A. LD16/04303 Aktivitetsplan 2017 Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Västerbergslagen

Transkript

1 LANDSTINGSSTYRELSEN BILAGA TILL DAGORDNING P 2 Sammanträdesdatum Anmälningsärenden Anmäles följande: A. LD16/04303 Aktivitetsplan 2017 Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Västerbergslagen B. LD16/04339 Verksamhets- och aktivitetsplan för Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna C. LD16/04340 Verksamhets- och aktivitetsplan Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Västerdalarna-Nedansiljan D. LD17/00058 Verksamhetsplan Hälso- och sjukvårdsberedning Västerbergslagen E. LD16/04357 Överenskommelse mellan staten och SKL, Sveriges kommuner och Landsting om att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. F. LD16/04358 Överenskommelse mellan staten och SKL om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess G. LD16/04359 Överenskommelse mellan staten och SKL om Kortare väntetider i cancervården 2017, meddelande nr 17/2016 H. LD16/04360 Överenskommelse mellan staten och SKL om Nationella Kvalitetsregister, meddelande nr 16/2016

2 LANDSTINGET DALARNA LANDSTINGSSTYRELSEN (2)

3 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet C-fv Dnr LD16/04236 Uppdnr Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämndens delegeringsbestämmelser Ordförandens förslag 1. Förslag till Hälso- och sjukvårdsnämndens delegeringsbestämmelser enligt bilaga b) fastställs. Sammanfattning Den nya hälso- och sjukvårdsnämnden behöver redan från starten ha delegeringsbestämmelser för att övergången av ansvaret för hälso- och sjukvården från Landstingsstyrelsen till hälso- och sjukvårdsnämnden ska bli så smidig som möjligt. Med utgångspunkt i gällande delegeringsbestämmelser för Landstingsstyrelsen har det därför upprättats ett förslag till delegeringsbestämmelser för den nya nämnden. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag till Hälso- och sjukvårdsnämndens delegeringsbestämmelser Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Hälso- och sjukvårdsnämnden bildades genom beslut i landstingsfullmäktige , 112/16. Beslutet trädde i kraft vid årsskiftet. Nämnden behöver möjlighet att delegera beslut avseende dess verksamhet i motsvarande omfattning som tidigare skett genom Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser, för att inte beslut ska dra ut på tiden i onödan. Särskilt viktigt är att det finns möjlighet för ordföranden att kunna fatta beslut som inte kan avvakta nämndens sammanträden. Nämnden behöver vara verksam en period innan det reella behovet av delegeringar står klart. I avvaktan på detta har en genomgång av Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser skett och de delegeringar som avser hälso- och sjukvårdsförvaltningen förts över i ett förslag till delegeringsbestämmelser för den nya nämnden. Därtill har de delegeringar skrivits in som en nämnd normalt behöver använda sig av, som t.ex. ordförandens möjlighet att fatta brådskande beslut som inte kan avvakta nämndens beslut enligt kommunallagen 6 kap. 36. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

4 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/04236 Ekonomi och finansiering Möjligheten att snabbt kunna fatta beslut genom delegering kan bespara Landstinget mycket pengar när det är fråga om tidsfrister som uppställs av motparter, myndigheter och domstolar och där försenade beslut kan medföra ekonomiska sanktioner av olika slag. Juridik Möjligheten för en nämnd att delegera beslut är reglerade i kommunallagen 6 kap samt i hälso- och sjukvårdsnämndens reglemente. Samverkan med fackliga organisationer Nämndens delegeringsbestämmelser är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Delegeringsbestämmelsernas användbarhet följs upp kontinuerligt genom att alla delegeringsbeslut ska anmälas till nämnden. Uppkommer behov av ytterligare delegeringar kommer detta att uppmärksammas genom Ärendeberedningen.

5 Förslag - Hälso- och sjukvårdsnämndens delegeringsbestämmelser 1 Företrädarskap Brådskande beslut Företrädarskap Vidaredelegering Verksamhet Organisation LSS-ärenden Personal Anställning Bisyssla Ekonomi Investeringar Upphandling Fordringar Gåvor Försäkringar... 7 Förslag till HSN

6 Nr Ärendetyp Delegat Kommentar/villkor 2 (7) 1 Företrädarskap 1.1 Brådskande beslut Besluta i brådskande ärenden där nämndens beslut inte kan avvaktas. Ordföranden/ 1:a vice ordföranden Kommunallagen 6 kap Företrädarskap Rätt att företräda nämnden bl.a. genom undertecknande av skrivelser på nämndens vägnar och att svara på skrivelser ställda till nämnden. Ordföranden/ 1:a vice ordföranden Frågor av principiell vikt ska föreläggas nämnden Besluta om förvaltningschefernas uppdrag som ryms inom befintligt avtal och budget Ordföranden/ 1:a vice ordföranden Avser förvaltningscheferna för hälso- och sjukvårdsförvaltningen och förvaltningschefen för hjälpmedelsförvaltningen Företräda de lokala hälso- och sjukvårdsberedningarna eller något av de råd som är knutna till hälso- och sjukvårdsnämnden bl.a. genom undertecknande av skrivelser på beredningens/ rådets vägnar. Respektive ordförande/ 1:a vice ordförande Varken beredningar eller råd har egen beslutsrätt, men förslagsrätt, initiativrätt och viss rapporteringsskyldighet, varvid ordföranden/vice ordföranden får företräda beredningen/rådet.

7 Nr Ärendetyp Delegat Kommentar/villkor 3 (7) Underteckna samverkansavtal för hälso- och sjukvårdsnämndens räkning för fullgörande av uppdraget inom förvaltningens ansvarsområde såvitt gäller överenskommelser av icke principiell betydelse inom ramen för fastställd budget. FC/Bitr. FC Med samverkansavtal avses överenskommelser med länets kommuner, Finsam-förbunden, Region Dalarna och andra offentliga myndigheter. Överenskommelse av principiell betydelse ska beslutas av nämnden eller av landstingsfullmäktige Beslut vad gäller utlämnande av allmän handling som ska prövas av myndigheten enligt offentlighets- och sekretesslagen. Chefsjuristen/ Landstingsjuristen Den enskilde ska informeras om möjligheten att begära myndighetens prövning och att det krävs ett skriftligt beslut av myndigheten för att beslutet ska kunna överklagas. (OSL 6:3) Avge yttranden och svar till andra myndigheter i tillsynsärenden. 1.3 Vidaredelegering Vidaredelegera beslutanderätten till annan tjänsteman med stöd av kommunallagen 6 kap. 37. FC/Bitr. FC FC/Bitr FC Skrivelser adresserade till vårdgivaren ska alltid anmälas till nämnden. Gäller endast i den mån det inte står i kommentarsfältet att beslutet ej får vidaredelegeras. Beslut som fattas med stöd av vidaredelegering ska anmälas till förvaltningschef och till Hälso- och sjukvårdsnämnden. Vidaredelegeringar ska vara skriftliga och publiceras på intranätet.

8 Nr Ärendetyp Delegat Kommentar/villkor 4 (7) Besluta om behörigheter för verkställighetsbeslut FC/Bitr FC 2 Verksamhet 2.1 Organisation Beslut om mindre förändringar inom hälso- och sjukvården av verksamhetens omfattning. 2.2 LSS-ärenden Besluta i ärenden om rådgivning och annat personligt stöd enligt 9 1 st 1 p LSS i enlighet med landstingsstyrelsens riktlinjer för LSS-handläggning FC-HoS Verksamhetschefer inom vuxenpsykiatrin, GerRehab, reumatolog och habiliteringsverksamheten Med mindre förändring avses t ex stängning av distriktssköterskemottagning eller sommarstängningar, neddragning av verksamheter beroende av rekryteringssvårigheter eller medicinska säkerhetsskäl. Får ej vidaredelegeras Omprövning/ändring av beslut Chefsjuristen/ Landstingsjuristen 3 Personal 3.1 Anställning Anställning och entledigande av smittskyddsläkare. FC/Bitr FC Enligt smittskyddslagen 1 kap 9 ska smittskyddsläkare utses av en nämnd.

9 Nr Ärendetyp Delegat Kommentar/villkor 5 (7) 3.2 Bisyssla Beslut om förbud mot bisyssla för andra än landstingsdirektör, bitr. landstingsdirektör och förvaltningschefer i enlighet med LOA, AB och internt fastställda regler. 4 Ekonomi 4.1 Investeringar Investeringar överstigande 1 prisbasbelopp och understigande 10 Mkr per objekt som inte är strategiska investeringar. FC/Bitr FC FC/Bitr FC Rätten får inte vidaredelegeras. En investering är en utgift avseende ett enskilt objekt eller genomförande av uppdrag, som både har en livslängd om minst 3 års varaktighet och uppgår till minst ett prisbasbelopp (exklusive moms). Ett investeringsobjekt kan inkludera sammanhängande tjänster. Investeringar över 50 mnkr beslutar fullmäktige om. Strategiska investeringar och investeringar mellan 10 och 50 mnkr beslutar respektive nämnd om.

10 Nr Ärendetyp Delegat Kommentar/villkor 6 (7) 4.2 Upphandling Fatta beslut om inköp och sluta ramavtal avseende nämndens förbrukning efter upphandling, inklusive att sluta avtal med inköpscentral om att sköta upphandlingen. Upphandlingschefen Med rätt att vidaredelegera enligt 6 kap. 4-7 lagen om vissa kommunala befogenheter Fatta beslut om inköp utan ramavtal, sluta köpeavtal inklusive att sluta avtal med inköpscentral om att sköta upphandlingen. Upphandlingschefen Med rätt att vidaredelegera enligt 6 kap. 4-7 lagen om vissa kommunala befogenheter. 4.3 Fordringar Besluta om nedskrivning och avskrivning av otvistiga vårdavgifter i öppen respektive sluten vård samt andra fordringar upp till ett belopp maximerat till två prisbasbelopp per gäldenär Besluta om reglering av ersättningskrav högre än 10 tkr riktade mot landstinget, dock högst belopp motsvarande självrisken i landstingets ansvarsförsäkring jämte debiterad moms. Ekonomidirektören Ekonomidirektören

11 Nr Ärendetyp Delegat Kommentar/villkor 7 (7) 4.4 Gåvor Besluta om mottagande av gåvor till förvaltningsanknuten verksamhet som uppgår till minst 1/100 prisbasbelopp och högst två prisbasbelopp Besluta om att disponera gåvor riktade till sina respektive verksamheter enligt givarens intentioner. FC/Bitr FC Verksamhetschefer Beslut om mottagande av gåvor som understiger 1/100 prisbasbelopp utgör verkställighetsbeslut som får beslutas av verksamhetschef Besluta om att disponera medel ur stiftelser avsedda för hälsooch sjukvården. Verksamhetschef vid kuratorsenheten i Falun, Mora och Borlänge rätt Får ej vidaredelegeras. 4.5 Försäkringar Undertecknande av försäkringsavtal Ansvarig förvaltningschef med kontrasignering av försäkringssamordnaren. Respektive nämnd ansvarar för beslut om förändrade försäkringsvillkor. Kostnaden för egendomsförsäkring åvilar den nämnd som ansvarar för egendomen. Fråga om egendom ska vara försäkrad eller inte ankommer på landstingsstyrelsen att besluta. Försäkringssamordnare är fastighetschefen eller den som fastighetschefen vidaredelegerat uppgiften till.

12 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Sida 1 (1) Administrativ enhet Dnr LD17/00231 Uppdnr 1557 Sammanträdesplan för Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017 Ordförandens förslag 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden sammanträder under 2017 den 31 januari, 28 mars, 16 maj, 29 augusti, 24 oktober och den 12 december Sammanfattning Sammanträdesplanen 2017 för hälso- och sjukvårdsnämnden ska fastställas. Planen utgår från Kommunallagen med hänsynstagande till att beslutsunderlag ska kunna processas på lämpligt sätt. Hänsyn är taget till att hälso- och sjukvårdsnämndens ärenden i förekommande fall ska kunna processas vidare till landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige. Motsvarande metod har tillämpats vid planering av sammanträdesdatum för landstingsstyrelsens arbetsutskott som i normalfallet ligger en dag före hälso- och sjukvårdsnämnden. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Dahlander Eva Falun Falun Org.nr: Administrativ chef eva.dahlander@ltdalarna.se

13 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD16/03981 Uppdnr Hälso- och sjukvårdsnämnden Svar på remiss från Socialdepartementet: Promemorian Ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna Ordförandens förslag 1. Svar till Socialdepartementet, enligt bilaga c), godkänns. Sammanfattning Landstinget Dalarna har av Socialstyrelsen beretts möjlighet att lämna yttrande över promemorian ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna. Promemorian innehåller förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar. Landstinget är i huvudsak positiv till förslaget men lämnar vissa kommentarer. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Remiss, förord och innehåll c) Remissvar Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstinget Dalarna har av Socialstyrelsen beretts möjlighet att lämna yttrande över promemorian ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna. Promemorian innehåller förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar. Försäkringskassan kan vid prövning av en försäkrads arbetsförmåga enligt socialförsäkringsbalken, som stöd för sitt ställningstagande beställa en försäkringsmedicinsk utredning. Landstingen får ett lagstadgat ansvar att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna. Det är dock viktigt att utredningarna inte bidrar till undanträngningseffekter för patienter som är i behov av vård. Landstingen som bedömer att de inte kan utföra de försäkringsmedicinska utredningarna kan sluta avtal med annat landsting/region eller privat aktör att utföra dem. Försäkringskassan ska fortlöpande bedöma sitt behov av försäkringsmedicinska utredningar och ta fram prognoser över behovet. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Karin Lagerbäck Falun Falun Org.nr: karin.lagerback@ltdalarna.se

14 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/03981 Prognoserna ska presenteras årligen, uppdelade på typ av utredningar och per månad över året. Detta underlättar för landstingens planering och för att kunna leverera utredningar så snabbt som möjligt. Ekonomi och finansiering Ersättning för utförandet av försäkringsmedicinska utredningar kommer att utbetalas av staten. Juridik Promemorian föreslår att en ny lag införs, lag om försäkringsmedicinska utredningar. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Förslaget bedöms minska hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsbelastning något. Samverkan med fackliga organisationer Remissvar är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Detta beslut behöver inte följas upp

15

16

17

18 Ds 2016:41 Ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna Socialdepartementet

19 Förord Denna promemoria har utarbetats av en arbetsgrupp inom Socialdepartementet med uppgift att lämna förslag till ett lagstadgat ansvar för landstingen att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna. Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk undersökning av en försäkrad som ska kunna utgöra ett underlag för Försäkringskassans bedömning av den försäkrades arbetsförmåga i samband med beslut om rätten till ersättning eller förmåner enligt socialförsäkringsbalken. I promemorian lämnas följande huvudsakliga förslag och bedömningar Vid prövning av en försäkrads arbetsförmåga enligt socialförsäkringsbalken kan Försäkringskassan som stöd för sitt ställningstagande beställa en försäkringsmedicinsk utredning. Landstingen får ett lagstadgat ansvar att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna. Om ett landsting bedömer att de inte kan göra de försäkringsmedicinska utredningarna kan de sluta avtal med någon annan som kan utföra dem, antingen ett annat landsting eller en privat aktör. Försäkringskassan ska fortlöpande bedöma sitt behov av försäkringsmedicinska utredningar och ta fram prognoser över behovet som de presenterar för landstingen.

20 Utifrån socialförsäkringsbalken får Försäkringskassan ansvara för att ersätta landstingen för de försäkringsmedicinska utred ningar som landstingen utför. Landstingen ska få full ekonomisk kompensation för arbetet med de försäkringsmedicinska utredningarna. Stockholm den 16 november Therese Karlberg Departementsråd/Enhetschef

21 Innehåll 1 Författningsförslag Förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar Förslag till lag om ändring i socialförsäkringsbalken Förslag till förordning om försäkringsmedicinska utredningar Bakgrund Inledning Från egna sjukhus till överenskommelse Försäkringsmedicinsk utredning Särskilt läkarutlåtande (SLU) Teambaserad medicinsk utredning (TMU) Aktivitetsförmågeutredning (AFU) Överenskommelser Hantering vid handläggning Volymer och kostnader Problem med nuvarande modell Överenskommelser Oklar reglering Ojämn och liten beställning påverkar kvaliteten Försäkringskassans handläggning Otydlig samarbetsmöjlighet mellan landstingen Ärendets gång

22 2016: Remissvaren Fortsatt arbete Gällande rätt Inledning Försäkringskassans utredningsplikt och utredningsbefogenheter Förhållandet till hälso- och sjukvårdslagen Vad ingår i begreppet hälso- och sjukvård? Övrig lagstiftning med koppling till hälso- och sjukvårdslagen Övrig lagstiftning Myndighetsutövning Behandling av personuppgifter Sekretess och tystnadsplikt Bestämmelser om objektivitet och jäv Möjligheten till samarbete mellan landstingen m.m EU-rätten Inledning Statligt stöd Begreppet företag Begreppet tjänster av allmänt intresse Förslag och bedömningar Val av modell Förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar Inledande bestämmelser Information till den försäkrade Utredningsformer och undersökningsmetoder Underlag för utredning Landstingets skyldigheter Landstingens samverkan Verksamheten och dess ledning Personalens kompetens och utbildning

23 Ds 2016:41 Författningsförslag Dokumentation Behandling av personuppgifter Ändamål med personuppgiftsbehandlingen Tystnadsplikt m.m Patientförsäkring Tillsyn m.m Ändring i socialförsäkringsbalken Försäkringskassans utredningsbefogenheter Ersättning till försäkrad och till landstingen Konsekvenser Konsekvenser för det kommunala självstyret Arbetsgruppens samlade bedömning Ekonomiska konsekvenser Övriga konsekvenser Författningskommentar Förslaget till lag om försäkringsmedicinska utredningar Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringsbalken

24 REMISSVAR Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Sida 1 (4) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD16/03981 Uppdnr 1541 Socialdepartementet s.registrator@regeringskansliet.se s.sf@regeringskansliet.se Svar på remiss S2016/07117/SF: Promemorian Ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna Landstinget har beretts möjlighet att lämna yttrande över rubricerad departementsskrivelse. Nedan följer de synpunkter som Landstinget finner särskilt angeläget att lyfta fram Begäran om utredning Att en utredning ska utföras så snart som möjligt bör ytterligare förstärkas med en koppling till att Försäkringskassan och utförare utvecklar ett aktivt och väl fungerande samverkan/samarbete i syfte att underlätta och effektivisera arbetsgången. För att ytterligare förstärka det gemensamma ansvaret att utföra utredningar så snart som möjligt föreslås att tidsgränsen 30 dagar för att landstingen/utföraren ska få ersättning slopas. Istället förstärks det gemensamma incitamentet att få till bra förutsättningar för den försäkrade att få sin utredning utförd. Däremot förordar Landstinget att kravet på 10 dagar för komplettering kvarstår. Se vidare skrivning avslutningsvis under Förslag till förordning om försäkringsmedicinska utredningar. 2.5 Problem med nuvarande modell Försäkringskassans handläggning Hos både beställare och utförare är kompetens grunden för att kunna beställa och därefter använda underlag som önskat. Viss kompetens kan inte förvärvas genom utbildning utan måste kompletteras och förvärvas genom erfarenhet och förtrogenhet. Landstinget inser dessa svårigheter hos båda parter men understryker ändå vikten av att handläggare beställer rätt och även utreder ordentligt om utredningar ska fortsätta eller avslutas vid uteblivanden samt informera landstingen om detta. De försäkringsmedicinska rådgivarna behöver användas i högre utsträckning som råd/stöd/bollplank till handläggaren även om det är handläggaren som Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Karin Lagerbäck Falun Falun Org.nr: karin.lagerback@ltdalarna.se

25 Landstinget Dalarna REMISSVAR Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (4) LD16/03981 beslutar, till exempel i fall där man begär komplettering till levererad utredning. I vården uppfattas att handläggarna (särskilt nya handläggare) ofta begär komplettering för att man är osäker och inte kan tolka intygen. Genom dialog, samverkan och samarbete kan dessa svårigheter överbryggas. 4.2 Förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar Information till den försäkrade Det bör förtydligas att det är Försäkringskassan som ska informera individen om att en utredning ska genomföras, vad den innebär och vilka underlag som skickas till utföraren. En utredning som innefattar läkarundersökning får endast genomföras med den försäkrades samtycke. Utföraren ska till den försäkrade redogöra för vilka underlag och verktyg som han/hon innehar/använder i samband med att utredningen genomförs Landstingens skyldigheter Landstinget instämmer i DS:s skrivning att Det är ytterst viktigt att samspelet mellan dessa olika aktörer fungerar på ett smidigt och tillförlitligt sätt för att slutprodukten ska bli bra. För framtiden understrykes vikten av att det genomförs ordentliga analyser och undersökningar om intresse och resurser finns i landstingen innan ytterligare nya utredningsformer utvecklas Dokumentation och författningskommentaren till 4 kap. 3 Ett förtydligande om dokumentation med förfarande och krav på innehåll måste ske. Utredningen har gjort bedömningen att försäkringsmedicinska utredningar inte utgör hälso- och sjukvård enligt definitionen i hälso- och sjukvårdslagen och att de därför inte heller ska journalföras enligt patientdatalagen (PDL). Iakttagelser och bedömningar ska dokumenteras i ett skriftligt utlåtande enligt beslutad föreskrift om krav på utlåtandet, dess utformning och innehåll. Utlåtandet och de underlag utföraren fått låna av Försäkringskassan ska snarast återlämnas efter avslutad utredning. Dessa underlag tillhör Försäkringskassan varför ett undantag bör införas som innebär att utföraren inte behöver behålla och arkivera en kopia av det utlåtande som upprättats. Redan idag makulerar flera landsting det medicinska underlaget när tidsfristen för att begära komplettering är nådd. I utlåtandet framgår vilket underlag som är använt och det medicinska underlaget från handläggaren är kopior så Landstinget Dalarna ser inget syfte med att skicka tillbaka dessa.

26 Landstinget Dalarna REMISSVAR Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (4) LD16/03981 Då det saknas IT-stöd för försäkringsmedicinska utredningar med tillhörande intyg som ska fungera mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har landstinget i dagsläget ett system med handpåläggning för att hantera beställningar, följa upp utredningar etc. internt. Förenklat finns det följande dokumentationsbehov hos en intygsutfärdande organisation i samband med ett försäkringsmedicinskt utredningsärende: Dokumentation av beställningen från Försäkringskassan till utföraren inklusive en aviseringsfunktion till mottagaren av beställningen Arbetsmaterial under utredningen i form av anamnesupptagande, undersökningsfynd, skattningsskalor etc. Det utlåtande (intyg) som är resultatet av utredningen Inom dessa områden har det påbörjats en utveckling mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialdepartementet där även Försäkringskassan har uppdrag att utveckla sina system för att underlätta hanteringen av försäkringsmedicinska utredningar och korta ledtiderna. Detta utvecklingsarbete måste påskyndas, slutföras och därefter implementeras då det är administrativt krävande för såväl Försäkringskassan, Landstingen samt utförande enheter att hantera försäkringsmedicinska utredningar. Därmed undviks det extra arbete som dagens manuella redovisning innebär Patientförsäkring Det behöver finnas en tydlig hänvisning till patientskadelagen för att denna ska kunna tillämpas vid försäkringsmedicinska utredningar. Det bör således tydligt framgå av lagförslaget att det ska finnas ett försäkringsskydd för de personer som genomgår försäkringsmedicinska utredningar och en särskild bestämmelse i lagen som anger att patientskadelagen även ska gälla den verksamhet som utför försäkringsmedicinska utredningar. 4.3 Ändring i socialförsäkringsbalken Ersättningar till försäkrad och till landstingen Utredningen ger bra förtydliganden avseende att den försäkrade ska beviljas full ersättning för resor, kost och logi i samband med försäkringsmedicinsk utredning och kan utbetalas i förskott och att det är Försäkringskassans ansvar att detta sker/betalas ut till den försäkrade. Landstingen får full kostnadstäckning för utförares deltagande i Försäkringskassans utbildningar inklusive resor och lönekostnader och ersätts för den administration som krävs. I samband med detta bör det även

27 Landstinget Dalarna REMISSVAR Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (4) LD16/03981 finnas en skrivning om att en årlig indexuppräkning ska ske för att täcka ökade kostnader. Landstinget är positiv till att ersättning utgår för 70 procent av prognosticerade utredningar oavsett om Försäkringskassan har beställt dessa för att skapa rimliga planeringsförutsättningar för landstingen. Förslag till förordning om försäkringsmedicinska utredningar I föreskrifterna om ersättningen, DS, s.101 föreslås att ett utlåtande ska vara Försäkringskassan tillhanda inom 30 dagar efter det att en komplett begäran om en försäkringsmedicinsk utredning har inkommit till landstinget. Detta gäller dock inte om det finns särskilda skäl till att en försäkringsmedicinsk utredning inte kan utföras inom den angivna tiden. Med hänvisning till inledande skrivning under Begäran om utredning, vill landstinget understryka vikten av att utveckla och förstärka ett bra samarbetsklimat för att skapa goda förutsättningar för att utföra beställda utredningar. Det är tveksamt att ersättning inte ska utgå om utredningen inte levereras inom de 30 dagarna eftersom verksamheterna har kostnader oavsett när utredningen genomförs. Det är bättre att föra en dialog mellan beställare och utförare för att få ett bra samarbetsklimat med gemensamt mål att lösa problem när de uppstår istället för att ha sanktioner i form av utebliven ersättning. Landstinget ser det som angeläget med smidighet i både tidsintervall och utförande och därmed ska ersättning alltid utgå för en beställd utredning. Däremot är det viktigt att begärd komplettering ska ske inom 10 dagar då detta gäller en redan utförd utredning som ska användas inför Försäkringskassans beslut och då ska en komplettering inte fördröja denna process. Elin Norén Hälso- och sjukvårdsnämnden ordförande

28

29

30

31

32 Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Datum Sida 1 (33) Områdessamordnare Dnr Utredning av Närsjukvård i Landstinget Dalarna Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare annchristin.runkvist@ltdalarna.se Ann-Christin Runkvist Lena Karlsson lena.m.karlsson@ltdalarna.se Områdessamordnare

33 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 2 (33) Innehållsförteckning Utredning av Närsjukvård i Landstinget Dalarna 1 Innehållsförteckning 2 Sammanfattning 4 Bakgrund/Inledning 6 Utredningsuppdragets förutsättningar 6 Konsekvenser. 6 Behovet av sjukvårdsresurser i Närsjukvården 7 Äldre med komplexa behov 7 Flykting och asylsjukvård 9 Psykisk ohälsa 10 Barn 10 Rehabilitering och Habilitering 11 Riskbruk Missbruk och beroende 11 Hälsofrämjande insatser 11 Framtidens Närsjukvård 12 Kompetensförsörjning 12 Frigöra resurser 13 Syftet 14 Målet 14 Delmål 14 Metod 14 Definitioner 15 Närsjukvård 16 Förslag på Närsjukvårdens uppdrag i Landstinget Dalarna 17 Förslag till förändringar Specialistsjukvården behåller patientansvaret 30 dagar efter utskrivning från slutenvården för de patienten som bedöms ha ett uppföljningsbehov och risken för återinläggning är stor. 2. Mobilt arbetssätt Utöka palliativa uppdraget Flöden diagnosgrupper Specialisterkompetens till Närsjukvården Utveckla Teambaserad vård Rätt använd kompetens Ambulant bedömning Samarbete primärvård/ambulanssjukvård Utveckling av E-hälsa 21 2

34 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 3 (33) 10. Anställa fler Farmaceuter Implementering av pågående arbeten Öka tillgängligheten genom vård via webben Behov av vårdplatser inom slutenvården och i kommunerna Intern och extern samverkan Samverkan barn 25 Kompetensbehov 25 Lokalbehov 27 Kostnader 27 Förslag till fortsatt arbete 27 Nya stödsystem 27 Uppdragets tidplan 28 Referenser 28 Bil 1. Arbetsgrupp 32 Bil 2. Referenspersoner 32 3

35 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 4 (33) Sammanfattning Kommunfullmäktige har lämnat ett uppdrag till landstingsstyrelsen (sedermera den nybildade hälso- och sjukvårdsnämnden) att utreda och definiera närsjukvårdens grunduppdrag och tilläggsuppdrag, identifiera kompetensbehov, omfattning av bemanning och behov av lokaler. Ett finansieringsförslag fanns också som sedan ändrades till att den delen skulle exkluderas utredningen. Verksamhetsförändringar förutsätts föreslås utifrån gjorda analyser. Utredningens slutliga förslag ska vid ett godkännande inarbetas i Strukturoch förändringsplan3. I utredningsarbetet inom ramen för hälso- och sjukvårdens struktur och förändringsplan, Vägen till ett välvårdat Dalarna, har identifierats behovet av en utvecklad närsjukvård inom Landstinget Dalarna. Dalarna tillhör de län som har en extra stor andel äldre i sin befolkning och det finns ett tydligt samband mellan ålder och människors behov av Hälsooch sjukvård. Nationella siffror visar att ca 1 % av personer 65 år och äldre står för 30 % av alla vårddagar och 60 % av Hälso- och sjukvårdskostnaderna i slutenvård på sjukhus (SKL, 2014). Syftet med utredningen är att underlätta och utveckla samverkan mellan vårdens olika aktörer för att skapa en trygg och sammanhängande vård för de mest sjuka äldre och patienter med kroniska sjukdomar och omfattande/ komplexa vårdbehov men också att minska undvikbara inskrivningar på länets sjukhus, förhindra återinskrivningar, öka möjlighet för de mest sjuka att där så är möjligt få sin vård i hemmet eller nära sitt hem. Närsjukvårdens uppdrag definieras genom samverkan, utveckling och skapande av arenor där samverkanspartners arbetar för att tillgodose Hälso- och sjukvård som är vanligt förekommande hos befolkningen, ofta återkommande för den enskilde och möjlig att bedriva lokalt. Om så är möjligt utanför sjukhusen, gärna i patientens hem med patienten som medskapare. Tilläggsuppdragens definition varierar i tid. Ett exempel är asylsjukvården. Primärvården i länet saknar idag 50-60% av fasta allmänspecialister, och är till stor del beroende av stafettlösningar. Och dessutom saknas andra specialistbefattningar. En av de åtgärder som föreslås är att göra en översyn av arbetsmljön, jobba bredare med rekryteringar och utbildningsinsatser. 4

36 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 5 (33) Allt mer av vården kommer i framtiden utföras utanför sjukhusen, inte sällan i patientens hem och med patienten som medskapare. Vårt län är i vissa delar glesbefolkat med stora avstånd till vårdinrättningar. I en nära framtid ser vi att hälso- och sjukvård till viss del kommer att handla om andra och nya sätt att tillhandahålla vård med hjälp av ny teknik, mobiltelefon, datorer, applikationer ( appar ) samt virtuella lösningar. Målet är att stärka huvudmännen och verksamheters förmåga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt. Förbättra flöden kring patientgrupper som har ett omfattande sjukvårdsbehov för att frigöra resurser som idag saknas. Vi behöver ändra arbetssätt och öka nyttan för patienten och se patienten som en medskapare i vården. Huvudprincip är öppenvård men där öppenvård inte är möjlig slutenvård. Vi ska ta hänsyn till de utvecklingsområden som pågår både regionalt och nationellt och fortsätta utvecklingen av e-hälsa. Prioriteringar ska göras för patienter med kroniska sjukdomar och patienter med komplexa vårdbehov, barn och unga, patienter med psykisk ohälsa, rehabilitering och habilitering, och människor med riskbruk, missbruks och beroende problematik. Förslag till förändringar 1. Specialistsjukvården behåller patientansvaret 30 dagar efter utskrivning från slutenvården för de åkommor som patienten behandlats för under vårdtiden. 2. Mobilt arbetssätt 3. Utöka palliativa uppdraget 4. Flöden diagnosgrupper 5. Specialistkompetens till Närsjukvården 6. Utveckla Teambaserad vård 7. Rätt använd kompetens 8. Ambulant bedömning 9. Utveckling av E-hälsa 10. Anställa fler Farmaceuter 11. Implementering av pågående arbeten 12. Öka tillgängligheten genom vård via webben 5

37 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 6 (33) 13. Behov av vårdplatser inom slutenvården och i kommunerna 14. Intern och extern samverkan 15. Samverkan barn Vi ser att ett fortsatt arbetet ska ske i en bred samverkan med kommunernas hälso och sjukvård och omsorg där vi skapar gemensamma lösningar för framförallt våra mest sjuka äldre och patienter kroniska sjukdomar och patienter med omfattande vårdbehov. Inledning Utredningsuppdragets förutsättningar I utredningsarbetet inom ramen för hälso- och sjukvårdens struktur och förändringsplan, har identifierats behovet av en utvecklad närsjukvård inom Landstinget Dalarna. Närsjukvård ska möta behov som är vanligt förekommande hos befolkningen, ofta återkommande för den enskilde. Utredningen skulle ha varit genomförd och redovisad för landstingsstyrelsen i november Uppdraget har genomförts med stöd av en arbetsgrupp och referensgrupp med representanter från berörda verksamheter. Även dialoger om förslagsinriktningar har förts löpande med berörd ledningsgrupp m.fl. En viktig del i utredningen är att skapa bl.a en god kontinuitet och tillgänglighet när det gäller service för ex.vis patienter med kroniska sjukdomar och patienter med omfattande vårdbehov. Utvecklingsområden som särskilt har prioriterats är att lösa bl.a kompetens- och resursbrist vilket är avgörande för en god vård för befolkningen. Resurs- och kompetensbrist försvårar för primärvården att vara den breda basen som 1:a linjens sjukvård som den är tänkt att vara. Ett resulterat av detta är att många patienter vänder sig till länets akutmottagningar istället för till sin vårdcentral för en första bedömning. Vi behöver omhänderta patienterna på rätt vårdnivå för patientens bästa och för ett rätt utnyttjande av våra sjukvårdsresurser. Vi saknar idag läkare men även sjuksköterskor, specialistsköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter, psykologer och psykiatriker inom verksamheterna, sammanlagt har vi idag mellan vakanta tjänster och ett intensifierat arbete för att locka ungdomar till vårdyrken och sjuksköterskor till specialistutbildningar är av stor betydelse. En 6

38 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 7 (33) hälsofrämjande organisation möjliggör ökad attraktionskraft för vården. Med Landstingets ambitioner att utveckla de delar som kännetecknar ett hälsofrämjande ledarskap skapas förutsättningar för de utmaningar verksamheterna står inför är förenliga med ett hållbart och utvecklande arbetsliv Behovet av sjukvårdsresurser i Närsjukvården Äldre med komplexa behov Dalarna tillhör de län som har en extra stor andel äldre i sin befolkning. Det finns ett tydligt samband mellan ålder och människors behov av Hälso- och sjukvård (Tabell 4). Årtal Antal personer i Dalarna 65 år och äldre Ökning i procent utifrån antalet 65 år och äldre ,8 % , , , ,1 Tabell 4. Källa; J. Hallberg m.fl. En mycket stor del av personer 65 år och äldre är idag friska, aktiva och förvärvsarbetar, samtidigt som det finns en grupp som har uppnått en hög ålder, som är sjukare och har ett betydande behov av vård och omsorg (Fratiglioni m fl. 2010). Definitionen av de mest sjuka äldre varierar. Gemensamt är dock att dessa personer är i stort behov av sjukvård, har många kontakter med primärvården och sjukhusets öppenvård, upprepade inskrivningar i slutenvård, har en medelålder på 80 år och är högkonsumenter av läkemedel. LD:s resultat visar att ca 20 % av alla äldre (>65 år) som skrivs ut från slutenvården återinskrivs inom 1-30 dagar där de första åtta dagarna är mest kritiska. Tabell 1 7

39 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 8 (33) Tabell 1. Utskrift från Kvalitetsportalen.se Äldre personer med kroniska sjukdomar har ett behov av sammanhållen vård och omsorg för att känna trygghet och kunna stanna kvar i hemmet med rätt stöd. De stora diagnosgrupperna inom definitionen undvikbar slutenvård är hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), diabetes och pyelonefrit. Polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner bidrar till läkemedelsrelaterade problem och medför en ökad vårdkonsumtion både i öppen och slutenvård. Tabell 2. Utskrift från Kvalitetsportalen.se Ett flertal patienter som bedömts som medicinskt färdigbehandlade i slutenvård ligger idag kvar på en vårdplats utan medicinska skäl. Tabell 3. 8

40 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 9 (33) Tabell 3. Utskrift från Kvalitetsportalen.se Ett förslag har lämnats till regeringen angående en förändring av den nuvarande betalningsansvarslagen. Utredningen föreslår att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag - lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. Patienter ska inte vara på sjukhus när de inte behöver. Målgruppen för den föreslagna lagen är patienter som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från den kommunalt finansierade socialtjänsten eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården, inklusive primärvården. (SOU 2015:20 Socialdepartementet 2016) Flykting och asylsjukvård Ett ökat behov av hälso- och sjukvård har uppkommit med den stora invandringen av asylsökande till Sverige och vårt län. Flera vårdcentraler har fått ett ökat uppdrag och resurserna räcker inte till. Behovet av nya kunskaper om sjukdomar som inte har varit vanliga i vårt land och av 9

41 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 10 (33) människor med traumatiska upplevelser ställer nya krav. Vi kan förvänta oss ett ökat behov av psykisk ohälsa hos den gruppen. Att vi inte förstår och talar varandras språk försvårar ytterligare och det tar längre tid i varje patientmöte. Psykisk ohälsa Den psykiska ohälsan hos befolkningen ökar, Hos äldre underbehandlas psykisk ohälsa ibland eller missas helt. Vid 75 års ålder beräknas procent lida av psykisk ohälsa. Även barn och ungas psykiska ohälsa ökar. Vi behöver intensifiera samverkan mellan primärvården och den specialiserade öppenvårdspsykiatrin, kommunernas skolhälsovård och individ och familjeomsorgen för ett bättre omhändertagande i ett tidigt skede. Inom landstinget Dalarna har en styrgrupp inrättats, Psykisk Hälsa, med divisionschefer psykiatri och primärvården, utvalda verksamhetschefer inom psykiatrin och primärvården, samt administrativ personal, utvecklingsledare från Region Dalarna och en projektledare med uppdrag att utveckla samordning mellan primärvård och psykiatri. I denna styrgrupp har prioritetsbeslut tagits kring vilka gemensamma projekt som ska samordnas med kommunerna, men även prioriteringar mellan de projekt i handlingsplanen som enbart riktas mot landstingets verksamhet. Analysrapport Dalarna, Kommuner och Landsting, Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016.detta ska finansernas med statliga stimulansmedel. Barn Barn med ökad sårbarhet är i behov av särskild omsorg och samverkan. Tidig upptäckt och tidig intervention är angeläget för att barn ska utvecklas väl och i enlighet med målen i Barnkonventionens artiklar 3, 6 och 24. Med den stora inflyttningen från andra länder har behovet av tidiga insatser och vård nära ökat. I Sammanställningen för projektet Samverkan i Landstinget Dalarna för tidiga insatser för barn 0-5 år i risk att utveckla ohälsa redovisas förslag på hur vi kan förbättra, effektivisera och tidigarelägga insatser för barn 0-5 år som riskerar att utveckla fysisk och psykisk ohälsa. Här betonas samverkan och att barnets perspektiv alltid ska komma i första rummet. Behovet av samarbete med Barn och ungdomsmedicin och 10

42 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 11 (33) primärvård kan behöva utvecklas med olika digitala och konsultativa insatser. Rehabilitering och Habilitering Att bygga ut Hemrehabteam i de delar av landstinget som det saknas, kan frigöra vårdplatser på sjukhusen och öka möjligheterna för patienten att få komma hem tidigare och träna i sin rätta miljö. Habiliteringsverksamheten är en verksamhet som ska finnas nära patienten och nära de samverkanspartners som patienten är beroende av. Samverkansavtal med länets 15 kommuner behöver revideras och det under Region Dalarnas regi. Habiliteringen i Dalarna är unika i landet för att de gör utredningar. På andra håll är patienten/brukaren redan utredd när de kommer till habiliteringen. Riskbruk Missbruk och beroende I dag pågår ett arbete i Landstinget Dalarna, tillsammans med kommunerna men även internt som syftar till att utveckla vården för patienter med riskbruk, missbruk och beroende problematik. Där skapar vi tillsammans en verksamhet som är anpassad efter de nya nationella riktlinjerna och detta arbeta behöver fortsätta att utvecklas. Hälsofrämjande insatser Implementering av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kräver beslut för att nå den kvalitet som ger den kostnadseffektivitet dessa medför. Att arbeta med det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på ett strukturerat sätt behöver prioriteras inom alla verksamheter för att få en friskare befolkning och att spara på framtida sjukvårdsbehov. Forskning och erfarenhet visar att många av dagens kroniska sjukdomar både kan förebyggas och behandlas. Ett förebyggande arbete med patienter i riskzonen är viktigt för samhällsekonomin och för patienternas välbefinnande. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård berör inte bara levnadsvanearbetet utan alla delar av vårdens uppgifter. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård innebär personcentrerad vård baserat på ett hälsofrämjande förhållningssätt i en hälsofrämjande organisation för att uppnå hög kostnadseffektivitet och kvalitet. Det kräver beteendevetenskaplig kompetens, tvärprofessionella arbetsformer samt ett hälsofrämjande ledarskap. 11

43 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 12 (33) Framtidens Närsjukvård I utredningen Effektiv vård föreslås en lagstiftning som innebär att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, ansvara för akut hälso-och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, remittera till annan vård och vid behov koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten och se till patientens samlade förutsättningar. Här föreslås också att primärvården får ett tydligare akutuppdrag. Primärvården ska vara lätt tillgänglig under dygnets alla timmar. I utredningen Effektiv vård föreslås remisskrav till akutmottagningar. Kan det vara en möjlighet att styra patienter med banala åkommor till rätt vårdnivå? Andelen besök på akutmottagningen i Falun har ökat 7,5 % januari-juli sedan 2015 och andelen gröntriagerade har ökat med 5 %. Dessa patienter behöver omhändertas på en annan vårdnivå. Allt mer av vården kommer i framtiden utföras utanför sjukhusen, inte sällan i patientens hem och med patienten som medskapare. Vi är ett län där vissa delar är glesbefolkat med stora avstånd till vårdinrättningar. I framtiden kommer hälso- och sjukvården till viss del att handla om andra och nya sätt att distribuera vård med hjälp av ny teknik. Mobiltelefoner, datorer, applikationer ( appar ) samt virtuella lösningar. Detta skulle kunna vara ett sätt att bereda plats på våra vårdinrättningar för de patienter som är i behov av och kontinuitet och personliga möten med vården. Kompetensförsörjning Landstinget Dalarna har idag mellan vakanta tjänster. Primärvården i länet saknar 50-60% av fasta allmänspecialister, och är till stor del beroende av stafettlösningar. Det saknas även specialistläkare inom andra specialistområden som urologer, allergologer, lungspecialister m.fl. samt sjuksköterskor, specialistsköterskor, barnmorskor, samtalsterapeuter och psykologer. Detta försämrar kontinuitet och tillgänglighet som är en viktig del för bl. a. patienter med komplexa behov. Det försvårar också för primärvården att vara den breda basen som 1:a linjens sjukvård är tänkt att vara. Ett resulterat av detta är att många patienter vänder sig till länets akutmottagningar istället för till sin vårdcentral för en första bedömning. - Förändrade arbetssätt och förändrad arbetsorganisation i vårdens vardag som innebär att rätt kompetens gör rätt uppgifter. I detta ligger också att patienten ska ses som en del i teamet och ska stödjas i att utföra sin egen vård. Digitala och andra tekniska lösningar är en viktig förutsättning för att detta ska kunna realiseras (Effektiv vård). 12

44 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 13 (33) Frigöra resurser En viktig del i ett effektivare resursutnyttjande är att förbättra vården för vårdens storkonsumenter som i stor utsträckning utgörs av män och kvinnor, flickor och pojkar med kroniska sjukdomar (Effektiv Vård). I vårt förslag ser vi det som en möjlighet att försöka få den vård och rehabilitering och de specialister som idag är knutna till våra sjukhus att verka utanför sjukhusets väggar, tillsammans med primärvård och kommunens vård och omsorg, nära patienten, ibland i patientens hem och alltid tillsammans med patienten. Målet är att frigöra resurser och vårdplatser i slutenvården, resurser i primärvården samt styra patienten till rätt vårdnivå. Idag ligger utskrivningsklara patienter kvar på våra slutenvårdsplatser för länge, dels beroende på att kommunerna inte tar hem patienter så snart de är färdigbehandlade. Många kommuner väntar på de lagstadgade 5 dagarna innan de tar hem dem, och ibland väntar man på en plats som inte finns på SÄBO. Dessutom återinskrivs många till slutenvården efter några dagar, pga. en varierande uppbackning med läkarstödet till hemsjukvården men också för att patienter skrivs ut tidigare än förr, är sjukare än tidigare och ibland skickas hem med en bristfällig planering som skulle kunna göras med bättre kvalitet. Vi behöver införa nya arbetssätt t.ex. bättre vårdplaneringar via video men också utnyttja och införa andra nya e-lösningar, parallellt med att förstärka rollen vid utskrivningar från slutenvård genom att låta slutenvården ha patientansvar i 30 dagar efter utskrivning samt förstärka primärvårdens möjligheter att delta vid vårdplaneringar, vilket vi tror kommer att minska återinskrivningar på våra sjukhus. Det bedöms att den nuvarande strukturen och uppdragsfördelningen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården är alltför svag med en begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, ha översikt över de insatser som patienten får och bidra till att knyta samman de samlade insatserna från både landstingens hälso och sjukvård samt kommunernas sjukvård och socialtjänst. Till det ska läggas problem med överbeläggningar på våra akutsjukhus. En utmaning för vårt system är att få de resurser som idag bara är knutna till sjukhuset att i en större utsträckning verka utanför sjukhusets väggar tillsammans med primärvård och kommunernas omsorg, t.ex. genom verksamhet på vårdcentral i patientens hem eller på särskilt boende. ( SOU 2016:2 Effektiv vård) 13

45 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 14 (33) Flera landsting har eller har påbörjat utvecklingsarbeten kring närsjukvården. Vi har studerat sex andra landsting och lyssnat på flera utvärderingar. Initialt arbetade vi med möjligheten till en ny ytterligare organisation, men förkastade det pga. att det oftast har skapat nya samarbetsproblem och nya gränsdragningar. Vi har istället koncentrerat vårt arbete runt några stora patientgrupper som har stora vårdbehov. Detta i kombination med att försöka frigöra resurser som saknas i primärvård och specialistsjukvård men även avsaknaden av slutenvårdsplatser där man kan hitta lösningar med alternativa arbetssätt. Syftet Att underlätta och utveckla samverkan mellan vårdens olika aktörer för att skapa en trygg och sammanhängande vård för de mest sjuka äldre, för patienter med kroniska sjukdomar och omfattande/komplexa vårdbehov. Samt skapa möjlighet för de mest sjuka att där så är möjligt få sin vård i hemmet eller nära sitt hem. Målet Stärka huvudmän och verksamheters förmåga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt. Delmål Förbättra flöden kring våra stora patientgrupper som har ett omfattande sjukvårdsbehov för att frigöra resurser som idag saknas. Vi behöver ändra arbetssätt och öka nyttan för patienten och se patienten som en medskapare i vården. Huvudprincipen är öppenvård men där öppenvård inte är möjlig slutenvård. Ta hänsyn till de utvecklingsområden som pågår. Fortsätta utvecklingen av e-hälsa. Arbetet ska bidra till att utveckla och säkerställa en högkvalitativ och hållbar närsjukvårdsstruktur i Dalarna. Minska återinläggningar till slutenvården genom att förstärka stödet till kommunens hemsjukvård. Metod Arbetet med uppdraget påbörjades under februari 2016 och beräknas sammanställt till september 2016 för beslut i Landstingsfullmäktige i november

46 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 15 (33) Utredningen inleddes med att ta fram faktaunderlag från Landstinget Dalarnas tidigare närsjukvårdsutredning och utredningar som har gjorts i andra landsting och vilka indikationer man har i de utredningar som görs i nutid. Hänsyn har tagits till de statliga utredningar som är under handläggning och där beslut kan väntas i snar framtid. En projektplan upprättades och under mars månad utsågs och sammankallades arbetsgruppen (bilaga1) till ett första möte. Arbetet i arbetsgruppen fortskred under våren och försommaren med att analysera behoven hos patientgrupperna och utarbeta förslag till nya arbetssätt. Kompletterande samtal med några verksamheter som inte deltagit i arbetsgruppen gjordes under juli-september. I arbetet har vi fokuserat på patientgrupper och uteslutit geografiska områden som tidigare fanns i Landstinget Dalarna närsjukvårdsstruktur. En rapport sammanställdes under juli till september månad. Utskick till referenspersoner planeras i mitten på augusti för att kunna behandlas och ingå i utredningsrapporten till stoppdatum i september. I denna rapport är finansieringen exkluderad. Definitioner Närsjukvård verksamhet som bedrivs av, eller på uppdrag av landstinget, tillgodoser hälso- och sjukvård som är vanligt förekommande hos befolkningen, ofta återkommande för den enskilde och ekonomiskt rimlig och kompetensmässigt möjlig att bedriva lokalt. Närsjukvård har betydelse för samverkan mellan vårdaktörer (Socialstyrelsen 2003). Primärvård - hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs av kommuner räknas som primärvård (Socialstyrelsens termbank). Specialiserad vård - hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård. (Socialstyrelsens termbank). 15

47 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 16 (33) I detta arbete har vi tagits hänsyn till nedanstående statliga utredningar som kommer att kunna inverka på en framtida sjukvårdsorganisation; I. Effektiv vård, Göran Stiernstedt SOU 2016:2 II. Regionaliseringen Indelningskommittén III. Träning ger färdighet Koncentrera vården för patienten bästa Utredningen om högspecialiserad vård SOU 2015:98 IV. Socialdepartementet (2016) Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård SOU 2015:2 V. Utredning av utbudsstruktur och nivåstrukturering i Landstinget Dalarna, Vägen till ett välvårdat Dalarna. Närsjukvård I dag ställs krav på en ökad samverkan, både från politiken och från befolkningen, och focus läggs på den nära hälso- och sjukvården. Ett ökat krav på medbestämmande från befolkning när det gäller tillgänglighet, vård, delaktighet och teknik samt medarbetarnas förväntningar på samhörighet, delaktighet, arbetstillfredsställelse och kompetensutveckling. Kraven på att vi nyttjar de gemensamma resurserna på ett effektivt sätt för att tillmötesgå patienters och anhörigas förväntningar på gränslösa insatser inom hälso- och sjukvården. Under utredningsperioden har flera stora statliga utredningar påverkat arbetet och Landstinget Dalarnas ekonomi har varit en hämmande faktor men också gett oss ett förändrat sätt att tänka genom att förflytta resurser inom hälso-och sjukvården. Utredningen har fokuserat på de patienter som konsumerar mest vård och resurser i sjukvården och ansatsen har varit att underlätta och skapa en trygg, säker och effektiv vård för dessa patienter. Att samverka mellan de olika vårdaktörerna är en förutsättning och behöver utvecklas. Samverkan mellan landstingets verksamheter och Dalarnas 15 kommuner bedrivs inom Region Dalarna och lokalt i kommunerna. Den lokala samverkan ser olika ut och är ibland personbunden. Här behövs styrning från den politiska ledningen för att kunna ställa krav på samverkan. Samverkan mellan Landstingets specialiserade vård och primärvård behöver också förbättras. 16

48 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 17 (33) Redan 2004 gjorde Helseplan en rapport på ett uppdrag av landstingets revisorer om samverkan mellan Primärvård och Länssjukvård. I rapporten redovisar man bl.a. att primärvården önskade konsulter från vissa kliniker, för att kunna få en kunskapsöverföring och få förståelse för varandras verksamheter. En av ansatserna var att en väl fungerande samverkan hjälper till att hantera problem tidigare i vårdkedjan. Den växande gruppen av patienter och brukare med flera komplexa och sammanhängande behov ställer nya krav på vården och omsorgen, särskilt vad gäller att uppnå samordnad vård och omsorg. Verksamheterna idag är till stor del organiserad för att möta patienter och brukare med mer avgränsade behov. Vården och omsorgen behöver hitta nya lösningar för att anpassa sig till en mer komplex och omfattande behovsbild (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016:1) Förslag på Närsjukvårdens uppdrag i Landstinget Dalarna Närsjukvårdens uppdrag är att samverka, utveckla och skapa arenor där samverkanspartners arbetar för att tillgodose Hälso- och sjukvård som är vanligt förekommande hos befolkningen, ofta återkommande för den enskilde och möjlig att bedriva lokalt. Där så är möjligt utanför sjukhusen gärna i patientens hem med patienten som medskapare. En väl fungerande närsjukvård är beroende av en välfungerande samverkan mellan aktuella vårdaktörer. Samverkanskompetens bör därför vara ett eget utvecklingsområde för samtliga verksamheter. Närsjukvården har också ett uppföljningsansvar så att detta tillgodoses. Indikatorer för uppföljning Undvikbar slutenvård Återinskrivningar inom 1-30 dagar Överbeläggningar Olämpliga läkemedel Kvalitetsregister Uppföljning av verksamhetsnära statistik från Kvalitetsregistren. Väntetider i vården I tidigare studier av samordningsutmaningar har man främst fokuserat på de mest sjuka äldre. I en studie av Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg 2016:1 visas att det är betydligt fler grupper som har liknande behov av 17

49 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 18 (33) samordning bl.a. individer med alvarliga psykiska och somatisk samsjuklighet, individer som är utsatta för våld i nära relationer, individer med alvarliga självskadebeteenden samt individer som befinner sig i sent palliativt skede. Vi behöver Ändra arbetssätt och öka nyttan för patienten och se patienten som en medskapare i vården för att minska undvikbar slutenvård, återinläggningar på sjukhus och besök på akutmottagningar. Utveckla vården för kroniskt sjuka och patienter med omfattande vårdbehov från många aktörer. Det kommer att kräva att landstingets verksamheter ökar sin förmåga att planera utifrån målgruppers behov snarare än enskilda diagnoser och medicinska specialiteter. Huvudmän och verksamheter behöver stärka sin förmåga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt (Effektiv vård). Förslag till förändringar 1. Specialistsjukvården behåller patientansvaret 30 dagar efter utskrivning från slutenvården för de patienten som bedöms ha ett uppföljningsbehov och där risken för återinläggning är stor. Uppföljningsansvaret innefattar de åkommor som patienterna behandlats för under vårdtiden. Idag sker uppföljningar från vissa kliniker. Många patienter återinskrivs inom 30 dagar efter hemgång se tabell 3. - Kontaktuppgifter lämnas till patient och anhörig. I de fall där hemsjukvården fått en vårdbegäran från utskrivande klinik ska hemsjukvården ha kontaktuppgifter dit man kan vända sig med frågor kring det aktuella vårdtillfället. Kontakt kan ske via telefon, Skype eller video. - Att öka kvalitén på vårdplaneringar ska leda till minskade återinläggningar och vara till gagn för patienten och kan med fördel göras i hemmet. - Tydliga utskrivningssamtal och utskrivningsmeddelanden. - Vårdplanering eller SIP skall göras där behov finns, på distans via video, för att öka möjlighet till deltagande från kommuner och primärvård. - Införa Samordningsteam på vårdcentralerna som ska vara delaktiga i vårdplaneringar och planeringen för patienten där behov finns. 18

50 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 19 (33) - Införa SUS, Slutenvård med utökad samordning med systematisk telefonuppringning är ett effektivt sätt att med en liten arbetsinsats minska risken för återinläggningar. - Efter 30 dagar överrapportering till berörd vårdcentral där specialistsjukvården inte längre har ett fortsatt uppföljningsansvar och i de fall som bedöms som möjliga för i primärvård att ansvara. En vårdplats för en medicinsk färdigbehandlad patient kostar i genomsnitt 5425 kr/dag = kr/månad, kr/år En sjuksköterska på en vårdavdelning kostar mellan kr/år. Om vakanssituationen förändras i positiv riktning inom slutenvården bör förslaget rymmas inom ordinarie resurser. 2. Mobilt arbetssätt Öka möjligheten för patienter inskrivna i hemsjukvården på särskilda boenden och för svårt sjuka patienter som inte är inskrivna i palliativteam att få läkarbesök i hemmen från primärvård, specialiserad palliativ vård, geriatrik och medicin. I utredningen Effektiv vård, föreslås att fler kompetenser bör flyttas ut från sjukhusets väggar till fördel för att ge vård i eller nära patientens hem. Detta sker redan i vissa delar av länet. Här kan med fördel påbörjas en pilot i någon del av länet. Här kan primärvårdens jouruppdrag behövas utökas framförallt nattetid. Kostnad för leasingbil /år + körsträcka. Läkarresurs i varje sjukvårdsområde kr/år utifrån invånarantal och antal äldre. 3. Utöka palliativa uppdraget Specialiserad palliativ vård skulle idag kunna ta emot fler patienter enl. befintliga vårdprogram. Idag ligger patienter kvar inom slutenvården fast de skulle kunna skrivas ut till hemmen för vård. Utöka teamen för att kunna ta emot fler patienter. Det finns idag ett utarbetat arbetssätt inom specialiserad palliativ vård med mobila team, de har också ett upparbetat samarbete med kommunens hemsjukvård. Palliativa teamens sjuksköterskor är konsultstöd för kommunens sjuksköterskor på särskilda boenden samt för hemsjukvården framför allt i mindre kommuner. Förstärkning av teamets bemanning med läkare kr/år heltid och sjuksköterskor kr/år i varje sjukvårdsområde. 19

51 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 20 (33) 4. Flöden diagnosgrupper Genomarbeta/implementera befintliga vårdprogram, som t.ex. astma/kol, hjärtsvikt, diabetes, demens och stroke. Det kommer kontinuerligt ut nya vårdprogram för flera diagnoser. Det behövs stöd med att implementera dessa i samtliga berörda verksamheter. Stöd från Hälso- och sjukvårdsenheten med utbildning och implementering. Förslaget är kostnadsneutralt. 5. Specialistkompetens till Närsjukvården Fortsätta det arbete som påbörjats, med t.ex. ortopeder på vårdcentraler för att förhindra onödiga remisser, göra bedömningar närmare patienten, minska resandet för patienter, stödja allmänspecialisterna och andra professioners fortbildning. Sprida detta arbetssätt till andra specialiteter, t.ex. psykiatri, barn, kvinnosjukvård. Hudkliniken föreslår att som ett exempel sjuksköterska på vårdcentralen fotograferar hudförändringar och skickar dem till specialist på hudmottagningen för bedömning genom Picsara. Många gånger behöver inte specialister fysiskt förflytta sig ut till närsjukvården utan kan använda sig av teknik. Vi behöver bli bättre på nyttja ny teknik. Öka möjligheterna att anställa specialister Primärvården. Mycket av det IT stöd som fodras finns redan idag. 6. Utveckla Teambaserad vård Inrätta samordningsteam på varje vårdcentral för att skapa trygghet för äldre, barn, patienter psykisk ohälsa, missbruk och beroendevård och patienter som har ett omfattande sjukvårdsbehov och rehabiliteringsbehov. Där en sjukvårdspersonal är spindeln i nätet som vid behov kontaktar specialistvårdskonsult, arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare, KBT-terapeut, dietist, biståndsbedömare och sjuksköterska från den kommunala hälsooch sjukvården. Teambaserad vård ska ingå som ett uppdrag i hälsoval. Vårdvalet/Hälsoval har försvårat samlade lösningar för de patienter som har behov av samlade insatser, bl.a. för att det försvårar att upprätthålla en verklig samverkan med många aktörer samtidigt (Effektiv vård). En person på varje vårdcentral, ansvarig för vårdplaneringar och att samordna vården. Kostnaderna är beroende på antal listade per vårdcentral. Behovet kan variera mellan % tjänstgöringsgrad kr/år. 20

52 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 21 (33) 7. Rätt använd kompetens Fortsatt arbete med att införa Leon/Beon, Lägsta/Bästa Effektiva Omhändertagande Nivå. Arbeta smartare (se arbeta smartare i primärvård, liten idékatalog). Skapa ersättningssystem som ger incitament att arbeta med närsjukvård och främja kontinuitet. Ett förslag finns från utredningen Effektiv vård att vårdgarantin görs professionsneutral genom att garantin att få besöka läkare inom 7 dagar i primärvården ändras till en garanti att få en medicinsk bedömning inom 3 dagar. Förslagen är kostnadsneutrala. 8. Ambulant bedömning Samarbete primärvård/ambulanssjukvård Målgruppen för studien är patienter från 18 år och uppåt som bedöms som gröna enligt triagemodell, RETTS. Ambulant bedömning av patienter innebär om ambulanssjuksköterskan klassificerat patienten som grön enligt triage och bedömer att patienten har ett vårdbehov, ska ambulanssjuksköterskan ta kontakt med läkare på den vårdenhet där patienten är listad, föra dialog och beslut om lämplig åtgärd. Grön klassificeras som ej livshotande men behov vård inom rimlig tid men kan vänta vilket baseras enbart på att patienten kan vänta utan uppenbar medicinsk risk. För patientens del kan detta innebära olika alternativ. Patienten ska: få åtgärd i hemmet till vald vårdenhet till akutmottagning få insats av kommunens hälso- och sjukvård. Pilot startar i höst-utvärdering och ev. implementering i länet om gott resultat. Ryms idag inom befintlig budget. Kommer att spara akutvårdsbesök. 9. Utveckling av E-hälsa Skapa en tydlig och konkret handlingsplan för E-hälsans utveckling i Landstinget Dalarna med kostnadsberäkningar. Se möjligheter i den nya e-hälsoutvecklingen och ta tillvara teknik som redan finns idag. E-hälsa är inget mål i sig utan ett medel för att nå ett mål. 21

53 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 22 (33) Regeringens och SKL:s vision att Sverige ska vara bäst i världen år 2025 inom E-hälsa ställer krav på landstingen att påbörja arbetet och redan nu använda de tekniker som redan finns tillgängliga. Dessa digitala lösningar och nya arbetssätt kan ge patienterna större inflytande över sin egen hälsa och vård. Samtidigt kan den bidra till att göra vården mer tillgänglig. Starta en virtuell mottagning. Möjligheten att träffa läkare, sjuksköterska, arbetsterapeuter och fysioterapeut online. Arbete är påbörjat. Detta löser inte läkarbrist men kan avlasta vårdcentraler då vissa patienter inte fysiskt behöver vara på vårdcentralen, bereda plats för de patienter med behov av det. Kan medföra att patienter som bor i glesbygd slipper vissa resor till vårdinrättningar för enklare åtgärder. Kan locka läkare/sjuksköterskor med intresse för nytt arbetssätt. Komplettering av IT utrustning. Pågående som; Elektroniska frikort Ankomstregistrering Primärvården kan fotografera och skicka konsultationsärende i Picsara för bedömning till ex. hudkliniken. Fortsätta utveckla och använda videolösningar för vårdplaneringar för att öka möjligheten att delta. Start av virtuell vårdcentral med möjlighet att träffa olika kompetenser. Framtida som; Webb tidböcker Läkarbesök via webben Virtuella vårdrum Samordna Pascal och läkemedelsmodulen i Take Care 10. Anställa fler Farmaceuter Anställa farmaceuter för att öka antalet läkemedelsgenomgångar och undvika onödiga läkemedelsrelaterade problem för patienterna. I Landstinget Dalarna skedde 572 läkemedelsrelaterade avvikelser 2015 och flera av dem utsatte patienter för risker. Här finns nog ett stort mörkertal. Slutenvården har redan anställt farmaceuter/apotekare för att kvalitetssäkra läkemedelshanteringen. På vårdcentraler som saknar fast läkarkompetens 22

54 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 23 (33) skulle en sådan kompetens öka patientsäkerheten och minska behovet av stafettlösningar. Tillgång till Farmaceut/Apotekare i varje sjukvårdsområde kr/år och tjänst. 11. Implementering av pågående arbeten I arbetet med implementering, utbildning och uppföljning behöver verksamheterna stöd från Hälso- och sjukvårdsenheten. Arbeta med personcentrerad vård. Här görs patienter och närstående delaktiga i planeringen och genomförandet av vården. Det grundläggande är att respektera personen och att vården utgår från den enskilda personens preferenser och resurser och att överenskommelser görs om hur vården ska se ut. Även personer som inte har förmågan att aktivt delta i beslut och överenskommelser ska kunna få personcentrerad vård. Detta arbetssätt införs nu i Landstinget och utbildningsinsatser har påbörjats. Erbjuda fast vårdkontakt till patienter med stora vårdbehov. I Landstinget Dalarna finns ett beslut hur rutinen för fast vårdkontakt ska tillämpas. Den 1 juli 2010 ersattes kravet på att utse en patientansvarig läkare (PAL) med en ny bestämmelse i 29 a HSL. Enligt den ska verksamhetschefen säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Detta gäller i synnerhet när flera kompetenser, vårdnivåer, vårdgivare och både kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård är inblandade. Om det är nödvändigt för att tillgodose behov enligt ovan eller om patienten begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Samordningsansvaret ligger på hälso- och sjukvården inte hos patienten själv. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen t.ex. läkare, sjuksköterska eller psykolog. De kan i vissa fall vara en administrativ funktion som samordnar patientens vård. Ersättning från Hälsoval antal fasta vårdkontakter. Prioriteringar Vad ska vi fortsätta göra och vad ska vi sluta göra? Prioriteringar och prioriteringsarbete Landstinget Dalarna. Handlingsplan

55 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 24 (33) Syfte Syftet är att skapa förutsättningar för en hållbar utveckling av hälso- och sjukvården. Det innebär en fortsatt strävan att fördela resurserna till befolkningen efter behov. Det medför att välja och att välja bort och att beakta en god kvalitet i hela organisationen med fortsatt kvalitetshöjning inom prioriterade områden. Kvalitetssäkra vårdplaneringarna och SIP samt öka deltagandet från primärvården. Ett utökat användande av videokonferenser för att spara tid och öka deltagandet från primärvården. Gemensamma utbildningsinsatser. Vårdplaneringsteam i primärvården. 12. Öka tillgängligheten genom vård via webben Styra egenvårdsråd från vårdcentralernas tele Q till Önskemål att sköta vissa bokningar via Säkra bemanningen på 1177 genom möjlighet till delad tjänstgöring och att kunna arbeta på bostadsorten. Nyttja 1177:s e-tjänster för att kommunicera med behandlande läkare/klinik och förnya recept. 13. Behov av vårdplatser inom slutenvården och i kommunerna Det behövs en analys av behovet av akutgeriatriska vårdplatser i länet. Vi vet att vår befolkning blir äldre och äldre. Har vi nog med vårdplatser? Har vi rätt vårdplatser? Vad händer vid regionaliseringen? Kommer viss vård att flyttas till universitetssjukhus från vårt länssjukhus? Våra mindre sjukhus, hur ska de se ut i framtiden? Kan det finnas akutgeriatriska platser, vilket skulle kunna öppna möjlighet att utveckla Avesta och Ludvika till vård för äldre och patienter med omfattande vårdbehov där det ibland kan behövas en slutenvårdsplats. Vi föreslår att skapa möjlighet att lägga in patienter på kommunens vårdplatser där det inte finns några sjukhusplatser. Detta för att förhindra att svårt sjuka äldre ska behöva åka in till sjukhus om ett tillfälligt ökat behov av sjukvård och/eller omvårdnad uppstår. Då behövs ett förbättrat läkarstöd från landstinget till de kommunala boendena. Delade kostnader med kommuner för gemensamma vårdplatser på SÄBO. Minskar behovet av akuta vårdplatser. Inleda diskussioner med kommunerna om gemensamma vårdplatser. 24

56 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 25 (33) 14. Intern och extern samverkan Samverkansutbildningar. Vi behöver bli bättre på att samverka och se patientens hela behov som allas vårt ansvar. Vi har fokuserat för mycket på själva samverkan men glömt bort varför vi gör det. Vi måste göra annorlunda i arbetet och det måste leda till bättre resultat för individen. Vi har fokuserat i vår samverkan att definiera vad var och en ska göra istället för vad vi kan göra tillsammans för patienten. Ibland kan avtalen bidra till en större polarisering. Trots att vi har avtal som ska göra det bättre för patienten kan man hamna i diskussioner om vem som gör vad och vem som betalar. Vi glömmer vad som är bäst för patienten (Vårdanalys PM2016:19) 15. Samverkan barn Prioritering av omhändertagandet av barn med ökad sårbarhet som är i behov av särskild omsorg och samverkan. Behovet av samarbete med Barn och ungdomsmedicin och primärvård kan behöva utvecklas med olika digitala och konsultativa insatser. Barnhälsoteam, ett gemensamma team med representanter från specialistverksamheterna BUP, BUH, BUM och logopedi i samråd med förskola för de barn som behöver remitteras vidare. Ett mer ingående arbete hur Special-BVC och Barnhälsoteam kan organiseras behövs och krävs. Kompetensbehov För att rekrytera personal för framtida behov och att besätta vakanser ska HR verksamheten prioritera arbetet med rekrytering. - I dag arbetar ungefär en halv miljon människor i Sverige med vård och omsorg. Många av den uppnår pensionsålder under den närmaste tioårsperioden. Om inga förändringar görs i arbetssätt och bemanning, kommer det att behövas ungefär nya medarbetare i vården fram till 2023 (SKL 2014). Vi kommer att vara många i vårt land som kommer att konkurrera om arbetskraften. I uppdraget ingick att identifiera kompetensbehov och omfattning av bemanning. I Landstinget Dalarna finns idag vakanta tjänster. Inom en 10 årsperiod har vi ca 2500 pensionsavgångar. 25

57 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 26 (33) Generellt saknas allmänläkare, specialistläkare, barnmorskor, psykiatriker, samtalsterapeuter, sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor i länet för att klara dagens uppdrag och man kan förutsätta att behovet kommer att öka. För att locka sjuksköterskor till vidareutbildningar bör vi i samarbeta med Högskolan Dalarna och redan nu anordna specialistutbildningar till hjärtsviktsjuksköterskor och astma/kolsjuksköterskor i Högskolan Dalarna regi. En del landsting har infört Akademisk specialisttjänstgöring, AST, som innebär att den som vill utbilda sig går sin specialistutbildning på universitet eller högskola. Arbetsgivaren inrättar en tjänst, så att samtidigt som man utbildar dig också har ett arbete med samma villkor och lön som tidigare, och att utbildningen görs på arbetsplatsen. Rekryteringsbehov av distriktssköterskor, sjuksköterskor med geriatrisk kompetens, farmaceuter och psykosocialkompetens behöver göras för att klara primärvårdens behov för att samordna vården, den ökade psykiska ohälsan och för att öka patientsäkerheten och patient nöjdheten. Behovet ökar av psykosocialkompetens för flyktingar och ensamkommande barn som utsatts för traumatiska upplevelser. En förstärkning behöver också göras inom mödrahälsovård och barnhälsovård då många barn är bland de nyanlända och de som fått uppehållstillstånd. Utbilda sjukgymnaster och arbetsterapeuter för att bl.a. samordna vårdplaneringar i slutenvården. För att locka ungdomar till arbete inom vården behöver vi marknadsföra jobben, underlätta en lönekarriär och påvisa karriärmöjligheter (SKL 2014). I Landstinget Dalarna jobbas med rekrytering i form av olika event och mässor. Mässor för arbetslös ungdom, vårdinriktade mässor för bl a sjuksköterskor och läkare, uppsökande verksamhet i skolor, på högstadiet, gymnasium och högskola. Det pågår utlandsrekrytering såväl på distans som på plats i de aktuella länderna. Satsningar med förbättrade lönevillkor till riktade enheter/grupper. Betald vidareutbildning till specialistområden för sjuksköterskor, betald grundutbildning till sjuksköterska. Förslaget om introduktionsutbildning för nyanlända med kompetens inom hälso- och sjukvårdsområde är ett sätt att trygga framtida behov. För att behålla personalen inom vården måste vi se över arbetsmiljön, arbetstider, schema, utvecklingsmöjligheter och karriärmöjligheter. 26

58 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 27 (33) I dag finns ett besparingsbeting i Landstinget Dalarna på 600 personal fram till år Hur klarar vi det med en åldrande befolkning med ökade vårdbehov? Lokalbehov Idag ser vi inga behov av nya lokaler för Närsjukvårdens uppdrag utan istället satsa på rekrytering av personella resurser och arbeta för en attraktiv arbetsmiljö, kompetensutveckling och en hög vårdkvalité. Kostnader Att utreda närsjukvårdens kostnader ingick inte i uppdraget, men vi vill ändå nämna de delar vi ser kommer att bli en kostnadsökning. Rekryterings och utbildnings satsningar, förbättra arbetsmiljön, arbeta för attraktiva arbetsplatser, införa nya arbetssätt, som t.ex. mobila lösningar och satsningar på nya e-hälsolösningar. Det skulle också bli en ökad kostnad för de satsningar vi föreslagit vad gäller förstärkning av de palliativa teamen, mobila team, teambaserad vård på vårdcentraler, anställa farmacevter, eventuella akutgeriatriska platser, samt vårdplatser tillsammans med vissa kommuner. Detta är kostnader som ökar under en period men som på sikt kan vara lönsamma och frigöra resurser och framförallt öka värdet för patienten. Se under punkterna Förslag till fortsatt arbete Vi ser behov av ett intensifierat arbete mot kommunerna i Region Dalarna. Inte bara mot äldre utan även inom övriga samverkansområden som missbruk och beroendevård, psykisk hälsa, barn och unga, nationell e-hälsa och funktionsnedsättning. Behovet av gemensamma organisatoriska lösningar kring vissa patientgrupper och där ett samarbete underlättas av att gränsdragningen mellan huvudmännen minskas. Pilotprojekt bör starta upp i länet i områden som är positiva till gemensamma enheter. (Se tiohundraverksamheten Norrtälje) Nya stödsystem Ändamålsenliga stödsystem som utgår från de professionellas behov som förenklar arbetet och minskar spilltid för administration. Det kommer att krävas investeringar från både stat och sjukvårdshuvudmän i nära samarbete. En svårighet i samarbetet med kommunerna är de bl.a. de olika journalsystemen. 27

59 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 28 (33) Uppdragets tidplan Tiden har varit knapp i denna utredning. Att involvera våra 15 kommuner har varit svårt då det ofta behövs politiska incitament och beslut för att arbeta med övergripande samverkansformer. Kommunerna, via socialchefsnätverket på Region Dalarna, har informerats om utredningen. Referenser Barnkonventionen Ekman (2014) Personcentrering inom hälso-och sjukvård från filosofi till praktik Liber ISBN Fratiglioni m.fl Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år- en systematisk litteraturöversikt: Hallberg m.fl. (2015) Livsvillkor, hälsoskillnader och vårdbehov i Dalarna Helseplan (2004) Samverkan mellan Primärvård och Länssjukvård, Rapport på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i landstinget Dalarna Jädebrant (2016) Asylsökande barn med psykisk ohälsa - resurser, kompetens och samarbete. Slutlig%20version.pdf Landstinget Dalarna (2013) Fast vårdkontakt Länsgemensam rutin för hälso- och sjukvården. Diarie nr LD13/03284 Landstingsfullmäktige Protokoll Sammanträde (2015), (Dnr LD15/03446) , 104 Struktur- och förändringsplan 2015/2 - Hälso- och sjukvård. 28

60 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 29 (33) Landstinget Dalarna, Kommunaliseringen av Hemsjukvården i Dalarna Region Dalarna och Landstinget Dalarna i samarbete. Slutrapport från arbetsgruppen Hemsjukvårdens innehåll Diarie nr. LD11/ Regionaliseringen, Indelningskommittén 2016 Myndigheten för vårdanalys (2016:1) Samordnad vård och omsorg Region Dalarna (2015) Arbetsformer för regional stödstruktur inom hälsa och välfärd. Region Dalarna,(2015) Gemensam strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre SKL, (2014) Analysrapport 2, sammanhållen vård och omsorg 2013 SKL (2015) Slutrapport sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. SKL-Sammanh%C3%A5llen-v%C3%A5rd-och-omsorg-om-de-mest-sjuka- %C3%A4ldre.pdf. SKL (2014) Sveriges viktigaste jobb. Så möter vi rekryteringsutmaningarna i vården och omsorgen. SOU 2016:2 Effektiv vård, Göran Stiernstedt 0eb/effektiv-vard---slutbetankande-av-en-nationell-samordnare-foreffektivare-resursutnyttjande-inom-halso--och-sjukvarden_sou pdf SOU 2015:98 Träning ger färdighet Koncentrera vården för patienten bästa Betänkande av Utredningen om högspecialiserad vård SOU 2015:20 Socialdepartementet (2016) Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. Socialstyrelsen (2011) De mest sjuka äldre- avgränsning av gruppen pdf Sveriges läkarförbund (2006) Framtidens närsjukvård. 29

61 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 30 (33) Utredning av utbudsstruktur och nivåstrukturering (2000) i Landstinget Dalarna. Primärvårdens framtidsplan för 2025 (2011). Närsjukvård Tiohundrasamarbetet- Norrtälje kommun, Kommunförbund Norrbottens läns landsting Hälsostaden Ängelholm Närvård i Sörmland Närvården i Skaraborg L_Narvarden_vastra_Skaraborg_utvardering_ekonomisk_analys%2B(Slutra pport%2bhcm%2b25%2bnov.%2b2013).pdf Region Örebro Närsjukvård och länsverksamheter %C3%A4lsa/F%C3%B6r%20v%C3%A5rdgivare/Hilma/Dokument/arbetsgru ppen/presentation%20%c3%96rebro.pdf %20%C3%96rebro%20l%C3%A4n%202015_webbpdf.pdf 30

62 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 31 (33) 31

63 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 32 (33) Bil 1. Arbetsgrupp Karlsson Lena M Områdessamordnare Mellersta Uppdragsansvarig Runkvist Ann-Christin Områdessamordnare Västerbergslagen Uppdragsansvarig Albertsson Marie-Louise Verksamhetschef medicin geriatrik rehabilitering Avesta lasarett Berglund Susanna Verksamhetschef Öppenvårdspsykiatrin Mellersta och Södra området Borelius Charlotta Samordnare Hälso- och sjukvårdsenheten Dahlström Tobias Utredare Centralförvaltning Dicander Andreas Bit. Verksamhetschef Ambulanssjukvården Domeij Anna Överläkare Geriatrik och rehabilitering Borlänge, Falun, Säter Eksrud Maria Sekreterare Samordnarenheten Norra Västra Forsling Gunilla Verksamhetschef Kvarnsvedens vårdcentral Golles Åse Ekonom Ekonomienheten Guldbrand Pehr Chefläkare Ledningsenheten Gustavsson Westling Ingmarie Personalenheten Gärdsback Ulrika Verksamhetschef Specialiserad palliativvård Holmén Caroline Sekreterare Hälso-och sjukvårdsenheten Jansson Lotta Verksamhetschef Geriatrik och rehabilitering Borlänge, Falun, Säter Kastemyr Helén Verksamhetschef Hälsovalsenheten Koch Stig Fastighetsförvaltare, Fastighetsförvaltningen Lindberg Thomas Verksamhetschef Akutenheten Mora lasarett Lundström Karin Bit Verksamhetschef Primärvården Västerbergslagen Nordin Ulf Göran Chefläkare Vårdcentralen Hedemora Nääs Anita Verksamhetschef Vårdcentraler Orsa och Älvdalen Prenler Kristina Verksamhetschef Medicin geriatrik och rehabilitering Ludvika lasarett Ragnarsson Kristina Verksamhetschef Vårdcentral Brittsarvet och Grycksbo Sterner Lena A Informationschef Informationsenheten Bil 2. Referenspersoner 32

64 Landstinget Dalarna Rapport Centralförvaltning Hälso-och sjukvårdsenheten Sida 33 (33) Mats Lindgren Verksamhetschef primärvård Jeanette Hjortsberg Verksamhetschef öppenvårdspsykiatri Olle Sammeli Verksamhetschef ortopedi Helene Kviele Verksamhetschef medicin Asbjörn Österberg Verksamhetschef kirurgi Lars Hagman Verksamhetschef infektion Anna Domeij Läkare geriatrik Anna Ståhlkloo Verksamhetschef BUP Ulla Rönnols Verksamhetschef Ulla Rönnols Verksamhetschef HAB Ulrica Bergvall Verksamhetschef kirurgkliniken Ulrica Bergvall Roger Skogman Verksamhetschef ortopedkliniken Roger Skogman Peter Erensjö Bit Verksamhetschef BUM Annika Skott Verksamhetschef medicin Åsa Hammarbäck Verksamhetschef akutmottagningen Malin von Hofsten Verksamhetschef fysioterapi och dietistverksamheten Stina von Post verksamhetschef primärvård privat Christer Winnige Läkare primärvård Ann-Katrin Sterner Avd chef 1177 Marie Nordström Avd chef primärvårdsrehab Peter Rindevall Överläkare medicinkliniken Rafal Abdelqader Läkare primärvård Mikael Fransén Läkare primärvård Marcus Carlsson Läkare medicin Helena Strandberg Verksamhetschef primärvård Johan Hallberg Distriktsläkare Hälso- och sjukvårdsenheten Annica Lindell Lang Chefläkare Kristin Lindblom Barnhälsovårdsöverläkare Carl Widman Bitr verksamhetschef asyl och migrationshälsan Gunilla Lillhager Förvaltningschef LD hjälpmedel 33

65 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Ekonomienhet Dnr LD16/04363 Uppdnr Hälso- och sjukvårdsnämnden Landstingsstyrelsen Styrkort och fördelning budget 2017, Hälso-och sjukvårdsförvaltning Ordförandens förslag Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår landstingsstyrelsen: 1. Styrkort för Hälso- och sjukvården, enligt bilaga b), fastställs. 2. Driftbudgetramar per division och basenhet inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, enligt bilaga c), fastställs. Sammanfattning Landstingsfullmäktige beslutade i november 2016 om en total driftbudgetram 2017 till hälso- och sjukvård på totalt tkr. Utöver nämnda driftbudgetram räknar hälso- och sjukvården med tkr i intäkter från hälsovalsram, vilken budgeteras inom central förvaltning. Sparkravet 2017 i enlighet med struktur- och förändringsplan uppgår till 70 mkr. Hälso- och sjukvårdsramen minskas även med 1,5 mkr som motsvarar hjälpmedelsverksamhetens sparkrav på 1,5 mkr och som ska resultera i lägre kostnader för hjälpmedel. I bilaga framgår förslag till fördelning av budgetramen till respektive division och basenhet inom hälso- och sjukvården. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Styrkort för Hälso och sjukvården c) Driftbudgetramar per division och basenhet 2017 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget 2017 års arbete är fortsatt starkt påverkat av de besparingar som det beslutats om under åren 2015 och Förvaltningens arbete enligt fastställt styrkort för år 2017 innebär ett fortsatt stort fokus på att anpassa respektive divisions förutsättningar och budgetbalans i relation till de besparingar som genomförts och som planeras. Parallellt bedriver förvaltningen en alltjämt pågående utveckling av hälso- och sjukvården och med hänsyn tagen till aktuell landstingsplan. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Golles Åse Falun Falun Org.nr: Avdelningschef ase.golles@ltdalarna.se

66 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/04363 Landstingsfullmäktige beslutade i november 2016 om en total driftbudgetram 2017 till hälso- och sjukvård på totalt tkr. Utöver nämnda driftbudgetram räknar hälso- och sjukvården med tkr i intäkter från hälsovalsram, vilken budgeteras inom central förvaltning. I budget 2017 ingår kompensation för löne- och prisökningar med 2,6 procent, exklusive förmånsläkemedel. Utöver generell kompensation för prisutveckling tillförs hälso- och sjukvården 20 mkr för medicinsk utveckling genom omdisponering av centralt anslag inom finansförvaltningen. Därutöver omdisponeras från finansförvaltningen även 2 mkr för förmånsläkemedel och 15 mkr för högspecialiserad vård. Från och med 1 januari 2017 införs avgiftsfrihet för personer som är 85 år och äldre för vårdavgifter inom öppenvård som ingår i nationella högkostnadsskyddet. Hälso- och sjukvårdsramen utökas därför med 3 mkr. Kvinnor mellan 40 och 74 år erbjuds kostnadsfri mammografi från och med 1 juli Ramen 2016 tillfördes 3 mkr och som helårseffekt 2017 tillförs ytterligare 3 mkr. Från tandvården omfördelas 545 tkr för bettfysiologi. Sparkravet 2017 i enlighet med struktur- och förändringsplan uppgår till 70 mkr. Hälso- och sjukvårdsramen minskas även med 1,5 mkr som motsvarar hjälpmedelsverksamhetens sparkrav på 1,5 mkr och som ska resultera i lägre kostnader för hjälpmedel. Hälso- och sjukvårdens budget och dess fördelning till divisioner och verksamhet förutser genomförande av divisionsvisa handlingsplaner för att uppnå en ekonomi i balans. Dessa planer kommer att föredras hälso- och sjukvårdsnämnden. I bilaga framgår förslag till fördelning av budgetramen till respektive division och basenhet inom hälso- och sjukvården. Fördelningen mellan divisioner och basenheter kan komma att revideras i förhållande till slutliga handlingsplaner. Hänvisning sker i övrigt till Finansplan där hälso- och sjukvårdens driftbudgetram finns kommenterad. Patientperspektiv, miljö, likabehandling, barnperspektiv, folkhälsa och medarbetarperspektiv Dessa perspektiv beaktas i landstingsplanen, vilken är grunden för budgetfördelningen.

67 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/04363 Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Verksamhetsplanen och budget följs upp enligt ordinarie uppföljningsprocess. Handlingsplaner för ekonomi i balans kommer särskilt att följas upp vid hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträden.

68 Hälso- och sjukvårds förvaltningens STYRNING Fastställd LD VISION Ett jämlikt Dalarna för friskare och tryggare liv UPPDRAG De övergripande mål som beskrivs i Landstingsplan rubriceras av fyra områden: Jämlikhet och hållbarhet Medarbetare Ekonomi och finansiering Organisation och regionalisering Landstingets verksamheter ska arbeta särskilt med att identifiera, utjämna och förebygga ojämlikheter i hälsa, samt ta hänsyn till och hantera för de skillnader som existerar. Landstinget Dalarna ska ha en långsiktigt hållbar ekonomi och verksamheter som ryms inom tillgänglig ekonomisk ram, för att klara framtidens medicinska och tekniska utveckling. Detta ska göras på ett sätt som samtidigt säkerställer patientsäker vård med god kvalitet. Landstinget Dalarna ska vara en attraktiv arbetsgivare som i huvudsak bemannas med egen anställd personal. Behovet av inhyrd personal ska minimeras. Alla medarbetares kompetenser ska tas till vara och utvecklas. Förvaltningsledningen efterfrågar konkretiserade åtgärder, formulerade i en handlingsplan för år Vi är en hälsofrämjande organisation och kännetecknas av att alla verksamheter har fokus på utveckling, kvalitet, dialog och samverkan. Med ett hälsofrämjande ledarskap skapas förutsättningar för att de utmaningar verksamheterna står inför är förenliga med ett hållbart och utvecklande arbetsliv. I en innovationsvänlig miljö möjliggörs en kostnadseffektiv användning av resurser och ökad produktivitet. Det regionala utvecklingsarbetet genomsyras av hög samverkanskompetens och hälsofrämjande processer. Verksamheten är jämlik och jämställdhetsarbetet är ständigt pågående. Vi har en fungerande och tydlig process för Planering- & styrning som under år 2017 särskilt ska fokusera på: vårdbehov utifrån demografi social hållbarhet, jämlikhet/jämställdhet, inkluderande verksamhet inklusive asyl prioriteringar utbildningar och genomförande av horisontell prioritering inom förvaltning, division och verksamhet förändrat arbetssätt tydliga mål och systematisk uppföljning kopplat till lärandet, hälsofrämjande processer, patienten som medskapare genom personcentrerat förhållningssätt, öka den personliga kontinuiteten, produktions- och kapacitetsplanering, nyttja e- hälsa, rätt fördelning av arbetsuppgifter, nyttiggöra ökad effektivitet. medarbetare/bemanning kompetensutveckling, delaktighet, bemanning, sjukfrånvaro, arbetsmiljö ändamålsenlig struktur närsjukvård, missbruk, regionfrågan

69 STRATEGISKT MÅL RESULTATBILD Befolkning och patient Befolkning, patienter och närstående är trygga, vet att sjukvården är tillgänglig och professionell. Vi ger patienterna möjlighet till delaktighet i kontakterna med hälso- och sjukvården genom ett utökat informationsutbyte via e-hälsotjänster Vi arbetar för jämlik vård i syfte att minska skillnader i hälsa Process och verksamhet Vi har ett jämlikt process- och personorienterat arbetssätt, som skapar värde för både patienten och verksamheten och ökar följsamheten till den överenskomna vården mellan patient och vårdaktör. Vi koordinerar vården utifrån patientens förutsättningar och behov Vi är säkerhetsmedvetna, kan identifiera, åtgärda och följa upp alla riskmoment Vi omsätter våra resurser till mesta patientnytta Vi har ett väl fungerande samarbete med samarbetsaktörer runt patienten Medarbetare Vi har en god utveckling och en lärande- och forskningsmiljö som lockar kompetenta medarbetare Medarbetarna arbetar på en attraktiv, utvecklande och hälsosam arbetsplats med bra arbetsmiljö Ekonomi och finans Vi utvecklar en långsiktig ekonomisk hållbarhet Vi tar ekonomiskt ansvar i alla situationer och hushållar med landstingets resurser LD Hälso- och sjukvårdsförvaltning STYRKORT 2017

70 BUDGET 2017 Hälso- och sjukvård Belopp i Tkr BE-nrBasenhet Ram Ram varav Diff ramutökning Division medicin 180 Medicin/geriatrik Avesta Internmed Ludvika Medicin/geriatrik Mora Medicin Falun Kardiologen Falun Infektion Falun Ger o med rehab Falun-Blge Arbetsterapi/Kurator Akutmottagning Avesta Akutmottagning Mora Akutmottagning Falun Specialiserad palliativ vård Bibliotek,Infocentral Dalarna Division medicin ledning Konvalescent/utlandsvård Division kirurgi 100 Kirurgi Avesta/Falun/Ludvika Kirurgi Mora Ortopedi Avesta/Falun/Ludvika Ortoped Mora Kvinnosjukvården Länet Ögon Avesta/Blge/Falun/Ludvika Öron Falun/Blge/Mora Logoped Falun Barn Ave/Blge/Fln/Ludv/Mora Hudkliniken Dalarna Reumatologen Falun Patienthotell Sjukgymnastik Falun/Ludvika/Mora Anestesi/Iva Mora Operation/Steril Mora Operation/Iva-Klin Falun Helikopter Bild- och funktionsmedicin Ambulansverksamhet Sjuktransporter Division kirurgi ledning Division psykiatri 160 Bup Ave/Blge/Fln/Ludv/Mora Habilitering Psyk Sektorn Norra Och Västra Projekt-Medel Psykiatri

71 BE-nrBasenhet Ram Ram varav Diff ramutökning 278 Psyk öv Mellersta/VB Psyk öv Falun/Södra Rättspsyk Säter Allmänpsyk Sv Division psykiatri ledning Division primärvård exkl hälsoval Primärvårdsjour Ludvika Ungdomsmott Södra U-mott/bassäng Gagnef U-mott/bassäng Säter Primärvårdsjour Avesta Övr närsjukv VB Ungdomsmott Borlänge Primärvårdsjour Mellersta Ungdomsmott Falun Primärvårdsjour Falun Primärvårdsjour Mora UM Norra & Västra Div primärvård Primärvårdsgemensamt Division övrigt 422 Resursgruppen Falun Sjukresor bl a akutmott Utbildningsläkare Åtgärdsplan Överskottsmål primärvård Privata Vårdgivare Specialiste Utomlänsvård somatik Valfrihetsvård Utökad Vårdgaranti Högspecialiserad vård Läkemedel TOTALT

72 BUDGET 2016 Belopp i Tkr Hälsoval Utgår från antalet listade per december föregående år Hälsovals- Hälsovalsersättning ersättning Diff Basenhet Vårdc Avesta Vårdc Hedemora Vårdc Långshyttan Sunnansjö Vårdcentral Ludvika Vårdc Smedjebacken Vårdc Domnarvet Vårdc Jakobsgårdarna Vårdc Kvarnsveden Vårdc Gagnef Vårdc Säter Vårdc Tisken Vårdcentral BritsarvetGryc Vårdcentral Norslund/Svä Vårdc Leksand Vårdc Malung Vårdc Sälen-Lima Vårdc Mora Vårdc Orsa Vårdc Rättvik Vårdc Vansbro Vårdc Älvdalen Vårdc Särna Totalt Hälsovalsersättning Budgeterade nettokostnader Diff 0 0

73 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ekonomienhet Dnr LD16/04362 Uppdnr Hälso- och sjukvårdsnämnden Styrkort och fördelning budget 2017, Hjälpmedelsförvaltning Ordförandens förslag 1. Styrkort för Hjälpmedel Landstinget Dalarna, enligt bilaga b), fastställs. 2. Driftbudgetramar per basenhet inom Hjälpmedel Landstinget Dalarna, enligt bilaga c), fastställs. Sammanfattning Landstingsfullmäktige beslutade i november om en driftsbudgetsram 2017 till Hjälpmedel LD på Tkr. Styrkortet för Hjälpmedel Landstinget Dalarna utgår från Landstinget Dalarnas styrkort samt de uppdrag som finns i Landstingsplanen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Styrkort 2017 för Hjälpmedel Landstinget Dalarna c) Driftbudget Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Förvaltningen kommer under att följa upp verksamheten utifrån fyra fokusområden: jämlikhet och hållbarhet, ekonomi och finansiering, medarbetare samt organisation och regionalisering Patientperspektiv Målsättningen är att patienten/brukaren, oavsett ålder, och närstående ska uppleva att Hjälpmedel Landstinget Dalarnas åtgärder leder till upplevd nytta, tillgänglighet och delaktighet. Ekonomi och finansiering Hjälpmedel Landstinget Dalarnas ska hushålla med skattebetalarnas pengar och belysa samhällsnyttan och den samhällsekonomiska vinningen av att ha ett integrerat hjälpmedelsperspektiv. Ekonomiskt ska verksamheten drivas mot ett nollresultat. Kostnadsmedvetenhet ska genomsyra hela verksamheten. Landstingsfullmäktige beslutade i november om en driftsbudgetsram 2017 till Hjälpmedel LD på Tkr. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Golles Åse Falun Falun Org.nr: Avdelningschef ase.golles@ltdalarna.se

74 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/04362 Förvaltningen budgeterar för nya, ändamålsenliga lokaler. Likabehandling Jämlikhet är ett fokusområde för förvaltningen. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Arbetsmiljö och medarbetarperspektivet är särskilt prioriterat under Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Styrkortet kommer att följas upp genom månadsrapportering, delårsrapportering samt årsbokslut.

75 LD Hjälpmedel, Hjälpmedel Landstinget Dalarna STYRKORT 2017 Beslut LGLD 2016-xx-xx VISION Ett jämlikt Dalarna för friskare och tryggare liv Vi vill ha ett samhälle för alla tillsammans med våra kunder gör vi det omöjliga möjligt UPPDRAG Hjälpmedel Landstinget Dalarna Hjälpmedel Landstinget Dalarna kommer under att följa upp verksamheten utifrån fyra fokusområden: Jämlikhet och hållbarhet Medarbetare Ekonomi och finansiering Organisation och regionalisering Hjälpmedel Landstinget Dalarna ska bidra till jämlik hälsa genom att möjliggöra ökad delaktighet och tillgänglighet i samhället för personer med funktionsnedsättning. Uppdraget är också att göra hjälpmedel tillgängliga och begripliga för Dalarnas invånare i syfte att behålla självständighet och därmed bidra att minska behov av sjukhusvård och kommunal omsorg. Hjälpmedel Landstinget Dalarna har till uppgift att vara Landstinget Dalarnas resurs gällande tillhandahållande/stöd/rådgivning/konsultation/utbildning inom hjälpmedelsområdet samt habiliterings- /rehabiliterings- och hjälpmedelsverksamhet inom hörsel-, syn- och tolkområdet. Hjälpmedel Landstinget Dalarna tillhandahåller tjänster samt säkra och funktionella hjälpmedel som bidrar till att öka tillgängligheten och delaktigheten för personer med funktionsnedsättning samt hörseldiagnostik på uppdrag. Prioriteringarna under 2017 är arbetsmiljö med fokus på arbetssätt, uppdrag, ändamålsenliga lokaler och trivsel, och medarbetare med fokus på frisknärvaro och minskad sjukfrånvaro.

76 Funktionsområden och uppgifter Funktionsområden: Hörsel Syn Tolk till personer med dövhet, hörselskada och dövblindhet Samordningsansvar inom: Dövblindområdet Hårersättning Ortopedteknik Habilitering/rehabilitering, stöd och konsultation Driva utveckling inom området Förskrivning av hjälpmedel Habilitering/rehabilitering för patient och närstående Kvalitetssäkring och uppföljning Samverkan Välfärdsteknologi Information och rådgivning Information och rådgivning Policies och riktlinjer Samverkan med brukarorganisationer Visningsmiljö och butiker Omvärldsbevakning och utbildning Omvärldsbevakning Uppdragsutbildning Utbildning för personal och verksamhetens målgrupper Studenter Nationella nätverk Tillhandahålla tjänster samt säkra och funktionella hjälpmedel Inköp och lagerhållning Medverka till att hjälpmedel blir tillgängliga på den öppna marknaden Service, installation, anpassningar och avhjälpande underhåll Tillhandahålla diagnostiktjänster inom hörsel Upphandling LD Hjälpmedel, Hjälpmedel Landstinget Dalarna STYRKORT 2017

77 Fv. 51 Hjälpmedel Landstinget Dalarna Ramfördelning tkr Basenhet Benämning Budget 2017 (tkr) Budget 2016 (tkr) 681 Ledning &stab inkl OTA Hörselvård Syn Tolk Summa SESAMSTÖD från stab är ännu ej utfördelat, viss justering kan komma att ske.

78 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Medicinsk enhet Dnr LD16/01689 Uppdnr Hälso- och sjukvårdsnämnden Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Svar på motion från Svante Parsjö Tegnér (L): Angående Medborgarförslag om diabetesvård Ordförandens förslag Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Motionen är med vad som anförts besvarad. Sammanfattning Svante Parsjö Tegnér (L) yrkar i en motion, som ursprungligen var ett medborgarförslag från Richard Mårtensson och Marcus Eriksson, barndiabeteskampanjen, att Landstinget Dalarna med omedelbar verkan frigör medel till att samtliga typ 1 diabetiker som så önskar, oavsett ålder, som behandlas i landstinget skall erbjudas kontinuerlig blodsockermätning och att Landstinget Dalarna med omedelbar verkan frigör medel till att samtliga typ 1 diabetiker som så önskar, oavsett ålder, som behandlas i landstinget skall erbjudas insulinpump. Landstinget Dalarna avser att följa de rekommendationer som Uppsala- Örebros sjukvårdsregion kommer att föreslå. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Motion Beskrivning av ärendet samt skälen för förslaget Svante Parsjö Tegnér (L) yrkar i en motion, som ursprungligen var ett medborgarförslag från Richard Mårtensson och Marcus Eriksson, barndiabeteskampanjen, att Landstinget Dalarna med omedelbar verkan frigör medel till att samtliga typ 1 diabetiker som så önskar, oavsett ålder, som behandlas i landstinget skall erbjudas kontinuerlig blodsockermätning (FGM) och att Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Malmqvist Bengt Falun Falun Org.nr: Enhetschef Bengt.Malmqvist@ltdalarna.se

79 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnden Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/01689 Landstinget Dalarna med omedelbar verkan frigör medel till att samtliga typ 1 diabetiker som så önskar, oavsett ålder, som behandlas i landstinget skall erbjudas insulinpump (CGM). Svar Tidigare hade det nationella diabetesrådet fått i uppgift att föreslå rutiner för användandet av CGM och senare även FGM. Förslaget gick ut på remiss och reviderades. Det togs ett beslut att NSK, Nationella Samverkansgruppen för Kunskapsstyrning, skulle vara beslutsforum för rutinerna juni Vid den tidpunkten hade Landstingsdirektörsnätverket redan gett TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) uppgiften att göra en hälsoekonomisk analys av CGM- och FGM-apparaterna. Analysen skulle ha presenterats under 4:e kvartalet Inom ramen för förstudien ska en pilot genomföras, där CGM- och FGM-mätare genomgår motsvarande process som gäller inom läkemedelsområdet. TLV:s hälsoekonomiska utvärdering av produkterna kommer att ligga till grund för en rekommendation från NT-rådet (landstingens råd för nya terapier). Därefter skriver Uppsala-Örebro sjukvårdsregion en gemensam rekommendation. Landstinget Dalarna avser att följa de rekommendationer som Uppsala- Örebros sjukvårdsregion kommer att föreslå. Patientperspektiv CGM och FGM underlättar vardagen för diabetiker men idag finns inga studier som visar att sena komplikationer hos diabetiker kommer att minska. Ekonomi och finansiering TLV genomför en hälsoekonomisk utredning, som Uppsala Örebro sjukvårdsregion och Landstinget Dalarna inväntar. Barnperspektiv Barndiabetes är en prioriterad patientgrupp. Samverkan med fackliga organisationer Motionssvar är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Fortsatt forskning krävs för att på sikt förbättra behandlingen av diabetiker.

80

81

82

83

84

85

86

87 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Sida 1 (4) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD16/03591 Uppdnr Hälso- och sjukvårdsnämnden Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Svar på motion från Ulf Berg m fl. om tydligare riktlinjer för patientansvar vid ambulanstransporter. Ordförandens förslag Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Motionen är med vad som anförts besvarad Sammanfattning Ulf Berg (M) m fl. yrkar i en motion att rutinerna ses över så det är ansvarig ambulanssjuksköterska på plats som avgör om transport till sjukhus ska påbörjas i vägambulans eller om personalen i ambulanshelikoptern ska inväntas. När allvarliga sjukdomsfall och olyckor inträffar larmas ofta både ambulans och ambulanshelikopter till patienten. Ambulanssjuksköterskan har redan nu ett formellt mandat enligt ambulanssjukvårdens riktlinjer att initiera patienttransport. Samtidigt är det av största vikt att en dialog förs mellan ambulanssjuksköterska och anestesiläkaren i ambulanshelikoptern, då det finns situationer där patienten får en bättre vård om snabba prehospitala intensivvårdsinsatser kan sättas in av ambulanshelikopterns anestesiläkare på plats eller om transport direkt ska ske till ett regionsjukhus. Det finns situationer när sjukhusen i Dalarna inte har adekvata resurser för optimal behandling av patienterna och då kan en transport till närmaste sjukhus medföra allvarlig skada med t.o.m. dödlig utgång för patienten. Ett nära samarbete har etablerats mellan ambulanssjukvården och ambulanshelikopterverksamheten. Kommunikationen mellan ambulanssjuksköterskan och anestesiläkaren är central för att optimera det prehospitala omhändertagandet och transport till vårdinstans med rätt kompetens för att handlägga patientens aktuella sjukdom eller skada. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Motion Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Riman Tomas Falun Falun Org.nr: Divisionscef Kirurgi tomas.riman@ltdalarna.se

88 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (4) LD16/03591 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Ulf Berg (M) m fl. yrkar i en motion att rutinerna ses över så det är ansvarig ambulanssjuksköterska på plats som ska avgöra om transport till sjukhus ska påbörjas i vägambulans eller om personalen i ambulanshelikoptern ska inväntas. Sjukvårdsalliansens uppfattning är att sjuksköterskan i vägambulansen i de fall då både ambulans och ambulanshelikopter är larmad, ska besluta om avfärd ska ske mot sjukhus. Intentionen är att patienttransporter inte ska fördröjas och man lyfter exempel där avtransport med vägambulans har fördröjts genom anestesiläkarens bedömning att ambulanshelikopterns prehospitala intensivvårdsresurser behövs i aktuellt fall. Svar I varken ambulanssjukvårdens eller ambulanshelikopterns avvikelsesystem finns fall rapporterade som ger stöd för att patienttransporter har fördröjts. När allvarliga sjukdomsfall och olyckor inträffar larmas ofta både ambulans och ambulanshelikopter till patienten. Informationen från SOS-alarm är ofta begränsad och det kan vara svårt att bedöma allvarlighetsgraden i larmet före sjukvårdspersonalens ankomst till patienten. Ambulanssjuksköterskans undersökning av patienten leder till att den medicinska informationen om patienten klarnar och en bedömning kan göras avseende vilken vård som patienten är i behov av och hur transporten bäst ska ske. Ambulanssjuksköterskan har redan i dagsläget ett formellt mandat enligt ambulanssjukvårdens riktlinjer att påbörja patienttransport. Samtidigt är det av största vikt att en dialog förs mellan ambulanssjuksköterska och anestesiläkaren i ambulanshelikoptern, då det finns situationer där patienten får en bättre vård om snabba prehospitala intensivvårdsinsatser kan sättas in av ambulanshelikopterns anestesiläkare på plats eller om transport direkt ska ske till ett regionsjukhus. Det finns situationer där sjukhusen i Dalarna inte har adekvata resurser för optimal behandling och då kan en transport till närmaste sjukhus medföra allvarlig skada med t.o.m. dödlig utgång för patienten. Sedan ambulanshelikoptern är i operativ drift är det relativt vanligt med rendez-vous, då ambulansen initierar transport mot sjukhus för att på överenskommen plats möta upp med ambulanshelikoptern. Patienten kan då få prehospitala intensivvårdsinsatser och omlastas till ambulanshelikoptern för en snabbare transport till rätt vårdinstans.

89 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (4) LD16/03591 Ett nära samarbete har etablerats mellan ambulanssjukvården och ambulanshelikopterverksamheten. Kommunikationen mellan ambulanssjuksköterskan och anestesiläkaren är viktig för att optimera det prehospitala omhändertagandet och transport till vårdinstans med rätt kompetens för att handlägga patientens aktuella sjukdom eller skada. Motionsförslaget nämner inget om den nödvändiga kommunikationen mellan ambulanshelikopterns anestesiläkare och ambulanssjuksköterskan för att fortsätta att utveckla den prehospitala transportkedjan till sjukhus i Dalarna och omgivande län. Erfarenheten hittills är att sjuksköterskorna i ambulansen ser samarbetet med ambulanshelikopterns anestesiläkare som mycket värdefullt. Ambulanssjuksköterskorna har dygnet runt möjlighet att konsultera ambulanshelikopterns tjänstgörande anestesiläkare som ett bakre stöd i bedömningar av svårt sjuka eller skadade patienter, även i de fall då ambulanshelikoptern inte larmas. Målsättningen är att länets ambulans- och ambulanshelikoptersjukvård kommer att fortsätta utvecklas under ledning av verksamhetsföreträdare med expertkunskaper inom prehospital sjukvård. En tydlig och öppen kommunikation mellan involverade verksamheter är nödvändig i denna process och för en fortsatt utveckling av en redan högkvalitativ prehospital akutsjukvård. Avslutningsvis har redan ambulanssjukvården, så som motionen anför, riktlinjer där ambulanssjuksköterskan har mandat att påbörja transport till sjukhus. Ambulanssjukvårdens medicinskt ansvarige överläkare hade det medicinska ledningsansvaret även för ambulanshelikoptern i samband med operativ start och fram till hösten 2016, vilket i sig garanterar en samsyn mellan verksamheterna över hur patienttransporterna ska organiseras. Patientperspektiv Det är viktigt för patienter som drabbats av akut allvarlig sjukdom eller olycksfall att ha tillgång till avancerad prehospital vård som säkerställer en snabb och säker transport till rätt vårdinstans. Med ambulanshelikoptern har länets invånare och turister fått tillgång till avancerad prehospital intensivvård, som komplement till befintlig ambulansverksamhet. Mestadels får patienter som är i behov av ambulanshelikopterns resurser även vård av ambulanssjuksköterska. Kvalitén på den prehospitala vården optimeras genom en god kommunikation och samarbete mellan personal i ambulansen och ambulanshelikoptern. Tillgänglighet till avancerad prehospital intensivvård och en snabb transportkedja till rätt vårdnivå är viktig. Medelåldern för de patienter som hittills transporterats med ambulanshelikoptern har varit relativt låg och i ett

90 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnd Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (4) LD16/03591 folkhälsoperspektiv bidrar en förstärkt prehospital luftburen intensivvård till att unga människor kan räddas till livet vid allvarliga olyckor. Likartade resonemang kan föras kring en rad tidskritiska sjukdomstillstånd. Ekonomi och finansiering En optimerad användning av länets prehospitala resurser leder till ett gynnsammare utfall för patienten vilket är ekonomiskt positivt ur ett samhällsperspektiv. Likabehandling Målsättningen är att alla individer som vistas i Dalarna ska ha tillgång till bästa möjliga prehospitala sjukvård och en medicinskt säker transport till sjukvårdsinrättning. Efter att ambulanshelikoptern är i operativ drift har tillgången till snabb intensivvård för de som vistas i Dalarna blivit mer jämlik oavsett var i Dalarna man befinner sig. Ett nära samarbete mellan ambulanssjukvården och teamet på ambulanshelikoptern är en förutsättning för att fortsätta utveckla denna jämlika vård. I detta sammanhang är det viktigt att beakta att även de patienter som insjuknar eller råkar ut för allvarliga olyckor i närheten av länets akutsjukhus, får samma möjlighet till prehospital intensivvård och snabb transport till regionsjukhus som erbjuder högspecialiserad vård, t.ex. avancerad neurokirurgi som de patienter som insjuknar i de delar av länet där det är långt till närmaste sjukhus. Barnperspektiv Olyckor är vanliga bland barn. Prehospital intensivvård är viktig i samband med allvarliga olyckor där barn är inblandade. Samarbetet mellan ambulanssjukvården och teamet på ambulanshelikoptern är viktig för att ge barnen bästa möjliga vård före ankomst till sjukhus. Samverkan med fackliga organisationer Motionssvar är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Både ambulanssjukvården och ambulanshelikopterverksamheten registrerar utryckningsstatistik. Bägge enheter har forskningsintresserade medarbetare som är involverade i att följa upp länets prehospitala akutsjukvård i ett vetenskapligt perspektiv. Dalarnas ambulanshelikopter ingår i kommunalförbundet Svensk Luftambulans (SLA) där en forskningschef ansvarar för att vetenskapliga underlag tas fram för att belysa och utveckla verksamheten.

91

92 BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Sida 1 (3) Division Psykiatri Dnr LD16/03808 Uppdnr Hälso- och sjukvårdsnämnden Landstingsstyrelsen Svar på revisorernas granskning av patientflöden och effektivitet inom BUP Ordförandens förslag Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår landstingsstyrelsen: 1. Yttrande till revisorerna, enligt bilaga c), godkänns 2. Landstingsdirektören ges i uppdrag att beakta revisionsrapportens synpunkter och förslag. Landstingsdirektören ges i uppdrag att till Landstingsstyrelsen, november 2017, redovisa vilka åtgärder som vidtagits i förbättringsarbetet Sammanfattning På uppdrag av revisionen genomförde Helseplan, under hösten 2016, en utredning i syfte att granska patientflöden och effektivitet inom BUP (Barnoch Ungdomspsykiatrin). Syftet med granskningen var att bedöma om verksamheten har effektiva och ändamålsenligt patientflöden och använder befintliga personalresurser på ett effektivt sätt. Utredningen visar på omfattande brister i både effektivitet, produktivitet och väntetider. Landstingsstyrelsen rekommenderas att vidta åtgärder som krävs för att säkerställa en effektiv verksamhet inom BUP, som både kan möta samhällets behov och uppnå fullmäktiges intentioner. Den kritik och de brister som utredningen lyfter fram är välkända, där även förklaringar och samband till brister är identifierade. Ett utvecklings- och förändringsarbete har redan påbörjats inom förvaltningsorganisationen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Revisorernas skrivelse och revisionsrapport c) Yttrande Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget På uppdrag av revisionen genomförde Helseplan, under hösten 2016, en utredning i syfte att granska patientflöden och effektivitet inom BUP (Barnoch Ungdomspsykiatrin). Syftet med granskningen var att bedöma om verksamheten har effektiva och ändamålsenligt patientflöden och använder Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Söderberg Per Falun Falun landstinget.dalarna@ltdalarna.se Divisionschef Psykiatri Org.nr: per.soderberg@ltdalarna.se

93 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/03808 befintliga personalresurser på ett effektivt sätt. Utredningen visar på omfattande brister i både effektivitet, produktivitet och väntetider. Landstingsstyrelsen rekommenderas att vidta åtgärder som krävs för att säkerställa en effektiv verksamhet inom BUP, som både kan möta samhällets behov och uppnå fullmäktiges intentioner. Den kritik och de brister som utredningen lyfter fram är välkända, där även förklaringar och samband till brister är identifierade. Förklaringar till brister i tillgänglighet och kö-problematik är ett ökade vårdbehov med ökad tillströmning av patienter, parallellt med svårigheten att rekrytera ny personal vid pensionsavgångar och vakanser. Ett utvecklings- och förändringsarbete har redan påbörjats. Under våren 2017 kommer en workshop anordnas där ledningen för BUP tillsammans med nyckelpersoner inom verksamheten kommer att gå igenom revisorernas granskningsrapport. Flera andra aktiviteter har påbörjats, särskilt utvecklingsarbeten kring hantering av nyanmälningar, köer och produktivitet, uppdrag som är definierade i både divisionen Psykiatri och BUPs verksamhetsplaner Tydliga mål finns upprättade som kommer att följas upp kontinuerligt, t.ex. kommer tillgänglighet, kösituation, arbetsklimat och produktivitet att följas upp. Patientperspektiv / barn och unga Det påbörjade arbetet kommer att på kort sikt förbättra tillgänglighet till verksamheten och på lång sikt förbättra både effektivitet och kvalitet i vården. Finansiering och ekonomiska konsekvenser Finansiering av utvecklings- och förändringsarbetet utgörs dels av ordinarie budgetram för 2017 och dels av de riktade nationella projektmedlen för förbättrad psykisk hälsa. Likabehandling Likabehandling förstärks i samband med ökad tillgänglighet och förbättrad vårdkvalitet. Arbetsmiljö och medarbetare Genom förbättrade och tydligare rutiner, samt bättre samordning, förväntas förbättrat arbetsklimat och arbetsmiljö. Säkerhet Patientsäkerheten förväntas förbättras i samband med ökad tillgänglighet och förbättrad vårdkvalitet.

94 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/03808 Samverkan med fackliga organisationer Samverkan med fackliga organisationer sker via samverkansgruppen inom BUP Uppföljning Landstingsdirektören ges i uppdrag att till Landstingsstyrelsen, november 2017, redovisa vilka åtgärder som vidtagits i förbättringsarbetet.

95

96

97 LA~ ~ DST. r,h-, :::T n1.l ~Rh' \ ~f:!: l ~3~ Granskning av patientflöden och effektivitet inom barn- och ungdomspsykiatrin Helseplan Consulting Group AB Oktober 2016 Patrik Holmberg Teresa Herlin Björn Wrangsjö Frida Sporrong He lseplan Stadsgården 10, 10 tr Stockholm te l 08* helseplan.se

98 helseplan- > Innehåll Saminanfattning Inledning Bakgrund Iakttagelser, bedömningar och rekommendationer Iakttagelser: Kontroll på väntetider, patientflöden och ledtider A vvikelsehantering Iakttagelser: BUP:s förutsättningar utifrån styrelsens styrning/ledning Tydlighet i uppdrag Kompetensutveckling och arbetsmilj ö Gränssnittet och samverkan mellan BUP och viktiga samarbetsparter, särskilt gentemot primärvården Iakttagelser: Väntetider, patientflöden och arbetsorganisation Tillgänglighet Produktivitet och effektivitet i patientflöden och arbetsorganisation I Iakttagelser: Utvecklingsarbete för att optimera BUP:s verksamhet Iakttagelser: Kösituationen för neuropsykiatrisk utredning BILAGA 1: Revisionsfrågor, revisionskriterier, metod etc BILAGA 2: Grafer som redovisar tillgänglighet och produktivitet

99 S ainmanfa tt:n i:ng På uppdrag av revisorerna i Landstinget Dalarna har Helseplan genomfö1t en granskning av den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten. Syftet med granskningen är att ge underlag för att kunna bedöma om barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) har ett effektivt och ändamålsenligt patientflöde och använder befintliga personalresurser på ett effektivt sätt. Granskningen är också en uppföljning av den genomgång som revisorerna genomförde Huvudsaklig informationsinhämtning har skett genom intervjuer och granskning av styrande och redovisande dokument, statistikgranskning och journalgranskning. Kontroll på väntetider, patient.flöden och ledtider - I detta avsnill behandlas revisions.frågorna 1 och 2: "har de brister etc. som påtalades i revisorernas granskning år 2012 åtgärdats? " samt "har verksamhetsledning kontroll på väntetider, patieniflöden, ledtider etc. och används ändamålsenliga system för detta?" Vi bedömer att verksamhetsledning till viss del har kontroll på, och följer upp, väntetider, patientflöden, ledtider etc men att det finn s brister avseende system och rutiner som påverkar kontrol lerbarheten. Vi bedömer att brister såsom exempelvis att system inte tillåter möjlighet att redogöra för exempelvis antal pågående patienter eller väntelistor för specifika diagnosgrupper hindrar verksamhetsledning att ha full kontroll på väntetider, patientflöden, ledtider etc. Vidare bedömer vi att på grund av dessa brister kan befintliga system inte ses som fullt ändamålsenliga. Däremot gör vi bedömningen att det pågår ett ambitiöst arbete med att göra systemen ändamålsenliga. Vi bedömer att avv ikelser används men inte i tillräcklig utsträckning. Bedömningen baseras främ st på intervjuer där medarbetare identifierar att det finns fler tillfällen som avvikelser kan både upprättas och följas upp. Vi rekommenderar att systemansvarig för befintliga IT-system, som används för att kontrollera väntetider, patientflöden och ledtider etc, genomför en översyn av de brister som har framkommit i granskningen och säkerställer att dessa åtgärdas. Vi rekommenderar att delgivning om uppföljning av väntetider, patientflöden, ledtider etc införs vid regelbundna tillfällen till samtliga personal inom BUP. Vi rekommenderar att verksamhetsledning säkerställer att skriftliga rutiner upprättas avseende hur och när avvikelser ska upprättas, samt hur uppföljning av upprättade avvikelser bör hanteras. Vi rekommenderar att berörd personal informeras om rutinerna för avvikelsehantering samt att komplettering av utbildning genomförs i hur avvikelser upprättas, för personal som saknar kunskap om detta. 2

100 helseplan- BUP:s förutsättningar utifrån styrelsens styrning och ledning- I detta avsnilt besvaras revisionsfrågorna I och 6: "Har de brister etc. som påtalades i revisorernas granskning år 2012 åtgärdats?" samt "ges BUP, genom styrelsens styrning och ledning, de förutsälfningar som krävs för alf uppnå fullmäktiges målsättningar?" Vi bedömer att BUP:s uppdragsbeskrivning är tydlig avseende formulering av uppdrag men att det inte är tillräckligt tydli gt beskrivet avseende hur uppdraget ska utföras. Exempelvis beskri ver intervjuade att de saknar beskrivning om hur det utökade uppdraget inom autism ska kunna genomföras utifrån befintlig personal. Vi bedömer att det pågår ett ändamålsenligt arbete med att förbättra förutsättningarna för ett bättre samarbete och tyd ligare avgränsningar gällande ansvarsområden mellan BUP och primärvården. Vi bedömer att det finns förbättringspotential gällande definierade gränsdragningar mellan BUP och samarbetsparter. Vi bedömer att tydli gt definierade gränsdragningar är viktiga förutsättningar för att BUP dels ska kunna utföra det givna uppdraget inom ramen för sitt ansvarsområde, dels upprätthålla en god samverkan med samarbetsparter. Vi bedömer att BUP:s utökade uppdrag i samband med att diagnosgruppen autism lyftes från habiliteringen (HAB) har påverkat BUP:s förutsättningar att uppnå fullmäktiges mål. Det beror framför allt på att personalresurser inte har utökats i enlighet med det utökade uppdragets omfattning. BUP står dessutom inför en svår situation där stora personaltapp har skett inom flera yrkeskategorier. Vi bedömer att arbetsmotivati onen riskerar att påverkas negati vt av personals upplevelse om lägre löner, i j ämförelse med andra landsting, besparingsåtgärcler avseende minskad tid fö r handledning, utbildning, prövningar av ersättningstjänster. Vi bedömer att minskade personalbefrämjande trivselfa ktorer såsom friskvårdsbidrag är vanligt förekommande besparingsåtgärder som ofta inte inbringar stora besparingar men däremot kan ha en negativ påverkan på medarbetarnas upplevelse av sin arbetsplats. Vi rekommenderar att BUP:s uppdragsbeskrivning ses över och tydliggörs så att det är tydligt för ledning och medarbetare hur uppdraget är tänkt att utföras exempelvis utifrån befintlig personalstyrka. Vi rekommenderar att landstings- och verksamhetsledning säkerställer hur medarbetarnas fortsatta motivation kan ökas så att inte fl er väljer att avsluta sin anställning på grund av vantrivsel. Vi rekommenderar att liknande projekt som pågår mellan BUP och primärvården genomfö rs med BUP:s samtliga samarbetspait ners för att tydliggöra gränsdragningar och öka samverkan. 3

101 helseplan- Väntetider, patientflöden och arbetsorganisation - I detta avsnitt behandlas revisionsfrågorna 1, 3 och 4: "har de brister etc. som påtalades i revisorernas granskning år åtgärdats?" samt "Uppnås målet om väntetider till nybesök för palienter och understödjer arbelsorganisation samt använda rutiner/processer etc. att diagnos kan ställas inom skälig tid?" och "Ar patien(/lödena (ledtide1) vid behandling av väsentliga inom BUP förekommande diagnosgrupper optimala och understödjer arbetsorganisationen samt använda rutiner/processer etc. el/ optimalt patientflöde (används t ex tillgängliga per.sona/resurser effektivt)?" Vi bedömer att patientflöden inom BUP inte är optimala. Bedömningen görs främst utifrån tillgängli g statistik och intervjuer. Vi bedömer att det har skett en försämring sedan tidigare granskning (2012) avseende väntetider för patienter aktuella för nybesök och påbö1jad utredning/behandling. Försämringen är all varlig med hänsyn till att andelen patienter som inom 30 dagar har fått komma på nybesök har minskat frå n 73 procent till 40 procent sedan Andelen patienter som inom 30 dagar har fått en påbö1jad utredning/behandling har minskat från 82 procent till 29 procent till sedan Vi bedömer att det finns brister avseende produkti vitet. Låg produktivitet leder t ill ökade köer, långa ledtider och negativ patientupplevelse. Dessutom kan det bidra till en försämrad ekonomi då verksamheten kan tvingas köpa in externa konsulter för att hantera köer. Vi bedömer att BUP inte har lyckats avsluta lika många patienter som de har påbö1jat mellan j anuari och augusti 2016 respekti ve Psykiatrin har traditionellt sett svårigheter att avsluta patienter vilket kan spela in i situationen hos BUP Dalarna. Vi bedömer att en ökning har skett sedan tidigare granskning (20 12) av andelen patienter som får träffa läkare. Det är fortsatt allvarligt att det fortfarande finns patienter som har behov av att träffa läkare men som inte får det. Vi rekommenderar att ledningen i form av chefer på alla nivåer behöver styra och följa upp på enhets- och medarbetarnivå med avsikt att signifikant höja produktiviteten för att säkerställa att patientflöden och arbetsorganisation är optimala. Vi rekommenderar att rutiner, arbetssätt och arbetsformer ses över för vilka roller som deltar i behandlingskonferenser, likt verksamheten har sett över förfarandet av remisskonferenser, så att enbart de som nödvändigtvis behöver vara med deltar. Vi rekommenderar att BUP:s ledning säkerställer att samtliga patienter som bedöms ha behov av att träffa läkare får göra detta. Vi rekommenderar att en fördjupad analys genomförs av orsakerna till och konsekvenserna av skillnaderna mellan antal påbörjade och avslutade patienter. 4

102 helseplan- Utvecklingsarbete för all optimera BUP:s verksamhet - I detta avsnitt behandlas revisions.frågorna 1 och 5: "har de brister etc. som påtalades i revisorernas granskning år 2012 åtgärdats? " samt "bedrivs i förekommande fall, ett ändamålsenligt arbete med att optimera patientflöden (ledtide1) och undanröja hinder för ell effektivt flöde (t ex bristande geografisk samordning, oklara vårdplaner, svårighet au avsluta patienter, åtgärdande av.f/,askhalsar etc.)?" Vi bedömer att det är för tidigt att fastställa om pågående utvecklingsarbeten är ändamålsenli ga för att förbättra väntetider, ledtider och patientflöden. Utvecklingsarbetena är antingen i planeringsstadiet eller nyligen påbö1jade varför en fullständig bedömning inte kan göras. Vi rekommenderar att i samband med översynen av produktionsplanering genomföra en benchmark med andra landsting/regioner för att säkra att produktivitetsmått fastställs enli gt best practice. Det finns till exempel BUPverksamheter i Sverige som har som mål att producera 15 besök per behandlare och vecka. Kösituationenför neuropsykiah isk utredning: I detta avsnitt behandlas revisions.frågorna 1 "Har de brister etc. som påtalades i revisorernas granskning år 2012 åtgärdats?" samt tilläggsfrågor som är specifikt inriktade mot neuropsykiatrisk utredning. Se bilaga I avsnitt 1.5 för vilka frågor som besvaras. Vi bedömer att det inte fullt ut går att besvara frågan om hur kösituation och väntetider avseende neuropsykiatriska patienter ser ut idag. Framförallt beror detta på avsaknad av funktioner i IT-systemet. Vi bedömer att det är otydligt för personal inom BUP och Kunskapscentrum för neuropsykiatrisk utredning (KCNP) vi lka patienter som ska utredas och behandlas på KCNP. Vi rekommenderar att en översyn av befintliga IT-system bör ske i syfte att skapa kontroll över väntetider till neuropsykiatrisk utredning och behandling. Vi rekommenderar att BUP:s ledning tydliggör vi lka patienter som ska utredas och behandlas av KCNP. 5

103 hel sepian- 1. Inledning 1.1. Bakgrund Landstinget Dalarna genomförde år en granskning av barn- och ungdomspsykiatrin. Granskningens huvudsakli ga perspekti v utgick från hälso- och sjukvårdslagens krav om vård på lika villkor. l granskningen konstaterades till exempel att enbart 40 procent av patienterna fi ck träffa en läkare men att alla nya patienter omhände11ogs och fi ck en bedömning inom fö reskrivna tidsinterva ller. Efter fö regående granskning har bland annat trycket på BUP i viss utsträckning ö kat genom till exempel mottagande av fl yktingbarn i länet. BUP påverkas också av fullmäktiges beslut om åtgärder för att nå en ekonomi i balans som fö rutsätter att samtliga verksamheter aktivt arbetar med bland annat vårdprocesser, ledtider och patientfl öden. Kraven är således stora på att tillgäng liga personalresurser används effektivt. Samtidigt är barn och unga fortfarande en patientgrupp som framhålls särskilt i landstingsplanen genom det strategiska målet om en "God psykisk hälsa hos barn och unga". Inom ramen för det strategiska målet "Till gängli ghet och köfri vård" anges dessutom utifrån det av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) förstärkta vårdgarantimålet att patienter till BUP ska få tid till nybesök samt påbö1jad utredning/behandling inom 30 dagar. Med hänsyn till barn och ungas centrala roll i landstingsplanen ser revisorerna det som angeläget att granska hur styrelsen inom ramen för BUP möter kraven på effekti vitet i samverkan med ökad patienttillströmning. Den nu aktuella granskningen fo kuserar därför på effektiviteten i verksamheten med utgångspunkt i ett effektivt flöde av patienter och en effekti v användning av tillgänglig personal. Se Bilaga 1 för revisionsfrågor, revisionskriterier, metod etc. För disposition av rapportens olika avsnitt samt var respektive revisionsfi åga besvaras se 1.5 i bilaga Iakttagelser, bedömningar och rekommendationer 2.1. Iakttagelser: Kontroll på väntetider, patientflöden och ledtider Patientsäkerhetslag (20 I 0:659) 3 kap I beskriver att " Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårds lagen[... ] upprätthålls". Intervj uad verksamhetschef beskriver att BU P har lagt fokus vid att ta fram tillförlitliga system fö r att upprätthålla kontroll på vänteti der, patientflöden, ledtider etc under de senaste åren och att arbetet har kommit långt. Det kvarstår fortfarande arbete fö r att få full kontroll inom dessa områden. Exempelvis har brister uppstått när väntelistor i journalsystemet TakeCare har korrigerats. Det har då skett fördröj ningar i uppdateringar vilket har resulterat i att felaktig information har visats. Det 6

104 helseplan- uppstår också problem med utdata över tid, till exempel beträffande hur många pågående patienter som finns och väntelistor kopplade till diagnos. Jntervjuad beskriver att det pågår ett arbete med att se över hur dessa fördröjningar kan undvikas. Från intervjuer framkommer att väntetider registreras i TakeCare, v il ket skapar en övergripande bild av hur väntelistor och ledtider ser ut. Uppföljning av väntetider, patientflöden och ledtider sker via systemet Business Intelligence Landstinget Dalarna (BJLD), ett IT-verktyg och beslutsstödsystem som utgör en samlingsplattform av för olika system som till exempel TakeCare och personalsystemet Heroma. Rapporter från BJLD sammanställs månatligen och innehåller aktuella väntetider, information om hur verksamheten står i relation till mål samt eventuella behov av kompletteringar av data. Verksamhetschef och avdelningschefer för respektive enhet inom BUP tar del av rapporterna. Från intervjuer med ledning och medarbetare beskrivs att genomgång och uppföljning av rapporterna sker med medarbetare men att det inte sker regelbundet under exempelvi s arbetsplatsträffar (APT) Avvikelsehantering Patientsäkerhetslagen anger i 6 kap 4 att "Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldi g att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera ri sker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada". Ett verktyg för att rapportera vårdskador är att skriva avvikelser. Det uttrycks i intervjuer att det finns en efterfrågan att använda avvikelser i utvecklingssyfte i större utsträckning än vad som sker idag. Exempel på hur avvikelser används är i utvecklings- och informationssyfte. Det beskrivs att avvikelser gås igenom på APT, på behandlingskonferenser eller i direkt genomgång med berörda parter. Några av de intervjuade uttrycker ett missnöj e över fall där avvikelser har upprättats men ingen åtgärd har genomförts Iakttagelser: BUP:s förutsättningar utifrån styrelsens styrning och ledning Tydlighet i uppdrag Hälso- och sjukvårds lagen (1982:763) anger i 28 att "Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet". J intervjuer och i fokusgrupp framkommer att det finns delade uppfattningar om tydligheten i BUP:s uppdragsbeskrivning. Majoriteten av de tillfrågade anser att den allmänna beskrivningen, som är "att utgöra Landstinget Dalarnas specialistnivå för att tillhandahålla barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet för länets barn och ungdomar 0-17 år med allvarlig psykisk ohälsa 1 ", är tydlig. Däremot uppstår 1 Källa: BUP:s uppdragsbeskrivning "Vårdgivarens uppdrag till BUP", s.3 (giltigt från och med ) 7

105 helseplan- otydligheter gällande gränsdragning mot samarbetsparter som primärvård, skola och HAB samt hur uppdraget ska utföras. Flera intervjuade och fokusgruppen uttrycker att uppdragets omfattning leder till problem inom verksamheterna. Majoriteten beskriver att uppdraget är för sto1t i relation ti Il befintliga personalresurser (både i antal och i kompetens) vilket påverkar personalens förutsättningar att leva upp till det givna uppdraget. En ligt verksamhetsbeskrivning i Nysams rapport 2016 ligger ansvaret för HAB på division psykiatri och HAB:s uppdrag för autism integrerades och lyftes över till BUP under I samband med detta har BUP fått nya personalkategorier med medföljande resurser; specialpedagoger och arbetsterapeuter. Däremot har inga ytterligare personalresurser inom yrkeskategorierna psykologer och kuratorer tillkommit Kompetensutveckling och arbetsmiljö I landstingets budget 2015 konstaterades att landstinget under en lång tid har haft en högre kostnadsnivå i jämförelse med andra landsting och att större besparingar kommer ske under kommande år. Beslut om hur de olika verksamheterna inom landstinget skulle påverkas sammanställdes i "Struktur och förändringsplan 20 l Vägen ti 11 ett välvårdat Dalarna". Enligt intervjuade har BUP påverkats genom gemensamma besparingsåtgärder som har riktats mot hela division psykiatri men också specifikt ri ktade besparingsåtgärder mot BUP. Besparingar som omnämns är minskade resurser ti ll handledning, utbildningar och personal. Bland annat har utrymmet för att få grundutbildning i psykoterapi minskat. Det beskrivs i intervjuer att medarbetare förväntas arbeta på specialistnivå trots att de saknar kompetens. För samtliga tjänster inom BUP där personal slutar har prövning av tjänstens behov infö1ts, vilket har lett till att flera mottagningar inom BUP har fått minskade personalresurser då vissa ersättningsanställningar inte har godkänts. Ytterligare effekter är nedskärningar som minskat fri skvårdsbidrag Gränssnittet och samverkan mellan BUP och viktiga samarbetsparter, särskilt gentemot primärvå rden l patientsäkerhetslagen 6 kap 5 står att "Hälso- och sj ukvårdspersonalen ska i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs". J "Landstingsplanen " påtalas vikten av samverkan. De främsta samarbetsparter ti ll BUP är primärvården, HAB, skolan och socialtjänsten. För att skapa förutsättningar för en god samverkan och tyd lig gränsdragning finns samverkansdokument upprättade mellan BUP och samtliga parter. I intervj uer påtalas en särskild gränsdragningsproblematik mellan BUP och primärvården. Ett projekt mellan BUP och primärvården pågår sedan cirka ett år tillbaka för att öka samverkan och förtyd liga ansvarsfördelningen i syfte att effektivisera patientflöden där både BUP och primärvården är involverad. Projektet är pågående och ska ta form under hösten Hittills har bland annat ett dokument tagits fram som tydliggör 8

106 helseplan- ansvarsfördelningen mellan BUP och primärvården. Vidare ska flödeskartläggningar genomföras för att skapa en tydligare bild av var gränsdragningsproblemen uppstår Iakttagelser: Väntetider, patientflöden och arbetsorganisation Tillgänglighet Genomförda nybesök och påbörjad utredning/behandling i relation till vårdgaranti Under januari - augusti 2016 har totalt I 461 remisser inkommit till BUP:s samtliga verksamheter. Motsvarande period under 2015 inkom remisser, en ökning om cirka 21 procent. Antalet registrerade besök i TakeCare under januari- augusti 2016 var stycken, jämfört med besök under samma period Det innebär en minskning om cirka 10 procent. Under januari- augusti har 700 patienter påbö1jats och 608 patienter avslutats inom BUP. Motsvarande period under 2015 påbö1jades 999 patienter och 622 avslutades. Det innebär en minskning med cirka 43 procent av antalet påböijade patienter och en minskning med cirka 3 procent av antalet avslutade patienter mellan 2015 och En förk laring från intervjuad till skillnaderna mellan antalet påbö1jade 2015 och 2016 är brister i personalresurser. Under januari - februari 2016 når BUP upp till den nationella vårdgarantin att nybesök inom specialistvården ska ske inom 90 dagar från det att remi ss har inkommit. Under mars - juli 2016 når BUP inte vårdgarantin 2 Enligt tidigare granskning (2012) klarade BUP vårdgarantin under motsvarande period, vilket tyder på en fö rsämring avseende produktionen sedan BUP klarar inte den av SKL förstärkta vårdgarantin som innebär att minst 90 procent av patienterna har varit på ett nybesök inom 30 dagar. Endast 40 procent av BUP:s patienter har fått ett nybesök inom 30 dagar, från och med januari till och med juli Den förstärka vårdgarantin innebär även att minst 80 procent av patienterna ska ha en påbörjad utredning/behandling inom 30 dagar. Av alla patienter har 29 procent fått en påbörjad utredning/behandling under samma period vilket innebär att BUP inte heller klarar kravet om den förstärkta vårdgarantin avseende påböijad utredning/behandling, från januari - augusti BUP når inte heller kravet om tid till ett första besök 2012 (73 procent) men når däremot kravet om påbörjad utredning/behandling (82 procent). Se bilaga 2 för grafer avseende genomförda nybesök och påbö1jad utredning/behandling. Väntelistor för ny besök och påbörjad utredning/behandling Vid slutet av var 134 patienter placerade på väntelista till nybesök. 1 snitt hade 42 procent av patienterna varit placerade på väntelistan längre än 30 dagar. Väntelistorna 2 Källa: Väntetider i vården ht1p:// se/ KontaktkortfDalarnas/SpecialiseradBesok/. Senast datum vid besök av webbplats: Vid granskningens genomförande fanns väntetider fram till och med juli 2016 redovisat, varför inget resultat senare än denna tidpunkt finns beskriven. 9

107 helseplan-< visar också att det finns en viss skillnad mellan mottagningarna. Öppenvårdsmottagningarna Ludvika och Mora hade jämfört med de övriga öppenvårdsmottagningarna en högre andel patienter som hade väntat 30 dagar eller kortare. Sammanlagt 180 patienter var på väntelistan till påbö1jad utredning/behand ling i slutet av Andelen patienter som hade väntat längre än 30 dagar ti ll påbö1jad utredning/behandling var avsevärt högre än för nybesök. I snitt hade 78 procent av patienterna väntat längre än 30 dagar. De mottagningar som tog emot lägst andel patienter inom 30 dagar var Falun (14 procent) och Ludvika (4 procent). Se bilaga 2 för detaljerad information om väntelistor. Detta betyder att en kraftig försämring har skett avseende patienter som har väntat 30 dagar eller kortare tid sedan föregående granskning (2012) då i snitt endast 12 procent av patienterna hade väntat längre än 30 dagar på antingen nybesök eller påbö1j ad utredning/behandling. Av BUP:s fem öppenvårdsmottagningar hade endast Mora (11 procent), Borlänge (13 procent) och Falun (20 procent) patienter som hade väntat längre än 30 dagar ti ll antingen nybesök eller påbö1jad utredning/behandling, under Andel patienter som träffar läkare I föregående granskning (20 I 2) framkom att ci rka 40 procent av patienterna inom BUP får träffa en läkare. Det beskrevs att enligt Socialstyrelsen var denna ni vå allt för låg. Det noterades också att det fö relåg skillnader inom länet mellan hur stor andel av patienterna som fått träffa läkare. Från och med årsskiftet ti Il och med augusti 2016 var antalet unika patienter med besök på någon av BUP:s vård verksamheter Av dessa har I 411 fått ett läkarbesök. Det innebär att i snitt träffar 57 procent av patienterna en läkare under sin behandling. I jämfö relse med tidigare granskning har det skett en ökning av patienter som träffar läkare. Under samma period har 74 procent av patienterna (836 patienter) aktuella för neuropsykiatrisk utredning träffat en läkare. Motsvarande statistik finns inte ti llgängl ig från föregående granskning. BUP har länsgemensamma läkarfunktioner vilket innebär att befintliga läkarresurser fördelas över verksamhetens olika delar. Endast Ludvika har en fast anställd läkare. För patienter som utreds för neuropsykiatrisk diagnos finns det ett behov av att träffa läkare för cirka procent av patienterna. För övriga diagnoser är det svårt att besvara hur stor andel av patienterna som behöver träffa läkare på grund av individuellt baserat behov. Det bedöms i fokusgrupp och intervjuer att majoriteten av de patienter som bedöms ha behov att träffa läkare får det. Det förekommer att patienter med behov av att träffa läkare som inte får möjlighet till detta Produktivitet och effektivitet i patientflöden och arbetso rganisation Från enskilda intervjuer, fokusgrupp och statistik observeras stora brister avseende BUP:s patientflöden och ledtider. I intervjuer och i fokusgruppen uttrycks frustration och 10

108 hel sepian- missnöje gällande möjligheter att upprätthålla optimala patientflöden. Orsaker till varför patientflöden och ledtider inte är optimala beskrivs främst vara: Personalbrist Delar av BUP:s personalstyrka har slutat under det senaste året. Minst två öppenvårdsmottagningar har fö rl orat cirka hälften av sin personalresurs. Det är främst psykologer och psykoterapeuter som har slutat. Intervjuad personal uttrycker att de långa väntelistorna i huvudsak beror på befintlig personalbrist. Personaltappet har resulterat dels i minskad kapacitet avseende antal medarbetare, dels i brister i senior kompetens. Flera medarbetare med mångårig erfarenhet som har slutat har ersatts med mindre erfaren personal, vilka kräver mer stöd och upplärning. Orsaker till varför medarbetare har slutat beskrivs vara pensionsavgångar men framför allt bero på en bristande arbetsmi ljö, låga löner jämfört med andra arbetsgivare och dåliga utvecklingsmöjligheter. Resurskrävande mötesformer Remiss- och behandlingskonferenser förekommer en gång i veckan och behandlar aktuella patientfall. J remi ss- och behandlingskonferenserna ska representanter från respektive yrkeskategori delta. Det beskrivs som att det är vanligt förekommande att flera medarbetare inom samma yrkeskategori deltar i konferenserna. I journalgranskningen framkom att exempelvis upp till fem behandlare inom två yrkeskategorier kan delta i en remisskonferens. Flera intervjuade uttrycker att det ur en kvalitetssynpunkt är viktigt att ansvariga behandlare kan diskutera patienters fa ll med kollegor för att säkerställa bedömning och behandling. Däremot upplevs det som ineffektivt att flera från va1je yrkeskategori deltar. Låg produktivitet Enligt 2015 års Nysamdata 3 så har BUP Dalarna lägst produktivitet avseende antalet prestationsbesök per årsarbetare i jämförelse med övriga landsting/regioner som ingår i genomförd benchmark. Fördelat på 42 fu llproduktionsveckor per år blir det 7,6 besök per vecka och årsarbetare. Det motsvarar cirka 1,5 besök per dag. BUP:s ledning uppger att målet är att behandlare ska genomföra 12 besök per vecka. Benchmark tyder på att produkti onsmålen inte uppnås. Under hade BUP Dalarna flest antal arbetade timmar per prestationsbesök, i jämförelse med övriga landsting/regioner som deltar i Nysam. Det har även skett en ökning avseende antalet arbetade timmar per prestationsbesök sedan Vidare så hade BUP Dalarna under 2015 högst personalkostnad per besök i jämförelse med övriga landsting/regioner som ingår i Nysam. 3 Nysam är ett nätverk för nyckeltalssamverkan mellan landsting/regioner på nationell nivå. Se bilaga 2 för redogörande statistik från Nysam. 11

109 helseplan-< 2.4. Iakttagelser: Utvecklingsarbete för att optimera BUP:s verksamhet Från intervjuer med verksamhetsledning och medarbetare framkommer att BUP tillsammans med utvecklingsenheten i Landstinget Dalarna har pågående projekt för att genomföra ett antal organisationsförändringar. Syftet med kommande organisationsförändringar beskrivs vara att förbättra B UP:s patientflöden, arbetsmiljö samt ytterligare kvalitetssäkra patientrelaterade processer. I " Struktur och förändringsplan Vägen till ett välvårdat Dalarna" påtalas att en landstingsövergripande översyn av nivåstrukturering och utbudspunkter bör ske. Detta ligger delvis till grund för BUP:s kommande organisationsförändringar. BUP har även ett pågående utvecklingsarbete tillsammans med utvecklingsenheten för att se över produktionsplanering. Vidare så ska metoder införas för att skapa mer enhetliga arbetssätt. Verksamhetschefen redogör för att befintliga utbudspunkter troligtvis kommer att behåll as men en omfördelning av resurser och utbud kommer att genomföras. Det är ännu inte faststäl lt exakt hur omfördelningen kommer att se ut. För nuvarande pågår en pilot som inbegriper öppenvårdsmottagningarna i Borlänge och Ludvika. Nybesök ska ske i Borlänge och behandlingsansvaret ska fl yttas över till Ludvika. Syftet med uppdelningen mellan nybesök och behandling är att medarbetarna på de båda mottagningarna ska kunna arbeta fokuserat med ett område och inte behöva genomföra all a delar i patientflödet. För att fri göra tid till främst fler patientbesök pågår planering för en ny struktur för genomförande av remisskonferens. Enligt pågående planering kommer centrala remi sskonferenser att införas. Samtliga remisser som har inkommit till BUP kommer att behandlas under de centrala remisskonferenserna. Som beskrivits ovan genomförs idag remisskonferenser på alla av BUP:s öppenvårdsmottagningar. Flera behandlare inom samma yrkeskategori deltar vilket är mycket resurskrävande. Enligt fö rslaget om centrala remisskonferenser kommer endast behandlare från tre öppenvårdsmottagningar att delta. Deltagare kommer att utgöras av två avdelningschefer, en läkare, en psykolog och två sjuksköterskor. Resursåtgången är i detta fa ll avsevärt mindre än idag Iakttagelser: Kösituationen för neuropsykiatrisk utredning Omorganisation och väntetider Enheten fö r neuropsykiatrisk utredning (N PU) var den utredningsenhet som genomförde samt) iga utredningar inom BUP. Efter granskningen genomfördes en omorganisation och utredningsuppdraget lyftes in i BUP:s uppdrag. Inför omorganisationen hyrdes sex konsulter in för att stötta NPU i att eliminera köerna för att sedan omfördela utredningsansvaret till BUP:s öppenvårdsmottagningar och en ny del av verksamheten; Kunskapscentrum för neuropsykiatrisk utredning (K.CNP) 4 4 KCNP genomför avancerade neuropsykiatriska utredningar som kräver mer än de resurser som finns på öppenvårdsmottagningarna. 12

110 helseplan-< Syftet med omfördelningen av utredningsuppdraget var främst att patienterna skulle få utredning och behandling på samma plats. År 2012 hade NPU 230 patienter på väntelista till neuropsykiatrisk utredning. Det uppgavs då att cirka utredningar genomfördes per år. I befi ntliga verksamhetsstati stiksystem är det inte möjligt att knyta specifik diagnos till väntelistor, varför det inte går att redovisa hur befintliga väntelistor fö r patienter inom neuropsykiatriska di agnoser ser ut. Det går därmed inte att göra en exakt jämförelse med Verksamhetschef och medarbetare beskriver köerna som generellt lika långa eller längre idag. Det påtalas också att det har skett ett ökat inflödet av patienter aktue lla för neuropsykiatriska utredningar under de senaste åren. Verksamhetsstatistiksystemet visar däremot att 228 patienter har utretts för neuropsykiatri ska diagnoser under perioden januari - augusti Det innebär en ökning sedan Verksamhetschefen redogör för att utredningar köps in av externa företag vi lket har bidragit ti ll ett ökat antal genomförde utredningar. Samtidigt påtalas att köpta utredningar är betydligt mindre kostnadseffektiva. Majoriteten av patienterna har en påbörjad utredning efter mer än 90 dagar. Detta gäller även för påbö1jad behandling. J intervjuer och fokusgrupp beskrivs både utredning och behandling som flaskhal sar i de neuropsykiatriska patientflödena där väntetiderna kan sträcka sig över ett år. Detta bekräftas av journalgranskningen. Väntetider ti ll med icinsk behandling är ofta kortare medan väntetider till exempelvis föräldrabehandling är cirka ett år. Långa väntetider beskrivs kunna ha en negati v påverkan på patienterna. Neuropsykiatriska diagnoser omfattas ofta av exempelvis koncentrationssvårigheter vilket kan inverka negativt både på inlärning och beteendemönster. Dessa barn möts oftast av en okunskap om utåtagerande beteende från exempelvis skola, fami lj och andra barn som kan resultera i till exempel lågt självförtroende. Långa väntetider till behandling kan leda till en negativ utveckling inom dessa områden. Prioritering mellan svå ra och mindre svåra fall Enligt BUP:s vårdprogram för barn och unga med ADHD och autism ska prioritering av patienter ske en ligt två prioriteringsområden. Prioriteringsområde 1 avser små barn under 6 år, ti llbakagång i utvecklingen, långvarig skolfrånvaro, "hemmasittare'', allvarligt utagerande beteende, allvarligt psykiskt mående och långvarig BUP-kontakt. Prioriteringsområde 2 avser övriga barn med misstänkta utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar. Intervjuade bekräftar denna prioriteringsordning men påtalar också att alla patienter som är i behov av BUP:s resurser är prioriterade och att prioritering sker enligt inkommande remiss. Journalgranskningen visar att en bedömning av bland annat su icidrisk har genomförts i samtliga fa ll. 13

111 helseplan-\ BILAGA 1: Revisionsfrågor, revisionskriterier, metod etc Revisionsfrågor Följande frågor har ingått i granskningen: 1. Har de brister etc som påtalades i revisorernas granskning år 2012 åtgärdats? 2. Har verksamhetsledning/hälso- och sjukvårdsledningen kontroll på väntetider, patientflöden, ledtider etc och används ändamålsenliga system för detta? 3. Uppnås målet om väntetider till nybesök fö r pati enter och understödjer arbetsorgani sation samt använda rutiner/processer etc att diagnos kan ställas inom skälig tid? 4. Är patientflödena (ledtiderna) vid behandling av väsentliga inom BUP förekommande diagnosgrupper optimala och understödjer arbetsorganisationen samt använda rutiner/processer etc ett optimalt patientflöde (används till exempel tillgängliga personalresurser effektivt)? 5. Bedrivs, i förekommande fall, ett ändamålsenligt arbete med att optimera patientflöden (ledtider) och undanröj a hinder för ett effektivt flöde (til l exempel bristande geografisk samordning, oklara vårdplaner, svårighet att avs luta patienter, åtgärdande av "flaskhalsar" etc)? 6. Ges BUP, genom styrelsens styrning och ledning, de förutsättn ingar som krävs för att uppnå fullmäktiges målsättningar? Sker utvecklingsarbete för att komma till rätta med eventuella väntetider? Är BUP:s uppdrag tydligt? Är gränssnittet mellan BUP och viktiga samarbetspat1er tydligt, särskilt gentemot primärvården? Träffar en tillräckligt stor andel av patienterna läkare? Hur hanteras avvikelser? Används dessa till att förbättra patientfl ödet? Patienter aktuella för neuropsykiatri sk utredning (framför allt patienter med misstänkt ADHD och/eller autismspektrumtillstånd), där väntetiderna vid den senaste revisionen 20 J 2 var mycket långa, kommer att granskas särskilt. Detta för att ytterligare belysa ledtidernas påverkan på patienter och verksamhet. Följdfrågor kring denna patientgrupp: Hur ser väntetiderna ut idag, till utredning respektive behandling? Vilka blir konsekvenserna för patienterna av dessa väntetider? Hur påverkar dessa väntetider användningen av personalresurserna? Vilka eventuella "fl askhalsar" finns i systemet? Hur sker prioritering mellan svåra och mindre svåra fall? Fö ljs nationella, regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer arbetet med dessa patienter? 14

112 helseplan- > 1.3 Revisionskriterier Revisionskriterierna i detta uppdrag är bland annat: Hälso- och sj ukvårdslag, 1982:763 Patientsäkerhetslag, 20 I 0:659 Struktur- och förändringsplanen Vägen ti Il ett välvårdat Dalarna, samt övriga relevanta budgetdokument och liknande BUP Dalarnas samlade uppdrag, riktlinjer och måldokument Nationella, regionala och lokala vård program och riktlinjer för arbetssätt, ledtider, kvalitet m m, för aktuella diagnoser (till exempel ADHD, autismspektrumti I Istånd) Socialstyrelsens rapporter och rekommendationer inom relevanta områden Nysams nyckeltal SKL:s väntetider i vården I övrigt följer Helseplan SKYREY:s riktlinjer för god redovisningssed. 1.4 Metod Dokumentgranskning, insamling av statistik, benchmark Helseplan har tagit del av relevanta mål- och styrdokument, som exempelvis dokument som styr och reglerar arbetssätt och patientflöden inom B UP. Samverkansavtal och övriga riktlinjer för samverkan med samarbetsparter har granskats, med särskilt fokus på gränsdragning mellan huvudmän och vårdnivåer. Yerksamhetsstatistik har tagits fram för att ytterligare bidra till att ge en helhetsbild av hur effektivt och ändamålsenligt patientflödet är samt hur effektivt befintliga personalresurser används. Helseplan har utifrån Nysamdata genomfört en benchmark gentemot andra landsting, vilket har gett en fördjupad förståelse för de data som tagits fram. Även data över hur utvecklingen har sett ut sedan granskningen 2012 har analyserats. Fokusgrupp Som beskrivs under punkt 2.1 i rapporten kännetecknas BUP Dalarnas verksamhet i stor utsträckning av samarbete mellan yrkeskategorier. För att få en helhetsbild av patientens väg genom BUP har Helseplan hållit en fokusgrupp. Totalt 16 representanter från samtliga BUP:s verksamheter fördelade över respektive yrkeskategori som är involverade i patientflödet deltog. Fokusgruppen genomfördes i ett tidigt skede av granskningsarbetet och gav på så sätt en god första helhetsbild av patientflödet och dess utmaningar. 15

113 helseplan-< Journalgranskning Helseplan har genomfört en journalgranskning av 15 patientjournaler. Samtliga patienter har genomgått neuropsykiatrisk utredning och fått diagnosen ADHD och/eller auti smspektrumstörning. Detta fö r att öka förståelsen för patientens väg genom BUP, orsaker till långa ledtider samt hur samarbete sker mellan yrkeskategorier och med externa samarbetsparter. Urvalet av patienter har varit jämnt fördelat över de olika öppenvårdsmottagningarna inom BUP Dalarna samt jämnt fördelat över patienter aktuella för neuropsykiatrisk diagnos. Intervjuer Sammanlagt 2 1 semistrukturerade intervjuer har genomförts utifrån granskningens syfte. Jntervjupersoner har bestått av fö reträdare från ledningsnivå, öppen- och slutenvården inom BUP samt primärvården. De intervjuade har bidragit med olika perspektiv inom relevanta områden, såsom patientflöde, ledtider, resursanvändning och/eller utvecklingsarbete. 1.5 Disposition Avsnitt Huvudfrågor l. "Har de brister etc. som påtalades i revisorernas granskning år 2012 åtgärdats?" Tilläggsfrågor : Kontroll på väntetider, patientflöden och ledtider : BUP:s fö rutsättningar utifrån styrelsens styrning och ledning 2. "Har verksamhetsledning/hälsooch sj ukvårdsledningen kontroll på väntetider, patientflöden, ledtider etc. och används ändamålsenliga system fö r detta?" 6. "Ges BUP, genom styrelsens styrning och ledning, de förutsättningar som krävs för att uppnå fullmäktiges målsättningar?" - Hur hanteras avvikelser? - Används dessa till att förbättra patientflödet? - Är BUP:s uppdrag tydligt? - Är gränssnittet mellan BUP och viktiga samarbetsparter tydligt, särskilt gentemot primärvården? 16

114 helseplan : Väntetider, patientflöden och arbetsorganisation : Utveckl ingsarbete fö r att optimera BUP:s verksamhet 3. "Uppnås målet om väntetider till nybesök för patienter och understödjer arbetsorganisation samt använda rutiner/processer etc. att diagnos kan ställas inom skälig tid?" 4. "Är patientflödena (ledtiderna) vid behandling av väsentliga inom BUP förekommande diagnosgrupper optimala och understödjer arbetsorganisationen samt använda rutiner/processer etc ett optimalt patientflöde (används till exempel ti I lgängl iga personalresurser effektivt)?" 5. Bedrivs, i förekommande fall, ett ändamålsenligt arbete med att optimera patientflöden (ledtider) och undanröja hinder för ett effektivt flöde (till exempel bristande geografisk samordning, oklara vårdplaner, svårighet att avsluta patienter, åtgärdande av "flaskhalsar" etc)? - Träffar en tillräckligt stor andel av patienterna läkare? - Sker utvecklingsarbete för att komma till rätta med eventuella väntetider? : Neuropsykiatrisk utredning Patienter aktuella för neuropsykiatrisk utredning (framför allt patienter med misstänktadhd och/eller autismspektrumtillstånd), där väntetiderna vid den senaste revisionen 2012 var mycket långa, kommer att granskas särskilt. Detta för att ytterligare belysa ledtidernas påverkan p å patienter och verksamhet. - Hur ser väntetiderna ut idag, till utredning respektive behandling? - Vilka blir konsekvenserna för patienterna av dessa väntetider? - Hur påverkar dessa väntetider användningen av personalresurserna? - Vilka eventuella "flaskhalsar" finns i systemet? - Hur sker prioritering mellan svåra och mindre svåra fa ll? - Följs nationella, regionala och lokala vårdprogram och 17

115 helseplan- > riktlinjer i arbetet med dessa patienter? BILAGA 2: Grafer som redovisar tillgänglighet och produktivitet 100% 90% 80% Andel genomförda nybesök inom 30 dagar 70% 59% 60% 51% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 36% 32% 35% 33% 32% 40% I I I I I Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Snittvärde jan-juli Källa: SKL:s väntetider i vården. Länk ti ll webbplats: rivarden. se

116 helseplan- Andel på började utredningar/behandlingar inom 30 dagar 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 33% I 26% 24% I I Januari Februari Mars 37% i I i i i April Maj Juni Juli Snittvärde jan-juli 2016 Källa: SKL:s väntetider i vården. Länk ti ll webbplats: 120% Andel i kön som har vä ntat kortare resp. längre än 30 dagar till nybesök 100% 100% 100% 80% 60% 58% 57% 55% 70% 67% 58% 40% 20% 0% 3% 30 dagar eller kortare Längre än 30 dagar 0% o<::- ~ ~o ~o<::- ~o<::- ~~ ~q '<J..::s ~q ~q 'O 'O 'O..._'I> -<:-~ v<:- 'I> 1-.'1> <,_'I> v<:- ~" ~'I> <,.1}- oj. *' ~o ~ ~v<:- <,.:;;. '<Jo <,_'I> "" ~ ~ ~Q,, ~o 1-.'1>~ ~~.. o.._<:- ~q '<.: 'O ~f' ~ -~' c.,<:-' -~ o~ "'l>' Källa: Verksamhetsstatistik från Landstinget Dalarna 19

117 helseplan-< Andel i kön som har vä ntat kortare resp. längre än 30 dagar till utredning/behandling 120% 100% 80% 86% 96% 76% 74% 100% 78% 60% 40% 20% 0% 42 58% 14 4% 22% Avesta Borlänge Falun BUP Ludvika M ora BUP Fal un Snittvärde BUP M ott BUP M ott M ott BUP M ott Mott Ätstörning 30 dagar eller kortare Längre än 30 dagar Källa: Yerksamhetsstatistik från Landstinget Dalarna Andel patienter som har träffat läkare j an-aug % 80% 70% 62% 60% 54% 50% 65% 50% 77% 71% 57% 40% 30% 20% 10% 0% I 10% 27% I Källa: Yerksamhetsstati stik från Landstinget Dalarna 20

118 helseplan-<w Nyckeltal Barn- och ungdomspsykiatri länsnivå Antal prestationsbesök per årsarbetare (exkl administrativ personal) i öppenvården :1 Pr81tationsbes0k totalt per ersarbetare (exkl administrativ persona l) i Oppenv6rd 'BUP-h med alu1envård Källa: Nysamrapport inom barn- och ungdomspsykiatri från Nyckeltal Barn- och ungdomspsykiatri länsnivå Arbetade timmar per prestationsbesök inklusive dagsjukvård i öppenvården (exkl chefer och sekreterare) ,5 3,5 3 2.& 2 1,5... Blekinge.,... Dalerna "*"Gotland...- Halland" - J6mCand Norrbotten' - SOdormanland +-VG Kungllv m Il... Vlstmanland' "BUP-tt med slu1env6rd Källa: Nysamrapport inom barn- och ungdomspsykiatri från

119 helseplan-< Nyckeltal Barn- och ungdomspsykiatri länsnivå Personalkostnad per besök ~ 0 C--0 t- ~ ~ ~ ~,,_e /> i ö,,.~ ~ ~,,.~ ~ ~,,.. ~., ~~(:' Q.,, >., ~., ".ef' ~ ~o... ~., ~., <$ '?.s; - ~ ~~ ~ ~,,.~ ~ ~ ~o '!!;-.. ~,,.. Personalkostnad Oppenv4rd per t..sok totalt 'BUP lt med stutanv4rd Källa: Nysamrapport inom barn- och ungdomspsykiatri från