Patientsäkerhetsberättelse 2014

Transkript

1 Socialförvaltningen Inger Söderberg, Patientsäkerhetsberättelse 2014 Besöksadress Granvägen 8 Tfn vxl Org nr Postadress Hofors Fax Plusgiro hofors.kommun@hofors.se Bankgiro

2 2 (16) Innehållsförteckning 1. Allmänt Ansvar för patientsäkerhetsarbete Socialnämndens ansvar Verksamhetschefens ansvar Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Enhetschefens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Övergripande mål och strategier Samverkan för att förebygga vårdskador Riktlinje för lokal avvikelsehantering mellan Länssjukhuset Gävle Sandviken, kommuner och primärvården i Gästrikland Arbete med nationella kvalitetsregister Senior alert Förbättringsförslag Palliativa registret Förbättringsförslag Uppföljning genom egenkontroll Avvikelser angående läkemedelshantering Förbättringsförslag Läkemedelsgenomgångar Förbättringsförslag Fall och fallolyckor Registrering av fallolyckor Förbättringsförslag Vårdhygien/smittskydd Förbättringsförslag Munhälsa Förbättringsförslag Inkontinens Förbättringsförslag Sammanfattning Övergripande mål och strategier för

3 3 (16) 1. Allmänt Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. Vilka resultat som uppnåtts 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbete 2.1 Socialnämndens ansvar Socialnämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvården (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. 2.2 Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja kostnadseffektivitet. 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamheten kvalitet och säkerhet. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bland annat att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten. 2.4 Enhetschefens ansvar Enhetschefen ansvarar för att de rutiner som verksamhetschef och medicinskt ansvariga sjuksköterskan fastställer är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet.

4 4 (16) 3. Övergripande mål och strategier För att nå bästa kvalitet och patientsäkerhet bör det övergripande målet var att det förebyggande arbetet med riskbedömningar och åtgärdsprogram ska ha en central roll i den kommunala hälso- och sjukvården. Strategierna bör vara att ändra attityder till risker, följa rutiner och att bli bättre att arbeta systematiskt. 4. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbete är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvård samverkar med andra vårdgivare. Formerna för hur samverkan regleras beskrivs i samverkansdokument. Överenskommelse mellan Beställarenheten för Tandvård, Folktandvården Gävleborg AB och länets kommuner angående samverkan kring uppsökande verksamhet. Avtalsperiod Ramavtal Vårdhygien. Avtalsparter Inköp Gävleborg och Landstinget Gävleborg Vårdhygien Avtalstid med möjlighet till månaders förlängning. Lokal överenskommelse gällande läkarstöd i hemsjukvård i ordinärt boende och särskilt boendeformer i Hofors kommun Avtalstid med 1 års förlängning om det inte sägs upp. Riktlinje för lokal avvikelsehantering mellan Länssjukhuset Gävle Sandviken, kommuner och primärvården i Gästrikland (daterad ) Utskrivningsklar patient. Länsgemensam rutin för informationsöverföring Landsting och kommuner Gävleborg Fastställande datum Giltig till och med Samordnad individuell plan Fastställande datum Giltig till och med

5 5 (16) 4.1 Riktlinje för lokal avvikelsehantering mellan Länssjukhuset Gävle, kommuner och primärvården i Gästrikland Under 2014 har kommunen skickat 17 avvikelserapporter till slutenvården då rutiner inte följts. Av dessa har vi fått svar på 10 stycken. 10 av de 17 avvikelserna berör korttids. Den typ av avvikelse som sticker ut totalt sett under året är bristande informationsöverföring men även att det saknas hjälpmedel med hem från sjukhuset. Under 2014 har kommunen skickat 2 avvikelserapport till primärvården. Avvikelserna handlar om brister i arbetsrutiner och läkemedel. Båda dessa har primärvården svarat på. 5. Arbete med nationella kvalitetsregister Verksamheten har under året arbetat med riskbedömningar i nationella kvalitetsregister såsom Senior alert (SA) och Palliativa registret. 5.1 Senior alert Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg. Under året har riskbedömningar, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts för förebyggande av undernäring, trycksår, fallskador och munhälsa. Mål i länet Aktiviteter Nyckeltal Hofors Alla personer på SÄBO ska Fortsatt informations- och ha en giltig riskbedömning i motivationsarbete för inregistrering i SA SA inom SÄBO 95 % 86 % Alla hemsjukvårdspatienter ska ha en giltig riskbedömning i SA Alla med risk ska ha minst en åtgärd i SA Alla med planerade åtgärd ska få förebyggande åtgärd utförd Fortsatt informations- och motivationsarbete för inregistrering i SA inom hemsjukvården 95 % 49 % Fortsatt informations- och motivationsarbete för inregistrering i SA. Förbättringsarbete utifrån resultat 100 % 91 % Fortsatt informations- och motivationsarbete för inregistrering i SA Förbättringsarbete utifrån resultat 100 % 85 % Alla med planerade åtgärd ska få uppföljning med registrering i SA Fortsatt informations- och motivationsarbete för inregistrering i SA Förbättringsarbete utifrån resultat 100 % 68 %

6 6 (16) Målet med giltig riskbedömning var att 95 % av alla boende i SÄBO, målet har inte riktigt nåtts men har ökat från 73 % till 86 % från Inom hemsjukvården var målet också att 95 % av patienterna skulle få en riskbedömning, målet har inte nåtts men en stor ökning har skett, från 2 % till 49 % Förbättringsförslag 2015 Mål i Västra Gästrikland Aktiviteter Nyckeltal Alla personer på SÄBO och korttids ska ha en giltig riskbedömning i SA Implementering av lokal rutin Teamträff. Alla yrkesfunktioners delaktighet. 90 % Alla hemsjukvårdspatienter ska ha en giltig riskbedömning i SA Implementering av lokal rutin Teamträff. Alla yrkesfunktioners delaktighet. 75 % Alla med risk ska ha minst Implementering av lokal rutin Teamträff. en förebyggande åtgärd insatt Alla personer på SÄBO och korttids som har förebyggande åtgärder insatta ska få en uppföljning inom utsatt tid + 7dagar Alla yrkesfunktioners delaktighet. 95 % Implementering av lokal rutin Teamträff. Alla yrkesfunktioners delaktighet. 90 % Alla personer inom hemsjukvård som har förebyggande åtgärder insatta ska få en uppföljning inom utsatt tid + 7dagar Implementering av lokal rutin Teamträff. Alla yrkesfunktioners delaktighet. 75 %

7 7 (16) 5.2 Palliativa registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som har till syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede. Huvudsyftet är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos.

8 8 (16) % % % % % % Täckningsgrad av inrapporterade dödsfall ,5 88 -inrapporterande av kommunens verksamheter Informerande samtal till patient Informerande samtal till närstående Utfört smärtskattning enligt validerat 1, ,5 25 instrument Ordination av injektionsläkemedel mot smärta vid behov Ordination av injektionsläkemedel mot illamående vid behov Ordination av injektionsläkemedel mot oro vid behov Ordination av injektionsläkemedel mot rosslighet vid behov Förekomst av trycksår vid dödsfallet Någon närvarande i samband med dödsfallet Erbjudande av eftersamtal till närstående Mål i länet 2014 Nyckeltal Hofors Smärtskatta enligt validerat instrument 70 % av alla döende 25 % Munhälsobedömning enligt fastställt formulär 90 % av alla döende 80,8% Erbjuda efterlevandesamtal 90 % av alla närstående 75 % Målet med att smärtskatta har inte nåtts, ökningen har varit marginell från 23,5 % till 25 %. Munhälsobedömningen har ökat från 70,6 till 80,8 %. Erbjudna efterlevandesamtal har ökar från 67,6 till 75 %.

9 9 (16) Förbättringsförslag för 2015 Mål i Västra Gästrikland Aktiviteter Nyckeltal Utbildning/information om smärtskattning med validerat instrument inom samtliga verksamheter. Sista veckan ska alla patienter som ordinerats palliativ vård smärtskattas. 80 % av alla döende 80 % ska ha smärtskattats enligt validerat instrument under sin sista levnadsvecka 80 % ska ha fått munstatus bedömd enligt fastställt formulär under sin sista levnadsvecka 90 % av alla närstående ska erbjudas efterlevandesamtal Dialog/utbildning om munhälsa/bedömning med personal. Skapa rutin för erbjudande och själva efterlevandesamtalet. Att utbilda/informera personal. 80 % av alla döende 90 % av alla närstående

10 10 (16) 6 Uppföljning genom egenkontroll 6.1 Avvikelser angående läkemedelshantering Enheter: Hantverkaren Hesselgrenska Persgården Spelmannen LSS, Psyk Hemsjukvården, hemtjänst Totalt: Fördelning av läkemedelsavvikelserna Brist i överrapportering Brister i arbetsrutiner Brister i dokumentation Fel ordination/förskrivning av lm Fel på ordinationshandling lm Fel vid iordningsställande av lm Felexpediering av lm Förväxling av lm eller lm dos Lm försvinnande Lm hanteringsrutin ej följd Utebliven insats Utebliven lm dos Ej angiven Brist i överrapportering 2 Brister i arbetsrutiner 14 Brister i dokumentation 3 Fel ordination/förskrivning av lm 2 Fel på ordinationshandling lm 1 Fel vid iordningsställande av lm 3 Felexpediering av lm 4 Förväxling av lm eller lm dos 8 Lm försvinnande 5 Lm hanteringsrutin ej följd 68 Utebliven insats 6 Utebliven lm dos 104 Ej angiven 49 Totalt 269

11 11 (16) De flesta av läkemedelsavvikelserna är att personalen glömt av att ge läkemedel. Det näst största antalet är att läkemedelsrutinen inte har följts. Det stora antalet ej angiven beror på att vi fortfarande lär oss avvikelsemodulen. En iakttagelse är att ingen tid på året sticker ut, inte heller något speciellt klockslag på dygnet. Måluppfyllelse: Utbildning om läkemedelshantering och utbildning om äldre och läkemedel har genomförts Förbättringsförslag för 2015 Mål att minska antalet läkemedelsavvikelser Innan omvårdnadspersonalen får delegering ska de utföra den nya delegeringsutbildningen från SKL 6.2 Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt under de senaste 20 åren. Detta är mest påtagligt för äldre i särskilda boendeformer men också multisjuka äldre i ordinärt boende som idag är ordinerade i medeltal 8 10 olika läkemedel. Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Ett flertal studier har också visat att det förekommer irrationell och potentiellt olämplig behandling med vissa läkemedel, bland annat antipsykotiska läkemedel, samt långverkande lugnande medel och sömnmedel. En tydlig och allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är det faktum att en betydande andel, uppemot 30 procent, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag beror på läkemedelsbiverkningar. Enligt med Socialstyrelsens indikatorer bör en minskning ske av följande: Olämpliga läkemedel Olämpliga läkemedelskombinationer Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre Läkemedelsgenomgångar har genomförts: Enheter: Hantverkaren 22 1 Hesselgrenska Persgården Spelmannen LSS/ Psyk 0/6 7/3 Hemsjukvården 0 16 Totalt:

12 12 (16) Läkemedelsgenomgångar genomförs i en större utsträckning än vad statistiken visar, då det dokumenteras på fel ställe i Treserva går det inte att söka fram statistiken. Bra att uppföljningen visar att dokumentationen behöver förbättras. Utdrag ur Stratsys Måluppfyllelse: Målet var att 100 % av boende på särskilt boende för äldre och hemsjukvårdspatienterna skulle ha fått läkemedelsgenomgång genomförd. Målet har inte nåtts Förbättringsförslag för 2015 Mål att 100 % av boende i SÄBO och hemsjukvårdspatienterna ska få läkemedelsgenomgång genomförd Förbättra dokumentationen av läkemedelsgenomgångarna i Treserva för att ge rätt statistik 6.3 Fall, fallolyckor och fallförebyggande arbete Äldre personer, över 65år, är överrepresenterade i skadestatistik och den vanligaste skadan är efter fallolyckor. Varje år behöver runt personer över 65år sjukhusvård för skador som de har fått vid ett fall. ( För den enskilda personen så blir ofta konsekvensen av en fallolycka allvarlig, t.ex. frakturer, smärta, nedsatta funktioner, rädsla att falla igen, försämrad livskvalitet. Har du en gång ramlat är sannolikheten stor att du kommer att ramla igen. Många tror att det är utomhus man ramlar men hos äldre sker de flesta fallen i det egna hemmet/boendet. Det finns flera olika faktorer som kan orsaka fall, exempelvis funktionsnedsättningar (rörlighet, syn, hörsel, balans), läkemedel (aktuell medicinering, eventuella biverkningar), hemmiljö (skor, mattor, möblering, belysning), akuta sjukdomar (tillstånd som påverkar fallrisken). Antalet skador till följd av fallolyckor förväntas öka de närmaste åren då antalet äldre i samhället ökar, därför är det viktigt att försöka förebygga fall i den utsträckning det går. Fallförebyggande arbete I Hofors Kommun arbetar vi fallförebyggande. När brukare flyttar in på ett särskilt boende/blir beviljad hemsjukvård, erbjuds en riskbedömning för att se över om det finns risk för att falla. Utifrån riskerna arbetar vi tillsammans i ett team med omvårdnadspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, enhetschefer fram åtgärder för att förebygga fall. Brukarens behov är avgörande för vilka insatser som ska göras och av vem. Bland annat görs en läkemedelsöversyn och behovet av hjälpmedel ses över. En annan stor bidragande faktor till fallolyckor är hemmiljö, därför är det bra om tanken på att förebygga fall finns med redan vid inflyttningen och möbleringen.

13 13 (16) Registrering av fallolyckor Senior alert används i de flesta verksamheter för att riskbedöma fall Enhet Antal Antal Antal Antal Antal Antal Hantverkaren Hesselgrenska Persgården Spelmannen LSS, psyk Hemsjukvården/ x Hemtjänst Totalt: x Siffran Hemsjukvård/Hemtjänst är osäker då alla fall är rapporterade i hemtjänsten och vissa av dessa hör till Hälsocentralens ansvar. Statistiken visar att exempelvis fyra brukare på Hesselgrenska står för 97 av alla 204 fallen, vilket är 48 %. En trolig orsak till ökningen av antal fall är att brukarna är i mycket sämre skick idag. Antal frakturer enligt statistikuttag ur avvikelsemodulen är 11 frakturer. Alla frakturerna är lårbensfrakturer. Denna statisktik är osäker då vetskap finns om att andra typer av frakturer förekommit. Vad det gäller klockslag för fall visar statistiken att eftermiddag, kväll och natt förekommer flera fall, det är också den tid då det är färre omvårdnadspersonal som tjänstgör. Under senare delen av 2014 har ett projekt med fall och fallförebyggande påbörjats för att utveckla det fallpreventiva arbetet Förbättringsförslag för 2015 Målet är att minska antalet fallavvikelser genom att: Fortsätta införandet att arbeta i team Fortsätta införandet att arbeta fallförebyggande Fortsätta utveckla avvikelsehanteringen Förbättra dokumentationen av frakturer i Treserva för att ge rätt statistik

14 14 (16) 6.4 Vårdhygien/smittskydd Vårdrelaterade infektioner och smittspridning utgör ett problem inom kommunal vård och omsorg, liksom i övrig hälso- och sjukvård. Kontakterna mellan olika vårdaktörer är många och kan innebära risk för smittspridning. Vårdhygienens övergripande mål är att förhindra smittspridning mellan vårdtagare samt mellan personal och vårdtagare. Vårdarbetet måste bedrivas på ett sådant sätt att smittspridning inte sker från vare sig infekterade personer eller från de friska smittbärarna. Hygienrond är genomförd på ett SÄBO äldreomsorgen. Uppföljning av hygienrond är genomförda inom LSS och psykiatrin och även på två SÄBO äldreomsorgen. Korttidsenheten har fått ett uppföljningsbesök på grund av resistenta bakterier. Punktprevalensmätning är inte genomförd. Utbildning till sjuksköterskor/distriktssjuksköterskor är genomförd. Semestervikarier har fått utbildning i basala hygienrutiner. All omvårdnadspersonal har fått utbildning i basala hygienrutiner och resistenta bakterier. All ny vård- och omsorgspersonal får genomgå en webbaserad hygienutbildning och därefter skriva under en hygienöverenskommelse Förbättringsförslag för 2015 Förbättra hygienen genom att: Genomföra hygienrond på ett SÄBO äldreomsorg. Genomföra uppföljningar av hygienrond på ett SÄBO äldreomsorg. Genomföra egenkontroll hygien Öka kompetensen genom utbildning till nyanställda sjuksköterskor 6.5 Munhälsa Många äldre har problem med sin munhälsa. Vid inflyttning till ett särskilt boende bör sjuksköterskan göra en munbedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper, ROAG = Revised Oral Assessment Guide. Bedömningen skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Det är viktigt att personalen är med vid den årliga munhälsobedömningen, som boende enligt lag har rätt till, för att få information om hur munhålan skall skötas. Personalen skall ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningar ger. Det finns en samverkansöverenskommelse med Beställarenheten för Tandvård om samarbete vid munhälsobedömningar och den överenskommelsen skall vara känd av alla berörda. Kommunens åtagande enligt samverkansöverenskommelsen har tydliggjorts i ett rutinförslag. Rutinen är inte genomförd då förändringar pågår inom beställarenheten som påverkar rutinen. Pilotprojekt angående digitala tandvårdsintyg har inte kommit igång på grund av tekniska problem. Munhälsobedömning enligt fastställt riskbedömningsformulär, ROAG ingår i Senior alert.

15 15 (16) Förbättringsförslag för 2015 Ingå i pilotprojekt angående digitala tandvårdsintyg Fastställa rutin för hela verksamheten Implementera rutin 6.6 Inkontinens Urininkontinens är vanligt förekommande bland äldre personer. Uppskattningsvis är procent av de boende i särkskilda boendeformer urininkontinenta. Svår urininkontinens är ofta en bidragande orsak till att äldre personer inte kan bo kvar hemma. Urininkontinens kan ha flera olika orsaker. Det kan handla om skador på de nerver som styr blåsfunktionen eller förändringar i blåsan, urinröret eller kringliggande organ. Hos kvinnor kan östrogenbristen ge symtom på urininkontinens och hos män kan det handla om prostataförstoring. Vidare kan besvär orsakas av förstoppning, av vissa läkemedel eller av infektioner. Nedsatt förmåga att tolka signaler eller svårigheter att kunna förflytta sig till toaletten kan orsaka urininkontinensliknande besvär. Förbättringsförslagen för 2014 har inte genomförts då den länsövergripande vårdplanen, som ska ligga till grund för det lokala arbetet, inte har färdigställts. Av den anledningen kvarstår förbättringsförslagen Förbättringsförslag för 2015 Öka inkontinensvårdens kvalitet genom att: Fastställa vårdplan för inkontinens, Inklusive basal utredning Årlig uppföljning Uppföljning av indikatorer på kvarliggande kateter Fastställa vilken hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att göra Individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel Individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel av behörig hälso- och sjukvårdspersonal

16 16 (16) 7. Sammanfattning Arbetet med att registrera i nationella kvalitetsregister går framåt även om kommunen inte nått de mål som satts länsövergripande. Nationella kvalitetsregister är en hjälp att arbeta systematiskt och för att se verksamheternas resultat och behov av utveckling. Hemsjukvården har kommit igång med arbetet med kvalitetsregistret Senior alert. Det palliativa arbetet med smärtskattning behöver utvecklas ytterligare. Antalet läkemedelsavvikelser har ökat. Det är utebliven dos och att rutinen för läkemedelshanteringen inte följts som dominerar. Arbetet med fallskadeförebyggande är påbörjat under året. Urininkontinens är ett område som Socialstyrelsen har uppmärksammat och det behöver vi också göra. En Lex Maria anmälan är gjord Övergripande mål och strategier för 2015 I de övergripande målen från 2014 finns mycket kvar att arbeta med då det tar tid att ändra attityder och att ändra invanda sätt att arbeta, därför kvarstår de övergripande målen även För att nå bästa kvalitet och patientsäkerhet bör det övergripande målet var att det förebyggande arbetet med riskbedömningar och åtgärdsprogram ska ha en central roll i den kommunala hälso- och sjukvården. Strategierna bör vara att ändra attityder till risker, följa rutiner och att bli bättre att arbeta systematiskt.