Behandling av svåra brännskador som rikssjukvård

Transkript

1 Behandling av svåra brännskador som rikssjukvård Underlag till Rikssjukvårdsnämndens möte den 24 september 2008

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en rekommendation för Rikssjukvårdnämdens beslut. Rekommendationer kan bland annat gälla hälso- och sjukvårdens planering, åtgärder, kvalitetsarbete och metodutveckling, inkluderande nationella och regionala handlingsplaner. ISBN Artikelnr Publicerad september

3 Förord Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beslutar Socialstyrelsen om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Sjukvårdshuvudmän som önskar bedriva rikssjukvård ska ansöka om tillstånd för detta hos Socialstyrelsen. Socialstyrelsen beslutar i sin tur om tillstånd och villkor, efter ansökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård. Denna utredning är ett underlag till Rikssjukvårdsnämnden om huruvida behandling av svåra brännskador ska definieras som rikssjukvård eller inte. Innebörden av ett sådant beslut är att verksamheten förutsätter tillstånd och inte får bedrivas fritt. Utredningen preciserar de diagnoser som kommer att ingå i definitionen av behandling av svåra brännskador som rikssjukvård. Utredningen behandlar inte vilken eller vilka sjukhus som kommer att få bedriva behandling av svåra brännskador. Om Rikssjukvårdsnämnden beslutar att definiera behandling av svåra brännskador som rikssjukvård kommer landsting att få söka tillstånd för att bedriva verksamheten. Utredningen har författats av Helena Martinger, Socialstyrelsen. Klas Öberg Enhetschef Enheten för rikssjukvård och effektivitetsanalys 3

4 4

5 Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Behandling av svåra brännskador...7 Rekommendation...8 Inledning...9 Bakgrund...9 Syfte och avgränsning...9 Metod och arbetsprocess...9 Avsteg från metod och arbetsprocess...10 Medicinsk referensgrupp...11 Medicinsk expert...11 Patientföreningar...12 Specialistläkarföreningar...12 Regional tjänstemannagrupp och kontaktpersoner från universitetssjukhusen...13 Övergripande beskrivning av brännskador och brännskadevård...14 Vad är en brännskada?...14 Förekomst...14 Skada och skadebedömning...15 Svåra brännskador...16 Behandling...17 Akut omhändertagande...17 Brännskadeintensivvård...18 Sårbehandling/kirurgi/sårvård...18 Rehabilitering...19 Prognos...20 Identifiering av den högspecialiserade vården av svåra brännskador...21 Initial avgränsning...21 Diagnoser som kräver högspecialiserad vård...22 Diagnos- och åtgärdskoder...23 Verksamhetens resultat...24 Sambandet mellan volym och kvalitet en litterär översikt...25 Konsekvenser för forskningens förutsättningar...27 Internationell utblick...29 Danmark...29 Norge...30 Finland...30 Bör behandling av svåra brännskador definieras som rikssjukvård?

6 Kriterier för rikssjukvård...31 Svårigheten att avgränsa och definiera...32 Uppnås syftet med rikssjukvård vid en centralisering?...33 Vad motiverar en centralisering?...33 En lägre skadeutbredningsgräns...34 Vikten av en harmonisering med internationell praxis...35 Hur kan en centralisering säkerställas?...36 Registrering...36 Finansiering...37 Slutsats...37 Förslag till beslut...38 Förslag till beslut avseende definition av svåra brännskador som rikssjukvård...38 Referenser...40 Bilageförteckning...41 Bilaga Deltagare i den medicinska referensgruppen...42 Bilaga Synpunkter från Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård...43 Bilaga Sammanställning från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)...45 Behandling av brännskador utvärdering av litteraturen avseende studier av relationen mellan volym och kvalitet...45 Beskrivning av inkluderade studier...46 Referenser...47 Arbetsgrupp...48 Bilaga Sammanställning från Vetenskapsrådet...49 Forskningens förutsättningar vid införandet av svåra brännskador som rikssjukvård

7 Sammanfattning Syftet med att inrätta viss medicinsk vård som rikssjukvård är att ge en hög vårdkvalitet och säkerställa en effektiv resursanvändning. För detta syfte har Rikssjukvårdsnämnden (RSN) etablerats, vilken består av företrädare för sjukvårdshuvudmännen, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Vetenskapsrådet, kammarrätten i Stockholm. Socialstyrelsens generaldirektör är dess ordförande. Enheten för rikssjukvård och effektivitetsanalys vid Socialstyrelsen fungerar som sekretariat för nämnden. Rikssjukvårdsnämnden beslutar om huruvida viss verksamhet ska definieras som rikssjukvård. För den verksamhet som inrättas som rikssjukvård ger Socialstyrelsen, efter genomfört ansökningsförfarande, tillstånd att bedriva den aktuella vården. Föreliggande utredning syftar till att ge Rikssjukvårdsnämnden underlag för sitt ställningstagande i frågan om huruvida behandling av svåra brännskador ska klassas som rikssjukvård. Kriterier för att definiera och inrätta högspecialiserad vård inom ett bestämt medicinskt område som rikssjukvård är fastställda i 9 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En generell slutsats är att behandling av svåra brännskador uppfyller dessa. Utredningens fokus har varit att urskilja och avgränsa det som inom verksamhetsområdet behandling av svåra brännskador, ur kvalitets- och effektivitetssynpunkt, bör vara tillståndspliktigt. Det är önskvärt att rekommendationerna till Rikssjukvårdsnämnden, förutom en bedömning av huruvida kriterierna för rikssjukvård uppfylls, bygger på en analys av resultatskillnader inom det aktuella området. I denna utredning har detta inte varit möjligt, då vedertagna resultatindikatorer saknas och där det relativt begränsade antalet patienter dessutom är utspridda på flera enheter. Nödvändigt är ändå att den eller de sjukhus som i framtiden bedriver den tillståndspliktiga vården tydligt registrerar och dokumenterar sina resultat. Behandling av svåra brännskador Brännskador är ett multidisciplinärt åtagande som kräver samarbete mellan en rad discipliner. Högspecialiserad brännskadevård innebär inte enbart läkare med god kunskap om brännskadevård, inte heller enbart kompetensen att utföra enskilda behandlingsåtgärder. Det högspecialiserade ligger snarare i att på ett optimalt sätt få ihop vården av en brännskadad patient till en helhet där tillgång till specialanpassade lokaler och stödresurser är en förutsättning. I föreliggande utredning har det därför handlat om att specificera vil- 7

8 ka diagnoser som bör innefattas i en eventuell definition av behandling av svåra brännskador som rikssjukvård. Inom den medicinska referensgruppen finns en enighet om att en centralisering av verksamheten är befogad. En entydig och avgränsande definition av svåra brännskador är dock inte helt enkel att upprätta. Inom den patientgrupp som omfattas av denna vård finns stora individuella skillnader såväl i brännskadetyp som i medicinsk bakgrund. Hur allvarlig en brännskada är beror på en rad faktorer till exempel ålder, patientens fysiska och psykiska hälsotillstånd samt orsak till brännskadan. Varje brännskadefall är unikt och måste bedömas utifrån dess enskilda förutsättningar och begränsningar. Utifrån ovanstående, samt det faktum att denna utredning berör en verksamhet som i sina initiala faser karaktäriseras av akut vård, har absoluta gränser för tillståndspliktig rikssjukvård inte kunnat upprättas. Definitionen av svåra brännskador utgår därför från de riktlinjer som upprättats av American Burn Association [1]. Eftersom denna definition inte strikt beskriver en brännskadas svårighetsgrad måste visst utrymme ges för en bedömning från fall till fall. En definition som utgår från det nyss nämnda bedöms som motiverad för att skapa sammanhållna enheter med tillräcklig stor patientvolym samt kunskaps- och erfarenhetsmassa. Såväl forskning och utveckling som möjligheten att följa upp verksamheten förbättras om verksamheten bedrivs centraliserat. Rekommendation Socialstyrelsen rekommenderar Rikssjukvårdsnämnden att definiera verksamhetsområdet behandling av svåra brännskador som rikssjukvård, i enlighet med det förslag som finns specificerat i avsnittet Förslag till beslut. En centralisering bedöms få positiva effekter för verksamhetsområdets utveckling vad gäller vårdkvalitet, resursutnyttjande och forskning. 8

9 Inledning Bakgrund Socialstyrelsen beslutar sedan år 2007 vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Syftet med att inrätta viss verksamhet som rikssjukvård är att skapa förutsättningar för en god utveckling och en effektiv resursanvändning i den högspecialiserade vården. Hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) 9a och b reglerar rikssjukvården. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att bedriva rikssjukvård krävs tillstånd från Socialstyrelsen. Tillståndet är tidsbegränsat och förenat med villkor. Socialstyrelsens beslut i ärenden om rikssjukvård kan inte överklagas. Vårdkatalogen [4] innehåller en sammanställning av vilken vård som betecknas som högspecialiserad vård av rikskaraktär. Behandling av svåra brännskador är en av de verksamheter som Socialstyrelsen hämtat ur denna för utredning av huruvida den bör räknas som rikssjukvård, eftersom det enligt Socialstyrelsen bedömning finns stort intresse av att utreda denna verksamhet. Syfte och avgränsning Syftet med denna utredning är att ge Rikssjukvårdsnämnden ett underlag för beslut om huruvida behandling av svåra brännskador ska definieras som rikssjukvård eller inte. Utredningen behandlar inte vilka sjukhus som bör få tillstånd att bedriva behandling av svåra brännskador. En ansöknings- och tillståndsprocess kommer att påbörjas efter ett eventuellt beslut av Rikssjukvårdsnämnden att definiera verksamheten som rikssjukvård. Metod och arbetsprocess Generellt utreds verksamheter som är aktuella att klassas som rikssjukvård genom följande steg: (1) Identifiering av den högspecialiserade vården. Identifieringen görs i samråd med en medicinsk referensgrupp. Därefter kontrolleras dessa uppgifter mot statistik från Patientregistret (PAR) för att på så sätt 9

10 fastställa att det de facto rör sig om högspecialiserad vård. Detta görs eftersom det endast är sådan vård som kan vara aktuell att utreda. (2) En övergripande beskrivning av det aktuella området görs. Denna beskrivning sker med hjälp av en expert på sjukdomen eller tillståndet i fråga och dess behandling och den omfattar: sjukdomens/tillståndets förekomst symtom diagnostik behandling prognos (3) Förutsättningarna att följa upp verksamheten undersöks. Om resultatindikatorer och data finns för aktuellt verksamhetsområde görs en insamling och presentation av verksamheternas resultat. I de fall data inte finns tillgängliga diskuteras hur detta kan avhjälpas, så att uppföljning i framtiden blir möjlig i det fall den aktuella verksamheten klassas som rikssjukvård. (4) Förutsättningarna för forskning analyseras. En analys sker av hur en centralisering skulle påverka förutsättningarna för forskningen inom området. Denna analys görs av Vetenskapsrådet. (5) En översikt görs över sambandet mellan volym och kvalitet. Denna översikt bygger på en litteraturstudie av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (6) En internationell utblick sker. Här sker en överblick över hur den aktuella verksamheten bedrivs utomlands när det gäller centralisering. I första hand undersöks förhållandena i Norge och Danmark. Om det behövs kan översikten också innefatta andra länder. (7) En sammanvägd bedömning görs. För att definiera ett helt eller delar av ett verksamhetsområde som rikssjukvård krävs att den sammanvägda bedömningen pekar mot en högre vårdkvalitet och ett bättre resursutnyttjande. En sådan bedömning görs på grundval av det som framkommit under utredningsprocessen, vilket i sin tur förutsätter en diskussion om vilka faktorer som haft betydelse för rekommendationen att centralisera ett verksamhetsområde. (8) Förslag lämnas till Rikssjukvårdsnämnden om huruvida det aktuella området eller delar av det bör definieras som rikssjukvård. Förslaget specificeras med åtgärds- och diagnoskoder. Avsteg från metod och arbetsprocess Olika utredningar om rikssjukvård har olika förutsättningar, vilket innebär att upplägg och innehåll kan variera. 10

11 Av skäl som framgår i avsnittet Identifiering av den högspecialiserade vården av svåra brännskador har åtgärds- och diagnoskoder i detta fall varit ett för trubbigt verktyg för att avgränsa den högspecialiserade vården inom verksamhetsområdet. Den medicinska referensgrupp (se bilaga 1), som denna utredning har samrått med har av detta skäl antagit en större roll när det gäller avgränsning samt uppskattning av volymer än i normalfallet. Det har inte varit möjligt att redovisa resultat eller göra jämförelser mellan sjukhusen, eftersom det saknas användbara resultatindikatorer för att beteckna samtliga patient- och brännskadetyper. Därtill är det relativt begränsade antalet svårt brännskadade patienter utspritt på flera enheter i Sverige. Det har inte varit möjligt att specificera förslaget i diagnoskoder. Medicinsk referensgrupp Den medicinska referensgruppen har bestått av en till två representanter från respektive regionsjukhus. Sjukhusen utser själva sina representanter genom de kontaktpersoner för rikssjukvårdsuppdraget som respektive sjukhusledning har utsett. Den medicinska referensgruppen är bland annat behjälplig med att: avgränsa verksamheten genom diagnos- eller åtgärdskoder föreslå medicinsk expert för att ta fram en verksamhetsbeskrivning informera om vilka specialistläkarföreningar och eventuella patientföreningar som bör kontaktas ta fram resultatindikatorer för den berörda verksamheten. Det hålls i regel två till tre möten med den medicinska referensgruppen per utredning; däremellan kan synpunkter och förslag hämtas in skriftligt. Totalt har det hållits fyra referensgruppsmöten under utredningens gång. Vid det första referensgruppsmötet (den 27 september 2007) presenterades rikssjukvårdsuppdraget. Dessutom diskuterades på en generell nivå vilken del av verksamhetsområdet som kan vara aktuell som rikssjukvård. Vid det andra och tredje referensgruppsmötet (den 8 april respektive 9 juni 2008) diskuterades avgränsningen av den högspecialiserade brännskadevården. Vid det fjärde och sista referensgruppsmötet (den 25 augusti 2008) diskuterades ett förslag till definition. Medicinsk expert Som en del av utredningen görs en övergripande beskrivning av det aktuella verksamhetsområdet (steg b, ovan). Denna beskrivning ska vara opartisk 11

12 och inte ta ställning till vilket eller vilka sjukhus som ska få tillstånd att bedriva rikssjukvård. Socialstyrelsen har, liksom i tidigare utredningar, tagit hjälp av den medicinska referensgruppen som i sin tur har gett förslag på personer som kan vara behjälpliga med denna övergripande beskrivning. Flera förslag på personer gavs, däribland ett antal internationella experter. Socialstyrelsen beslutade sig för att anlita den svenske experten Hans Holmström. eftersom kunskap om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet bedömdes som relevant. Hans Holmström, som är professor i plastikkirurgi och pensionerad plastikkirurg från Sahlgrenska universitetssjukhuset, har bidragit med ett textmaterial utifrån vilket Socialstyrelsen i samråd med den medicinska referensgruppen har producerat den slutgiltiga texten. Patientföreningar Sociala och medicinska orsaker finns ofta med i bakgrunden till olyckor som resulterar i brännskador. Exempelvis är personer med olika typer av personlighetsstörningar, depressioner samt alkohol- eller drogmissbruk ofta överrepresenterade bland dessa patienter [12]. Eftersom antalet brännskadade i Sverige är litet, därtill med en stor del socialt utsatta personer, finns ingen patientförening i Sverige för brännskadade. Den medicinska referensgruppen rekommenderade därför Socialstyrelsen att konsultera utländska patientorganisationer. Kunskap om det svenska hälsooch sjukvårdssystemet bedömdes dock som relevant. Socialstyrelsen valde därför att kontakta den svenska paraplyorganisationen Handikappsförbundets Samarbetsorgan (HSO) som dock avböjde att delta i utredningen. Den brittiska patientföreningen Changing Faces kommer att kontaktas vid en eventuell tillståndsutredning. Specialistläkarföreningar I samband med att utredningen inleddes erbjöds ett antal specialistläkarföreningar att lämna synpunkter på ett preliminärt förslag till beslut. De specialistläkarföreningar som kontaktades var Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, Svensk Plastikkirurgisk Förening samt Svensk Kirurgisk Förening. Endast Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård har bidragit med synpunkter (se bilaga 2). Den sammantagna uppfattningen från föreningen var att förslaget var ett rimligt sådant. Efter den skrivelse som föreningen inkom med inkluderades kriteriet annan hudavlossning än den som orsakats av brännskada i definitionen. Detta också efter att den medicinska referensgruppen hade diskuterat kring detta. 12

13 Regional tjänstemannagrupp och kontaktpersoner från universitetssjukhusen Den regionala tjänstemannagruppen är initierad av Socialstyrelsen där regionerna har utsett sina ledamöter via samverkansnämnderna. Syftet med gruppen är att diskutera och förankra arbetsmaterial för utredning som tas fram av Socialstyrelsen. Kontaktpersoner från universitetssjukhusen är utsedda av respektive sjukhusledning och ansvarar för att information från Socialstyrelsen når berörda personer på sjukhuset. Utredningen har presenterats för den regionala tjänstemannagruppen vid tre tillfällen. Vid det första mötet, i början av 2008, presenterades utredningen översiktligt, den 28 april 2008 deltog även kontaktpersoner från respektive universitetssjukhus, och den 25 augusti 2008 presenterades det preliminära förslaget. Den regionala tjänstemannagruppen hade inga invändningar mot förslaget. 13

14 Övergripande beskrivning av brännskador och brännskadevård I följande avsnitt ges en beskrivning av brännskador och dess behandling. Det är dock inte enkelt att tydligt avgränsa svåra brännskador från lindrigare, varför avsnittet endast är mycket övergripande. Hans Holmström, medicinsk expert i denna utredning, har bidragit med ett textmaterial utifrån vilket Socialstyrelsen i samråd med den medicinska referensgruppen har producerat den slutgiltiga texten. Allmänna faktauppgifter är hämtade från regionsjukhusens webbsidor samt webbsidan Internetmedicin [5, 6, 7, 8, 9]. Vad är en brännskada? En brännskada orsakas av upphettning av hud och underliggande vävnad. När temperaturen i huden nått en kritisk nivå skadas hudcellerna med vävnadsdöd som följd. Lokalt uppstår en kraftfull inflammatorisk reaktion som vid större utbredning av brännskadan leder till ett kraftigt lokalt och generellt vätskeutträde ur blodbanan in i omgivande vävnad (ödem). Detta minskar den cirkulerande blodvolymen och orsakar i svåra fall en så kallad brännskadechock, vilket måste kompenseras med vätsketillförsel (dropp). En brännskada kan medföra kvarstående ärrbildningar som kan vara funktionellt hindrande och stigmatiserande för resten av livet. Det finns ett flertal olika faktorer i vår omgivning som kan förorsaka en brännskada. Vanligast i Sverige är skållningsskador, flamskador och skador efter kontakt med varma föremål. Även elektricitet kan ge upphov till brännskador. Frätande ämnen, framförallt starka syror och baser, kan ge en skada som liknar en brännskada och som behandlas på samma sätt som en sådan. Utöver dessa skador förekommer utbredda sjukdomstillstånd i huden som skadar huden på samma sätt som vid en brännskada. Den vanligaste orsaken är en svår läkemedelsreaktion. Förekomst Små brännskador är mycket vanliga. Tvåhundrafemtio per invånare uppskattas behöva sjukvård årligen i Sverige. Större skador som behöver sluten vård är betydligt ovanligare. Lite mer än 1000 brännskadade personer vårdas sålunda i sluten vård årligen, varav cirka 150 vårdas på specialavdelning för brännskador. Incidensen är högre i landsbygd än i storstad. Antal brännskador i ett samhälle speglar väl samhällets socioekonomiska nivå och säkerhetstänkande. Sverige hör till de länder som har den lägsta incidensen i världen. 14

15 Alkoholbruk, framför allt missbruk, ökar risken att drabbas. Det gäller även personer med psykisk sjukdom eller med så kallad risktagarpersonlighet. Även barn mellan 1 och 5 år utgör en riskgrupp, och drabbas framför allt av skållningsskada i köksmiljö. Skada och skadebedömning Hur allvarlig en brännskada är beror på hur stor del av huden som har brännskadats, hur djup skadan är och var den är lokaliserad. En brännskadans utbredning anges i regel i % av den totala kroppsytan. När man mäter denna utbredning räknas alla skador med utom de ytligaste hudskadorna (överhudsskadorna; se nedan) som bara karaktäriseras av en rodnad och svullnad. En brännskada drabbar vidare olika djup i huden, vilken grundar sig på hudens anatomiska lager. En tidigare vanlig beskrivning av en brännskadas djup var att dela in brännskador i första, andra och tredje gradens brännskada. Denna indelning används även idag, även om man numera helst beskriver skadorna som överhudsskada, ytlig delhudsskada, djup delhudsskada och fullhudsskada. En brännskadas djup beror på vilken temperatur huden utsatts för samt under hur lång tid. Dessutom inverkar vilket ämne huden exponerats för, liksom hudens tjocklek och genomblödning. En överhudsskada drabbar enbart det övre lagret av huden (epidermis). Skadan läker ofta spontant på ett par dagar. Ett konkret exempel på denna typ av brännskada är solbränna. Överhudsskador omnämns inte vidare i denna text. En delhudsbrännskada drabbar både överhud (epidermis) och läderhud (dermis) och kan delas in i två olika typer, nämligen ytlig delhudsbrännskada och djup delhudsbrännskada. De ytliga delhudsbrännskadorna läker vanligtvis spontant medan de djupa delhudsbrännskadorna i regel förutsätter kirurgiska åtgärder med sårrensning och hudtransplantation för att läka. En delhudsbrännskada är ofta svårt smärtande eftersom hudens känselreceptorer stimuleras av ämnen som frisätts vid skadan. En fullhudsbrännskada drabbar alla hudens anatomiska lager. Vid en fullhudsbrännskada är de sensoriska receptorerna i läderhuden förstörda, vilket gör att smärta inte finns i det utsatta området. Ibland används beteckningen fjärde och femte gradens brännskada. Vid dessa typer av brännskador har såväl muskler som skelett skadats. Dessa beteckningar är dock inte internationellt vedertagna, och registreras inte i några sjukvårdsregister. 15

16 Djupet av en brännskada kan vara svårbedömt i det akuta skedet. En orsak är att brännskadan har olika djup inom olika delar av det brända området med svårdiagnostiserbara övergångar mellan delhuds- och fullhudsskador. En brännskadas djup varierar också beroende på hudens tjocklek i det utsatta området. Inom vissa områden som exempelvis ögonlock, genitalia och handledens insida är hudens tunnare, liksom generellt även hos äldre individer, barn och cortisonbehandlande patienter. Det medför risk för djupare skador. En adekvat djupbedömning som grund för behandlingsbeslut förutsätter ofta total sårrengöring i narkos och klinisk erfarenhet hos bedömaren. Utöver utbredning och djup bedöms även lokalisation. Den luftvägssvullnad som uppstår efter brännskador i ansikte och andningsvägar kan orsaka livshotande påverkan på andningen. Svullnaden efter brännskador på armar och ben kan på liknande vis hindra blodtillförsel till händer och fötter. Brännskador runt genitalia kan göra det omöjligt att kissa. Svåra brännskador Det finns inte någon entydig och vedertagen definition av begreppet Svåra brännskador. En brännskadas allvarlighetsgrad speglas i den enskilda skadans prognos visavi överlevnad, möjligheterna till adaptation efter att skadan läkt, liksom av hur omfattande sjukvårdsåtgärder, och arten av dessa, som behövs för att behandla den aktuella skadan. De viktigaste faktorerna som påverkar detta är skadeutbredning och skadedjup, men även patientens ålder, liksom förekomst av andra traumatiska skador eller luftvägsbrännskada. I övrigt likvärdiga brännskador får ofta ett svårare förlopp hos små barn och gamla. Barn har sämre tolerans för vätskebalansrubbningar, och äldre har betydligt sämre förmåga att klara den starka fysiologiska stress som brännskador leder till, bland annat på grund av ofta samexisterande kroniska sjukdomar. Internationellt har det upprättats ett flertal kriterier som ger riktlinjer för vilka brännskador som kan bedömas vara så allvarliga att vården, och slutresultatet, kan bli bättre vid vård på specialiserad brännskadeenhet. Dessa kriterier baseras framförallt på de faktorer som nämnts ovan. De mest spridda kriterierna utgår från den amerikanska kirurgiska professionen via organisationerna American College of Surgeons och American Burn Association [1]. Dessa kriterier används även i Sverige vid utbildning av alla läkare som arbetar med akuta skador på akutmottagning (så kallad ATLS-utbildning vilken speglar det generella trauma omhändertagandet, respektive Advanced Burn Life Support [10] för dess mer brännskadespecifika motsvarighet) och de föreskriver att följande patienter bör remitteras till vård på specialiserad brännskadeenhet: 1. Delhudsbrännskada som är större än 10 procent av kroppsytan. 16

17 2. Brännskada som innefattar ansiktet, händer, fötter, genitalia, perineum, eller stora leder. 3. Fullhudsbrännskada oavsett åldersgrupp. 4. Elektrisk skada, inklusive skada orsakad av åsknedslag. 5. Kemisk hudskada. 6. Inhalationsbrännskada. 7. Brännskada hos patient med preexisterande medicinskt tillstånd som kan komplicera handläggningen, förlänga återhämtningen, eller påverka mortaliteten. 8. Varje patient som har brännskada och samtidig annan skada, exempelvis frakturer, där brännskadan utgör den största mortalitetsrisken. Om de andra skadorna utgör ett mer omedelbart livshot, kan patienten initialt stabiliseras på annat akutsjukhus innan den överförs till brännskadeenhet. 9. Brännskadat barn där det på mottagande sjukhus saknas kunskap och utrustning att vårda barn. 10. Brännskada på patient som kräver speciella sociala, emotionella eller långsiktiga rehabiliteringsåtgärder. Det bör påpekas att dessa kriterier till sin karaktär är överinklusiva. De baseras på förhållanden i USA, men har icke desto mindre fått stor internationell genomslagskraft. Behandling Vården av en patient med svår brännskada är multiprofessionell. Det team som gemensamt genomför behandlingen består bland annat av plastikkirurg med specialerfarenhet av brännskadevård, intensivvårds- och anestesiläkare, infektionsläkare, intensivvårdsutbildade sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, psykiater, psykolog och kurator. Akut omhändertagande Det akuta omhändertagandet av såväl medelsvåra som svåra brännskador är gemensamt med omhändertagandet av andra svårt skadade patienter och har fokus på akut överlevnad. Denna behandling genomförs på landets alla akutmottagningar enligt de basala akuta så kallade ATLS och ABLS - rutinerna (Advanced Trauma Life Support och Advanced Burn Life Support [10]). Dessa rutiner innebär att patienten bedöms och behandlas enligt strikta algoritmer och med en logisk åtgärdsordning: A) Airways (luftvägar) B) Breathing (andning) C) Circulation (blodomlopp) D) Disability (medvetandepåverkan, nervpåverkan) E) Exposure and Examine (klä av helt och undersöka) 17

18 F) Fluid resuscitation (vätskebehandling) har fått en egen bokstav vid brännskada. Till detta kommer smärtbehandling. Efter akut stabilisering av patienten enligt dessa rutiner skall nivån på behandlingsenhet bestämmas kirurgklinik regional plastikkirurgisk klinik specialiserad brännskadeenhet. Sådant beslut innefattar kommunikation mellan aktuellt sjukhus och specialiserad brännskadeenhet. Information måste ofta överföras i form av digitala fotografier eller kortfattande behandlingsplaner för att säkerställa goda beslut och bästa möjliga akutvård de timmar det tar innan patienten kommer till specialiserad enhet. Svåra brännskador transporteras i Sverige numera till brännskadecentrum men ofta är detta önskvärt även vid vissa medelsvåra brännskador. Medelsvåra och svåra brännskador kräver speciella ambulanser och helikoptrar utrustade för intensivvård. Under transporten bedrivs akut intensivvård av medföljande intensivvårdsläkare och sköterska. Brännskadeintensivvård För de svåra brännskadorna karaktäriseras de första vårddygnen av intensivvård och tidig kirurgi. Intensivvårdens mål är att upprätthålla patients livsviktiga funktioner under tiden såren läker, vare sig detta sker med eller utan kirurgiska metoder. Vid alla större brännskador och i de fall patienten har drabbats eller misstänks vara drabbad av brännskada eller rökskada i andningsvägarna respiratorbehandlas patienten under denna fas. Vid svåra brännskador kan intensivvårdsfasen variera från några dygn upp till någon månad. Den skiljer sig delvis från annan intensivvård med ett mycket större fokus på minutiös vätskebalans timme för timme, en större infektions- och nutritionsproblematik, ett för de flesta patienter längre vårdförlopp och med fler operativa ingrepp under intensivvårdstiden. Vården ställer stora krav på vårdlokalerna och speciell utrustning. All vård sker på isoleringsrum som specialanpassats med värmetak, värmeluftmadrass och reglerbar rumstemperatur för att minska risken för att utveckla hypotermi och minska vävnadsnedbrytning på grund av för hög ämnesomsättning. Sårbehandling/kirurgi/sårvård Strategin vid brännskadebehandling är att så tidigt som möjligt identifiera vilka hudområden som kommer att läka själv, det vill säga de som utgörs av en ytlig delhudsskada, och vilka som behöver kirurgisk åtgärd. I dessa senare hudområden ska så snart som möjligt den skadade döda vävnaden tas bort och täckning ske med ny hud. 18

19 Ytliga delhudsskador behandlas konservativt med noggrann sårvård och läker spontant utan hudtransplantation, medan djupa delhudsskador och i synnerhet fullhudsskador kräver hudtransplantation när den brända vävnaden avlägsnats. Vid stora brännskador kan man inte alltid avlägsna all bränd vävnad vid en och samma operation varför flera operationer ofta måste utföras. Rena sårytor täcks snarast med delhudstransplantat från icke bränd yta på den egna kroppen eller andra hudtäckningsalternativ, som exempelvis läderhudssubstitut i kombination med odlade överhudsceller vid mycket omfattande brännskador. Vid svårbedömda delhudsbrännskador, särskilt inom ansikte, skalp och rygg avvaktar man istället spontanläkning och opererar och täcker skadorna efter några veckor. Vid dessa gränsfallsskador är det särskilt viktigt med en optimal sårbehandling för att undvika en fördjupning av såret Eftersom dessa patienter riskerar nedkylning i samband med operationer sker dessa i specialanpassad operationssal där lufttemperaturen kan regleras och med patienten på värmemadrass, uppvärmning av vätskor och blodprodukter med flera utarbetade rutiner för att förhindra värmeförluster. Ett alternativ kan vara att operera på patientrummet med stöd av ett operationsteam. Såren sköts mycket noggrant tills läkning sker. Brända områden bandageras och ges olika typer av lokalbehandling för att minska risken för bakterieväxt och/eller för att säkerställa att transplantat läker in på ett bra sätt. Vid omläggning av en brännskada skapas ett förband som har förmåga att absorbera vätska och skydda den brännskadade sårytan samtidigt som det ska vara följsamt så att detta inte hindrar patienten från att röra sig och rehabiliteringsträna. Omläggning och rengöring av brännskador är ofta förenat med svår smärta varför detta oftast sker under smärtlindring eller för de flesta större skador narkos. Vid brännskador som är djupa och utbredda sker all sårbehandling på brännskadeenhet Rehabilitering Under hela vårdtiden, och med start redan den första dagen även på respiratorbehandlad patient, görs insatser av samtränade multidisciplinära och multiprofessionella team för att, i samverkan med patienten, kunna behålla, alternativt återskapa, rörlighet och muskelmassa och koordination med målsättningen att ge bästa möjlighet för den skadade att kunna utföra vardagsaktiviteter och återgå i arbete. Under den akuta fasen sker framförallt rörelseträning och positionering av leder, och under senare faser alltmer fokusering på patients eget bidrag till sin rehabilitering. Detta försvåras av att den långa sjukdomstiden ofta påverkar patientens inre styrka negativt. 19

20 Under tiden efter skadan föreligger förutom funktionella problem ofta allvarlig psykisk påverkan som förutsätter bedömning och behandling av psykiater och/eller psykolog för att inte motverka rehabiliteringsprocessen. På grund av de synnerliga variationerna i skade- och symptombild bör rehabiliteringen av patientens olika funktioner samordnas, helst i en individuell rehabiliteringsplan, som kontinuerligt kan revideras under det första året. Först efter ett år är det möjligt att med någorlunda god precision bedöma hur framtiden kommer att te sig för en enskild patient. Prognos Under de senaste åren har den högspecialiserade brännskadevården förändrats genomgripande, vilket bland annat har lett till sjunkande mortalitetssiffror, kortare vårdtider, och en ökande andel polikliniskt behandlande patienter. Förbättrat och standardiserat omhändertagande i akutfasen i form av modern sårvård med tidig excision och hudtäckning av skadad vävnad samt utpräglat teamarbete med minimering av stress och involvering av patienten i behandlingen har möjliggjort en dramatisk förbättring av prognosen för svåra brännskador. Den kortsiktiga prognosen vid brännskador finns väl beskriven i olika sammanhang. Vad som sker i ett långsiktigt perspektiv är mer oklart. Nyare studier, bland annat från Sverige, har klarlagt att det finns en ökad risk för självmord, svår psykisk sjukdom samt överdödlighet på grund av efterföljande missbruk. Vad som i ett långsiktigt perspektiv sker avseende livskvaliteten är ofullständigt beskrivet. En mindre grupp av patienter, som ofta men inte alltid har djupare brännskador, får problem under en längre tid efter skadan och ibland påverkas dessa personer negativt av sin skada under resten av livet. I dessa fall kan det handla om allt från mer kroppsliga problem relaterade till hud, sårläkning, och ärr till psykiska problem som posttraumatisk stressreaktion och depression. En mindre grupp patienter kommer att ha livslånga besvär av kvarvarande ärr och förändrat utseende. Denna grupp kräver specialkunskap vad gäller såväl typ av psykosocialt stöd som kirurgiska åtgärder för att minimera problemen. När några år gått efter skadan är dock de volymmässigt största problemen av psykosocial art. 20

21 Identifiering av den högspecialiserade vården av svåra brännskador Ett första steg i samtliga utredningar om rikssjukvård är att identifiera den högspecialiserade vården, det vill säga den typ av vård som kan vara aktuell som rikssjukvård. Till skillnad från tidigare utredda verksamheter berör denna utredning ett verksamhetsområde som i ett initialt skede innefattar akut vård. Detta innebär att vården kännetecknas av omedelbar tillgänglighet samt att den i sina första faser inte kan planeras. Vården av svårt brännskadade patienter är dock inte bara en akut angelägenhet. Rehabiliteringsfasen är ofta mycket omfattande. Initial avgränsning I samråd med den medicinska referensgruppen gjordes i ett initialt skede en bedömning av huruvida de behandlingsåtgärder som återfinns inom svår brännskadevård är högspecialiserade eller inte. Utifrån de åtgärder med tillhörande åtgärdskoder som finns definierade i Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997, kapitel Q Åtgärder på huden [11] kunde den medicinska referensgruppen konstatera att de angivna åtgärderna i sig inte är av högspecialiserad karaktär; det finns i princip inte några åtgärdskoder som kan betraktas som specifika för den högspecialiserade brännskadevården, eftersom dessa återfinns även inom sedvanlig plastikkirurgi, kirurgi och anestesiologi. Åtgärderna utförs såväl på mindre brännskador som inom helt andra verksamhetsområden. Brännskador är ett multidisciplinärt åtagande som kräver samarbete mellan en rad discipliner. Eftersom infektionsrisken är stor under den brännskadades sjukhusvistelse där kringfaktorer kan innebära livshotande komplikationer, krävs tillgång till såväl specialanpassade lokaler som stödresurser. Högspecialiserad brännskadevård innebär inte enbart en läkare med god kunskap om brännskadevård, inte heller enbart kompetensen att utföra enskilda behandlingsåtgärder. Det högspecialiserade ligger snarare i att på ett optimalt sätt få ihop vården av en brännskadad patient till en helhet. Den stora utmaningen ligger inte i det akuta skedet utan när patienten successivt ska rehabiliteras. Högspecialiserad brännskadevård handlar om att kunna identifiera de patienter som kan komma att få omfattande problem, såväl psykiska som fysiska, i efterskedet. 21

22 I den inledande fasen av utredningen kunde det konstateras att utredningen bör handla om att specificera vilka diagnoser som bör innefattas i en eventuell definition av behandling av svåra brännskador som rikssjukvård. Den fråga som tidigt kom att bli föremål för utredningen var följaktligen vilka diagnoser som uteslutande kräver den mest högspecialiserade brännskadevården. Diagnoser som kräver högspecialiserad vård Generellt sett är det svårt att normativt definiera gränsen mellan region- och rikssjukvård. Detta kom att bli särskilt utmärkande i denna utredning, eftersom det har handlat om att definiera vilka diagnoser som bör innefattas i en eventuell definition av behandling av svåra brännskador som rikssjukvård. Högspecialiserad brännskadevård bedrivs i dag på såväl regional nivå som riksnivå. I Vårdkatalogen [4] upptas Akademiska sjukhuset i Uppsala och Universitetssjukhuset i Linköping som enheter för högspecialiserad vård. Högspecialiserad brännskadevård bedrivs emellertid på landets samtliga regionala enheter, där den plastikkirurgiska verksamheten utgör navet och då mest utpräglat i Stockholm och Malmö. Svåra brännskador omhändertas således på i huvudsak fyra sjukhus i Sverige. Med relativt kort varsel kan även brännskadeplatser i övriga norden användas. Antalet patienter som brännskadats så svårt att de måste behandlas på något av de fyra sjukhusen uppgår till cirka 150 patienter per år. Det är dessa patienter som denna utredning berör. Brännskador som överstiger 20 procents bränd kroppsyta och som kräver intensivvård remitteras systematiskt till ovan nämnda fyra sjukhus. Vården av patienter med en sådan typ av brännskada bedrivs därmed redan i dag med hela landet som upptagningsområde. Patienter med brännskador som understiger 20 procents bränd kroppsyta vårdas på övriga regioners plastikkirurgiska kliniker. Diskussionen om vilka specifika diagnoser som innefattas i den högspecialiserade brännskadevården har förts utifrån ett antal internationellt utarbetade riktlinjer [1] (se avsnittet Övergripande beskrivning av brännskador och brännskadevård). Den medicinska referensgruppen ansåg i ett tidigt skede av utredningen att dessa riktlinjer är lämpliga som avgränsning för vilka diagnoser som faller inom den högspecialiserade brännskadevården. Dock betonades att dessa riktlinjer inte innebär någon exakt avgränsning av svåra brännskador i förhållande till lindrigare typer av brännskador eftersom det finns uppenbara gränsfall. Det finns en rad faktorer som exempelvis ålder, fysisk och psykisk hälsa eller andra samtidiga skador, som kan göra en lindrig eller medelsvår brännskada svår. 22

23 Diagnos- och åtgärdskoder Efter den initiala avgränsningen görs vanligtvis ett uttag från Patientregistret (PAR), vilket är tänkt att bekräfta att de angivna åtgärderna och/eller diagnoserna uteslutande utförs/behandlas på regionsjukhusnivå och då i huvudsak koncentrerat till två till fyra regionsjukhus. Dessutom ska ett sådant uttag ge en större kunskap om vilka volymer som den eventuella definitionen av verksamheten som rikssjukvård omfattar. I föreliggande utredning har dock uttag från Patientregistret inte varit meningsfullt, framför allt på grund av sjukhusens olika benägenhet att vid registrering och rapportering av brännskador använda de tilläggskoder (T31) som anger en brännskadas skadeutbredningsgräns. Dessutom innebär de befintliga diagnoskoderna en begränsning när det gäller att särskilja ytliga och djupa delhudsbrännskador. Registreringen av brännskador har därtill blivit allt mer summarisk; antalet patienter som fått diagnosen brännskada, ospecificerad har dessvärre ökat under senare år [12]. Det nuvarande klassifikationssystemet innebär ett flertal begränsningar när det gäller förmågan att adekvat definiera såväl diagnoser som åtgärder inom området. 23

24 Verksamhetens resultat Bedömningen av huruvida inrättandet av en viss verksamhet som rikssjukvård leder till en högre kvalitet och/eller ett bättre resursutnyttjande ska, om möjligt, bland annat grunda sig på verksamhetens resultat. I detta fall bedriver flera kliniker den aktuella vården, och om det finns stora skillnader i resultat klinikerna emellan kan detta tyda på att vårdens kvalitet skulle öka om den definieras och inrättas som rikssjukvård. Någon jämförelse i kvalitet mellan de fyra klinikerna har inte kunnat göras, eftersom det är svårt att mäta kvaliteten på brännskadevården i dagsläget. En anledning till detta är att det relativt begränsade antalet svårt brännskadade patienter är spritt på flera enheter i Sverige, vilket försvårar bedömningen av en enskild enhets verksamhet och resultat. En annan anledning är att det är svårt att hitta entydiga parametrar som är användbara för att beteckna samtliga patient- och brännskadetyper. I dag saknas etablerade lokala och nationella resultatindikatorer för brännskadevården. I den brittiska utredning [13] som gjorts på området konstateras att befintliga resultatindikatorer behöver utvecklas för att de ska beskriva kvaliteten på ett adekvat sätt. Överlevnad är inte det enda eller viktigaste resultatmåttet inom verksamhetsområdet. Användbara resultatindikatorer måste kunna beskriva det funktionella, estetiska och psykologiska resultatet oavsett typ av brännskada, där kvaliteten på den brännskadade patientens liv efter skadan måste kunna bedömas. Det amerikanska trauma- och brännskaderegistret Trauma Registry of American College of Surgeons (TRACS) används av 85 av de största brännskadecentren i USA och omfattar data från majoriteten av de nordamerikanska brännskadeavdelningarna. Den amerikanska brännskadeföreningen American Burn Association har upprättat ett flertal minimikrav som finns för rapportering till detta register. I dag rapporterar svenska kliniker frivilligt till detta register. Socialstyrelsen har diskuterat förutsättningarna att följa upp verksamheten med den medicinska referensgruppen och frågan kommer att utredas vidare. Om Rikssjukvårdsnämnden beslutar att behandling av svåra brännskador ska klassas som rikssjukvård kommer tillståndshandlingarna att reglera hur verksamheten ska rapportera sina resultat. 24

25 Sambandet mellan volym och kvalitet en litterär översikt SBU konstaterar i sin sammanställning att det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag i den medicinska litteraturen för att bedöma sambandet mellan volym och kvalitet inom verksamheten. SBU påpekar att det troligen är olämpligt att endast vårda ett mycket litet antal svåra brännskador per år vid ett sjukhus; detta gäller även andra komplexa medicinska tillstånd som kräver insatser av flera olika medicinska specialiteter. Ett viktigt argument för att centralisera verksamheten till maximalt två sjukhus är att det ger sjukhusen ett större patientunderlag. Med fler patienter kan vårdpersonalen upprätthålla och utveckla sin kompetens inom området, vilket antas leda till ett bättre resultat. En annan förklaring är att den eller de sjukhus som lärt sig att behandla brännskadade patienter med goda resultat lättare kan dra till sig flera patienter och därigenom uppnå stora volymer. Genom att slå ihop flera mindre enheter skulle man alltså automatiskt få bättre resultat. Socialstyrelsen har gett SBU i uppdrag att belysa sambandet mellan volym (antal behandlade patienter) och kvaliteten på vården när det gäller behandling av svåra brännskador. SBU bedriver ingen egen forskning, utan arbetar med systematiska litteraturöversikter, där kärnan är att systematiskt söka, sålla, kvalitetsgranska och väga samman forskningsresultat från hela världen. Detta tillvägagångssätt har använts i denna utredning. Uppdraget till SBU var att genomföra en vetenskaplig litteraturstudie som belyser följande: Hur ter sig förhållandet mellan volym och kvalitet i litteraturen? Hur definieras kvalitet för denna verksamhet i litteraturen? SBU har inom ramen för detta uppdrag sökt efter studier inom verksamhetsområdet behandling av svåra brännskador som rör sambandet mellan volym och kvalitet (se bilaga 3). Man konstaterar dock att det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag i den medicinska litteraturen för att bedöma detta samband. 25

26 SBU tillägger att det, liksom vid andra komplexa medicinska tillstånd som kräver insatser av flera olika medicinska specialiteter, troligen är olämpligt att endast vårda ett mycket litet antal svåra brännskador per år vid ett sjukhus. 26

27 Konsekvenser för forskningens förutsättningar Vetenskapsrådet anser att en centralisering av behandlingen av svåra brännskador enbart vore av godo för forskningens förutsättningar, eftersom patientunderlaget ökar för de sjukhus som eventuellt tilldelas tillstånd att bedriva verksamheten som rikssjukvård. Vetenskapsrådet poängterar att en öppenhet vid den eller de enheter som bedriver rikssjukvården generellt sett är nödvändig för framsteg inom forskningen på området. En del av den sammanvägda bedömningen när det gäller huruvida viss verksamhet bör definieras som rikssjukvård är att se över hur forskningens förutsättningar påverkas vid en eventuell centralisering. Socialstyrelsen har gett Vetenskapsrådet i uppdrag att belysa detta (se bilaga 4). Den största del av den forskning som i dag bedrivs när det gäller behandling av svåra brännskador är förlagd till de universitetssjukhus där brännskadeenheter finns etablerade, det vill säga Akademiska sjukhuset i Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna samt Universitetssjukhuset i Linköping. Viss forskning sker även vid Universitetssjukhuset i Malmö. Forskningsresultat som är, och kommer att vara, av betydelse för disciplinen återfinns inom en rad olika forskningsområden. Därför är en tydlig avgränsning av det specifika forskningsområdet inte helt enkel att göra. Därtill är framsteg och utveckling inom angränsade forskningsområden av central betydelse för verksamhetsområdet när det gäller både sjukhus och forskning. Det största problemet vad gäller möjligheterna att utveckla den avancerade brännskadevården på vetenskaplig grund är splittringen på flera enheter, som var och en inte anses vara bärande som forskningsbas. I dag är antalet patienter som kan innefattas i långsiktiga kliniska forskningsprojekt inom svåra brännskador så litet att det tar många år att genomföra större projekt. En av de vinster som poängteras vid en centralisering av verksamheten är att patientunderlaget ökar för den eller de sjukhus som eventuellt tilldelas tillstånd att bedriva rikssjukvård på området. Detta är positivt för forskningen i 27

28 ett flertal bemärkelser. Ett ökat patientunderlag medför exempelvis att antalet forskningsaktiva individer inom specialområdet ökar samt att förutsättningarna för tvärvetenskapligt och multiprofessionellt forskningssamarbete förbättras. Dessutom skulle merparten av utvecklingen och koordinationen av register, vilket är en viktig grund för uppföljningsstudier, ske vid brännskadeenheterna. Detta skulle kunna innebära att även forskning utanför dessa enheter gynnas vid en centralisering. Om brännskadevården bedrivs som rikssjukvård vid högst två sjukhus i landet kommer antalet patienter, och därmed även informations- och nyhetsvärdet, vara mycket högre än i dag menar Vetenskapsrådet. Vetenskapsrådet framhåller dessutom att en god kommunikation mellan de sjukhus som bedriver rikssjukvård och forskare från andra orter är grundläggande om forskningen ska kunna tillgodoses. Detta anses i förlängningen vara en förutsättning för behandling av högsta kvalitet. En förutsättning för en sådan grundläggande kommunikation är att det finns en öppenhet gentemot forskare utanför enheten och inom andra discipliner vad gäller tillgång till forskningsmaterial. Utöver detta framhäver Vetenskapsrådet vikten av multidisciplinära utblickar från den eller de enheter där rikssjukvård utövas, eftersom framsteg inom brännskadevården är beroende av ett flertal andra forskningsfält. Detta anses vara en förutsättning för att forskning ska kunna bedrivas såväl nationellt som internationellt när det gäller både grundforskning och forskning direkt anknuten till den kliniska verksamheten. 28

29 Internationell utblick Danmark, Norge och Finland har alla system där högspecialiserad brännskadevård i någon mån koncentrerats till en eller ett fåtal enheter. Det finns specialiserade brännskadeavdelningar i Köpenhamn, Bergen, Helsingfors och Kuopio. Nedan redogörs kortfattat för hur den högspecialiserade brännskadevården är organiserad i Danmark, Norge och Finland. Vården av svåra brännskador i dessa tre länder visar sig vara mer centraliserad än i Sverige med sina fyra enheter. Sverige har dessutom flest antal brännskadeenheter per invånare. I de nordiska länderna finns inte någon entydig definition av svåra brännskador. Nedanstående beskrivning bygger på information från den danska Sundhedsstyrelsens webbplats, det norska Helsedirektoratets webbplats samt den finska riksdagens webbplats [14, 15, 16]. Dessutom har kommunikation via e-post förts med Niels Würgler Hansen (Sundhedsstyrelsen), Torgeir Lovig (Helsedirektoratet) och Jyrki Vuola (Helsingforsregionens universitetscentralsjukhus). Danmark Danmark har under senare år genomfört omfattande reformer av ansvarsfördelningen inom sjukvården och sjukvårdens organisation. Den 1 januari 2007 trädde en ny region- och kommunindelning i kraft och de numera fem regionerna ansvarar för sjukhusens drift. Vissa sjukhus har lands- och landsdelsfunktioner, vilket betyder att de ska erbjuda högspecialiserad vård, specialistfunktioner för övriga regioner. I Danmark har staten det övergripande planeringsansvaret för hälso- och sjukvården. I jämförelse med Sverige tar Danmark ett mer omfattande grepp när det gäller utredning som behandlar centralisering. Behandling av svåra brännskador faller under plastikkirurgi, vilket inkluderar en rad olika verksamhetsområden. Behandling av svåra brännskador är centraliserad till Rigshospitalet och Odense Universitetshospital. Området är för närvarande under utredning. Behandling av svåra brännskador avser att placeras vid högst 1 3 sjukhus i Danmark. Dock förväntar man sig inte någon större omorganisation jämfört med den nuvarande situationen. 29