VÅRDPROGRAM FÖR BEHANDLING AV PATIENTER MED MISSBRUKS- OCH BEROENDESJUKDOMAR I LANDSTINGET SÖRMLAND

Transkript

1 Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Vårdprogram för behandling av 2.0 Vårdprogram patienter med missbruks- och beroendesjukdomar Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Psykiatriska klinikerna Psykiatriska klinikerna, Primärvård Granskat augusti 2013 Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Arbetsgrupp enl. vårdprogrammet Ansvarig för revidering: Verksamhetschefer Psykiatriska klinikerna Hälso- och sjukvårdschef HN-HOS VÅRDPROGRAM FÖR BEHANDLING AV PATIENTER MED MISSBRUKS- OCH BEROENDESJUKDOMAR I LANDSTINGET SÖRMLAND JANUARI 2011

2 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 Innehållsförteckning Sammanfattning av bakgrund och innehåll... 3 Rapportansvariga Inledning Bakgrund Definitioner och diagnostik Organisation av beroendevården vem gör vad? A lkoholberoende Bakgrund Screening för tidig upptäck Behandling av alkoholabstinens Återfallsprofylaktisk behandling Alkohol och graviditet 21 3 Opioidberoende Heroinberoende Behandling av heroinabstinens Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende 24 4 Läkemedelsavvänjning Bakgrund Handläggning: primärvård eller beroendecentrum? Bensodiazepinberoende Analgetikaberoende Behandling av vissa övriga droger Centralstimulantia Cannabinoider LSD och GHB/GBL 43 6 Psykiatrisk comorbiditet och allmänna åtgärder Behandling av psykiatrisk comorbiditet Utredning och behandling av funktionshinder med tidig debut Intyg, allmänna åtgärder och tvångsåtgärder SMADIT i landstinget Sörmland Patientavgifter inom missbruks- och beroendevården 47 7 Körkortsintyg Kvalitetsindikatorer och kvalitetsarbete Referenser Bilagor Audit och CAGE 10.2 CIWA-AR och Objective Opioid Withdrawal Scale (OOWS) 10.3 Rutiner vid urinprovstagning 10.4 Kontrakt vid läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende 10.5 Patientinformation för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende 10.6 Socialstyrelsens författningssamling 2009: Riktlinjer för samverkan inom missbruks- och beroendevården - 2 -

3 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 Sammanfattning av bakgrund och innehåll Ett interimistiska vårdprogram för beroendesjukdomar i landstinget Sörmland skrevs på uppdrag av chefen för Division Närvård Hans Tanghöj och började användas under mars månad 2006, parallellt med att en ny organisation hade startats inom psykiatrin för behandling av patienter med beroendesjukdomar. Navet i den nya organisationen var tre Beroendecentra, ett i varje länsdel. Under de därpå följande åren har Socialstyrelsen givit ut nya Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (januari 2007) följt av ett Implementerings- och utbildningsstöd för Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (juli 2007). En Vårdöverenskommelse mellan primärvården och psykiatrin i Sörmland blev klar i juni 2007 och Riktlinjer för samverkan inom missbruks- och beroendevården, där samverkan mellan landstinget Sörmland och de i länet ingående 9 kommunerna regleras, blev klart i december Nya föreskrifter från Socialstyrelsen gällande Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende kom i december 2009 (SOSFS 2009:27) och slutligen kom nya rekommendationer för Behandling vid alkoholabstinens från Läkemedelsverket tidigt under 2010 (Information från Läkemedelsverket 2: 2010). Behovet av en revidering och uppdatering av vårdprogrammet blev genom detta alltmer påkallat. Ett uppdrag om revidering vårdprogrammet gavs av Hälso- och Sjukvårdschef Ingrid Mårselius i mars 2010 för att bli klart i oktober samma år. Vården som beskrivs i vårdprogrammet planeras i samråd med patienten och utgår ifrån att patienten är välmotiverad och är beredd att ta sin del av ansvaret för att vården ska kunna genomföras på planerat sätt. Vården förutsätter strikta rutiner och enhetligt förhållningssätt för att kunna lyckas. Grunden för sådana rutiner och förhållningssätt beskrivs i vårdprogrammet och i flera av bilagorna. Vårdprogrammet beskriver landstingets del av missbruks- och beroendevården, med speciellt fokus på det medicinska omhändertagandet. För psykiatrins del är vården organiserad i enlighet med tre Beroendecentra ett i varje länsdel. Länsdelsvis förs fortsatta diskussioner mellan representanter från psykiatrin, primärvården och respektive kommuner för att samordna landstingets och socialtjänstens insatser. Vårdprogrammet innehåller 8 avsnitt. Det inleds med en allmän bakgrund där diagnostik beskrivs och där definitionerna av missbruk och beroende förklaras. I detta avsnitt ges också en information om hur arbetet är fördelat mellan primärvården och vuxenpsykiatrins olika delar. I de följande 4 avsnitten beskrivs handläggning och vård av alkohol-, opioid- och läkemedelsberoende samt vård vid missbruk av t.ex. cannabis och centralstimulantia. Behandling av samtidig psykisk sjukdom och psykiska funktionshinder är av central betydelse i all modern beroendevård och principerna för detta redogörs för i avsnitt 6. En viktig del av arbetet vid alkoholmissbruk/beroende, men även vid narkotikamissbruk/beroende, rör körkortsintyg och detta behandlas specifikt i avsnitt 7. Arbete med kvalitetsfrågor och kvalitetsregister diskuteras i avsnitt 8. Flera bilagor bifogas som komplettering till själva vårdprogrammet. Användandet av dopningsmedel, nikotinberoende och spelberoende har inte inkluderats

4 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 Uppdragsansvarig: Hans Tanghöj, divisionschef, division Närvård Styrgrupp: Lena Gothefors, verksamhetschef för vuxenpsykiatrin i norra länsdelen Jonas Borgman, verksamhetschef för vuxenpsykiatrin i sydvästra länsdelen Anders Furuhammar, verksamhetschef för Mariefreds vårdcentral Arbetsgrupp: Carlsson, Barbro; 1:a skötare, Beroendecentrum, Nyköpings lasarett, Nyköping Dånmark, Eva; läkare, Åsidans Vårdcentral, Nyköping Hoffmann, Orsolya; läkare, Beroendecentrum, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Isaksson, Sanna; sjuksköterska, Beroendecentrum, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett (sammankallande) Tsoma, Monika; Beroendecentrum, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Voltaire, Annette; läkare, Beroendecentrum, Mälarsjukhuset, Eskilstuna - 4 -

5 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version Bakgrund 1 Inledning Statistik från Socialstyrelsen och SBU visar att livstidsprevalensen för alkoholberoende är cirka % för män och cirka 5 % för kvinnor. Av dessa är ungefär en fjärdedel i en fas av aktivt missbruk. Man räknar vidare med att cirka 0,3 % av den vuxna befolkningen är aktiva narkotikamissbrukare, och av dessa är ungefär hälften opiatberoende. För Sörmlands del torde detta innebära att upp mot 600 personer aktivt missbrukar narkotika och flera hundra personer kan vara opiatberoende. Slutligen visar statistik att upp mot 80 % av alkoholberoende och/eller -missbrukare också har samtidig behandlingskrävande psykisk störning, såsom depression, ångestsjukdom och/eller funktionshinder med tidig debut, såsom AD/HD. Även personlighetsstörning är vanligt förekommande hos missbrukare. Alkoholberoende får ofta genomgripande sociala och ekonomiska konsekvenser för individen själv och för närstående. Självmord, våld, rattfylleri, social utslagning och kriminella handlingar inträffar ofta i spåren av alkoholberoende. Skadeverkningar av alkohol på hjärnan och andra inre organ är väl dokumenterat. Narkotikamissbruk är ofta förenat med kriminalitet och socialt utanförskap och är förenat med kraftigt förhöjd dödlighet. Missbrukets sociala konsekvenser utgör en mycket stor kostnad för både drabbade individer och samhället och det har uppskattats att de samhällsekonomiska kostnaderna för missbruk och beroende av alkohol och narkotika utgör mellan 2-8 % av BNP. Detta skulle för Sveriges del innebära mellan miljarder kronor per år. Både alkohol och narkotika kan orsaka ett kroppsligt beroende för det medel som används och en ökad tolerans gör att allt större doser krävs för att framkalla ett rus. Toleransutvecklingen beror på att nervsystemet anpassar sig till intaget och när användandet avbryts uppstår en abstinens som kan vara mycket plågsam och ibland även direkt livshotande. Läkemedelsberoende kan uppstå efter regelmässigt intag av lugnande och sömngivande medel av framför allt bensodiazepintyp samt smärtstillande läkemedel. Läkemedlen är i de flesta fall legalt utskrivna genom sjukvården. Kvinnor är dominerande i denna grupp. Läkemedelsbehandlingen inleds oftast av ett kliniskt problem, såsom smärta eller ångestproblem. Vid regelbunden användning (minst ett par gånger per vecka) av bensodiazepiner (BDZ) i normaldos har man sett att mellan % av patienter kan utveckla ett beroende och detta kan ibland uppkomma redan efter en kort tids användning. Abstinensreaktionen riskerar att bli feltolkad som recidiv av patientens oro och ångest och detta kan tas som intäkt för fortsatt medicinering. Allt fler människor lider av långvarig smärta och användningen av opioider som smärtlindring har ökat. Missbruk och beroende av kodein och tramadol är väl belagt. De flesta av dessa patienter har initial haft en smärtproblematik och via en tillfällig ordination så småningom utvecklat ett beroende. Viktiga framsteg har gjorts inom behandlingsforskningen under senare år. Detta har glädjande nog lett till utvecklingen av effektiva läkemedel och psykoterapeutiska metoder som kan användas för att bryta pågående missbruk, behandla uppkommen abstinens, minska beroendets uttryck och minska risken för återfall. Modern beroendevård ser till hela personens problematik och behandling mot såväl missbruket/beroendet som psykisk sjukdom ges samtidigt. Utredning och diagnostisering av psykisk sjukdom, psykiska funktionshinder och personlighetsstörningar görs och utifrån individuellt utformade behandlingsplaner ges - 5 -

6 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 behandling. Utvecklat beroende för alkohol, narkotiskt preparat eller läkemedel betraktas som ett kroniskt sjukdomstillstånd som kräver kontinuerlig eftervård efter avgiftning för att förhindra återfall och för att underlätta återintegrering i samhället. Forskning utgör idag grunden för att kunna ge evidensbaserad vård och i denna vård ingår såväl psykiatrisk utredning och diagnostik och underhållsbehandling med läkemedel som psykoterapeutiska och psykoedukativa behandlingsinsatser. Det finns även forskning som visar att vid tidig upptäckt är det i många fall tillräckligt med begränsade insatser för att nå bestående effekter. Förebyggande arbete är på sikt avgörande för att komma åt det annars alltmer ökande missbruket i samhället. Missbruks- och beroendevård förutsätter en nära samverkan mellan hälso- och sjukvården å ena sidan och socialtjänsten å den andra och denna samverkan förutsätter tydlighet i fråga om mål och ansvarsområden. I vårdprogrammet för behandling av patienter med missbruks- och beroendesjukdomar i landstinget Sörmland beskrivs de delar av arbetet som bedrivs inom landstinget av vuxenpsykiatrin och primärvården. Vården förutsätter ett nära utvecklat samarbete med socialtjänsten och detta har reglerats genom ett länsövergripande samverkansavtal (2009; se bilaga 7) och genom ländsdelsvisa tilläggsöverenskommelser med respektive kommun. I enlighet med cirkulär 09:66 från SKL framgår också att om en patient behöver insatser från såväl landsting som kommun för att få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda ska detta regleras i en gemensamt upprättad vårdplan. Arbetet med en sådan gemensam vårdplan ska påbörjas utan dröjsmål och arbetas fram i samverkan med patienten och i tillämpliga fall även med anhöriga. Den gemensamma vårdplanen förutsätter patientens samtycke och ska inte upprättas mot den enskildes vilja. I planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för och bekostar och vilken av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. Den enskilde bör få ta del av den upprättade individuella vårdplanen i skriftlig form. 1.2 Definitioner och diagnostik Den huvudsakliga forskning som bedrivits, och som t.ex. redovisas av SBU och Socialstyrelsen, utgår ifrån det amerikanska klassifikationssystemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV 1994). I enlighet med detta klassifikationssystem skiljer man mellan missbruk och beroende. Missbruk diagnostiseras utifrån de sociala konsekvenser som användande av alkohol eller narkotika ger upphov till. Beroende å andra sidan diagnostiseras utifrån att individen förlorat kontrollen över intaget, att allt högre doser krävs för att uppnå rus (toleransutveckling) och att abstinensbesvär uppstår om intaget avbryts. Behandling av missbruk hör därför huvudsakligen till socialtjänstens uppdrag medan behandling av beroende, abstinens och upptäckt av riskbruk ingår i landstingets uppdrag Missbruk enligt DSM-IV För att missbruk (maladaptivt substansbruk) ska föreligga enligt DSM-IV räcker det med att ett av följande 4 kriterier uppfyllts under ett års tid och på ett sådant sätt att en kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande uppkommit: - 6 -

7 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 1) Upprepad användning av alkohol eller narkotika som har lett till att individen misslyckats med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t ex upprepad frånvaro från skola eller arbete, vanskötsel av hem och/eller barn). 2) Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer där det medfört betydande risker för fysisk skada (t ex vid bilkörning eller i arbetslivet). 3) Upprepade kontakter med rättsväsendet som följd av substansintaget. 4) Fortsatt substansbruk trots ständiga och återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur (t ex slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusningen) Beroende enligt DSM-IV Med beroende menas enligt DSM-IV att alkohol eller narkotika (eller annan använd substans) har fått en mycket större betydelse i individens liv än tidigare och lett till en kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilken tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod (något sammanfattat): 1) Toleransutveckling (ökad mängd för samma rus eller minskat rus vid samma mängd) 2) Abstinens när bruket upphör eller bruk av substans för att minska abstinens 3) Substansen intas i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs 4) Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att minska intaget 5) Betydande del av tiden ägnas åt att skaffa och konsumera substans eller hämta sig från substansbrukets konsekvenser 6) Viktiga sociala, yrkes- eller fritidsaktiviteter minskas på grund av substansbruket 7) Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador Intoxikation och abstinens Förutom beroende och missbruk diagnostiseras enligt DSM-IV också intoxikation och abstinens. Med intoxikation menas ett reversibelt, substansspecifikt syndrom som utvecklats som följd av att substansen nyligen intagits. Det innebär signifikanta och maladaptiva förändringar av beteende eller psyke beroende på substansens effekt på centrala nervsystemet. Med abstinens menas ett substansspecifikt syndrom som utvecklats som en följd av att personen har upphört med eller minskat ett långvarigt och intensivt bruk av substansen S ubstansspecifik kodning för abstinens och intoxikation I DSM-IV anges vilka specifika symtom som intoxikation respektive abstinens ger för olika substanser (t.ex. för alkohol- och opiatabstinens). Som exempel kan diagnos alkoholabstinens ställas när personen har upphört med eller minskat ett långvarigt och intensivt alkoholbruk och minst 2 av följande symtom har utvecklats inom loppet av några timmar till några få dygn: 1) autonom hyperaktivitet (t.ex. svettning eller puls över 100) 2) handtremor 3) sömnsvårigheter 4) illamående eller kräkningar 5) övergående taktila, visuella eller auditiva hallucinationer eller illusioner 6) psykomotorisk agitation 7) ångest 8) epilepsianfall av typ grand mal - 7 -

8 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 På motsvarande sätt ställs diagnos opiatabstinens när personen har upphört med eller minskat ett långvarigt och intensivt bruk av opiater och minst 3 av följande symtom har utvecklats inom loppet av ett par minuter till högst några få dygn: 1) dysforisk sinnestämning 2) illamående eller kräkningar 3) muskelvärk 4) ökat tårflöde eller rinnande näsa 5) vidgade pupiller, gåshud eller svettning 6) diarré 7) gäspningar 8) feber 9) sömnsvårigheter Sammanfattning av diagnos enligt DSM-IV Sammanfattningsvis och förenklat så ställs diagnos enligt DSM-IV 1) utifrån huruvida kriterierna för missbruk och/eller beroende är uppfyllda, 2) utifrån vilken substans som använts och 3) slutligen utifrån vilka kliniska symtom som bruket av den substansen givit upphov till (t.ex. i form av intoxikation eller abstinens) Missbruk, beroende och aktivt substansbruk I enlighet med definitionerna beskrivna ovan används begreppen missbruk och beroende inom DSM-systemet. Det finns också en definition av att en person med missbruk och/eller beroende i sin anamnes kan befinna sig i remission från aktivt substansbruk. Det finns däremot inte någon benämning för när en person med missbruk och/eller beroende i sin anamnes tar ett återfall och befinner sig i aktivt drog- eller alkoholanvändande. För att fylla denna lucka har vi i detta vårdprogram kallat det för att en person med missbruk och/eller beroende i anamnesen som tar ett återfall att personen befinner sig i aktiv fas av substansbruk Lätt, måttlig och riskfylld alkoholkonsumtion Alkoholkonsumtion kan påverka hälsan dels genom regelbundet intag av alkohol, vilket kan leda till långsiktig påverkan på kroppens organ, dels genom hög konsumtion vid enstaka tillfällen (=berusningsdrickande) vilket kan leda till akuta toxiska effekter. Med måttligt drickande menas både att den regelbundna konsumtionen är låg och att berusningsdrickande inte förekommer. Ett standardglas alkohol innehåller 12 g alkohol, vilket återfinns i 15 cl bordsvin, 33cl starköl (8 %), 8 cl dessertvin eller knappt 4 cl starksprit. Som gräns för måttligt regelbundet drickande har man på folkhälsoinstitutet satt 14 glas vin per vecka eller motsvarande mängd alkohol i form av öl eller sprit för män, och 9 glas för kvinnor. Denna gräns bygger på epidemiologiska studier som visar på låg risk för skador under dessa nivåer. Lätt till måttlig alkoholkonsumtion kan således definieras som två standardglas per dag av vin, öl eller sprit för män eller lite drygt ett standardglas per dag för kvinnor. Med riskkonsumtion menas alkoholkonsumtion som överstiger 14 standardglas per vecka för män, vilket motsvarar 168 g alkohol eller 53cl starksprit, eller 9 standardglas per vecka för - 8 -

9 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 kvinnor, vilket motsvarar 108 g alkohol eller 34 cl starksprit. Som berusningsdrickande räknas enligt folkhälsoinstitutet konsumtion av fem standardglas eller fler vid samma tillfälle för män och fyra standardglas eller fler för kvinnor. Allt berusningsdrickande är per definition riskkonsumtion. 1.3 Organisation av beroendevården vem gör vad? En översikt över uppdraget inom landstingets olika vårdgivare Tre Beroendecentra utgör navet i vuxenpsykiatrins beroendevård. Dessa är belägna vid sjukhusen i Eskilstuna, Katrineholm och Nyköping, i närheten av respektive psykiatriska klinik. De kallas för Beroendecentrum Mälarsjukhuset Eskilstuna, Beroendecentrum Kullbergska sjukhuset och Beroendecentrum Nyköpings lasarett. Personer med narkotikaberoende, avancerat alkohol- eller läkemedelsberoende eller med verifierad eller misstänkt samtidig psykiatrisk sjukdom remitteras dit från andra vårdgivare för bedömning och eventuellt behandling. Även vid osäkerhet eller för handledning och utbildning kan övriga vårdgivare inom landstinget vända sig till Beroendecentra för hjälp. Patienter kan även remitteras till Beroendecentra från de sociala myndigheterna eller komma via direktanmälan. Om problemen vid en inledande behandlingskonferens bedöms kunna skötas inom primärvården kan patienten remitteras vidare dit, i annat fall inleds omhändertagande och behandling inom Beroendecentra. Efter insatt behandling och när patienten inte är i aktiv fas av substansanvändning kan patienten antingen remitteras vidare till den ordinarie psykiatriska öppenvården eller till primärvården för fortsatt vård. I de ärenden där psykoterapeutisk och/eller kuratorskompetens måste kopplas in och den inte finns på Beroendecentrum görs detta via det psykiatriska öppenvårdsmottagning dit patienten hör. Vården vid Beroendecentra bygger på ett nära och kontinuerligt samarbete med de sociala myndigheterna och vid alla tre beroendecentra finns representanter från de sociala myndigheterna regelbundet närvarande i samma lokaler. Primärvården fyller en viktig funktion i tidig upptäckt av beroende- och missbruksproblem och vid preventivt arbete. Icke-avancerat alkoholmissbruk hos person som inte har samtidig psykisk sjukdom som kräver specialistpsykiatrins insatser direktbehandlas inom primärvården. Behandling av alkohol- och opiatabstinens sker inom slutenvården vid båda psykiatriska kliniker, som ett integrerat samarbete med respektive Beroendecentras öppenvård. Ickekomplicerade öppenvårdsavgiftningar kan ske vid alla tre Beroendecentra samt att vissa enklare öppenvårdsavgiftningar från alkohol kan ske lokalt inom primärvården, vid behov i samarbete med Beroendecentra. Läkemedelsavvänjning sker via alla tre Beroendecentra och avvänjning i slutskedet eller icke-komplicerade läkemedelsavvänjningar kan remitteras till primärvården, vid behov med handledning från Beroendecentra. Utredning av samtidig psykiatrisk sjukdom och personlighetsstörning sker vid Beroendecentra. Behandling av alkoholberoende med samtidig mer allvarlig psykisk sjukdom sker vid Beroendecentra medan patient med alkoholberoende och lättare grad av psykisk sjukdom behandlas inom primärvården. Som generell princip gäller att psykisk sjukdom som i övrigt behandlas inom primärvården, som t.ex. lindrig och måttlig depression och lättare ångest, även behandlas inom primärvården om patienten dessutom har ett alkoholberoende. Psykisk - 9 -

10 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 sjukdom som i sig leder till remiss till och behandling inom vuxenpsykiatrin behandlas inom psykiatrin när dessutom ett beroende av läkemedel eller alkohol finns med. Som generell princip gäller också att all vård av narkotikaberoende sköts av psykiatrin. När personlighetsstörning gör att beroendevård med enskild patient inte går att bedriva framgångsrikt inom primärvården, t.ex. vid alkohol- eller läkemedelsberoende, kontaktas också Beroendecentrum för bedömning och vårdplanering. I eftervård av alkholberoende ingår uppföljande läkemedelsbehandling med t.ex. Antabus, Naltrexon och Campral. Denna behandling sker inom primärvården om inte psykiatrisk komplikation föreligger som föranleder att behandlingen istället sker vid Beroendecentra eller alternativt vid en psykiatriskt öppenvårdsmottagning. För att kunna utreda comorbida funktionshinder med tidig debut, såsom AD/HD och Aspergers syndrom, finns utredningsteam vid de psykiatriska klinikerna /AD/HD) samt vid förvaltningen för Habilitering och Hjälpmedel (Aspergers syndrom). All utredning och bedömning av psykiatrisk comorbiditet förutsätter dokumenterad drogfrihet. Läkemedelsbehandling av AD/HD hos patienter med samtidig beroendeproblematik sker vid Beroendecentra efter utredning gjord inom utredningsteamet, som även bistår med handledning och hjälp med psykosocial och psykoedukativ behandling efter utförd utredning. När patientens missbruk/beroende är under kontroll, dvs. när patienten inte är i en aktiv fas av substansbruk, remitteras patienten vidare till sitt respektive öppenvårdsteam för uppföljning och fortsatt behandling. Substitutionsbehandling vid opiatberoende med Suboxone som förstahandsmedel och metadon som andrahandsmedel sker vid alla tre Beroendecentra. Utredning, psykiatrisk diagnostisering och inställning på substitutionsbehandling görs där. Under det första halvåret av behandlingen sköts medicindelning och urinprovstagning av personal på Beroendecentra. Efter detta första halvår kan, om behandlingen är välinställd, medicindelningen har fungerat och urinproverna inte visat sidomissbruk, delning av medicin och provtagning göras glesare och medicin för en eller flera dagar i taget kan delas. Medicindelning och provtagning kan då också i de fall det är möjligt ske på annat ställe än på ett Beroendecentra. Om patienten bor på ort där Beroendecentra inte finns kan även patienten remitteras för medicindelning inom primärvården (t.ex. på en vårdcentral). Beroendecentra fungerar hela tiden som förskrivare, resursinstans och ger handledning Öppenvårdsbehandling vid Beroendecentra Beroendecentra vänder sig till alla invånare i landstinget Sörmland med ett beroende och/eller missbruk av alkohol, läkemedel och/eller droger som kräver specialistpsykiatrins insatser (se ovan). På mottagningarna arbetar läkare med psykiatrisk specialistkompetens, läkare under utbildning, psykiatrisjuksköterskor samt psykiatriskötare. Psykolog och kurator finns att tillgå vid behov. Representanter för respektive kommuns socialtjänster finns regelbundet på Beroendecentra. Patienter söker sig till Beroendecentra via remiss från primärvården, psykiatriska öppenvårdsmottagningar, andra vårdgrannar eller från socialtjänsten. Patienten kan också söka själv till Beroendecentra. Kännetecknande för Beroendecentra är stor tillgänglighet och snabba kontaktmöjligheter. Beroendecentra erbjuder följande: Läkarundersökningar somatiska och psykiatriska Utredningar och individuellt utformade vårdplaner

11 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 Medicinsk och återfallspreventiv behandling Telefonrådgivning och stödjande och motiverande samtal Abstinensbehandling i öppenvård Nedtrappning av läkemedel vid läkemedelsberoende Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende Urin- och blodprovstagningar Utbildning och konsultation till vårdgrannar Alla patienter som behandlas inom Beroendecentra utreds och i samverkan med patienten upprättas en individuell vårdplan för att ge optimal vård. Om patienten vid första samtal träffar läkare, sjuksköterska eller skötare avgörs vid första telefonkontakten eller av läkare vid remissgenomgång. Det första samtalet är ett bedömningssamtal och detta kan sedan leda till psykiatrisk utredning, provtagning, medicinering, stödsamtal eller ibland inläggning. Bedömningssamtalet utgår ifrån nedanstående punkter: Missbruk/beroende; t.ex. typ av drog, svårighetsgrad, omfattning, diagnos enligt DSM-IV på form av beroende/missbruk. Medicinska och psykiatriska komplikationer kartläggs; t.ex. uppvisandet av abstinens, somatiska komplikationer, ärftlighet, comorbid ångest och/eller depression. Sociala förhållanden utreds; t.ex. familj, utbildning och sysselsättning. Även socialt nätverk, ekonomi, boende och eventuell kriminalitet beaktas. Psykologiska förutsättningar utreds; t.ex. utvecklingsnivå, jagfunktion, kognitiv förmåga och motivation för att arbeta med sitt beroende/missbruk. Utifrån den information som kommer fram skräddarsys tillsammans med patienten en individuell vårdplan, som kan innefatta följande: Medicinhämtning. Hämtningsintervallet kan se olika ut från patient till patient beroende både vad det är för typ av medicin och hur långt i behandlingen patienten kommit. Initialt sker hämtning tätt, men allteftersom behandlingen fortskrider glesas hämtningsintervallet ut. Om patienten bor på ort där Beroendecentra inte ligger kan patienten i detta läge remitteras till primärvården för medicindelning närmare hemmet. Urinprover. Lämnas i enlighet med den individuellt utformade vårdplanen. Alla prover lämnas på mottagningen och är övervakade. Blodprover. Tas som en del i given behandling, t.ex. för att följa leverfunktion efter avgiftning från alkohol eller vid läkemedelsassisterad underhållsbehandling. Motiverande, återfallspreventiva och edukativa samtal ges som rutin vid medicinhämtning och provtagning. Vid behov kan detta utökas och utifrån patientens behov och önskemål kan t.ex. mer riktad psykoterapeutisk hjälp ges. Psykiatrisk behandling. Om psykiatrisk comorbiditet föreligger riktas specifik behandling mot detta, t.ex. att ångest- eller depressionsbehandling ges. Riktad behandling ges mot olika former av missbruk, och detta beskrivs separat nedan under respektive huvudrubrik för missbrukat medel Slutenvårdsbehandling vid de vuxenpsykiatriska klinikerna De båda vuxenpsykiatriska klinikerna erbjuder medicinsk abstinensbehandling för patienter med akut påkommen psykiatrisk komplikation till missbruk-/beroende. Inläggning och

12 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 individuellt utformad behandlingsplan bestäms av jourläkare i samråd med bakjour vid respektive psykiatrisk klinik. Inläggningskriterier för slutenvård redovisas separat nedan för respektive substans som används. En vårdplan skall upprättas under vårdtiden. Eftervården handläggs av Beroendecentra i samverkan med socialtjänsten, den psykiatriska öppenvården alternativt primärvården beroende på patientens problematik och patienten remitteras till respektive vårdgivare i samband med avslutad slutenvård. Medicinsk abstinensbehandling inom slutenvården fokuserar på att förebygga och behandla allvarliga komplikationer såsom delirium tremens och epileptiska krampanfall. Med adekvat medicinsk behandling och omvårdnad är patientens tillstånd vanligtvis stabilt inom 3-4 dagar. Den farmakologiska behandlingen och den kliniska bedömningen kan fullföljas och avslutas inom öppenvården. I vissa fall sker planerad abstinensbehandling inom slutenvården för patienter med komplex problematik samt i de fall som patienten ej kan erhålla abstinensbehandlig på behandlingshem. Detta förutsätter att planering för eftervården har godkänts av patienten och samtliga vårdgivare före inkomsten för inläggning. Vårdplanen skall vara upprättad och skriftligt dokumenterad samt uppvisas vid besöket på jourenheten. Planerad abstinensbehandling förutsätter naturligtvis att det finns avsatt vårdplats. Ansvariga vårdgivare skall förvissa sig om detta innan patienten kommer till jourenheten. Vid planerad slutenvård gör vårdavdelningens läkare en bedömning av patientens fysiska och psykiska tillstånd och ordinerar lämplig medicinsk behandling och eventuell medicinsk utredning. Med utgångspunkt från den individuella vårdplanen kan patienten, läkaren och kontaktpersonen i förekommande fall vid planerad slutenvård komma överens om rörelsefrihet utanför avdelningen. Patient som beviljats möjligheten att vistas ute, ska vid återkomsten alltid lämna urinprov för droganalys eller blåsa i alkometer, om detta önskas av personal på avdelningen. Patienten skall endast inta de läkemedel som ordinerats av läkare på avdelningen och medverka i behandlingen på ett sådant sätt att inga medicinska risker uppstår. I de fall som patienten ej kan samverka i en säker vård kan utskrivning ske, om ej vård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård bedöms vara indicerad Beroendesjukvård inom primärvården I primärvården möter man människor i alla åldrar som har vitt skilda besöksorsaker. Mödraoch barnhälsovården är organiserade i det uttalade syftet att förebygga komplikationer till graviditet samt skador och sjukdomar under förskoleåren. Den förebyggande tanken finns sedan med i större eller mindre omfattning i alla de i de övriga patientkontakterna i primärvården. Det gäller alla kontakter med dem som har direkt behandlingsansvar som distriktssköterskor, distriktsläkare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och kuratorer. Primärvårdens roll är att ge människor i befolkningen medicinska råd samt utreda och behandla de olika symtom, besvär och sjukdomar som de söker för. Vid återkommande besvär eller kroniska sjukdomar har kontinuitet mellan vårdgivare och patient stor betydelse. Mycket av vård och kontinuerlig behandling av de stora folksjukdomarna utförs i primärvården, utgångspunkten är en helhetssyn på individen och inte indelning efter sjukdom eller diagnos. Vår livsstil har stor betydelse för olika slags sjuklighet. Råd och stöd om kost, motion och rökning är i dag väletablerade i det individpreventiva arbetet. Däremot är frågor om alkohol

13 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 bruk känsligare och här behöver arbetssättet utvecklas. En möjlighet är att använda frågeformuläret Frågor om din hälsa där fråga om alkoholkonsumtion ingår. Detta fråge-formulär ska finnas på alla vårdcentraler. Man kan också använda de s.k. CAGE-frågorna och vid behov följa upp med AUDIT (se bilaga 1a och b). Inom Mödrahälsovården finns i dag ett systematiskt arbete för att fokusera på de blivande föräldrarnas alkoholvanor och relatera det till aktuell graviditet och blivande föräldraroll. På likartat sätt vill man utveckla arbetet inom Barnhälsovården. Vid nyupptäckt missbruk hos en gravid kvinna kontaktas alltid till ett Beroendecentrum! De många övriga kontakterna med alla vårdgivare i primärvården innebär stora möjligheter till livsstilspåverkan också i bruket av alkohol. Under senare år har begreppet riskbruk av alkohol förts fram. Det utgör en vanemässigt hög alkoholkonsumtion som innebär en klar risk för att ett beroende utvecklas (se definitioner av detta i avsnitt 1.2.7). Enkla förebyggande åtgärder vid riskbruk, som att påtala sambandet mellan individens symtom och besvär och hans/hennes bruk av alkohol, har visat sig kunna förhindra utveckling av ett alkoholberoende. Genom råd och stöd till livsstilsförändring hos människor med ett riskbruk av alkohol har primärvården sin viktigaste uppgift för att förebygga alkoholberoende. Vid samtalet kan man använda motiverande samtalsteknik. Kurs i motiverande samtalsteknik har många medarbetare i PV genomgått och nya kurser erbjuds. Vid samtidig psykisk sjukdom och alkoholberoende gäller samma gränssnitt mellan primärvård och psykiatri som vid enbart psykisk sjukdom. När det gäller ett etablerat alkoholberoende skall primärvården känna till vilka resurser Beroendecentrum respektive sociala myndigheter har för att hjälpa patienten så att de kan hänvisas rätt. Förskrivning av Antabus, Naltrexone och Campral ingår i primärvårdsuppdraget om inte komplicerande psykiatrisk sjuklighet finns. Det är inte ovanligt att körkortsintyg hanteras inom primärvården (se vidare avsnitt 7 om körkortsintyg). Människor som är beroende av lugnande och/eller smärtstillande läkemedel förekommer i primärvården. Även här är den viktigaste uppgiften för primärvården att förebygga att ett läkemedelsberoende utvecklas. Detta sker genom en återhållsam förskrivning och att indikationer för förskrivning regelbundet omprövas. Tydliga rutiner för förnyande av recept är en viktig organisatorisk fråga. När patienten har ett läkemedelsberoende behövs oftast beroendecentrums resurser (se vidare beskrivning av detta i avsnitt 4). Organisationen av primärvårdens beroendesjukvård, och primärvårdens samarbete med de sociala myndigheterna i missbruks- och beroendevård, ser lite olika ut i olika delar av länet. De generella delarna av primärvårdens uppdrag inom beroendesjukvården finns beskrivet ovan. Detaljerna i samarbetet mellan de olika kommunerna och vårdcentralerna är när detta vårdprogram skrivs under utarbetande och hänvisning måste därför göras till de lokala överenskommelser som är på väg att bli färdiga. Se även Riktlinjer för samverkan inom missbruks- och beroendevård (2009; Bilaga 7)

14 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version Bakgrund 2 Alkoholberoende Alkoholmissbruk ( F 10.1) betonar de negativa sociala och medicinska konsekvenserna som överkonsumtion av alkohol leder till. Efter ett långvarigt och kontinuerligt alkoholmissbruk utvecklas vanligen ett alkoholberoende. Alkoholberoende ( F 10.2) är ett specifikt sjukdomstillstånd som bl.a. innebär ett tvångsmässigt konsumtionsbeteende. Patienten har utvecklat tolerans för alkohol och karakteristiska abstinensbesvär om alkoholtillförseln avslutas (se avsnitt 1.2.4). Förutom symtom på intoxikation eller akuta abstinenssymtom har även ofta varaktiga medicinska och psykiatriska förändringar tillkommit. En massiv dokumentation föreligger om alkoholberoendets skador för den enskilde, de närstående och samhället. Vid båda tillstånden är det av största vikt med tidig upptäckt och adekvata interventioner. Interventionerna skall även inkludera insatser hos familjemedlemmarna. Särskilt barnens situation skall uppmärksammas! Landstingets vård av alkoholberoende är uppdelat mellan psykiatrin och primärvården i enlighet med vad som beskrivits ovan (se avsnitt 1.3). Samverkan med kommunernas socialtjänster är av stor betydelse och detta finns hanterat länsdelsvis efter de speciella förutsättningarna som gäller i de olika kommunerna. Patient med tidigt upptäckt alkoholmissbruk/-beroende remitteras till primärvården för information om problemet (se avsnitt 2.2.2) och i förekommande fall för poliklinisk avgiftning och efterföljande eftervårdsbehandling. Vid avancerat alkoholmissbruk/-beroende eller vid alkoholmissbruk där samtidig psykiatrisk sjuklighet misstänks remitteras patienten till Beroendecentrum. 2.2 Screening och tidig upptäckt Screening för tidig upptäckt av alkoholmissbruk och beroende är av fundamental betydelse. Primärvården har den största kontaktytan gentemot befolkningen. Patienter som söker primärvården och har en riskkonsumtion eller alkoholberoende torde utgöra minst %. Inom psykiatrin har det visat sig att en stor del av patienterna, oavsett diagnos, har en samtidig överkonsumtion av alkohol eller narkotikaklassade läkemedel, eller har ett intag av droger. Vid nybesök kan det därför vara medicinskt indicerat att urin- och blodprover tas för en säker diagnostik. Inom mödra- och barnavården samt inom barn- och ungdomspsykiatrin är det extra viktigt att inte bara screena utan även att ställa mer riktade frågor. Sannolikheten för tidig upptäckt ökar om man använder systematiska och standardiserade screeningmetoder, t.ex. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) eller CAGEfrågorna (Cut down, Annoyed, Guilty och Eye-opener; se bilaga 1a och b). Frågeformulär kan kompletteras med användning av markörer för alkoholproblem såsom alkohol i utandningsluften, etanol i blod och urin, GT-P, ASAT-P, ALAT-P, MCV-B och CDT-S, eventuellt kompletterat med B-PEth (fosfatidyletanol, en relativt ny alkoholmarkör som visar ett

15 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 samband med de senaste 2 veckornas alkoholkonsumtion). En anamnes med öppna, riktade frågor, standardiserade frågeformulär och kemiska markörer utgör grunden i en utredning. Patienter med alkoholberoende/missbruk ska alltid erbjudas behandling. Den enklaste formen är s.k. minimal intervention, som är särskilt lämplig för patienter med riskkonsumtion inom primärvården. Denna metod innebär en icke-konfrontativ information och rådgivning, t.ex. om att minskat alkoholintag kan ha gynnsam effekt på ett förhöjt levervärde eller ett förhöjt blodtryck eller att ge råd och information om hur man kan minska sitt alkoholintag. Metoden har visat sig ha god effekt. Interventionen bör följas upp genom förnyade laboratorieprover, AUDIT och uppföljningssamtal med patienten. 2.3 Behandling av alkoholabstinens Abstinensgraden kan bedömas som lindrig, måttlig eller svår (enligt CIWA-Ar; se bilaga 2a). 1) Lindriga abstinenssymtom utan riskfaktorer (CIWA-Ar-poäng understiger 15, pulsfrekvens lägre än 100, riskfaktorer för delirium eller abstinenskramper föreligger ej samt att somatiska eller psykiatriska symtom saknas) kan behandlas och kontrolleras inom öppenvård. Korstoleranta läkemedel erfordras vanligen ej. Symtomstyrd farmakologisk behandling ges. Puls och blodtryck kontrolleras. Se vidare punkt nedan. 2) Måttliga abstinensbesvär utan riskfaktorer (CIWA-Ar-poäng 15-20, pulsfrekvens lägre än 100, riskfaktorer för delirium eller abstinenskramper föreligger ej samt att somatiska eller psykiatriska symtom saknas) kan behandlas i öppenvård, men korstoleranta medel erfordras. Dagliga besök till sjuksköterska, som gör en klinisk bedömning, tar puls och blodtryck, låter patienten blåsa i alkometer samt lämnar ordinerade läkemedel i påse och ger B-vitamininjektioner i minst fyra dagar. Se vidare punkt nedan. 3) Måttliga abstinensbesvär med riskfaktorer och svårt akut abstinenstillstånd skall behandlas i slutenvård! Särskild observans, och där troligen inneliggande sjukhusvård krävs, gäller vid följande: Alkoholkoncentrationer över mmol/l (3-4 ). Koncentrationen bör följas. Akut svårt abstinenstillstånd enligt CIWA-Ar (20 poäng eller mer; se även punkt nedan) Puls högre än 120 (sedan man uteslutit andra tänkbara orsaker, t.ex. arrytmi) Större mängd alkohol än en helflaska starksprit per dygn i mer än 3 veckors tid Tidigare DT eller EP Komplicerande somatisk eller psykisk sjukdom (t.ex. subduralhematom, UVI, pneumoni, trauma) Gravida kvinnor eller vårdnadshavare till minderåriga Inneliggande vård kan även behövas vid: Inför planerad institutionsvård Medicinalpersonal

16 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 Förutom läkarens kliniska bedömning, den tidigare och aktuella alkoholanamnesen är CIWA- Ar till god hjälp för bedömning av behov av abstinensbehandling inom slutenvården (se bilaga 2a). Vidare skall urin- och blodprover tas samt blodtryck, puls och utandningsluft i alkometer. Alkoholabstinens behandlas med bensodiazepiner i nedtrappningsschema och kompletteras med i.m. eller i.v. B-vitamintillförsel för att förebygga att skador i nervsystemet uppkommer på grund av tiaminbrist (Wernicke-Korsakoffs syndrom se vidare avsnitt och nedan). Behandling av alkoholabstinens syftar i första hand till att förhindra epileptiska kramper och att delirium tremens utvecklas samt att minska risken för kindlingeffekter (förvärrad intensitet för varje obehandlad cykel) och neurotoxisk påverkan ledande till alkoholdemens. Med riskfaktorer avses tidigare genomgånget eller aktuellt DT, utvecklande av abstinenskramper, pneumoni, diabetes mellitus, svåra infektioner, skalltrauma, nedsatt allmänstatus, dehydrering, kroppsliga skador, graviditet och psykisk sjukdom/störning. Det är alltid läkaren som gör bedömning av abstinensgrad och ordinerar behandlingen. DT uppkommer efter en längre tids dygnetruntpåverkan av alkohol som abrupt avbryts. Diagnos ställs efter en noggrann anamnes av tidigare komplikationer och aktuell alkoholkonsumtion, på symtom som konfusion, psykotisk agitation, hallucinationer och vanföreställningar samt förhöjning av puls, blodtryck och temperatur. Inför den farmakologiska behandlingen som syftar till en lång sammanhängande sömn skall differentialdiagnoser såsom infektion, skalltrauma, leverencephalit, subduralhematom, hypoglykemi och urinstämma uteslutas. Behandlingen skall ske med korstoleranta medel. Diazepam ger en snabbt insättande effekt och har lång halveringstid. Sällan krävs mer än mg per dygn. Vid gravt nedsatt leverfunktion, låg vikt, hög ålder och hypoalbuminemi kan något lägre doser behöva användas. Behandlingen skall inledas snarast efter läkarundersökningen, oavsett tid på dygnet, och första dosen skall ges när patientens tillstånd så kräver man ska inte invänta att patienten kommit ner till noll i alkoholnivå. Initialt ges dosen diazepam mg, som bör upprepas om patienten ej kommit i sömn den närmaste timmen. Vid agitoriskt beteende kan tillägg av 2,5-5 mg haloperidol krävas Den akuta alkoholpatienten Akut alkoholabstinens är ett ibland livshotande tillstånd, som kan leda till svåra komplikationer, främst epileptiska krampanfall (EP) och delirium tremens (DT) samt dödsfall. Effekten av tidigt insatt behandling är god och väldokumenterad. Riskfaktorer för komplicerad abstinens är puls > 120/minut, tecken till förvirring/hallucinos, tidigare EP och DT, högt och långvarigt alkoholintag (mer än en helflaska startsprit per dygn i mer än 3 veckors tid), UVI, pneumoni, skalltrauma, annat svårt trauma samt vätske- och näringsbrist. Patienter som inkommer till sjukvården skall bedömas strax efter inkomsten av sjuksköterska och prioriteras för en snar läkarundersökning. Det akuta omhändertagandet innefattar alkometertest, puls, tryck och temperatur och läkarundersökning med såväl somatisk som psykiatrisk undersökning. Behandling skall insättas snarast. Substitutionsbehandling med tiamin minskar risken för neurologiska komplikationer, framför allt Wernicke-Korsakoffs syndrom

17 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 När patienten lagts in på avdelningen: Se till att patienten får ett lugnt och ljust rum med tillsyn. Släck ej! Se till att patienten får i sig vätska (ej saft eller föda före tiamininjektion!) och kastar vatten före sänggåendet. En otillräckligt uppvätskad patient kan ha tachycardi pga. hypovolemi och en överfylld blåsa kan göra patienten orolig. Kontrollera och dokumentera puls, blodtryck, temp, vätske- och urinmängd samt sömn regelbundet under minst tre dygn. Observera patienten ofta och regelbundet. Kontrollera patientens orienteringsgrad. Tillkalla läkare vid agitation, tilltagande förvirring och ökande vegetativa besvär. Omvårdnad Det första bemötandet i väntrummet är av största vikt. Omvårdnadsdokumentationen skall ske fortlöpande och vara lätt tillgänglig och till stöd för läkares bedömning. Patientens tillstånd kan skifta snabbt och om behandlingen ej lett till sömn skall läkare tillkallas för komplementär, symtomstyrd farmakologisk behandling Alkoholabstinensbehandling Samtidigt som den farmakologiska behandlingen skall vara styrd av patientens symtom kan behov av behandlingsschema föreligga. Ett förslag är: mg diazepam ges initialt vid symtom på alkoholabstinens, därefter ges ytterligare mg var 30 min till varannan timme till dess patienten blir symtomfri (CIWA-Ar < 10) och med målsättningen att patienten ska falla i sömn. Oftast behöver man inte ge mer än mg. De följande dagarna sker en nedtrappning med c:a 25% per dygn över 4 dygn. Ett förslag på schema är: Diazepam 10 mg; Diazepam 10 mg; Diazepam 10 mg; Diazepam 10 mg; Vid behov kan ytterligare 1-2 T. diazepam 10 mg ges om inte full symtomfrihet uppnås med ovan schema. Om tillägg av diazepam 10 mg behöver ges vid upprepade tillfällen kan nedtrappningen behöva utökas över ytterligare ett dygn. Vid sömnsvårigheter kan T. Nitrazepam 5 mg, 1-2 till natten ges vid behov. I svåra fall kan man behöva ge tillägg av haloperidol 2,5-5 mg (p.o. eller i.m.). Om patient på grund av kräkningar inte kan ta diazepam per os kan det istället ges som supp. Om patienten på grund av försämrad leverfunktion inte bedöms lämplig för behandling med diazepam (som har en omfattande levermetabolism) kan oxazepam ges som alternativ. Förslag på behandlingsschema är (beroende på svårighetsgraden av abstinens kan 15 mg eller 25 mg tabletter användas): Oxazepam 15 mg alternativt 25 mg; Oxazepam 15 mg alternativt 25 mg; Oxazepam 15 mg alternativt 25 mg; Oxazepam 15 mg alternativt 25 mg;

18 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 Tillägg av ytterligare tabletter vid symtom, behov av sömnmedel och tillägg av haloperidol som vid diazepambehandling. På grund av oxazepams något mindre kraftulla effekt och dess långsammare tillslag kan tillägg av krampprofylax behövas vid vissa tillfällen (om hög risk för ep föreligger bör dock diazepam istället användas): Direkt ges karbamazepin som mixtur (mixtur Hermolepsin) 20 mg/ml, 30 ml (även om patienten inte blåser 0). Dag 1-4: Tabletter karbamazepin (t.ex. T. Hermolepsin alternativt T. Tegretol) 200 mg, 1 tablett 2-3 ggr/dag (påbörjas minst 6 timmar efter det att initialdosen givits). I vissa lägen med akut svårbehandlad alkoholabstinens och vid hotande eller manifest Delirium tremens kan en mer intensiv behandling vara påkallad. Följande behandling kan då vara ett alternativ och behandlingen kan ges på psykiatrisk klinik: PVK sättes. Dropp ges alltid vid sövning, >3-4 l/dygn, ev. KAD. Saturationsmätare kopplas. Injektion Stesolid novum 5 mg/ml, ges som 10 mg per dos till dess sömn inträder. Behöver oftast ges upprepade gånger upp till totalt 50 mg första timmen och som mest 200 mg de första 4 timmarna. Om patienten är lättväckt ges extra mg Stesolid i.v. Viktigt är att inte för låga doser används. Inte ovanligt är att mg behöver ges första dygnet, ibland till och med högre doser. Injektion Haldol 5 mg/ml, 5-10 mg i.m vid oro och om vegetativa symtom är under kontroll (5 mg om patienten väger < 60 kg). Sömninduktionen sker med patienten övervakad. När patienten väl somnat och är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil behövs ingen specifik övervakning utöver puls och blodtryck varje timme B-vitamin-behandling Tiamin skall alltid ges profylaktiskt till alla riskpatienter och det skall alltid ges innan patienten erhåller kolhydrater. Tiamin ges i normalfallet långsamt djupt intramuskulärt och dosen tiamin bör vara 200 mg per dygn i fyra till sju dygn. I urakuta fall skall tiamin ges intravenöst. Vid akut Wernicke skall patienten ha minst 500 mg tiamin löst i 100 ml NaCl, långsamt i.v. i tre dagar och därefter 200 mg/dygn (i.m. eller i.v.) i ytterligare 5 dagar. Efter den akuta fasen med tiamininjektioner rekommenderas fortsatt behandling med tiamin per os i ytterligare månader (T. Oralovite 1 x 2). Observera också att patienter som haft en hög alkoholkonsumtion ofta är dehydrerade och kan vara i behov av i.v. droppbehandling. Två alternativ finns tillgängliga; Neurobion och Betabion. En ampull Neurobion à 3 ml innehåller 100 mg tiamin (B1), 100 mg pyridoxin (B6) och 1 mg cyanokobolamin (B12). Om Neurobion används ges således 6 ml långsamt intramuskulärt. Alternativet är Betabion som innehåller tiamin i dosen 50 mg/ml. Om Betabion används ges 4 ml djupt intramuskulärt. Endast Betabion kan ges intravenöst

19 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version Behandling av alkoholabstinens i öppenvård Patienter med lindriga respektive måttliga abstinenssymtom kan behandlas i öppenvård. Behandlingen syftar till att patienten skall kunna sova och att de vegetativa symtomen skall upphöra. Vid lindrig abstinensgrad utan riskfaktorer (se punkt 2.3 ovan) behandlas och kontrolleras patienten dagligen och får med sig icke-narkotikaklassade läkemedel i påse. T. Oralovite 1 x 2 ges som tillägg per os och fortsättes att ges i ytterligare månader, beroende på patientens somatiska status, t.ex. kost, fortsatt missbruk, etc. Sjuksköterskan gör en daglig bedömning av abstinensgrad, kontrollerar puls, blodtryck och nykterhet samt allmänt status. Patienten skall lämna blodprov för analys av alkoholmarkörer samt övervakade urinprover för drogtestning. De icke-beroendeframkallande substanserna alimemazin (K. Alimemazin och Gutt. Theralen) prometazin (T. Lergigan) och propiomazin (T. Propavan) kan med fördel användas som lugnande respektive sömnmedel vid öppenvårdsbehandling. Vidare motiveras patienten till fortsatt nykterhet genom återfallspreventiva insatser. Till exempel kan tidigt insatt Antabus övervägas och förskrivaren ska då vara uppmärksam på att samtidigt användande av antihistaminerga preparat kan motverka Antabus-effekten. Vid måttlig abstinensgrad utan riskfaktorer (se punkt 2.3 ovan) bör korstoleranta preparat ges. Diazepam kan då ges i endosförfarande, med tanke på den långa halveringstiden. Initialt kan mg ges på mottagningen, dosen bestäms av patientens symtomgrad och sådan dos ges att patienten blir symtomfri. Patienten kommer sedan dagligen till mottagningen, nykterheten kontrolleras och vid fortsatt nykterhet kan ny dos ges. Under förutsättning att patientens tillstånd förbättras kan en successiv nedtrappning påbörjas så att diazepam är helt utsatt inom 4-7 dygn. Nedtrappningstiden beror på hur hög den initiala dosen var ju högre dos, desto längre nedtrappningstid. Ett förslag på ett enkelt nedtrappningsschema är: Dag 1: mg diazepam, en sådan dos ges att symtomfrihet uppnås Dag 2: 10 mg diazepam Dag 3: 5 mg diazepam Dag 4: 2 mg diazepam Tiamin ges djupt i.m. och dosen tiamin bör vara 200 mg per dygn i fyra till sju dygn. Efter den akuta fasen rekommenderas fortsatt behandling med tiamin per os i ytterligare månader, beroende på patientens somatiska status, t.ex. kost, fortsatt missbruk, etc. (T. Oralovite 1 x 2). Patienterna bör fortsättningsvis även erbjudas återfallsförebyggande läkemedel som naltrexon (Naltrexon) och/eller acamprosat (Campral) samt disulfiram (Antabus) om inga kontraindikationer föreligger. Antabus ska delas på mottagningen, intas övervakat och motiverande samtal ges tillsammans med medicindelningen. Antabus ska inte förskrivas på recept för att intas av patienten själv Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) Långvarigt intag av alkohol, med eller utan dålig näringstillförsel, leder till låga tiaminnivåer vilket kan leda till skador i hjärnan med symtom som konfusion, ögonmotorik- och balansrubbningar samt minnesstörning. Diagnostiken är svår och de flesta missas vid rutinundersökningar. Akut WKS som inte behandlas med höga doser parenteralt tiamin leder ofta till döden. Om tiaminbehandling sätts in tidigt kan symtomen gå tillbaka hos cirka hälften

20 Vårdprogram för missbruks- och beroendesjukdomar; version 2.0 av patienterna. Tiamin är inte i sig skadligt i de doser som ges och tiaminbehandling skall därför ges generöst och tidigt i omhändertagandet, före patienten erhåller mat eller sockerinnehållande dryck på sjukvårdsinrättningen. Doser beskrivs ovan under punkt Återfallsprofylaktisk behandling Medicinsk behandling och eftervård kan ges inom primärvården. Eftervård vid alkoholberoende ges vid Beroendecentra/psykiatriskt öppenvårdsteam om psykiatrisk komplikation finns. Farmakologisk behandling med acamprosat och/eller naltrexon har visats minska risken för återfall om behandlingen ges i kombination med psykosocial återfallspreventiv behandling, och de båda medlen kan med fördel kombineras. För patienterna är det vanligtvis lättare att efterfölja ordination av naltrexon p.g.a. endosförfarande i stället för tre gånger/dag som vid behandling med acamprosat. Disulfiram (Antabus) kan också ges och har dokumenterad effekt om det ges av sjuksköterska i samband med motiverande samtal. Alkoholberoende är en kronisk sjukdom som kräver ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärderingen av deras effekter. I detta avseende kan behandling och behandlingsframgång av alkoholberoende jämföras med annan behandling av kronisk sjukdom såsom hypertoni, astma och diabetes typ 2. Liksom vid andra psykiatriska tillstånd är samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten av stor vikt. Boende och adekvat sysselsättning är i princip nödvändigt för behandlingsframgång Behandling med naltrexon Naltrexon är en långverkande opioidantagonist. Effekterna är väl dokumenterade och ger en ökning av missbruksfrihet och antalet missbruksfria dagar samt mindre alkoholintag i samband med konsumtionstillfälle. Verkningsmekanismen är inte fullständigt klarlagd. Bland annat minskar preparatet euforin vid alkoholintag, som för vissa kan leda till kontrollförlust och fortsatt drickande. I första hand rekommenderas naltrexon till patienter med hereditet för alkoholberoende. Preparatet är kontraindicerat till personer med opiatberoende eller vid pågående användning av opioider. Leverstatus bör tas innan och under pågående behandling och tillverkarens rekommendationer är att försiktighet bör iakttas när leverprover visar mer än 3 ggr normalvärdet. Vanliga biverkningar är huvudvärk, nedsatt reaktionsförmåga, illamående och muskelvärk. Normaldoseringen är 1 tablett à 50 mg dagligen Behandling med acamprosat Acamprosat (Campral) normaliserar den förhöjda aktiviteten av glutamatreceptorn, som kan ses hos alkoholberoende personer. Följden blir minskad alkoholkonsumtion. Medlets effekter är väl dokumenterade och ger en ökning i helnykterhet och antalet helnyktra dagar. Diarré, impotens och illamående är vanliga, men övergående biverkningar. Patienter med nedsatt njurfunktion bör ej använda preparatet. Normaldoseringen för en patient som väger minst 60 kg är 2 tabletter à 333 mg 3 ggr dagligen Behandling med disulfiram (Antabus) I levern bryts etanol ner till acetaldehyd och vidare till ättiksyra. Disulfiram hämmar enzymet aldehyddehydrogenas, vilket vid intag av alkohol leder till en ansamling av acetaldehyd. Symtomen på ansamling av acetaldehyd visar sig inom 5-10 minuter som ansiktsrodnad,