen från Ringerike till Drammen, Bærum och Oslo blev avsevärt längre än normalt. 52

53 Åtgärder Aktivering av katastrofberedskap samt ledning och arbete på skadeplats Oslo Universitetssjukhus HF Aktivering av katastrofberedskap Kl skedde explosionen i regeringskvarteret. Inom en minut började telefonerna ringa på AMK Oslo-Akershus. Sammanlagt ett 80-tal samtal loggades, varav personalen hann besvara cirka hälften. Operatörerna förstod först inte vad som hade skett de som ringde in nämnde bland annat anfall, fallande glas från tak och arbetsplatsolycka. Det var också oklart exakt var händelsen inträffat, eftersom samtalen kom från olika platser. Därför var operatörerna osäkra på om det rörde sig om en eller flera separata händelser. Explosionen hördes också av besättningen på en av Oslos ambulanser som råkade vara i närheten. De begav sig omedelbart i riktning mot ljudet för att närmare undersöka vad som hade hänt och larmade också den operativa ledaren över radio. I närheten fanns också läkarambulansen, vars besättning hörde kommunikationen på radio och också begav sig mot platsen för explosionen. När väl den operativa ledaren kom till platsen kunde han till AMK verifiera att det rörde sig om en explosion och begärde därför att AMK skulle utlösa katastroflarm. Inom tre minuter hade AMK larmat och dirigerat tio ambulanser, en läkarambulans, en MC-ambulans och operativ leder helse mot platsen. Under det fortsatta förloppet sände AMK Oslo-Akershus ytterligare 28 av sina egna enheter till platsen liksom 29 enheter från omgivande ambulansdistrikt samt frivilligambulanser. Operatörerna larmade också sjukhusen i Oslo. Först vid 16-tiden fick AMK personalförstärkning och kunde då etablera den regionala AMK-funktion (R-AMK) man enligt föreskrifterna skall upprätta. Ledning och arbete på skadeplats Både operativ ledare och läkare från Oslos läkarambulans var på plats inom fem minuter. Under den korta framkörningstiden hann de inte besluta eller förmedla någon brytpunkt (geografisk plats dit räddningsenhet dirigeras i avvaktan på insats) eller ledningsplats. Väl på plats såg de polisens ledningsfordon och anslöt till dem. Kl upprättades formellt sjukvårdsledning på skadeplatsen. 53

54 Förödelsen var omfattande och sträckte sig över ett stort område varför det först var omöjligt att få någon uppfattning om skadeutfallet. Man utgick dock från att det rörde sig om ett stort antal döda och svårt skadade och rapporterade detta till AMK. Man utsåg också snabbt en första uppsamlingsplats för de skadade, en plats i närheten av den gemensamma ledningsplatsen för polis, brand och sjukvård som upprättades på Høyesteretts Plass (se Figur 6). Uppsamlingsplatsen bemannades till att börja med av den paramedic som fanns i läkarambulansen samt en medåkare. Läkaren fortsatte in i skadeområdet och mötte ett antal gående skadade, vilka hänvisades till uppsamlingsplatsen. Efter att ha fått en översikt över området beslutades att upprätta en andra uppsamlingsplats på Youngstorget/Möllergata. Uppsamlingsplats 1 Regeringskvarteret som drabbades Akersgata Youngstorget Høyesteretts plass Møllergata Uppsamlingsplats 2 Grubbegata 100 m Figur 6. Regeringskvarteret med uppsamlingsplatser Illustration: Svensk information AB På AMK överbelastades nu IT-systemen som används för att via GPRS (digital mobiltelefoni) elektroniskt sända uppdrag till ambulanserna och på en digital karta få uppgifter om fordonens positioner och status (disponibel, upptagen etc.). Resultatet blev att operatörerna inte kunde se ambulanserna på kartan och fick sköta all dirigering via radio. Detta gick dock att hantera eftersom de två gånger per år övar på att klara ett bortfall av systemet. Systembortfallet varade till kl dagen efter händelsen. Kraven på uppsamlingsplatserna var att de skulle vara lätta att se för ankommande ambulanser, ligga nära skadeplatsen och ha plats för en ambulansslinga så att fordonen inte blockerade varandras tillfartsvägar och utfartsvägar. Principerna som tillämpades för skadeplatsarbetet var de som lärs ut i MIMMS (Major Incident Medical Management and Support). 54

55 Likaså definierades brytpunkter under denna fas.tillgången på resurser var stor: inom tio minuter fanns, förutom operativ ledare och läkarambulansen ytterligare tio ambulanser och en ambulansmotorcykel på plats. Inom 20 minuter fanns 41 enheter på plats och inom 60 minuter fanns där 72 enheter. Ytterligare läkare kom både från Luftambulansetjenesten och från Ullevål. Personaltillgången var god eftersom händelsen inträffade i anslutning till ett skiftbyte både på sjukhuset och i ambulansorganisationerna. Även ledig personal som hade hört nyheten via medierna anmälde sig spontant till tjänst. Tillgången på resurser gjorde att de svårt skadade kunde avtransporteras i takt med att de påträffades, utan någon egentlig väntetid på uppsamlingsplatserna. Av de sammanlagt 43 skadade man påträffade sändes tio till Ullevål och 33 till skadelegevakten. Totalt 47 skadade personer kunde själva ta sig till en akutmottagning för behandling. Fördelningen mellan olika akutmottagningar gjordes efter samma kriterier som används till vardags och personalen använde alltså ingen speciell triagealgoritm. Tidigt rekvirerades en förbipasserande ledbuss som användes som uppsamlingsplats och för att transportera personer med något lättare skador. Bussen kom att transportera 18 av de 33 personer som skickades till skadelegevakten. Ledningen på skadeplatsen gjorde redan från början säkerhetsmässiga överväganden. De bedömde att det fanns risk för ytterligare explosioner på andra platser i Oslo, och kommunicerade det till AMK. Man beslöt därför att låta läkarambulansen vara i tjänst även under natten och också förstärka beredskapen med ambulansresurser från frivilligorganisationerna. De ansvariga övervägde möjligheten att det fanns en sekundärladdning på den befintliga skadeplatsen, men såg detta som en risk man inte kunde göra något åt annat än att evakuera de skadade så fort som möjligt. Ytterligare en narkosläkare från ambulanshelikopterbasen kom till platsen med bil. De två läkarna på plats ledde därefter arbetet på var sin uppsamlingsplats, medan den operativa ledaren ledde insatsen från en ledningsplats som upprättades gemensamt med polisen och brannvesenet. Samtliga kritiskt skadade evakuerades från skadeplatsen inom 40 minuter medan det tog längre tid att evakuera dem som inte bedömdes ha livshotande skador. Det stod nu klart att antalet dödade och svårt skadade var långt mindre än man först hade befarat. Polis och lokal säkerhetspersonal hade en god uppfattning om var de skadade fanns inne i byggnaderna, och räddningstjänsten gick in för att söka igenom lokalerna efter ytterligare skadade. Personalen åtföljdes av en läkare och en räddningsman som kunde hjälpa till att triagera dessa. Samverkan mellan polis, brannvesen och ambulans rapporteras ha fungerat utan friktion. 55

56 Kommunikationstekniskt fungerade Nödnett utan problem. Det var dock dålig täckning med analog radio, vilket var kommunikationsmedlet för några av de bilar som kom från omgivande ambulansområden. Mot bakgrund av ett befarat ytterligare attentat i Oslo började ambulanssjukvården redan vid 17-tiden att avveckla resurser från skadeplatsen. När larmet från Utøya kom kunde man därför omedelbart skicka 24 ambulanser, två Helseexpress-bussar, en ambulansmotorcykel och en helikopter. Fyra ambulanser fanns kvar under den senare genomsökningen av byggnaderna för att ta hand om eventuella tillkommande skadade. Vestre Viken HF AMK Vestre Viken Insatsen vid Utøya koordinerades av AMK Vestre Viken. En viss beredskapshöjning i form av mer personal, föranledd av bombdådet i Oslo, hade redan skett då de första samtalen kom in från Utøya kl Samtalen handlade om en pågående skjutning på Utøya med flera dödsoffer. Operatörerna kunde inte avgöra om det var en eller flera gärningsmän som sköt. De skickade genast alla tillgängliga resurser i riktning mot skadeplatsen och började mobilisera extra resurser, bland annat genom att bemanna reservambulanser. Man strävade också efter att upprätthålla en ambulansberedskap för andra samtidiga händelser inom Vestre Viken HF. Samtalen att komma in till AMK, och operatörerna prioriterade att besvara så många anrop som möjligt genom att hålla samtalen korta. Samverkan med polisen på ledningsnivå försvårades av att den polisiära insatsen leddes från Nordre Buskerud medan Drammen är beläget i Søndre Buskerud, vilket är ett annat polisdistrikt. Här fick AMK hjälp av sitt eget polisdistrikt att etablera kontakt med ledningen i det andra polisdistriktet. Geografiska och operativa förutsättningar för räddningsinsatsen På den östra sidan av Utøya finns en liten pir. Mellan den och Utvika brygga på fastlandet sker transporterna till och från ön med M/S Thorbjörn, en liten färja av typen landstigningsbåt. Avståndet är cirka 600 meter, som nämnts tidigare. Det finns inga bekräftade uppgifter om vattentemperaturen i Tyrifjorden den 22 juli, men den har uppskattats till att ha legat runt 14 C. 56

57 Färjebrygga på fastlandet Utøya Färjebrygga Mottagningsplats för skadade 100 m Figur 7. Utøya. Illustration: Svensk Information AB. Bilresan från Oslo till Utøya innebär att köra E18 sydväst för att i höjd med Sandvika, där Bærum sjukhus ligger, vika av åt nordväst på E16. E16 går genom ett antal tunnlar och strax söder om den längsta tunneln (Nestunneln) viker man av in på den gamla vägen (Utstranda), vilken går förbi Utvika brygga. Vägen leder vidare till Sundvollen där den ånyo ansluter till E16 som sedan fortsätter norrut mot Hönefoss, där Ringerike sjukhus ligger. Fortsätter man i stället E18 åt sydväst förbi Sandvika hamnar man så småningom i Drammen, där Drammen sjukhus och Vestre Viken AMK ligger. Ännu längre åt sydväst ligger Kongsberg sjukhus. Den 22 juli 2011 var E16 genom Nes-tunneln avstängd på grund av vägarbeten. All trafik leddes om via Utstranda vilken är en relativt smal och kurvig väg som följer Tyrifjordens östra strand. Utefter sjöstranden finns spridd villabebyggelse samt en stor campingplats (Utvika camping). Vägen ned till Utvika brygga är en smal backe mot sjökanten som avslutas med en mindre parkeringsplats. Backen ned är brant och så smal att två bilar inte kan mötas. Dessutom svänger vägen av från Utstranda med en så brant vinkel att det inte direkt går att svänga in på den om man kommer norrifrån. Ledning och arbete på skadeplats Den första ambulansen larmades från AMK Vestre Viken mellan kl och (olika uppgifter har getts) och var framme vid bron mot Storøya. 57

58 Ambulansbesättningen kunde höra skottlossning från Utøya och valde därför att tillfälligt backa till Sundvollen, något längre norrut. Fler ambulanser anlände dit efter hand. Vid denna tidpunkt rullade trafiken som vanligt på Utstranda förbi Utvika brygga men senare stängde ambulanspersonalen av den södergående trafiken på E16 i höjd med Sundvollen. Visserligen kunde ambulanser passera förbi avspärrningen, men ansamlingen av räddningsfordon på den smala vägen gjorde det svårt att nyttja vägen för sekundärtransporter från Ringerike sjukhus till andra sjukhus i Vestre Viken HF samt till Oslo. Möjlighet fanns att nå de andra sjukhusen på alternativa vägar, men då blev transporttiderna en timme eller mer. Formellt katastroflarm utlystes i Vestre Viken HF kl Cirka kl fick ambulanspersonalen klartecken av polisen att ta sig till Utvika Brygga. Platsen fick dock evakueras omgående (cirka 18.05) när en polis såg vattenuppkast av kulor i närheten och varnade för att man var under beskjutning. Under tiden hade resurserna ökat i form av ambulanser och ambulanshelikoptrar utrustade med mer personal och utrustning som normalt inte finns i dem (bland annat lättviktsbårar av så kallad LESSmodell). Resurserna samlades i anslutning till två brytpunkter, dels i Sundvollen för resurser som kom norrifrån, dels Sollihøgda söder om Utvika brygga för resurser som kom söderifrån. Figur 8. Räddningsinsats vid Utøya Foto: Mårten Edvardsen, Scanpix 58

59 I Sundvollen togs hotellet i bruk som uppsamlingsplats för oskadda och lättare skadade. Uppsamlingsplatsen bemannades av personal från kommunhelsetjänsten i Hole kommun, bland annat kommunläkaren som så småningom fick förstärkning av ett kirurgiskt team från Ringerike sjukhus. Flera deltagare i lägret på Utøya hade försökt undkomma massakern genom att simma över Tyrifjorden. Privatpersoner, bland annat från campingplatsen, hade gett sig ut i olika småbåtar och med fara för sitt eget liv plockat upp de simmande. De upplockade ungdomarna fördes till olika platser utefter stränderna på Tyrifjordens östra sida där de togs iland med start cirka Till en början togs de omhand av privatpersoner från villorna i området. Först kl förklarade polisen att Utvika brygga var säker och började då evakuera skadade från ön. En första uppsamlingsplats skapades i direkt anslutning till Utvika brygga. De skadade bedömdes framför allt av narkosläkare som hade kommit till brytpunkten på Sollihøgda. Sex team började snabbt arbeta med de 25 evakuerade som inom loppet av minuter fördes till Utvika brygga. Tio av dessa hade allvarliga skottskador. Vårdpersonalen utförde endast de medicinska åtgärder som bedömdes vara absolut nödvändiga och prioriterade en snabb avtransport till sjukhus. Två patienter intuberades på plats. De skadade som av narkosläkarna bedömdes vara instabila eller förväntat instabila selekterades för transport med helikopter, medan de som bedömdes som stabila skulle transporteras med markambulans. Alla skottskadade skulle skickas till Ullevål och övriga distribueras till sjukhusen inom Vestre Vikens HF. Operativ leder helse såg till att detta genomfördes. De gående skadade togs omhand av läkare från den kommunala legevakten med hjälp av ambulanspersonal och transporterades med buss till Sundvollen. Ambulanspersonalen insåg mycket snart att platsen vid Utvika brygga var olämplig som uppsamlingsplats. Vägen ned till bryggan var brant och smal, vilket gjorde att ambulanserna måste backa ned mot landningsplatsen en i taget. Vissa patienter fick bäras uppför backen för att lastas i ambulanserna som väntade där. Operativ leder helse vid Utvika brygga tog därför tidigt kontakt med en annan paramedic och bad honom att upprätta ytterligare en uppsamlingsplats vid bron till Storøya (Elstangen) och ta rollen som operativ ledare där. Några transporter från Utvika brygga gick direkt till sjukhus, men de flesta högprioriterade patienter sändes med ambulans till helikopterlandningsplatsen i anslutning till den andra uppsamlingsplatsen. Personalen hade stor nytta av de LESS-bårar som fanns på plats, varav omkring 50 stycken kom till platsen med ambulanser, brandbilar och helikoptrar från Oslo. En del av bårarna tog NLA-personalen från Lörenskogbasen med sig från ett förråd som var avsett för utlandsberedskap. 59

60 Efter en stunds arbete vid Utvika brygga noterade personal från brannvesenet att det fanns en bil parkerad på parkeringsplatsen, och bedömde att den kunde innehålla en odetonerad bomb. Man beslutade därför cirka kl att omedelbart evakuera Utvika brygga. Redan innan detta beslut togs hade man, cirka 19.05, börjat uppbyggnaden av uppsamlingsplatsen vid Elstangen. Alla skadade evakuerades så snabbt som möjligt till den nya uppsamlingsplatsen med ambulanserna som stod uppe på vägen. De privatpersoner som hade fört skadade in till land krävde att sjukvårdspersonal skulle följa med ut till ön. Två av de seniora läkarna från NLA hade en diskussion om hur de skulle göra och försökte få klartecken av polisen. Till slut satte sig en av läkarna från NLA tillsammans med tre personer från ambulanssjukvården i en båt som körde ett varv runt ön för att se om de kunde undsätta skadade i vattnet. En andra båt med fyra läkare, en sjuksköterska och tre personer ur ambulanspersonalen kom ut cirka tio minuter senare. Man fick slutligen telefonkontakt med polisens insatschef på Utøya och fick klartecken att gå iland, vilket man gjorde cirka Hälso- och sjukvårdspersonalen fortsatte sedan med poliseskort vidare till en kontorsbyggnad belägen på ön. Sjukvårdspersonalen stötte på skadade som hade fått avsnörande förband (tourniquet) på extremitetsskador anlagda av sjukvårdare i polisens insatsstyrka. Detta kom som en överraskning, då man inte visste efter vilka principer insatsstyrkan bedrev sjukvård, eller vilken utrustning polisen hade tillgång till. Många av de skadade med avsnörande förband hade fått svåra ischemi-smärtor och det fanns inga anteckningar om när bandagen hade anbringats. Man fick därför besluta om förbanden skulle tas bort eller om de skadade skulle få starka smärtstillande medel. Många tourniqueter togs bort. Förutom att skapa fri venväg vidtogs inte några avancerade åtgärder på ön. Vid uppsamlingsplatsen vid Elstangen utnyttjades en åkerlapp som helikopterlandningsplats. Mottagandet på stranden organiserades cirka med sju läkarledda anestesiteam som arbetade i flera produktionslinjer. Målsättningen var att så snabbt som möjligt få de skadade vidare till sjukhus och undvika att de behövde vänta på uppsamlingsplatsen. Patienter från den första uppsamlingsplatsen på Utvika brygga lastades om från ambulans till ambulanshelikopter. I takt med att fler drabbade fördes iland från ön sorterades de för vidare transport med helikopter, ambulans eller buss. Man hade också hjälp av personal från brannvesenet som hjälpte alla de gående att ta sig vidare till bussarna, där läkare från den kommunala legevakten retriagerade och övervakade patienterna. Eskorten av brannvesenet var delvis en säkerhetsåtgärd eftersom det fortfarande fanns misstankar om fler gärningsmän. En eller flera sådana skulle ju kunna tänkas 60

61 försöka gömma sig bland offren, och vid denna tidpunkt var polisen ganska övertygade om att det fanns ytterligare två till fyra gärningsmän som var på fri fot. Det fick den operativa ledaren också meddelande om. Hela hanteringen säkrades av två poliser från polisens insatsstyrka. Radiosambandet fungerade av olika skäl dåligt, delvis på grund av tekniska problem med det gamla analoga radionätet. Ljudet från helikoptrarna intill uppsamlingsplatsen gjorde det dessutom extremt svårt att höra vad som sades. Därför fick man använda alternativa sambandssystem i form av löpare mellan den operativa ledaren och den person som var parking officer på ambulansuppställningsplatsen på båda sidor av tillfartsvägen. Funktionen som fagleder helse (som på skadeplatsen prioriterar och beslutar om medicinska åtgärder) skulle enligt planen tas av kommunelegen, men den personen befann sig på Sundvolden Hotel, vilket under en kort stund ledde till viss osäkerhet om var uppsamlingsplatserna var lokaliserade. En av läkarna från NLA tog cirka rollen som fagleder helse på uppsamlingsplatsen, efter att ha blivit ombedd av operativ leder helse. Under denna fas visste ingen exakt vad som hände på Utøya eller hur stort det totala skadeutfallet kunde tänkas bli. Man hade tidigt fått uppgift om att det kunde finnas upp till 750 deltagare i lägret på Utøya. Den fortsatta inriktningen var att patienter som normalt skulle föras till traumacentrumet på Ullevål skulle skickas dit även nu, tills sjukhuset meddelade att kapaciteten var överskriden. För att följa upp situationen hade fagleder helse och en av teamledarna på Ullevål återkommande kontakt via mobiltelefon. Ringerikes kapacitet var vid det laget fylld, varför beslut togs om att skadade som inte skickades till Ullevål istället skulle skickas till sjukhuset i Bærum. På platsen samlades ett stort antal helikoptrar och andra fordon. Sammanlagt fanns sex av NLA:s ambulanshelikoptrar där, från baserna i Lörenskog, Stavanger, Arendal, Ål och Dombås, liksom två Sea King SAR-helikoptrar från Rygge och Örland. För patienttransporter användes de lätta helikoptrarna från NLA, vilka transporterade 13 skadade till Ullevål. Sea King-helikoptrarna hölls i beredskap ifall skadeutfallet skulle vara så stort att Ringerike/Oslo inte kunde hantera situationen. Tanken var att denna större helikoptertyp skulle transportera icke-intensivvårdskrävande skadade till sjukhus längre bort i landet. Kapaciteten beräknades till tio patienter i varje lyft. I ett sådant worst case scenario hade man också planer att öppna Eggemoen flygplats norr om Hönefoss och använda fyra ambulansflyg för att distribuera ut de skadade till mer avlägset belägna sjukhus i Norge. Två av NLA:s ambulansflyg baserade på Gardemoen sattes i larmberedskap av NLA:s flygkoordineringscentral utifall att denna lösning skulle bli aktuell. 61

62 Sea King-helikoptrarna användes nu i stället till att söka av vattnet runt ön efter fler personer och de medicinska besättningarna var verksamma på uppsamlingsplatsen. Senare kom också tre av försvarets helikoptrar av modell Bell 412 till platsen. Dessa brukades taktiskt av polisen, men nyttjades inte för patienttransporter. Mängden flygrörelser i det begränsade området var i sig ett problem som ytterligare accentuerades av dåligt väder med regn och tidvis dimma. När trafiken var som tätast skedde 30 flygrörelser på en timme. Totalt arbetade tio narkosläkare på plats (sex från NLA och fyra från sjukhusen i Vestre Viken), tillsammans med assisterande personal i form av paramedics och sjuksköterskor. Verksamheten på uppsamlingsplatsen var i princip avslutad kl Under natten genomförde helikoptrarna från Lörenskog några sekundärtransporter från Ringerike till Ullevål, medan övriga helikoptrar återgick till sina ordinarie baser. En Sea King kvarhölls i beredskap. Vid 23-tiden började man minska den övriga personalen på plats och samtidigt kom avlösning för en del av dem som hade varit där från början. Dessförinnan hade personalen också fått mat och dryck. Verksamheten avvecklades helt runt 02.30, men en ambulans behölls som beredskap i området i flera dagar. En teknisk debrief i de grupper man hade arbetat genomfördes under natten, medan en organiserad sådan hölls för Vestre Vikens personal två dagar senare. NLA organiserade sin egen debriefing. För att möjliggöra personalens bearbetningsprocess inom Vestre Viken HF hyrde sjukhusledningen i efterförloppet in ambulansresurser från annat håll. Säkerhetsläget på Utøya var oklart under hela kvällen. Gärningsmannen var gripen (strax efter 18.30), men polisen misstänkte att det kunde finnas fler gärningsmän som ännu inte var funna. Vid 23-tiden var polisen övertygad om att alla överlevande var evakuerade från ön, men för att vara på den säkra sidan organiserades ett sista genomsök som startade strax efter 24. Fem sjukvårdsteam finkammade då ön med eskort av väpnad polis för att konstatera att de kroppar som fanns kvar inte uppvisade några livstecken (dödförklaring). Uppgiften var dock svår eftersom säkerhetsläget innebar att man inte fick använda ljus. Summeringen efter genomsöket visade 72 döda trots att det verkliga antalet var 69. Misstaget berodde på att en del kroppar räknades två gånger, på grund av att eftersöket var uppdelat på fem team och skedde i mörker. Huvuddelen av personalen lämnade ön vid 01.30, men två paramedics lämnades kvar som beredskap på ön. 62

63 De involverades erfarenheter De ledningspersoner som var verksamma på platsen bedömer att arbetet fungerade bra med tanke på situationen: ingen kritiskt skadad behövde vänta på transport och ingen avled under transporten. Det goda resultatet beror enligt dem på att de flesta kände varandra sedan tidigare och att alla arbetade under strikt disciplin. Bussarna (Helseexpressen och linjebuss) löste problemen med att transportera många oskadda och lättare skadade till hotellet i Sundvollen. Sambandet på plats var dock ett stort problem. Ambulanser som inte var bekanta med området drabbades av extra svårigheter på grund av ett bristfälligt kartstöd. Samarbetet över organisationsgränserna mellan polis, brannvesen och sjukvård på skadeplatsen förlöpte dock helt utan friktioner. Några svårt skadade fördes till Ringerike sjukhus, vilket var i strid med det inriktningsbeslut som tagits om att alla svårt skadade skulle till Ullevål. Orsaken till detta har inte gått att klarlägga exakt. Sannolikt har den hastiga evakueringen av den första uppsamlingsplatsen vid Utvika brygga i kombination med oklarhet om var den andra uppsamlingsplatsen var belägen (Sundvollen eller Elstangen) ihop med bristande lokalkännedom och avsaknad av kartstöd bidragit till avsteget från beslutet. I praktiken kom det dock inte att få några negativa konsekvenser för de skadade. Under våren 2011 fick NLA möjlighet att larma personal via SMS, vilket innebar att man relativt snabbt fick in mycket extra personal. Därför kunde NLA ha många team på plats som bedrev sjukvård utan att transportkapaciteten gick ned då helikoptrarna fortfarande hade full besättning. Helikopterbesättningarna som lämnade skadade på Ullevål upplevde också en fantastisk service-nivå på helipaden. När de kom tillbaka till helikoptrarna efter att ha lämnat över patienten på akutmottagningen fann de helikoptern städad, med förråden av läkemedel och annan sjukvårdsmateriel påfyllda och kalla drycker inställda i maskinen. Det är omöjligt att leda en komplex insats och samtidigt föra logg över de vidtagna åtgärderna, varför ledningspersonerna behövt en speciell loggförare. En annan reflektion är att man måste ha god kännedom om sjukvårdssystemet, exempelvis kapacitet och specialiteter på olika sjukhus, för att arbeta i det. Någon formell triagealgoritm användes inte, annat än att gående huvudsakligen hänvisats till bussarna. Några av dessa skadade visade sig dock ha skottskador, och re-triagerades då till en ambulans. En av piloterna från NLA koordinerade flygrörelserna på platsen, men det hade varit bättre, anser man, med en lokal flygkoordinator (Air Traffic Coordinator, ATC). I dag dirigeras helikoptrarna av det AMK inom vars område basen ligger, men vid en större händelse blir samordningen ett pro- 63

64 blem. Det behöver utredas om samordningen skulle fungera bättre om alla helikoptrar inom ett regionalt helsesforetak dirigeras från en gemensam central. Kommunens roll bör också diskuteras. Kommunens resurser är viktiga för att ta hand om lättare skadade och oskadade men kommunläkaren bör inte fungera som fagleder helse på själva skadeplatsen. Den uppgiften utförs bättre av dem som till vardags rör sig i den miljön, det vill säga Luftambulansetjenestens läkare. Företrädare för den prehospitala sjuvården efterlyser också ett beslut om införande av nationella principer för skadeplatsstrategi, främst avseende principerna för triage, taktik och ledning. En samverkan med sjukvårdarna i polisens specialstyrkor behövs. I samband med uppenbart hotfulla händelser, till exempel skjutningar, är rutinen i Norge att polisen ska förklara området för säkert innan sjukvårdspersonalen ges tillträde. Det har framförts att grunderna för att fatta dessa beslut och vem som fattar dem behöver utredas. Förvarning och beslut om att sätta sjukhusen i katastrofberedskap Redan kl den 22 juli sattes sjukhusen i Bærum, Drammen och Ringerike i högsta katastrofberedskap. Sjukhuset i Kongsberg fick däremot information om situationen utan att sättas i beredskap. Med hänsyn till säkerheten spärrades samtliga sjukhus av med hjälp av de egna sjukhusvakterna. Vidare satte Drammens sjukhus ihop sju operationsteam, Ringerike fyra och Bærum tre, och alla dessa tre sjukhus kallade in extra personal. Omhändertagande på sjukhus Ledningsfrågor inom Oslo universitetssjukhus HF Kl fick den administrerande direktören vid Oslo universitetssjukhus meddelande om bombexplosionen. Direktören kallade då in beredskapsledningen på sjukhuset och inhämtade samtidigt mer information om händelsen. Katastroflarm utlystes kl Dessförinnan hade AMK också larmat Ullevåls koordinator på akutavdelningen som omedelbart beslutade om gul beredskap, vilket snart omvandlades till röd beredskapsgrad. Det hela skedde helt enligt beredskapsplanen. En teamledande kirurg blev larmad, liksom traumateamet. Oslo universitetssjukhus katastrofledning kallades tidigt samman. Ledningen bestod av den administrativa direktören, chefsläkaren, kommunikationsdirektören, olika klinikchefer, katastrofberedskapsöverläkaren, chefen för prehospitalt centrum och nödvändig administrativ personal från sjukhusledningen. Eftersom händelsen inträffade i semestertid var flera 64

65 personer i katastrofledningen ersatta av sina ställföreträdare, och då händelsen skedde fredag eftermiddag tog det tid innan alla hade anslutit. Ledningen var i tjänst under eftermiddagen och kvällen, och hade flera möten för att utvärdera situationen. Oslo universitetssjukhus prehospitala centrum blev den bästa informationskällan och därifrån fick ledningen korrekt information om skadeantalet samt situationen på skadeplatserna och på sjukhusen. Telefonväxeln på Rikshospitalet larmades om bombexplosionen kl och ombads då påbörja inkallning av extra personal. Uppgradering till röd beredskap blev mottagen kl Det tog tid att kalla in extra personal eftersom många hade semester och därmed inte var direkt tillgängliga. Därutöver fungerade det dåligt med varsel via telefon till de olika avdelningarna och vidare ut till olika personer det krånglade och tog tid. Dessutom saknade vissa avdelningar instruktioner om hur många som skulle kallas in. En del löste detta genom att flytta personal från enheter som inte förväntades ta emot några patienter. Under de följande dagarna kunde katastrofledningen säkerställa att de operativa enheterna hade alla nödvändiga resurser, inte minst genom att omfördela patientflödet mellan de olika sjukhusen. Ledningen såg också till att de som direkt arbetade med patienter och anhöriga fick det stöd de behövde och man etablerade kontakter med andra sjukhus inom Helse Sør-Øst och med Helse- og omsorgsdepartementet. Därutöver ansvarade ledningen för informationen ut till både nationella och internationella medier. Omhändertagande av patienter inom Oslo universitetssjukhus HF Ullevål sjukhus Mottagandet av skadade på akuten Mycket tidigt efter bombexplosionen i regeringsbyggnaden kom det larm till akutavdelningens koordinator på Ullevål sjukhus. Koordinatorn utlyste först gul katastrofberedskap som mycket snart omvandlades till röd beredskap. Med det påbörjades inkallning av personal enligt katastrofplanen. Akutmottagningen på Ullevål var full med patienter när larmet gick men man lyckades utrymma akuten på cirka 15 minuter. På själva akutavdelningen var personaltillgången under initialfasen otillräcklig, vilket också ledde till att man saknade en del medicinsk utrustning och mediciner. Detta löstes dock efter cirka 30 minuter. Gruppsökningen till dem som ingår i traumateamen fungerade bra, och under det första dygnet kunde man mobilisera totalt 20 traumateam. Bakjouren på ortopeden hade ansvaret för att sätta samman dessa team och samlade dem i akutens 65

66 väntrum. Traumateamen består av sjuksköterskor och läkare (kirurg, ortoped eller anestesiolog), med en särskilt utsedd teamledare. Triage gjordes vid akutens entré av en erfaren traumakirurg. De två första patienterna anlände till akutavdelningen kl , 26 minuter efter bombexplosionen. Kl kom ytterligare två skadade och inom cirka två timmar efter bombexplosionen hade man omhändertagit tio skadade. Dessa kunde alla tas omhand under bra medicinska förhållanden på olika traumarum av de olika traumateamen. Patienterna fick så kallade katastrofjournaler och all journalföring gjordes på papper. Figur 9. Traumarum på Ullevål sjukhus. Foto: Louis Riddez Efter ankomsten av den sista skadade från bombexplosionen tog det över 2,5 timmar innan den första skadade från Utøya kom till akuten. Då hade teamen avslutat arbetet med de tio patienter som skadades i bombexplosionen och de var förda till operation, den postoperativa avdelningen, röntgen, intensivvårdsavdelningen eller de kirurgiska vårdavdelningarna. I detta läge slutade hissarna mellan akuten och operationsavdelningen att fungera, eftersom skadade dörrspärrar (ljusstrålar) gjorde att dörrarna inte gick att stänga. De hade troligen skadats när man i brådskan slog emot kanter i hissöppningarna. Med hjälp av snabbt inkallade hissreparatörer kunde felet åtgärdas innan de skadade från Utøya kom till akuten. 66