Behandlingsstudie i Compassionate Mind Training för anhöriga till cancerpatienter

Transkript

1 Institutionen för psykologi Psykologexamensuppsats, 30 hp Höstterminen 2012 Behandlingsstudie i Compassionate Mind Training för anhöriga till cancerpatienter Christina Andersson & Sofia Viotti Handledare: Thomas Parling Granskare: Timo Hursti 1

2 Sammanfattning Anhöriga till cancerpatienter lider ofta av symptom som ångest, depression, stress och nedsatt livskvalitet. Vissa studier har visat på sämre psykiskt välmående hos anhöriga än hos cancerpatienterna själva. Trots detta finns det begränsad forskning på insatser riktade specifikt till anhöriga. Denna studie hade som syfte att testa ett 8- veckorsprogram i Compassionate Mind Training (CMT), där deltagarna fick psykoedukation runt teorier om compassion, samt fick visualiseringsövningar att träna på. De frågeställningar som studien sökte svar på var: Hur kommer symptom på depression, ångest och stress, samt upplevd livskvalitet förändras hos anhöriga till cancerpatienter efter deltagande i Compassionate Mind Training?, samt Hur kommer deltagarnas grad av compassion förändras efter deltagande i Compassionate Mind Training? Studien visade på signifikanta resultat för depressionssymptom och livskvalitet. Fyra av åtta deltagare blev även reliabelt förbättrade vad gäller stress. Vad gäller compassion så fann studien en reliabel förbättring hos fyra av deltagarna på Self-compassionskalan. Effektstorlekar på flera av skalorna var måttliga till höga. Då detta var en pilotstudie av engruppsdesign, utan kontrollgrupp och med ett litet sample så bör resultaten tolkas försiktigt. Dock är resultaten lovande vilket uppmuntrar till ytterligare studier med större sample och kontrollgrupp. Detta för att ta reda på om CMT är ett program som kan införas som behandling för att hjälpa anhöriga förbättra sin psykiska hälsa. Nyckelord: Anhörig, Cancer, Compassion, Compassionate Mind Training 2

3 Tack Personalen på Forum för ett varmt bemötande, framför allt Elisabeth Norell som hjälpt oss med det praktiska. Vi vill tacka Anders Tengström som varit forskningsledare samt de personer som varit med som rådgivande stöd och som bidragit med sin kunskap och erfarenhet; Stefan Einhorn, Walter Osika och Yvonne Brandberg. Vi vill även rikta ett tack till Familjen Einhorns stiftelse. Vi vill tacka vår handledare Thomas Parling för all feedback och hjälp vid författandet av uppsatsen, samt tack till vår externa handledare Mary Welford. Slutligen vill vi sända ett stort Tack till deltagarna för deras mod att delta i detta projekt. 3

4 Innehållsförteckning 1. Introduktion Anhöriga till cancerpatienter Livsstilsförändringar vid en cancerdiagnos Psykisk ohälsa Fysisk ohälsa Genusperspektiv på ohälsa Modeller över upplevelsen av att vara anhörig Konsekvenser av den anhöriges ohälsa Interventioner riktade till anhöriga Stöd och behandling som erbjuds i Sverige Compassionfokuserad terapi och Compassionate Mind Training Modell över emotionsregleringssystem Hotsystemet Utforskandesystemet Trygghetssystemet Compassion Compassionate Mind Training Visualisering Loving-kindnessmeditation Övningarna i CMT Forskning om CMT Forskning om LKM CMT i grupp Syfte och frågeställning Metod Design Deltagarna Material Mätinstrument Hospital anxiety and depression scale (HADS-S) Skattningsskala för livskvalité Percieved stress scale (PSS) The Self-compassion Scale (SCS) Paul Gilberts tre delskalor för att mäta compassion Intervention Procedur Rekrytering Datainsamling Statistisk bearbetning Etiska överväganden Resultat Primära utfallsmått Sekundära utfallsmått Reliable Change Index Klinisk signifikans Bortfallsanalys 32 4

5 4. Diskussion Resultatdiskussion Primära utfallsmått Sekundära utfallsmått Metoddiskussion Design Deltagarna Interventionen Skattningsskalor Procedurdiskussion Statistisk bearbetning Deltagarnas utvärdering Slutsatser Referenser 41 Bilaga 1 Self-compassion skala 48 Bilaga 2 Paul Gilberts tre delskalor för att mäta compassion 49 5

6 1. Introduktion 1.1 Anhöriga till cancerpatienter Enligt cancerfonden drabbas varje år cirka människor av cancer och 30 % av befolkningen riskerar att någon gång i livet få en cancersjukdom. Antalet cancerpatienter har ökat i antal och därmed också antalet anhöriga (Cancerfonden). Detta innebär att många av oss, även om vi inte själva får cancer, kommer att ha någon i vår närhet som drabbas. Cancervården har under de senaste decennierna förbättrats och därmed kan den som får en cancerdiagnos leva längre med cancer än tidigare. Det ställer ökade krav på den anhörige som får en större roll i den vårdande processen (Blum & Sherman, 2010). Det finns olika definitioner av anhörig. I denna studie används definitionen person som vårdar eller stödjer en närstående (Nationellt kompetenscentrum, 2012). En närstående kan vara en person som är partner, barn, förälder, syskon eller en vän (Cancerfonden, 2011) Livsstilsförändringar vid en cancerdiagnos När någon i en familj drabbas av cancer så påverkar det hela familjens livssituation vilket kräver olika livsstilsförändringar. En cancerdiagnos leder även till att relationerna i familjen förändras. Den anhörige övergår till att bli en stödjande omvårdare vars roll blir att assistera den cancersjuke. Det kan handla om att hjälpa den sjuke med vardagliga aktiviteter, hantera sjukdomssymptom och bieffekter av behandlingen. Det kan också handla om att hantera patientens beteenden och känslomässiga reaktioner, koordinera och administrera behandling i hemmet, samt göra sällskap med patienten till behandling (Fletcher, Miaskowski, Given & Schumacher, 2012). Det är vanligt att den anhörige lägger det mesta av sitt fokus på den sjuke, sätter sina egna behov åt sidan och negligerar sin egen emotionella stress och sitt eget psykiska välmående. Tillvaron upplevs begränsande på grund av planering av läkarbesök och förhållande till tid blir märkbar, antingen att tiden upplevs som att den går långsamt eller för snabbt (Longacre, Ridge, Burtness, Galloway & Fang, 2011). Anhörigrollen upplevs som stressande för många. Det kan bland annat innebära att tiden inte räcker till för att umgås med vänner, vilket kan leda till en upplevelse av att känna sig isolerad. Att få beskedet om en cancerdiagnos beskrivs av många anhöriga som en chock och att tillvaron efter det innehåller en ständig oro för cancerdiagnosen och framtiden (Williams & Bakitas., 2012). Alla dessa faktorer ökar risken för psykisk och fysisk ohälsa hos anhöriga. 6

7 1.1.2 Psykisk ohälsa Forskningen om anhöriga till cancerpatienter har ökat dramatiskt sedan Mellan 1990 och 1999 kunde man hitta 70 engelskspråkiga artiklar när man sökte på cancer och family caregivers i PubMed. Mellan år 2000 till 2010 var antalet 302 artiklar (Fletcher et al., 2012). Studier på anhörigrollen visar att det är psykologiskt påfrestande att vara anhörig. Många anhöriga lider av depressionssymptom (Braun, Mikulincer, Rydall, Walsh & Rodin, 2007; Fletcher et al. 2012; Kim & Given, 2008), minskad livskvalitet (Fletcher et al., 2012, Grov et al., 2005), ångest (Fletcher et al., 2011; Grov, Dahl, Moum, & Fosså, 2005), emotionell stress (Cliff & MacDonagh., 2000; Fletcher et al., 2012), skuld och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), men fokus i anhörigforskningen har lagts på livskvalitet och depression (Fletcher et al., 2012). De flesta anhöriga uppfyller dock inte kriterierna för diagnosen depression enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -IV (DSM; American Psychiatric Association, 2002), även om de upplever många depressionssymptom (Kim & Given, 2008). Den psykiska ohälsan hos anhöriga har i vissa studier visat sig vara högre än hos patienterna själva. Braun et al. (2007) fann att ungefär 40 % av anhöriga till patienter med avancerad cancer hade depressionssymptom i jämförelse med 20 % av patienterna. Cliff och MacDonagh (2000) har skapat en skala för att mäta psykosocial sjuklighet hos patienter och anhöriga. I en studie där den användes fann man att 76 % av anhöriga jämfört med 47 % av patienterna upplevde generell stress och 30 % av anhöriga och 11 % av patienterna upplevde svår stress vid cancer (Cliff och MacDonagh, 2000) Fysisk ohälsa Psykologisk stress har visat sig i flertalet studier vara associerat till ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och stroke. I en studie vid Lunds universitet följde man par mellan (Ji, Zöller, Sundquist & Sundqvist, 2012). Under den perioden fick kvinnor och män en cancerdiagnos. Mest förekommande var bröst- respektive prostatacancer. Risken för stroke och kardiovaskulära sjukdomar undersöktes innan deras anhöriga fått diagnos. Studiens resultat visade att när en partner får en cancerdiagnos ökade risken för stroke och kardiovaskulära sjukdomar hos den cancersjukes partner. Risken var större vid de cancerdiagnoser där dödligheten var högre, exempelvis lever- och lungcancer. En slutsats i studien var att klinisk uppmärksamhet bör ges även till anhöriga eftersom de har 7

8 en ökad risk för stroke och kardiovaskulära sjukdomar Genusperspektiv på ohälsa I många studier är flertalet deltagare kvinnor. Studien av Cliff och MacDonagh (2000) gjordes på patienter med prostatacancer och deras partners, vilket leder till att flertalet anhöriga var kvinnor. I en metaanalys av Northouse et al. (2010) där man inkluderade 29 studier på anhöriga var 61 % av deltagarna kvinnor. Hagedoorn, Sanderman, Coyne, Bolks och Tuinstra (2008) har i en metaanalys testat om kön hade någon påverkan på den emotionella stressen som drabbar patienter och anhöriga vid en cancerdiagnos. Författarna kommer i studien fram till att det inte är rollen som anhörig utan den anhöriges kön som påverkar graden av emotionell stress. Kvinnor upplever mer stress än män oavsett om de är patienter eller anhöriga. Andra studier visar dock att det inte finns någon signifikant korrelation mellan kön på den anhörige och psykologisk hälsa (Verdonck-de Leeuw, Eerenstein, Van der Linden, Kuik, Bree & Leemans, 2007; Ross, Mosher, Ronis-Tobin, Hermele & Ostroff, 2010). 1.2 Modeller över upplevelsen av att vara anhörig I anhörigforskningen på 1990-talet använde man olika modeller över stress för att förstå den situation som anhöriga befinner sig i. Man använde sig främst av Lazarus och Folkman s (1984) modell över stress, coping och tolkning och Pearlin och Mullan s (1990) modell över stressprocessen. År 2000 skapade Weitzner, Haley och Chen s (2000) den första modell som utvecklades specifikt för forskning på anhöriga. Deras modell kopplar ihop delar från tidigare modeller med stressorer specifikt kopplade till cancer. Modellen riktade sig till anhöriga till äldre patienter med cancer. Fletcher et al. (2012) har vidareutvecklat Weitzner och kollegors modell utifrån den kunskap som kommit fram i de studier som gjorts mellan Modellen förklarar de faktorer som påverkar upplevelsen av att vara anhörig till någon med cancer. Modellen visas i figur 1 och förklaras nedan. 8

9 Figur 1. Faktorer som påverkar upplevelsen av att vara anhörig till någon med cancer. Tagen från The cancer family caregiving experience: An updated and expanded conceptual model, av B. S. Fletcher, C. Miaskowski, B. Given, K. Schumacher, European Journal of Oncology Nursing, 16, Primära stressorer är det som initierar stressprocessen. Dessa är till exempel faktorer kopplade till cancerdiagnosen såsom prognos och symptom men även andra faktorer såsom psykisk ohälsa hos patienten och patientens förmåga att hantera den stress som cancerdiagnosen innebär. Primära stressorer inkluderar de krav som ställs på den anhörige på grund av cancersjukdomen, till exempel att hjälpa patienten i vardagen och att stödja patienten emotionellt. Sekundära stressorer är sådant som inte beror på anhörigrollen i sig, men som uppkommer på grund av den tid anhörigrollen tar. Dessa inkluderar rollförändring, förändring i familjestruktur, ekonomiskt stress, stress på jobbet, trötthet, förändring av självbild, livsstilsförändring, isolering och förlust av socialt stöd. Kognitiv tolkning är tolkningsprocessen genom vilken individen bestämmer mening eller betydelse av stressorn. Medan de andra stressorerna är liknande för alla anhöriga så är tolkningsprocessen unik för varje individ. Under denna rubrik ingår bland annat self-efficacy, framtidssyn och positiv eller negativ tolkning av händelser. Kognitiva responser och beteenderesponser är processer och ageranden som individen 9

10 utför som respons på den tolkning personen gjort av stressorerna. Detta beskrivs ofta som coping och kan innebära acceptans, humor, distraktion, problemlösning, tröstande tankar, emotionellt uttryckande eller alkoholanvändning. Hit räknas även att ge den vård som den sjuke behöver. När man genomför interventioner för anhöriga så är det de kognitiva responserna och beteenderesponserna som man försöker påverka. Hälsa och välmående är både ett resultat av stressorerna i sig, samt individens förmåga att hantera dem. Det handlar bland annat om mental hälsa, fysisk hälsa, kvaliteten på relationen och livskvalitet. Konsekvenserna av att vara anhörig är inte enbart negativa på hälsa och välmående. De individer som tolkar omvårdande som belönande och som använder sig av effektiva coping-strategier kan uppleva personlig utveckling och olika former av positiva effekter. Kim, Schultz och Carver (2007) fann i en studie sex olika domäner där anhöriga upplevde positiva effekter av att vara anhörig: allmän ökad inställning av acceptans i livet, ökad empati för andra människor, ökning av att uppskatta saker i livet, ökning av närhet i familjen, ökad positiv självbild (en upplevelse av att vara stark och att ha en förmåga att möta stress och svårigheter) och omprioritering (värderar saker på ett annorlunda sätt än innan). Kontexten är en faktor som fått mer plats inom anhörigforskningen på senare tid. Hit räknas personlighet, socialt stöd och relationens kvalitet, men även socioekonomiska och kulturella faktorer, hälsosystemets utformning, kön, etnicitet samt inkomst. Cancerförloppet är den sista faktorn i modellen och den visar på att stressprocessen ser olika ut i olika stadier av cancern. 1.3 Konsekvenser av den anhöriges ohälsa Att via forskning skapa en ökad förståelse för betydelsen av den anhöriges psykiska välmående ger viktiga implikationer inte enbart för den anhöriges hälsa utan även för den cancersjukes välmående och för hälsosystemet i stort (Ko, Malcarne & Jal, 2005; Longacre et al. 2011). Ko et al. (2005) fann i en studie att patientens och den anhöriges emotionella stress påverkar varandra. Coping-stilen hos den anhörige påverkar den anhöriges stressnivå, men även stressnivån hos patienten. Coping-beteenden konceptualiserades i denna studie som konstruktivt problemlösande (rationellt problem-lösande och positiv problem-orientering) och dysfunktionellt problemlösande (undvikande, impulsivitet och oförsiktighet, samt negativ problem-orientering). Man fann en negativ korrelation mellan konstruktivt problemlösande och patientens stress. Ju bättre den anhörige copade desto mindre stress upplevde den sjuke. 10

11 Det dysfunktionella problemlösandet hos den anhörige påverkade den cancersjuke genom att det medierades av stressen hos den anhörige. Enligt modellen i figur 2 framkommer att den anhöriges välmående påverkar den cancersjukes fysiska och emotionella välmående, men även belastar hälsosystemet i stort i form av sjukhusvistelser och involvering av kontakter med exempelvis försäkringsbolag. Detta sätter in anhörigrollen och dess konsekvenser i ett vidare samhällsperspektiv (Longacre et al., 2011). Figur 2. Modell över konsekvenser av att vara anhörig till någon med cancer. Tagen från Psychological functioning of caregivers for head and neck cancer patients, av M.L. Longacre, J.A. Ridge, B.A. Burtness, T.J. Galloway, C.Y, Fang, Oral Oncology, 48, Givet att många anhöriga upplever en stress som resulterar i psykisk och fysisk ohälsa hos dem själva samt har en negativ inverkan på den cancersjuke så behövs det interventioner som är riktade till denna målgrupp. Fletcher et al s modell (2012) visar på var i processen man kan gå in med interventioner för att påverka de anhörigas livssituation och välmående. 1.4 Interventioner riktade till anhöriga Det har forskats mycket på anhörigas behov och negativa effekter av att vara anhörig, men forskning om hur de negativa effekterna kan förebyggas genom lämpliga interventioner 11

12 är ännu inte så utbredd (Grande et al., 2009). Många anhöriga upplever att deras behov av information samt psykologiskt och praktiskt stöd ej blir bemött (Grande, 2009) och en stor andel av dem efterfrågar psykologiskt stöd för att hantera sin livssituation (Baghi et al., 2007). I en metaanalys av Northouse et al. (2010) studerades interventioner riktade mot anhöriga. Metaanalysen inkluderade 29 randomiserade studier som publicerades mellan 1983 och mars Studien kategoriserade tre typer av interventioner; psykoedukation, färdighetsträning och stödjande psykoterapi. -Psykoedukation innebär att informera den anhörige om de fysiska aspekterna av cancer och hur man hanterar symtom hos den cancersjuke. Uppmärksamhet gentemot de emotionella och psykosociala behoven hos både patienten och den anhörige lyfts även fram. -Färdighetsträning innebär att utveckla copingstrategier, kommunikations- och problemlösningsfärdigheter och beteendeförändring. -Stödjande psykoterapi innebär samtal där frågor som berör cancerdiagnosen och dess inverkan på den anhörige adresseras. Majoriteten av studierna innehöll moment som tog upp omhändertagande av den sjuke, bibehållande av familjerelationer och självomhändertagande. Hur mycket tid som lades på varje område varierade dock mycket. Många av studierna hade ett fokus på omhändertagandet av den sjuke och anhörigrollen berördes enbart av en slump. Bara lite över en tredjedel av interventionerna var riktade till enbart den anhörige, resten erbjöds till både den cancersjuke och den anhörige. Interventionerna hade effekt i form av minskad ångest och en minskad upplevelse av börda. De ledde även till en ökad coping-förmåga och ökat självförtroende som vårdare. Interventionerna förbättrade relationen mellan den sjuke och den anhörige. Författarnas slutsats var att interventioner för anhöriga skapar mer förberedda och mindre stressade anhöriga men att effektstorlekarna var små till måttliga. De interventioner som inkluderade enbart anhöriga resulterade i en mer positiv upplevelse av att ge omvårdnad. Detta för att de anhöriga fick chansen att fokusera på sina egna behov och reflektera kring betydelsen av deras roll som vårdare. Författarna skriver att mer studier behövs på anhörigas självomhändertagande eftersom anhöriga tenderar att fokusera på patienten och sätta sina egna behov åt sidan, vilket ökar risken för negativa effekter på deras hälsa (Northhouse et al., 2010). Behandling i gruppformat var minst vanligt i metaanalysen (Northhouse et al. 2010). Generellt saknas forskning avseende fördelar med gruppbehandling för anhöriga till cancerpatienter. Dock har en metaanalys på gruppbehandling för anhöriga till demenssjuka 12

13 visat positiva effekter på psykiskt välmående och depression hos de anhöriga. Det framkom också att grupper som utgick från en manual hade bättre effekter (Chien et al., 2011) Stöd och behandling som erbjuds i Sverige Det stöd som anhöriga till cancerpatienter får idag sker bland annat via Cancerupplysningen. Cancerupplysningen på Radiumhemmet startade 1981 och därefter startade systerverksamheter i Umeå och Göteborg. Sverige har varit ett föregångsland när det gäller att erbjuda denna form av stöd. Idag finns liknande stödverksamheter i nästa varje europeiskt land. Till cancerupplysningen kan anhöriga och cancerpatienter gå för att få tala med en sjuksköterska som har erfarenhet från cancervård. Där finns broschyrer, böcker att låna, samt möjlighet att få informella stödsamtal. Cancerupplysningen anses vara ett komplement till den övriga vården genom att öka den allmänna förståelsen och kunskapen om cancer (Cancerupplysningen). En viktig del i cancervården i Sverige idag är den avancerade hemsjukvården som kommit som en följd av att många cancersjuka idag vårdas i hemmet. Till detta kopplas ett hemsjukvårdsteam som består av en läkare, en psykosocial sjuksköterska och en kurator. Detta innebär ett omfattande resursstöd åt den cancersjuke och den anhörige. De anhöriga som inte har ett hemsjukvårdsteam inkopplat, men som är i behov av att få formellt stöd och behandling kan vid förfrågan få en remiss skriven av behandlande läkare till samtal hos vårdcentral. Vid några sjukhus, bland annat vid Karolinska Sjukhuset i Solna, finns en psykosocial enhet som erbjuder samtalsterapi till par och enskild samtalsterapi till den anhörige. Den anhörige kan även vända sig till anhörigföreningar som erbjuder stödgrupper som den anhörige kan delta i. Dessa grupper drivs ofta av de anhöriga själva. På vissa sjukhus anordnas även stödgrupper ledda av kurator eller sjuksköterska (Cancerupplyningen, personlig kommunikation med specialistsjuksköterska). Det saknas dock program och behandlingar som är anpassade för de anhörigas specifika behov och problembild och som är baserade på empiri. Därför behövs det forskning på interventioner som är riktade till anhöriga till cancerpatienter med fokus på anhörigas självomhändertagande. Detta är något som är en viktig beståndsdel i Compassionate Mind Training (CMT). 13

14 1.5 Compassionfokuserad terapi och Compassionate Mind Training Compassionfokuserad terapi (CFT) är utvecklad av professor Paul Gilbert. Det är en integrativ terapimetod som integrerar KBT, PDT och buddhistiskt psykologi (Gilbert, 2010b). Metoden baseras på evolutionsteori, affektteori, anknytningsteori och neurovetenskap (Gilbert, 2009a, 2009b, 2010a). I CFT ingår Compassionate Mind Training (CMT) som är specifika övningar för att träna upp compassion. CFT utvecklades för att hjälpa människor som upplevde skam, var självkritiska och hade svårt att känna vänlighet och värme mot sig själva. Anknytningsforskaren Cozolino (2006) menar att människor som har svårt att känna värme och vänlighet mot sig själva ofta fått för lite uppmuntran och trygghet från föräldrar eller andra anknytningspersoner. Anknytning kan beskrivas som det känslomässiga band som knyts mellan ett barn och dess omhändertagande vuxen, vilket oftast är föräldern. Hur anknytningen utvecklas beror på våra sammanhängande erfarenheter i våra relationer under uppväxten, speciellt mellan de första 1-3 åren då barnets hjärna är mest plastiskt. Anknytningen påverkar vår syn på oss själva och andra och hur vi lär oss att reglera känslor (Wennerberg, 2010). När barn bemöts med värme, vänlighet och tröst i stressade situationer utvecklas neurofysiologiska kopplingar i hjärnan vilka påverkar vår förmåga att kunna reglera känslor och skapa en positiv självbild (Cozolino, 2006). Har man inte haft anknytningspersoner som kunnat bemöta en med värme och lugna en när man varit otrygg så får man svårt att skapa sådana känslor mot sig själv (Gerhardt, 2004). Det gör att dessa människor brister i förmåga att reglera känslor som exempelvis rädsla och ilska, samt har problem med att känna sig lugna och trygga. Detta ökar sårbarheten för bland annat ångest och depression och annan psykisk ohälsa (Gilbert 2009a, 2010a). Gilbert blev intresserad av hur man skulle kunna hjälpa människor att utveckla inre lugn, trygghet och värme mot sig själva. För att förstå det vände han sig till teorier om emotionsregleringssystem Modell över emotionsregleringssystem Gilbert har skapat en teoretisk och pedagogisk modell över människans emotionsregleringssystem (Gilbert, 2010b). Modellen bygger på Panksepps teori om att vi har sju olika system som reglerar känslor (Panksepp, 2009), samt upptäckten att det finns två typer av positiva känslor, energifyllda känslor styrda av dopamin samt lugn och ro - känslor styrda av oxytocin (Depue & Morrone-Strupinsky, 2005). CFTs modell över våra emotionssystem består av tre cirklar och förklarar hur våra känslor, beteenden och tankar relaterar till varandra och styrs av evolutionära motiv som handlar om överlevnad (se figur 3). De tre cirklarna utgörs av ett hotsystem, ett utforskandesystem och ett trygghetssystem 14

15 (Gilbert, 2009b). Gilbert benämner dessa system på olika sätt i hans artiklar och böcker. Vid skapandet av programmet till denna studie valdes att använda begreppen ovan för de olika systemen. Figur 3. Trecirkelmodellen såsom den utformades för denna studie. Tagen och översatt från The compassionate mind- a new approach to life s challanges (s.24) av P. Gilbert, London: Constable & Robinson Ltd. Copyright 2009 Paul Gilbert Hotsystemet Utifrån evolutionen har alla levande varelser ett system utvecklat för att upptäcka hot och söka skydd. När hotsystemet är aktiverat så upplever människor affekter som ilska, rädsla, ångest och avsmak. Affekternas funktion vid hot är att mobilisera kroppen så att individen kan skydda sig. Kamp, flykt och underkastelse är tre reaktioner som alla människor har med sig för att hantera sådant som upplevs som hotfullt. Dessa kan ta sig uttryck i beteenden som undvikande, aggressivitet eller undergivenhet. När hotsystemet är aktiverat utsöndras stresshormoner som kortisol och adrenalin. Detta resulterar i en ökad puls, muskelspänning, samt en avsmalnad uppmärksamhet som riktar sig mot att söka efter hot. Utifrån ett evolutionärt överlevnadsperspektiv så dominerar affekterna som är kopplade till detta system över de mer medvetna kognitiva processerna (Gilbert, 2009b, 2010b). Det sker genom banor i hjärnan kopplade till amygdala som är skapade för att reagera snabbt och kraftfullt på hotfulla stimuli (Ledoux, 1996) Utforskandesystemet Utforskarsystemet är ett system som finns för att skapa motivation för att samla resurser såsom mat, bilda relationer och få människan att känna sig engagerad i sin omvärld. Affekter som aktiveras är intresse och entusiasm att vilja sträva efter sådant som ger njutning. 15

16 Utforskandesystemet hör samman med kroppens belöningssystem och drivs av hormonet dopamin. Dopaminets funktion är att skapa en känsla av förväntan, att vilja ha något. Det resulterar i en målinriktad uppmärksamhet och energifylld upplevelse i kroppen. När man uppnått det satta målet kan de ge en lyckokick och positiva känslor. Dock försvinner den initiala känslan av tillfredsställelse när dopaminnivåerna sjunker, vilket får individen att vilja göra mer av den valda aktiviteten. Ur ett evolutionärt perspektiv är det funktionellt eftersom det säkrar överlevnad, det får människan att aldrig sluta söka efter resurser (Gilbert, 2009b, 2010b) Trygghetssystemet Trygghetssystemet stimuleras när människan känner sig lugn och trygg och när hon inte behöver vara på sin vakt. Känslor som glädje, välmående och lugn hör till detta system och leder till beteenden som att vara hjälpsam, stöttande och omsorgsfull till sig själv eller andra. Hormonet oxytocin utsöndras när detta system är aktiverat vilket ger en rofylld och avslappnad känsla i kroppen. Det är även ett hormon som upprätthåller omsorgsbeteende mellan människor. Utifrån ett evolutionärt perspektiv utvecklades detta system parallellt med anknytningssystemet. Genom omvårdarens omhändertagande beteende och närhet till barnet så minskar stressresponser och ger en indikation till barnet att världen är trygg (Gilbert, 2009b, 2010b). I CFT och CMT vill man aktivera och utveckla trygghetssystemet eftersom Gilbert har en hypotes om att det har en funktion att tona ner hotsystemet och balansera de två andra systemen. Människor kan inte befinna sig i en upplevelse av hot och stress samtidigt som de upplever lugn och trygghet och därför kan en aktivering av trygghetssystemet minska hot och stress. Trygghetssystemet aktiveras genom övningar och träning i compassion (Gilbert, 2009b) Compassion Compassion är ett psykologiskt konstrukt som har en vidare innebörd än det svenska ordet medkänsla. Därmed används ordet compassion i denna studie. CFT beskriver compassion som ett mentalt tillstånd (Gilbert, 2009b). Mentala tillstånd kan bland annat vara att befinna sig i ett argt tillstånd, ett ledsamt tillstånd, ett glädjefyllt tillstånd, ett compassiontillstånd m.m. Beroende på vilket tillstånd man är i så påverkas tankar, känslor, beteenden och uppmärksamhet på olika sätt. Men man kan även påverka vilket tillstånd man hamnar i genom att styra tankar, beteenden och uppmärksamhet, att tänka på vissa saker, 16

17 agera på vissa sätt och välja vad man ska uppmärksamma. Detta används inom CFT för att försätta sig själv i ett tillstånd av compassion. När man är i ett tillstånd av compassion aktiveras trygghetssystemet och ökar känsligheten för andras lidande och motivationen för att minska det och öka välmående. Gilbert har skapat en modell över Compassiontillståndet (se figur 4) som visar att compassion består av vissa egenskaper (inre cirkeln), samt färdigheter för att träna upp egenskaperna (yttre cirkeln; Gilbert 2009b, Gilbert, 2010b). Figur 4. CMT-modell som visar på egenskaper och färdigheter för att utveckla compassion. Tagen och översatt från The compassionate mind- a new approach to life s challanges (s.219) av P. Gilbert, London: Constable & Robinson Ltd. Copyright 2009 Paul Gilbert. I CFT arbetar man med olika interventioner för att hjälpa klienten att utveckla compassion. Man arbetar till exempel med relationen mellan klient och terapeut, med exponering för känslor, beteendeexperiment, sokratisk frågeställning, mentalisering och mindfulness. Dessa interventioner används inom bland annat KBT och PDT. Specifikt för CFT är dock de övningar som ingår i Compassionate Mind Training (Gilbert, 2010b) Compassionate Mind Training Forskning har visat att vår hjärna är plastisk och påverkas av de erfarenheter vi gör (Davidson & Begley, 2012). I CFT utgår man från dessa forskningsresultat genom att använda sig av konkreta övningar för att stimulera och utveckla trygghetssystemet. Dessa övningar kallas Compassionate Mind Training (CMT). De bygger bland annat på visualiseringstekniker och loving-kindnessmeditation. 17

18 Visualisering Visualisering handlar om att använda våra olika sinnen: syn, hörsel, lukt, känsel och smak för att skapa bilder eller scenarios utifrån vår egen föreställningsförmåga. Metoden har använts länge i olika psykoterapier, men det är med hjälp av den neurovetenskapliga forskningen som växt under det senaste decenniet som man verkligen börjar förstå vilken effekt visualisering har. Via Positronemissionstomografi (PET-scan) och Funktionell magnetresonansavbildning (fmri) har man sett att det finns en stor överlappning mellan regioner i hjärnan som stimuleras vid verkliga erfarenheter och vid visualisering (Kosslyn, Ganis & Thompson, 2001). I andra studier har man tittat på visualisering kopplat till aktivering av känslor. Man har bland annat mätt deltagares grad av ångest efter att de fått visualisera ett scenario i jämförelse med att enbart fokusera på verbal information. Enligt samma upplägg har man prövat visualisering av positiva känslor (Holmes & Mathews, 2010). Resultaten visade att människor får starkare känslomässiga upplevelser vid visualisering än vid kognitiv bearbetning. Artikelförfattarna redogör kring tre möjliga mekanismer kring visualiseringens effekt vad gäller att aktivera känslor: a) mentala bilder påverkar emotionssystem i hjärnan som är känsliga för sensoriska signaler, b) mentala bilder aktiverar minnen, samt c) att kroppen reagerar på samma sätt som om den faktiskt upplevt något i verkligheten (Holmes & Mathews, 2010) Loving-kindnessmeditation Loving-kindnessmeditation (LKM) har sitt ursprung i Buddhismen och innebär att rikta positiva känslor mot sig själv och andra. Det görs genom att till exempel tänka Må jag känna mig trygg, må jag vara lycklig, må jag vara frisk, må jag leva med lätthet. Fokus ligger inte på tankarna i sig utan på de känslor de genererar. Meditationen görs i stadier där man först riktar orden mot sig själv, sedan mot någon nära vän, för att sedan rikta dem till bekanta, främlingar och hela mänskligheten. (Fredricksson, 2012). Mycket av den forskning som gjorts i USA på compassion består av forskning gjord på LKM Övningarna i CMT De övningar som ingår i CMT innebär att på olika sätt visualisera personer, platser eller scenarion som väcker trygghet och lugn hos klienten och som aktiverar trygghetssystemet. Exempel på övningar är Compassion-idealet och Trygg plats. I övningen Compassion-idealet får klienten föreställa sig en ideal person (eller annan typ av figur) som 18

19 innehar alla compassion-egenskaper och som bemöter klienten med vänlighet, värme och omsorg. I övningen guidas klienten i upplevelsen av att möta personen och vilka känslor det väcker. I övningen Trygg plats får klienten skapa och föreställa sig en plats som skapar trygghet och lugn och sedan uppleva hur det känns att vara på platsen. (Gilbert, 2009b) Forskning om CMT CMT har anpassats för att kunna behandla individer med olika psykiatriska symptom och diagnoser, exempelvis ångest, depression, ätstörning, bipolaritet och psykoser, men mer forskning om CMT kopplat till behandling av dessa symptom och diagnoser behövs (Gilbert, 2010c). Aktuell tidigare forskning som gjorts på CFT/CMT med relevans för denna studie redovisas nedan: -Kelly, Zuroff och Shapira (2008) fann i en studie av 75 individer som led av kronisk acne att visualiseringsövningar inspirerade av CMT hade effekt på depressionssymptom och skam. -En 12 veckors studie på CMT på sex individer med tydliga problem med skam och självkritik visade signifikanta resultat på minskade symptom av depression, ångest, självkritik, skam och underlägset beteende (Gilbert & Procter, 2006). -CMT testades som en intervention för 18 individer som återhämtade sig från en psykos med resultat som visade på minskade depressionssymptom och ökad självkänsla (Laithwaite et al., 2009) Forskning om LKM De compassionprogram och enskilda interventioner som forskas på i USA saknar den teoretiska bas som CFT grundar sig på. De utgår ifrån utövandet av LKM och menar att man genom den tränar upp compassion. I en randomiserad studie på 139 arbetande vuxna som fick träna sig i LKM visade signifikant ökade positiva känslor, ökad självacceptans, ökad grad av positiva relationer med andra och bättre fysisk hälsa jämfört med en väntelistgrupp. Detta ledde till att personerna i LKM-betingelsen kände sig mer nöjda med livet och upplevde färre depressionssymptom i jämförelse med kontrollgruppen (Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek & Finkel, 2008). I en fmri-studie av Klimecki, Leiberg, Lamm och Singer (2012) studerades effekter av utövandet av LKM. Resultaten visade en aktivering i mediala orbitofrontala kortex, putamen, pallidum, och ventral tegmental area, områden som är kopplade till positiva affekter och omsorg. Detta i jämförelse med en aktiv kontrollgrupp som fick utföra en minnesövning. De få studier som gjorts på CMT och övning i LKM visar på lovande effekter på ett ökat välmående och minskat psykiskt lidande. 19

20 1.5.6 CMT i grupp Compassionfokuserad terapi och Compassionate Mind Training har prövats i gruppformat, dels för personer med mycket skam och självkritik (Gilbert & Procter, 2006), dels som en modul i Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Gilbert, Parker & Woods, 2009). Skam- och självkritikgruppen träffades 12 gånger 2 timmar. DBT-gruppen träffades 8 gånger 2 timmar. DBT-behandlingen bestod av psykoedukation om evolutionsteori, anknytningsteori, emotionsregleringssystemen och compassion, varvat med praktiska compassionövningar. Deltagarna fick med sig en övning att träna på som hemuppgift mellan varje tillfälle. Under träffarna fick deltagarna dela med sig av sina egna problem och hur träningen i compassion fungerade för dem. Bates (2005), skriver att det finns många fördelar med att lära ut compassion i grupp. Dels delar deltagarna med sig av sina egna erfarenheter vilket hjälper till att skapa samhörighet och minska skam för den egna upplevelsen. Dels kan deltagarna uttrycka compassion mot varandra vilket hjälper till i skapandet av compassion mot sig själv. Det saknas dock forskning av CMT i grupp i jämförelse med individualterapi. 1.6 Syfte och frågeställning Den redovisade forskningen på anhöriga visar att många i denna grupp lider av psykisk ohälsa. Ji et al. (2012) menar att det är viktigt att implementera preventiva interventioner som fokuserar på psykologisk stress hos anhöriga till cancerpatienter för att minska risken för psykosocial ohälsa såsom ångest och depression men också stroke och kardiovaskulära sjukdomar. I metaanalysen av Northouse et al. (2010) framkommer det en efterfrågan på strukturerade protokoll som riktar sig specifikt till den anhörige. I dagsläget fokuserar interventioner oftast på att förbättra vården av den sjuke och mindre uppmärksamhet läggs på den anhöriges behov. I Sverige finns gott om stöd till både den cancersjuke och den anhörige att få tala med en kurator i de fall då ett hemsjukvårdsteam är inblandat. För övriga finns det en möjlighet att få en remiss till vårdcentral eller en psykosocial enhet tillhörande cancervården och att söka sig till anhöriggrupper. Det som däremot saknas är riktade psykologiska interventioner och behandlingsprogram som är evidensbaserade och riktar sig till den anhörige. Mer kunskap behövs därför rörande interventioner anpassade till denna grupps problem. Att öka anhörigas välmående och livskvalitet är viktigt för dem själva och för att de ska kunna ta hand om sin sjuke familjemedlem. Vi vill pröva effekten av CMT på anhöriga till cancerpatienter eftersom CMT har som 20

21 mål att öka trygghet, lugn och välmående, vilket anses vara skyddande faktorer mot psykisk ohälsa. CMT har visat ha effekt på de symptom som många i denna grupp uppvisar, såsom ångest och depression, men mer forskning behövs. Behovet av att utveckla ett självomhändertagande, som kan liknas vid att rikta compassion mot sig själv, har i tidigare studier lyfts fram som en betydelsefull beståndsdel i interventioner riktade mot anhöriga (Northouse et al., 2010). Syftet med studien är därför att ta reda på om CMT kan vara en användbar metod för att minska symptom på stress, ångest och depression hos denna grupp, samt öka deras livskvalitet. Dessa symptom valdes ut eftersom de är vanliga hos anhöriga. Andra symptom exkluderades för att avgränsa studien. Vidare valdes att mäta studiens effekt på compassion hos deltagarna. Ingen tidigare studie finns på CMT kopplat till anhöriga till patienter och därför kan denna studie bidra till att öka kunskapen om CMTs användningsområde. Ytterligare ett syfte med studien är att skapa en CMT-manual. Utifrån detta lyder våra frågeställningar: -Hur kommer symptom på depression, ångest och stress, samt upplevd livskvalitet förändras hos anhöriga till cancerpatienter efter deltagande i Compassionate Mind Training? -Hur kommer deltagarnas grad av compassion förändras efter deltagande i Compassionate Mind Training? 21

22 2. Metod 2.1 Design Studien var en pilotstudie där upplägget rörande rekrytering, intervention och datainsamling undersöktes. Det var från början tänkt att vara en randomiserad kontrollerad studie, men på grund av problem med rekrytering så ändrades den till en engruppsdesign med för- och eftermätning. OBV var tid med betingelserna före och efter interventionen. 2.2 Deltagarna Inklusionskriterierna i studien var att deltagarna skulle vara anhörig till någon som fått en cancerdiagnos, samt uppleva att deras psykiska välmående försämrats efter att deras anhörige insjuknat. Deltagarna behövde vara över 18 år, kunna delta en gång i veckan i 8 veckor, samt göra hemuppgifter i hemmet däremellan. Exklusionskriterierna var indikationer på hög ångest eller depression, dvs. 15 poäng eller mer på HADS. Då detta var en explorativ studie med en okänd behandlingseffekt uteslöts alltför svår problematik. Då inga tidigare studier gjorts på CMT för anhöriga till cancerpatienter så är den troliga effektstorleken okänd. Om man utgår ifrån en randomiserad kontrollerad studie och en önskad måttlig effektstorlek (Cohen's d = 0.50), samt en power på.80, så skulle deltagarantalet vara 60 i interventionsgruppen och 60 i kontrollgruppen. Då detta gjordes som en pilotstudie och med begränsad med tid så bestämdes ett deltagarantal på 30 deltagare i varje grupp. Vid studiens start deltog 11 stycken deltagare varav åtta deltagare fullföljde behandlingsstudien (se bortfallsanalys 3.5). Det var fyra män och fyra kvinnor i en ålder från år med en medianålder på 60.5 år. Samtliga deltagare var partners till och levde tillsammans med den cancersjuke. Tid sedan cancerdiagnos varierade från 3.5 månader till 11 år (Mdn = 2 år) och det var en heterogen grupp avseende cancerdiagnos. Alla deltagare hade en högskoleexamen och bodde i Stockholmsområdet. Fem deltagare var yrkesverksamma, två pensionärer och en var sjukskriven. 2.3 Material Mätinstrument Studiens primära utfallsmått var depression och ångest som mättes med HADS, livskvalitet som mättes med skattningsskala för livskvalité, samt stress som mättes med PSS. Studiens sekundära utfallsmått var compassion som mättes med Paul Gilberts tre delskalor 22

23 samt Kristin Neffs self-compassionskala. HADS användes även som screeninginstrument Hospital anxiety and depression scale (HADS): HADS är ett självskattningsformulär för att mäta ångest- och depressionssymptom för människor utanför psykiatrin. Den är utvecklad av Zigmond och Snaith (1983). HADS har använts i flertalet studier för att mäta ångest- och depressionssymtom hos anhöriga (Grov et al., 2005). Skalan består av 14 påståenden, 7 stycken som behandlar ångest och 7 stycken som behandlar depression. Svarsalternativen sträcker sig från 0 (aldrig) till 3 (väldigt ofta). Maxpoäng på varje delskala är 21 poäng. Värden över 15 poäng tolkas som svår depression eller ångest. Värden på 11 eller mer på varje delskala tolkas som att det är sannolikt att deltagaren har en depressions- eller ångestproblematik. Deltagare som har 7 poäng eller lägre har sannolikt ingen ångest- eller depressionsproblematik. Värden mellan 8-10 ligger i gränszonen. Svenska normvärden finns framtagna med ett medelvärde på 4.55 poäng (SD = 3.73) för ångest och 3.98 poäng (SD = 3.46) för depression (Lisspers, Nygren & Söderman, 1997). Test-retest reliabiliteten är hög,.84 för HADS-ångest och.71 för HADS-depression (Andersson, Kaldo-Sandström, Ström, & Strömgren, 2003) och interna konsistensen (Cronbach alpha) mellan för ångestskalan och mellan för depressionsskalan. Validiteten har testats mot Beck Depression Inventory (BDI), State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Clinical Anxiety Scale (CAS) och Symptom Checklist 90 Scale (SCL-90) med värden mellan.60 och.80, vilket anses som måttliga till starka korrelationer. Därför anses kriterievaliditeten vara bra till mycket bra för HADS (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2002) Skattningsskala för livskvalité Skattningsskala för livskvalité består av 18 frågor och är skapad av Test, Greenberg, Long, Brekke och Burke (2005). Det är en expanderad version av en grundskala på 8 frågor (Test och Stein, 1978). Skalan utökades först till 21 frågor, men 3 frågor togs bort efter en faktoranalys genomfördes (Test et al., 2005). Skalan mäter fyra livsområden; livssituation, sociala relationer, arbete, samt själv och nuvarande situation. Svarsalternativen är på en 5- gradig likertskala som sträcker sig från 0 (inte alls nöjd) till 4 (fullkomligt nöjd). Resultaten summeras för varje delskala och kan inte summeras ihop till ett allmänt resultat på livskvalitet. Den interna konsistensen är acceptabel för delskalorna livssituation, sociala relationer, samt själv och nuvarande situation, mellan.74 och.83, och något lägre för delskalan arbete,.61 till.74 (Test et al., 2005). Skalan har översatts av Maria Mattson och 23

24 validerats på patienter med schizofreni och psykos och visar där god face validity (Hochwälder, Mattson, Holmqvist, Cullberg & Rosenbaum, 2012) och begreppsvaliditet (Test et al., 2005) Percieved stress scale (PSS) PSS är en välanvänd självskattningsskala skapad av Cohen, Kamarck och Mermelstein (1983) för att mäta i vilken grad olika situationer i ens liv upplevs som stressande. Den är översatt till svenska av Eskin och Parr (1996) och uppvisar hög intern konsistens, (.84 till.86) och hög test-retest reliabilitet, (.85; Cohen et al., 1983). I Eskin och Parrs studie var medelvärdet för upplevd stress hos kvinnor 24.4 (SD=7.2) och hos män 24.4 (SD=8.7). PSS består av 14 frågor om hur mycket stress respondenten upplevt den senaste månaden. Svaren anges på en Likertskala med 5 svarsalternativ som sträcker sig från 0 (aldrig) till 4 (mycket ofta). Maxpoäng är 56 poäng The Self-compassion Scale (SCS) SCS är en självskattningskala som mäter compassion mot sig själv. Den är utvecklad av Kristin Neff (2003) och översatt av Babe Strömberg. I dagsläget finns inga svenska normvärden. Orginalskalan består av 26 frågor med svarsalternativ på en likertskala med 5 alternativ som sträcker sig från 1 (nästan aldrig) till 5 (nästan alltid). Reliabiliteten är god med en test-retest-reliabilitetet på..88 till.93 och en intern konsistens mellan på skalans delskalor (Neff, 2003). En förkortad version av skalan har tagits fram med 12 frågor och har maxpoäng 60. Den har en intern konsistens på.86 och en stark korrelation med orginalskalan, över.97 (Raes, Pommier, Neff & Van Gucht., 2011). I studien användes den förkortade versionen. Se bilaga Paul Gilberts tre delskalor för att mäta Compassion Paul Gilbert har skapat tre skalor för att mäta rädsla inför compassion (Gilbert, personlig kommunikation, 2011). Alla tre delskalor har svarsalternativ som sträcker sig mellan 0-4 utan tillhörande beskrivning av graderingen i den svenska översättningen. I denna studie gavs instruktion att 0 stod för stämmer inte alls och 4 för stämmer helt. Första skalan handlar om att uttrycka medkänsla för andra och består av 10 frågor. Delskalan har ett maxpoäng på 40. Andra delskalan innehåller frågor om att besvara uttryck för medkänsla från andra och består av 13 frågor. Delskalan har ett maxpoäng på 52. Tredje delskalan handlar om attityden till att ge uttryck åt vänlighet och medkänsla inför sig själv och innehåller 15 frågor. 24

25 Delskalan har ett maxpoäng på 60. Den svenska översättningen är gjord av Jörgen Herlofsson. Det finns inga psykometriska data på skalan. Se bilaga Intervention Interventionen bestod av veckovisa 2-timmarsträffar under 8 veckor. Deltagarna träffades i FORUMs (Forskningscentrum för psykosocial hälsa) lokaler i Stockholm vid Danderyds sjukhus. Studien genomfördes med en fördelning av deltagarna i två grupper. I den ena var det sex deltagare och i den andra två stycken på grund av bortfall. Träffarna leddes av psykologkandidaterna (uppsatsförfattarna) som är utbildade i CMT av professor Paul Gilbert och psykolog Mary Welford, PhD. Programmet sattes ihop utifrån Paul Gilberts litteratur (2009b, 2010b, 2010d, 2010e; Gilbert, Parker & Woods, 2009c) i samråd med Mary Welford. Beslutet att ha ett upplägg med 8 träffar som bestod av en blandning av teori och praktiska övningar togs utifrån upplägget för CMT som en modul i DBT (Gilbert et al., 2009c). Då det inte finns något standardiserat program för CMT och att det var en ny målgrupp som metoden testades på så framställdes en manual över innehållet. CMT-manualen reviderades efterhand beroende på hur deltagarna tog emot innehållet, samt erfarenheter som gjordes gällande tidsåtgång. Manualen innehöll psykoedukation om compassion, praktiska övningar, samt deltagarnas delande av erfarenheter om hur de implementerade metoden i sina liv. Interventionen ska ses som en kurs och inte en gruppterapi. Varje vecka mailades en mp3-fil med veckans övning och hemuppgift ut till deltagarna. Varje deltagare fick också information innan studiens start att det utöver träffarna uppmanades att kunna träna cirka 30 minuter per dag på egen hand. Övrig kontakt (frågor och meddelande av frånvaro) skedde via mail och telefon. Nedan följer en översikt över programmets innehåll. Träff 1 Presentation av programmets upplägg och information kring praktiska detaljer. Genomgång av CMT och definition av compassion. Övning och hemuppgift: Lugnande andningsövning, en övning där deltagaren fokuserar på att andas i en lugn rytm. Träff 2 Teori om CMTs utgångspunkter. Genomgång av pedagogisk modell över hur våra känslor, tankar och beteenden interagerar och påverkar varandra. Övning och hemuppgift: Compassion-själv, en övning där deltagaren visualiserar att den har olika 25

26 compassionegenskaper. Träff 3 Genomgång av tankar och självkritik. Förklaring av känslornas betydelse för att öva sig i compassion. Beskrivning av formuläret Jobba med en svår situation där man får titta på en situation utifrån hur man skulle kunna hantera den med compassion. Övning och hemuppgift: Compassion-ideal, en övning där deltagaren får visualisera en ideal person som finns där för den och behandlar den med compassion. Träff 4 Teori om compassiontillståndet. Genomgång av egenskaper som ingår i compassion och färdigheter som man kan träna sig i. Reflektion och beskrivning kring vanliga missuppfattningar om vad compassion innebär. Övning och hemuppgift: Trygg plats, en övning där deltagaren får visualisera en plats som väcker lugn, trygghet och glädje. Samt att använda sig av compassion-självet och compassion-idealet i praktiken vid ifyllandet av formuläret Jobba med en svår situation. Träff 5 Genomgång av beteenden för att öva sig i compassion. Teori kring skillnad på värderingar och målsättningar. Hemuppgift: att utföra ett compassionbeteende mot sig själv eller andra en gång per dag under veckan. Övning och hemuppgift: att använda sig av sitt compassion-själv, en övning där deltagaren får visualisera sig själv under en dag och föreställa sig att den ser på själv med compassion. Träff 6 Repetition av compassiondefinitionen och compassiontillståndet. Övning och hemuppgift: Compassion strömmar ut, en övning där deltagaren för visualisera en situation då den visade vänlighet och omsorg mot någon. Träff 7 Genomgång av att skriva ett compassionbrev med syfte att börja reflektera utifrån ett förhållningssätt av compassion. Övning och hemuppgift: Compassion strömmar in, en övning där deltagaren får visualisera en situation då någon visade vänlighet och omsorg mot deltagaren. 26