Vår beteckning Dnr

Transkript

1 1 (7) Tandvårds och läkemedelsförmånsverket Box Solna Remissyttrande ang. förslag till allmänna råd till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd (TLVFS 2009:1) samt modell för omräkning av referenspriser Försäkringskassan har tagit del av förslaget till allmänna råd om statligt tandvårdsstöd samt förslag till modell för omräkning av referenspriser och lämnar med beaktande av den korta remisstiden följande synpunkter. TLV:s förslag till allmänna råd Wimi 2005 FK90010_003_G Diagnos/tillstånd 4882: Återcementering bör ersättas för alla typer av lossnade protetiska konstruktioner enligt åtgärd 811. Om syftet med det allmänna rådet är att andra protetiska konstruktioner än de som framgår av diagnos/tillstånd 4882 ska omfattas bör en annan formulering väljas. Förslag till ordalydelse; I diagnos tillstånd 4882 bör alla typer av lossnade protetiska konstruktioner ingå. Detta kommer enligt Försäkringskassans syn innebära en utvidgning av diagnos/tillstånd Diagnos/tillstånd 5036, 5037: Exempel: En patient har en gammal bro 15 (14) 13 för att fylla entandslucka 14. Benstödet för tanden 15 har minskat med åren. Traumatisk ocklusion (ogynnsam påbitning) mot 45 har medfört att 15 och därmed hela bron har fått ökad rörlighet. Patienten kan inte tugga och äta utan större hinder. Kronan 15 och det hängande ledet 14 måste akut avlägsnas på grund av den parodontala nedbrytningen och den traumatiska ocklusionen. Tanden 15 förses med ett provisorium. Tanden 15 kan inte längre fungera som ensamt brostöd för entandsluckan 14 men efter att 15 avlastats från den ogynnsamma ocklusionen en tid bedömer tandläkaren att tanden kan vara kvar som stödtand men att en ny bro behöver utsträckas till 16. Tandläkaren dokumenterar status för 15 med befintliga röntgenbilder samt med motivering i journalen varför den befintliga bron måste avlägsnas och ny bro utföras enligt diagnos/tillstånd Postadress Besöksadress Telefon Stockholm Vasagatan E-post Internetadress Telefax Org.nr huvudkontoret@forsakringskassan.se

2 2 (7) Diagnos/tillstånd 4882, 5445, 5036, 5037: Exempel: Bro 16 (15) som lossnat från 13. Bron separeras mellan 14 och 13. Då konstateras att 14 är mycket rörlig. Tanden 14 har svagt benstöd beroende på kort rot och parodontal nedbrytning och det medför att den inte kan fungera som ensamt brostöd framför tandluckan 15. Patienten kommer inte att kunna tugga normalt med den rörliga bron. Diagnosen visar att tandluckan 15 bör ersättas med en ny bro (diagnos/tillstånd 5036). Tandläkaren dokumenterar status för tanden 14 med befintliga röntgenbilder samt med motivering i journalen varför den befintliga bron måste avlägsnas och en ny bro måste utföras enligt diagnos/tillstånd Försäkringskassan har en generell synpunkt på allmänna rådet och det är att det kan vara mindre lyckat att ett allmänt råd endast uttrycks i form av exempel. Det bör också kunna utformas i allmänna ordalag. En tänkbar ordalydelse för exemplet ovan kan vara; En rörlig bro kan vid försvagat brostöd tas bort och ersättas med en ny bro, detta gäller vid diagnos/tillstånd 4882, 5445, 5036, Diagnos/tillstånd 5445 Diagnos/tillstånd 5446 Vid de ovan angivna Diagnos/tillstånd beskrivs i ett flertal exempel val av åtgärd/terapi. Exemplen anger en av flera möjliga terapier vid de aktuella tillstånden. En risk finns för att dessa exempel kan komma uppfattas som styrande när det gäller val av behandling. Detta trots att flera alternativa åtgärder framgår av föreskriften. I förlängningen kan heller inte uteslutas att det finns en risk för en sammanblandning av terapival med vilka åtgärder som faktiskt är ersättningsberättigande. Detta öppnar i sin tur för en möjlig ansvarssituation där det statliga tandvårdsstödet vid en viss Diagnos/tillstånd indirekt har förordat en viss terapi. Regel E.4, E.5, E.6 och E.9 Vid behandling av tandluckor och angränsande tänder i samband med utbyte av åtgärd, bro mot implantat, ställs krav på att noggrant planera behandlingsflödet vid tillämpning av diagnos/tillstånd och åtgärder. Nedan ges tre exempel som beskriver när utbytesterapi används vid behandling av en tandlucka samtidigt som en tand, angränsande till luckan, kronförses. Det bör kunna övervägas en annan informationsform än ett allmänt råd för hur en omsorgsfull terapiplanering bör gå till.

3 3 (7) Diagnos/tillstånd 5071 Som framgår av föreskriften bör diagnos/tillstånd 5071 tillämpas när behandling behövs för att skapa förutsättningar för tuggfunktion i samband med annan ersättningsberättigande protetisk rehabilitering. Vid dessa situationer tillämpas diagnos/tillstånd 5071 för de tänder som måste behandlas och som inte ryms inom annan diagnos/tillstånd. Diagnos/tillstånd 5072 Dysfunktionell ocklusion som medför otillräcklig tuggfunktion bör anses föreligga när det för tandposition 4-7 på aktuell sida finns färre än två ockluderande tandpar (färre än fyra tänder som har tuggkontakt). Försäkringskassan kommentar: Även dessa allmänna råd bygger på ett flertal exempel och Försäkringskassan har samma principiella invändningar som lämnades vid det tidigare allmänna rådet som byggde på exempel. Åtgärd 491, 492, 591, 691, 891, 990 Kompletteringsåtgärder bör tillämpas när en patient remitterats till tandläkare med registrerad specialistkompetens. Kompletteringsåtgärden bör bara kunna debiteras då en åtgärd har utförts inom behandlarens specialistområde. Till exempel kan åtgärd 491 bara debiteras av specialist i oral kirurgi för åtgärder inom området oral kirurgi. Kompletteringsåtgärden för specialist är avsedd att debiteras per behandlingstillfälle för den aktuella patienten till och med slutförande av den behandlande åtgärden. En kompletteringsåtgärd för specialist anses slutförd efter varje behandlingstillfälle, vilket innebär varje gång patienten lämnar mottagningen. Kompletteringsåtgärden är endast möjlig att debitera en gång per patient, dag och behandlare. Det innebär att den endast kan debiteras en gång, oavsett om det är en eller flera behandlande åtgärder som utförs vid samma behandlingstillfälle. Exempel: Diagnos /tillstånd Tretandslucka inom position 5-5. Behandling: Tandstödd bro, fyra kronor och tre hängande led, åtgärd Laboratorieframställd krona och åtgärd Hängande broled vid tandstödd protetik, per led. Patienten är remitterad till specialist i protetik för att utföra behandlingen Vårdgivaren rapporterar i detta fall till Försäkringskassan: Diagnos/tillstånd: Åtgärd Behandlingstillfälle 1: x1 (Preparation och avtryck) Behandlingstillfälle 2: x1 (Provning) Behandlingstillfälle 3: x1 (Temporär utlämning)

4 4 (7) Behandlingstillfälle 4: x4, 804x3, 891x1. (Cementering, slutförande) Behandlingstillfälle 5: - - ingen debitering (kontroll) Ersättning för kompletteringsåtgärd utgår normalt fram till slutförd åtgärd. Vid besök som normalt ingår i en åtgärd, till exempel kontroll efter utlämning av bettskena eller protes, besök för att hantera efterbesvär eller ta bort suturer bör kompletteringsåtgärd inte ersättas. Vid behandling hos specialist av en patient som ej remitterats till denne bör tandvårdsersättning inte utgå för kompletteringsåtgärder. När behandlingen som en patient remitterats för är slutförd bör tandvårdsersättning inte utgå för kompletteringsåtgärder om patienten väljer att fortsätta hos specialisten för annan behandling. Det bör av det allmänna rådet klart framgå att ersättning för kompletteringsåtgärd för specialist endast kan debiteras när behandlingen utförs av specialisten personligen. Utformningen av åtgärden ger möjlighet att debitera moment som normalt ingår i en åtgärd och där i normalfallet ingen rapportering görs. Det kan därför synas ologiskt att momentet kontroll och eventuellt annat moment som utförs efter att åtgärden slutförts inte kan berättiga till debitering av specialiståtgärden. I exemplet ovan borde isåfall åtgärd 891 gett ersättning även vid behandlingstillfälle 5. Åtgärd 801: Åtgärden bör normalt innefatta krona framställd med CadCam-teknik. För att anknyta till åtgärden kan det allmänna rådet lämpligen formuleras på följande sätt; Krona framställd med CAD/CAM-teknik bör likställas med en laboratorieframställd krona. Övriga synpunkter som varit föremål för diskussion under samråden mellan myndigheterna. - Under villkor E.11 Befintligt implantat finns ett tillägg som gäller från och med den 1 juli För de diagnoser/tillstånd där E.11 gäller ersätts högst samma antal åtgärd 852 som åtgärd 851 under samma ersättningsperiod. Detta skapar problem för de s.k. utbytespaketen; 33, 34, 37, 38, 41 och För utbyte (diagnos 5011, 5031, 5036, 5033, 5037) 33, 34, 37, 38 och 41 kan åtgärd 851 vara utförd men inte inrapporterad i det nya tandvårdsstödet. Exempelvis kan fixtur vara isatt i Polen och överbyggnaden skall utföras här i Sverige. Det kan också hända att fixturen fungerar bra fortfarande efter ett antal år men att distansen och kronan behöver bytas ut. - För utbyte (diagnos 5033, 5037) 42 kan det ha utförts en 851 sedan tidigare som inte är inrapporterad i det nya tandvårdsstödet och sedan gör man

5 5 (7) ytterligare en 851. Det innebär att det kommer att debiteras 2 stycken 852 vilket heller inte kan godkännas enligt E.11. TLV:s förslag till modell för årlig omräkning av referenspriser TLV:s förslag i korthet Varje åtgärds kostnader delas för det första upp i Arbetskostnader, Dentalt och direkt material samt indirekta kostnader och omräkningen avses göras för varje del separat. För varje åtgärd finns en bedömning av hur stor andel av kostnaden som utgörs av respektive kategori ovan. Dessa andelar ligger fast vid de generella årliga omräkningarna men justeras eventuellt vid den strukturella översynen som ska ske åtminstone vart tredje år. Detta är den kostnadskalkyl som användes inför reformen och som utarbetats i samråd med tandvårdsbranschen. Kort sammanfattat så kommer omräkningen enligt den föreslagna modellen att gå till på följande sätt: 1. Arbetskostnaden räknas upp med SCB:s arbetskostnadsindex för kategorierna M-O i näringsgrensindelningen SNI 2002 som publiceras månatligen. I arbetskostnaden ingår både den rent tandtekniska arbetskostnaden såväl som tandvårdsmottagningens arbetskostnader 2. Omräkningen av kostnaden för dentalt och direkt material ska göras med ett prisindex över de medicintekniska produkter som ingår i tandvården och ett antal övriga kapitalvaror som krävs för att driva en tandvårdsmottagning. Detta prisindex ska TLV uppdra åt SCB att ta fram. 3. Indirekta kostnader justeras upp med samma faktor som Arbetskostnaden. Detta följer av att man i kostnadskalkylen beräknar de indirekta kostnaderna som ett fast procentuellt påslag på varje åtgärds arbetskostnad (en s.k. påläggskalkyl ). 4. Dessutom ska TLV vid varje årlig omräkning ta ställning till hur och i vilken omfattning hänsyn skall tas till produktivitetsutvecklingen under föregående år. Exakt hur detta skall göras redovisas inte i TLV:s förslag. Wimi 2005 FK90010_003_G Försäkringskassans synpunkter på val av metod Försäkringskassan anser att strukturen på den beräkningsmodell som TLV föreslår är rimlig. Med strukturen menas här den uppdelning av varje åtgärds kostnader i de olika delar som redovisats ovan och att omräkningen görs för varje del separat. Däremot finns några synpunkter och förslag på hur uppräkningen av varje del ska göras. En generell synpunkt är att det svårt att ha ingående synpunkter på förslaget eftersom det förutom för arbetskostnader inte redovisas exakt hur omräkningen ska göras. Det index som TLV avser att använda vid omräkningen av arbetskostnader visar bara arbetskostnadsutvecklingen i privat sektor. Detta medför en viss risk

6 6 (7) för överskattning av kostnadsutvecklingen för tandvården som helhet (inkl. Folktandvården). Ett alternativ är att använda SCB:s konjunkturlönestatistik istället där utvecklingen finns uppdelat på privat- och landstingssektor. Denna statistik uppdateras också månatligen. Eftersom arbetskostnadsindexet baseras på konjunkturlönestatistiken så borde utvecklingen i de båda indexen vara snarlika. I SCB:s nya standard för näringsgrensindelning (SNI 2007) finns en kategori Q som bara innefattar Hälso- och sjukvård. Denna indexserie kan vara ett alternativ att använda än den förslagna M-O kategorin i SNI 2002 som innefattar vitt skilda yrkesgrupper. TLV:s förslag på uppräkning av dentalt och direkt material lämnar Försäkringskassan utan kommentar. Förslaget innehåller inte någon mer detaljerad beskrivning av metod mer än att man tänker uppdra åt SCB att ta fram ett prisindex samt att TLV själv ska skatta den relativa försäljningsvolymen för de produktgrupper som ingår i den tandmedicinska uppräkningsfaktorn. Hur detta ska göras är inte specificerat. I TLV:s förslag kommer de indirekta kostnaderna (per åtgärd) att skrivas upp med samma faktor som arbetskostnaderna. Detta kan komma att vara en något för grov schablonisering då en kliniks lokalhyra eller avskrivningar av maskiner troligen inte följer samma utveckling som lönerna för tandläkare och tandhygienister. Det framgår inte om TLV har undersökt alternativa metoder för detta. I omräkningen av referenspriserna anser Försäkringskassan att det är viktigt att jämföra och analyserara skillnaderna mellan de faktiska till Försäkringskassan inrapporterade åtgärdspriserna och refererenspriserna. Stor skillnad mellan faktiskt (genomsnittligt) och beräknat referenspris för en viss åtgärd bör leda till en vidare analys och rimlighetsbedömning av både kostnadskalkylen som ligger till grund för referenspriserna samt omräkningsmodellen. Dessa rimlighetsbedömningar bör göras i samråd med vårdgivarorganisationerna. Försäkringskassans synpunkter på tidpunkt för ikraftträdande för de omräknade referenspriserna. TLV föreslår att de omräknade referenspriserna ska träda ikraft 1:a september 2009 och 1:a juli de följande åren. Det kan vara opraktiskt ur vårdgivarnas synvinkel om det kommer nya referenspriser mitt i semestern när många kliniker är stängda eller bara har jourverksamhet. Det skulle alltså i det perspektivet vara bättre att ha t.ex. 1:a september som tidpunkt för ikraftträdande även efter 2009.

7 7 (7) Beslut om detta yttrande har fattats av försäkringsdirektör Gunnar Johansson i närvaro av verksamhetsområdeschefen Jan Almqvist, försäkringsansvarig Lars Olsson, stabsjurist Birgitta Rosengren och försäkringsanalytiker Nicklas Korsell. Gunnar Johansson Jan Almqvist