Förklaring av centrala begrepp

Transkript

1 Guide garantiåtagandet Denna guide är framtagen av branschorganisationen Privattandläkarna för att ge stöd till medlemmar i tillämpningen av garantiåtagandet för protetiska behandlingar i tandvården. Medlemmar i Privattandläkarna har minst ett tvåårigt garantiåtagande för fast och ett ettårigt för avtagbar protetik i relation till patienter som en följd av en överenskommelse med Konsumentverket. Längre garantier förekommer i tandvården, men utgör då ett vårdgivarspecifikt val. Förklaring av centrala begrepp Garantiåtagande Det ansvar för utförda protetiska åtgärder som en vårdgivare som är medlem i Sveriges Privattandläkarförening tar, grundat på en överenskommelse mellan Konsumentverket och Privattandläkarna. Garantiåtagandet är i första hand ekonomiskt, dvs. åtagandet avser ursprungsbehandlingen och den då gällande patientavgiften, samt i förekommande fall den ersättning som utgått från Försäkringskassan. Patienten ska ha erlagt hela sin patientavgift för att garantiåtagandet ska gälla. Dock bör garantiåtagandet gälla om avbetalningsplan eller motsvarande tillämpas. Vårdgivaren kan utföra samma protetiska åtgärd igen utan kostnad för patienten eller också betalar vårdgivaren tillbaka patientavgiften till patienten som kan välja att gå till annan vårdgivare. I det fall ersättning utgått från försäkringskassan ska även den återbetalas till patienten. Ersätts den ursprungliga behandlingen av en alternativ behandling som är mer omfattande än ursprungsbehandlingen får patienten stå för merkostnaden. Om patienten får omgörningen utförd av annan tandläkare som har en högre taxa än ursprunglig tandläkare får patienten stå för merkostnaden. Den protetiska åtgärd som ska göras om kan även förhandsprövas hos Försäkringskassan av annan vårdgivare än den ursprunglige (vårdgivare 1) och vid eventuell ny utbetalning för samma protetik återkräver Försäkringskassan ursprungligt belopp från vårdgivare 1. Försäkringskassans bedömning av förhandsprövningen är emellertid inte avgörande för om ett garantiåtagande föreligger eller ej. Om parterna är överens eller om Privattandläkarnas regionala eller centrala förtroendenämnd anser att ett omgörningsbehov föreligger är detta överordnat Försäkringskassan beslut. Garantiförsäkring Vårdgivare kan välja att återförsäkra sitt åtagande med en så kallad garantiförsäkring. En försäkring är ett bra sätt att skydda sig ekonomiskt mot den kostnad som en omgörning medför. Garantiförsäkringen gäller enbart hos försäkringstagaren, men kan överlåtas till annan tandläkare med underskriven fullmakt. Garantiförsäkringen omfattar protetiskt arbete som försäkrad tandläkare utlämnat vid avtagbar protetik, alternativt slutgiltigt satt fast vid fastsittande protetik under den tid försäkringen är i kraft. Försäkringen gäller för omgörningsbehov som uppkommer under garantitiden. Garantiåtagandet från vårdgivaren påverkas inte av om garantiförsäkring finns eller ej, utan är enbart ett sätt för vårdgivaren att skydda sig ekonomiskt. Bestämmelser kring garantiförsäkringen som till exempel anmälan inom viss tid, självrisk eller andra begränsningar i försäkringen ska inte påverka garantiåtagandet. Sid 1 (5)

2 Garantiförsäkringen täcker även den kirurgiska delen av behandlingen liksom Försäkringskassans omgörningsregler. Vårdgivare rekommenderas att ha en överenskommelse och rutin med den kirurg man samarbetar med kring garantiåtagandet. Vårdgivare Vårdgivare är en juridisk person eller enskild näringsidkare, d v s ett företag, som bedriver vård, och därmed omfattas av särskilda skyldigheter att följa lagar och förordningar på vårdområdet, exempelvis Patientsäkerhetslagen. Vårdgivaren har det ekonomiska ansvaret för garantier eftersom det är vårdgivaren som har den formella relationen till såväl Försäkringskassan som till patienten när det kommer till ekonomi och utfästelse av garantier. Statligt tandvårdsstöd vid omgörning Det är regler i Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets, TLV:s, föreskrifter som gäller när Försäkringskassan inte betalar ut ersättning för protetiska åtgärder som görs om. Reglerna styr inte förhållandet mellan vårdgivare och patient, utan reglerar när staten inte betalar ut ersättning för behandling som måste göras om. Reglerna utgår från när den ursprungliga åtgärden redovisades till Försäkringskassan (slutfördes) och när omgörningen redovisas (slutförs). Detta gäller såväl om det är vårdgivare 1 eller vårdgivare 2 som gör om åtgärden, dock kan ingen ny ersättning utgå till vårdgivare 1 inom två år för fastsittande protetik och ett år för avtagbar från den ursprungliga redovisningen till Försäkringskassan. Omgörningsreglerna styr också när Försäkringskassan ska betala ut ersättning för protetiska åtgärder som görs om hos vårdgivare 2 och när Försäkringskassan kan kräva tillbaka ersättning från vårdgivare 1 för åtgärder som görs om av vårdgivare 2. Avgörande för TLV:s regler är vilken vårdgivare som ansvarar för den ursprungliga åtgärden och inte vilken behandlande tandläkare som utfört den. Frågor och svar Ska en ny garantitid börja löpa vid garantiåtgärdens slutförande? Om en garantiåtgärd är större och mer omfattande än den ursprungliga åtgärden kan det bli ny garanti på det tillkommande arbetet. Man får skilja på reparation och total omgörning. Vid total omgörning uppkommer en ny garanti på hela garantiåtgärden. Vid en reparation uppkommer en ny garanti på reparationen, oavsett omfattning. Garantiåtagandet gäller bara för åtgärder som motsvarar de ursprungliga åtgärderna. Omfattas kirurgi av garantiåtagandet? Ja. De kirurgiska åtgärder som krävs vid installation av nya fixturer omfattas av garantiåtagandet. I valet av implantat som behandling ingår att göra en riskbedömning av det kirurgiska behandlingsmomentet. Om den bedömningen skulle visa att prognosen för det kirurgiska ingreppet inte klarar en tvåårig överlevnad för implantaten bör en annan behandlingsmetod väljas. Utifrån ett patientperspektiv är implantatkirurgin en del av den totala behandlingen och därmed är det naturligt att kirurgin ingår i åtagandet. Implantatkirurgi samt fixturer omfattas av medlems garantiåtagande enligt nedan: Installerade fixturer och kirurgi har två års garanti från den dag som installationen slutförts. Åtaganden gäller den medlem som utfört kirurgin. När fixturerna belastas av en protetisk ersättning övertas garantiåtagandet av den medlem som utfört protetiken och ny garanti gäller under två år från den dag skruvhålen försluts med permanent fyllningsmaterial alternativt cementeras med ett permanent cement. För avtagbar implantatstödd protetik (overdenture) gäller ett års garanti från den dag protetiken utlämnats. Om avtal träffats mellan medlem som utfört kirurgin och medlem som utfört protetiken, om garantiåtagandet gäller avtalet. Om avtal saknas har den medlem som utfört protetiken garantiåtagandet. Sid 2 (5)

3 Den som lämnar ut behandlingen åtar sig garantiåtagandet! Om vårdgivare 1 cementerar eller på annat sätt provisoriskt utlämnar tand- eller implantatstödd protetik och denna senare cementeras eller utlämnas permanent av vårdgivare 2 så åtar sig vårdgivare 2 det fullständiga garantiåtagandet. Om vårdgivare 2, under garantitiden, på ett irreversibelt sätt arbetar på ett en protetisk konstruktion som vårdgivare 1 slutfört tar vårdgivare 2 helt över garantiåtagandet. Garantitiden, för protetik utförd med statligt tandvårdsstöd, börjar enligt TLVs regelverk löpa från det datum som ersättning begärs från Försäkringskassan, dvs. när protetiken lämnas ut till patient. Att en protetisk konstruktion är utlämnad innebär att patienten fått den i munnen för användning. För ytterligare information se TLVFS 2010:2 4. I detta sammanhang bör påpekas att garantitiden, enligt den överenskommelse som träffats mellan Konsumentverket och Privattandläkarföreningen, börjar löpa från det datum som protetiken utlämnats permanent. Har patienten rätt att byta vårdgivare för en omgörning? I första hand ska patient och vårdgivare sträva efter att lösa en situation där patienten vill byta vårdgivare. Patientens besvikelse kan vara stor och det kan då vara naturligt som patient att man vill byta vårdgivare. I det fall patienten förlorat förtroendet för vårdgivaren och önskar gå till annan vårdgivare för en omgörning av protetik rekommenderar Privattandläkarna att patientens fria val respekteras. Detta i enlighet med etiska riktlinjer, stadgar och rekommendationer och beslut i de regionala förtroendenämnderna och den Centrala förtroendenämnden. I normalfallet återbetalar vårdgivaren den ursprungliga patientavgiften till patienten och den nye vårdgivaren gör en så kallad förhandsprövning om omgörning och skickar den till Försäkringskassan. Försäkringskassan omfördelar därefter ursprungsersättningen mellan vårdgivaren 1 och 2. Det är också fullt möjligt för en vårdgivare att återbetala patientavgiften samt eventuell ersättning från Försäkringskassan direkt till patienten eller den nya vårdgivaren samt i övrigt vara ny vårdgivare behjälplig i administrationen. Dock bör då eventuell avräkning ske av i förekommande fall ny ersättning från Försäkringskassan. Exempelvis om omgörningsbehovet konstaterades inom garantitiden men utförs efter att den gått ut vilket leder till att ny ersättning kan utgå från det statliga tandvårdsstödet för samma tandposition/er. Det är ju inte meningen att patienten ska erhålla mer än det ursprungliga beloppet. Ett omgörningsbehov måste vara konstaterat och överenskommet mellan alla inblandade parter. I andra hand kan patient eller vårdgivare be den regionala förtroendenämnden att avgöra en eventuell konflikt kring byte av vårdgivare. Kan en garantiförsäkring gälla hos annan vårdgivare? En vårdgivares garantiförsäkring gäller i normalfallet enbart för omgörning hos samma vårdgivare, men den kan överlåtas efter fullmakt. Garantiförsäkringen betalar ut pengar till den tandläkare som är försäkrad. Det belopp som i förekommande fall ska återbetalas till patienten är detsamma som patienten betalat för ursprungsbehandlingen och har inget att göra med vad försäkringen utbetalar till aktuell tandläkare. När måste jag anmäla skada(omgörningsbehov) till försäkringsbolaget på min garantiförsäkring? Enligt villkoren i försäkringen så står det att om inte skada, omgörningsbehovet, framställs till försäkringsbolaget inom sex månader från det att omgörningsbehovet har konstaterats utfaller inte ersättning. Tänk därför på att alltid anmäla skadan så fort som möjligt! Det går alltid att i efterhand reglera eventuellt kostnadsförslag och andra delar i ärendet. Dessutom kan Sid 3 (5)

4 tandläkaren göra anspråk på försäkringsersättning hos försäkringsbolaget inom tre år från det att skadan är anmäld. Gäller TLV:s omgörningsregler hos annan vårdgivare än den ursprunglige? Omgörningsreglerna innebär att en patient har rätt att efter en förhandsprövning hos Försäkringskassan, få ersättning för en omgörning utförd av vårdgivare 2 även om vårdgivare 1 själv vill utföra densamma. Dock är det alltid kostnaden för den ursprungliga behandlingen som avses. Behövs rutin för om patienten vill byta vårdgivare för en omgörning? Om vårdgivare 2 anser att det föreligger ett omgörningsbehov som omfattas av ett garantiåtagande ska patienten upplysas om detta, så att patienten förstår att han/hon måste ha klart med vårdgivare 1 när det gäller omgörning och eventuellt utnyttjande av garantiförsäkring. Vårdgivare 1 ska alltid uppfylla sitt åtagande genom att återbetala patientavgiften och förekommande fall eventuell ersättning från Försäkringskassan till patienten. Ett alternativ är att vårdgivare 1 och 2 finner en överenskommelse kring hur patientavgiften/försäkringskasseersättningen ska överföras. Vårdgivare 2 måste säkerställa att det finns underlag som visar att ett omgörningsbehov föreligger. Det är lämpligt att finna en överenskommelse med vårdgivare 1 kring hur den ursprungliga patientavgiften ska överföras till vårdgivare 2. Vårdgivare 2 måste begära förhandsprövning hos Försäkringskassan av den planerade omgörningen om statligt tandvårdsstöd ska begäras. Förutsatt att inte vårdgivare 1 återbetalat även den del som utgått från försäkringskassan. Kan det bli flera omgörningar under garantitiden? Garantiåtagandet innebär att tandläkaren ska göra om behandlingen och åtgärder obegränsat antal gånger så länge ett nytt omgörningsbehov uppdagas inom garantitiden. Måste patienten betala innan ett åtagande börjar gälla? Formellt gäller inte åtagandet om patienten inte fullföljt sitt betalningsåtagande t.ex. slutbetalat behandlingen eller följt uppgjord betalningsplan. Privattandläkarna rekommenderar emellertid medlemmar att bedöma situationen från fall till fall. Patienten bör ges tillfälle att fullfölja sitt åtagande. Om betalningsvilja finns hos patienten bör detta beaktas. Från och med det att patienten fullföljt sitt betalningsåtagande börjar garantin retroaktivt att löpa från dagen för utlämnandet. Möjligheten till eventuellt statligt tandvårdsstöd för omgörning påverkas inte av om patienten betalat sin patientavgift. Är det olika brytpunkter för olika saker? För de omgörnings-/garantiregler som avses enligt överenskommelsen mellan Konsumentverket och Privattandläkarföreningen gäller att brytpunkten är det ögonblick då varje enskild åtgärd i omgörningsbehandlingen slutförts, dvs. då slutförandet framgår av journalen, och inte det datum då ersättningsbegäran skickas till Försäkringskassan. För garantiåtagandets del gäller att brytpunkten utgör det ögonblick då omgörningsbehovet konstateras hos vårdgivare 1 eller vårdgivare 2 och konsensus råder alternativt då anmälan sker till Privattandläkarnas förtroendenämnd förutsatt att omgörningsbehov genom beslut konstateras. Garantiförsäkringen omfattar protetiskt arbete som försäkrad tandläkare utlämnat, alternativt slutgiltigt satt fast under den tid försäkringen är i kraft. Försäkringen gäller för omgörningsbehov som uppkommer under garantitiden. Garantitiden samt brytpunkten, enligt överenskommelse mellan Konsumentverket och Privattandläkarna, är: För avtagbar protetik ett år räknat från det att protesen lämnades ut till patienten. För fast protetik två år räknat från det att protesen slutgiltigt sattes fast. För fast fixturförankrad protetik - två år räknat från det att den protetiska överbyggnaden slutgiltigt sattes fast. För avtagbar fixturförankrad protetik ett år från det att protesen lämnades ut till patienten. Med slutgiltig fastsättning menas när arbetet är fastcementerat/fastsatt med permanent cement eller när skruvhålen är förslutna med permanent fyllning. Sid 4 (5)

5 Med slutlig utlämning menas att den avtagbara konstruktionen lämnats ut till patienten. Vad händer med garantin när priset för exakt samma behandling har stigit eller vårdgivare 2 har högre pris för samma behandling än vårdgivare 1? Privattandläkarnas tolkning av överenskommelsen med Konsumentverket innebär i detta fall att vårdgivare 1 har ett garantiåtagande på behandlingen oavsett om hans/hennes pris har höjts men att patienten hos vårdgivare 2 har en garanti omfattande den ursprungliga summan som han/hon betalat till vårdgivare 1, samt i förekommande fall eventuell ersättning från Försäkringskassan. I typfallet betalas patientavgiften och Försäkringskasseersättningen tillbaka till patienten som sedan kan använda pengarna vid betalning hos vårdgivare 2. I vissa fall löses det ekonomiska mellan vårdgivare 1 och vårdgivare 2 till gagn för patienten men en patient kan inte räkna med detta. Om vårdgivare 2 har ett högre pris på den aktuella åtgärden innebär det en merkostnad för patienten. Skälet till det kan vara olika och bör förklaras för patienten. Om Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har höjt referenspriserna dras det gamla priset av från vårdgivare 1 medan vårdgivare 2 får ut det nya priset från Försäkringskassan. Sid 5 (5)