Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2/ Sonya Cansu Hägg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE... 1 SAMMANFATTNING ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET Fallrapportering Medicinteknisk utrustning Smittskydd HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Senior alert Palliativa registret Smittskydd SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR Samarbete Samverkan mellan olika vårdinstanser Dokumentation Uppsökande munhälsobedömning/intyg om nödvändig tandvård Smittskydd HSL riktlinjer och rutiner RISKANALYS HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET

3 7. KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS RESULTAT Klagomål inom äldreomsorgen Lex Maria/Lex Sarah Avvikelser från andra vårdgivare Antalet avvikelser läkemedel och fall Basala hygienrutiner och klädregler Senior alert Uppsökande verksamhet Palliativa registret ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR

4 Sammanfattning All personal som har ett ansvar i patientsäkerhetsarbetet. MAS har informerat enhetschefer, all legitimerad personal och omvårdnadspersonal om Patientsäkerhetslagen och vi har under året lyft fram avvikelserapporteringens betydelse för patientsäkerhetsarbetet och betydelsen av att ha patienten och anhöriga inblandade. Avvikelsehanteringen i verksamheten är i behov av förnyelse och en arbetsgrupp startade arbetet under hösten Målet är att få samtliga avvikelser registrerade i samma modul och att få hela teamet involverad i avvikelsearbetet och få tvärprofessionella åtgärder kring patienten. Arbetet pågår. En punktprevalensmätning kring basala hygienrutiner och klädregler gjordes under hösten. Denna visade på stora brister. All personal har fått information om statistiken och en ny mätning kommer att utföras under våren Gullspångs kommun startade att registrera i Palliativa registret under Vår statistik under 2011 visar att vi har förbättringsområden. En gemensam utbildningsdag har anordnades under året. Denna utbildningsdag belystes vår lokala statistik, norra Skaraborgs riktlinjer för basal palliativ vård och avslutades med en diskussionsstund kring våra lokala rutiner. 4

5 1. Övergripande mål och strategier Öka patientsäkerheten genom samarbete, delaktighet/medverkan. Öka följsamheten att skriva avvikelser och arbeta strukturerat med avvikelser inom alla berörda lagrum direkt i verksamheten. Öka verksamhetens medvetenhet kring patientsäkerhet i hela organisationen 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet All personal uppmuntras/uppmanas skriva en avvikelserapport när en händelse upptäcks som medfört eller kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten. Avsedd blankett finns tillgänglig för alla medarbetare på arbetsplatsen. Blanketten är utformad så att fall och läkemedelsavvikelser inom HSL kan beskrivas. Blanketten är bristfällig och bör omarbetas under Ifylld blankett skickas till sjuksköterska alt enhetschef. Direkta och adekvata åtgärder initieras i verksamheten av de olika yrkesgrupperna, sjuksköterska/rehabpersonal/enhetschef och omvårdnadspersonal. Då avvikelsen inte är av akut karaktär, tas dessa upp i den gemensamma teamträff som sker var 14:de dag på arbetsplatsen. Varje vecka läses nyinkomna avvikelser av MAS via den gemensamma avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Procapita. För att säkra att en utredning startar skyndsamt är linjeorganisationen informerad om att ta kontakt med MAS omgående om risk för allvarlig vårdskada och allvarlig vårdskada uppkommit. Inrapporterade händelser som måste hanteras omgående fångas på detta sätt upp och händelsebeskrivningen kan påbörjas som en start i utredningen. Varannan måndag träffas socialchef, MAS övrig ledningsgrupp, man har här möjlighet att ta upp allvarliga avvikelser eller klagomål som orsakat en utredning. Avvikelserna/klagomålen tas upp efter lagrumstillhörighet, där MAS handhar HSL- och äldreomsorgschef/lss-chef handhar SoL-/LSS-avvikelser och klagomål. Berörd enhetschef blir informerad via sjuksköterska/rehabpersonal om det berör HSL och ÄOchef/LSS-chef om det berör SoL/LSS. Sjuksköterskan skriver kommentar till avvikelsen och beskriver även den/de åtgärder som planeras att vidtagas kort och långsiktigt med anledning av händelsen. Allt dokumenteras i avvikelsemodulen Procapita samt i patientjournalen. På arbetsplatsträffar diskuteras de händelser som får till följd att man behöver se över rutiner, kommunikation eller annat. På de avvikelser som är av sådan art att en Lex Maria eller Lex Sarah anmälan är aktuell, görs en händelseanalys som ligger till grund för utredningen. Avvikelsen och händelseanalysen med planerade åtgärder underställs äldreomsorgsutskottet eller IFO/LSS-utskottet för beslut innan anmälan skickas in till Socialstyrelsen. 2.1 Fallrapportering Medarbetare inom hela sociala förvaltningen ska skriva en fallrapport när en patient ofrivilligt 5

6 hamnar på golvet. Fallrapporten lämnas till respektive enhetschef/omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Alla yrkeskategorier samverkar i fallprevention. Om patienten förefaller ha skadat sig ska ansvarig sjuksköterska kontaktas för en bedömning. Enhetschef tillsammans med övrig personal ser över miljön kring patienten, för att om möjligt förebygga en upprepning av händelsen. I skadepreventionen ingår översyn av såväl den boendes miljö i lägenheten, gemensamma utrymmen samt ytterområden kring boendet. Sjuksköterskan ansvarar för den medicinska riskbedömningen vid fallbenägenhet såsom lågt blodtryck, läkemedelsinverkan, undernäring etc. Arbetsterapeut och sjukgymnast utreder och bedömer funktionsstatus samt behov av medicintekniska hjälpmedel och eventuell träning. 2.2 Medicinteknisk utrustning Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt de lokala riktlinjer som finns upprättade. Avvikelser gällande medicinteknisk utrustning hanteras enligt tidigare beskrivning om avvikelser. 2.3 Smittskydd Våra basala hygienrutiner gäller överallt där vård och omsorg ges. Respektive enhetschef i verksamheten ansvarar för att rutinen efterlevs. Speciella rutiner finns att följa vad gäller stick- och skärskador, utbrott av magtarminfektion. 6

7 3. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet I början av 2011 upptäcktes att organisationen registrerade avvikelserna på olika sätt, en lathund utarbetades och ett förtydligande skapades på detta sätt för att alla ska registrera på samma sätt. Under året har vi genomfört en förändring bland samtliga särskilda boenden i äldreomsorgen, från att ha förvarat patientbundna läkemedel i gemensamma vagnar för hela boendet till att de numera förvaras i den enskildes lägenhet i enskilda läkemedelsskåp. Inom hemvården har vi inköpt mobila medicinskåp som vi förvarar medicinerna i. Dessa lånas ut till de patienter som vi har tagit över medicinhanteringen för. Detta har genomförts i syfte att undvika förväxlingsfel och för att förenkla läkemedelshanteringen för personalen. Under året har vi även gjort förändringen att det är en sjuksköterska som genomför ankomstkontroller av apodos. Avvikelseblanketten och rutinen för avvikelserapport är i behov av bearbetning. Under sena hösten 2011 startade vi arbetet för en ny rutin och ny avvikelseblankett, MAS ansvarar för arbetet. En arbetsgrupp har skapats med representanter från äldreomsorgen och LSS, för att utveckla och utarbeta den befintliga avvikelsemodulen i Procapita. Syftet är att få samtliga avvikelser införda i samma modul och lägga huvudansvaret för avvikelsearbetet på hela teamet samt att få enhetscheferna naturligt involverade i patientsäkerhetsarbetet. Vi ska också utarbeta rutinen för att föra statistik på avvikelser för de brukare som inte har hälso-och sjukvård i kommunen. Arbetet påbörjades hösten 2011 och pågår ännu. Negativa händelser som inte kommer till kännedom är alltid en risk. Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort skuldbeläggandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas, för att förhindra en upprepning. Detta har genomförts bl a genom att MAS personligt träffat alla berörda arbetsgrupper inom sociala verksamheten och informerat om nya patientsäkerhetslagen. Ett förtydligande av skyldigheterna kring avvikelser, basala hygienrutiner /klädregler har diskuterats samtidigt som grupperna också fick information om den gemensamma egenvårdsrutinen för Västra Götaland. För den legitimerade personalen gick man igenom samma information och samtidigt lämnades broschyrer som skulle lämnas till patienter angående var man ska anmäla och vi förtydligade noga att man ska informera patient och anhörig om vårdskada eller risk för vårdskada samt att vara noggranna med att be om ursäkt och samtidigt be om synpunkter på hur de tycker att vi kan arbeta för att förbättra våra rutiner osv. Träffarna har berett plats för reflektioner och diskussioner kring avvikelsearbetet. Under 2011 har Gullspångs kommuns hemsida uppdaterats av MAS och HSL-chef samt ÄO-chef för att förtydliga var man vänder sig om man inte är nöjd med vården och omsorgen. Under 2011 har samtliga rutiner och riktlinjer inom kommunal hälso- och sjukvård reviderats. Uppdraget bedrevs i dialogform med berörda yrkesgrupper samt med ledningsgruppen. Dessa finns numera tillgängliga i en gemensam mapp i datorn för hela organisationen. Under starten av 2011 hade vi haft utbildning för vårdplaneringsteamet. Vi gick bland annat igenom avtal som reglerar hälso- och sjuvården, samordnad vårdplanering och IT KLARA SVPL samt Västra Götalands gemensamma rutin för egenvård. 7

8 3.1 Senior alert Vi arbetar med att ta fram rutiner för att på ett tidigt stadium upptäcka de patienter som har eller riskerar att bli undernärda, få trycksår samt riskerar att falla eller har fallit. Arbetet kring rikbedömningarna fungerar bra men det är svårt att få en struktur som alla följer och där uppföljningarna är en del. Arbetsgruppen har under 2012 fått i uppdrag att ta fram en ordentlig rutin för processen, riskbedömning, åtgärder och uppföljning. 3.2 Palliativa registret Under 2011 har vi haft en genomgång av våra lokala rutiner och norra Skaraborgs riktlinjer för palliativ vård. Vi har även haft en heldags utbildning i palliativ vård för sjuksköterskorna samt en halvdag för de övriga i teamet (arbetsterapeut, sjukgymnast, biståndshandläggare och enhetschefer). Under utbildningsdagen har vi också gått igenom våra lokala rutiner och norra Skaraborgs riklinjer samt visat att dessa finns i vår gemensamma mapp för att rutiner och riktlinjer som alla kan se och komma åt. 3.3 Smittskydd Punkt prevalens mätning (PPM) en mätning som gjordes i vår kommun i följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på uppdrag av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Samtliga äldreboenden och båda hemvårdsgrupperna, deltog i mätningen november En arbetsgrupp med MAS, hygienombud på respektive arbetsplats samt våra sjuksköterskor som arbetar som hygienombud i varje kommundel har planerat och genomfört observationerna. Man har planerat också att sprida utvärderingen av observationerna gemensamt strax innan nästa mätning under våren MAS har redogjort för basala hygienrutiner/ klädregler samt personalhygien genom förläsning för samtlig fast anställd personal under året. 4. Samverkan för att förebygga vårdskador 4.1 Samarbete De legitimerade yrkesgrupperna (arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska) och biståndshandläggarna tillhör alla samma enhet och är indelade i tvärprofessionella team. Genom att varje team består av minst en arbetsterapeut, biståndshandläggare, sjukgymnast och sjuksköterska främjas patientsäkerheten i det dagliga arbetet då teamet kontinuerligt samarbetar kring den enskilde patienten. Teamen har olika ansvarsområden inom förvaltningen. Under 2011 hade varje team regelbundna teamträffar med personalen inom respektive ansvarsområde. Dessa teamträffar behöver utvecklas inom LSS och socialpsykiatrin. 4.2 Samverkan mellan olika vårdinstanser Vi har en blankett som används för avvikelse rapportering mellan kommunen och andra vårdgivare, denna blankett är gemensam för oss alla i Skaraborgs kommuner. I vår kommun skriver verksamheten denna och MAS ser till att den sänds till rätt person på rätt instans och registrerar statistiken över dessa. Återföring och åtgärder kring avvikelser som våra verksamheter är involverade i återges av MAS. Däremot om det är åtgärder som bör ske i våra verksamheter tas det upp i dialog med berörd yrkesgrupp och verksamhet. Teamsamverkan sker internt och externt via vårdplaneringar. 8

9 MAS är ansvarig för att samordna trepartsmöten med primärvården, länssjukvården och öppen psykiatrin samt socialtjänsten. Detta för att förenkla och förbättra samverkan mellan de olika vårdgivarna. 4.3 Dokumentation Dokumentation enligt Hälso- och sjukvårdslagstiftningen sker digitalt i Procapita Vård och Omsorg där de tre legitimerade yrkesgrupperna dokumenterar i en journal. Omvårdnads-personalen dokumenterar och signerar delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser i pappersjournal. Under våren 2009 infördes en ny version av Procapita för de legitimerade yrkesgrupperna Procapita Plus. En tvärprofessionell arbetsgrupp jobbade då tillsammans med MAS fram ett nytt sökordsträd baserat på ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health, svensk översättning - Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Det nya sökordsträdet är gemensamt för de legitimerade yrkesgrupperna d v s alla skriver i samma journal. Denna samlade journalföring främjar patientsäkerheten så till vida att dubbeldokumentation undviks, teamarbetet konkretiseras även i journalen och gemensamma planer över omvårdnads- och rehabiliteringsordinationer kan skrivas. Omvårdnadspersonalen kommer under 2012 att föra över information via registreringsverktyget Intraphone till Procapita. I ett senare skede av året att få skrivbehörighet på ett specifikt sökord i den gemensamma hälso- och sjukvårdsjournalen. Detta förstärker ytterligare patientsäkerheten genom att all dokumentation kring den enskilde patienten då finns tillgänglig via verksamhetssystemet. Ett omfattande arbete med att skriva genomförandeplanen utifrån given mall har startats under året och man planerar att utbilda omvårdnadspersonalen under första kvartalet Det främjar delaktigheten för patient och anhöriga. 4.4 Uppsökande munhälsobedömning/intyg om nödvändig tandvård Vi följer VG-regionens råd och anvisningar, gällande vilka patienter som har rätt till uppsökande munhälsobedömning och Intyg om nödvändig tandvård. Samtliga distriktssköterskor har behörighet att skriva intyg och har under året genomgått en webbaserad utbildning för att få behörighet. 4.5 Smittskydd Den kommunansvarige sjuksköterskan från vårdhygien på KSS har besökt oss i kommunen och diskuterat hygienrutiner /klädregler och ansvarsfördelning. Alla enhetschefer fick möjlighet att vara med under träffen. Vi planerade också att han skulle återkomma för att utföra hygienronder i alla våra verksamheter i vår kommun under HSL riktlinjer och rutiner Under 2011 har samtliga rutiner och riktlinjer inom kommunal hälso- och sjukvård reviderats. Uppdraget bedrevs i dialogform med berörda yrkesgrupper samt med ledningsgruppen. Dessa finns numera tillgängliga i en gemensam mapp i datorn för hela organisationen. Under starten av 2011 hade vi haft utbildning för vårdplaneringsteamet. Vi gick bland annat igenom avtal som reglerar hälso- och sjuvården, samordnad vårdplanering och IT KLARA SVPL samt Västra Götalands gemensamma rutin för egenvård. 9

10 5. Riskanalys Hälso- och sjukvårdpersonalen gör riskbedömningar i den direkta verksamheten nära patienten. MAS utför de övergripande riskanalyserna som inkommer från verksamheten. 6. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal i sociala verksamheten i Gullspång är informerade om att de har rapporteringsskyldighet och rapporterar skriftligt via avvikelse blankett eller muntligt direkt till enhetschef eller tjänstgörande sjuksköterska. 7. Klagomål och synpunkter Klagomål som inkommer från patienter besvaras omgående av MAS, ÄO-chef/LSS-chef eller berörd enhetschef. Telefonkontakt tas för att få information om det inkomna klagomålet och meddela att synpunkten är av stort värde för organisationen och att en utredning av händelsen ska påbörjas. Därefter hanteras klagomålet som beskrivits tidigare och patienten får en återkoppling efter utredningen. Vårdtagaren är välkommen att på nytt höra av sig om svaret inte är tillfylles, annars avslutas ärendet. 8. Sammanställning och analys Avvikelser inkommer via bevakning i avvikelse modulen i Procapita, gällande fall och läkemedel. Mas gör en analys av dessa. Om behov av utredning uppstår, startas denna omgående. 10

11 9. Resultat 9.1 Klagomål inom äldreomsorgen Antal klagomål inom äldreomsorg 2 st Antal klagomål inom IFO/ LSS/socialpsykiatri Lex Maria/Lex Sarah Lex Maria utredningar som har utretts internt - 0 Lex Maria utredningar som skickats till socialstyrelsen 0 Lex Sarah rapporter utredda internt 4 st Lex Sara rapporter internutredning och vidarebefodrats till Socialstyrelsen 2 st 9.3 Avvikelser från andra vårdgivare Avvikelser till oss från andra vårdgivare åtgärdade 2 st Båda innefattar saknad av vårdbegäran på patienter som saknar Hälso- och sjukvård från kommunen. Åtgärd. Vi skapade en ny rutin, som innebar att biståndshandläggaren lade in en förberedd vårdbegäran och när de fick information om att patient befann sig eller var på väg till sjukhus uppdaterades denna och som en ytterligare åtgärd skrev administrationspersonalen på räkningen från kommunen att vårdtagaren eller anhöriga ska höra av sig till biståndshandläggaren i vårdplaneringsteamet om de blir inlagda på sjukhus. Avvikelser från oss till andra vårdgivare, skickade - 16 st Dessa avvikelser berör i de flesta fall den samordnade vårdplaneringen dvs. att primärvård och sjukhus har brustit i den gemensamma rutinen. 9.4 Antalet avvikelser läkemedel och fall Antalet avvikelser läkemedel/fall Lkmdl 99 24* 43 Fall * fel i modulen Läkemedelsfel från Apodos 5st En minskning i Fall och läkemedels avvikelser är inte automatiskt tecken på en förbättring i patientsäkerhetsarbetet i organisationen. Fortfarande finns det verksamheter som inte registrerar ovanstående. Ett led i förbättringsarbetet är att tydliggöra vikten av och hålla dialogen levande kring avvikelsehantering. Samtliga patienter som har registrerats här ovan, har hälso- och sjukvård i kommunen. 11

12 9.5 Basala hygienrutiner och klädregler Basala hygienrutiner och klädregler Kommun Summa Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Korrekta basala hygienrutiner Korrekta klädregler Kommun Summa Summa % 52% 81% Totalt 58 kommuner Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Korrekta basala hygienrutiner Korrekta klädregler Bjuvs kommun 79 32% 39% 77% Norbergs kommun 21 48% 48% 81% Bollebygds kommun 42 26% 29% 88% Nordanstigs kommun 11 55% 55% 100% Ekerö kommun 30 90% 90% 97% Norrtälje kommun % 55% 80% Fagersta kommun 42 52% 55% 90% Olofströms kommun % 53% 65% Flens kommun 43 51% 51% 100% Osby kommun 60 67% 75% 83% Gislaveds kommun 79 71% 73% 95% Piteå kommun 10 10% 20% 40% Gnosjö kommun 47 30% 32% 94% Ragunda kommun 19 53% 68% 84% Gotlands kommun % 41% 72% Rättviks kommun 30 17% 17% 73% Gullspångs kommun 45 9% 11% 71% Skinnskattebergs kommun 57 86% 86% 96% Göteborgs stad % 39% 79% Sotenäs kommun 38 26% 32% 74% Götene kommun 10 50% 50% 70% Stockholms stad 11 27% 36% 55% Haninge kommun 52 40% 42% 90% Strömsunds kommun 70 53% 53% 89% Huddinge kommun % 47% 87% Sunne kommun % 54% 85% Hylte kommun 59 24% 31% 71% Surahammars kommun 76 53% 58% 89% Härjedalens kommun 65 37% 42% 72% Säffle kommun 50 38% 44% 76% Jokkmokks kommun 13 15% 23% 31% Säters kommun 40 30% 30% 100% Karlsborgs kommun 18 39% 44% 94% Sölvesborgs kommun 80 61% 69% 71% Karlshamns kommun % 37% 82% Tibro kommun % 66% 88% Karlskoga kommun % 62% 86% Torsby kommun 99 30% 41% 75% Kristianstads kommun 99 59% 74% 77% Täby kommun 55 87% 89% 96% Kristinehamns kommun 65 60% 71% 77% Uppvidinge kommun 34 53% 65% 82% Kungsörs kommun 50 28% 28% 90% Valdemarsviks kommun 41 39% 39% 80% Köpings kommun 37 43% 54% 70% Vallentuna kommun 10 50% 50% 90% Lerums kommun 32 59% 59% 94% Västerås stad 30 97% 97% 100% Lessebo kommun 47 40% 47% 87% Växjö kommun % 30% 68% Lysekils kommun % 60% 74% Vårgårda kommun 10 60% 60% 100% Marks kommun % 66% 83% Älvdalens kommun 63 71% 76% 87% Mora kommun 40 33% 38% 83% Åre kommun 41 59% 59% 98% Mörbylånga kommun 52 46% 56% 77% Österåkers kommun 46 61% 65% 89% 9.6 Senior alert Riskbedömda vårdtagare 2011 Mogården: Alla personer med risk = 15 personer Amnegården: Alla personer med risk = 15patienter Hova ordinärt. boende: Alla personer med risk = 20 patienter LSS: Alla personer med risk = 7 patienter Gullspång ordinärt boende: Alla personer med risk = 34 patienter 9.7 Uppsökande verksamhet Under 2011 var 46 st. 80 åringar bosatta i Gullspångs kommun. Av dessa erbjöds 26 st. hembesök, 11 st. godkände detta, medan 15 st. tack- ade nej. 13st 80 åringar hade insatser sedan 12

13 förut och blev därför inte erbjudna hembesök.7st 80 åringar gick inte att nå, trots flertal försök. 9.8 Palliativa registret Vi når inte 50 % täckningsgrad för Generellt brukar man säga att de som avlider i kommunal verksamhet är ca 60 % (40 % på säbo/korttid och 20 % i hemmet). Vi har registrerat 20 personer från kommunen vilket motsvara 28 %. I hela kommunen avled förra året 71 personer. Tabellen visar vårdresultatet (dvs spindeldiagrammet) i siffror för Gullspångs kommun och alla kommunerna i VGR Kvalitetsindikator VGR Gullspångs kommuner Eftersamtal erbjudet 42,0 50,0 Läkarinformation till patienten 51,4 55,6 Uppfyllt önskemål om dödsplats 43,7 33,3 Munhälsa bedömd 53,5 61,1 Ej trycksår vid dödsfallet 88,1 94,4 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 88,0 94,4 Utförd validerad smärtskattning 5,7 16,7 Lindrad från smärta 78,4 77,8 Lindrad från illamående 81,0 88,9 Lindrad från ångest 73,5 83,3 Lindrad från rosslig andning 71,4 83,3 Läkarinformation till närstående 63,6 61,1 Antal vårdtillfällen i urvalet: Diagram 3 visar Gullspångs vårdresultat för den palliativa vården i livets slut för 2011d v s hur vården såg ut för de väntade dödsfallen 13

14 10. Övergripande mål och strategier för kommande år Minska antalet avvikelser gällande läkemedel. Förbättra resultatet av erbjudande om ett efterlevandesamtal med anhöriga vid palliativ vård. Förbättra resultatet i Spindeln i den Palliativa vården samt följa upp HSL-personalens behov av utbildning för att behålla vårdtagaren i hemmet så långt det är möjligt. Ökad följsamhet kring basala hygienrutiner. Hur fungerar rutinen med genomförandeplan samt uppföljning. Rutinen för inkomna synpunkter bör utarbetas och förtydligas till nästa år. Skapa en ny avvikelse modul i Procapita som ska startas under nästa år och göra de nya avvikelseblanketterna lättgängliga för hela verksamheten. Utveckla och förbättra dialogen kring avvikelsehanteringen i kommunen. 14

Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig

Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 7 Verksamhetschef hälso- och sjukvård...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Ronneby mars 2013 Karin Widecrantz Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-01 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG +- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare [Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 130301 Annika Jonsson 1 Innehåll... 1 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 1 4. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig

Läs mer

P atientsäkerhetsberättelso

P atientsäkerhetsberättelso Adium Omsorg AB P atientsäkerhetsberättelso Ål 2014 Datum och ansvarig för innehållet 201: -02-27 Britt-Marie Nordström Ver amhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2 0:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2015 2016-07-11 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende 2019-02-22 1 (5) Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-02-22 Elisabet Stark Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Patientsäkerhetsberättelse Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS

Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS År 2017 20180126 Mia Thorn Lundquist Verksamheten Humaniora hälso- och sjukvård, LSS Solna startade i oktober 2015 i samband med att kommunen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse TJÄNSTESKRIVELSE Tyresö kommun 2012-04-04 Socialförvaltningen 1(5) Kaija Partanen Diarienummer 2012/SN 0078 014 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet År 2016 2017-02-28 Elvira Avdic 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2016 Rådans äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Maria Hanning Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier...

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE STORFORS 2014 2014-01-30 Hans-Bertil Hermansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-05 Ingalill Pettersson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse år 2012

Patientsäkerhetsberättelse år 2012 1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2012 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patient- och kvalitetsberättelse för socialnämnden

Patient- och kvalitetsberättelse för socialnämnden Patient- och kvalitetsberättelse för socialnämnden 2015 2016-02-15 Iris Kjellander Ing-Marie Berglund Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål... 2 Ansvar för systematiskt kvalitetsarbete...

Läs mer

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28 TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för

Läs mer

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål 1 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål Antal fall med kroppsskada Uppföljningar årligen av har under 2011 minskat från 2,7 per 100 patienter till 2,3. Dock har antalet

Läs mer

Rutin Avvikelsehantering

Rutin Avvikelsehantering Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Avvikelsehantering Gäller från: 2017-05-09 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp Utarbetad av: MAS och SAS Revideras

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 2012-02-27 Tina Forsgren, Verksamhetschef Vård och Omsorg Elisabeth Sjöberg, Verksamhetschef Funktionshinder Mallen är framtagen

Läs mer

Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert

Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert Socialtjänsten HSL Kvalitetsregister Upprättad: 2011-11-25 Reviderad: 2012-10-25 Reviderad: 2014-11-19 Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert Socialtjänstens ledningsgrupp fattade

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Attendo Flottiljen År 2018 Datum och ansvarig för innehållet Jeanette Danielsen 2019-02-25 Sida 2 av 9 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 1 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Tuija Illman, verksamhetschef enligt

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: ALN-2014-0150.37 Diarienummer: NHO-2014-0107.37 Patientsäkerhetsberättelse År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-28 Sektionen för medicinskt vård och rehabiliteringsansvar Mallen

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättels e 2017 VON/2018:36

Patientsäkerhetsberättels e 2017 VON/2018:36 TJÄNSTESKRIVELSE 2018-03-07 Harri Luukko Nämndsekreterare/utredare 08-555 010 62 harri.luukko@nykvarn.se Patientsäkerhetsberättels e 2017 VON/2018:36 Förvaltningens förslag till beslut Vård- och omsorgsnämnden

Läs mer

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta 3. OST KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Lena Sjöberg Datum 2014-04-01 Diarienummer ALN-2014-0150.37 Äldrenämnden Patientsäkerhetsberättelse 2013 Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås

Läs mer

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-01-25 Hossein Ahmadian, verksamhetschef enligt 4

Läs mer

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 3 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Fruängsgårdens servicehus År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Marie Bergström, verksamhetschef enligt 29 HSL

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun År 2013 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 140212 Malin Petzäll Dnr: SON 2014-63-770 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse för: Patientsäkerhetsberättelse för: 2014 Uppdaterad: 2015-02-24 Ansvarig: Josefine Boberg Verksamhetschef Betelhemmet Kvarnvägen 6 611 70 JÖNÅKER 0155 700 90 betelhemmet@telia.com www.betelhemmet.se Innehåll:

Läs mer

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 2013 02 28 Ylva Larsson Områdeschef 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2011

Patientsäkerhetsberättelse 2011 Patientsäkerhetsberättelse 2011 Enligt SFS 2010:659 2012-03-07 Marianne Falk Verksamhetens omfattning I Ovanåkers kommun finns 128 platser på särskilt boende för äldre. Det finns 16 platser för korttidsvistelse.

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen Sid 1 (5) Socialtjänsten Ansvarig Utfärdad av Berörda verksamheter Version Medicinskt ansvarig Hemvård och sjuksköterska Avvikelsegrupp handikappomsorg 2010-12-21 Dokumentnamn Rutin för avvikelsehantering

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010 HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende År 2016 2017-03-01 Kerstin Ahlqvist Resultatenhetschef Ångarens vård och omsorgsboende 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg 2015 03 01 Ylva Larsson Områdeschef Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har ytterst vård- och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2014. Datum: 2015-02-28 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (8)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2014. Datum: 2015-02-28 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (8) 1 (8) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum: 2015-02-28 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 2 (8) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ångaren

Patientsäkerhetsberättelse Ångaren Patientsäkerhetsberättelse Ångaren År 2018 2019-02-28 Kerstin Ahlqvist Innehållsförteckning 1 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet... 3 Mål... 3 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Rutiner

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer