Status e-hälsoarbetet på en LULövergripande. på e-hälsostrategi

Transkript

1 Status e-hälsoarbetet på en LULövergripande nivå med fokus på e-hälsostrategi HSFoU AU, Landstingets ledningskontor

2 Bakgrund - uppdrag e-hälsoenheten Ha ett övergripande ansvar för, koordinera och vara drivande i landstingets utveckling inom ehälsoområdet. Initiera lämpliga samarbetsformer över förvaltningsgränser Ha ansvaret för övergripande lägesbeskrivning av området Planera och följa upp utvecklingsinsatser. Ta fram en landstingsgemensam strategi för ehälsa. Bevaka ehälsoområdet, nationellt och internationellt, och söka samverkan där så bedöms lämpligt Svara för tjänstemannaunderlag rörande ehälsoområdet gentemot förtroendemannaorganisationen. Sprida information och öka kunskapen om ehälsa inom landstingsorganisationen. Landstingets ledningskontor

3 Landstingets mål (RPB ) Är ledande inom ehälsa i Sverige Under 2017 ska arbetet påbörjas med att implementera den landstingsövergripande ehälsostrategin. Under 2017 ska Region Uppsala införa och öka användningen av redan befintliga e-tjänster för såväl verksamhet som invånare och patienter. Landstingets ledningskontor

4 IT, Verksamhet och kommunikation Infrastruktur Vårdgivartjänster Invånartjänster Digitalisering och e-hälsa Landstingets ledningskontor

5 Arbetsgrupp Bengt Sandén, Magnus Larsson (AS), Erik Sköldenberg (AS/EPJ) Britt Söderberg (LE), David Borgestig (PV), Anna Ek (H&H), Kristina Wass, Katja Öberg (FTV), Annemieke Åhlenius, Åke Nilsson (EPJ), Per Adolfsson (MSI), Johan Lindqvist (LLK IT) Louise Arodén Arvidsson, ansvarig och kallande Ann-Charlotte Norman, processledare (LLK, E-hälsoenheten) Landstingets ledningskontor

6 E-hälsostrategi LUL - VAD blir HUR blir Verkstad! RPB E-hälsostrategi LUL Handlingsplan e-hälsa Aktivitetsplaner Projektplaner Förvaltningsplaner Politisk nivå Tjänstemannanivå Verksamhetsnivå Landstingets ledningskontor

7 Övergripande processbeskrivning Information/beredning Information/beredning Analys och planering e-hälsostrategi arbetet Dialog, beredning, förankring Politik (HSFoUAU) Workshop x 4 Tjänstemannaberedning, Information, remiss 1 Bearbetning förslag, beredning för beslut, tjänstemannaberedning Dialog, beredning Tjänstemannaledning Information, remiss 2 Beredning för beslut HSFoUAU + LS AU Beslut LS Information Beslut FM Landstingets ledningskontor

8 Viktiga datum - milstolpar Workshop arbetsgruppen + avstämningsmöte 23/8, 1/9, 8/9 och 28/9 Förslag 1 levereras ( miniremiss ), 3/10 Förslag 2 levereras ( miniremiss ), 14/11 Beslut i Landstingsstyrelsen, 24/1 Beslut i Landstingsfullmäktige, 15/ (Hela processen med fler datum för bla information och förankring finns i delgiven tidplan (HSFoU AU19/8)) Landstingets ledningskontor

9 Genomfört fyra WS med arbetsgruppen WS 1, syfte/mål e-hälsostrategi, gemensam bild om vad som ska göras och varför, upplägg arbetsprocess och innehåll/struktur strategi WS 2, SWOT utifrån nuläge LULs digitala mognad och förutsättningar, första analys och sammanfattning i tankar kring strategiinriktning (fokus) WS 3, Roller och ansvar, styrning och ledning e- hälsoutveckling, kopplat till organisation och former för samverkan och samarbete (behov av tydlighet i beredning och beslut vem gör vad och hur?) WS 4, Sammanfattande diskussion från helhet till delar för att åter se helheten igen. Innehåll och upplägg e-strategi, tidplan framåt. Landstingets ledningskontor

10 SWOT (politiken, utb.dag 5/9) Styrkor Växande befolkning i länet IT-mognad (invånare, medarbetare) Universitet i vår närhet Kommit långt/ Ligger först (JVN) Politisk enighet/stort intresse Många förutsättningar på plats Finns mycket kompetens Life Sience i vår närhet Möjligheter Jämlik vård Ökad tillgänglighet En del i den värdebaserade vården där patienten är en del i sitt vårdteam Kommunicera mer nytta, mer värde Förändra arbetssätt Samla och analysera data Förutsättningar för mer egenvård Engagera/involvera kommuner, förutsättnigar för samverkan Engagera/involvera vår region Svagheter Stor kulturförändring Svårt att överblicka helheten Gap mellan beslut och realisering (varför?), identifiera var/vad (möjlighet?) Spretigt, många aktörer, öar Avsaknad anpassat ersättningssystem Samarbete/samverkan kommunerna Infrastruktur, bredband etc hela länet Hot Juridiken sätter stopp Maktförskjutningen till patienten skapar oro och motstånd För stort fokus på ekonomi och produktion Sårbarhet i teknik Information hamnar i fel händer Landstingets ledningskontor

11 Behov som identifierats och som kan vara underlag för strategi Tydlighet i styrning och ledning av utvecklingen av e-hälsa, mer ordning och reda och fokusering (samordning, beredning, prioritering, beslut, finansiering mm). Vägledande/ tvingande beslut (stänga dörrar (gamla arbetssätt) för att öppna nya ) Öka kunskapen, ändra attityd skapa trygghet om e-hälsa/etjänsternas nytta hos vårdpersonalen, såväl medarbetare som chefer men där chefer bör få extra stöd och utbildning Öka användning av befintliga system och servicetjänster Stödja processen från innovations/pilot till bred användning (fokusera mer på införande, tid och resurser) Förutsättningar måste ges som främjar utvecklingen ex, ersättningssystem/modell för digitala vårdmöten mm. Landstingets ledningskontor

12 Tydligt fokus/prioritering införande av redan befintliga tjänster, öka använding Befintliga e-tjänster Införda e-tjänster Landstingets ledningskontor

13 Vad händer nu kopplat till strategin? Första utkast e-strategi, 3/10 Koncernledningen 6/10 Information, dialog, förankring och beredning enligt plan 21/10 HSFoU AU Inventering önskemål prioriteringar e- hälsoutveckling/digitalisering 2017 från förvaltningarna Handlingsplan (professionsmiljard 2017) Nyetablering av objektet (PM3), Invånartjänster e-hälsa, förvaltningsplan mm. Landstingets ledningskontor

14 SWOT analys Digital mognad LUL, nuläge förutsättningar utveckling e hälsa Workshop 2, arbetsgruppen den 1 september 2016 Styrkor Journal via nätet initiativtagare, delvis genomfört LUL gemensamt vårddokumentationssystem En god bas av infrastruktur Nationell plattform som struktur Politisk drivkraft och fokus Kreativitet, motivation, goda idéer och engagemang hos medarbetare Etablerad It organisation Svagheter Saknar central enighet om vad vi ska göra, saknar ledningens drivkraft. Saknar tydlig styrning och samordning. Ointresserade chefer på mellannivå Att gå från teknik till verksamhet, och återkoppling tillbaka till teknikutveckling Långsiktig finansiering Ofokuserade satsningar Sårbara system (Cosmic nere) Goda idéer kanaliseras inte behov av ledningssystem hur goda idéer tas tillvara Kompetens i att använda systemen utbildning behövs både för chefer och medarbetare Ostrukturerad vårdinformation, mer standarder behövs Mäter ej effekter svårt att följa upp nyttan

15 Möjligheter Hot Nyttja patientens resurser bättre, ex. ta bilder och skicka för diagnos Förändringsvilja att jobba smartare Patienternas efterfrågan och it vana Att implementera ( bredda ) befintliga tjänster och verktyg Hälsa för mig. Ett personligt hälsokonto utvecklat av ehälsomyndigheten och Inera good enough att införa tjänster även fast de inte är perfekta. Kan förfinas med tiden, ex. Mina vårdkontakter. Att vi inte kan nå alla patienter med tjänsterna, ex. äldre generationen. Att visa vad vi åstadkommit och kan visa att vi är ledande inom vissa områden Attraktiv arbetsgivare som lockar nya generationer Testbädd Ersättningssystem (ersättning vårdgivare, ersättning lab då patienter fixar provtagning hemma etc) Initiala kostnader Tekniska brister och utrustningens kvalitet Resursbrist (tid, pengar, personal) Förändringsarbete som ej fungerar It säkerhet, ex. mer uppkopplade patienter, skype möten. Vad innebär det för it säkerheten? Var går gränsen för landstingets support? Sekretess juridik Bristande samverkan (kommuner, andra landsting) Att kraften stannar i toppen, dvs att det inte blir verkstad av ehälso utveckling Rörliga mål att vi inte når mål pga. av att förutsättningarna förändras och utvecklingen kursändras

16 Utbildningsdag politiken, 5 september 2016 Styrkor Växande befolkning i länet IT mognad (invånare, medarbetare) Universitet i vår närhet Kommit långt/ Ligger först (JVN) Politisk enighet/stort intresse Många förutsättningar på plats Finns mycket kompetens Life Sience i vår närhet Möjligheter Jämlik vård, ökad tillgänglighet En del i den värdebaserade vården där patienten är en del i sitt vårdteam Kommunicera mer nytta, mer värde Förändra arbetssätt Samla och analysera data Svagheter Hot Stor kulturförändring Svårt att överblicka helheten Gap mellan beslut och realisering (varför?), identifiera var/vad (möjlighet?) Spretigt, många aktörer, öar Avsaknad anpassat ersättningssystem Samarbete/samverkan kommunerna Infrastruktur, bredband etc hela länet Juridiken sätter stopp Maktförskjutningen till patienten skapar oro och motstånd För stort fokus på ekonomi och produktion Sårbarhet i teknik Information hamnar i fel händer Förutsättningar för mer egenvård Engagera/involvera kommuner, förutsättnigar för samverkan, engagera/involvera vår region

17 LS Arbetsmaterial till HSFoUU-utskottet Landstingets ledningskontor Sune Larsson Tfn Samordning och dimensionering av allmäntjänstgöring (AT) och specialiseringstjänstgöring (ST) för läkare inom landstinget i Uppsala län Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

18 2(19) Sammanfattning På uppdrag av landstingstyrselsens HS/FoUU-utskott har FoU-direktören utrett frågan om framtida samordning och dimensionering av AT och ST inom landstinget. Väl fungerande ST utbildning, föregånget av AT, är avgörande för att säkerställa en tillräcklig framtida tillgång till specialistkompetenta läkare. Akademiska sjukhuset (AS) och Lasarettet i Enköping (LE) anställer varje år totalt 30 AT-läkare varav 18 anställs av AS och 12 av LE. Det finns betydande skillnader på utformningen av AT inom respektive sjukhus. AT-läkare inom LE har en tydlig uppgift att bidra till klinisk produktion medan tillgång till handledning och utbildning är begränsat. Motsvarande tjänstgöring inom AS präglas av lägre grad av självständigt arbete och mer teoretisk utbildning. Efter genomgången AT inom LE stannar få kvar inom landstinget medan nästan alla som gör AT på AS övergår till ST och därmed blir kvar inom landstinget. För att kunna erbjuda en bra AT utbildning som lägger grunden för framtida rekrytering till ST och som dessutom är bättre dimensionerad till landstingets verksamhet föreslås följande förändringar för AT; Antalet AT-block inom landstinget ökas från 30 till 40 per år. De 40 blocken fördelas på 30 kliniska block, 8 forskar block, 2 pedagogiska block. Kliniska blockens längd 20 månader. Samtliga AT-läkare anställs inom Akademiska sjukhuset. Den kliniska tjänstgöringen fördelas mellan AS, LE och primärvården. Kostnaden för dessa förändringar beräknas till cirka 8.7 Mkr per år. Behovet av nya allmänläkare under det kommande årtiondet uppskattas till minst 20 per år. För att klara detta behov behöver cirka nya ST läkare i allmänmedicin rekryteras varje år. Tidigare i år genomfördes en förändring avseende finansieringsmodell samt rekrytering och anställning av ST i allmänmedicin. Efter denna förändring anställs ST-läkare av vårdcentralerna efter godkännande från ST enheten inom LLK. Dessa förändringar har lett till snabbare och effektivare rekrytering jämfört med tidigare. Någon ytterligare förändring för ST i allmänmedicin föreslås därför inte. Men däremot utgör bristen på platser för sidotjänstgöring inom både den öppna specialistvården liksom inom de båda sjukhusen en kvantitativt begränsande faktor. Vad gäller ST i allmänmedicin föreslås följande; Nuvarande organisation där ST-läkare anställs av vårdcentraler efter godkännande av ST-enhet inom landstinget bibehålls. ST-enheten för allmänmedicin föreslås även fortsättningsvis tillhöra landstingets ledningskontor (kommande regionkontor) för att tillförsäkra neutralitet mellan privat och offentligt driven primärvård. Tillgången på platser för sidotjänstgöring för ST-läkare i allmänmedicin utgör en begränsande faktor för att klara ökat antal ST-läkare. På grund av detta måste samtliga tillgängliga platser hos både offentligt och privat driven öppen specialistvård liksom inom både AS och LE kunna nyttjas på ett effektivt. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

19 3(19) Kostnaden för dessa förändringar som omfattar utökning av antalet ST i allmänmedicin från 20 till 24 per år beräknas vid full utbyggnad efter fem år uppgå till cirka 13 Mkr per år. För närvarande är cirka 300 ST-läkare anställda inom AS. Inom LE bedrivs endast mycket begränsad egen ST utbildning inom akut sjukvård och internmedicin. Lasarettets storlek samt begränsade tillgång till olika specialiteter innebär att det inte lämpar sig för att driva egen ST. Däremot skapar den ökade tillgången till patienter med vanliga sjukdomar allt bättre förutsättningar för att delar av ST inom flera specialiteter ska kunna genomföras inom LE. AS liksom andra universitetssjukhus får en ökad andel högspecialiserad vård medan andelen patienter inom segmentet bassjukvård minskar. För att utnyttja båda sjukhusens infrastruktur på ett optimalt sätt till gagn för en bra ST utbildning föreslås följande förändringar; Samtliga ST-läkare (exkl allmänmedicin) anställs inom Akademiska sjukhuset. Inga ST-läkare har sin anställning inom LE. Inom ett flertal basspecialiteter samt även en del subspecialiteter förläggs 6-12 månaders tjänstgöring inom LE för att uppfylla vissa lärandemål. Till lämpliga bas/sub specialiteter där partiell tjänstgöring inom LE borde kunna ge en god utbildning inkluderas; Akut sjukvård, Internmedicin, Gastro, Endokrin, Geriatrik, Kirurgi, Gynekologi, Urologi, Ortopedi, Anestesi, Radiologi. Tillgång till specialister som kan fungera som handledare för ST och AT inom LE måste säkerställas. Underlag som kan utgöra underlag för planering av framtida dimensionering måste tas fram inom alla specialiteter. Innan detta är gjort kan framtida kostnader inte beräknas. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

20 4(19) De tre stegen fram till specialistläkare Vägen fram till specialistkompetens för läkare består av tre huvuddelar fördelat på 5.5 års grundutbildning vid ett lärosäte, följt av minst 18 månaders allmäntjänstgöring (AT) och minst 5 års specialiseringstjänstgöring (ST). Det vill säga totalt cirka 12 år. Landstingen ansvarar för både AT och ST. Figur 1. Vägen till specialistkompetent läkare Grundutbildning - Den första delen består av fem och ett halvt års studier som anordnas av lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen. Dit hör till exempel Uppsala universitet, Karolinska institutet och sedan några är även Örebro universitet. Utbildningen består av teoretiska studier kombinerat med klinisk praktisk utbildning inom vården. Vid jämförelse med flera andra länder i Europa, där utbildningen ofta tenderar att vara mer teoretisk, är andelen klinisk praktisk utbildning i Sverige betydande. I flera EU länder är grundutbildningen sex år, dvs ett halvt år längre än i Sverige. Denna skillnad utgjorde ett av argumenten för den utredning rörande den framtida läkarutbildningen som presenterades 2013 (För framtidens hälsa en ny läkarutbildning SOU 2013:15). Ett av de viktigaste förslagen i denna utredning var förlängning av grundutbildningen med en termin för att därigenom uppnå harmonisering gentemot EU. Det kan dock noteras att till exempel England för några år sedan valde motsatt väg när grundutbildningen istället förkortades till fem år. AT - Nästa steg i utbildningen består av så kallad allmäntjänstgöring (AT) som ska bestå av minst 18 månaders klinisk tjänstgöring. AT är en tidsbegränsad anställning och ska utföras under handledning i hälso- och sjukvården 1. Det grundläggande behörighetskravet för AT är läkarexamen. Tjänstgöringen ska omfatta nio månader inom dels invärtesmedicinska specialiteter, dels kirurgiska specialiteter, med en minimitid inom var och en av de båda grupperna om tre månader. Vidare ingår tre månaders tjänstgöring inom psykiatri och sex månader inom allmänmedicin 2. Av hälsooch sjukvårdslagen, HSL, framgår att alla läkare som avlagt examen i Sverige ska ges 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

21 5(19) möjlighet att fullgöra AT. Lagen föreskriver också att det är landstingens ansvar och uppgift att tillhandahålla AT tjänster. Efter avslutad AT genomförs det så kallade AT provet. Ansvarig för att proven genomförs är nämnden för prov efter läkares allmäntjänstgöring (AT nämnden) som består av personer från de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen. Efter avslutad godkänd AT och godkänt prov kan Socialstyrelsen utfärda legitimation. I flera Europeiska länder erhåller den studerande läkarlegitimation samtidigt som vederbörande erhåller sin godkända läkarexamen, dvs efter godkänd grundutbildning inom ett lärosäte. Detta var också anledningen till att ett av förslagen i ovan nämnda utredning (SOU 2013:15) var att godkänd läkarexamen även i Sverige automatiskt skulle leda till utfärdande av läkarlegitimation. AT skulle enligt denna utredning därför avskaffas. De flesta av de läkare som kommer till Sverige efter grundutbildning i annat EU land har redan erhållit läkarlegitimation. Denna allt större grupp som inom några år förväntas utgöra % av nyanställda läkare i Svensk sjukvård, har därmed inte behörighet att söka AT för att få en mer grundläggande klinisk utbildning innan ST. ST - Det tredje och sista steget fram till specialistkompetens består av specialiseringstjänstgöring (ST) under minst fem år. Det grundläggande behörighetskravet för ST är läkarlegitimation. Landstingen ansvarar för ST. Efter fullgjord ST kan socialstyrelsen utfärda specialistkompetensbevis. År 2015 kom en ny författning från Socialstyrelsen som reglerar ST (SOSFS 2015:8). Denna författning ersatte den tidigare från 2008 (SOSFS 2008:17). Under en övergångsperiod kan tidigare anställda ST-läkare fortsätta sin specialiseringstjänstgöring enligt författningen från I den författning som trädde i kraft förra året finns en ny struktur i målbeskrivningen (Figur 2) och förändrade kompetenskrav liksom delvis ny specialitetsindelning (Figur 3). Figur 2. Ny struktur i målbeskrivning för ST där delmål delas upp i a, b eller c delmål (SOSFS 2015:8). 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

22 6(19) Som tidigare ska utbildningen enligt nuvarande författning vara kompetensstyrd och inte styrd av tjänstgöringstid. I normalfallet förväntas emellertid fem års heltidstjänstgöring leda till att samtliga lärandemål är uppfyllda. På grund av att deltidstjänstgöring liksom föräldraledighet är vanligt förekommande hos ST-läkare blir tiden fram till specialistkompetens från påbörjande av ST tjänst i praktiken ofta 7-8 år. Dessutom har i den nya författningen begreppet gemensam kunskapsbas införts. Detta innebär att ST-läkare i de internmedicinska specialiteterna, de kirurgiska specialiteterna respektive de båda specialiteterna inom bild- och funktionsmedicin vardera ska få en gemensam kunskapsbas. Målen i denna gemensamma kunskapsbas ska i normalfallet uppfyllas inom ungefär ett års tjänstgöring. Avsikten med den gemensamma kunskapsbasen är bland annat att förvärva de grundläggande kunskaper som bedöms nödvändiga för att vara primärjour inom internmedicin, kirurgi respektive inom bildoch funktionsmedicin. Figur 3. Delvis ny specialitetsindelning med fler basspecialiteter och gemensam kunskapsbas inom tre olika områden enligt ovan i SOSFS 2015:8. Totalt 44 basspecialiteter, 9 grenspecialiteter och 10 tilläggsspecialiteter. I den nya författningen har dessutom ett antal nya tilläggsspecialiteter tillkommit. Dessa är arbetsmedicin, beroendemedicin, palliativ medicin, skolhälsovård, vårdhygien och äldrepsykiatri. För att vara behörig till ST i någon av tilläggsspecialiteterna krävs specialistkompetens inom någon av ett flertal angivna basspecialiteter. Juli 2016 tillsatte regeringen en utredare med uppgift att göra en översyn av nuvarande läkarutbildning. Översynen ska med utgångspunkt från de förslag om en ny läkarutbildning som presenterades 2013 (SOU 2013:15) analysera om det finns behov av att införa en obligatorisk introduktion för ST och hur denna i så fall ska utformas. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

23 7(19) Den tidigare utredningen (SOU 2013:15) har under de tre år som gått sedan den presenterades inte lett till några förändringar. Ett av skälen till att inga av de förslag som presenterades har omsatts till verklighet anges vara att den tidigare utredningen inte inkluderade ST. Den översyn som nu initierats ska se till hela kedjan dvs Grundutbildning AT ST. Ett inte helt oväntat utfall av denna översyn kan bli förslag om att läkarlegitimation utfärdas samtidigt med godkänd läkarexamen och att AT tas bort och ersätts med ett ST förberedande år. Det ST förberedande året skulle vara tillgängligt för samtliga med läkarlegitimation vare sig grundutbildningen skett i Sverige eller i annat EU land. Översynen ska avrapporteras till regeringen senast maj Nuvarande situation inom landstinget Allmäntjänstgöring (AT) Både Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping anställer varje år AT läkare. I normalfallet sker utlysning och rekrytering två gånger per år vid tidpunkter som är gemensamma för hela landet. Totalt anställs 30 AT-läkare per år fördelat på 18 som anställs av Akademiska sjukhuset samt 12 av lasarettet i Enköping. Tjänstgöringens längd skiljer sig åt på så sätt att de som anställs av Akademiska sjukhuset har en anställningstid på 18 månader medan AT på lasarettet i Enköping är 21 månader. AT - lasarettet i Enköping Två gånger per år utlyses AT block. Totalt 12 block som består av 21 månaders tjänstgöring. Denna tid fördelas på 12 månaders tjänstgöring inom lasarettet som består av 3 månader vardera inom kirurgi och medicin samt 6 månader akutmedicin. Tjänstgöringen för AT-läkare inom lasarettet kännetecknas av hög vårdproduktion som till stora delar bedrivs relativt självständigt. Medan handledning och utbildningsmoment är mindre framträdande. Resterande del av blocket består av 3 månaders tjänstgöring i psykiatri inom Akademiska sjukhuset följt av 6 månader tjänstgöring inom primärvården. För något år sedan påbörjades ett förändringsarbete beroende på betydande missnöje hos AT läkarna med den utbildning de erhållit inom lasarettet. Genom bland annat förändrade kliniska placeringar, förbättrad handledning och tydligare organisation är förhoppningen att den tidigare negativa utvärderingen av AT på lasarettet ska förbättras. Missnöjet har även under många år kunnat urskiljas i den AT ranking som Sveriges yngre läkares förening genomför varje år. Så även i den senaste som publicerats september 2016 där lasarettet återfinns bland de sjukhus som rankas sämst i landet. Söktrycket är trots den dåliga utvärderingen högt med cirka 30 sökande per block. Lönekostnaden finansieras via lasarettet till fullo under samtliga 21 månader, dvs även under de 6 månaderna i primärvården. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

24 8(19) Efter fullgjord AT inom lasarettet är det i stort sett ingen som stannar på lasarettet för fortsatt tjänstgöring eftersom utbudet av ST är mycket begränsat. Det är dessutom endast ett fåtal som stannar i landstinget för fortsatt tjänstgöring som ST. Istället återvänder majoriteten till Stockholm varifrån huvuddelen av AT-läkare inom lasarettet rekryteras. AT - Akademiska sjukhuset Två gånger per år utlyses AT block fördelat på vanliga kliniska block, forskar block samt pedagogiska block. Under 2016 totalt 18 block fördelat på 8 kliniska block, 8 forskar block samt 2 pedagogiska block. Detta är en minskning jämfört med under de senaste åren när 22 block utlysts varje år. Minskningen av block var en av åtgärderna inom det besparingsprogram som genomfördes för att reducera kostnaderna inom sjukhuset under Kliniska AT block består av 12 månader inom Akademiska sjukhuset som fördelas på 4.5 månader inom akut och internmedicin samt lika lång tid fördelat på kirurgi, ortopedi och anestesi. Dessutom ingår 3 månader psykiatri. Som sista del i blocket ingår 6 månaders tjänstgöring i primärvården. Totalt innebär det att ett kliniskt block inom Akademiska sjukhuset består av 18 månaders tjänstgöring varav 12 månader på sjukhuset och 6 månader inom primärvården. Den kliniska tjänstgöringen för AT-läkare inom AS sker i regel under tydlig handledning och med endast begränsat direkt vårdansvar. En markant skillnad gentemot de krav på relativ självständighet och vårdproduktion som läggs på AT-läkarna inom LE. Forskar block innehåller samma typ och längd på klinisk tjänstgöring som ingår i ett kliniskt block. Men dessutom innehåller dessa block tid för forskning under 12 månader. Lönekostnaden under forskningstiden betalas till fullo av Uppsala universitet. Den relativt nystartade variant som benämns pedagogisk AT innehåller förutom samma tjänstgöring som kliniskt block även 6 månaders tjänstgöring på kliniskt träningscentrum (KTC). Under detta halvår får vederbörande AT-läkare bland annat genomgå grundläggande simulator instruktörs utbildning. Dessutom bland annat arbeta med simulator träning där framförallt studentgrupper men även personal får träning i olika moment med betoning på team träning i akuta situationer. Vidare ingår handledning och färdighetsträning av både studenter och anställda i arbetsuppgifterna under detta halvår. Med start för några år sedan har ett ganska omfattande förändringsarbete genomförts av AT inom Akademiska sjukhuset. Förändringsarbetet hade sin grund i att tidigare ATläkare framfört massivt missnöje med flera delar av AT utbildningen inom sjukhuset. Ett missnöje som sjukhuset efter närmare genomlysning befann vara högst befogat. Missnöjet kunde även urskiljas i den AT ranking som Sveriges yngre läkares förening genomför varje år. Denna ranking kulminerade negativt 2010 då Akademiska sjukhuset hamnade på 67;e och sista plats av de svenska sjukhusen som bedriver AT utbildning. I takt med att förändringsarbetet mottagits positivt av AT-läkarna har sjukhusets plats på den nationella AT rankingen förbättrats och under senare år närmat sig topp-tio vilket är mycket ovanligt för universitetssjukhus. Som grundregel brukar rankingen toppas av små och medelstora sjukhus. Men i den ranking som publicerades september 2016 hade AS rasat mycket kraftigt ned till 51;a plats. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

25 9(19) Söktrycket till samtliga inriktningar av AT är betydande med cirka 30 sökande per kliniskt block, 10 sökande per forskar block samt fler än 40 sökande till varje pedagogiskt block. Lönekostnaden för kliniska block finansieras via AS under de 12 månaderna av tjänstgöring inom sjukhuset samt under det pedagogiska halvåret för de som är anställda på pedagogiska block. Lönen under halvåret i primärvården delas med 70% som tas av sjukhuset och 30 % av AT/ST-enheten inom LLK. Efter fullgjord AT inom Akademiska sjukhuset stannar nästan samtliga AT-läkare kvar inom landstinget för att fullgöra ST antingen inom Akademiska sjukhuset eller inom primärvården. Sammantaget finns flera skillnader mellan AT inom AS och LE. Dit hör till exempel skillnader i tjänstgöringens innehåll, självständighet och längd, finansiering under tiden i primärvården, resultat av utvärdering samt i vilken grad AT läkarna stannar inom landstinget efter fullgjord AT tjänstgöring. Specialiseringstjänstgöring (ST) Anställning av läkare för specialiseringstjänstgöring försiggår inom tre förvaltningar; Primärvården (både offentligt och privat driven primärvård), Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Anställningsformen för samtliga ST är i form av tillsvidare anställning inom landstinget. ST Primärvården Specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin är som all annan ST kompetensstyrd. I normalfallet förväntas samtliga mål vara uppfyllda efter fem års heltidstjänstgöring. Denna tid fördelas på minst tre års tjänstgöring på vårdcentral samt 2 års sidotjänstgöring inom andra specialiteter. Fram till februari 2016 anställdes samtliga ST- läkare i allmänmedicin inom ST enheten på LLK. Totalt rör det sig om cirka 50 STläkare som har sin anställning inom LLK enligt detta system. Tjänstgöringen för dessa är förlagd till antingen offentligt eller privat driven vårdcentral med sidotjänstgöring för de allra flesta inom Akademiska sjukhuset. Även om en del av sidotjänstgöringen har kunnat genomföras på öppenvårdsmottagningar inom LE liksom inom privat drivna specialist mottagningar. Som följd av beslut i LS januari 2016 (CK ) anställs ST i allmänmedicin från och med mars 2016 av den vårdcentral där de kommer att ha sin tjänstgöring. För att få anställa en ST läkare behöver vårdcentralen få ett godkännande från ST enheten inom LLK. Detta godkännande grundas på att vårdcentralen ska kunna uppfylla ett antal kriterier som bedömts vara nödvändiga för att tillförsäkra en tillräckligt bra utbildningsmiljö. Anställningarna fördelas proportionerligt mellan offentligt och privat drivna vårdcentraler i avsikt att upprätthålla neutralitet. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

26 10(19) I samband med att vårdcentralerna tidigare i år fick möjlighet att efter godkänd ansökan anställa ST läkare genomfördes även en förändring gällande finansieringen av ST. Vårdcentralerna är fria att sätta löner på den eller de ST-läkare de anställer. Från mars 2016 delas däremot finansieringsansvaret mellan den vårdcentral där ST-läkaren är anställd och ST enheten inom LLK. Under tjänstgöring på vårdcentral utgår ett utbildningsbidrag från ST enheten till vårdcentralen på (2016 års kostnadsläge) medan vårdcentralen får betala resterande del av lönekostnaden. Under sidotjänstgöring betalar ST enheten inom LLK hela lönekostnaden. På samma sätt betalar ST enheten samtliga kostnader för de obligatoriska kurser som ingår i ST utbildningen. Enligt beräkning som gjordes för något år sedan inom HR- avdelningen på LLK är behovet av nya specialister i allmänmedicin betydligt högre än det antal ST- läkare som anställts under senare år. Det förväntade behovet under den närmaste 10-års perioden är cirka 20 nya allmänläkare per år. Detta antal kommer att behövas för att klara ökad efterfrågan pga förväntad befolkningstillväxt, kända pensionsavgångar samt för att kunna ersätta hyrläkare med egna anställda. För att klarar detta behov av färdiga allmänläkare bedöms behovet av ST-läkare vara per år där skillnaden utgörs av ST-läkare som byter specialitet under pågående ST och därmed inte fullföljer utbildningen till allmänläkare. Förväntat behov ska ställas mot att det under senare år endast anställts 8-12 ST-läkare per år. Det låga antalet ST-läkare beror dels på att det varit svårt att hitta intresserade sökande eftersom intresset för specialiteten allmänmedicin varit lågt bland nylegitimerade läkare, men även på att rekryteringsprocess och erbjudande inte varit optimalt. De förändringar gällande anställning och finansieringsmodell som genomfördes tidigare i år skedde därför till stor del för att underlätta rekrytering av fler ST- läkare. Under den korta tid som gått sedan detta beslut trädde i kraft har cirka 25 nya ST läkare anställts vilket i bästa fall kan tyda på att det förändrade anställningsförfarandet gett avsedd effekt. En betydande utmaning för ST i allmänmedicin är den relativa bristen på platser för sidotjänstgöring. Det gäller dels kapacitetsbrist på de båda sjukhusen men även i den öppna specialistvården. Inom sjukhusen är trängsel beroende på många olika utbildningsprogram det mest påtagliga problemet medan svårigheterna inom framförallt den privat drivna specialistvården är brist på lokaler. Denna kapacitetsbrist kan i värsta fall innebära att tjänstgöringstiden förlängs fram till alla lärandemål är uppfyllda vilket naturligtvis är synnerligen olyckligt. Detta hot blir än mer tydligt i takt med att antalet ST- läkare i allmänmedicin ökar. Lösningar som leder till kapacitetsökning för sidotjänstgöring är absolut nödvändiga för att kunna uppnå tillräcklig utbildningsvolym i allmänmedicin. ST - Akademiska sjukhuset För närvarande genomgår knappt 300 läkare ST inom Akademiska sjukhuset. Med en utbildningstid på minst 5 år innebär det att nya ST-läkare anställts per år under den senaste fem års perioden. Samtliga med en tills vidare anställning inom landstinget. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

27 11(19) Sjukhuset antog mars 2012 nya sjukhusövergripande riktlinjer för läkares ST (Direktörsbeslut AS , AS ) vilka utgör en lokal komplettering av socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:17). För närvarande pågår revision av dessa riktlinjer för att bland annat harmonisera med det regelverk som antogs 2015 (SOSFS 2015:8). Sjukhuset tillämpar ett mycket decentraliserat system för ST. Det medför att alla beslut rörande utlysning och tillsättning av ST tjänster tas av respektive verksamhetschef. Den sjukhuscentrala nivån har endast begränsat ansvar för genomförande av vissa kurser samt ansvar för upprätthållande av aktuella dokument och övergripande kompetens vad avser regelverk. ST som utbildningstjänst är dåligt synliggjort i sjukhusets administrativa system. Till exempel är ST endast bristfälligt synliggjort i sjukhusets ekonomiska system liksom i de personaladministrativa systemen. En ansvarsfördelning där de allra flesta beslut rörande ST tas inom respektive verksamhetsområde har många fördelar. Men samtidigt innebär denna ansvarsfördelning begränsningar sett ur ett sjukhusövergripande perspektiv. För att möjliggöra en tydligare sjukhusövergripande inverkan på ST utbildningen har man på flera håll i landet helt eller delvis centraliserat många av de beslut som rör ST. Det kan till exempel röra sig om antal ST tjänster, inom vilka specialiteter som utlysning ska ske, centralisering av lönemedel för sidotjänstgöring. Inom AS pågår ett arbete där målet är att från och med 2017 centralisera hanteringen av all ekonomi som rör sidotjänstgöring både för sjukhusets egna ST-läkare och för ST-läkare från andra sjukhus. Genom denna förändring är förhoppningen att kunna reducera den friktion som alltför ofta uppstår mellan sändande och mottagande klinik vid sidotjänstgöring. För att kunna stödja mindre, men för sjukhuset ofta mycket viktiga specialiteter, är avsikten att från sjukhuscentralt håll kunna tilldela medel för att säkerställa rekrytering av STläkare för att motsvara förväntat behov. ST - Lasarettet i Enköping Lasarettet har egen ST inom två specialiteter, invärtesmedicin och akut sjukvård. Dessutom genomgår varje år ett antal ST läkare från Akademiska sjukhuset och primärvården en del av sin sidotjänstgöring inom lasarettet. Totalt 7 ST-läkare är för närvarande anställda inom LE varav 4 i akut sjukvård och 3 inom invärtesmedicin. För ST i invärtesmedicin finns uppenbara utmaningar. Det handlar om svårigheter att rekrytera, svårigheter att kunna erbjuda en bra utbildningsmiljö samt svårigheter att kunna erbjuda tjänster som specialist efter genomgången ST. Svårigheterna med rekrytering leder ofta till speciallösningar gällande tjänstgöring som inte är till lasarettets fördel. I de flesta fall är enbart en mycket begränsad del av tjänstgöringen förlagd till LE trots att lasarettet står för lönekostnaderna under hela ST tiden. ST i akut sjukvård infördes inom lasarettet under 2015 i samband med att socialstyrelsen genom det nya regelverket förändrade akutsjukvård till att bli en basspecialitet. Den relativt begränsade tid som förflutit sedan denna specialitet infördes 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

28 12(19) på lasarettet innebär att det inte är möjligt att dra några långtgående slutsatser av utfallet. Det kan dock konstateras att även för denna inriktning innebär det betydande utmaningar att bedriva egen ST inom lasarettet. Det relativt sett begränsade patientunderlaget och det spektrum av patienter som söker akut på lasarettet utgör en betydande utmaning mot möjligheterna att genomföra ST i akut sjukvård. Tjänstgöring på lasarettet måste därför kompletteras med betydande andel tjänstgöring på större akutsjukhus. Förslag till framtida AT och ST inom landstinget Dimensionering AT Öka antalet AT-block inom landstinget från 30 till 40 per år. De 40 blocken fördelas på 30 kliniska block, 8 forskar block, 2 pedagogiska block Kliniska blockens längd 20 månader. Forskarblocken får ett tillägg på 12 månader för forskning medan pedagogiska block får ett tillägg på 6 månader för pedagogiskt arbete inom KTC. Inom hela landet utlystes innevarande år totalt 1080 AT block. Av dessa 30 inom landstinget fördelat på 18 inom AS och 12 inom LE. Vid jämförelse med andra landsting/regioner, samt ställt i relation till patientunderlaget, är antalet AT block inom landstinget lågt. För LE är AT block per år relativt rimligt med tanke på lasarettets storlek även om andra likartade sjukhus har betydligt fler AT-läkare. Men för AS är nuvarande nivå med 18 block per år lågt. Även vid jämförelse med andra universitetssjukhus är detta antal lågt. Av flera skäl finns anledning att öka antalet inom Akademiska sjukhuset. Ur ett kompetensförsörjningsperspektiv bör antalet öka. Det förväntade behovet av ST-läkare inom landstinget under de närmaste åren är per år för att kunna utbilda tillräckligt många specialistkompetenta läkare. Med nuvarande antal AT läkare inom landstinget måste läkare rekryteras från andra landsting efter genomgången AT för att klara landstingets behov av ST-läkare. Landstinget bör i ett första skede öka antalet AT block från nuvarande 30 per år till 40 per år. Med en sådan utökning uppnås en större bas för rekrytering till. Det finns naturligtvis ett kapacitetstak när det gäller utbildningsplatser eftersom många olika studentkategorier och läkare under utbildning ska nyttja den tillgängliga kliniska miljön för sin utbildning. Men en ökning från 30 till 40 AT-läkare per år inom landstinget ligger helt inom vad som bedöms genomförbart. Den omnämnda negativa rankingen av AT inom landstinget beror inte på trängsel bland AT-läkarna, snarare tvärtom. En av de förändringar som genomfördes inom AS efter 2010 var ökning av antalet AT-läkare. Därigenom uppnåddes en kritisk massa som var helt nödvändig för att utbildningen skulle kunna reformeras och förbättras. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

29 13(19) ST allmänmedicin Mindre ökning av antalet ST läkare i allmänmedicin från 20 till 24 per år för att klara målet 20 nya allmänläkare per år. Tidigare i år genomfördes relativt omfattande förändringar vad avser anställning och finansiering av ST i allmänmedicin. ST-läkare anställs efter denna förändring av vårdcentralen istället för som tidigare på landstingets ledningskontor. Kostnaden för ST delas i och med ändrad finansieringsmodell mellan landstinget och vårdcentralen. Under tjänstgöring på vårdcentral utgår utbildningsbidrag från landstinget till vårdcentralen motsvarande 60-70% av lönekostnaden. Under sidotjänstgöring betalas hela lönekostnaden från landstinget. Samtliga kurskostnader betalas också via landstinget. Förändringarna genomfördes för att kunna öka antalet ST-läkare via mer effektiv rekryteringsprocess samt delat ekonomiskt ansvar. Det tidigare systemet för rekrytering och finansiering bedömdes utgöra begränsande faktorer som åtminstone till en del kunde förklara det begränsade antalet nyanställningar av ST i allmänmedicin under senare år. Enligt en utredning inom HR avdelningen på landstingets lednings kontor är det förväntade behovet av nya specialister inom allmänmedicin cirka 20 per år fram till år Detta tillskott bedöms nödvändigt för att kompensera för kända pensionsavgångar och för att ersätta hyrläkare med fast anställda. I förväntat behov av nya specialister har även inkluderats effekter av de demografiska förändringar som förväntas under det närmaste decenniet, inkluderande den prognosticerade befolkningsökningen inom landstinget. När det förväntade behovet av allmänläkare ställs mot att landstinget under den senaste fem års perioden rekryterat endast 8-12 ST läkare i allmänmedicin per år blir det uppenbart att antalet ST tjänster varit alltför lågt för att kunna möta förväntat behov av specialister inom allmänmedicin. ST övriga specialiteter Utifrån befintligt underlag kan behovet av ST-läkare för att möta framtida behov av specialister inom andra specialiteter än allmänmedicin inte beräknas på ett helt trovärdigt sätt. Men en ungefärlig uppskattning blir ett totalt behov på nya STläkare per år. Inom nästan samtliga specialiteter utom allmänmedicin saknas tyvärr ett statistiskt underlag som är tillräckligt väl underbyggt för att kunna utgöra grund för framtida dimensionering. Detta är en olycklig brist som hämmar en stringent planering av kompetensförsörjningen uppdelad per specialitet i ett längre tidsperspektiv. I rapporten Framtidens specialiseringstjänstgöring (ST) för läkare inom Akademiska sjukhuset från 2013 (AS ) betonades bland annat betydelsen av egen ST för den framtida kompetensförsörjningen av specialister. Detta som ett svar på argumentet att ett väl fungerande universitetssjukhus istället skulle fokusera på att rekrytera färdiga specialister från andra sjukhus. Inom några universitetssjukhus har försök genomförts med minskat antal ST som istället skulle kompenseras med rekrytering av färdiga 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

30 14(19) specialister. I samtliga fall har dessa försök havererat och lett till betydande negativa och långvariga återverkningar när det gäller kompetensförsörjning av specialister. I samma rapport pekade ett stort antal verksamhetschefer ut betydelsen av egna STläkare som utbildas från grunden och som därför snabbt kommer in i verksamheten och blir effektiva och kunniga medarbetare. När det gäller tiden efter ST är erfarenheten att ST-läkare stannar inom landstinget efter att de erhållit specialistkompetens. Den låga mobiliteten i detta skede är väl känt och dokumenterat även inom andra landsting och via läkarförbundets tillgängliga statistik. Väl genomförd ST utbildning är därför det i särklass mest effektiva sättet att långsiktigt och stabilt lösa behovet av specialistläkare. ST-läkare fyller även under sin specialiseringstjänstgöring en mycket viktig roll inom läkarkollektivet. Dessutom utgör gruppen ST-läkare den viktigaste enskilda gruppen när det gäller rekrytering till forskarutbildning. Denna utbildning som ska leda fram till disputation och doktorsexamen genomförs i regel parallellt med den kliniska utbildningen till specialist. Ett symbiosförhållande som är utomordentligt viktigt för ett landsting med universitetssjukhus. Under den senaste fem till tio års perioden har antalet ST-block inom landstinget (exkl allmänmedicin) legat i intervallet per år. Detta har lett till en situation som på ett övergripande plan medfört tillskott av specialister som legat relativt nära behovet. Men bakom denna övergripande nivå finns en betydande variation. Ingen specialitet uppvisar överskott av specialister men däremot finns brister inom vissa specialiteter. Bristspecialiteter inom landstinget är i de flesta fall samma som i andra delar av landet. Bristerna tillskrivs i första hand brist på sökande snarare än brist på tillgång till STblock. För att kunna skapa ett prognostiskt verktyg som möjliggör dimensionering av antalet ST-block krävs ett statistiskt underlag som för närvarande inte är tillgängligt. I detta underlag räcker det inte med de mest basala uppgifterna som till exempel förväntade pensionsavgångar per år, utan där måste även andra faktorer läggas in för varje specialitet. Dit hör till exempel hur den förändrade specialitetsindelningen som infördes förra året (SOSFS 2015:8) kommer att påverka olika specialiteter. Med stor sannolikhet bör till exempel införandet av akut sjukvård som egen specialitet reducera behovet av specialister inom jourtunga specialiteter som inte längre kommer att behöva bemanna akutmottagningar på samma sätt som tidigare. Organisation AT Samtliga AT-läkare inom landstinget anställs inom Akademiska sjukhuset. Den kliniska tjänstgöringen fördelas mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och primärvården på samma sätt för samtliga med följande fördelning; - 6 månader klinisk tjänstgöring inom somatiska vården på AS. - 3 månader klinisk tjänstgöring inom psykiatri på AS. - 6 månader klinisk tjänstgöring inom LE. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

31 15(19) - 6 månader klinisk tjänstgöring inom primärvården. Ur ett rekryteringsperspektiv som tar sin utgångspunkt i framtida behov av specialister finns starka skäl att öka antalet AT-block inom landstinget. Detta även om AT på sikt kommer att avvecklas, i enlighet med förslag från tidigare utredning (SOU 2013:15), och ersättas med ett pre-st år där samtliga med läkarlegitimation är behöriga att söka. Den erfarenhet som byggs upp inom den organisation som arbetar med AT kan vid eventuellt borttagande av AT enkelt transformeras till hantering av pre-st året. Det sistnämnda kan ur ett utbildningsperspektiv ses som en förändrad AT som till skillnad från nuvarande AT även kommer att inkludera den ökande gruppen av utlandsutbildade läkare. Det finns påtagliga skillnader mellan Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping när det gäller nuvarande utformning och genomförande av AT-utbildning. Den mest påtagliga skillnaden är att AT-läkare inom LE förväntas arbeta förhållandevis självständigt samt på ett påtagligt sätt bidra till vårdproduktionen. Detta är möjligt tack vare att de flesta har lång vikariatstid innan AT som gett förhållandevis god klinisk erfarenhet innan de påbörjat AT. Medan AT-läkare inom AS i de flesta situationer arbetar under tydlig handledning och utan direkt eget vårdansvar. Jourtjänstgöring utgör en påtaglig del av arbetet för AT-läkare inom LE medan det i stort sett inte existerar för AT-läkare inom AS. Det handlar vidare bland annat om skillnader i längden på ATblocken där AS tillämpar minimitiden 18 månader medan LE har 21 månaders total tjänstgöringstid. De läkare som genomgått sin AT-utbildning inom LE stannar ytterst sällan kvar inom landstinget efter fullgjord tjänstgöring. Detta utfall kan ses som ett resultat av att de personer som rekryteras till lasarettet ofta är bosatta i Stockholm. Efter fullgjord tjänstgöring återvänder de till hemorten för ST. För dessa läkare utgör lasarettet en möjlighet till AT-utbildning i närheten av bostadsorten medan lasarettet som arbetsgivare drar fördel av deras erfarenhet för att klara vårdproduktionen. Utbildningsaspekten får däremot underordnad betydelse på samma sätt som att långsiktig rekrytering till landstinget inte uppnås. Inom AS finns tre olika typer av AT-block. Vanliga kliniska AT-block, forskar ATblock och pedagogiska AT-block. Forskar block innehåller förutom den kliniska delen även tid för forskning under ett år medan pedagogiska block förutom den kliniska delen består av tid för pedagogiskt arbete under ett halvt år. Inom LE finns enbart kliniska AT-block. Det finns även en mindre skillnad i finansieringen av primärvårdsplaceringen för de som är anställda inom AS jämfört med inom LE. För AT-läkare anställda inom Akademiska sjukhuset fördelas lönekostnaden så att AS betalar 70% medan ST-enheten på LLK betalar 30% under de sex månaderna i primärvården. För AT-läkare anställda inom lasarettet betalas hela lönekostnaden av LE även under tjänstgöringen inom primärvården. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

32 16(19) Vid den årliga utvärdering som landets AT-läkare gör i form av ranking har ATutbildningen inom LE sedan flera år bedömts som undermålig av berörda AT-läkare. Medan utbildningen inom AS, åtminstone fram till 2016, rankats väldigt högt under senare år. De åtgärder som under senare år vidtagits inom lasarettet i form av bland annat mer riktad utbildning och något minskad klinisk belastning har enligt AT-läkarna än så länge inte medfört några märkbara förbättringar av deras situation. Skillnader mellan förvaltningarna när det gäller utformning av AT-utbildning är i sig inte negativt. Skillnaderna kan till stor del ses som en återspegling av de skillnader som finns mellan AS och LE när det gäller bland annat uppdrag, organisation, storlek och bemanning. Men sett ur ett långsiktigt kompetensförsörjningsperspektiv för landstinget finns skäl att överväga förändringar. En bra AT-utbildning inom hela landstinget som resulterar i att läkare stannar kvar för att efter AT gå vidare till ST bör vara ett eftersträvansvärt mål. En tänkbar förändring skulle vara att samla all AT inom en landstingsgemensam organisation. I ett sådant scenario skulle samtliga AT anställas inom Akademiska sjukhuset. Den sjukhusförlagda delen av AT-utbildningen skulle fördelas mellan tjänstgöring på AS och LE för samtliga AT-läkare. Lasarettet blir därmed en av de enheter där AT-läkare tjänstgör men med anställningen förlagd till Akademiska sjukhuset. Med 40 AT-läkare per år kommer det att innebära betydligt fler AT-läkare inom både AS och LE. Blockens längd skulle vara 20 månader för att ge några månaders extra tid för klinisk tjänstgöring jämfört med minimitiden för AT enligt socialstyrelsens föreskrifter. Blocken skulle inledas med 6 månaders tjänstgöring inom den somatiska vården på AS följt av 3 månaders tjänstgöring i psykiatri inom AS. Under dessa 9 månader ska fokus läggas på strukturerad utbildning där varje AT-läkare tränas i kliniska färdigheter, beslutsfattande mm. Efter denna tid ska varje AT-läkare tjänstgöra 6 månader inom LE. Målet med denna placering är att i högre grad än på AS arbeta självständigt under eget ansvar inkluderande jourtjänstgöring. Med detta förslag kan en progression i den kliniska utbildningen uppnås. Sista delen av AT tjänstgöringen blir liksom tidigare 6 månader inom primärvården. Därmed uppfylls socialstyrelsens krav som anger att denna placering ska genomföras efter avslutad sjukhustjänstgöring. Inom AS kommer förslaget endast att i begränsad omfattning innebära en förändring jämfört med nuvarande situation. Tjänstgöringstiden inom den somatiska vården kommer att minska från 9 till 6 månader för varje AT-läkare. För LE blir förändringen däremot mer påtaglig i och med att den kliniska tjänstgöringstiden förkortas från 12 till 6 månader. Med tanke på att AT-läkare för närvarande förväntas bidra i vårdproduktionen på ett mycket påtagligt sätt inom LE måste detta bortfall kompenseras. Även om antalet AT-läkare ökar ganska kraftigt innebär den kortare tiden för var och en att den kliniska erfarenheten kommer att vara lägre jämfört med det andra halvåret under en ett års placering. För att upprätthålla vårdproduktionen kommer det därför att behövas mer handledningskapacitet jämfört med tidigare. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

33 17(19) ST ST i allmänmedicin Nuvarande organisation där ST-läkare anställs av vårdcentraler efter godkännande av ST-enhet inom landstinget bibehålls. ST-enheten för allmänmedicin föreslås även fortsättningsvis tillhöra landstingets ledningskontor (kommande regionkontor) för att tillförsäkra neutralitet mellan privat och offentligt driven primärvård. Tillgången på platser för sidotjänstgöring för ST-läkare i allmänmedicin utgör en begränsande faktor för att klara ökat antal ST-läkare. På grund av detta måste samtliga tillgängliga platser hos både offentligt och privat driven öppen specialistvård liksom inom både AS och LE kunna nyttjas på ett effektivt sätt. De förändringar gällande anställning samt finansiering av ST i allmänmedicin som nyligen genomfördes behöver under de närmaste åren förfinas och inarbetas hos alla berörda. Målet att rekrytera minst 20 ST läkare i allmänmedicin per år för att motsvara förväntat behov av allmänläkare under det kommande decenniet är väl underbyggt. För att nå detta mål kommer det att krävas ett gott samarbete som involverar en sammanhållande administrativ enhet inom landstinget och samtliga berörda vårdcentraler. Men dessutom kommer det ökade behovet av platser för sidotjänstgöring inom till exempel barnsjukdomar, kvinnosjukdomar, öron-näsa hals sjukdomar samt psykiatri att behöva finna en hållbar lösning. Det ökade antalet ST-läkare får inte lösas genom att kvaliteten på sidotjänstgöringen riskerar att försämras. ST inom Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Samtliga ST-läkare (exkl allmänmedicin) anställs inom Akademiska sjukhuset. Inga ST-läkare har sin anställning inom LE. Inom ett flertal basspecialiteter samt även en del subspecialiteter ingår 6-12 månaders tjänstgöring inom LE för att uppfylla vissa lärandemål. Till lämpliga bas/sub specialiteter med tjänstgöring inom LE kan räknas; Akut sjukvård, Internmedicin, Gastro, Endokrin, Geriatrik, Kirurgi, Gynekologi, Urologi, Ortopedi, Anestesi, Radiologi. Tillgång på specialister som kan fungera som handledare för ST och AT inom LE måste säkerställas. Inom de flesta specialiteter krävs för en bra ST-utbildning att det finns en miljö med gott utbildningsklimat samt en infrastruktur med bra handledare och ett lämpligt patientunderlag. Universitetssjukhus som till exempel AS får en alltmer högspecialiserad profil med minskande andel bassjukvård. Detta innebär att flera av de ingredienser vilka bedöms viktiga för en bra ST-utbildning tunnas ut. Detta gäller inte minst andelen patienter med frekventa sjukdomar och skador vilka har högt utbildningsvärde för läkare under utbildning. Lasarettet i Enköping har en patientmix som lämpar sig mycket väl som del av STutbildning inom flera specialiteter. Inom ett flertal basspecialiteter samt även en del subspecialiteter ingår 6-12 månaders tjänstgöring inom LE för att uppfylla vissa 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

34 18(19) lärandemål. Till lämpliga bas/sub specialiteter med tjänstgöring inom LE kan räknas; Akut sjukvård, Internmedicin, Gastro, Endokrin, Geriatrik, Kirurgi, Gynekologi, Urologi, Ortopedi, Anestesi, Radiologi. Genom att dels öka antalet patienter via ökat uppdrag till LE men även genom att styra till bestämda diagnoser kan möjligheterna till god utbildning inom flera specialiteter ytterligare förstärkas. Däremot omöjliggör sjukhusets begränsade storlek och tillgång till flera specialiteter genomförande av komplett ST-utbildning inom. För att på ett bättre sätt än vad som hittills varit fallet ta tillvara utbildningspotentialen som finns inom LE föreslås att det för ST-läkare anställda inom AS införs tjänstgöring under 6-12 månader inom LE. För ST-läkare inom både kirurgiska och medicinska specialiteter ska denna tid användas till hög klinisk aktivitet under handledning. Inte minst inom öppen vård och dagkirurgi finns betydande möjligheter som för närvarande inte nyttjas i ett utbildningsperspektiv. En förutsättning för att detta ska kunna genomföras är ökad tillgång på specialister inom LE vilka ska kunna fungera som kliniska handledare. Finansiering AT ökning av antalet AT-läkare från 30 till 40 per år innebär en ökad kostnad på cirka 8.7 Mkr per år vid 20 månaders längd på varje block. Ökad lönekostnad Extern utbildning mm Utökad studierektorsorganisation inom både AS och LE +7.3 mkr +0.2 mkr +1.2 mkr ST allmänmedicin. Ökning av antalet ST i allmänmedicin från 20 till 24 per år. Finansieringsmodell enligt beslut tidigare i år i Landstingsstyrelsen. Kostnadsökning vid full utbyggnad efter 5 år cirka 13 Mkr. Ökad lönekostnad vid full utbyggnad efter 5 år Obligatoriska kurser samt Extern utbildning mm Utökad studierektorsorganisation inom LLK +12 mkr +0.6 mkr +0.4 mkr 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

35 19(19) ST specialiteter exklusive allmänmedicin. Befintligt planeringsunderlag inom landstinget tillåter inte beräkning av behovet av framtida ST-tjänster. 1 Enligt 14 förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst två år. 2 3 kap. 5 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

36 Återrapportering Samordning och dimensionering av allmäntjänstgöring (AT) och specialiseringstjänstgöring (ST) för läkare inom landstinget i Uppsala län

37 Vägen till specialistkompetent läkare

38 AT allmäntjänstgöring

39 AT några aktuella siffror 1050 AT block i hela landet 30 AT block inom LUL 18 AS 12 LE Norrlands univ sjukhus 24 Karolinska univ sjuk 48 Sahlgrenska 40 Skånes univ sjukhus 60 Örebro univ sjukhus 20

40 AT förslag framtida samordning och dimensionering

41 ST specialiseringstjänstgöring

42 ST utbildning inom LUL Primärvården Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping

43 ST i primärvård Allmänmedicin Totalt cirka 75 ST läkare Anställda innan mars 2016 Har sin anställning inom LLK Hela lönekostnaden betalas från LLK Anställda efter mars 2016 Har sin anställning på vårdcentralen där de tjänstgör Lönebidrag från LLK ST block fördelas mellan offentliga och privata vårdcentraler

44 ST inom Akademiska sjukhuset Basfakta Knappt 300 ST läkare Varje år anställs cirka 50 Verksamheterna beslutar om utlysning och anställning Finansieras av respektive verksamhet Otydligt i våra administrativa system Sidotjänstgöring från AS, LE, PV och regionen

45 ST inom LE 3 ST block i internmedicin 4 ST block i akut sjukvård

46 ST allmänmedicin förslag framtida samordning och dimensionering

47 FÖRSLAG Dnr LS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Agneta Eklund Tfn E-post Hälso- och sjukvårds och FoUU utskottet Svar på motion om ett helhetsgrepp mot äldres undernäring Förslag till beslut Hälso-, sjukvårds- och FoUU-utskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen med hänvisning till det arbete som bedrivs inom området. Ärendet Lina Nordqvist (L) m.fl. föreslår i en motion att landstinget ska ta fram en landstingsövergripande strategi mot undernäring samt att involvera länets kommuner för ett effektivare, länsövergripande arbete. Matens betydelse för hälsa och livsglädje under alla livets faser kan inte överskattas. Kunskapen om undernäring särskilt hos äldre och sjuka, liksom hur vi kan behandla undernäringstillstånd, har ökat under de senaste decennierna. Rätt mat och näring blir en viktig patientsäkerhetsfråga. På Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping finns omfattande medicinska riktlinjer mot undernäring. En samrådsgrupp, den s.k. Särnärgruppen, arbetar på uppdrag av gruppen Tjänstemän Kommuner och Landsting (TKL) med gemensamma riktlinjer mellan länets kommuner och landstinget för kost och sondmat till äldre. I Särnärgruppen ingår representanter för sjukhus, primärvård och länets kommuner. Vidare finansierar kommunerna och landstinget gemensamt en dietisttjänst med syfte att förbättra näringssituationen för äldre. På uppdrag av TKL kommer Särnärgruppen under hösten att ta fram ytterligare riktlinjer för att motverka undernäring hos äldre. Motionen lyfter ett antal yrkanden på området: - Att ta fram en landstingsövergripande strategi på området. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

48 2 (2) Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har redan idag riktlinjer mot undernäring som tillsammans med kommunerna som arbetas om till gemensamma. - Att involvera länets kommuner i detta för ett effektivare, länsövergripande arbete. Vid sidan av de gemensamma riktlinjer som landstinget och kommunerna samarbetar kring, medfinansieras också en gemensam dietisttjänst i syfte att förbättra näringssituationen för äldre. Svaret har arbetats fram i samråd med särnärgruppen och TKL:s beredningsgrupp.

49

50 Yrkande 49 Svar ang motion om helhetsgrepp mot äldres undernäring. Vi yrkar - Att utskottet beslutar om återremiss för att inhämta primärvårdens perspektiv till beslutsunderlaget. I ett beslutsunderlag som föreslår avslag till införande av en landstingsövergripande handlingsplan mot undernäring saknas primärvårdens perspektiv och svar fullständigt, trots att det är den första linjens vård som först träffar patienterna och som bör ha den främsta rollen i att förebygga och mota äldres undernäring. Var tredje sjukhuspatient är som motionen skriver undernärd, men undernäringen uppkommer oftast långt INNAN människor hamnar på sjukhus. Utan primärvårdens perspektiv kan undernäringen inte motarbetas effektivt. Därmed skapas onödigt lidande och därmed höga kostnader Lena Lundberg (L)

51

52 ST samtliga specialiteter utom allmänmedicin förslag framtida samordning och dimensionering

53 HSFOUU Dnr LS Landstingets ledningskontor Inge Bruce Tfn E-post Landstingsstyrelsens hälso-, sjukvård- och FoUU-utskott Svar angående motion Låt röntgen ta sig till patienterna Förslag till beslut Hälso-, sjukvård- och FoUU-utskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen med motiveringen att röntgenresurserna redan idag är spridda i länet med korta avstånd och snabb handläggning av akuta röntgenundersökningar. Ärendet I en motion av Lina Nordquist (L) föreslås att se över möjligheten att införa mobil röntgen i landstinget. Det har i år presenterats en studie från Skåne som visar på positiva resultat med mobil röntgen. Enligt studien är det billigare med mobil röntgen och patienterna blir mindre förvirrade och oroliga. Det finns idag röntgenavdelningar på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Dessutom finns det filialer i Tierp och Östhammar. Alla röntgenmottagningarna tar emot akuta undersökningar. Det gör att det är korta avstånd och snabb handläggning med akuta röntgenundersökningar på fyra orter i länet. Om en person på ett särskilt boende ramlar och bedöms vara i behov av en akut röntgenundersökning går det relativt fort att beställa ambulans, åka till en röntgenmottagning och göra undersökningen. Personen behöver inte bedömas på akutmottagningen om röntgenundersökningen är normal utan kan åka direkt tillbaka till boendet. Samråd har skett med Akademiska sjukhuset och Hälsa- och habilitering. Akademiska sjukhuset har svarat att en större utredning skulle behöva göras för att mer i detalj bedöma motionen men påpekar samtidigt att det inte finns samma behov av mobil röntgen i Landstinget i Uppsala län som i Region Skåne. Det finns röntgenavdelningar på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping samt Tierp och Östhammar. Det gör att det finns möjlighet till en snabb undersökning nära boendet. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

54 2 (2) Dessutom finns det begränsningar med slätröntgen. Många frågeställningar behöver kompletteras med datortomografi eller magnetkameraundersökning. Hälsa- och habilitering svarar att en fördjupad analys skulle behöva göras för att mer ingående bedöma om den föreslagna lösningen med mobil röntgen skulle ge de fördelar som beskrivs i motionen. Ambitionen att minska sjukhusvården och flytta resurser närmare patienten är god.

55

56 Utskottet för hälso- och sjukvård och FoUU Reservation 52 Svar ang motion om att låta röntgen ta sig till patienterna Vi reserverar oss till förmån för Lena Lundbergs yrkande: - Att utskottet beslutar om återremiss för att möjliggöra de fördjupade analyser Akademiska sjukhuset och Hälsa och habilitering efterfrågar, för att stärka beslutsunderlaget med uppdaterade hälsoekonomiska siffror och för att båda förvaltningars svar ska kunna bifogas beslutsunderlaget. I ett beslutsunderlag som föreslår avslag till införande av mobil röntgen föreligger flera oklarheter. Exempelvis är Akademiska sjukhusets svar daterat INNAN den senaste utredningen publicerades som påvisar hälsoekonomiska fördelar. Det är inte mer än rimligt att sjukhuset får tillgång till aktuella siffror innan de tvingas ta ställning. Ett annat exempel är att remissvaret från Hälsa och habilitering I ett beslutsunderlag som föreslår avslag till införande av mobil röntgen föreligger flera oklarheter. Exempelvis är Akademiska sjukhusets svar daterat INNAN den senaste utredningen publicerades som påvisar hälsoekonomiska fördelar. Det är inte mer än rimligt att sjukhuset får tillgång till aktuella siffror innan de tvingas ta ställning. Ett annat exempel är att remissvaret från Hälsa och habilitering helt fallit bort från handlingarna. Utan detta svar är det svårt att bedöma och ta ställning till beslutsförslaget. Ett tredje exempel på oklarheter är att både Hälsa och habilitering och Akademiska sjukhuset tydligt uttalar ett behov av en fördjupad utredning. Akademiska sjukhuset anger dessutom att de svarar under tidsbrist och endast fått en vecka på sig att svara, vilket är helt oacceptabelt. Ett klart problem med beslutsunderlaget är att det utgår från att avstånd till röntgen är en avgörande faktor vid införande av mobil röntgen. Så är inte fallet. Den stora skillnaden mellan mobil och fast röntgen är inte resornas längd, utan st faktum att en resa i sig ökar risken för delirium. Risken för allvarlig förvirring ökar om man överhuvudtaget flyttar en äldre, skör patient eller placerar henne i en okänd miljö. Hur långt patientens körs är av underordnad betydelse. Detta framgår mycket tydligt av den senaste hälsoekonomiska analys forskare genomfört vid Region Skåne Christina Nygård (M) Lena Lundberg (L) Annika Krispinsson (C) Anna-Karin Klomp (KD)

57 Reservation docx Sidan 3 av 3

58 Politisk viljeinriktning för vård vid astma och KOL i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion baserad på Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2015 Antagen av Samverkansnämnden

59 Inledning Den politiska viljeinriktningen är ett för sjukvårdsregionen förtydligande av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL och utgör Samverkansnämndens rekommendation till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer likvärdig vård inom sjukvårdsregionen och till att vara ytterligare stöd i styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationerna i budgetoch planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen beskriver också de områden inom utvecklingen av vård vid astma och KOL som Samverkansnämnden bedömer lämpar sig för ett regionalt samspel. Den riktar sig även till berörda specialitetsråd inom allmänmedicin, internmedicin samt barnsjukvård. Samverkansnämndens rekommendationer till landstingen De brister som riktlinjernas rekommendationer adresserar, och de ojämlika resultat praxisstudierna för astma och KOL, pekar på kan till stor del hänföras till brister i implementering och styrning och ledning. Idag finns en gemensam struktur för kunskapsstyrning. Därmed finns ett forum för spridning av arbetssätt som man vet är effektiva och nödvändiga att tillämpa för att nå bättre resultat och för att minska den omotiverade variationen. Uppsala-örebro sjukvårdsregion är värd för det nationella programrådet för astma och KOL. Deras uppdrag är att stödja huvudmännen med kunskap genom att bl.a. utarbeta nationella vårdprogram, standardisera vårdplaner samt att identifiera oönskade variationer i vårdpraxis. Rådets insatsområden riktar sig till att minska de variationer som finns i regionen och följer de rekommendationer som är högt prioriterade i socialstyrelsens riktlinjer. Bland annat utvecklas behandlingsplaner med stöd av E-hälsa och integrering i journalsystem. Mot den bakgrunden pekar Samverkansnämnden på vikten av att den struktur för kunskapsstyrning som byggts upp får det stöd och de resurser som behövs för att dess uppdrag ska kunna utföras. Samverkansnämnden rekommenderar landstingen att Anta de nationella riktlinjerna för vård vid Astma och KOL Fastställa och använda de av Socialstyrelsen rekommenderade målnivåerna som utgångspunkt i arbetet med uppföljningen av riktlinjerna Säkerställa utbildning och fortbildning för flera professioner vad gäller astma och KOL-specialisering Säkerställa samordnade kliniska processer för astma och KOL Ökat erbjudande samt utnyttjande av rökslutarstöd med diplomerade rökavvänjare. 2 (9)

60 Samverkansnämnden ger regionala utvecklingsgruppen i uppdrag att att följa upp givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen Samverkansnämnden ger kunskapsstyrningsgruppen i uppdrag att säkerställa ett gott regionalt stöd för implementering av riktlinjerna för astma och KOL. Att i övrigt samverka och stödja det nationella programrådet och att särskilt stödja implementering av det nationella vårdprogrammet och kommande rekommendationer kring behandlingsplaner med stöd av Ehälsomyndigheten och strukturerad vårddokumentation Socialstyrelsens centrala rekommendationer Svensk astma- och KOL-vård visar i de flesta fall positiva resultat och trenderna tyder på stadig förbättring, både för hälso- och sjukvårdens processer och för dess resultat. Resultaten är sämre inom vissa områden där hälso- och sjukvården och patienten behöver ha en mer fördjupad frekvent och varaktig kontakt. Dessutom visar resultaten på otillräckliga insatser från hälso- och sjukvården för att stimulera patienterna till ökad fysisk aktivitet och rökstopp. Det finns även betydande skillnader mellan landstingens astma och KOL-vård. Socialstyrelsen har publicerat centrala rekommendationer inom vilka det finns stora praxisskillnader och där det finns tydliga förbättringsområden. De centrala rekommendationerna behandlar följande områden: Diagnostik vid misstänkt astma Diagnostik vid misstänkt KOL Interprofessionell samverkan vid astma och KOL Rökstopp vid astma och KOL Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutrition vid KOL Utbildning och egenvård vid astma eller KOL Symtombedömning vid astma eller KOL Återbesök vid astma eller KOL 3 (9)

61 Sjukvårdsregionens nuläge relaterat till Socialstyrelsens riktlinjer/rekommendationer Mellan och inom landstingen i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion finns alltför stora omotiverade variationer i vårdpraxis och resultat i förhållande till vad Socialstyrelsen rekommenderar och vad regionens gapanalys visar. Det finns verksamheter som i stort sett redan helt följer rekommendationerna och verksamheter som inte alls gör det och även där påpekas att de stora variationerna mellan enheter i sig är ett problem som bör adresseras. Det viktiga är att tydliggöra och åtgärda variationerna vid implementering av riktlinjerna och målnivåerna. Behovet av att kunna mäta hälso- och sjukvårdens insatser och åtgärder genom ökad registrering i Luftvägsregistret är av största vikt för att uppnå en jämlik och god vård för sjukvårdsregionens patienter. Andelen av patienter som fått en skriftlig behandlingsplan har i Uppsala-Örebro regionen enligt praxisstudien minskat sedan 2005 och patienter som fortfarande behöver akutbesök är vanligt. Det finns inom regionen god tillgång till utrustning vid KOL-vård både på sjukhus och primärvård, däremot brister i utnyttjande av denna utrustning och övrigt omhändertagande av patienter med KOL. Den främsta orsaken till utveckling och fortsatt försämring av KOL är tobaksrökning. Behandling av tobaksberoende är därför den viktigaste åtgärden vid behandling av KOL. Rökstopp är också den enda behandling som visat sig påverka långtidsförloppet. De flesta vårdcentralerna i regionen kan erbjuda rökavvänjningsstöd på den egna mottagningen. Ungefär 40 % av vårdcentralerna erbjuder rökavväjning i grupp medan resten arbetar enbart individuellt. Tiden som avsätts för rökavvänjning varierar mycket mellan landstingen. Jämfört med 2005 har andelen vårdcentraler som erbjuder rökavvänjning ökat kraftigt men fortfarande finns stora brister vad gäller tillgång och utnyttjande av rökslutarstöd, fysisk träning och rehabilitering. De av Socialstyrelsen rekommenderade målnivåerna/indikatorerna borde vara hjälp i det arbetet. Det finns ett behov av förbättrad samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård. För att kunna mäta föreslagna indikatorer på ett tillfredställande sätt krävs dels en bättre journalstruktur och dels att säkra data automatiskt kan extraheras från nuvarande journalsystem och administrativa system. Ett prioriterat område och ett arbete som pågår 2016 inom nationella programrådet är arbete med strukturerad vårddokumentation. Målet är att erbjuda behandlingsplaner med stöd av E-Hälsa och integrering av behandlingsplaner i journalsystemen som leder till ändamålsenlig behandling i samverkan med patienten och som stärker dennes resurser. 4 (9)

62 Struktur på nationell, regional och lokal nivå för kunskapsstyrning inom astma- och KOL-området Ett nationellt programråd för astma och KOL finns och på sjukvårdsregional nivå är ett programråd för Astma och KOL under uppbyggnad. Programrådet ska genom samverkan mellan de sju landstingen och med den nationella nivån arbeta för en jämlik och kunskapsbaserad hälso- och sjukvård inom astma och KOL-området. Rådet ska bland annat ha i uppdrag att följa kvalitetsdata för samtliga landsting och identifiera oönskade och omotiverade variationer mellan och inom landstingen i sjukvårdsregionen. Resultaten från uppföljningar och utvärderingar ska återkopplas och förslag till förbättringsområden ska lämnas. Lokala astma och KOL-råd är under uppbyggnad i alla landsting i sjukvårdsregionen och det regionala programrådet ska bemannas med ordförandena från respektive landstings astma och KOL-råd, vilka har motsvarande uppgifter som det regionala rådet men på landstingsnivå. Här finns en struktur som har goda förutsättningar att vara ett verktyg och det stöd som ledning och verksamheter kan använda för att få ökad tillämpning av bästa tillgängliga kunskap inom området och som kan reducera och eliminera den omotiverade variationen i praxis och utfall i indikatorer. Nyckelfaktorerna till framgång som finns beskrivna av det nationella programrådet för astma och KOL är: diagnostik och differentialdiagnostik ökad användning av frågeformuläret ACT och CAT behandlingsplan och patientutbildning Interprofessionell samverkan. Överväganden kring organisation och ekonomiska konsekvenser Den regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer har låtit göra en första hälsoekonomisk genomgång av de centrala rekommendationerna. Detta är ett arbete som bör utvecklas för kommande politiska viljeinriktningar för att visa på vilka rekommenderade åtgärder som är kostnadseffektiva. Åtgärder där det finns viss eller god evidens för att de är kostnadseffektiva det vill säga har låg eller måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår bör i ett hälsoekonomiskt perspektiv prioriteras: Det finns god evidens för att rökstopp för KOL-patienter innebär förbättrad hälsa till lägre nettokostnad vilket innebär låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med inget rökstopp. Förhållandet är så starkt att det är rimligt att initiera nya kombinationer av metoder för att nå rökstopp. Det finns god evidens för att tilläggsbehandling med långverkande beta-2- stimulerare kan ske till en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med enbart inhalationssteroid vid astma hos vuxna som behandlas med inhalationssteroid men med otillräcklig effekt. 5 (9)

63 Det finns viss evidens för att vård av KOL-patienter som ges i samverkan i interprofessionella team jämfört med sedvanlig vård av enskilda vårdgivare har en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig vård. Det är dock viktigt att notera att det kan finnas åtgärder som har ännu bättre kostnadseffektivitet men som i dagsläget saknar tillräckligt bra hälsoekonomiska analyser. De områden som rekommenderas till forskning och utveckling saknar hälsoekonomisk evidens. Kortsiktiga kostnadsökningar ökad frekvens återbesök utökad interprofessionell samverkan ökad frekvens av astmautredningar av barn mer stöd till träning och nutritionsbehandling vid KOL. På längre sikt stora kostnadsbesparingar fler personer med astma eller KOL upptäcks och behandlas i en tidigare fas av sjukdomen ökad sjukdomskontroll och färre exacerbationer ger färre akutbesök och sjukhusinläggningar rökstopp interprofessionell samverkan bättre uppföljning genom återbesök minskning av onödig kombinationsbehandling vid astma 6 (9)

64 Uppföljning Givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen till sjukvårdsregionala råd följs upp av Den regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer cirka två år efter att viljeinriktningen antagits. De flesta indikatorer inom de nationella riktlinjerna för vård vid astma och KOL är idag möjliga att mäta med hjälp av befintliga datakällor. I den nationella riktlinjen är indikatorerna fördelade på astma hos vuxna (15 indikatorer), astma hos barn och ungdomar (19 indikatorer) och KOL (18 indikatorer). Det finns även 8 övergripande indikatorer som speglar resultatmått som dödlighet, återinläggning samt registreringsgrad i kvalitetsregister. Mål för indikatorerna Astma hos vuxna Spirometri vid astma ( 95 procent) Bedömning av hälsostatus med strukturerat frågeformulär ACT vid astma ( 95 procent) Rökavvänjning vid astma ( 95 procent) Patientutbildning vid astma ( 80 procent). Astma hos barn och ungdomar Spirometri vid astma ( 95 procent) Bedömning av hälsostatus med strukturerat frågeformulär ACT vid astma ( 95 procent) Ungdomar med astma som fått frågan om rökning ( 97 procent) Längdmätning vid astma med inhalationssteroider ( 95 procent) Patientutbildning vid astma ( 80 procent). KOL Mätning av FEV1/FVC efter bronkdilatation vid diagnostik av KOL ( 95 procent) Bedömning av hälsostatus med strukturerat frågeformulär CAT vid KOL ( 95 procent) Rökavvänjning vid KOL ( 95 procent) Non-invasiv ventilation för respiratorisk acidos vid exacerbation av KOL ( 80 procent) Patientutbildning vid KOL ( 80 procent). 7 (9)

65 Det regionala arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer Samverkansnämnden har inrättat en sjukvårdsregional utvecklingsgrupp för handläggning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Bilden nedan beskriver arbetsprocessen för hur Socialstyrelsens nationella riktlinjer koordineras inom sjukvårdsregionen. Gapanalys Redan under arbetet med att ge synpunkter på remissversionen av en ny eller uppdaterad nationell riktlinje (NR) utförs en jämförelse mellan rekommendationerna i riktlinjen och nuvarande praxis (gapanalys) i varje landsting/region. Denna arbetsgång används även i vissa fall vid nationella utvärderingar. Utvecklingsgruppens medlemmar informerar och för en dialog med berörda verksamheter, patientföreningar samt kommuner. Resultaten sammanvägs i en regional gapanalys. Kunskapsseminarium Regionens utvecklingsgrupp arrangerar tillsammans med Socialstyrelsen ett kunskapsseminarium med syfte att samla och diskutera landstingens synpunkter om förslaget till NR, förväntade konsekvenser av detta och behov av förändringsarbete. 8 (9)

66 Yttrande från regionen De samlade synpunkterna lämnas via Samverkansnämnden (SVN) till Socialstyrelsen. Politisk viljeinriktning (PVI) När remissversionen av NR publicerats utformar utvecklingsgruppen en politisk viljeinriktning som SVN tar beslut om. Landstingen/regionen tar sedan egna beslut med utgångspunkt från Samverkansnämndens rekommendationer. Uppföljning Uppföljning av regionens politiska viljeinriktningar rapporteras till Samverkansnämnden året efter genomförandeåret. Mer information 9 (9)

67 Dnr LS Smittskyddsenheten Helena Palmgren Tfn E-post Socialdepartementet Yttrande över förslag om riskgruppsvaccinationer som särskilt vaccinationsprogram Sammanfattande överväganden Landstinget i Uppsala instämmer i Folkhälsomyndighetens förslag om att influensavaccination bör införas som ett särskilt nationellt vaccinationsprogram för de riskgrupper som idag rekommenderas influensavaccination. Vi tror att influensavaccination som särskilt vaccinationsprogram skulle öka vaccinationstäckningen i riskgrupperna och därmed minska antalet allvarliga influensafall och dödligheten i influensa. Vi tror också att konsekvenserna av förslaget blir minskade kostnader för sjukvård inklusive behandling med antivirala läkemedel och intensivvård för denna sjukdom. Landstinget i Uppsala län instämmer med Folkhälsomyndighetens förslag om att personer med vissa diagnoser och tillstånd, som ökar risken för allvarlig pneumokocksjukdom, ska omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocksjukdom. På samma sätt som för influensa tror landstinget att ett genomförande av förslaget kommer att öka vaccinationstäckningen mot pneumokocker i dessa riskgrupper. Det kommer att innebära minskat lidande och minskad dödlighet i sjukdomen samt minskade sjukvårdskostnader. Landstinget i Uppsala län instämmer med Folkhälsomyndighetens förslag om att vaccination mot tuberkulos bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. De som bör omfattas av ett sådant program är barn under 18 år med familjeursprung i ett land med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos. Konsekvenserna av förslaget tror landstinget blir förbättrad vaccinationstäckning för tuberkulos i en av de grupper i Sverige som har störst behov av skydd mot sjukdomen och för vilken tuberkulosvaccinet har bäst effekt. Landstinget i Uppsala län instämmer med Folkhälsomyndighetens förslag att personer som injicerar droger och män som har sex med män omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B. Detta förslag innebär att man kan minska sjukdomsbördan och sjukvårdsbehovet i dessa två grupper som har högre risk att drabbas av både akut och kronisk hepatit B. Förslaget är avhängigt regeringens beslut om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram mot hepatit B till barn ska införas, vilket förordats av Socialstyrelsen tidigare. Om vaccination mot hepatit B införs i det Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

68 2 (2) nationella barnvaccinationsprogrammet kommer behovet av hepatit B vaccination av dessa två riskgrupper minska över tid. Landstinget i Uppsala län vill särskilt betona vikten med Folkhälsomyndighetens förslag för att: Öka jämlikheten i vården genom att göra ovanstående vaccinationer gratis i hela Sverige för de riskgrupper för respektive vaccin som omfattas av förslagen. I dagsläget är vaccination av dessa grupper avhängigt av varje landstings enskilda beslut och olika regler och kostnader gäller för både influensavaccination, pneumokockvaccination, tuberkulosvaccination av barn och hepatit B vaccination av riskgrupper i de olika landstingen. Förbättra möjligheterna till övervakning och uppföljning av effekten av varje vaccin. Genom att influensa- pneumokock- tuberkulos- och hepatit B vaccination för vissa riskgrupper ingår i ett särskilt nationellt vaccinationsprogram kommer varje vaccination registreras i det nationella vaccinationsregistret. Det innebär också möjlighet till bättre tillgång till vaccinationsdata för den enskilde patienten och för sjukvården. För Landstinget i Uppsala län Börje Wennberg Landstingsstyrelsens ordförande Staffan Isling Landstingsdirektör

69 Cancerrådet i Uppsala Genomförandeplan för Cancerplan (utvecklingsplan för Uppsala Örebro) Denna handlingsplan utgår från den plan som Uppsalas Cancerråd tog fram under 2015 för hur aktiviteterna i Cancerplan skulle genomföras. Författare: Bengt Sandén, Gustav Ullenhag, Claes Juhlin, Hans Hägglund, Irina Alafuzoff, Adel Shalabi, Morten Kildal, Marianne Reggie, Fatane Salehi, Maria Aslani, Lotten Blomqvist och Jonas Lostelius.

70 Innehåll Bakgrund Cancersjuklighet... 4 Bakgrund Beslut och Förutsättningar... 4 Tema cancer... 5 Genomförande Patienternas ställning... 7 Patientlagen Podcast om cancer... 7 Värdebaserad vård... 7 Införande av kontaktsjuksköterskor... 7 Cancerrehabilitering... 9 Palliativ vård Synpunkter från patienter och anhöriga Vårdens struktur Kompetensförsörjning Regionala utbildnings- och kompetensförsörjningsrådets (RUR) Kompetensförsörjning Patologen Modul 1 Kompetensutveckling specialistläkargruppen Modul 2 Rekrytering av ST-läkare till regionen Modul 3 Utbildning av och kompetensöverföring till andra yrkeskategorier Modul 4 - Utlandsrekrytering Modul 5 - Nya arbetssätt och digital patologi Övrigt Kompetensförsörjning Bild- och funktionsmedicin Kompetensutveckling Resursanalys och åtgärdsplan Digitala bildsystem och bilddiagnostiska arbetssätt Kompetensförsörjning, bild- och funktionsmedicin/medicinsk Radiologi Forskningssamordning KFUE (Kliniska forsknings- och utvecklingsenheten, sektionen för onkologi, Verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar)

71 Registrering i kvalitetsregister (INCA) Insamling biobankning av blod och vävnadsmaterial Forskningsaktivitet Prevention och tidig diagnostik Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Tidig upptäckt Screening Standardiserat vårdförlopp Utmaningar Sammanfattning

72 Bakgrund Cancersjuklighet Antalet individer som insjuknar i en cancersjukdom ökar från år till år, såväl i regionen som i Sverige. Enligt Cancerfondens årsrapport 2016 beräknas antalet som får cancer uppgå till över personer år Detta kan till största del förklaras av befolkningstillväxten och av att vi lever allt längre. Cancer drabbar framför allt äldre individer och ju äldre vi blir desto större är risken att insjukna. Dessutom medför de förbättrade behandlingsmöjligheterna för patienter med spridd cancer att prevalensen kommer att öka ännu mer än incidensen. År 2014 registrerades (Socialstyrelsens statistikdatabas) nya fall av invasiv cancer i Cancerregistret hos individer i Uppsala-Örebroregionen, ungefär lika många män som kvinnor. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män. Hos kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen. De preventiva insatser som görs på samhälls- och individnivå ger inte effekt de närmaste decennierna. Ökad kunskap, bättre behandling och ökade möjligheter att upptäcka cancer i ett tidigt skede gör att allt fler som får en cancerdiagnos överlever. Detta är ytterligare en faktor som måste beaktas när beslut tas kring vårdens organisation och resurssättning. Den primära behandlingen vid många cancerformer är kirurgi, vilken kan kompletteras med t ex strålbehandling och/eller cytostatikabehandling. De senaste åren har många nya läkemedel tillkommit, och många fler är under klinisk prövning. Vissa av läkemedlen har medfört en dramatisk förbättring av prognosen för patienterna. Utvecklingen med nya dyrare, men effektivare, läkemedel kommer troligen att fortsätta. Detta gör att sjukvården löpande behöver göra nya prioriteringar i takt med att läkemedelskostnaderna ökar. Som beskrivits ovan ger förbättrad diagnostik och behandling mycket positiva resultat. Utvecklingen förutsätter också en omställning i vårdens och samhällets möjligheter att stötta i rehabilitering och hantering av en ibland kronisk sjukdomssituation. Bakgrund Beslut och Förutsättningar Landstingsstyrelsen beslutade, i april 2016 att för sin del anta Cancerplan I januari 2015 träffades en överenskommelse mellan staten och SKL om kortare väntetider i cancervården. Regeringen har avsatt 2 miljarder under 4 år ( ) för extra satsningar inom cancerområdet. Den innebär bland annat att alla landsting ska besluta om att inrätta standardiserade vårdförlopp och att landstingen tillsammans med RCC ska ta fram en handlingsplan för hur ett system med standardiserade vårdförlopp ska införas. Regeringens intentioner att ytterligare förbättra cancervården påverkar också arbetet med nivåstrukturering både på nationell och regional nivå. Att korta ledtider och skapa standardiserade arbetssätt över hela regionen för cancervården är ett omfattande arbete som kommer att kräva mycket resurser både av landstingen och från RCC. Det finns höga förväntningar på att de avsatta två miljarderna mycket snabbt ska driva på utvecklingen mot en förbättrad och mer standardiserad vård inom cancervården. RCC är samverkansnämndens förlängda arm i frågor som rör cancervårdens utveckling. RCC verkar som en kunskapsorganisation som bland annat initierar, samordnar, finansierar och sköter samverkan kring projekt och arbetsgrupper. Vårdprocessarbetet och arbetet med att initiera 4

73 nivåstruktureringen drivs av RCC i samarbete med professionen. Arbetet med att förverkliga cancerstrategin ska ske i och styras av de enskilda landstingen. De lokala cancerråden i varje landsting utgör tillsammans med vårdprocessgrupperna stommen i infrastrukturen. Varje landsting styr och påverkar utvecklingen på hemmaplan genom att cancerrelaterade frågeställningar bereds direkt av cancerrådet eller arbetsgrupper under cancerrådet. För att underlätta och stärka det fortsatta utvecklingsarbetet behöver det lokala cancerrådets koppling till sjukvårdens ordinarie linjestruktur tydliggöras. Akademiska sjukhusets nyligen genomförda omorganisation har exempelvis bland annat som syfte att underlätta flödesperspektiv på olika vårdprocesser. På samma sätt kommer det nationellt unika samarbete som etablerats med ett samlat verksamhetsområde för hematologi, onkologi och onkologisk endokrinologi i samarbete med övriga engagerade verksamheter utgöra en viktig faktor i det fortsatta arbetet med utveckling av cancervården. Vårdprocessgrupperna är en sedan länge etablerad funktion som är en multiprofessionell grupp med representation från samtliga landsting. De samverkar kring frågor som rör enskilda cancerdiagnoser, tidigare mest genom att producera regionala vårdprogram. Uppsala Örebro sjukvårdsregion har idag 20 vårdprocessgrupper. Cancerstrategin gör att vårdprocessgrupperna står inför ett helt nytt uppdrag eftersom utvecklingen i allt högre grad går mot nationella vårdprogram. RCC Uppsala Örebro har valt att ge ordförande i vårdprocessgruppen rollen som processutvecklare/-ledare för att på så sätt få en hög förankring av frågor som rör vårdprocessarbete, nivåstruktur och patientmedverkan i regionens sju landsting. Det innebär att processledarna som har 20 % av sin arbetstid avsatt för uppdraget tillsammans med de multiprofessionella vårdprocessgrupperna leder arbetet med att kartlägga och driva regionalt utvecklingsarbete i de diagnosspecifika vårdprocesserna. De som leder de olika standardiserade vårdförloppsgrupperna disponerar 10 % av sin tid för detta arbete. Regional nivåstrukturering är en naturlig del av det nationella nivåstruktureringsarbete som nu pågår. I detta arbete kommer landstingsspecifika avtal att ha betydelse för hur landstingen fortsatt väljer att hantera frågan om i vilken region eller landsting vården ska ges. För att regional nivåstrukturering ska ske kommer det att vara nödvändigt med olika typer av samverkansavtal/överenskommelser som behöver beslutas på en politisk nivå. Landstingsstyrelsen beslutade , 72, att införa standardiserade vårdförlopp i cancervården och att anta den handlingsplan för införande som tagits fram i lokala cancerrådets regi. Av ovanstående framgår att två samverkande och i stor utsträckning överlappande samt ömsesidigt stödjande processer pågår parallellt. Det bör vidare understrykas att process- och kvalitetsarbete bedrivs inom ett flertal cancerdiagnoser såväl i vårdprocessgrupper som i arbetet med standardiserade vårdförlopp och dessutom även i Akademiska sjukhusets arbete med värdebaserad vård. Tema cancer Hösten 2016 startade Tema Cancer som den första av flera planerade temaorganisationer på Akademiska sjukhuset. Att valet just blev cancer beror främst på viljan att förbättra vården för cancerpatienterna men också 5

74 på den strategiska betydelsen cancerområdet har för Akademiska. Flera cancerprocesser var dessutom med redan i början av arbetet med vardebaserad vård och införandet av standardiserade vårdförlopp har integrerats i arbetet med vardebaserad vård. I tema cancer ingår just nu 18 olika cancerdiagnoser och flera tillkommer under hösten. Ett viktigt syfte med att samla likartade patientprocesser i ett tema har varit att skapa bättre förutsättningar för en lärande organisation med utbyte av kunskap och erfarenheter. Ett annat viktigt syfte har varit att få en mer sammanhållen och koordinerad verksamhet för att underlätta och möjliggöra förbättringsarbeten och samverkan med primärvården, Lasarettet i Enköping och sjukhusen i regionen på en mer effektiv och aggregerad patientgruppsnivå. Sedan starten för ett år sedan har vi haft två heldagsmöten per termin. Förmiddagarna har fungerat som styrgruppsmöten för varje patientprocess där berörda verksamhetschefer och patientprocessledare träffas för att följa upp kvaliteten på vården, diskutera resultat och förbättringsmöjligheter. Eftermiddagarna har agnats åt gemensamma och fördjupade diskussioner mellan patientprocessledare och verksamhetsansvariga på Akademiska, Lasarettet i Enköping och Primärvården utifrån konkreta problemställningar kopplade till övergångar i vården, cancerrehabilitering, utvärdering av standardiserade vårdförlopp och hälsofrämjande sjukvård som några exempel. Samverkansformen behöver utvecklas och utvärderas men ar en viktig del i arbetet med vardebaserad vård. Genomförande Nedanstående handlingsplan utgör i första hand en fördjupning av hur aktiviteterna i Cancerplanen kan genomföras, inom landstinget i Uppsala län. Cancerplanen fokuserar i första hand på sex områden: 1. Patienternas ställning. Hur vi gör vi patienterna till medaktörer både vid policybeslut och i sin egen vård 2. Vårdens struktur. Hur sjukvårdsregionens sju landsting skapar en nivåstruktur som utvecklar vården på bästa sätt. Hur vi ska använda våra gemensamma resurser både i ekonomiska frågor och i samarbetet kring medicinteknisk utrustning 3. Kompetensförsörjning. Hur vi rekryterar och behåller de särskilt prioriterade yrkeskategorier som sjukvårdsregionen behöver för att bibehålla en god cancervård 4. Forskningssamordning. Hur RCC och RBC påverkar förutsättningarna för sjukvårdsregionens forskning 5. Prevention och tidig diagnostik. Hur vi minskar insjuknandet i cancer 6. Standardiserade Vårdförlopp. Nedanstående redogörelse beskriver hur verksamheterna inom landstinget i Uppsala län arbetar idag respektive föreslås inrikta kommande arbete, med avsikt att genomföra cancerplanens intentioner inom ovan nämnda sex fokusområden. 6

75 1. Patienternas ställning Patientlagen En ny patientlag infördes 2015 där patienterna ska få information om vård och behandling rörande bl a de metoder som finns tillgängliga, befintliga hjälpmedel, förväntade tidpunkter för vård och dess förlopp, väsentliga risker för komplikationer och metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Dessutom föreligger möjlighet att få en ny medicinsk bedömning och fast vårdkontakt Landstinget ligger långt framme i utvecklandet av 1177 där patienterna själva kan få insyn hur professionen agerar och resultaten av undersökningar och behandlingar. Podcast om cancer Akademiska sjukhuset har startat en podcast om cancer som sände sitt första avsnitt den 25/8. Podcasten, som heter En podd om cancer, riktar sig till alla som drabbats av cancer, som sjuk eller anhörig. Podcastens upplägg är att en inbjuden cancerpatient och en medicinsk expert intervjuas i varje avsnitt och delar med sig av sina erfarenheter. När fem avsnitt är inspelade kommer en grupp av patient- och anhörigrepresentanter få lyssna på podcasten och ge sina synpunkter, så att man kan forma den optimalt efter behov och önskemål. Värdebaserad vård Inom allt fler cancerdiagnoser arbetar vi inom Akademiska sjukhuset med Värdebaserad vård. Processkartläggning och framtagande av de mätetal som senare ska registreras bygger på att skapa ett värde för patienten vad beträffar resultat och upplevelse. Patientrepresentanter medverkar i detta arbete. Införande av kontaktsjuksköterskor Under slutet av 2015 och början av 2016 har det hänt mycket vad gäller införandet av kontaktsjuksköterskor. Det lokala nätverket för kontaktsjuksköterskor som funnits sedan HT 2014 har utvecklats genom rekrytering och utbildning av nya kontaktsjuksköterskor, och regelbundna möten inom nätverket möjliggör tätt samarbete och utbyte av erfarenheter och idéer. Totalt finns nu ett trettiotal kontaktsjuksköterskor bara på Akademiska sjukhuset, och siffran växer hela tiden. Arbetet med Min Vårdplan pågår för fullt och på flera ställen fungerar det redan, och patienterna får en skriftlig plan för sin vård och behandling. En särskild dokumentationsgrupp har bildats, där kontaktsjuksköterskorna tillsammans ska komma fram till ett enhetligt och säkert sätt att dokumentera sitt arbete i journalen. Uppsala kommer att delta i ett pilotprojekt att testa Min Vårdplan i ett elektroniskt format, som startar under senare delen av Som framgår av nedanstående redogörelse har alltfler cancerpatienter på Akademiska sjukhuset en kontaktsjuksköterska idag. En del viktiga uppgifter utförs dock inte överallt ännu, såsom tillhandahållande av 7

76 en skriftlig vårdplan. Arbetet med detta pågår dock för fullt och är en central fråga under det lokala nätverkets möten. Kontaktsjuksköterska inom verksamhetsområde Kirurgi Två bröstsjuksköterskor fungerar sedan en längre tid som kontaktsjuksköterskor och två sjuksköterskor som ansvarar för den öppna bröstmottagningen har redan arbetsuppgifter och ansvar liknande kontaktsjuksköterskornas. Man har under senare delen av 2015 anställt kontaktsjuksköterskor för diagnoserna esofagus/ventrikel, lever/galla/pankreas samt endokrina tumörer och därmed nått målet. Även kolorektal-sektionen har en kontaktsjuksköterska. Min Vårdplan är igång och delas ut till patienter på kirurgen. Kontaktsjuksköterska för patienter med lungcancer 2014 fanns två kontaktsjuksköterskor anställda vid lungkliniken på 50 % var, vilket inte motsvarade det behov som fanns. Idag arbetar två kontaktsjuksköterskor på lungkliniken, varav den ena arbetar 100 % som kontaktsjuksköterska. Det finns också en utarbetad Min vårdplan som aktivt delas ut till lungcancerpatienterna. Kontaktsjuksköterska för patienter med urologisk cancer Urologen har två kontaktsjuksköterskor som arbetar 50 % vardera, d.v.s. totalt en heltidstjänst, vilket bedöms motsvara behovet. Kontaktsjuksköterska för patienter med gynekologisk cancer Kvinnokliniken har i dagsläget två kontaktsjuksköterskor, vilket bedöms motsvara behovet i dagsläget. Min Vårdplan finns och delas ut till patienter, och verksamheten fungerar väl. Kontaktsjuksköterska på onkologimottagningen På onkologimottagningen har samtliga sjuksköterskor arbetat med uppgifter som delvis motsvarar kontaktsjuksköterskans, under många år. Dock har det omfattande administrativa arbetet, samt stor arbetsbelastning för sjuksköterskorna hindrat dem från att kunna arbeta patientnära och helt enligt kontaktsjuksköterskemodellen. Under slutet av 2015 och början av 2016 har man dock anställt tre ytterligare sjuksköterskor, för att kunna omorganisera och genomföra de arbetsuppgifter som kontaktsjuksköterskor bör genomföra. Samtliga sjuksköterskor på onkologimottagningen kommer alltså att arbeta som kontaktsjuksköterska och ansvara för olika diagnoser. Arbetet med Min Vårdplan kommer att ske parallellt med uppbyggnaden av denna verksamhet. Kontaktsjuksköterska på barnonkologen Barnonkologen har nu en kontaktsjuksköterska och håller på att bygga upp verksamheten kring detta. Kontaktsjuksköterska för patienter med hjärntumörer Det finns i dagsläget ingen kontaktsjuksköterska anställd för patienter med hjärntumörer på neurokirurgen, men rekrytering pågår och man hoppas ha en kontaktsjuksköterska anställd inom en snar framtid. 8

77 Kontaktsjuksköterska inom onkologisk endokrinologi Det fanns 2014 ingen kontaktsjuksköterska anställd. Idag finns två kontaktsjuksköterskor anställda, på 25 % vardera. Båda dessa har gått kontaktsjuksköterskeutbildningen och håller på att bygga upp verksamheten tillsammans. Kontaktsjuksköterska inom hematologi Det fanns 2014 ingen kontaktsjuksköterska anställd på hematologen. I dagsläget finns två kontaktsjuksköterskor anställda på 50 % vardera, och de håller tillsammans på att bygga upp verksamheten. En av dem har gått kontaktsjuksköterskeutbildningen, och den andra planerar att gå. I dagsläget har nästan hälften av alla kontaktsjuksköterskor i Uppsala gått kontaktsjuksköterskeutbildningen. Ytterligare några planerar att gå under hösten Cancerrehabilitering Redogörelsen för arbetet med cancerrehabilitering vid och runt Akademiska sjukhuset är upplagd på följande sätt. Först beskrivs sjukhusdirektörens uppdrag om en kartläggning av cancerrehabiliteringens nuvarande situation och behoven av utvecklingsinsatser. Där efter beskrivs kortfattat uppläggningen av utvecklingsarbetet i tre faser. Efter detta beskrivs, kortfattat, vad som är gjord under våren (efter att projektet rapporterats årsskiftet 2015/2016). Därefter redogörs för vilka arbetsgrupper som har bildats respektive är under bildande för att driva olika utvecklingsinsatser. Efter detta följer en sammanställning av vilka (huvudsakliga) utredningsuppdrag och projekt som är igångsatta eller ska startas upp. Avslutningsvis redogörs för läget när det gäller ett förslag om bildande av en (sjukhusgemensam) enhet för vissa insatser vad gäller cancerrehabilitering. Här beskrivs också kortfattat arbetet med att ta fram ett bedömningsverk. Uppdraget På sjukhusdirektörens uppdrag drevs under 2015 ett projekt på Akademiska med syftet att ge en samlad bild av cancerrehabiliteringen och en plan för utvecklingsbehoven. Utgångspunkterna för projektet var att: Cancerrehabilitering måste rikta sig till både patienter och deras anhöriga, och detta med ett perspektiv som tar hänsyn till och beaktar hela livssituationen Vägledande för rehabiliteringen är den livskvalitet som arbetet kan bidra till och att detta får prägla både bedömningar och kanske särskilt vid avvägningar när insatserna bestämt och sätts samman till en bra och individanpassad helhet Det krävs många olika kompetenser och specialistinsatser varför projektet bedrivs med ett nätverksperspektiv i åtanke. Detta kan också uttryckas som att samverkan uppfattas som helt 9

78 avgörande för god rehabilitering och inte bara då inom sjukhuset utan också samverkan med aktörer utanför sjukhuset Av särskild betydelse, just för att många kan vara inblandade, är att tillgodose olika behov av kontinuitet, exempelvis i samband med kontakter, information och liknande Utredningen visade att det finns stort engagemang för att vidareutveckla cancerrehabiliteringen inom och runt sjukhuset. Kompetensen är hög med något undantag samt arbetsmiljön runt rehabiliteringsarbete är fullt godtagbar. Ur ett patientperspektiv uppfattas vad som erbjuds i termer av rehabilitering som otydligt, delvis också oklart av vem, och att det brister i kontinuiteten i kontakterna med vårdpersonal. Exempelvis behövs bättre rutiner vid övergång till arbetet med patienter som kan betraktas som kroniker. I samband med att man friskförklaras lämnas ofta patienterna utan tillräcklig vägledning om att de kan behöva rehabilitering även senare och hur de kan få den hjälpen. Det finns också ett behov av att utveckla rehabiliteringsinsatser för barn både som patienter och anhöriga. En specifik utmaning ur ett barnperspektiv är när barn med cancer blir vuxna och ska överföras till vuxenvården. Ett utvecklingsarbete i tre faser Utredningens föreslog och fick beslut på att arbeta i tre huvudsakliga faser. Det ska också sägas här att dessa faser inte är upplagda så att en fas måste vara avslutad innan nästa fas påbörjas. Det är snarare så att de tre faserna representerar tre grundstrategier för att utveckla cancerrehabiliteringen inom och utanför Akademiska sjukhuset. Första fasen Omstrukturering av nuvarande arbetssätt och samarbetsmodeller tar fasta på att utgå från det befintliga och förbättra hur saker görs och av vem eller vilka. Huvudfokus i den här fasen ligger på att dels bilda behandlingsteam, dels utveckla kontaktsjuksköterskornas samordnande och arbetsledande roll. En strukturerad och samlad rehabiliteringsbedömning och verktyg för att göra sådana ska utvecklas. Bland annat för att regelbundet och löpande kunna titta på rehabiliteringsbehov som både kan tillkomma och falla bort. Andra fasen En rehabiliteringsenhet samt grupp- och utvecklingsverksamheter flyttar fokus mot sådant som kan göras sjukhusövergripande. En enhet för cancerrehabilitering bildas med syftet att ha plats, fysiskt såväl som organisatoriskt, dit patienter, anhöriga och vårdpersonal kan vända sig för att få råd och stöd. Rehabiliteringsinsatser som är diagnosoberoende och med positiva effekter kan drivas som gruppverksamhet och samordnas i rehabiliteringsenheten. Den tredje fasen Externa samarbeten och intensifierad FoU-verksamhet handlar om att bygga upp sätt att samverka med bland annat kommunen, skolan, primärvården, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Patientföreningar och frivilligsektorn. Livsstils- och livssituationsperspektivet sätts i fokus men också lite större forskningsinsatser inom områden som fysisk aktivitet, livsstil och andra liknande kunskapsfält. 10

79 Arbetet under våren/försommaren 2016 En stor del av våren 2016 ägnades åt information om projektets slutsatser och förslag. Samtliga VC är informerade (dragning på SLG) och berörda AC har fått information. Möten med alla kontaktsjuksköterskor har hållits om behandlingsteam och hur det löpande arbetet kan samordnas. Barnombudsmannen och Patientombudsmännen har fått information om hur projektet ska genomföras och hur samverkan med dem kan läggas upp har diskuterats. Ett flertal läkare samt vårdpersonal på berörda klinker och paramedicinarna har haft informationsträffar i ett antal guppsammankomster för information, diskussioner och inhämtande av feedback. Inom några VO har utvecklingen av behandlingsteam påbörjats. Resterande VO kontaktas succesivt mot målet att samtliga team ska vara igång under kvartal 4, Bildande av team pågår inom Standardiserade vårdförlopp och värdebaserad vård och initialt gäller detta prostatacancer och lungcancer. Kontakter med företrädare för Uppsala kommun, Primärvården, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen togs igen under våren för att följa upp tidigare kontakter (under utredningsfasen). Samtalen handlade dels om hur Akademiska avser att arbeta med cancerrehabilitering framöver, dels hur en bättre samverkan kan läggas upp och då utifrån ett livssituationsperspektiv. Diskussioner har förts med Sjukhuskyrkan för samtal om hur samarbete med deras verksamhet kan läggas upp som en del av cancerrehabilitering. Bildade arbetsgrupper eller grupper under bildande En grupp med ett barnperspektiv (barn som anhöriga) är startad. Det handlar både om att inventera vad som redan finns och utreda eventuella ytterligare behov. Gruppen består av interna och externa personer och har rollen som granskare av projektidéer och liknande. Kommunen är kontaktad och planering pågår av en del aktiviteter och även verksamheter. En arbetsgrupp kring anhörigs situation har bildats. Uppdraget är kartläggning av hur behoven ser ut, även här ur ett livssituationsperspektiv. Det är ett samarbete med RCC och dess regionala rehabiliteringsgrupp. Både anhöriga och personer från olika patientföreningar är eller kommer att bli involverade i arbetet. Ett förslag om att bilda en arbetsgrupp diskuteras. Den tänkta gruppen ska arbeta med frågor rörande suicidpatienter, depressionsproblematik, missbruk och våld i nära relationer. Verksamheten är tänkt att driva tillsammans med VO Psykiatri och NCK. Ett första mål är att få fram bedömningsmallar och utbildningsmaterial samt utreda formerna för behandlingsinsatser. 11

80 Det pågår samtal om att bilda en grupp för att arbeta med yoga för barn barn som patienter men också som anhöriga. Arbetet hittills har varit sonderande och involverat de som arbetar med yoga inom sjukhuset samt personal från Barnsjukhuset. Utredningsuppdrag och projekt Ett projekt och en arbetsgrupp har startats med Uppsala universitet med inriktning på fysiska aktiviteter som en del av rehabiliteringsarbete vid cancer. Under hösten startar ett projekt med patienter från Onkologen (i samarbetet ingår även Friskis och Svettis som kan driva verksamheten i ett fortvarighetstillstånd om ersättningsfrågan kan lösas). Ett projekt ska startas med Uppsala universitet, sannolikt under vintern 2016, kring levnadsvanor i form av studiecirklar på ett antal språk. Projektet har alltså ett integrationsperspektiv vad gäller såväl förebyggande som rehabiliterande insatser. Ett projekt som riktar sig till kvinnor med bröstcancer håller på att förberedas. Syftet är att, i samarbete med Uppsala universitet, utreda möjligheterna att tillämpa en befintlig evidensbaserad modell. Utgångspunkter är att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen så småningom också ska involveras utifrån perspektivet arbetsrehabilitering. Ambitionen är att komma igång så snart som möjligt och arbetet beräknas pågå även under Möjligen längre än så. Landstingens kulturenhet och stadsteatern, bland andra, har ställt sig positiva till en viss försöksverksamhet med musik, teater och konst som form för att arbeta med rehabilitering vid cancer. En del forskning pekar mot att det finns betydande potential i den här typen av aktiviteter. Därför dras en pilot igång vilken har planerats under kvartal 2, Piloten genomförs och utvärderas under hösten Kulturaktiviteterna (jmf ovan) kommer att erbjudas patienter och anhöriga vid tre tillfällen under våren Detta i form av ett samarbete mellan landstingets kulturenhet, Uppsala konstmuseum, Cajsas kök samt ett antal cancerföreningar. Syftet är att stärka patienters och anhörigas förmåga att hantera livssituationen. Under hösten startas ett mycket prioriterat projekt kring barn som patienter. Detta kommer att baseras på en rad olika perspektiv och infallsvinklar. Vad finns idag för barn och vilka ytterligare behov kan identifieras? Hur kan sjukhuset samverka med andra i barnens tillvaro (skola, förskola, idrottsföreningar etcetera)? Hur ska man klara övergången från barn till vuxen på ett lämpligt och säkert sätt. Detta så som några exempel. Projektet ska drivas i nära samarbete med Barnsjukhuset. Organisationsfrågor och verktyg Planen var att under hösten/vintern 2016 bilda en enhet för cancerrehabilitering påbörjas. Formerna för den verksamheten skulle definieras och arbetssätt och rutiner utvecklas och testas. Diskussioner om lämpliga 12

81 lokaler har redan första. Även 2017 skulle behövas för att enheten och dess verksamhet skulle ha hittat och befäst såväl arbetsformerna som innehållet. Arbetet måste emellertid läggas på is för tillfället. Skälet är att Akademiska under försommaren fick i uppdrag från Landstinget i Uppsala att bilda ett centrum för alla former av rehabiliteringsinsatser. Av uppenbara skäl måste arbetet med cancerrehabilitering samordnas med bildandet av ett rehabiliteringscentrum. Under hösten/vintern 2016 ska arbetet med en samlad bedömningsmall för samtliga rehabiliteringsbehov vara klar och börja tillämpas. En mall som ser till en patients hela livssituations, inklusive anhöriga. Arbetet har redan påbörjats. Palliativ vård Det beslutades i TKL under 2014/2015 att specialiserade palliativ vård ska landstinget ansvara för dygnet runt för alla åldrar. I Uppsala län har vi haft en mix av huvudmän som vårdat de specialiserade palliativa patienterna i hemsjukvården. I norra länsdelen har nu landstinget tagit över ansvaret för dessa personer dygnet runt, i Uppsala och Knivsta kommun kommer den specialiserade vården som idag sköts av kommunens Sjukvårdsteam att övertas av landstinget. Målet är att det ska var genomfört innan Kommunal hemsjukvård fortsätter ansvara för allmän palliativ vård. Planen är att övertagande av verksamheten i Uppsala/Knivsta ska vara genomfört till årsskiftet 2016/2017. En utredning gjord under 2015 visar att palliativt centrum ska drivas i landstingets regi samt tillsättas en övergripande chef. Planen är att ligga under Akademiska sjukhuset, Blod- och tumörsjukdomar, som en egen sektion. När chef för palliativt centrum är tillsatt ska även planerna för ett palliativt programråd verkställas. Utredningen visar även på ett stort utbildningsbehov och det har beslutats att utöka nuvarande Palliativa konsultteamet med en sjuksköterska för att PKT ska kunna satsa mer på undervisning för hela länet. Beslut har fattats att barn i alla åldrar oavsett bostadsort i Uppsala län ska ha tillgång till palliativ hemsjukvård. Utbildning samt uppbyggnad av rutiner är genomfört under 2016 och det sak nu vara möjligt att remittera barn i behov. En E-utbildning är inköpt under för användare i länet (alla yrkeskategorier) i allmän palliativ vård som finns tillgänglig. Synpunkter från patienter och anhöriga Patientnämnderna har en oerhört viktig roll i stödjandet av patienter som har synpunkter på den vård eller behandling de har fått. Dessa synpunkter utgör också en viktig möjlighet i sjukvårdens kvalitets- och verksamhetsutveckling. Hittills har patientnämndernas rapportering till sjukvården huvudsakligen följt den traditionella linjestrukturen. I positiv dialog med patientnämnden har vi nu också tagit upp möjligheten av kompletterande rapportering utifrån cancerprocessernas hela flöden. 13

82 2. Vårdens struktur Arbetet med nivåstrukturering sker på olika plan, regionalt och nationellt. Regional nivåstrukturering: Nuvarande läge: Vårdprocessgruppen för kolorektal cancer har tagit fram ett förslag för regional nivåstrukturering, vilket innebär att kliniker/sjukhus som inte utför rektalkirurgi inte heller ska operera koloncancer. Förslaget som inte har förankrats i alla regionens landsting skulle innebära en centralisering av både kolon och rektalcancerkirurgin. Specialitetsrådet i Kirurgi har vid ett möte våren 2016 diskuterat möjliga konsekvenser av ett sådant förslag för akutkirurgin vid regionens läns- och länsdels-sjukhus och kommit fram till att det är bättre att koncentrera rektalkirurgin vid ett sjukhus i varje landsting men att bibehålla koloncancerkirurgin vid fler än ett sjukhus i varje landsting för att kunna bibehålla bakjoursbemanningen. RCCs styrgrupp har lagt fram ett förslag om att cystektomier vid blåscancer ska utföras vid AS och USÖ och som beslutats av Samverkansnämnden med start Avancerad njurcancer (ex. vena cava trombos) ska enbart utföras på AS. En regional utbytesplan mellan olika landsting och politiska beslut finns lokalt i flera landsting gällande njurcancer och prostatacancer (Dalarna-Gävleborg resp. Sörmland-Västmanland). Med anledning av Storregionsfrågan där förslaget att Värmland ska tillhöra Västra Götaland, så har man från Värmlands sida under våren 2016 beslutat att avvakta samarbete av prostatacancer, njurcancer, pankreascancer och ovarialcancer med Uppsala-Örebro regionen. Beslut i Samverkansnämnden är att ovarialcancer samt fertilitetsbevarande cervixcancerkirurgi utförs vid AS och övrig cervixcancerkirurgi vid USÖ. Nationell nivåstrukturering Nuvarande läge: Med start jan 2017 finns beslut på att; - Kurativt syftande radiokemoterapi för analcancer ska ske på 4 enheter i Sverige varav AS är en av dessa. -Matstrups- och övre magmunscancer ska opereras på 6 centra i Sverige, ett i varje region. AS var den enda sökanden i Uppsala-Örebro regionen. -Vulvacancer ska behandlas på 4 ställen, men inte i Uppsala-Örebro regionen. -Hyperterm intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) ska utföras på 4 enheter i Sverige varav AS är en av de fyra. -Isolerad hyperterm perfusion vid melanom och sarkom ska utföras vid 1 enhet, Sahlgrenska sjukhuset. Remissförslag från SKL/RCC jan 2016 för att implementeras 2018 är att; 14

83 Sex centra för lever- och pankreaskirurgi ska finnas utan specifik ansökan, en i varje region. Sk leverhilustumörer, pankreascancer med inväxt i artär samt lymfkörtelutrymning vid testiscancer skall utföras på 2 ställen och beslutas efter att ansökningar kommit in. Den sistnämnda har sökts av AS. Ovarialcancer ska behandlas på ett sjukhus i varje region (sammanlagt 6 nationellt). Njurcancer varje enhet som opererar bör ha minst 50 operationer och behärska nefronsparande kirurgi. Cystektomier 6 sjukhus nationellt 1 i varje region. Avancerad njurcancer 1 sjukhus i varje region. Den fortsatta processen planeras enligt följande: Svar på remiss senast 1 juni 2016 till SKL Rekommendation från RCC i samverkan augusti/september2016 Förankring Sjukvårdsdelegation, LD och HSD-nätverk september/oktober 2016 Beslutsförslag till huvudmännen preliminärt november Beslut senast , preliminärt. Drift januari 2018, preliminärt. Utöver den nationella nivåstruktureringen som pågår finns även en nationell utredning om högspecialiserad vård vars förslag lades fram i november 2015 och nu är ute på remiss. Förslagen i denna utredning är betydligt färre centra än de som nu föreslagits av SKL/RCC för flera cancerdiagnoser. Utmaningar/problem Datumlinjer för genomförandet av den regionala nivåstruktureringen saknas. Det har uppenbarligen varit svårt att ena sig för de vårdprocessgrupper som fått i uppgift att se över en regional nivåstruktur. Flera faktorer medverkar till detta: ex vilka ska kriterier som ska uppfyllas för att en enhet ska bedriva viss verksamhet, rörande minimiantalet av behandlingar, vilka kvalitetsparametrar ska användas och hur forskning inom det aktuella området ska värderas. Det saknas konsensus inom flera av dessa parametrar, både regionalt och nationellt. Utöver detta - vilka följder får avsaknad av en behandling på det aktuella sjukhuset för annan närstående verksamhet. Blir ett sjukhus av med ex viss kirurgi finns risk att flera läkare försvinner och bakjourskompetensen inte kan behållas. Den regionala och nationella nivåstruktureringen har inte synkroniserats. 15

84 Nu har det pågått parallella processer både regionalt och nationellt. Den regionala nivåstruktureringen har beslutat om att USÖ och AS skall utföra cystektomier för blåscancer medan det nationella förslaget är ett sjukhus i varje region. Beslut finns nu i RCCs styrgrupp att inte förslå fler diagnoser för regional nivåstrukturering innan remisser kommit för nationell nivåstrukturering. Ytterligare komplicerande faktorer är vår egen region, med 2 universitetssjukhus och 7 landsting samt att flera sjukhus väljer att remittera patienter utanför vår region samtidigt som man önskar vara med i fördelningsprocessen regionalt. Värmland ställer sig nu utanför det regionala samarbetet i avvaktan på Storregionsfrågan. Plan Arbetsgrupper mellan AS och USÖ inom gynekologi samt matstrups- och magsäcks-cancer har bildats för att komma fram till olika samverkansmodeller. Diskussionerna är i sin linda och är inte helt enkla. RCC styrgrupp har givit i uppdrag till vårdprocessgrupperna för lever/gallvägar och pankreas att göra en plan för regional nivåstrukturering. Representanter för RCC i Samverkan kommer under hösten 2016 att göra studiebesök-revision på de enheter som tilldelats att bli nationellt center med start Gemensamma satsningar på tung medicinsk utrustning Johan Ahlgren, verksamhetschef för onkologikliniken i Örebro, har för Specialitetsrådets i onkologi räkning rapporterat till RCC och Samverkansnämnden vilken kapacitet på kort och lång sikt som behövs i regionen vad gäller strålbehandlingsapparatur och kompetensförsörjning. Denna rapport har uppdaterats under våren Något behov av nya acceleratorer, utöver vad som redan är beslutat, finns inte de närmsta åren medan kompetensförsörjningen kan vara ett hot på kort sikt. PET-CT i Uppsala Örebro regionen, behov och tillgänglighet PET (positronemissionstomografi) är en molekylär avbildningsteknik som innebär att man med hjälp av radioaktiva spårämnen och PET-kamera får bilder av hur spårämnet ansamlas i olika organ. Tekniken används bland annat för att lokalisera tumörer som ofta har en högre ämnesomsättning än intilliggande celler. Kameran fångar upp strålningen från det radioaktiva ämnet, som blir lysande punkter på bilderna. I en dator omvandlas informationen till skiktbilder av kroppen. Spårämnet försvinner på några timmar ur kroppen, och biverkningar av undersökningen är sällsynta. Akademiska Sjukhuset (AS) har haft två äldre PET-kameror samt två PET/CT-kameror i drift. Dessa PETkameror planeras inom den närmaste framtiden bytas ut och enligt plan ska under 2016 och 2017 tre nya PET/CT ersätta de befintliga kamerorna (två på PET centrum och en kamera på Nuklearmedicin). Nuklearmedicin flyttar 2018 till ny byggnad (100-huset) och där installeras två PET/CT-kameror. År 2018 kommer AS ha fyra moderna PET/CT-kameror i drift. 16

85 Ett rimligt antal undersökningar i Uppsala hamnar kring 9000 PET/CT per år med ett antal PET/CT på regionsjukhus i omgivande storlän som försörjs med FDG och specialistkompetens från Uppsala (BFC/Uppsala Molecular Imaging Centre). Uppsala ska leda PET-utvecklingen och bistå med utbildning och kompetensförsörjning både för radiokemister och Röntgensjuksköterskor/BMA-PET/CT operatörerna samt nuklearmedicinska specialister för PET-granskning. Detta kan ske i samarbete med Uppsala universitet, t.ex. i form av mastersutbildningar. Avancerade PET-undersökningar med andra spårmolekyler än FDG ska huvudsakligen koncentreras till Uppsala, av kompetensskäl. Kapaciteten i Uppsala är fullt tillräcklig vad det gäller utrustning, baserat på att det förutom 4 PET/CT, investeras i en ny cyklotron och nya GMP-hotceller. Akademiska sjukhusets röntgenenhet kommer ta över produktionen av spårämnet fluordeoxiglukos, (FDG) från GE Healthcare från årsskiftet. Det radioaktiva ämnet (FDG) används bland annat vid cancerdiagnostik med positron emissionstomografi (PET). 3. Kompetensförsörjning Regionala utbildnings- och kompetensförsörjningsrådets (RUR) RUR:s syfte är att underlätta och stödja landstingens arbete med den framtida kompetensförsörjningen, att genom samagerande mellan regionens landsting förstärka påverkan på vårdutbildningarnas utformning, planering/dimensionering och innehåll samt att i nära samspel med utbildningsamordnare utveckla den verksamhetsförlagda utbildningen så att utbildningarna motsvarar de krav hälso- och sjukvården har i framtiden. I rådets verksamhetsplan beskrivs de aktiviteter som initierats för att stödja cancerplanens beslutade åtgärder. Kontaktsjuksköterskeutbildning. Kurs om 7,5 hp utifrån gemensam kursplan är genomförd vid flera lärosäten i sjukvårdsregionen. Ett mål för RUR är att påverka lärosäten att erbjuda kursen inom det reguljära utbildningsutbudet (även som fristående kurs). Kompetensen att ge kursen bedöms fortsättningsvis finnas på flera lärosäten i sjukvårdsregionen och RUR har som ambition att ta en samordnande roll så att kursen erbjuds även under 2017 under liknande omständigheter som tidigare. Kontakter med såväl RCC Uppsala-Örebro som med lärosäten i sjukvårdsregionen pågår. Biomedicinsk analytiker (BMA). Utbildningen finns som reguljär utbildning vid Örebro universitet och Uppsala universitet och upplever ett ökande söktryck, om än från ganska låga nivåer. RUR bedömer att flera landsting upplever rekryteringssvårigheter av BMA och att rekryteringsbehovet på fem års sikt kommer att överskrida antalet examinerade i sjukvårdsregionen. 17

86 Cytodiagnostiker. Magisterprogram i diagnostisk cytologi startar HT16 på Karolinska institutet och omfattar 20 platser. RUR:s ledamöter har/ska informera i respektive landsting om att utbildningen på Karolinska Institutet är sökbar (vid en kontroll i slutet på maj 2016 fanns cirka 60 förstahandssökande till utbildningen varav en handfull från SVN-regionen). Onkologsjuksköterska. Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning onkologisk vård finns vid Uppsala universitet men har få sökande. Enligt uppgift har utbildningen vid Uppsala universitet ställts in för HT16 och HT17 men det finns fristående kurser (just nu) att plocka ihop som motsvarar hela utbildningen. Flera landsting har olika åtgärder för att stimulera sökande, som exempelvis studielön och informationsinsatser. Flera av uppdragen i Cancerplanens kompetensförsörjningsavsnitt har helt eller delvis bäring på landstingens HR-funktioner, (exempelvis att landstingen ska analysera kompetensläget för att säkra att regionen har en kompetensförsörjning som överensstämmer med regionens vårdstruktur samt att införa utbildningsförmåner och specialisttjänster för biomedicinska analytiker och cytodiagnostiker). RUR har vid flera tillfällen lyft dessa uppdrag och bäringen på landstingens HR-funktioner och har en workshop planerad med både HR-direktörer och personal från RCC Uppsala-Örebro under hösten Cancerplanens bilaga om specialistläkarförsörjning planeras uppdateras av RUR under hösten Ett Dialogforum/Samverkansseminarium om kompetensförsörjning är planerat till den 11 november 2016 för Samverkansnämndens AU, Beredningsgruppen, Landstingsdirektörer, HR-direktörer och lärosätesrepresentanter. Frågor för seminariet är hur vi kan dimensionera högre utbildning på ett sätt som svarar både mot studenters efterfrågan och arbetslivets behov samt hur vi kan stärka samarbetet dels mellan landsting/regionkommun och lärosäten, dels mellan lärosäten. I Cancerplanen beskrivs en ny och gemensam modell för kompetensförsörjning. Modellen består av fem moduler, med patologi som pilotområde där åtgärderna senare kommer att generaliseras till andra specialitetsområden med koppling till cancervården. Vidare understryks också vikten av kunskapsöverföring mellan olika yrkeskategorier. Kompetensutveckling inom alla berörda yrkeskategorier är givetvis en nyckelfaktor och en förutsättning för den utveckling av cancervården som vi eftersträvar. Nedanstående redovisas hur arbetet med kompetensförsörjning bedrivs inom patologin i Uppsala. Därefter ges en redogörelse för motsvarande arbete inom Bild- och funktionsmedicin. Bild- och funktionsmedicin har en central roll i cancerprocesserna och utgör liksom patologi inte sällan en flaskhals i utredningsgången. Kompetensförsörjning Patologen Modul 1 Kompetensutveckling specialistläkargruppen Vid Klinisk Patologi (KP) i Uppsala tillämpas linjestruktur, vilket innebär att varje specialistläkare arbetar inom några få områden. Varje område, linje, bör bemannas med minst 2, helst 3, specialister inom området 18

87 som berörs. I dag handläggs en del linjer redan av 2 eller fler specialister. Att det finns minst två patologer är i enlighet med ackrediteringskraven för den diagnostiska verksamheten. Med 2 till 3 specialister som är kunniga inom ett område försäkras tillfredsställande flöde och hög kvalitet, via interna kontroller. För närvarande är KP trots gedigna försök, underbemannad inom vissa områden; hematologi-, endokrin-, ÖNH-, perinatal-, barn- och transplantationspatologi. Från och med 22 augusti 2016 skickas njurbiopsier till patologen i Huddinge, möjligen ett framtida problem vid eventuell nivåstrukturering. En del områden är i princip obemannade (amyloid diagnostik och mjukdelstumörer). För att klara av verksamheten utnyttjas hjälp av externa, oftast pensionerade, kolleger. För att upprätthålla kompetensen medverkar de patologer som är verksamma inom ett visst område vid minst 2 utbildningstillfällen årligen. Det finns få relevanta utbildningar nationellt, men ett gott urval finns internationellt. Bemanningssituation våren 2016 vid KP är 26 anställda specialister (motsvarande 22,6 heltidstjänster). KP har anställt ST-läkare motsvarande 10 heltider. KP har 4 registrerade doktorander, 8 disputerade, 4 docenter (av vilka 3 kliniska lektorer) samt 2 professorer. Forskningstid finns via Universitet (2 professorer) via centrala ALF (en kombinations ST), via kliniska lektorat (3 x 20 %) samt via externa medel (cancerfonden 70 %). Heltidsanställda vid KP tar ut forskningstid när det kliniska arbetet tillåter. KPs akademiska produktivitet har varit god i relation till den tid som är tillgänglig. Modul 2 Rekrytering av ST-läkare till regionen För närvarande har KP 10 ST-läkare under utbildning. En ST utbildning bedöms ta 5 år, men flera av våra STläkare har varit föräldralediga så genomsnittstiden för genomgång av utbildningen är ca 6 7 år. Två av de 10 ST-läkarna har ännu inte bestämt säkert ifall de vill fortsätta med utbildningen. ST-läkarna undervisas primärt av specialisterna, vilket i princip är i linje med förslaget om 1 ST per 2 specialister. Utöver dessa ST-läkare utbildar KP en rättsmedicinsk patolog och även ST-läkare från Gävle. Avdelningen kontaktas regelbundet av nyutexaminerade läkare som är intresserade av att bli patologer, både kommande från Sverige, EU och tredje land. Då KP för tillfället inte kan ta emot fler ST-läkare hänvisas de sökande till andra patologavdelningar i regionen. Det som bör påpekas är antalet år som krävs innan en ST-läkare är självständig inom ett speciellt område. Grundutbildningen tar 5 år (utan ledigheter) och bör efterföljas av ca 3 års vidareutbildning ( fellowship ). Därav utbildas en läkare i minst 10 år innan han/hon kan ta över efter en självständigt verksam patolog. En mycket erfaren överläkare i patologi kan dessutom behöva ersättas av två specialister för att klara av samma arbetsvolym. Modul 3 Utbildning av och kompetensöverföring till andra yrkeskategorier BMA vid KP har fått möjligheten att utbilda sig inom vissa delar av patologins arbetsfält. Hit hör utskärning av vissa preparat. Under didaktisk handledning undervisas en BMA som har visat intresse för handläggning av makroskopiska preparat. Efter en utbildning mottar respektive BMA ett delegat med specificerade arbetsuppgifter. Ansvaret för det utförda arbetet har specialistläkaren i patologi som har skrivit under delegatet. I dag finns delegat som berör utskärning av hud-, prostata-, cervix-, lymfkörtel-, appendix-, gallblåse-, koloncancer samt hjärntumör. Dessa delegat avlastar tidsmässigt patologer vid KP idag 19

88 motsvarande en heltids patologtjänst. Det bör påpekas att alla som har fått ett delegat behåller det inte år efter år. Under 2016 har ett delegat tagits bort då patologen inte kunde ta ansvaret för det utförda arbetet. Modul 4 - Utlandsrekrytering Man kan rekrytera patologer både från EU (2:a land) eller utanför EU (3:e land). Flera av KPs verksamma specialister i patologi är utbildade i utlandet (7 av 26) och en del av dessa är utbildade i 3e land (3 av 7). Två av de EU-utbildade rekryterades under 2015/16. En av de 3e lands-utbildade har nu klarat av språkkursen och kommer att göra en allmäntjänstgöring innan hon kan göra kurs/prov i svensk författningssamling och därefter påbörja den formella provtjänstgöringen inom patologi. KP har identifierat ytterligare en person som också är specialist i patologi från 3e land, personen har just fått tillstånd från migrationsverket för att börja jobba här och ska påbörja utbildning i svenska språket. Ett stort problem för dessa personer har visat sig vara den långa tid det tar för skatteverket att få fram ett temporärt personnummer/samordningsnummer, då personen inte kan registreras i våra system utan dessa uppgifter. I snitt tar inskaffandet av svensk legitimation inom patologi i dessa fall ca 2 år vilket är signifikant kortare tid än de 10 år som det tar att utbilda en ST-läkare. Modul 5 - Nya arbetssätt och digital patologi Digital patologi är en utveckling av den analoga patologin. Analog patologi innebär att man använder sig av ett mikroskop och den digitala betyder att man använder sig av en digitaliserad (skannad) bild som bedöms på en dataskärm. Kp har haft en arbetsgrupp som har utrett alla parametrar vad gäller digitalisering och KP initierar digitaliseringen hösten Kostnaden för att helt digitalisera verksamheten är beräknad till ca 20 milj (exklusive lagring). Målet är att avdelningen är i stort digitaliserad till slutet av 2018, och det är möjligt ifall medel finns till detta, dvs. att våra äskningar för denna strategiska satsning godkänns. Den digitala patologin ger möjlighet både till att få hjälp av andra inom bristområden, samt att erbjuda andra hjälp inom våra starka och mer välbemannade områden. KP funderar på att ansluta sig till ett nätverk ExDin som bildas bland Sveriges patolog avdelningar. Målet med detta nätverk är att säkerställa verksamheten, via detta nätverk kan man nå en patolog digitalt för att utföra arbetet när man själv saknar en patolog. Tyvärr har tveksamheter uppstått i detta ärende då en privat aktör gått in i projektet. Övrigt När arbetet inom de fem modulerna genomförts och prövats kommer resultaten kunna tjäna som underlag för regionala överenskommelser. Arbetet med att övergripande analysera kompetensläget, för en säkrad kompetensförsörjning, planeras igångsättas under hösten. Kompetensförsörjning Bild- och funktionsmedicin Vid Bild- och Funktionsmedicinskt Centrum (BFC) utförs avbildning med traditionella anatomiskamorfologiska metoder: konventionell röntgen, skiktmetoder såsom datortomografi (DT), ultraljud (UL) och Magnet Resonans (MR) och funktionella eller molekylära avbildningsmetoder: Positron Emissions Tomografi (PET) och scintigrafi inklusive skiktavbildning (SPECT) med bilder framställs med olika aspekter av biologisk funktion. 20

89 BFC är organiserat i huvudsak efter anatomiska områden, organinriktning med fyra sektioner: Muskuloskeletal- och barnsektionen, buksektionen, neurosektionen och thorax- och Molekylärsektionen. Respektive sektion ansvarar för att utföra tillhörande akuta och elektiva undersökningar. Vid BFC finns radiologer och nuklearmedicinare verksamma motsvarande 50 heltider och ca 20 ST-läkare är för närvarande under utbildning. Kompetensutveckling I sjukhusets standardiserade vårdförlopp (SVF-grupper) ingår radiologer/nuklearmedicinare som ansvarar för den radiologiska/nuklearmedicinska kompetensen inom respektive tumörområde. För att upprätthålla och utveckla medarbetarnas kompetens har BFC i samband med varje tisdagslunch schemalagd utbildning för i huvudsak läkare och väsentligen bestående av föreläsningar och fallpresentationer och rapporter av senaste rön från kongresser-kurser. Internutbildning sker också genom en löpande MR-kurs för all personal och som hålls 6-8 eftermiddagar per termin, två ggr/år. Under HT 2015 startar en PET/CTkurs för all personal med samma schemastruktur och den är tänkt att hållas årligen. Varje läkare har möjlighet att bevista en kongress-kurs per år. Vid speciella satsningar väljs personal ut för att genomgå anpassade kurser. För den vetenskapliga utvecklingen anordnas fredagslunchseminarier vid vilka doktoranderna presenterar sin forskning och deltagare vid internationella vetenskapliga möten rapporterar från dessa. Kompetensöverföring från läkare till andra personalkategorier som ett sätt att avlasta läkarna har ännu inte formellt tillämpats vid BFC, i huvudsak beroende på att det förutom läkarbrist också råder brist på röntgen- SSK. Däremot har flera röntgen-ssk mycket hög kompetens och arbetar följaktligen självständigt med stort ansvar vilket också avlastar BFCs läkare. En mycket välfungerande form av kompetensöverföring finns i egenskap av en sonograf, d.v.s. en vidareutbildad röntgen-ssk som utför UL-undersökningar och avlastar UL-läkarna. Vid enheten för Radiologi, Inst. För Kirurgiska vetenskaper finns 6 professorer, 13 docenter och 27 doktorander finns som är anställda vid BFC. Forskningsproduktionen och tilldelningen av ALF-anslag är följaktligen god men de kliniska produktionskraven gör det svårt att till fullo utnyttja ALF-anslagen och bereda tid för forskning. Resursanalys och åtgärdsplan SVF innebär ökade anspråk på BFCs resurser i och med att sekventiella utredningsgångar till stor del kommer att överges, således att resultatet av en undersökning inte hinner inväntas innan kompletterande undersökningar beställs. För vinnande av tid i SVF behöver i stället i högre utsträckning undersökningar utföras parallellt, vilket i slutänden leder till att vissa undersökningar kommer visa sig ha varit onödiga d.v.s. att inte alla beställda undersökningar hade behövt utföras för att besvara frågeställningarna. Att, återigen för vinnande av tid, bereda plats för undersökningar inom några få dagar för patienterna i SVF innebär ett 21

90 mindre effektivt utnyttjande av tillgängliga bokningsbara tider i programmet och torde även detta ställa ökade krav på BFCs resurser. De ökade kraven måste mötas med åtgärder som innebär 1) bättre utnyttjande av befintliga resurser men 2) nya resurser behöver dessutom, enligt ovan, tillföras. För att implementera SVF har en grupp bildats vid BFC för att anpassa datorsystemen för SVF. I det radiologiska informationssystemet (RIS) har Cancervårdförlopp implementerats. Det dröjer emellertid till hösten 2016 innan valet Cancervårdförlopp också implementeras för röntgenremisserna i Cosmic. Tills dess krävs att remitterande i röntgenremissens informationsfält anger: 1) Datum för när den Välgrundade misstanken väcktes, 2) Vilket SVF det rör sig om 3) Datum för kommande MDK (om möjligt). Inrättande av fasta bokningsbara undersökningstider, öppna för koordinatorsjuksköterskan, har bedömts vara för komplext och med risk för att personlig kontakt mellan beställare och BFC ändå måste ske för att bl.a. utreda olika praktiska detaljer. Därför har en koordinatorfunktion inrättats vid BFC (tel öppet vardagar ) dit sjukhusets lokala koordinatorsköterskor vänder sig direkt. Denna BFC-koordinator har mandat att boka undersökningstider och återkoppla direkt och reda ut ovan nämnda praktiska detaljer. Undersökningarkan bokas av BFC-koordinatorn direkt utan föregående läkarprioritering av SVF-remisser. En funktion för remitterande enheter att följa remissens status finns redan i Cosmic. Kommande (sannolikt senast i augusti 2016) ska också tillkomma en funktion med vilken remitterande enheter kan se när undersökningen är bokad. Det måste också vara möjligt att beställarna av undersökningar också ska kunna se om och när undersökning utförts, även om ännu inte undersökningssvar föreligger. Befintlig kvalitetssamordnare vid BFC kommer dagligen att följa ledtider för SVF-remisser och rapportera avvikelser därvidlag. Enligt ovan saknas för närvarande läkare (och sjuksköterskor) vid BFC samtidigt som antalet undersökningar som utförs vid BFC under en lång följd av år stadigt ökar, fr.a. avseende skiktmetoderna. Dessutom har den tekniska utvecklingen resulterat i att antalet bilder vid varje undersökning ständigt ökar i och med tunnare skikttjocklekar vid DT och MR, nya signalsekvenser vid MR och tillkomsten av hybridmetoder där PET och SPECT inte utförs ensamt utan numera i kombination med diagnostisk DT (PET/DT, SPECT/DT). Det har varit svårt att via annonsering rekrytera nya medarbetare fr.a. läkare. Utlandsrekrytering har till del varit framgångsrik men har vilat på personliga kontakter och har inte kunnat sättas i system. Det enda framgångsrika sättet att försörja avdelningen med läkarspecialister är att rekrytera och utbilda STläkare, varför antalet ST-läkartjänster vid BFC har utökats de senaste 2 åren. Införandet av SVF kommer, 22

91 enligt ovan, att ställa än mer krav på bemanning varför intagningen av ST-läkare behöver öka ytterligare. Vi har en ST-plan och planerar att anställa 4 ST-läkare/år närmaste åren för att kompensera pensionsavgång mm. Kompetensöverföring från läkare till annan personal, i syfte att avlasta läkarna, är för närvarande inte planerad (förutom sonografer, se ovan). Digitala bildsystem och bilddiagnostiska arbetssätt Bildupptagning, bildframställning, granskning och lagring sker vid BFC sedan många år digitalt. Nya arbetssätt framtvingas emellertid i och med det ökande antalet bilder som ska granskas och bedömas i arbetsstationer (PACS) och i andra för vissa funktioner specialanpassade datorsystem. Datorsystemen utvecklas till att innehålla allt mer avancerade funktioner för att underlätta bildgranskningen av det ökade antalet bilder men samtidigt ökar granskningstiden, speciellt i de fall där specialfunktioner som inte inkluderas i PACS kräver att granskning sker i andra typer av utrustningar, placerade i andra lokaler på BFC. Utveckling av hybridteknikerna PET/DT och SPECT/DT ställer högre logistiska krav genom att undersökningarna kräver samgranskning av nuklearmedicinsk och radiologisk kompetens men resulterar å andra sidan i mer uttömmande utlåtanden. I likhet därmed ställer onkologisk diagnostik krav också på samgranskning av DT och MR, undersökningstekniker som tillför olika typer av bildinformation. För att optimera den onkologiska diagnostiken, vilken nu kommer än mer i fokus med införandet av SVF, behövs en organisatorisk struktur centrerat på området onkologi och inte som nu på de olika modaliteterna (PET, SPECT, MR, DT). Den nu införda samgranskningen av PET/DT är det första steget för att optimera bedömningen och åstadkomma mer uttömmande utlåtanden och utgör också ett viktigt moment för kompetensöverföring mellan radiologer och nuklermedicinare. I och med att de molekylära hybridteknikerna PET/DT och SPECT/DT ökar i betydelse i den onkologiska diagnostiken behövs också i ST-läkarutbildningen ett ökat fokus inom detta område och här pågår planering för att därvidlag åstadkomma en utvidgad och bättre ST-läkarutbildning. BFC har sedan länge en specialinrättad läkartjänst för att assistera och delta i utvecklingen och implementeringen av de diagnostiska datorsystemen och att hålla användareutbildningar. Denna IT-funktion är nödvändig samtidigt som den innebär dränering av en klinisk läkarkraft. Kompetensförsörjning, bild- och funktionsmedicin/medicinsk Radiologi 1. Intern Utbildning: 23

92 a. Målsättning är att upprätthålla och utveckla medarbetarnas kompetens inom BFC. b. Aktiviteter: i. En löpande MR-kurs för all personal och som hålls 6-8 eftermiddagar per termin, två ggr/år. ii. PET/CT-kurs för all personal med samma schemastruktur och tänkt att hållas årligen. iii. Schemalagd utbildning för i huvudsak läkare (i samband med varje tisdags läkarmöte) och väsentligen bestående av föreläsningar och fallpresentationer och rapporter av senaste rön från kongresser-kurser. iv. För vetenskaplig utvecklingen anordnas fredagslunchseminarier vid vilka doktoranderna presenterar sin forskning och deltagare vid internationella vetenskapliga möten rapporterar från dessa. v. Möjlighet att åka på kongresser/konferenser. vi. Vid speciella satsningar väljs personal ut för att genomgå anpassade kurser. 2. ST-satsning: Med tanke på åldersstruktur och pensionsavgång samt behovet av återväxt har BFC sedan några år specialsatsning på ST-läkare. Vi anställer fyra ST-läkare per år och förnärvarande uppe mot ca 20 ST-läkare. I år har vi anställt två ST-läkare under vårterminen och ytterligare två anställs till hösten. 4. Forskningssamordning Cancerplanen beskriver en utökad roll för RCC liksom för RBC, då det gäller studieservice. RBC har tagit fram en modell för studieservice och arbetar för spridning av denna i regionen. I övrigt befinner sig arbetet i en uppstartsfas. KFUE (Kliniska forsknings- och utvecklingsenheten, sektionen för onkologi, Verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar) Inom den onkologiska verksamheten vid Akademiska finns sedan många år en välfungerande klinisk forskningsenhet (KFUE), vilken planerar och genomför klinisk forskning. Här finns en gedigen erfarenhet av att administrera och genomföra kliniska prövningar på ett kvalitetssäkert sätt enligt de lagar, regelverk och riktlinjer som styr området. Inom verksamheten finns ett forskningsråd, vilket innebär att det sker en prioritering inom de föreslagna studierna, såväl akademiska som läkemedelsstudier, dels ur ett patient- och vetenskapligt värde, resursbehov 24

93 samt ekonomisk prioritering. KFUE är självfinansierat, vilket inkluderar 16 heltidsanställda; forskningssjuksköterskor, studiekoordinatorer, en administratör, en koordinator och en medicinskt ansvarig överläkare. För närvarande pågår inom KFUE ca 120 studier i olika faser. Utmaningen för enheten är att antalet studier överstiger befintliga resurser och att antalet förfrågningar att starta nya studier ökar, varför rekrytering av forskningssköterskor pågår. Inom en snar framtid planerar vi att samtliga forskningsenheter (hematologi och onkologisk endokrinologi) inom verksamhetsområdet Blod- och tumörsjukdomar ska slås samman till en stor enhet, vilken beräknas inkludera ca 20 forskningssjuksköterskor och ca 150 studier i olika faser. Registrering i kvalitetsregister (INCA) Ett viktigt område inom onkologisk uppföljning av vård och forskning är registrering av de olika cancersjukdomarna till socialstyrelsens cancerregister samt nationella kvalitetsregister (INCA). Dessa kvalitetsregister har som målsättning att följa upp och utveckla vården genom att samla in data kopplat till vårdprogram och kvalitetsindikatorer, dessutom är registrering av cancersjukdomar reglerat juridiskt. Olika registerdata kan ligga till grund för t ex öppna jämförelser varför det är viktigt att dessa data finns tillgängliga inom Uppsala Örebroområdet. Utmaningarna idag är att få dessa data i realtid för att lättare kunna styra och planera vård och behandlingar och för akademiskas del saknas resurser i form av registeransvariga koordinatorer/sköterskor. I dagsläget kan vi inte uppfylla de krav som finns angående målsättningar för registrering. Insamling biobankning av blod och vävnadsmaterial Insamling av prov för biobankning behövs främst för sjukvårdens utredningar och behandling av patienter, men har även ett stort värde för forskning och utbildning. Uppsala universitet driver sedan 2010 ett av regeringens tre strategiska forskningsområden med cancerinriktning (U-CAN). Resurserna i U-CAN används för att stödja inhämtning, strukturering och annotering av prov och information från vuxna patienter med cancer inom 9 olika diagnosområden. Provtagning sker innan behandling samt löpande vid patientens kontakt med cancervården. U-CAN omfattar idag ca patienter i Uppsala och patienter om man räknar medverkande sjukhus i regionen och i Umeå. Data och prover finns tillgängliga för forskare, kliniker och företag som vill utveckla diagnos och behandling av tumörsjukdomar och varje månad startar 1-3 nya forskningsprojekt som använder material från U-CAN. U-CAN erhöll högsta betyg i den utvärdering av strategiska forskningsområden som slutfördes 2015 och bedömdes ha mycket stort värde för framtida cancerforskning. Världsunikt är att vi kan koppla registerdata (INCA) med data från blod och vävnadsprover från U-CAN. Utmaningarna är resursåtgång och koordinering av insamlandet av material ute på klinikerna. Detta tillsammans med resurser för registrering i kvalitetsregister är högprioriterade områden. Andra stora aktiviteter som kan nämnas här, är SIB-programmet för sjukvårdsintegrerad biobankning som stöds av VINNOVA och leds från RBC i Uppsala. 25

94 Forskningsaktivitet Uppsalaområdet är unikt när det gäller cancerforskning, förutom ovan nämnda kvalitetsregister, biobanksdata, pågående läkemedelsprövningar, akademiska studier, finns även ett utvecklat och gott samarbete mellan Akademiska och Uppsala universitet samt Science for Life laboratory och läkemedelsindustrin/bioteknikbolag inom regionen, Utmaningarna är den minskade forskningsaktiviteten framförallt i gruppen yngre läkare, då vi har unika möjligheter till forskning i världsklass är även detta ett högprioriterat område. 5. Prevention och tidig diagnostik Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder kom De innehåller rekommendationer om metoder för att stödja patienter att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Syftet är att förebygga levnadsvanerelaterade sjukdomar så som cancer, hjärtsjukdomar, diabetes och psykisk ohälsa. De levnadsvanor som riktlinjerna omfattar är tobaksbruk, riskbruk av alkohol ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Det är de levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige idag. Landstinget har ett för hela landstinget gemensamt kunskapsunderlag för levnadsvanor som är publicerat i dokumentationshandteringssystemet DocPlus så att det är tillgängligt för alla. Kunskapsunderlaget utgår helt från de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder och ger ett konkret stöd för hur vården ska arbeta samt att det därmed även utgör en bas för implementeringen av de nationella riktlinjerna. Innehållet ger bakgrund, screeningfrågor, åtgärder och dokumentation. För att ytterligare underlätta arbetet har sjukhuset även tagit fram korta utbildningar i pingpong som ger konkret stöd. Dokumentationen av screeningfrågorna ligger i journaltabell vilket underlättar att snabbt få en överblick. Sjukhuset har från Landstinget fått ett Verksamhetsuppdrag och där tydliggörs sjukhusets uppdrag och i det finns en del med målrelaterade aktiviteter/uppdrag och där ingår hälsoinriktad hälso- och sjukvård med mål exempelvis för tobak och riskbruk av alkohol med formuleringar kopplade till de nationella riktlinjerna. Tobak ingår i riktlinjerna och därmed finns en struktur i kunskapsunderlaget. I RCC:s nationella handlingsplan för ett rökfritt Sverige ingår att det ska finnas en struktur för dokumentation/journalföring vilket finns på sjukhuset genom kunskapsunderlaget. I den handlingsplanen ingår att skapa rökfria miljöer. På sjukhuset och landstinget som helhet är det för personalen rökfri arbetstid samt att för alla är rökning endast är tillåten utomhus på särskilt markerade platser och det finns ingen försäljning av tobaksvaror i sjukhusets cafeterior. På sjukhuset finns en enhet för tobaksavvänjning till vilken patienter kan remitteras eller själva söka. För att underlätta för patienterna att få stöd med att sluta med tobak har det kontinuerligt utbildats 26

95 diplomerade tobaksavvänjare och en speciell satsning har gjorts inom psykiatrin då det är en högre andel av patienter som har psykiska diagnoser som röker samt att denna grupp ofta kan behöva ett extra stöd. Det finns även en viss samverkan med primärvården i att patienter som ska opereras rekommenderas att göra ett rökstopp och att primärvården fortsatt stöder de patienter som gjort rökstopp att förbli rökfria. För personalen finns möjlighet att få tobaksavvänjning på Friskhuset. För patienter som är i cancerbehandling och är rökare är det viktigt att få rökslutarstöd. Önskvärt är att det finns diplomerade tobaksavvänjare specifikt för denna patientgrupp vilket skulle öka möjligheterna att ge patienterna ett aktivt stöd. Det ges utbildningsstöd i riktlinjearbetet och där ingår tobak vilket innebär att personal får ökade kunskaper i att stödja patienterna. Riskbruk av alkohol ingår i riktlinjerna samt att sjukhuset har en sen länge inarbetad screening av riskbruk som gjort att det finns en, jämfört med andra sjukhus, struktur och rutin för att ställa frågor om riskbruk av alkohol. Otillräcklig fysisk aktivitet, ingår i riktlinjerna och därmed i kunskapsunderlaget. Det finns en rutin i Cosmic för att skriva FaR (Fysisk aktivitet på Recept) och de finns möjlighet att skicka ett uppdrag till specifik Friskvårdslots som är upphandlat av landstinget utanför sjukvården. Friskvårdslotsen kontaktar patienten efter det att ett FaR skickats från vården (legitimerad personal) på den träning som patienten ordinerats och ger individuellt stöd att hitta specifik träning exempelvis bassängträning i grupp. På samma sätt som FASS finns tillgänglig för att ordinera läkemedel finns FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling). Sammanfattningsvis så finns det vissa enheter som har ett aktivt arbete kring otillräcklig fysisk aktivitet och fysisk aktivitet som en del i behandling och rehabilitering men utifrån att det är ett område där forskning visar på betydelsen av fysisk aktivitet både i prevention och behandling är det av vikt att det stärks. Ohälsosamma matvanor ingår även riktlinjerna och därmed finns en struktur för arbetet i kvalitetshandboken. För att optimera strukturen och därmed stödet till patienterna har arbetet med malnutrition och ohälsosamma matvanor fått en tät koppling. Fortsatt pågår ett riktat arbete för att förstärka arbetet med ohälsosamma matvanor för patienter inom psykiatrin. Inom den patientgruppen finns ofta ett ökat behov av stöd för att förändra ohälsosamma matvanor. Tidig upptäckt Nuvarande läge: Begreppet välgrundad misstanke har införts i och med att arbetet med de standardiserade vårdförloppen (SVF) har påbörjats. Primärvården (PV) har informerats via deras kanaler och via Cancerrådet. Välgrundad misstanke har införts för remisser till patologin och röntgenologin, för de 5 diagnoser som nu initialt ingår i SVF. Problem: Spridning av information inom den privata primärvården är en utmaning och arbete med detta pågår. Hälsa och habilitering har det övergripande ansvaret för att information sprids inom såväl offentlig som privat primärvård. Hälsa och habilitering är representerat i lokala cancerrådet. 27

96 Plan: Robert Kristiansson ingår numera i Cancerrådet och fortsätter arbetet med att skapa effektiva kanaler inom PV. Malignt melanom är den cancerform som ökar snabbast i förekomst. I Cancerplanen finns direktiv om att alla de 7 landstingen ska införa bildöverföring till dermatolog för tidig upptäckt av malignt melanom. Patienter med malignt melanom som tas bort när de är tunna har betydligt bättre prognos än de patienter som genomgår kirurgi i ett sent skede då melanomet växt och blivit tjockare. I Gävle fungerar denna verksamhet väl; färre patienter opereras för misstänkt melanom samtidigt som betydligt fler melanomdiagnoser har ställts. Den SVF-grupp för melanom som bildats under våren har beslutat att en plan för full utbyggnad av teledermoskopi i primärvården ska utarbetas. Ansvariga för detta arbete är enhetschef Anna Bergström och chefsläkare Robert Kristiansson. Planen ska vara klar 1/11. Screening Vi medverkar i det nationella registret för cervixcancerprevention medan det nationella registret för mammografiscreening fortfarande är i uppstartsfas. Ansvaret för cervixcancerscreeningen ligger primärt hos kvinnokliniken/primärvården och överläkare Birgitta Segerblad. Screeningen görs på två olika sätt beroende på kvinnans ålder. Kvinnor 23 till 29 år undersöks alltid cytologisk. Provtagningen utförs av primärvården medan patologen utför analysen och ansvarar för kvaliteten. Beträffande kvinnor 30 och äldre så ingår hela vår region i en studie där man utför en HPV-analys. HPV-analysen utförs av mikrobiologen/virologer och kvinnokliniken har det medicinska ansvaret och ansvarar för kvaliteten. Vi redovisar verksamheten årligen till RCC och Jessica Barrefjord som är sammanhållande i vår region. Koloncancerscreening med kontroller av blod i avföringen och koloskopi i den nationella randomiserade SCREESCO-studiens regi har påbörjats. Planer finns också på att påbörja lungcancerscreening. 6. Standardiserat vårdförlopp Standardiserat vårdförlopp har sedan hösten 2015 integrerats allt tydligare i arbetet med värdebaserad vård. Varje vårdförlopp består av en tvärprofessionell arbetsgrupp och patient/anhörig-representant där kartläggning av patientens väg genom vården är den grundläggande arbetsmetoden. Innan 2016 år slut kommer 18 vårdförlopp att vara igång och under 2017 införs ytterligare 10 stycken. Genom regelbundna möten i Tema cancers regi understöds och samordnas detta arbete. Koordinatorer finns inom alla verksamhetsområden, kontaktsjuksköterska finns inom de flesta verksamhetsområden. Så långt det är möjligt koncentreras koordinatorernas roll kring administrativa arbetsuppgifter medan kontaktsjuksköterskans roll är att ännu tydligare fokusera på patienterna och tillgodose deras behov. 28

97 Patientrepresentant bjuds in regelbundet för att närvara på cancerrådet med en egen punkt. Det finns idéer angående hur samarbetsformer med patient- och anhörigrådet skulle kunna se ut. Utmaningar De största utmaningarna kan sammanfattas till följande områden; kompetensförsörjning, kapacitetsbrist, tillgänglighet, ökat antal kroniskt cancersjuka patienter och dyra läkemedel. Brist på kompetens gäller sjuksköterskor, framförallt specialistsjuksköterskor inom onkologi och strålningsbehandling samt specialistläkare, framförallt inom områdena hjärntumörer och magtarmcancer samt patologer. Kapacitetsbrist föreligger framförallt inom de opererande specialiteterna och strålningsbehandlingsverksamheten. Bristande tillgänglighet är en konsekvens av kompetensbrist, kapacitetsbrist och flaskhalsar inom radiologi och patologi. En effekt av standardiserade vårdförlopp är undanträngning av andra diagnosgrupper än cancer. Logistik, såsom uppföljning av den snabbt växande gruppen kroniskt cancersjuka patienter samt utbildning av personal vid mottagande enheter. Svårigheter att utföra cancervård enligt regional och eller nationell nivåstrukturering pga ovanstående utmaningar, ffa personal, kapacitet och kompetensbrist. Bristande resurser för registrering i kvalitetsregister och för logistik kring vävnads- och biobankning. Nya dyra läkemedel. Sammanfattning Några avsnitt har tillkommit sedan förra planen som färdigställdes för ett år sedan. I denna andra plan har avsnitten Standardiserade vårdförlopp, Rehabilitering och Palliation tillfogats. Alla övriga delar har uppdaterats och vissa, såsom Kontaktsjuksköterskor har genomgått omfattande omskrivningar. 29

98 Förbättringarna för cancerpatienterna går överlag snabbt under detta andra av de fyra år som de sk cancermiljarderna tilldelas. Koordinatorer och kontaktsjuksköterskor har anställts/anställs i stor omfattning och arbetet i respektive SVF-grupp fortlöper planenligt med stöd av projektledare och Tema cancer. Genom SVF-arbetet förkortas ledtiderna och det går nu mycket snabbare att få PAD-svar än tidigare. Av stor vikt är den pågående etableringen av system för att kunna mäta och följa ledtiderna. Alltfler cancerpatienter får en skriftlig vårdplan som så småningom kommer att kunna tillhandahållas elektroniskt. Vidare fortlöper såväl det nationella som det regionala nivåstruktureringsarbetet för respektive cancer vilket innebär att Uppsala i flera fall får ett utökat ansvar men också i några fall ett minskat åtagande. Uppsalas Cancerråd, i vilket ett 15-tal ledande företrädare för olika viktiga verksamheter i länets cancervård ingår, har liksom dess arbetsutskott regelbundna möten och driver på för att Cancerplanens olika mål ska bli verklighet och därmed vården för cancerpatienterna bli så bra som möjligt. De regionala vårdprocessgrupperna med sina processledare och styrgruppen för vårt RCC som nyligen fått en ny ordförande; Helena Björkman efter att Mats Björeman avgått, har viktiga roller. Under våren efterträdde Filippa Nyberg Lars Holmberg som gick i pension som ny chef för RCC Uppsala-Örebro. De nationella vårdprogrammen som fortlöpande uppdateras är av stor betydelse för hur cancervården bedrivs och patientrepresentanterna är en värdefull resurs i förbättringsarbetet. Eftersom vår region har två universitetssjukhus och sju landsting ingår, är samverkansnämnden som bereder ärenden inför beslut i respektive landsting, ytterligare en viktig aktör. Slutligen kan konstateras att ambitionerna är höga och förändringstempot snabbt samtidigt som det föreligger vissa problem i detta komplexa arbete med flera aktörer som gör att en del viktiga förändringar inte går så lätt att genomföra (se rubriken Utmaningar ). Länets cancervård utvecklas positivt men allting kan alltid bli bättre! 30