Kombinerad företags- och individansökan Friplan Tjänstepension (FT)

Transkript

1 Kombinerad företags- och individansökan Friplan Tjänstepension (FT) Företagets namn Organisationsnummer Uppgifter om företaget Följande uppgifter på den här sidan fylls i endast för nya företag som ska anslutas till Friplan Utdelningsadress Postnummer och ort Bolagsform Aktiebolag Enskild firma Handelsbolag Kommanditbolag Startade företaget för mindre än 12 månader sedan? Ja, startdatum Koncerntillhörighet, namn Organisationsnummer Betalningsuppgifter Betalningssätt Clearing- och kontonummer (personkonto kräver clearingnr 3300) Kontohavarens person-/organisationsnummer Avi - bankgiro Fakturamottagare Autogiro Fakturaadress (om annan än utdelningsadress) Postnummer och ort Avtal Till grund för avtalet ligger Kunddokumentation, Länsförsäkringars förköpsinformation och villkor. För de försäkringslösningar som tecknas inom ramen för detta avtal gäller Länsförsäkringars vid varje tidpunkt gällande villkor. Förköpsinformation och villkor finns på lansforsakringar.se. Fullmakt Genom underskriften får varje anställd som omfattas av Friplan fullmakt att ingå avtal om enskild försäkring för arbetsgivarens räkning. Försäkringstagaren medger att information får inhämtas om försäkringstagarens ekonomiska situation om så behövs. Företagets åtagande Utfäster sig att inte utan den försäkrades samtycke ändra någon av försäkringarna eller återkalla förmånstagarförordnandet. Betala samtliga aviserade premier för tecknade försäkringar senast på förfallodagen. Anmäla till Länsförsäkringar om företaget har eller tecknar kollektivavtal löne- och premieändringar anställda som inte längre ska omfattas av avtalet. Anmäla till Pensionskassa vid Tiotaggarpension/Alternativ lösning undantag för lönedelar över 7,5 inkomstbasbelopp löne- och premieändringar när anställningen upphör. Interimsskydd Interimsskydd ingår för anställd/företagare som ansluts mot full arbetsförhet. Interimsskyddet omfattar livsvarig ålderspension med återbetalningsskydd och familjepension på 2 pbb per år i 10 år. Sjukförsäkring och betalningsbefrielse ingår om företaget valt det i försäkringslösningen. Sjukförsäkring med Individuell nivå motsvaras under tiden för interimsskydd av nivå Mellan. Inbetalningarna placeras i fond som Länsförsäkringar valt om inget annat anges. Ja, tjänsten Bevara Pension ska ingå för pensionsplaner med datering från och med Fondval: Ej familjepension LF Utg 07 1Liv Sid 1 (6) Citat Anslutning till internettjänsten juridisk person och personnummer (för den som ska ha behörighet att administrera Friplan på internet)

2 Lagen om penningtvätt åtgärder för att uppnå kundkännedom enligt lagen om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism Identitetskontroll av företrädare för företaget Kontrollen görs genom uppvisande av identitetshandling. Ange både personnummer och ID-handlingens nummer. Personnummer: Körkort, ref.nr SIS-märkt ID-kort, SIS nr EU-pass, passnr Företagets namn och orgnr kontrollerat mot: Nationellt/SKV:s ID-kort, kortnr Aktuellt registreringsbevis Externt register, t ex Infotorg Finns det någon fysisk person som äger eller har rösträtt för mer än 25 procent av andelarna eller rösterna av den juridiska personen, eller på annat sätt utövar ett bestämmande inflytande (verklig huvudman)? Ja. Ange namn och personnummer Kontroll av PEP * (Alla frågor ska besvaras) Fylls i om försäkringstagaren är en fysisk person och/eller om verklig huvudman finns vid företagsägd försäkring. Finns flera verkliga huvudmän ska komplettering ske för respektive person på separat blankett Uppgift om ägande i juridiska personer Försäkringstagaren/verklig huvudman har kontrollerats mot PEP och sanktionslistor. Resultat av kontroll: Befattning Ja, ingen träff Ja, träff. Försäkringstagaren/verklig huvudman är PEP, familjemedlem eller medarbetare till PEP enligt lista Ja, träff. Försäkringstagaren/verklig huvudman är inte PEP, familjemedlem eller medarbetare till PEP enligt lista Har eller har försäkringstagaren/verklig huvudman haft någon av nedanstående befattningar? Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister. Riksdagsledamot/parlamentsledamot. Domare i Högsta domstolen, Högsta förvaltningsdomstolen, konstitutionell domstol eller i andra rättsliga organ på hög nivå, vilkas beslut inte kan överklagas. Riksrevisorerna, medlem i Riksbankens direktion, högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller styrelseledamot i centralbank. Ambassadör, diplomatiskt sändebud. Hög officer (general, överstelöjtnant, generallöjtnant, generalmajor, amiral, vice amiral, konteramiral). Ledamot (vd eller styrelseledamot) i statsägt företags förvaltning- lednings- eller tillsynsorgan. Ledande funktion (styrelseledamot/generalsekreterare/ers/ställföreträdare i en internationell organisation. Relation Har inte och har inte haft någon av ovanstående befattningar. Har försäkringstagaren/verklig huvudman någon familjemedlem (make/maka, registrerad partner, sambo, barn och deras make/maka, registrerade partner eller sambor samt föräldrar) som har eller har haft någon av ovanstående befattningar? Ja. Om ja,komplettera uppgifterna nedan Ange relation samt namn och befattning Befattning Make/registrerad partner/sambo Barn eller barns make/registrerad partner/sambo Förälder Medarbetare Är försäkringstagaren/verklig huvudman nära medarbetare, dvs arbetar nära eller har affärsförbindelse, till en PEP? Ja. Om ja,komplettera uppgifterna nedan Befattning LF Utg 07 1Liv Sid 2 (6) Citat Om försäkringstagaren/verklig huvudman är en politiskt utsatt person (PEP), anhörig eller nära medarbetare till en sådan person ska skärpt kundkännedom göras. * Förklaring av PEP, person i politiskt utsatt ställning Innan en affärsförbindelse etableras ska en kontroll alltid göras om försäkringstagaren är en person i politiskt utsatt ställning, en så kallad PEP. En PEP är en fysisk person som har, eller under de senaste 18 månaderna haft, en viktig offentlig funktion i en stat eller en funktion i ledningen i en internationell organisation.

3 Företagets namn Organisationsnummer Nyteckning Försäkrad Inflytt av externt försäkringskapital Inflytt av internt försäkringskapital Ändring pensionsplan Pensionsmedförande årslön, kr Pensionsplan nummer Personnummer Internettjänst önskas Pensionsplan Datering/ändringsdatum: Koncept Individuell pensionsplan (företagsägd om inget annat anges) Privatägd tjänstepension Företagare enligt Länsförsäkringars definition Vid riskbedömning ska ålderspensionen (sparandet) sättas igång direkt utan att avvakta riskbedömningsresultat Tiotaggarpension, ange pensionskassa Löneväxling Avgångspension Kompletteringsregeln Betalningsmodell Enligt betalningstrappan härintill Procent av lön Fast premie Engångsbetald kr Frilagd premie (direktavstämd) Betalningsbefrielse med index Lön Pbb Ibb Kr Ålder* *Uppräkning i åldersintervallen sker i månaden efter födelsedagen Ja Ålderspension Utnyttja optionsrätt Pensionsålder om annan än 65 år Utbetalningstid (livsvarig om inget annat anges) Temporär tid år Livsvarig Återbetalningsskydd (ingår vid nyteckning om inget annat anges) Med återbetalningsskydd Utan återbetalningsskydd Förmånstagare: 1. Make/sambo Annat förordnande ska gälla, nr: 2. Barn (61) Se förklaring på sid 5. Familjepension Utnyttja optionsrätt Försäkringsbelopp pbb/år Utbetalningstid (10 år om inget annat anges) Förmånstagare: 1. Make/sambo 2. Barn (61) Sjukförsäkring av lön Temporär tid år kr/år Annat förordnande ska gälla, nr: Se förklaring på sid 5. Premieutrymme Inom Utom Nivå Avtal Individuell nivå Grund 3 mån Mellan R Konsolidering (max) Företagsägd försäkring Affärskapital Personnummer Försäkringsbelopp kronor pbb LF Utg 07 1Liv Sid 3 (6) Citat Privata tilläggsförsäkringar Efterlevandekapital Försäkringsbelopp Sjukvårdsförsäkring Lägg till pbb Annan ägare: Olycksfallsförsäkring/Sjukkapital Olycksfall 20 pbb kr Annat förordnande ska gälla, nr: Se förklaring på sid pbb Förmånstagare: 1.Make/sambo 2. Barn 3. Arvingar (01) TGL Antal anslutna: Sjukkapital 20 pbb Lägg till Tjänsteolycksfall Personnummer

4 Placering av kommande inbetalningar Fylls i endast vid nyteckning och ändring av interimsskydd. Vid interimsskydd: om premier inkommit, flyttas innehavet till den försäkrades nya val. Fördelning (max 10 val) Om inget val görs placeras sparandet i fond som Länsförsäkringar eller din arbetsgivare valt Garantiförvaltning Fond- förvaltning Totalt 100 Ja, jag vill ha tjänsten Bevara Pension, jag vill inte ha tjänsten Bevara Pension Placering av flyttat kapital Placeringsinriktningen kan inte ändras. Fondbyte kan göras efter att inflyttat kapital är placerat. Fördelning (max 10 val) - Om inget annat anges placeras flyttat kapital enligt fördelningen för kommande inbetalningar. Garantiförvaltning Fond- förvaltning Totalt 100 Underskrift av försäkringstagaren/arbetsgivaren behörig firmatecknare För alla avtal som bygger på denna ansökan tillämpas de villkor som vid varje tidpunkt gäller för Länsförsäkringar. Vid ansökan om autogiro godkänns bifogade villkor för autogiroinbetalning. Försäkringstagaren/arbetsgivaren har mottagit och tagit del av förköpsinformationen intygar att uppgifterna är korrekta, sanna och fullständiga och är medveten om att oriktiga eller ofullständiga svar kan innebära att försäkringarna blir ogiltiga åtar sig att underrätta de anställda om pensionsutfästelse och förmånstagarförordnande accepterar att ta del av försäkringsvillkoren via lansforsakringar.se., jag önskar villkor i pappersform. Bekräftar, vid intygande om fullt arbetsför, att den anställde/företagaren är fullt arbetsför* vid underskriftsdatum. Vid anslutning till interimsskydd avser intygandet anställningsdatumet. Ort och datum Underskrift förtydligande LF Utg 07 1Liv Sid 4 (6) Citat Underskrift försäkrad Jag accepterar och bekräftar ovanstående uppgifter. Bekräftar, vid intygande om fullt arbetsför, att jag är fullt arbetsför* vid underskriftsdatum. Blanketten Min hälsa bifogas. Vid val av tjänsten Bevara Pension vid datering före Jag godkänner tilläggsvillkoren för Bevara Pension Jag accepterar att ta del av tilläggsvillkoren via lansforsakringar.se, jag önskar villkor i pappersform Vid tecknande av ny pensionsplan Jag bekräftar att jag tagit emot försäkringstagarens/arbetsgivarens utfästelse att inte återkalla förmånstagarförordnandet. Jag intygar att uppgifterna är korrekta, sanna och fullständiga och är medveten om att oriktiga eller ofullständiga svar kan innebära att försäkringarna blir ogiltiga. Jag godkänner att återbetalning av inbetalning eller del därav som gäller en tidsperiod efter att min anställning upphör, görs till arbetsgivaren. Jag lämnar mitt medgivande till att Försäkringskassan, Infotorg, min nuvarande, tidigare eller senare tillkommande arbetsgivare får lämna Länsförsäkringar information om mina ekonomiska förhållanden som Länsförsäkringar anser sig behöva för handläggning av försäkringsansökan. Jag står själv den finansiella risken för värdeutvecklingen i de fonder jag valt. Jag bekräftar att jag mottagit och tagit del av förköpsinformation, information om behandling av personuppgifter och skadeanmälningsregister. Jag accepterar att ta del av försäkringsvillkoren via lansforsakringar.se, jag önskar villkor i pappersform Ort och datum Underskrift förtydligande * Fullt arbetsför är den som uppfyller samtliga tre nedanstående krav: - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte uppbär eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall - inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning - inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna (gäller inte koncept tiotaggare).

5 Underskrift av försäkringstagaren till efterlevandekapital (om annan än den försäkrade) Jag bekräftar att jag mottagit och tagit del av förköpsinformation. Försäkringen upphör vid den tidpunkt som anges i försäkringsbrevet eller när inbetalningen upphör. Jag accepterar att ta del av försäkringsvillkoren via lansforsakringar.se, jag önskar villkor i pappersform Ort och datum Underskrift förtydligande Övriga upplysningar Förmånstagare Återbetalningsskydd och familjepension Make/sambo 2. Barn 62 Make/sambo och barn* Barn 2. Make/sambo 64 Make/sambo och barn med lika stort belopp till varje förmånstagare 65 Barn Efterlevandekapital Make/Sambo 2. Barn 3. Arvingar Make/sambo och barn* 2. Arvingar Barn 2. Make/sambo 3. Arvingar Make/sambo och barn med lika stort belopp till varje förmånstagare 2. Arvingar 05 Arvingar Barn 2. Arvingar * Väljs om make/sambo samt barn ska lyfta hälften var av pensionen. Vid annat förordnande än ovan, bifoga blankett "Ändring av förmånstagarförordnande". Säljare/förmedlare Bolagsnummer Säljkod Fördelning vid delad affär Bolagsnummer Säljkod Up Front eller kodform Bestånd eller kodform Företagsansvarig Säljare/förmedlare 2 Forts på nästa sida. LF Utg 07 1Liv Sid 5 (6) Citat

6 Information till den försäkrade och försäkringstagaren Försäkringsvillkoren Försäkringsvillkoren finns på lansforsakringar.se. I försäkringsvillkoren beskrivs hur försäkringarna gäller. För alla avtal som bygger på förslag i denna ansökan och för företagets anställda tillämpas de villkor som vid varje tidpunkt gäller för Länsförsäkringar. Försäkringsgivare Försäkringsgivare är Länsförsäkringar Liv Försäkringsaktiebolag (publ), och/eller Länsförsäkringar Fondliv Försäkringsaktiebolag (publ), Försäkringsgivare för sjukvård Friplan är Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), Försäkringsgivare för TGL Friplan är Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), Adressen är Länsförsäkringar, Stockholm. Betalning Arbetsgivaren betalar för de försäkringar som är tjänstepension så länge den försäkrade är anställd. Risk- och hälsoprövning Om individuella hälsouppgifter krävs ska de bifogas ansökan. Hälsoprövningen kan innebära att erbjudandet kan komma att ändras. Om andra försäkringar tecknas eller ändras hos Länsförsäkringar innan försäkringarna beviljats i pensionsplanen, kan erbjudandet påverkas. Länsförsäkringars definition av företagare Ienskild firma ägaren samt i rörelsen verksam make och anställda närstående. I handelsbolag och kommanditbolag samtliga ägare och anställda närstående till ägare samt indirekt ägande. I aktiebolag anställd som ensam eller tillsammans med närstående äger minst en tredjedel av aktierna i bolaget samt anställda närstående. Med make jämställs registrerad partner och skattesambo. Skattesambo är den som utan att vara gift, sammanbor med person med vilken denne har eller har haft barn tillsammans. Med närstående avses make, registrerad partner, sambo, förälder eller barn till ägare enligt ovan. Förmånstagarförordnande Styvbarn, fosterbarn eller makes/sambos barn omfattas inte av förordnandet "barn" utan måste anges med namn och personnummer. Om förmånstagare helt eller delvis avstår från sin rätt, inträder de som enligt förordnandet hade fått beloppen om den avstående varit avliden. Om förmånstagare i andra hand anmäls och förstahandsförordnande omfattar flera personer, ska om inte annorlunda förordnas, förmånstagare i andra hand inträda i avliden förmånstagares ställe först när samtliga förmånstagare i första hand avlidit. Behandling av personuppgifter De personuppgifter som lämnas till något bolag inom länsförsäkringsgruppen behandlas i enlighet med personuppgiftslagens bestämmelser. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den registrerade själv eller från annat bolag inom länsförsäkringsgruppen, men i vissa situationer kan uppgifter inhämtas från arbetsgivare eller annan. Telefonsamtal som sker med kund kan komma att spelas in för dokumentation av lämnade uppgifter. Länsförsäkringar kommer att behandla vissa personuppgifter om kunden samt om till exempel försäkrade, medförsäkrade, inbetalare, förmånstagare eller panthavare, såsom namn- och adressuppgifter, personnummer och i vissa fall även uppgifter om yrke och medborgarskap, vissa ekonomiska förhållanden och hälsotillstånd. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, till exempel SPAR. Uppgifterna behandlas för att ge en helhetsbild av kundens engagemang inom länsförsäkringsgruppen samt för att Länsförsäkringar ska kunna teckna och fullgöra avtal och rättsliga skyldigheter samt framställa rättsliga anspråk, ge en god service, marknadsföring, statistik, marknads- och kundanalyser samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på verksamheten. Uppgifterna är avsedda att i första hand användas inom länsförsäkringsgruppen, men kan komma att lämnas ut till andra företag, föreningar, organisationer som länsförsäkringsgruppen samarbetar med inom och utom EU- och EES-området, exempelvis återförsäkringsgivare. Uppgifter kan också komma att lämnas ut till myndigheter i fall skyldighet föreligger enligt lag. Länsförsäkringar kan komma att arkivera ansökningshandlingar och övriga inhämtade uppgifter oavsett om ansökan bifalles eller ej. Personuppgiftsansvarig är Länsförsäkringar Liv Försäkringsaktiebolag (publ) och/eller Länsförsäkringar Fondliv Försäkringsaktiebolag (publ). Fysisk person har rätt att en gång om året kostnadsfritt få besked om vilka personuppgifter vi behandlar som rör personen. Ansökan om sådant besked ska vara skriftlig och undertecknad av personen själv. Den registrerade har även rätt att skriftligen anmäla att personuppgifterna inte får behandlas för direkt marknadsföring. Ansökan eller anmälan skickas till Länsförsäkringar Liv, att: Personuppgiftsansvarig, Stockholm. På begäran av den registrerade är Länsförsäkringar skyldigt att vidta rättelse ifråga om sådana personuppgifter som rör den registrerade och som inte har behandlats i enlighet med personuppgiftslagens bestämmelser. Skadeanmälningsregister För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig bolaget av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet. När en skada anmäls till bolaget, anmäls denna (skadetyp, skadedatum, skade-, organisations- och personnummer) även för registrering i GSR. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag. Medgivande om Autogiro Undertecknad ("betalaren") medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ("förfallodagen") via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. LF Utg 07 1Liv Sid 6 (6) Citat Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bank dagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro 30 dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänst leverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogirot i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.