Lokalt vårdprogram för personer med demenssjukdom i Falu kommun. Uppdaterat

Transkript

1 Lokalt vårdprogram för personer med demenssjukdom i Falu kommun Uppdaterat

2 Innehå llsfö rteckning 1. Inledning Syfte och målgrupp 1.2 Arbetsgrupp 2. Värdegrund Värdegrund omvårdnadsförvaltningen Falu Kommun 2.2 Trygghet och kontinuitet 2.3 Gott bemötande, respekt och integritet 2.4 Inflytande och självbestämmande 3. Fakta om demenssjukdomar Bakgrund 3.2 Demenstyper 3.3 Blanddemens 3.4 Lindrig kognitiv störning 4 Ansvarsområden Demensutredning Utredning i primärvården 5.2 Minnesmottagningen i Falun 6 Kommunala insatser Stöd i eget boende 6.2 Hemtjänst 6.3 Dagverksamhet 6.4 Korttidsboende och växelvård 6.5 Ledsagare 6.6 LSS-insatser 6.7 Vård- och omsorgsboende med inriktning mot demens 6.8 Kvarboende 7 Personcentrerad omvårdnad Levnadsberättelse 7.2 Multiprofessionellt team 7.3 Kontaktmannaskap 7.4 Demensombud 8 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Omvårdnadsaspekter vid demenssjukdom Förebygga undernäring 9.2 Förebygga fall 9.3 Förebygga och behandla trycksår 9.4 Munhälsa 9.5 Vård vid livets slut 2

3 10 Anhörigstöd Avgiftsfri avlösning i hemmet 10.2 Övrig avlösning 10.3 Anhöriggrupper och anhörigträffar 10.4 Träffpunkter 10.5 Stödsamtal 11 Hjälpmedel Skyddsåtgärder Rutin för användande av skyddsåtgärder 13 Kommunikationsplan samt revidering Referenser Bilagor

4 1 Inledning Demenssjukdomar och minnesproblematik är ett stort komplext område som berör både kommun och landsting. År 2010 publicerades Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Riktlinjerna ska vara till stöd och hjälp för politiker och tjänstemän för att skapa en god likvärdig personcentrerad demensvård. De ska också vara till stöd för den praktiska vården, omvårdnaden och omsorgen. Det lokala vårdprogrammet är utformat med de Nationella riktlinjerna som grund. 1.1 Syfte och målgrupp Vårdprogrammet vänder sig till dem som i sitt arbete kommer i kontakt med personer som drabbats eller misstänks ha drabbats av demenssjukdom. Vårdprogrammet ska ge riktlinjer för social utredning samt ge kunskap om social omsorg, olika vårdformer och möjligheter till stöd och utbildning för anhöriga. I det länsövergripande vårdprogrammet för Dalarna finns även information om den medicinska utredningen och behandlingen. Vårdprogrammet ska beskriva olika vårdgivares ansvarsområde och möjligheterna att samordna resurserna. Vårdprogrammet syftar till att genom harmonisering av diagnostik, behandling och omvårdnad, leda till förbättrad vårdkvalitet för personer med demenssjukdom. 1.2 Arbetsgrupp Erika Björs, överläkare, Minnesmottagningen GerRehab-kliniken Falu Lasarett Kristina Dufvenberg, distriktsläkare, VC Grycksbo Viktoria Ekblom, biståndshandläggare, Falu Kommun Ewa Gyllner, sjuksköterska, Minnesmottagningen GerRehab-kliniken Falu Lasarett Björn Lennhed, överläkare, Minnesmottagningen GerRehab-kliniken Falu Lasarett Liselott Nordell, arbetsterapeut, Primärvårdsrehab Falun Birgitta Westlund, projektanställd demenssjuksköterska, Falu Kommun 4

5 2 Vå rdegrund De grundläggande värderingar som uttryckts i lagstiftningen innebär att personer med demenssjukdom Ska få sin integritet och sitt självbestämmande respekterat Ska få tillgång till insatser på jämlika villkor och att insatserna är lättillgängliga Ska få sina rättigheter respekterade Ska kunna känna sig trygga Ska erbjudas säker och likvärdig vård oavsett kön, etnicitet, ålder, diagnos eller bostadsort 2.1 Värdegrund omvårdnadsförvaltningen Falu Kommun 2.2 Trygghet och kontinuitet Den enskilde ska känna trygghet med personal och de insatser som utförs. Den enskilde ska kunna lita på att behovet av omvårdnad och omsorg blir tillgodosedda. En viktig förutsättning för att den enskilde ska uppleva trygghet är att omvårdnad och omsorg har hög kontinuitet, vilket innebär att insatserna ges med hög personal-, tids- och omsorgskontinuitet. 2.3 Gott bemötande, respekt och integritet Omvårdnaden och omsorgen ska genomsyras av ett gott bemötande. Gott bemötande handlar om att visa respekt för en annan människa. Varje människa är en unik individ med egna förutsättningar och behov. Den enskildes integritet får inte kränkas. Utifrån biståndsbeslutet ska insatserna så långt som möjligt utföras enligt den enskildes önskemål. 2.4 Inflytande och självbestämmande Den enskilde ska ges inflytande över insatsernas utformning och tider när insatserna ska ges. Omvårdnad och omsorg ska utformas tillsammans med den enskilde så att han eller hon har möjlighet att påverka och bestämma över sitt eget liv. 5

6 % Lokalt vårdprogram för personer med demenssjukdom i Falu kommun, Uppdaterat Fåktå öm demenssjukdömår 3.1 Bakgrund Demens är ett samlingsnamn för en rad symtom som orsakas av hjärnskador. Det kan yttra sig olika beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. För att ställa demensdiagnos krävs en långvarig nedsättning (under minst 6 månaders tid) av minne och intellektuella funktioner på ett sätt som medför tydliga problem i de vardagliga aktiviteterna. Varje år insjuknar i Sverige mer än personer i demenssjukdom och det totala antalet demenssjuka i landet beräknas till ca personer. I Falu Kommun beräknas ca 900 personer ha demenssjukdom. Det finns inget som tyder på att förekomst eller nyinsjuknande ökar över tid, men på grund av att antalet äldre blir fler, ökar antalet personer med demenssjukdom. Kvinnor är överrepresenterade bland de demenssjuka även med hänsyn tagen till att kvinnor lever längre än män. Hög ålder är den största riskfaktorn för demenssjukdom. I åldrarna år beräknas 1,5 procent av befolkningen lida av demens, medan närmare hälften i åldrarna över 95 år har drabbats. De viktigaste strategierna för att förebygga demens är att tidigt förebygga och behandla riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck, diabetes, övervikt, rökning m.fl.) samt att främja en aktiv och stimulerande livsstil för de äldre. Förekomst av demenssjukdomar i olika åldrar Åldersgrupper 6

7 3.2 Demenstyper Man kan dela in demenssjukdomar i tre huvudgrupper beroende på uppkomstmekanism Primärdegenerativa sjukdomar Orsakas av att hjärnceller börjar förtvina och dö i onormal omfattning. Symtomen varierar beroende på vilken del av hjärnan som drabbas. Alzheimers sjukdom Den vanligaste demensformen som utgör ca 60 % av samtliga fall. Symtomen kommer smygande och tillståndet förvärras i takt med att hjärnskadan sprider sig. Den drabbade brukar märka av tilltagande glömska och svårigheter att planera och utföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra kognitiva förmågor som påverkas. Beteendeförändringar såsom oro, nedstämdhet, misstänksamhet och vanföreställningar kan höra till bilden. Frontotemporal demens Ett ovanligare tillstånd (ca 5 % av alla demensfall) som vanligen debuterar vid års ålder. Kan även kallas pannlobsdemens. Ett tidigt symtom är språkstörning i form av ordfattigdom. Personligheten påverkas och omdömeslöshet, impulsivt beteende, överdriven glättighet eller ilska kan vara några symtom. Den som drabbats av sjukdomen kan inte se och förstå förändringen, vilket kan leda till konflikter. Ofta fungerar minnet i början av sjukdomen. Lewy Body demens och Parkinsons sjukdom med demens Typiska symtom vid Lewy Body demens är synhallucinationer och nedsatt uppmärksamhetsgrad med påtaglig trötthet. Symtomen kan variera från milda till starka under samma dag. Minnesstörningar förekommer, framförallt senare i sjukdomsförloppet men är inte lika framträdande som vid Alzheimers sjukdom. Patienterna är ofta väl orienterade men har svårt att bedöma avstånd och uppfatta saker tredimensionellt. Det föreligger en stelhet i muskulaturen samt påverkan på motorik med långsamma och hasande rörelser. Vanliga symtom vid Parkinsondemens är koncentrationssvårigheter, minnesstörning och brist på energi. Det föreligger svårigheter att planera uppgifter och att fokusera och skifta uppmärksamhet. Beteendestörningar och hallucinationer kan också höra till sjukdomsbilden. Vid både Lewy Body demens och Parkinsondemens är det vanligt med upprepade fall som kan bero på en försämrad blodtrycksreglering Vaskulära sjukdomar Vaskulär demens är den näst vanligaste orsaken till demens och står för procent av samtliga fall. Den kallas ofta blodkärlsdemens eftersom symtomen framkallas av skador och sjukliga förändringar i hjärnans blodkärl. Det finns flera typer av vaskulär demens. Vanligast är skador till följd av stroke och långsamt fortskridande så kallad småkärlssjuka. Personer med högt blodtryck och diabetes löper större risk att drabbas av vaskulär demens. Vanliga symtom är nedsatt initiativförmåga, svårigheter att planera och genomföra saker, personlighetsförändringar och gångsvårigheter. Demenssymtomen kan komma plötsligt (som vid stroke), stegvis eller vara successivt fortskridande Sekundära tillstånd Det finns ett åttiotal sjukdomar och skador som i vissa fall kan orsaka demens. En del av de sekundära demenssjukdomarna är behandlingsbara och demenssymtomen kan avhjälpas om åtgärder sätts in i tid. Exempel på sekundära demenstillstånd är infektioner som HIV och syfilis, skador av alkohol och lösningsmedel, hydrocephalus, hjärntumörer, ämnesomsättningsrubbningar samt bristtillstånd i B-vitamingruppen. 7

8 3.3 Blanddemens Med termen avses demens som uppkommit av flera orsaker. Det är vanligt förekommande med en blandform av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens, speciellt i de högre åldersgrupperna. Studier har visat att en majoritet av personer med diagnosen vaskulär demens haft alzheimerförändringar i hjärnan. 3.4 Lindrig kognitiv störning Termen lindrig kognitiv störning (eng. mild cognitive impairment, MCI) används för att beskriva en symtombild i gränslandet mellan normal hjärnfunktion och demenssjukdom. Tillståndet kännetecknas av försämrade minnesfunktioner, inlärningssvårigheter samt koncentrationssvårigheter. Det finns ofta en känsla av uttalad psykisk uttröttbarhet och nyinlärning upplevs som subjektivt svår. Ett flertal tillstånd kan orsaka dessa symtom (exempelvis depression, sömnapnésyndrom) men det kan också vara ett förstadium till demenssjukdom. Hos personer över 65 år anses förekomsten uppgå till cirka 15 procent. Varje år försämras omkring procent av personerna med MCI och utvecklar demenssjukdom och det är därför angeläget att ha en kontinuerlig uppföljning av dessa individer. 8

9 4 Ansvårsömrå den En grundläggande förutsättning för en god demensvård är ett nära samarbete mellan kommun, primärvård och specialistvård. Genom regelbundna vårdplaneringar i samverkan med den demenssjuke och dennes närstående kan en vårdkedja skapas som ger stöd under hela vårdtiden. Redan i samband med att demensdiagnos ställs bör information om detta förmedlas till kommunens biståndsenhet. En förutsättning för detta är dock att samtycke inhämtas från personen med demenssjukdom eller dennes anhöriga/god man. Blankett för informationsöverföring finns som bilaga 1. En tidig social utredning syftar till att öka den demenssjukes möjligheter att påverka sin kommande vård och omvårdnad. En regelbunden strukturerad social uppföljning ska sedan ske, minst en gång per år, med syftet att bedöma personens behov av sociala åtgärder samt att tillse att dessa tillgodoses. På motsvarande sätt ska också en medicinsk uppföljning ske, minst årligen. Kommun Primärvård Specialistvård Upptäcka Vårda ge omvårdnad Stödja Utbilda Upptäcka Utreda basnivå Behandla Upptäcka Utreda specialistnivå Behandla Forska/Utbilda Vårda, ge omvårdnad och stödja personer med demenssjukdom i ordinärt boende och vård- och omsorgsboende. Biståndshandläggare gör individuell prövning av insatsbehov utifrån aktuell lagstiftning med hänsyn tagen till den enskildes livssituation, resurser och önskemål. Kontaktperson ansvarar för att en genomförandeplan upprättas i samverkan med den enskilde och anhöriga samt övrig personal. I ordinärt boende, på dagverksamhet och på vård- och omsorgsboende dokumenteras den enskildes sammantagna behov av omvårdnad innefattande: Medicinska insatser Sociala insatser Rehabiliterande insatser Mål/delmål Uppföljning/utvärdering Diagnostik och behandling av vanliga demenssjukdomar genomförs i första hand på primärvårdsnivå. En basal utredning syftar till att: fastställa diagnos behandla där så är möjligt En strukturerad funktionsoch aktivitetsbedömning av arbetsterapeut ingår i den basala demensutredningen. Misstänkta demenstillstånd hos personer med behov av utvidgad utredning remitteras till specialistvården. Vid tveksamheter eller behov av rådgivning: telefonkontakt eller remiss till specialistvård. Diagnostik och behandling av: Misstänkt demenstillstånd hos personer med behov av fördjupad utredning Svåra beteendestörningar samt komplicerade terapeutiska problem vid demenssjukdom Utredningen baseras på teamprincipen. Specialistläkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator och ibland psykolog och/eller sjukgymnast gör en gemensam bedömning. En fördjupad utredning av sociala förhållanden kan också ingå. 9

10 Kommun Primärvård Specialistvård Vid varje vårdcentral finns distriktssköterska med fortbildning som har rollen som demensombud. Verksamheten bedrivs i ordinärt boende och vård- och omsorgsboende med ett rehabiliterande förhållningssätt i form av: Hemtjänst Dagverksamhet Korttidsvård Vård- och omsorgsboende Ledsagning Anhörigstöd Öppen verksamhet t.ex Träffpunkter Utbildning och handledning till personal inom kommunens verksamheter. Information och rådgivning till personer med demenssjukdom och deras närstående Verksamheten bedrivs som: Mottagningsbesök Hembesök Telefonrådgivning Verksamheten bedrivs som: Mottagningsbesök Hembesök Telefonrådgivning Konsultation till primärvård, slutenvård och kommun. Utbildning /handledning till patienter, anhöriga och personal 10

11 5 Demensutredning En person med kognitiv svikt, där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd, bör genomgå en basal demensutredning. Den basala utredningen genomförs i primärvården, där de bästa förutsättningarna finns för att upptäcka tidiga tecken på demensutveckling. Det är angeläget att få anamnestiska uppgifter från såväl patient som anhörig. 5.1 Utredning i primärvården Den basala utredningen syftar till att fastställa: om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som orsakar symtomen vilken typ av sjukdom det handlar om vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att kompensera för dessa Det finns tillfällen då inte alla delar av utredningen kan göras. Ett sådant tillfälle är till exempel om personen är svårt sjuk och resultatet av utredningen inte skulle tillföra personen ytterligare livskvalitet. Det finns andra tillfällen när man behöver avvakta med utredningen, såsom när patienten har en nyligen genomgången sjukdom med möjlig kognitiv påverkan, t.ex. stroke, aktivt missbruk. Ansvarig läkare avväger därför utredningsinsatserna utifrån personens helhetssituation och behov. Beskrivning av utredningsgång samt åtgärder efter fastställd demens diagnos finns beskrivet i Dalarnas länsövergripande vårdprogram. 5.2 Minnesmottagningen i Falun Minnesmottagningen på Ger Rehab-kliniken Falu Lasarett utgör ett komplement till primärvården och kan bistå med råd och stöd. Teamet består av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut och kurator. Möjlighet till sjukgymnastisk bedömning samt neuropsykologisk utredning finns på kliniken. Remiss till minnesmottagningen för utvidgad utredning är aktuell vid: Osäker diagnos efter basal utredning, atypisk symtomatologi Yngre patienter (speciellt personer i yrkesverksam ålder eller strax däröver) Personer med snabbt progredierande demenssymptom Ovanliga demensformer (frontallobsdemens, Lewybodydemens, m.fl.) Personer med svåra beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD) Behov av second opinion Efter avslutad utredning kan en samordnad vårdplanering ske med kommunal biståndshandläggare och primärvård samt i förekommande fall med arbetsgivare, Försäkringskassa samt företagshälsovård. Sjuksköterska i demensteamet har vid behov en löpande kontakt med hemtjänstpersonal, distriktssköterska, berörda vård- och omsorgsboenden. 11

12 För de personer som behandlas på minnesmottagningen finns möjlighet till samtalsstöd till såväl patient som anhörig samt rådgivning baserad på funktionsnedsättning. Det anordnas utbildning i grupp för såväl patienter som anhöriga. Minnesmottagningen är ansluten till det nationella kvalitetsregistret SveDem som syftar till att förbättra kvaliteten i demensvården. Minnesmottagningens demensteam träffar kommunens demenssjuksköterska samt biståndshandläggare ungefär en gång per månad vid en gemensam teamkonferens. 12

13 6 Kömmunålå insåtser För att söka insatser av kommunen kontaktas biståndsenheten. Kontakten kan tas av den demenssjuke själv, av anhöriga eller av vårdpersonal. Biståndshandläggaren gör hembesök och informerar, utreder och bedömer behov samt beslutar om insatser utifrån Socialtjänstlagen (SoL). GBS-skalan (Gottfries-Bråne-Steen-skalan) är ett svenskt instrument för bedömning av demenssjukdomar. I Falu Kommun används GBS-skalan i samband med biståndsbedömning när den enskilde har en demenssjukdom eller ett dement beteende. Syftet är att den enskilde utifrån graden av demens/kognitiv svikt ska få rätt insatser i rätt tid. Skalan belyser fyra olika områden: Intellektuella funktioner Emotionella funktioner ADL - funktioner BPSD förekomst 6.1 Stöd i eget boende För personer med demenssjukdom är det oftast bäst att bo kvar i sin invanda hemmiljö så länge som möjligt. För detta krävs ofta omfattande insatser både av anhöriga och av samhället. Trygghet och kontinuitet är viktiga aspekter för personen med demenssjukdom och deras anhöriga. Personer med demenssjukdom har större behov än andra att få hjälp av ett mindre antal personer. 6.2 Hemtjänst Efter biståndsbeslut ansvarar enhetschefen för hemtjänsten för genomförandet av insatserna i hemmet. En genomförandeplan skall upprättas tillsammans med kontaktpersonen. Den enskilde kan välja kommunal eller privat hemtjänst. I varje hemtjänstgrupp finns ett demensombud. 6.3 Dagverksamhet I Falu Kommun finns tre dagverksamheter (Korsnäs, Lustigknopp, Grycksbo) med inriktning mot demens. Dagverksamheterna har öppet mellan kl. 9:00 och 15:00. Syftet med vistelsen är att ge personen med demenssjukdom en meningsfull vardag och samtidigt avlösa den anhörige. Dagverksamheten kan också innebära en hjälp att normalisera dygnsrytmen. 6.4 Korttidsboende och växelvård När det sviktar i hemmiljön kan ansökan göras om korttidsvård. Om behovet är mer stadigvarande kan växelvård några veckor hemma och några veckor på korttidsenheten beviljas. Syfte är dels att underlätta för personen att bo kvar hemma dels att avlasta den som vårdar. 6.5 Ledsagare Personer med demenssjukdom kan ansöka hos biståndshandläggare om ledsagning enligt Socialtjänstlagen Det kan t.ex. röra sig om att man har tappat förmågan att strukturera och planera sin tid och behöver någon som följer med till exempel till tandläkaren. 13

14 6.6 LSS-insatser Personer under 65 år med demenssjukdom och ett mycket omfattande vårdbehov kan ansöka om insatser enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Det förutsätter att den demenssjuke tillhör den personkrets som omfattas av lagen. Det kan handla om ledsagning, daglig verksamhet eller personlig assistans. 6.7 Vård- och omsorgsboende med inriktning mot demens När insatserna i hemmet blir otillräckliga kan ansökan ske till vård- och omsorgsboende för personer med demenssjukdom. I Falu Kommun finns för närvarande följande enheter med inriktning mot demens: Herrhagsgården Risholnsgården Örjesbogården Lustigknopp Korsnäsgården Norshöjden Enheterna Bjursåsgården, Källegården och Lyssfallet har ett gruppboende vardera för personer med demenssjukdom eller demensliknande tillstånd. 6.8 Kvarboende På våra vård- och omsorgsboenden gäller kvarboendeprincipen. Det innebär att undvika flyttning från den invanda miljön genom att möta den enskildes individuella behov där han/hon bor. Flyttning kan bli aktuell, om den enskildes livskvalitet och vårdbehov bättre kan tillgodoses i en annan enhet eller vid personlighetsförändringar som kräver boende i en särskild enhet. 14

15 7 Persöncentreråd ömvå rdnåd En av grundförutsättningarna för god vård och omsorg för personer med demenssjukdom är personcentrerad omvårdnad. Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen och inte demenssjukdomen sätts i fokus och tar utgångspunkt i den demenssjukes upplevelse av sin verklighet. Det finns rikligt med litteratur i ämnet bemötande av personer med demenssjukdom. Som lästips kan nämnas Bemötandelexikon av Polmé/Hultén och Handbok om bemötande vid demens. Till dig som arbetar inom hemtjänsten av Lundström. Fler lästips finns på internet, t.ex. på demensförbundets hemsida ( 7.1 Levnadsberättelse En nedtecknad levnadsberättelse kan vara till hjälp för vård- och omsorgspersonalen i bemötandet av en person med demenssjukdom. Dokumentet ger information om viktiga händelser och personer från personens hela liv, samt beskriver personliga egenskaper, vanor och saker som gör personen glad, arg eller ledsen. Levnadsberättelsen ska följa personen genom hela vårdkedjan och det är viktigt att den uppdateras kontinuerligt. Kontaktpersonen är den som ansvarar för att levnadsberättelsen upprättas. 7.2 Multiprofessionellt team Ett multiprofessionellt arbete syftar till att underlätta bedömningar som kräver flera perspektiv eller kompetenser, att finna problem och hitta lösningar samt att personens behov av vård och omsorg tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. För personer med demenssjukdom som har beviljade biståndsinsatser hålls regelbundet teamträffar, Avsikten är att tillsammans kunna möta den enskildes behov genom ett multiprofessionellt synsätt. Omvårdnadspersonal i tjänst inklusive samordnare, enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast ska delta. På teamträffarna i ordinärt boende deltar även biståndshandläggare och distriktssköterska. 7.3 Kontaktmannaskap Alla personer inom Omvårdnadsförvaltningens verksamheter erbjuds kontaktperson i personalgruppen. Kontaktmannaskapet avser såväl vård- och omsorgsboende som hemtjänst och dagverksamhet. När kontaktpersonen är i tjänst är det viktigt att han/hon är den som ansvarar för den demenssjuke under dagen. Målen med kontaktmannaskap är att: Den demenssjuke får individuellt anpassad omvårdnad, och känner trygghet och kontinuitet i omvårdnaden. Den demenssjukes anhöriga känner trygghet och kontinuitet i att kunna vända sig till kontaktmannen i vardagsfrågor som rör deras anhörig. 15

16 7.4 Demensombud På vård- och omsorgsboendena samt i hemtjänstgrupperna finns demensombud. Ombuden har 20 timmars extra utbildning i demens. Demensombudet uppdrag är att vara en länk mellan sjuksköterska, enhetschef och arbetskamrater. stötta och vara bollplank gentemot sina arbetskamrater. stötta kontaktpersonen vid arbete med den individuella planeringen. verka för bra kontinuitet, ett personcentrerat arbetssätt och förhållningssätt till de dementa vård- och omsorgstagarna och deras anhöriga/närstående. veta när och till vem man kan vända sig och få stöd i demensfrågeställningar, både allmänt och specifikt. Ombudsträffar anordnas två gånger per år. Där ges möjlighet till kunskapspåfyllnad och erfarenhetsutbyten. Även inom primärvården finns demensombud. Ett demensombud inom närsjukvården/på vårdcentral skall vara en länk mellan aktuella aktörer kring den demenssjuke och dess närstående t.ex. demenssjuksköterska, enhetschef, biståndshandläggare och andra, t.ex. Minnesmottagningen vid Falu Lasarett stötta och vara bollplank gentemot sina arbetskamrater stötta kontaktpersonen vid arbete med den individuella planeringen verka för bra kontinuitet, arbetssätt och förhållningssätt till de demenssjuka och deras anhöriga/närstående veta när och till vem man kan vända sig och få stöd i demensfrågeställningar, både allmänt och specifikt En 4 timmars grundutbildning i demensvård erbjuds årligen till samtliga sjuksköterskor i primärvård och kommun genom Minnesmottagningens försorg. 16

17 8 Beteendemå ssigå öch psykiskå symtöm vid demenssjukdöm (BPSD) BPSD omfattar en rad olika symtom som kan medföra stort lidande för patienten och som ofta är svårt att hantera för anhöriga och/eller vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga symtom som aggressivitet, rop, vandrande eller störd dygnsrytm och psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, ångest eller depression. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Symtomen måste identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. Grunden för behandling av BPSD är en personcentrerad omvårdnad och översyn och anpassning av den fysiska miljön. Först när sådana insatser visat sig otillräckliga kan man pröva att behandla symtomen med läkemedel. För att få en samlad bild av symtomen krävs ett multiprofessionellt teambaserat arbetssätt. Alla åtgärder kräver noggrann värdering och dokumentering. Läkemedelsverkets rekommendationer vid behandling av BPSD ska vara vägledande i vården och omsorgen av personer med demenssjukdom och BPSD. 17

18 9 Omvå rdnådsåspekter vid demenssjukdöm Undernäring, fallrisk och trycksår är tre områden som har stark koppling till varandra och där riskerna ofta är större hos personer med demenssjukdom. 9.1 Förebygga undernäring Vid demenssjukdom påverkas olika förmågor som påverkar ätbeteende och ätförmåga. Exempel kan vara: Agnosi Känner inte igen vardagliga föremål som glas, kniv och gaffel Apraxi Glömt de viljemässiga stegen i processen att äta och svälja Dysfagi Svårigheter att svälja Detta medför att personer med demenssjukdom löper risk att drabbas av undernäring. En anpassad måltidssituation kan ses som en del av behandlingen av personer med demenssjukdom. Klara färger, god belysning, lugn miljö och klassisk musik är exempel på åtgärder som kan främja ätandet. Tillgång till kunnig personal i samband med måltiden kan sägas vara en förutsättning för att personen med demenssjukdom ska få i sig det han/hon behöver. På Omvårdnadsförvaltningens olika boendeformer används screeningsinstrumentet SF-MNA, (Short Form - Mini NutritionalAssessment), för att identifiera personer som löper risk för undernäring. MNA är en del i kvalitetsregistret Senior alert. 9.2 Förebygga fall Risken att falla är ungefär dubbelt så hög hos personer med demenssjukdom jämfört med äldre utan kognitiv svikt. Exempel på åtgärder för att minska fallrisken kan vara översyn av läkemedel och förändringar i den fysiska miljön. För bedömning av fallrisk används riskbedömningsinstrumentet Downton Fall Risk Index, (DFRI). Även DFRI ingår i kvalitetsregistret Senior alert. 9.3 Förebygga och behandla trycksår Med nedsatt rörlighet, minskad kommunikationsförmåga och dålig nutritionsstatus ökar risken för trycksår. Personer med långt gången demenssjukdom löper därför större risk att utveckla trycksår. Uppkomsten av trycksår kan motverkas av exempelvis tryckavlastning, nutritionsbehandling och lägesändringar. För bedömning av risk för trycksår används bedömningsinstrumentet Modifierad Nortonskala, som också ingår i Senior alert. 9.4 Munhälsa Personer med demens har ofta problem att medverka i munvården, dels för att de inte förstår nyttan och dels för att det kanske gör ont. Det kan vara känsligt att låta någon annan person få tillträde till munnen. Det kräver att man känner tillit till personen som ska utföra munvården. Dålig munhälsa kan medföra sår i munnen, smärta och undernäring vilket kan komma till uttryck som matvägran eller aggressivitet. Svårigheter att tugga kan ha större samband med demensgrad än med tandstatus (på grund av apraxi). Förutom nedsatt förmåga att sköta munhygienen kan ändrade kostvanor och muntorrhet på grund av mediciner försämra den demenssjukes tandstatus. 18

19 Personer med demenssjukdom kan ha rätt till subventionerad nödvändig tandvård samt hembesök av tandhygienist. Intyg kan utfärdas av biståndshandläggare, distriktssköterska eller sjuksköterska på vård- och omsorgsboende. 9.5 Vård vid livets slut När en person med demenssjukdom befinner sig i livets slutskede ska hälso- och sjukvården ge palliativ vård. Enligt WHO:s beskrivning är palliativ vård inriktad på att ge den sjuka personen och anhöriga så god livskvalitet som möjligt ända fram till döden. Döden ska varken fördröjas eller påskyndas utan betraktas som en normal process. Under 2011 infördes LCP på Falu Kommuns vård- och omsorgsboenden. LCP, Liverpool Care Pathway, är ett styrdokument som kan ses som en standardvårdplan för kvalitetssäkring av vården av döende. Det används multiprofessionellt och ger vägledning vid olika aspekter av vården som till exempel symtomkontroll, ordination av behovsmedicinering och avbrytande av onödiga åtgärder. Även psykologiskt och andligt stöd till närstående beaktas. LCP ersätter all annan dokumentation, förutom läkemedelslistan, under döendefasen. Innan patienten övergår i LCP ska teamet ha enats om att patienten nu är döende och minst två av följande kriterier bör vara uppfyllda: Patienten är sängbunden är medvetandesänkt kan endast dricka små klunkar kan inte längre svälja tabletter 19

20 10 Anhö rigstö d En demenssjukdom har ofta ett smygande förlopp. Personen med demenssjukdom kan verka kroppsligt frisk och kan också ha stunder av varierande klarhet. Detta medför att man som anhörig kan komma att leva med den demenssjuke under lång tid utan att förstå att det rör sig om en sjukdom. Det dagliga livet påverkas i hög grad för den som vårdar en demenssjuk närstående i hemmet. Maktförhållanden förändras. Den nya situationen kan innebära en risk för att den anhörige försummar egna behov och drabbas av utmattning och ohälsa. Enligt Socialtjänstlagen 5 kapitel 10 ska stöd erbjudas för att underlätta för den som vårdar en närstående. I de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom påpekas att det är viktigt att anhörigstödet erbjuds tidigt i sjukdomsförloppet, ges under en längre tid och är flexibelt, situationsanpassat, individualiserat samt utformat i dialog med närstående. Målet med anhöriginformation och anhörigutbildning är att Öka kunskap om demenssjukdomar Öka förståelsen för och förmågan att hantera beteendeförändringar Stödja närstående i deras roll som vårdare Skapa ett kontaktnät mellan närstående Sprida information om kommunens resurser och vart den närstående kan vända sig 10.1 Avgiftsfri avlösning i hemmet För anhöriga som vårdar sin närstående i hemmet finns möjlighet till 10 timmars avgiftsfri avlösning per månad. Syftet med avlösningen är att ge anhörigvårdaren möjlighet till ett eget socialt liv, vila och rekreation när han/hon upplever behov av det. Avlösningen kan utföras av anhörigavlösare, ordinarie hemtjänstgrupp eller som tillfällig avlösning på någon av kommunens Träffpunkter. För att ansöka om den avgiftsfria avlösningen vänder man sig till kommunens biståndsenhet Övrig avlösning Dagverksamhet, korttidsvård och växelvård kan förutom det stöd och den struktur det innebär för personen med demenssjukdom också innebära stöd, trygghet och avlösning för anhörigvårdaren. För att ansöka om insatserna vänder man sig till kommunens biståndsenhet. Biståndshandläggaren gör sedan en utredning som ligger till grund för biståndsbeslutet Anhöriggrupper och anhörigträffar Falu Kommun erbjuder anhöriga att delta i samtalsgrupper där den anhörige får möjlighet till erfarenhetsutbyten och utbildning. Anhöriggrupperna bedrivs i studiecirkelform och leds av personal på dagverksamheterna. På vård- och omsorgsboendena anordnas fyra gånger per år träffar för anhöriga till dem som bor på enheterna. 20

21 10.4 Träffpunkter Träffpunkterna är i första hand inriktade på att öka det sociala innehållet och gemenskapen för äldre. Även anhörigvårdare kan ta del av denna verksamhet. På träffpunkterna Smedjan, Britsarvet och Svärdsjö finns en fritidsledare anställd. Ett aktivitetsråd med representanter från Svenska Kyrkan och olika frivilligorganisationer är knutna till verksamheten. Träffpunkterna i Sundborn, Bjursås och Hosjö samt Café Björken i centrala Falun drivs av frivilligorganisationerna själva. På träffpunkterna anordnas regelbundet aktiviteter som riktar sig direkt till anhöriga Aktuellt aktivitetsprogram för Träffpunkterna Smedjan, Svärdsjö och Britsarvet återfinns på Falu Kommuns hemsida 10.5 Stödsamtal Den som vårdar en anhörig har möjlighet att få stödsamtal tillsammans med en biståndshandläggare. Samtalet är till för att kartlägga behov av stöd och hjälp hos anhörigvårdaren. 21

22 11 Hjå lpmedel Hjälpmedel för kognitivt stöd förskrivs av hälso- och sjukvården, i första hand av arbetsterapeut med kunskap inom demensområdet. Kognitivt stöd kan till exempel vara; minnesstöd, planeringsstöd, hjälp att förstå och hantera tid, miljöanpassningar, strategier/stöd för problemlösning, tydliga vardagsrutiner och strukturer. Kartläggning/bedömning av behov, utprovning och uppföljning bör ske i hemmiljö och i dialog med den demenssjuke och eventuellt anhörig och/eller omvårdnadspersonal. Åtgärder utifrån kartläggningen har som huvudsyfte att öka den demenssjukes självständighet/delaktighet i vardagsaktiviteten, och att bibehålla funktionsförmåga. Hjälpmedel ska förskrivas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Detta för att personen ska ha möjlighet att lära sig använda hjälpmedlet. För många personer med demenssjukdom är det viktigt med stöd av personal/anhöriga för att kunna använda hjälpmedlet. En kontinuerlig uppföljning är viktig för att säkerställa att hjälpmedelsförskrivningen har fungerat bra, och för att tillmötesgå ändrade behov. Vid behov kan förskrivaren ta hjälp av ett team för kognition, KLOK,(Kommunikation Larm Omgivningskontroll och Kognition) på LD-hjälpmedel. 22

23 12 Skyddså tgå rder 12.1 Rutin för användande av skyddsåtgärder för personer med demenssjukdom som bor i särskilt boende Skyddsåtgärder som låsta dörrar, bälten/selar, sänggrindar, olika former av larm får aldrig användas i syfte att frihetsberöva en person men däremot som skyddsåtgärd om den enskilde samtycker till åtgärden. Rutin för detta finns i Omvårdnadsförvaltningens Verksamhetshandbok på Insidan under rubriken Säkerhet och skyddsåtgärder. 23

24 13 Kömmunikåtiönsplån såmt revidering Lokalt vårdprogram för personer med demenssjukdom i Falu Kommun kommuniceras och diskuteras av chefer på alla nivåer i samband med arbetsplatsträff och ledningsmöten. Ansvarig chef ska kontinuerligt informera om vårdprogrammet till personal, anhöriga och andra intressenter på arbetsplatsträffar, anhörigträffar och i andra lämpliga fora. För årlig revidering ansvarar Minnesmottagningen i samverkan med Falu Kommuns Omvårdnadsförvaltning samt primärvården i Falun med Minnesmottagningen som sammankallande. 24

25 14 Referenser Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen Svenskt Demens Centrum Lokala riktlinjer för demenssjukdomar, Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt Behandlingsrekommendationer vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, Läkemedelsverket 2008 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen 2010 Dementia Etiology and Epidemiology, SBU Befolkningsstatistik Dalarna, Statistiska Centralbyrån

26 15 Bilågör Bilaga 1: Överrapportering angående person med demenssjukdom 26

27 Falu Kommun Omvårdnadsförvaltningen Biståndsenheten Falun Datum: Överrapportering angående person med demenssjukdom Personuppgifter: Namn: Personnummer: Adress: Telefonnummer: Närstående som kan kontaktas: Namn: Telefonnummer: Vår bedömning är att ovan nämnda person har en demenssjukdom. Diagnos: Alzheimers sjukdom Vaskulär demens Blanddemens Demensgrad vid undersökningstillfället: Mild Medelsvår Svår Demens UNS Annan demensdiagnos:..... Fortsatt medicinsk uppföljning sker vid:.. (Vårdcentral/Avd/Klinik) Tacksam för kontakt med oss för ytterligare rapportering från oss Tacksam om ni kontaktar patienten/närstående för information om kommunens stödinsatser Ansvarig läkare/sjuksköterska Telefonnummer Vårdcentral/ Avd/Klinik Jag ger mitt medgivande till att ovanstående information meddelas kommunen: Ort och datum Patientens egenhändiga namnteckning 27